Universidad Nacional Autónoma de

Honduras
Facultad de Ciencias Médicas
Departamento de Medicina Interna
II Semestre 2024

Asignatura:
Introducción a la clínica I.

Docente:
Dra. Ana Carolina Arita.

Estudiante:
Sheryl Dayanara Hernández Suazo.

Número de cuenta:
20211022838.

Sección:
0900.

Tegucigalpa, MDC, Honduras, C. A

29 de noviembre de 2024.
 HISTORIA CLÍNICA
DATOS GENERALES
1. Nombre: José Ángel Zúniga
2. N° Expediente: 0606-1972-00034
3. Raza: Mestizo.
4. Edad: 52 años.
5. Sexo: Masculino.
6. Religión: Evangélico.
7. Estado Civil: Unión libre
8. Escolaridad: Primaria completa.
9. Ocupación: Mecánico
10. Lugar y fecha de nacimiento: El Triunfo, Choluteca, el 4 de enero de
1972
11. Dirección exacta y número telefónico: El Carrizal, Tegucigalpa, zona
número 1, frente al técnico Luis Bográn. +504 9493-9351
12. Persona que brinda la información: Paciente
13. Confiabilidad: 10/10
14. Sala: Neurología 3er piso, cama #14
15. Fecha y hora de la historia: lunes 25 de noviembre de 2024, 13:20
p.m.
16. Nombres y apellidos del historiador: Sheryl Dayanara Hernández
Suazo.

MOTIVO DE CONSULTA: “Me siento con dolor tipo corriente en la parte

izquierda de la cara”
SINTOMAS PRINCIPALES: Dolor en la hemicara izquierda.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente masculino de 52 años
de edad, con antecedentes neuralgia del trigémino de 12 años de evolución sin
tratar (según él, el dolor era normal), ingresa al Hospital Escuela, refiriendo un
cuadro de exacerbación de dolor en la hemicara izquierda de 20 días de
evolución que se irradia hacia la boca, con intensidad 10/10 en la escala
numérica verbal, de carácter exquisito, atenuado con carbamazepina 1 capsula
c/8 horas, exacerbado por comer, cepillarse los dientes y cualquier movimiento
que involucre la parte izquierda de la cara, dándose de 1 a 2 episodios diarios,
cada uno de 6 horas de duración (cuando no se toma la pastilla), sin
predominio de horario y sin síntomas acompañantes. Paciente afirma cefalea
de 1 día de evolución, sin irradiación de carácter punzante de intensidad 5/10
en la escala numérico verbal, dándose un episodio de 1 hora atenuado con 1
capsula de acetaminofén, de duración continua y sin síntomas acompañantes.
El paciente niega problemas en la memoria, convulsiones, desmayos,
debilidad, perdida de equilibrio, disfagia y perdida del conocimiento.
FUNCIONES ORGÁNICAS GENERALES
Antes Durante Relación
Sed 3 litros de agua 3 litros de agua Igual
Apetito 3 veces al día 3 veces al día Igual
Micción 4 veces al día 4 veces al día Igual
Defecación 1 vez diariamente 1 vez diariamente Igual
Sueño 8 horas diarias 8 horas diarias Igual
Peso 160 libras 160 libras Igual

INTERROGATORIO POR ÓRGANOS, APARATOS Y SISTEMAS.

1. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Paciente niega desmayos, convulsiones, debilidad, parálisis,

parestesias, temblores y movimientos involuntarios.

2. CABEZA

Paciente afirma cefalea de 1 día de evolución, sin irradiación de carácter

punzante de intensidad 5/10 en la escala numérico verbal, dándose un
episodio de 1 hora atenuado con 1 capsula de acetaminofén ,refiere un
trauma cefálico ya que hace 13 años chocó contra una volqueta
recibiendo un golpe muy fuerte en la cabeza. Niega vértigo, mareos,
masas, exostosis, hundimientos y alopecias.

