Caso Clinico
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CÁNCER DE RECTO
CAPACIDADES A LOGRAR:
Al final de la clase el estudiante:
- Desarrollará el caso clínico aplicando el método enfermero para brindar
cuidados a usuarios con CÁNCER DE RECTO
VALORACIÓN:
I. Datos generales
● NOMBRE Y APELLIDOS: R.S.N
● LUGAR DE NACIMIENTO: Chimbote
● EDAD: 56 años
● ESTADO CIVIL: Casado
● GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria Completa
● RELIGIÓN: Católico
● DOMICILIO: Las Brisas Manzana V Lote 6
● OCUPACIÓN: Ama de casa
● FUENTE DE INFORMACIÓN: Usuario e Historia Clínica
PERFIL DEL USUARIO
⮚ MOTIVO DE CONSULTA: Ingresa derivada del hospital de ESSALUD de
Chimbote para recibir su V ciclo de QT Adyuvante esquema FOLFOX:
Leucovorina cálcica (ácido folínico), Fluorouracilo y Oxaliplatino. Consiste en 12
ciclos de 14 días durante 24 semanas.
⮚ RECUENTO CRONOLÓGICO: El día 17 de julio del 2018 paciente presentó
rasgos de sangre al defecar asociada a estreñimiento con dolor leve en la cual
fue atendida y fue tratada para hemorroides sin ningún otro control previo. Luego
el sangrado fue en aumento y se sumó a un mayor estreñimiento es por ende
que decide acudir al gastroenterólogo quien mediante el tacto rectal evidencio la
presencia de tumoración, por motivos de buscar más opiniones acudió a otro
gastroenterólogo el cual le realizó una colonoscopia el cual confirmó el
diagnóstico, y decide acudir al hospital de ESSALUD de Chimbote es de ahí
donde la derivan para el hospital Virgen de la Puerta de Trujillo.
⮚ ESTADO ACTUAL: Adulta madura en posición semifowler LOTEP. Refiere
sentirse con cierta intranquilidad y con temor por su enfermedad, con tristeza
porque su esposo se encuentra lejos y con incomodidad por bolsa de colostomía
Con piel y mucosa pálidas ++/+++, ventilando espontáneamente al aire ambiente
con presencia de equimosis en brazos, con una vía periférica permeable para
tratamiento quimioterápico. Portador de bolsa de colostomía, con signos vitales
de P.A = 120/80 mmHg, R°=23X´, T° = 36.5 °C, F.C = 83 x´
II. VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE LA SALUD
1. PATRÓN PERCEPCIÓN DE LA SALUD
El padre con cáncer de próstata vive actualmente. Usuaria con antecedente de una
intervención quirúrgica de colecistectomía desde hace tres años no tiene hábitos
nocivos, no consume alcohol, ni drogas, no consume fármacos por automedicación,
presenta regular estado de higiene y refiere incomodidad por bolsa de colostomía.
Se considera una persona enferma que está en un proceso de recuperación.
2. PATRÓN ROL RELACIONES
Usuaria estado civil casada, depende económicamente de su esposo, tiene una
buena relación familiar con todos los integrantes de su familia. El rol que
desempeña dentro de su familia es de esposa y madre,
3. PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO
Peso: 37.4 kg Talla: 1.47 cm IMC: 17.31 Dieta Blanda
La usuaria ha disminuido de peso gradualmente con Piel y mucosas pálidas,
dentadura completa, mucosa oral intacta, buen estado de higiene oral, con
presencia de náuseas, no tiene ningún problema para deglutir.
4. PATRÓN ELIMINACIÓN
Usuaria presenta una bolsa de colostomía para el desecho de heces. Con un valor
de Urea y Creatinina dentro del rango de los valores normales.
5. PATRÓN ACTIVIDAD EJERCICIO
Fuerza Muscular: conservado disminuido, capacidad de autocuidado
dependiente
Actividad Respiratoria
No ruidos respiratorios, no tos, no se cansa con facilidad, Con una respiración
normal FR: 23 x’ No tiene ningún sistema de ayuda para la respiración.
