HISTORIA DE DESARROLLO INFANTIL

ENTREVISTADOR: ________________________________________________ FECHA:______________________

DATOS GENERALES:

Nombre completo: _______________________________________________Apodo :____________________

Domicilio: _____________________________________________________ Teléfono: ___________________

S
U Lugar y fecha de nacimiento: _________________________________________________________________
J
E Edad: ____________________ Peso:________________ Estatura:_________________ Sexo:____________
T
Adoptado: _______________ Idioma que utiliza en el hogar: _______________Usa otro idioma: ___________
O
Dominancia: DER___ IZQ ____ AMB____

Grado escolar:___________ Promedio: _____ Escuela: _____________________________________________

PROBLEMA:

Aprendizaje ( ) Conducta ( ) Lenguaje ( ) Otro ( )

Descripción:______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Actitud de la familia ante el problema:

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

UBICACIÓN EN LA FAMILIA:

Lugar que corresponde en la familia: 1° 2° 3° 4° 5° 6° 7° 8°

1
Adaptación de las historias de desarrollo de MC Lilia Susana Carmona G. y de MC Amelia Márquez
DATOS FAMILIARES:
P (si el padre se separo, preguntar si sigue manteniendo relación con el niño)
Nombre: ________________________________________________________Edad: ___________________
A
Domicilio: ______________________________________________________ Teléfono: _________________
D
R Nacionalidad: ______________________ Escolaridad: _______________ Ocupación: ___________________

E Lugar de trabajo: _________________________________________________ Teléfono: _________________

Dominancia: DER ___ IZQ ___ AMB ___ VIVE ____ FALLECIÓ ____

Si falleció causa y edad: ___________________________________________________________________

Hábitos: ________________________________________Estabilidad emocional: ______________________

_________________________Antecedentes patológicos: _________________________________________

M (si la madre se separo, preguntar si sigue manteniendo relación con el niño)

Nombre: ________________________________________________________Edad: ___________________
A
Domicilio: ______________________________________________________ Teléfono: _________________
D
R Nacionalidad: ______________________ Escolaridad: _______________ Ocupación: ___________________

E Lugar de trabajo: _________________________________________________ Teléfono: _________________

Dominancia: DER ___ IZQ ___ AMB ___ VIVE ____ FALLECIÓ ____

Si falleció causa y edad: ___________________________________________________________________

Hábitos: ________________________________________Estabilidad emocional: ______________________

_________________________Antecedentes patológicos: _________________________________________

H
E Nombre (iniciar con el mayor) Sexo Edad Ocupación/Escolaridad Rend. escolar
R
M 1. ______________________________ _____ _____ ______________________________ _________
A
2. ______________________________ _____ _____ ______________________________ _________
N
O 3. ______________________________ _____ _____ ______________________________ _________
S
4. ______________________________ _____ _____ ______________________________ _________

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OTRAS PERSONAS QUE VIVEN EN EL HOGAR: (si la madre es soltera preguntar si hay otras influencias de autoridad)

Nombre Sexo Edad Ocupación/Escolaridad Parentesco

1. ____________________________ _____ ______ _________________________________ ______________

2. ____________________________ _____ ______ _________________________________ ______________

3. ____________________________ _____ ______ _________________________________ ______________

4. ____________________________ _____ ______ _________________________________ ______________

CLINICOS:
A
N Edad de la madre durante el embarazo ________ años N° de embarazos _____ Nacimientos vivos: ______
T
E Nacimientos muertos: ______ Hijos vivos: _____ Abortos: ______ Causa:_____________________________
C
E En caso de aborto, ¿Recibió tratamiento para volver a embarazarse? _________________________________
D
E
N Partos a termino: _____________ Prematuros: ____________ N° de embarazo del niño: ________________
T
E
S

M
A
T
E
R
N
O
S

P Deseado Rechazado Flexible Explique:

Reacción de la madre ante el embarazo: _______________________________________________________
R
E Deseado Rechazado Flexible Explique:
Reacción del padre ante el embarazo: _________________________________________________________
N
A Deseado Rechazado Flexible Explique:
Actitud de la familia ante el embarazo: _________________________________________________________
T
A ¿Hubo atención médica durante el embarazo? SI NO ¿Desde qué mes? ________________________
L
¿Hubo preferencia por el sexo? SI NO ¿Por quién? _____________________________

3
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 ¿Hubo disgustos graves durante el embarazo? SI NO _______________________________________

¿Existieron situaciones angustiantes? SI NO _______________________________________

¿Hubo sustos? SI NO _______________________________________

¿Hubo situaciones estresantes? SI NO _______________________________________

ENFERMEDADES QUE CURSO LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO: (poner en el cuadrito en que mes se presentó)

Nauseas* Mareo* Vomito* Sangrado Dolor abd.