3. OJOS

Paciente afirma visión borrosa desde hace 20 días (cuando le exacerbó

el dolor), niega uso de lentes, refiere nunca haberse hecho un examen
oftalmológico, niega dolor, enrojecimiento, epifora, lagoftalmos, diplopía,
fosfenos, fotofobia, cataratas y glaucoma.

4. OIDOS

Paciente afirma una audición normal. Niega hipoacusia, tinitus,

acúfenos, otalgia, otorrea, otorragia, otorraquia y uso de dispositivos
auxiliares para la audición.

5. NARIZ Y SENOS PARANASALES

 Paciente niega resfriados frecuentes, rinorrea, estornudos frecuentes,
epistaxis, rinorraquea y congestión nasal.

6. OROFARINGE

Paciente, niega fisuras en labios, halitosis, queilosis, queilitis, glositis,

gingivitis, gingivorragia, gingivorrea, uso de prótesis dentales, caries
dentales, leucoplaquias, disfagia, odinofagia, odonofagia, amigdalitis,
disfonía y masas.

7. CUELLO

Paciente niega rigidez, torticolis, adenopatías, presencia de ganglio de

Virchow y alguna otra tumoración.

8. CARDIOPULMONAR

Paciente niega taquicardia, dolor precordial, dolor en las articulaciones

costo condrales, cianosis peribucal, acrocianosis, disnea, ortopnea,
trepopnea, disnea paroxística nocturna, dolor pleurítico, tos seca o
productiva, estridor laríngeo y sibilancias.

9. GASTROINTESTINAL

Paciente niega dolor abdominal, dispepsias, eructos, flatulencia, pirosis,

hiporexia, polifagia, regurgitaciones, aumento del perímetro abdominal,
tumoraciones, estreñimiento, diarrea, vómitos, hematemesis, melena,
hematoquezia, proctorragia, ictericia, acolia y coluria.

10. GENITO URINARIO

Paciente niega disuria, polaquiuria, poliuria, oliguria, incontinencia,

nicturia, enuresis, anuria, hematuria, dolor lumbar, dolor pélvico y
leucorrea.

GENITALES MASCULINOS

Paciente refiere un hábito, función e interés sexual activo. Niega

varicocele, hernias, dolor o masas testiculares, uso de métodos
anticonceptivos, promiscuidad y enfermedades de transmisión sexual.

11. MÚSCULO ESQUELÉTICO

 Paciente niega artralgias, artritis, miositis, traumas, impotencia funcional,
atrofia e hipertrofia.

12. HEMATOLÓGICO

Paciente niega anemia, equimosis, petequias, fragilidad capilar y

transfusiones.

13. SISTEMA ENDOCRINO

Paciente niega trastornos tiroideos, intolerancia al calor o frío,

transpiración excesiva, sed o hambre desproporcionada, poliuria y
cambio del tamaño de guantes o zapatos.

14. PSIQUIÁTRICOS

Paciente afirma un buen estado de ánimo. Niega nerviosismo, tensión,

depresión, cambios de la memoria e intentos de suicidio.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades de la infancia:

Paciente refiere haber padecido de varicela a los 9 años sin haber sido
tratado ni presentar secuelas. Niega sarampión, rubeola, parotiditis,
fiebre reumática, escarlatina, poliomielitis y otras enfermedades.

Enfermedades de la edad adulta

Paciente niega diabetes mellitus, hipertensión arterial, asma, epilepsia,

infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca y dislipidemias

ANTECEDENTES HOSPITALARIOS, TRAUMÁTICOS Y QUIRURGICOS.

Hospitalarios
Paciente niega antecedentes hospitalarios.
Traumáticos.
El paciente refiere que tuvo un accidente de colisión contra una volqueta hace
13 años, afirmando asistir a clínica (desconoce nombre) en el municipio de
Talanga, donde se le administró tratamiento (desconoce nombre) por vía
parenteral para el “enrojecimiento” que presentaba en la región facial, refiriendo
que este antecedente es de relevancia para los síntomas de dolor que presenta
en la actualidad. choque con una volqueta hace 13 años y afirma haber ido a
una clínica en Talanga, donde le pusieron tratamiento por vía parenteral
(desconoce el nombre) para quitar lo rojo de la cara, yéndose para su casa
después de que le aplicaran el tratamiento y afirma que el dolor que siente
ahorita puede ser una secuela de ese accidente.
Se niegan antecedentes quirúrgicos.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Enfermedades de transmisión vertical
Paciente niega hipertensión arterial, diabetes, cáncer, obesidad, cardiopatía y
alguna enfermedad a través de la placenta o leche materna.
Enfermedades de transmisión horizontal
Paciente niega hepatitis, tuberculosis, malaria y fiebre tifoidea.
Muerte de familiar
Niega muertes.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
1. Condiciones prenatales

El paciente niega haber sido amenaza de aborto, que su madre haya

estado expuesta a tóxicos, rayos x, drogas prescritas, enfermedades
virales o crónicas y toxemia del embarazo.

2. Condiciones del nacimiento

Paciente refiere que el parto de su madre fue extrahospitalario, eutócico

y que fue atendido por una partera.

3. Condiciones del recién nacido

Paciente afirma ser un producto único, desconoce APGAR. Se niega

ictericia e infección neonatal.

4. Desarrollo físico y mental

a) Lactante
 Paciente refiere desarrollo motor, capacidad de sentarse, gatear y
caminar, en condiciones normales.

b) Preescolar

Paciente refiere haber desarrollado habilidades como correr, subir

gradas, así como capacidades cognitivas con normalidad.

c) Escolar

Afirma un buen desarrollo de lectura y escritura. Niega dislexia.

5. Evaluación del desarrollo puberal.

Paciente afirma etapas de Tanner completas con desarrollo adecuado,

ubicándose actualmente en la etapa 5.

AJUSTE SEXUAL
Paciente refiere que su primera relación sexual fue a los 18 años, tiene
preferencia heterosexual, con prácticas de monogámicas regulares, con 3
parejas sexuales a lo largo de su vida. Paciente niega relaciones extramaritales
y masturbación.
Trastornos de la actividad sexual
Paciente niega eyaculación precoz, insatisfacción y aberraciones sexuales.
Ajuste marital
Paciente afirma 21 de años de tiempo conyugal con su pareja actual, buena
comprensión emocional intelectual y sexual con su pareja y refiere buena
relación con sus hijos y demás parientes. Niega problemas familiares.
VIDA LABORAL
Paciente refiere haberse dedicado a ser mecánico desde los 15 años, viéndose
su trabajo interrumpido debido al dolor en su hemicara izquierda. Afirma haber
tenido una buena relación con su jefe y compañeros. Paciente afirma haber
estado expuesto a riesgos laborales, como cortes, quemaduras, caídas e
inhalación de productos químicos. Niega problemas laborales.
AMBIENTE FÍSICO
Paciente afirma tener casa propia en ubicación urbana, con piso planchado,
techo de zinc y paredes de ladrillo, teniendo dos habitaciones, espacio amplio,
haciendo uso de estufa de gas para cocinar, con eliminación de excretas a
través de sanitario dentro de la casa, eliminación de basura mediante tren de
aseo, cuenta con los servicios básicos completos. Refiere que actualmente
residen cinco personas en su casa, tiene dos perros. Niega la existencia de
animales silvestres, insectos, roedores y contaminación ambiental.
HÁBITOS
Paciente afirma que practicaba como deporte el fútbol desde los 14 años
juventud con alta intensidad, todos los días y hasta los 23 años bajó la
intensidad, jugaba 2 horas todos los domingos. Niega hábitos tóxicos como
drogas, alcohol y tabaco.
DIETA
Desayuno: huevo, frijoles y plátano, queso, tortillas
Almuerzo: Sopa, pasta, pollo y carne.
Cena: frijoles, plátano, aguacate, huevo y tortillas con quesillo.
Paciente refiere 3 ingestas de comida al día, consumo de carne roja 1 vez por
semana y carne blanca 2 veces por semana, también afirma consumo de
verduras todos los días de la semana, consumo de huevos 2 veces al día y 2
litros de leche a la semana.