Actividad Circulatoria
FC: 83 x’, actualmente se encuentra en reposo, con presencia de Vía periférica
en Miembro Superior Izquierdo para tratamiento de quimioterapia.
6. PATRÓN DESCANSO – SUEÑO:
Usuaria duerme 6 a 8 horas por las noches, tiene dificultad para dormir por los ruidos
que se suscitan en el hospital, no toma ningún medicamento para dormir.
7. PATRÓN COGNITIVO – PERCEPTIVO:
Usuaria lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona, juicio conservado, memoria
conservada, no alteración de la percepción auditiva, no dificultad de aprendizaje,
habla, lenguaje, postura. Siente incomodidad por la bolsa de colostomía.
8. PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO:
Usuaria se describe como una persona responsable, amable, amistoso y satisfecha
consigo mismo y con los demás una persona respetuosa con todos. Siente ansiedad
y temor por su enfermedad.
9. PATRÓN ADAPTACIÓN – TOLERANCIA – ESTRÉS:
Usuaria refiere que su vida siempre ha sido difícil, pero hay momentos que no se
siente bien y no tiene ganas de seguir adelante
10. PATRÓN CREENCIAS Y VALORES:
Usuaria refiere que pertenece a la religión católica y que su religión no interfiere en
su salud al contrario la ayuda a sostener su enfermedad y aferrarse a la vida.
III. EXAMEN FÍSICO
a. Apariencia General
Usuaria de contextura mediana, fuerza muscular conservada, en regular
estado de higiene, con equimosis en miembros superiores, con vía periférica
permeable en miembro inferior derecho.
Medidas Antropométricas:
● Peso: 37.4 kg
Signos Vitales:
● Tº: 36.5ºC
● P.: 83 x’
● R.: 23 x’
● P.A.: 120/80 mmHg
b. Piel y Anexos:
Piel de color blanca, normo térmica, con elasticidad y sensibilidad conservada,
uñas de color rosada, cortas, en buen estado de higiene.
c. Cabeza:
Redondeada, proporcional a su cuerpo, cabello corto, negro, bien implantado,
en regular estado de higiene, cuero cabelludo íntegro.
d. Cara:
Facies de dolor, de forma redondeada, sin evidencia de lesiones.
e. Ojos:
Cejas bien distribuidas e implantadas, párpados íntegros, buena oclusión,
pestañas bien implantadas, aparato lacrimal permeable, íntegro, pupilas
redondeadas, foto reactivas, isotónicas.
f. Oídos:
Pabellón auricular bien implantado, conducto auditivo externo íntegro, con
presencia de cerumen en poca cantidad.
g. Nariz:
Simétrica, de tamaño normal, tabique nasal central, fosas nasales sin
secreciones, permeables, mucosa nasal íntegra, de color rosado intenso.
h. Boca:
Labios con lesiones por mordedura, simétricos, buena oclusión, lengua con
presencia de saburra, de color rosado, mucosa oral íntegra.
i. Cuello:
Corto, simétrico, con movilidad activa y pasiva conservada, tráquea central,
móvil, no dolorosa.
j. Tórax:
Expansión torácica simétrica, frecuencia respiratoria de 22 x’ rítmica y regular
k. Abdomen:
Plano, blando depresible, ruidos intestinales presentes con presencia de una
bolsa de colostomía.
l. Sistema Músculo esquelético:
Tono disminuido y fuerza muscular conservado, movilidad dificultosa en miembro
inferiores.