Erupciones Intoxicaciones
Toxoplas Cefalea Gripe Amigdalitis Hipotensión
Hipertensión Irritabilidad
Anemia Leucemia Asma Transt mental Epilepsia
Sarampión Enf. venéreas
Alergias Diabetes Riñón Reumatismo Influenza Albúmina
Fiebre prolong
Rubéola Varicela Sida Prob renales Cardiopatías RH negativo
Fiebre tifoidea
Infecciones Hígado Otra:
_________________________________________________________________
Preguntar si estuvo en contacto con alguien que tuviera varicela, rubéola o sarampión durante el primer trimestre, igual a dificultades visuales en el bebé.

¿Se tomo radiografías durante el embarazo? SI NO Si, En que mes? __________________________

¿Existió posibilidad de aborto? SI NO Si, En que mes? __________________________

¿Existió incompatibilidad sanguínea RH o ABO? SI NO _______________________________________

¿Hubo accidentes durante el embarazo? SI NO _______________________________________

¿Hubo lesiones durante el embarazo? SI NO _______________________________________

¿Ingirió medicamentos durante el embarazo? SI NO Cuales? ________________________________

_________________________________________________________________________________________

* Normal en el primer trimestre, más tiempo igual a mal nutrición fetal, igual a rechazo hormonal, emocional y/o psicológico hacia el bebé.
P
E PARTO: a término ____ prematuro ____ más de 9 meses ____ ( se considera normal 15 días antes o 15 días después)
R RUPTURA DE MEMBRANAS (fuente)? ________ ¿Cuánto tiempo antes del parto? ________________________
I
N SE ATENDIO EN: IMSS ____ ISSTE ____Hospital regional_____Particular _____ Partera ____ Casa ______
A
10 a 12 horas más de 12 horas menos de 10 hrs .
T PRIMIGESTA? ____ ¿Duración de trabajo de parto? Normal Prolongado Rápido
A
6 a 8 horas más de 8 horas menos de 6 horas

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 L MULTIGESTA? ____ ¿Duración de trabajo de parto? Normal Prolongado Rápido

PARTO: Natural ____ Psicoprofiláctico ____ Inducido _____ Cesárea ____ Fórceps _____ Interrumpido _____

Explique: _________________________________________________________________________________

¿USO DE ANESTESIA? Ninguna ___ Total _____ Epidural ______ Local _____Coctel _____ Bloqueo _____

Explique: _________________________________________________________________________________

P
E COLOR DEL NIÑO AL MOMENTO DE NACER:
R Normal ___________Pálido __________Azulado __________Amarillo
I ____________Amoratado____________
N
A SITUACIONES O COMPLICACIONES DEL PARTO:
T
A Gemelar Cuates Cordón umbilical Placenta previa
L
Hipóxico Cabeza grande De nalgas Transversal

Llanto espontáneo Llanto inducido Tragó miconio Se le resbaló al médico

Otra: __________________________________________________________________________________

Peso al nacer: ____________Kg. Perímetro cefálico _____________ cm.

Puntuación APGAR _________________ Midió al nacer ________________ cm.

Requirió oxigeno ________tiempo _____________ Incubadora _________ tiempo_____________

Presentó cicatrices _________________________ Deformaciones _______________________________

P
O ALIMENTACION:
S
¿Presentó Reflejo de succión? SI NO ¿Hasta cuando? __________________________
N
A ¿Se alimentó con leche materna?* SI NO ¿Hasta que mes? _________________________
T
A ¿Se alimentó con formula? SI NO ¿Cuál? _________________________________
L
¿Se alimentó con leche materna y formula? SI NO Razones ________________________________

¿A qué edad comenzó a tomar en vaso? _________________________________________________________

Su apetito era: Bueno _______________ Exagerado _________________ Escaso ___________________

¿Presentó dificultades para succionar o deglutir? __________________________________________________

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 (con la leche, formula o al aceptar alimentos sólidos) Diarrea ________________ Estreñimiento _________________ Vómito __________________
¿Presentó problemas digestivos? ______________________________________________________________

REACCIONES EMOCIONALES DEL RECIEN NACIDO:

Tranquilo ______Irritable _______ Lloraba demasiado ______ Demasiado calmado ______ Indiferente ______

¿Reaccionó positivamente al arrullo recién nacido? ________________________________________________

¿Reacciona positivamente al arrullo actualmente? _________________________________________________

¿A los cuantos meses inició su proceso de dentición? ______________________________________________

* Si la madre no tuvo leche es igual a rechazo inconsciente.