ANTECEDENTES INMUNOLÓGICOS Y ALÉRGICOS

Paciente desconoce tener el esquema de PAI completo (no porta carnet),
refiere tener 3 dosis de la vacuna del COVID; 2 Pfizer y 1 moderna, niega tener
otras vacunas, uso de antisueros, antivenenos y gammaglobulinas
Antecedentes alérgicos.
Paciente niega atopías, eczema, asma, urticaria, angioedema, hipersensibilidad
a factores ambientales y reacciones adversas a medicamentos.
 EXAMEN FÍSICO
1. IMPRESIÓN GENERAL
Paciente masculino en la 5ta década de su vida, edad aparente concuerda con
la real, con vestimenta extrahospitalaria, lúcido, Glasgow 15/15, facie tranquila,
posición sedente, biotipo longilíneo, buen aseo personal, sin apariencia de
enfermedad y colaborador.
2. SIGNOS VITALES

Presión Arterial 110/70 mmHg

Frecuencia cardiaca 70 lpm
Pulso 66 ppm
Frecuencia Respiratoria 16 rpm
Temperatura 36.5° C
Oximetría 96%
Peso 160 libras
Talla 175 cm
IMC 23.7

3. REVISIÓN POR ÓRGANOS, APARATOS Y SISTEMAS.

Cabeza
Normocéfalo de cabello de color negro, con áreas de alopecia difusa y
cabello escaso, siendo este delgado y con canas, sin presencia de
nevos, eritema, ectoparásitos, dermatitis seborreica, edema, tumores.

Cara
Cara simétrica, de forma ovalada, músculos de buen tono, surcos de la
frente que se acentúan con mímica facial, sin alteraciones en la
pigmentación, sin acné y sin lesiones.

Ojos
Los ojos son simétricos, pupilas isocóricas, reactivas a la luz. Reflejo
fotomotor y consensual presente. Sin presencia de estrabismo,
hiperemia, pinguécula, pterigión, endoftalmia y exoftalmia sin
papiledema bilateral y sin exudados. Con fondo de ojo se determina
relación A: V 1:3.
Las cejas son simétricas, abundantes sin áreas de alopecia. Párpados
sin edema, enfisema, entropión o ectropión, epicanto y lagoftalmía. La
conjuntiva se ve normal, sin presencia de petequias, ictericia e
hiperemia.

Boca
Labios simétricos, deshidratados, sin edema. Mucosa oral húmeda, sin
presencia de exudados, ni placas blanquecinas, sin prótesis y no hay
evidencia de mordida de lengua.
Lengua rosada, seca y hay presencia de lengua saburral, velo del
paladar móvil, faringe y amígdalas normales.

Nariz
Tabique nasal simétrico central, cornetes sin alteración, sin rinorrea,
masas, eritema y mucosa de narinas color rosado.

Senos paranasales
No hay dolor a la palpación y la transiluminación es positiva.

Oídos
Orejas de implantación normal, de coloración rosada, sin deformidades,
nevos, sin presencia de masas, conducto auditivo no permeable por
presencia de cerumen, sin presencia de lesiones, deformidades,
membrana timpánica sin alteración.

Cuello
Es simétrico y móvil, sin masas o adenopatías, sin rigidez de nuca, no
hay presencia de soplos carotideos. Tiroides normal sin aumento de
tamaño ni presencia de nódulo.

Tórax
Tórax normal, simétrico. Sin uso de músculos accesorios, con múltiples
nevos y sin presencia de cicatrices, equimosis ni telangiectasias.
 En la palpación expansibilidad, elasticidad pulmonar normal, vibraciones
vocales presentes, sin áreas dolorosas; sonoridad en ambos campos.
En la auscultación el murmullo vesicular está ausente sin presencia de
ruidos patológicos. En percusión se escucha la sonoridad.

Corazón: Choque de punta no visible, pero si palpable en 5to EICLMCI.

R1 y R2 con buen tono e intensidad, ritmo regular sin presencia de
soplos y ausencia de R3 y R4.

Abdomen
Abdomen plano, sin presencia de circulación colateral, vello de
implantación romboidal, cicatriz umbilical central, presencia de 15 ruidos
hidroaéreos por minuto en fosa iliaca derecha. No se auscultan soplos,
timpanismo a la percusión, sin signos de ascitis, no hay presencia de
masas, ni visceromegalias y sin presencia de dolor a la palpación
profunda.
Hígado: 10 cm de extensión, borde definido y de consistencia lisa, signo
de Murphy negativo y bazo no palpable.

Piel y Faneras
Piel trigueña, elástica, de grosor y movilidad normal, con buena higiene,
sin dermatitis. Uñas largas, de color rosado y sucias con textura normal
en miembros superiores, con llenado capilar normal y lechos ungueales
rosáceo; uñas de aspecto hueco en miembros inferiores.

Genitales
No valorado debido a indisposición del paciente.

Extremidades
Simétricas, fuerza y tono conservados, sin alteraciones en la movilidad,
edema, cianosis, manchas hipercrómicas o hipocrómicas, sin presencia
de cicatrices, lesiones, hematomas, signos de trombosis venosa
profunda y pulsos presentes. Sin dolor al movimiento ni ruidos
articulares.

Examen Neurológico
El paciente se encuentra en alerta, Glasgow 15/15, orientado en
espacio, tiempo y persona, sin alteraciones del lenguaje.

Pares Craneales
 Nervio Olfatorio I: Anosmia anormal, no logra percibir el olor a café
 Nervio Óptico II: Agudeza visual 20/50 ojo izquierdo y 20/40 ojo derecho,
campimetría normal, visión a colores normal. FO: relación 2:3, sin
papiledema.
 Nervio Oculomotor III, Nervio Patético IV, Nervio Abducens VI: pupilas
3mm, fotomotor y consensual presente, MEO normal.
 Nervio Trigémino V: Reflejo corneal bilateral presente. Evaluación de
músculos maseteros y temporales normales durante masticación.
Presencia de reflejo glabelar y superciliar.
 Nervio Facial VII: mímica y gestos normales, sin paresia facial, sin
hallazgos anormales.
 Nervio Vestibulococlear VIII: Prueba de Weber no lateralizado y Rinne
positivo con conducción ósea de 5s y conducción aérea de 11s en oído
derecho. En oído izquierdo hubo conducción ósea de 7s y conducción
aérea de 14s.
 Nervio Glosofaríngeo IX, Nervio Vago X, Nervio Hipogloso XII: úvula
central, reflejo nauseoso presente, lengua de color rosácea y percibe
sabores.
 Nervio accesorio XI: vence fuerza.

Fuerza
Grado 5 en la escala de Oxford para extremidades superiores e
inferiores.

Sensibilidad
Responde normalmente a estímulos táctiles, dolorosos y de temperatura
en cuerpo.

Reflejos
• Superciliar: ++
• Glabelar: ++
• Mentoniano: ++
• Bicipital derecho: ++
• Bicipital izquierdo: ++
• Tricipital derecho: ++
• Tricipital izquierdo: ++
• Rotuliano derecho: ++
• Rotuliano izquierdo: ++
• Aquiliano derecho: ++
• Aquiliano izquierdo: ++

Diagnóstico
Neuralgia del trigémino
 MARCHA DIAGNÓSTICA

1. Punto de partida: Síndrome doloroso

2. Demostración del punto de partida: anamnesis

3. Evolución: aguda (20 días)

4. Características propias del punto de partida: Dolor de 20 días de

evolución en la hemicara izquierda, con irradiación hacia la boca de
intensidad 10/10 y de carácter lancinante.

5. Signos y síntomas acompañantes: paciente niega síntomas

acompañantes.

6. Antecedentes y factores importantes: Choque automovilístico contra

una volqueta hace 13 años.

7. Localización del punto de partida: Sistema Neurológico

8. Etiología del punto de partida: Traumática

9. Exámenes complementarios: Hemograma, resonancia magnética,

tomografía computarizada, punción lumbar y angiografía del cerebro.

10. Impresión diagnostica: Neuralgia del trigémino.