Caso Clinico KTC

CEDE HERMOSILLO, DEPARTAMENTO DE CIENCIAS DE LA SALUD.
“CUIDADOS DE ENFEREMERIA EN EL NIÑO Y ADOLECENTE II.”
TEMA: CASO CLINICO

Dx. Enfermedad Vascular Cerebral + Hemoptisis
+ Hemiplejia.
DOCENTE: ALUMNO:
Eduardo Javier Cota KEVIN TORRES CAMPA

Cazares.
5° “A” LENF.
HERMOSILLO, SONORA,14 ENERO DE 2022.

Introducción
Se presenta caso clínico de paciente de siglas A.B.H con 82 años de edad, con
origen de nacimiento en Chihuahua pero radica en Hermosillo, Sonora en casa de
acopio mesón “Don Bosco” desde el 2006, tiene un lenguaje indígena
perteneciente al grupo tarahumara, cuenta con diagnostico medico de enfermedad
vascular cerebral isquémica con secuelas de hemiplejia en lado derecho del
cuerpo, hace aproximadamente 15 años, actualmente presenta los problemas ya
mencionados además de haber padecido por una infección micotica en pulmones
con hemoptosis y sin apego a tratamientos o indicaciones medicas y/o de
enfermería debido a que presenta tabaquismo. Se encuentra alerta y cooperador a
preguntas, desorientado en tiempo y espacio, tiene dificultades para la
comunicación y en formular las palabras, su manera de comunicarse es mediante
señalizaciones con su mano izquierda. Actualmente el paciente cuenta con una
mala higiene general debido a que las cuidadoras le realizan un baño 1 ves a la
semana, así mismo cuenta con una mala higiene bucal y sin revisiones dentales
ya que no cuenta con ningún servicio o atención médica. Debido a su enfermedad
vascular cerebral paciente cuenta con problemas en la movilización articular de
miembros inferiores y miembro superior derecho, cuenta como aditamento una
silla de ruedas la cual utiliza para movilizarse. La E.V.C es una enfermedad que
ocurre cuando el suministro de sangre de una arteria o vena que se dirigen hacia
una parte del cerebro se interrumpe o se reduce, lo que impide que el tejido
cerebral reciba oxígeno y nutrientes por lo que las células cerebrales comienzan a
morir en minutos, desencadenando problemas de movilidad por parálisis,
problemas del habla, coordinación y entender palabras.
Anamnesis
Paciente geriátrico masculino de siglas A.B.H con edad de 82 años, aparente a la
cronológica, fecha de nacimiento de 13 de septiembre de 1939, originario de
Chihuahua, residente en Hermosillo, Sonora, perteneciente al grupo indígena
tarahumara con lenguaje indígena. Se encuentra actualmente en casa hogar
mesón “Don Bosco” ingresando el 11/09/2006 llevado por la procuraduría de la
defensa del adulto mayor, desempleado y con abandono social y familiar,
actualmente se encuentra bajo a cargo de las cuidadoras de la residencia
integradas por M.C.D y G.C.M, sin atención y/o servicio médico, alergias a
medicamento penicilina, profesa la religión católica, con una dieta completa.
Valorado el día 06 de enero del 2022 a las 14:20 horas, enflaquecido a simple
vista. Se encuentra tranquilo y cooperador en posición Fowler en sillón con
postura semierguida, desorientado en tiempo y orientado en lugar y espacio refiere
“sentirse bien”. Diagnosticado con enfermedad vascular cerebral isquémica hace
más de 15 años con hemiparesia derecha como secuela, infección por hongo en
pulmones con hemoptisis en 2018. Se desconoce esquema de vacunación y se
desconoce hemotipo. Tabaquismo de 65 años de evolución a base de 5 cigarrillos
al día.
Exploración física
Valorado en el lugar de residencia, toma de signos vitales a las 14:00 horas con
resultados de; Tensión arterial: 120/80 mmHg, Temperatura corporal: 36.5 C°,
Frecuencia cardiaca: 77 ppm, Frecuencia respiratoria: 22 rpm, SatO2: 96%.
Presenta un peso de 45 kg de talla 34, altura de 1.70 Mts. Con un IMC de 15.6, lo
que indica que su peso está en la categoría de bajo peso para adultos de su
misma estatura con riesgo de desnutrición según la OMS. Piel reseca y áspera
con irregularidades a simple vista. Normocefálico. Ambos ojos simétricos,
conductos lagrimales permeables, pupilas isocóricas recreativas a la luz. Mucosa
bucofaríngea sin lesiones, ausencia de piezas dentarias con presencia de
halitosis, debido a que se observa una mala higiene bucal. Presenta expansión
torácica simétrica, al realizar auscultación de campos pulmonares se detectaron
sonidos presentes broncovesiculares con buena inspiración y espiración, sin
presencia de tos ni excreciones, mostrando un buen intercambio gaseoso sin
alteraciones, no presenta dificultades en agudeza visual, miembro superior
derecho sin movilidad articular, presencia mínima de fuerza en miembro superior
izquierdo sin signos de edema. Genitales íntegros al igual que el área perianal.
Miembros inferiores totalmente rígidos, con dificultad de movilidad articular en
ambos miembros.
Interconsultas
Había estado siendo valorado por un fisioterapeuta en el año 2017 alrededor del
mes de mayo, dando observaciones de que se realicen ejercicios de estiramientos
de miembros superiores e inferiores, ejercicios de fortalecimiento debido a la
hemiplejia que presenta en el lado derecho de su cuerpo.
Esta terapia se le realizaba con el fin de que el paciente con accidente

cerebrovascular pueda tener una mejoría del hemisferio derecho de su cuerpo,
para minimizar la magnitud del déficit neuromotor y propiciar una mejora
recuperación en el proceso de rehabilitación física.
Tratamiento
Actualmente el paciente no cuenta con medicamento prescrito, debido a que no ha
recibido atención medica durante los últimos 4 años, las cuidadoras principales
comentan que solo toma analgésicos cuando se presenta dolor, senosidos,
además de tomar medicamento para mejorar la circulación sanguínea.
 Paracetamol 100 mg
 Diclofenaco 100 mg
 Senosido A-B 187 mg
 Daflon 500 mg c/ 8 hrs
Pruebas complementarias.
Evolución
Actualmente paciente de siglas A.B.H no muestra una evolución aceptable en
base al criterio y a la valoración realizada de enfermería y a lo que se observo
durante la estancia en la casa hogar, debido a que sigue manteniendo conductas
dañinas para su salud como el habito de fumar dentro de las instalaciones de la
casa hogar, al menos 3 veces al día realiza dicho habito, se desconoce quién le
proporciona las cajetillas de cigarro, toma café en exceso, no realiza prácticas de
autocuidado como; baño diario o aseo bucal, hasta el día de hoy no lleva control
médico o de enfermería, las cuidadoras se encargan de brindarle los fármacos
correspondientes. Sus signos vitales se encuentran completamente estables al
momento de la valoración de enfermería, además de que se le realizaban los
ejercicios fisioterapéuticos sin presentar mejoría. Presenta un pronostico malo
para la función por lo que se considera que su salud se ira deteriorando cada vez
más.
Resultados
Hasta el momento se perciben resultados negativos, debido a las conductas
insalubres que el paciente presenta, inclusive se podría indicar que su salud
actualmente se encuentra totalmente en riesgo, además de que no lleva un control
médico o apoyo para mejorar sus condiciones de autocuidado, lo cual afecta a un
más su salud. El habito toxico que mantiene dentro de las instalaciones puede
agraviar su salud debido a los antecedentes patológicos que presenta
conduciéndolo a padecer más patologías que podrían conllevarlo a la muerte.
A continuación, se desglosan algunas de las necesidades básicas humanas de

Virginia Henderson para la realización de las actividades que contribuyan a
mantener un buen estado de la salud del paciente A.B.H.
 Moverlo y mantenerlo en una postura adecuada.

 Elegirle ropa adecuada.
 Mantener una buena higiene corporal.
 Evitar peligros en su entorno.
 Buscar o recrear mejores formas de entretenimiento.
 Llevar con él una dieta nutritiva.
 Verificar que duerma y descanse adecuadamente.
Discusión y conclusiones
Durante la estadía en la casa hogar pude observar, aprender y conocer mas
acerca del cuidado del adulto mayor, en este caso observaba que paciente A.B.H
se sentía cómodo con los cuidados que le brindaban las cuidadoras principales, se
observaba como la estadía del paciente en dichas instalaciones de la casa hogar
era diferente a comparación de otros adultos mayores que tenían la necesidad o
pensamientos de querer huir. Sin embargo se llego a la conclusión en la que se
debería de tener más atención en base a su higiene personal y del lugar donde
duerme, así como restringir el uso del tabaco dentro de las instalaciones ya que
resulta dañino para él y para los demás adultos mayores que viven con él , pude
percatarme que las cuidadoras no tienen una enseñanza o algún tipo de
información en relacion a patologías que el paciente pueda presentar ya que no
llevan un registro medico adecuado a las necesidades del paciente, sin embargo
ellas se encuentran a la disposición del paciente, se tiene una muy buena higiene
en la casa hogar así como en la preparación de los alimentos. Finalmente
concluyo en que la salud de dicho paciente se encuentra en un alto riesgo de
deterioro, sin embargo, los signos vitales no arrojaron resultados positivos, pero
por el estilo de vida que lleva el paciente, sumado con la patologías de su historia
clínica, puede llevarlo al deterioro de algún órgano vital o inclusive llevarlo a una
muerte súbita.
Agradecimientos
Agradezco principalmente a mis padres por brindarme siempre el apoyo tanto
emocional y monetario frente a mis requerimientos en cuestión de materiales
necesarios y traslado a mis prácticas, así como de agradecerle a mi maestro
Heriberto Cota por sus consejos, enseñanzas y de siempre estar al pendiente de
nosotros durante la estadía en las prácticas y en base a seguirnos nutriendo más
de información, explicándonos procedimientos o definiciones de enfermería, así
como de brindarme la oportunidad de poder realizar mis prácticas de enfermería
volviéndola más dinámica y enriquecida de enseñanza. También le doy las gracias
a las cuidadoras de la casa hogar mesón “Don Bosco” por siempre estar al
requerimiento y su disposición a nuestras necesidades; También agradezco a los
adultos mayores que habitan en dicha casa de acopio por siempre portarse
respetuosos y estar a nuestra disposición de igual manera a pesar de sus
incapacidades tanto físicas como neurológicas. De igual manera y no menos
importante quiero agradecerle a mi compañero de practica por hacer de esta
divertida y de volverla mas amena durante las horas que pasábamos en la casa
hogar.
Bibliografía
Hemoptisis: causas y tratamiento. (s. f.). Redacción Médica. Recuperado 14 de
enero de 2022, de https://www.redaccionmedica.com/recursos-salud/diccionario-
enfermedades/hemoptisis.
Accidente cerebrovascular - Síntomas y causas - Mayo Clinic. (2021, 9 febrero).
MayoClinic. Recuperado 14 de enero de 2022, de https://www.mayoclinic.org/es-
es/diseases-conditions/stroke/symptoms-causes/syc-20350113.
Secretaría de Salud. (2013, agosto). Lineamiento general para la documentación y
evaluación de la implementación de los planes de cuidados de enfermería (N.o 1).
http://www.cpe.salud.gob.mx/site3/publicaciones/docs/lineamiento_implementacion
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Maldonado, I. D. (2021, 17 septiembre). Como redactar caso clínico: Mira lo que
necesitas. Saludiario. Recuperado 14 de enero de 2022, de
https://www.saludiario.com/como-redactar-un-caso-clinico-esto-es-lo-que-
necesitas/.
Choreño-Parr, J. A. (2019). Enfermedad vascular cerebral isquémica: revisión
extensa de la bibliografía para el médico de primer contacto. Med Int Méx, 35(1),
61–79. http://www.scielo.org.mx/pdf/mim/v35n1/0186-4866-mim-35-01-61.pdf.

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Esta terapia se le realizaba con el fin de que el paciente con accidente

A continuación, se desglosan algunas de las necesidades básicas humanas de

 Moverlo y mantenerlo en una postura adecuada.

enero de 2022, de https://www.redaccionmedica.com/recursos-salud/diccionario-

Accidente cerebrovascular - Síntomas y causas - Mayo Clinic. (2021, 9 febrero).

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Choreño-Parr, J. A. (2019). Enfermedad vascular cerebral isquémica: revisión

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