D
E CONTROL DE ESFINTERES:
S Normal entre 1 año y medio y 2 años

A ¿A qué edad tuvo control diurno? _____________________________________________________________

R Normal entre 1 año y medio y 2 años y medio
¿A qué edad tuvo control nocturno? ___________________________________________________________
R
O ¿Método utilizado? _________________________ ¿Presentó regresiones? ___________________________
L
L ¿Actualmente tiene incidentes? SI NO Explique: ___________________________________________
O
¿Con qué frecuencia? _______________________________________________________________________

D
E MOVILIDAD:
S (normal al primer mes) (6 meses aprox.)
A ¿A qué edad equilibro la cabeza? _________________ ¿A qué edad rodó sobre si mismo? _______________
R
R (6 – 7 meses)
¿A qué edad se sentó con apoyo? _________________ ¿A qué edad se sentó sin apoyo? _________________
O
L
L ¿Se arrastró? SI NO Mes: ___________________________________________________
O
¿Gateó? (7-8 meses) SI NO Mes: ___________________________________________________
M
O ¿Se paró solo? (9-11 meses) SI NO Mes: ___________________________________________________
T
¿Caminó? (12-15 meses) SI NO Edad: ___________________________________________________
R
I
Z ¿Se caía mucho? SI NO ________________________________________________________

¿Caminaba de puntillas? SI NO Si, hasta que edad? _______________________________________

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Adaptación de las historias de desarrollo de MC Lilia Susana Carmona G. y de MC Amelia Márquez
 ¿A qué edad arrojó una pelota? ______________ ¿A que edad se puso zapatos? _______________________

¿A qué edad pedaleó un triciclo? _____________ ¿A que edad se abotonó la ropa? _____________________

¿A qué edad ató las cintas de los zapatos? ______________________________________________________

Coordinación motora: Buena ____ Mala ____ Explique: _________________________________________

Torpeza para el juego: SI NO Explique: __________________________________________________

L (8 meses aprox.) (1 año y medio primeras frases)

¿A que edad dijo sus primeras palabras? ___________ ¿A qué edad habló inteligiblemente? _______________
E
N ¿Hubo dificultad para comenzar a hablar? SI NO Actualmente? ____________________
G
U ¿Entendía lo que se le hablaba pero no podía responder? SI NO Si, ¿Hasta que edad? ______________
A
J ¿Hubo dificultad para entender lo que se le hablaba? SI NO Si, ¿Hasta que edad? ______________
E
¿Comenzó a hablar y luego dejo de hacerlo? SI NO Edad: __________________________

¿Estructuraba su lenguaje como indio? SI NO Si, ¿Hasta que edad? ______________

¿Tartamudeaba? SI NO Si, ¿Hasta que edad? ______________

¿En la actualidad presenta alguna dificultad en el lenguaje? SI NO Si, ¿Cual? _______________________

S (Anotar frecuencia en los que se presenten)

¿Necesita luz? ¿Sueño intranquilo?* ¿Pesadillas?*
U
E
Ñ ¿Habla dormido? ¿Sueño tranquilo? ¿Terrores nocturnos?
O ¿Insomnio? ¿Se levanta dormido? ¿Ronca?

¿Rechinido de dientes?* ¿Sonambulismo? ¿Sueño interrumpido?*

(dormido con ojos abiertos) ¿Cuándo esta dormido no cierra bien los parpados?
¿Despertar retrasado?*

Si toma siesta: anotar horario, tiempo y frecuencia.

Horario diurno: ______________________ ¿Cómo despierta? ________________________________________

Anotar horario, tiempo y frecuencia.

Horario nocturno: ____________________ ¿Cómo despierta? ________________________________________

¿Tiene algún ritual para ir a dormir? _____________________________________________________________

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 ¿Cama independiente? ____ ¿Compartida? ____ ¿Con quien? _______________________________________
Duerme en el cuarto de: Padres ___ Hermanos ____ Solo _____ Otro _____________________

* En conjunto sospecha de alteraciones eléctricas/neurológicas.