EXÁMENES AUXILIARES
Grupo Sanguíneo y RH: O +
Glucosa = 95 mg/dl
Creatinina = 0 .77 mg/dl
HgB = 11.8 g/dl
Hematocrito =36.4%
Urea = 32.3 mg/dl
Eritrocitos= 3.94 mil/mm3
Plaquetas=112 mil/mm3
ANÁLISIS SIGNIFICATIVOS
GRUPO 1:
- Adulta de 56 años
- IMC: 17.31
- Se evidencio la presencia de tumoración
- Rasgos de sangre al defecar
- Estreñimiento con dolor leve
- Incomodidad por bolsa de colostomía
- Piel y mucosa pálidas ++/+++
- FR: 23 x´
- Náuseas
- Equimosis en brazos
- Siente incomodidad por la bolsa de colostomía.
- Facies de dolor
- Labios con lesiones por mordedura
- Lengua con presencia de saburra´
- Hgb = 11.8 g/dl
- Hematocrito =36.4%
- Urea = 32.3 mg/dl
- Eritrocitos= 3.94 mil/mm3
- Plaquetas=112 mil/mm3
GRUPO 2:
- Regular estado de higiene
- Autocuidado dependiente
GRUPO 3:
- Intranquilidad
- Temor por su enfermedad
- Tristeza
- Dificultad para dormir por los ruidos que se suscitan en el hospital
ANÁLISIS DE DATOS:
La palidez está relacionada con la circulación de la sangre en la piel más que con el
depósito de melanina en esta parte del cuerpo. La palidez puede ser causada por:
Anemia, pérdida de sangre, mala nutrición o enfermedad subyacente. La anemia es la
manifestación hematológica más común del cáncer y afecta a la mayoría de los
pacientes con cáncer. Su incidencia aumenta con la administración de los tratamientos
oncológicos quimioterapia / radioterapia. Reduce la calidad de vida y acorta la
supervivencia en pacientes con cáncer, Cabe mencionar que los valores de
hemoglobina en hombres es de 13,2 a 16,6 mg/dL. 11,6 a 15 g/dL en las mujeres.,
siendo en el caso de nuestra paciente hg de 11.8 g/dl y un y un Hematocrito de
36.4% es decir, presenta anemia, esta es la disminución en el nivel sérico de
hemoglobina o la alteración en el número y tamaño de eritrocitos circulantes en sangre,
lo cual conlleva a una disminución en la capacidad de transporte de oxígeno a los
tejidos, esto se evidencia en la piel pálida, esto se debe a la disminución del riego
sanguíneo, es importante mencionar que la circulación de la sangre tiene una relación
directa en la piel más que con el depósito de melanina en esta parte del cuerpo.
Valores normales de eritrocitos es de Hombre: de 4.7 a 6.1 millones de células por
microlitro (células/mcL) y en el paciente fue de eritrocitos: 3.94 mil/mm3, esto
significa que su sangre tiene niveles de hemoglobina (Hgb) más bajos de lo normal. La
hemoglobina es la parte del glóbulo rojo que transporta el oxígeno a todas las células
en su cuerpo. La anemia es un efecto secundario común en pacientes con cáncer.
La cantidad normal de plaquetas en la sangre es de 150,000 a 400,000 plaquetas por
microlitro (mcL) y del paciente en estudio fue de plaquetas: 112 mil/mm3,el nivel bajo
de plaquetas se denomina también trombocitopenia. Cuando sus niveles de plaquetas
son más bajos de lo normal, la sangre no puede coagularse como debería, lo que hace
que tenga un mayor riesgo de sangrado excesivo. Cuanto más bajo sea su nivel de
plaquetas, mayor será su riesgo de sangrado.
Sin embargo al tener una mala higiene no solo afecta al mal olor o a un mal aspecto
físico, sino que también puede acarrear serias consecuencias para la salud como
pueden ser; la influenza, la salmonelosis, la hepatitis A, infecciones por estafilococos,
fiebre tifoidea o la prolongación y agravación de la gripe entre otras. Todos ellos
pueden prevenirse fácilmente lavándote las manos con frecuencia, con una ducha
diaria, el uso de geles antibacterianos o incluso cambiando a menudo de zapatos.
