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    FICHA CLINICA ADULTOS - Desde Los 20 Años

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    Brandon León Pedraza
    Este documento presenta un formato de ficha clínica para adultos que incluye secciones para la identificación del paciente, motivo de consulta, evolución del caso, diagnóstico, definición operacional del problema, indicaciones terapéuticas, observaciones y plan terapéutico. La ficha clínica recopila información relevante sobre el paciente para orientar el tratamiento psicológico.

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    FICHA CLINICA ADULTOS - Desde Los 20 Años

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    Este documento presenta un formato de ficha clínica para adultos que incluye secciones para la identificación del paciente, motivo de consulta, evolución del caso, diagnóstico, definición operacional del problema, indicaciones terapéuticas, observaciones y plan terapéutico. La ficha clínica recopila información relevante sobre el paciente para orientar el tratamiento psicológico.

    Título original

    7. FICHA CLINICA ADULTOS - desde los 20 años

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    FICHA CLINICA ADULTOS (desde los 20 años)

    Fecha DE INGRESO Reingreso: Nº de Ficha: Ha consultado otro familiar : Fecha de consulta del
    SI: NO: NO: SI: familiar:
    / / / /

    I. IDENTIFICACIÓN (I):
    Nombre
    Edad
    Fecha de nacimiento
    Estado civil (Si es casado (a),
    años de matrimonio. Si es soltero (a), ¿esta
    pololeando y cuánto lleva?).

    Hijos (Nº de hijos, sus nombres y


    edades)

    Escolaridad
    Ocupación
    Con quien vive
    Domicilio / Teléfono
    Derivado por
    Nombre del
    Psicoterapeuta

    GENOGRAMA

    II. MOTIVO DE CONSULTA (M):


    ¿POR QUÉ consulta?:

    ¿DE QUÉ FORMA LE AFECTA la situación por la que consulta Y EN QUÉ MOMENTO le afecta?

    ¿QUÉ HA TRATADO DE HACER para solucionarlo? - ¿QUÉ ESPERA conseguir?

    1
    C:/Víctor/veceve/psicolog/pacientes/FICHA CLINICA ADULTOS – MATRIZ (Imedio)

    1
    FICHA CLINICA ADULTOS (desde los 20 años)

    III. EVOLUCIÓN (E):


    DESDE CUÁNDO:
    Evolución del síntoma en el tiempo, situación gatillante, ¿estos síntomas le hicieron consultar alguna vez? , ¿ por qué consulta ahora?.

    3.1. Área Social: Cómo le afecta el motivo de consulta

    3.2. Área Laboral y/o académica: Cómo le afecta el motivo de consulta

    3.3. Área Familiar: Cómo le afecta el motivo de consulta, red de contención familiar

    3.4. Área Pareja y Vida Sexual:


    (¿Cuántas parejas ha tenido?, ¿Cuánto duró?, ¿Por qué ha terminado?, ¿Qué tan gratificante ha sido?, ¿Sabe la pareja?, ¿Lo pasa bien en lo
    sexual?, ¿Cómo se llevan entre ustedes?, ¿Ud. ¿Lo disfruta?)

    3.4. Área Personal:


    ¿Qué tan contento esta usted de sí mismo? (imagen de sí mismo), ¿Qué tan amenazante es esta área, en la medida que involucre el área
    anterior?

    Alteraciones observadas
    (pensamiento, expresión emocional, expresión
    verbal, contacto interpersonal, manejo de
    impulsos u otro)

    NO SI

    Abuso de sustancias (drogas o


    fármacos, desde cuándo)

    NO SI

    Indicadores depresivos (Señale los


    que existan para configurar síndrome o
    trastorno)

    NO SI

    Ideación suicida reciente (fijar


    niveles: idea de muerte, idea suicida, ideación
    “estructurada, intentos anteriores)

    NO SI

    2
    FICHA CLINICA ADULTOS (desde los 20 años)

    Trastornos de la alimentación
    NO SI

    Medicamentos utilizados
    (incluyendo auto – prescripción)
    NO SI

    IV. DIAGNOSTICO (D) :


    4.1. De acuerdo al CIE 10

    4.2. De acuerdo al DSM V

    4.3. Estructural (Neurótico,


    limítrofe o psicótico)

    4.4. Diagnóstico Psicológico:


    1.
    2.
    3.
    4.
    5.

    V. DEFINICIÓN OPERACIONAL DEL MOTIVO DE CONSULTA:

    VI. INDICACIONES (I):


    (Derivación al psiquiatra para evaluación y posible tratamiento farmacológico, psicoterapia, evaluación psicológica)

    VII. OBSERVACIONES (O):


    (Consumo de hormonas, patología a la tiroides, violencia intrafamiliar, antecedentes familiares de SQZ, psicosis, psicopatía,
    suicidio u otros relevantes)

    VIII. PLAN TERAPEUTICO


    Técnicas Nº de Evaluación
    sesiones
    1.
    2.
    3.
    4.
    5.

    IX. EVOLUCIÓN DEL PLAN TERAPEUTICO:


    Técnicas

    3
    FICHA CLINICA ADULTOS (desde los 20 años)

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