A
N ENFERMEDADES QUE HA CURSADO:
T
Anemia Sarampión Cefaleas Estreñimiento Alergia a medicamentos
E
C Epilepsia Adenoides Obesidad Parásitos Fiebres prolongadas
E
D Asma Diabetes Bajo peso Alergias dermat. Problemas renales
E
N Hepatitis Infecciones Meningitis Convulsiones Problemas de estómago
T
E Paperas Neumonía Amigdalitis Diarrea frecuente Problemas del corazón
S
Varicela Reumatismo Tosferina Fiebre tifoidea Traumatismos craneales
D
E Rubéola Hernias Encefalitis Deformaciones Prob. broncopulmonares

S ¿Problemas de audición? SI NO ___________________________________________

A
L ¿Problemas visuales? SI NO ___________________________________________
U
D ¿Problemas ortopédicos musculares? SI NO ___________________________________________

¿Problemas ortopédicos articulares? SI NO ___________________________________________

¿Problemas ortopédicos óseos? SI NO ___________________________________________

¿Ha usado muletas o calzado ortopédico? SI NO ___________________________________________

¿Ha sufrido accidentes? SI NO ___________________________________________

¿Operaciones? SI NO ___________________________________________

¿Estados de inconsciencia? SI NO ___________________________________________

¿Ha estado hospitalizado? SI NO ___________________________________________

¿Cuenta con todas las vacunas? SI NO _______________ Resp. orgánica_______________

¿Está actualmente bajo tratamiento médico? SI NO Si, ¿Diagnostico actual? _______________________

__________________________________________________________________________________________

8
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 Medicamentos actuales y dosis: ________________________________________________________________

Nombre y teléfono de su médico: ________________________________________________________________

A (Anotar fechas y explicar)

¿Asiste o asistió a la guardería? SI NO ______________________________________________________________________

N
¿Tubo problemas en la guardería? SI NO _________________________________________________
T
E ¿Asiste o asistió al kinder? SI NO _________________________________________________

C ¿Tubo una adaptación adecuada? SI NO _________________________________________________

E
¿Asiste a la primaria? Grado? SI NO _________________________________________________
D
¿Le agrada la escuela? SI NO _________________________________________________
E
N ¿Ha repetido algún grado? SI NO _________________________________________________

T ¿Ha cambiado de escuela? SI NO _________________________________________________

E
¿Deserción escolar? SI NO _________________________________________________
S
¿Dificultades en la escuela? SI NO _________________________________________________

E ¿Hace sus tareas? SI NO Por voluntad o por exigencia?_________________________

S ¿Materias que más le gustan? _________________ ¿Materias que menos le gustan? ___________________
C
¿Materias que más se le dificultan? _____________ ¿Materias que más se le facilitan? __________________
O
Observaciones: ___________________________________________________________________________
L
A
R
E
S

S
PRESENTA UNA CURIOSIDAD EXAGERADA PARA:
E
Ver cuerpos desnudos Masturbación (ansiedad y depresión) Ver dibujos con referencia a sexo
X
U Oír palabras denudas Amaneramientos Busca ver escenas sexuales

9
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 A Se identifica con su sexo Intereses propios de su sexo Intereses no propios de su sexo

L
Otros: ___________________________________________________________________________________
I
D Comentarios: _____________________________________________________________________________

A
D

C
CARACTERISTICAS DE PERSONALIDAD: (Nota: el comportamiento cambia si esta con conocidos o desconocidos, preguntar)
O
N Activo Hipoactivo Hiperactivo Introvertido Extrovertido

D Pasivo Inquieto Ansioso Miedoso Triste

U Alegre Perezoso Antisocial Sociable Negativo

C
Tímido Independiente Dependiente Quejumbroso Desconfiado
T
Obsesivo Obediente Sugestionable Excitable Impulsivo
A
Fantasioso Impredecible Llorón Histriónico Mentiroso

Precoz Imprudente Suspicaz Afectuoso Frío

Agresivo ¿Verbal Coprolálico Onicofagia Enuresis Encopresis

físico o por omisión?
¿Aprendido o patológico? (Ansiedad) ¿Diurna o nocturna? ¿Diurna o nocturna?

Tricotilomania Succión pulgar Exc. Alimentos Rech. Alimentos Berrinchudo

(ansiedad) Entre + edad + patológico ¿Qué rechaza? ¿Chiple u orgánico?