También se debe tener una buena limpieza bucal, la importancia de la higiene dental
es comprensible si tenemos en cuenta que la gran mayoría de los microorganismos
patógenos penetran en nuestro organismo a través de la boca. La lengua saburral se
produce cuando las papilas de la lengua se elevan o se inflaman, lo que aumenta su
área de superficie y facilita que los residuos queden atrapados. La lengua puede estar
cubierta en su totalidad o solo en algunas zonas localizadas. También puede notar un
sabor desagradable en la boca. Puede ser una consecuencia benigna de su estilo de
vida que puede desaparecer con los cuidados dentales adecuados, pero también
puede ser un síntoma de una enfermedad grave.
El autocuidado es una conducta que existe en situaciones concretas de la vida,
dirigidas por las personas hacia sí mismas o hacia su entorno, para regular los factores
que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud y
bienestar. Es una actividad aprendida por los individuos y orientada hacia un objetivo.
Así mismo es la relación entre la demanda de autocuidado terapéutico y la actividad
auto asistencial en la que las actividades de autocuidado no son eficaces o no son
suficientes para conocer y/o satisfacer parte o la totalidad de componentes de la
demanda existente o potencial del paciente.
Los cuidados enfermeros representan un servicio especializado que se distingue de los
otros servicios de salud ofrecidos porque está centrado sobre las personas que tienen
incapacidades para ejercer el autocuidado. La enfermera completa los déficit del
autocuidado causados por la diferencia que se plantean entre las necesidades de
autocuidado y las actividades realizadas por la persona.
El rol de la enfermera, consiste en ayudar a la persona en avanzar en el camino para
conseguir responsabilizarse de su auto cuidado utilizando cinco modos de asistencia:
actuar, guiar, apoyar, procurar un entorno que favorezca el desarrollo de la persona y
enseñar. Para ello la enfermera se vale de tres modos de actuación: Sistema de
intervención totalmente compensatorio, parcialmente compensatorio o de asistencia
según la capacidad y la voluntad de la persona.
Estar atravesando por una enfermedad puede provocar varios signos y síntomas
psicológicos y muchos sentimientos que son difíciles de manejar, del mismo modo
como el cáncer afecta su salud física, también puede ocasionar una amplia variedad de
sentimientos que usted no acostumbra enfrentar. Asimismo, puede hacer que los
sentimientos que se presentan parezcan más intensos. Estos sentimientos pueden
cambiar a diario, cada hora o incluso cada minuto, abundando la intranquilidad que
es un síntoma común de la ansiedad que les suele dar en especial a los pacientes
oncológicos pero no solo se presenta con signo de intranquilidad sino también suelen
sentirse nerviosos, sin embargo es importante reconocer este signos para poder tomar
acciones a tratar.
Es posible que los pacientes que sufren tengan una variedad de sentimientos que van
desde la tristeza y la pérdida de control hasta la depresión, la ansiedad, el pánico y el
aislamiento. Muchas personas con cáncer se sienten tristes, tienen una sensación de
haber perdido su salud y la vida que tenían antes de enterarse de tener la enfermedad.
Incluso cuando haya terminado el tratamiento, puede ser que todavía sienta tristeza,
esta es una respuesta normal ante cualquier enfermedad grave. Es posible que lleve
tiempo superar y aceptar todos los cambios que están ocurriendo. Así mismo pueden
sentirse con muy poca energía, con cansancio y sin ganas de comer. En algunas
personas, estos sentimientos desaparecen o disminuyen con el tiempo, en otras, estas
emociones pueden intensificarse. Para algunas personas, el tratamiento del cáncer
puede haber contribuido a este problema cambiando la forma como funciona el
cerebro.
[1605] Control [6680]Monito -Monitorizar la presión -Los signos vitales son parámetros
del dolor. rización de arterial, pulso, temperatura y clínicos que reflejan el estado
los signos estado respiratorio c/6h. fisiológico del organismo humano, y
vitales. esencialmente proporcionan los datos,
para evaluar el estado homeostático del
paciente, indicando su estado de salud
presente, así como los cambios o su
evolución.