Otra: ____________________________________________________________________________________

Observaciones: ____________________________________________________________________________

S Explique:

¿Gusta de la compañía de niños de su edad? SI NO ________________________________________________________

O
¿Busca compañía de niños mayores que él? SI NO _______________________________________
C
I ¿Busca compañas de niños menores que él? SI NO _______________________________________

A ¿Muestra dificultad para hacer amigos? SI NO _______________________________________

10
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 L ¿Busca la compañía de los adultos? SI NO _______________________________________

I ¿Cómo se relaciona con sus amigos? __________________________________________________________

Z
Su relación con los compañeros de la escuela es…________________________________________________
A
C Su relación con los maestros es…_____________________________________________________________

I (Dentro y fuera de casa)

¿Juegos y pasatiempos?_____________________________________________________________________
O
¿Cómo es su conducta durante el juego?________________________________________________________
N
¿Tiene mascotas? _________________________________________________________________________

¿Animales y juguetes preferidos? ______________________________________________________________

D
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
I Por familia de: Padre Madre ¿Quién? Por familia de: Padre Madre ¿Quién?

N
Epilepsia _____________________ Encefalitis ___________________
A
Alergias _____________________ Infecciones sexuales ___________________
M
I Diabetes _____________________ Alcoholismo ___________________

C Psicosis _____________________ Esquizofrenia ___________________

A Adicciones _____________________ Trast. Mental ___________________

Hipoacusia _____________________ Debilidad mental ___________________

F
Tuberculosis _____________________ Malformaciones ___________________
A
congénitas
M Meningitis _____________________

I DINÁMICA:
L
¿Motivo del matrimonio? ____________________________________________________________________
I
¿Los padres se pelean con frecuencia? SI NO ____________________________________
A
R ¿Los padres se golpean? SI NO ____________________________________

¿Los padres se gritan cuando pelean? SI NO ____________________________________

¿Cuándo los padres se pelean se dejan de SI NO ____________________________________

hablar?

11
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 ¿Los padres discuten con frecuencia? SI NO ____________________________________

¿Se han separado los padres por pleitos? SI NO ____________________________________

¿Los padres se pelean ante los hijos? SI NO ____________________________________

Actitud de la madre ante los problemas: ________________________________________________________

Actitud del padre ante los problemas: __________________________________________________________

Actitud del niño ante los problemas: ___________________________________________________________

¿Quién ejerce la autoridad en la casa? _________________________________________________________

¿Quién ejerce la disciplina en la casa? _________________________________________________________

¿Los padres llevan la misma línea de conducta? _________________________________________________

CONVIVENCIA:

Tiempo que la madre dedica a la familia: ______________________________________________________

Tiempo que el padre dedica a la familia: _______________________________________________________
Relación de pareja: ______hrs. buena ( ) mala ( ) regular ( ) explique: ______________________
Relación Padre-hijo: _______hrs. buena ( ) mala ( ) regular ( ) explique: _____________________
Relación Madre-hijo: _______hrs. buena ( ) mala ( ) regular ( ) explique: ______________________
Relación de hermanos: _______hrs. buena ( ) mala ( ) regular ( ) explique: ___________________
Niño con otros familiares: ______ hrs. _________________________________________________________
¿Quién se hace cargo del niño en casa? _______________________________________________________

D LA DISCIPLINA POR PARTE DE: Padre Madre Padre Madre

I Es constante__________________ Apoya a la pareja ______________________

S
Es indiferente _________________ Amenazas cumplidas ___________________
C
Es congruente ________________ Le lleva la contraria a la pareja ___________
I
P Hay castigo __________________ Castigo punitivo _______________________

L Promesas cumplidas ___________ A gritos ______________________________

I
Sobreprotección _______________ Afecto o protección _____________________
N
A ¿El niño muestra temor hacia alguno de los padres? ______________________________________________

¿El niño tiene preferencia por alguno de los padres? ______________________________________________

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 Ausencia de alguno de los cónyuges en el hogar: _________________________________________________
Premios y recompensas utilizados: ____________________________________________________________
Aceptación indiferencia oposicionismo agresividad otro
¿Actitud del niño en la corrección de conductas? _________________________________________________
¿El niño tiene tareas en el hogar? _____________________________________________________________
¿Actividades que realizan padre e hijo juntos? ___________________________________________________
¿Actividades que realizan madre e hijo juntos? ___________________________________________________
¿Actividades que realizan en familia? __________________________________________________________

OBSERVACIONES: ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

PRUEBAS PSICOMÉTRICAS: _____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

DIAGNÓSTICO: _________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

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