-Valorar el nivel de dolor con -La escala EVA se utiliza para medir o
escala de EVA. valorar el dolor que presenta un
paciente adulto. Mide la intensidad del
dolor que tiene en ese momento una
persona.
DX: [00120] BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL R/C TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL E/P
VERBALIZACIÓN NEGATIVA.
(5230) [5400] -Determinar la -El grado de confianza que el paciente tenga estará
Aumentar el Potenciación confianza del paciente directamente relacionado con el nivel de
afrontamiento. de la en su propio autoestima.
autoestima. criterio. -Que el paciente conozca e identifique sus virtudes,
-Animar al paciente a ayudará a desarrollar un mayor nivel de autoestima.
identificar sus puntos -La crítica es parte de nuestra vida diaria, pero
fuertes. nadie puede hacernos sentir mal, si nosotros no lo
-Abstenerse de realizar permitimos. Realizar una crítica negativa, puede
críticas negativas. tener un efecto desfavorable el paciente y perder
toda la confianza que se había logrado tener con el
(5400)Potenci paciente.
ación de la [5330] -Evaluar el estado de -Evaluar el estado de ánimo de un paciente que se
autoestima. Control del ánimo inicialmente y encuentre con problemas emocionales es
estado de con regularidad, a importante ya qué podemos identificar los riesgos o
medida que progresa el mejoras para sí mismo.
ánimo.
tratamiento.
-Comprobar la -Por lo general un paciente que se encuentra con
capacidad de problemas emocionales, tiende a presentar también
autocuidado. problemas en la capacidad de autocuidado ya sea
de alimentación, higiene entre otros; es importante
evaluar la capacidad que presenta para realizar
dichas acciones.
FICHAS FARMACOLOGICAS
FÁRMACO RANITIDINA
FÁRMACO DEXAMETASONA
Como antiemético con quimioterapia anticancerosa (normalmente en
DOSIS combinación con otros antieméticos):
❖10-30 mg antes de la terapia; opcionalmente, se pueden administrar
hasta 40 mg después de la quimioterapia.
❖Se recomienda usar una dosis de 8 mg por vía oral, 1-2 horas antes
DOSIS
del tratamiento con quimioterapia o radioterapia, seguida de 8 mg
administrados por vía oral 12 horas durante un periodo máximo de 5
días.
FÁRMACO METOCLOPRAMIDA
FÁRMACO OXALIPLATINO
FÁRMACO LEUCOVORINA
FÁRMACO FLUOROURACILO
EJECUCIÓN
Esta etapa se realizó mediante un caso clínico, en donde se identificó los principales
problemas del paciente. Se contó con el apoyo del docente. Establecida la planificación
esta se llevó a cabo acorde a las necesidades del usuario.
EVALUACIÓN
VALORACIÓN:
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:
● Se identificó los patrones alterados del caso, así como los datos alterados los
cuales se convirtieron en datos significativos, se organizó en grupos para ser
analizados para llegar a diagnósticos en base al NANDA, NIC,NOC. Además,
fue formulado teniendo en cuenta el problema significativo real fueron
priorizados.
PLANIFICACIÓN:
● Se planificaron los diagnósticos, objetivos y las actividades. Las acciones
realizadas estuvieron dirigidas a alcanzar los objetivos propuestos de
acuerdo a los diagnósticos de enfermería a fin de satisfacer los patrones
afectados. Estando las diferentes intervenciones acompañadas de su
fundamento científico.
EJECUCIÓN:
● No se pudo realizar
EVALUACIÓN:
● Se adquirió nuevos conocimientos sobre Cáncer de recto , sus factores
asociados, síntomas, complicaciones y tratamiento, se revisó bibliografía
nunca antes revisada, adquiriendo mayor experiencia en el cuidado del
paciente.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: