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    Cons. Foto

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    Alejandra Rangel Guerrero
    Este documento es un consentimiento informado para la toma de fotografías y videos de un paciente con fines clínicos, educativos e investigativos. Explica que las imágenes se mantendrán confidenciales y solo se usarán para propósitos médicos. El paciente o representante legal autoriza el uso de las imágenes si firma el documento, y tiene derecho a revocar su consentimiento en cualquier momento.

    Copyright:

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    Descripción original:

    Consentimiento informado

    Título original

    03. CONS. FOTO (1)

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    Este documento es un consentimiento informado para la toma de fotografías y videos de un paciente con fines clínicos, educativos e investigativos. Explica que las imágenes se mantendrán confidenciales y solo se usarán para propósitos médicos. El paciente o representante legal autoriza el uso de las imágenes si firma el documento, y tiene derecho a revocar su consentimiento en cualquier momento.

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    F O T O G R A F I´ A / V I D E O

    354

    CONSENTIMIENTO INFORMADO
    En cumplimiento del reglamento del Código Penal Federal, Título Noveno, Capítulo I de Revelación de Secretos en sus Artículos 210, 211 y 211 Bis,
    (Última reforma publicada DOF 24-06-2009) se le presenta este documento.

    Fecha de hoy : ______de ___________________ de ___________

    IDENTIFICACIÓN
    PACIENTE / REPRESENTANTE LEGAL
    Nombre Completo : ___________________________________________________________________________________________________________
    Fecha de Nacimiento : ___________________________________________

    SI EL SUJETO DE LAS FOTOGRAFÌAS / EL VIDEO ES MENOR DE EDAD


    Nombre Completo del Menor : __________________________________________________________________________________________________
    Fecha de Nacimiento del Menor : __________________________________

    ESTIMADO/A PACIENTE / REPRESENTANTE LEGAL


    Usted tiene derecho a conocer el motivo y finalidad de la obtención de imágenes fotográficas y/o filmaciones de videos de su caso clínico, léalo atentamen-
    te y pregunte libremente cualquier duda que tenga sobre esta obtención. Le recordamos que, por imperativo legal, tendrá que firmar este documento usted
    o su representante legal, para que podamos proseguir con el levantamiento de imágenes o videos de su caso cllínico.

    RESPONSABLE
    Un profesional capacitado dentro de la clínica dental es el/la responsable de llevar a cabo el levantamiento de información digital citado a continuación.

    FINALIDAD
    Tienen como fin principal ser utilizadas con fines clínicos, para el análisis por profesionales de la salud en el estudio diagnóstico y/o terapéutico. Se man-
    tendrán archivadas digitalmente en instrumentos y/o aparatología que utilice la clínica dental o bien el responsable como registro de información electróni-
    ca. Podrán ser utilizadas en publicaciones médicas impresas o electrónicas, con fines docentes y/o de investigación o bien en medios de apoyo electrónico
    que utilice la clínica o el responsable para exponer su caso. La dentidad completa del paciente se mantendrá estrictamente resguardada, así como serán
    modificadas para evitar la identificación del paciente de primera instancia.

    AVISO DE PRIVACIDAD
    La información contenida en este documento, solo podrá ser usada para los fines propios de este acto jurídico, por lo que cualquier uso distinto al pactado
    será considerado como incumplimiento de documento. Reconozco que todos los espacios en blanco de este documento han sido llenados o tachados
    previos a mi firma.

    DECLARACIÓN DEL RESPONSABLE


    He informado al paciente, o a su representante legal, del propósito y naturaleza de la obtención de imagenes y/o videos, así como de sus consecuencias y
    alternativas. El paciente o el representante legal del paciente expresaron su comprensión de la información dada. He respondido todas las preguntas a mi
    leal saber y entender, y considero que el paciente o el representante legal comprenden completamente lo que he explicado.

    DECLARACIÓN DEL PACIENTE / REPRESENTANTE LEGAL


    Declaro que he sido informado/a satisfactoriamente de la naturaleza y propósito de la obtención de imagenes y/o videos. Declaro que me han sido explica-
    do verbalmente las consecuencias, beneficios y alternativas
    F O T O G R A F I´ A / V I D E O
    354

    ACEPTACIÓN DEL PACIENTE / REPRESENTANTE LEGAL


    Autorizo el uso y distribución de fotografías, grabaciones de audio y/o video, así como la distribución de información relevante y relacionada con mi trata-
    miento, condición, padecimiento o procedimientos asociados con las fotografías, grabaciones de audio o grabaciones de video. Entiendo que estas foto-
    grafías, grabaciones de audio y/o video pueden ser publicadas en cualquier medio impreso, visual o electrónico, que incluye, pero no está limitado a sitios
    webs, revistas médicas y libros de texto, presentaciones científicas y cursos de enseñanza, conferencias profesionales, y programas de televisión educa-
    tivos (bajo circuito cerrado), con objetivos relacionados con la enseñanza e investigación. Entiendo que yo tengo el derecho a revocar esta autorización en
    cualquier momento, pero si lo hago no afectara cualquier acción tomada antes de mi revocación. Consiento en mantener a la clínica o responsable libres
    de responsabilidad, daño y de cualquier acción legal relacionada con la toma o el uso de estas fotografías y grabaciones de audio o video con los fines
    descritos arriba. No me reservo acción o derecho alguno en relación a estos usos en publicación, incluyendo cualquier acción o reclamación para pago en
    conexión con la distribución o publicación de estos materiales por cualquier medio.

    Acepto firmar este consentimiento informado (firma) _______________________________________________________ y manifiesto que me han
    notificado y explicado lo anterior.

    Marcar con una “_X_”


    RECHAZO ____
    Declarando mi negativa para que se obtengan imágenes fotografías y/o filmaciones de videos de mi caso clínico.

    REVOCACIÓN ___
    Por el presente acto expreso mi voluntad de Revocar el Consentimiento, para obtener imágenes, fotografías y/o filmaciones de videos de mi caso clínico.

    USO EXCLUSIVO DEL CONSULTORIO

    Nombre y firma del Responsable

    _____________________________________________.

    Firmado y comprendiendo las partes del alcance legal, es necesario entregar una copia a las partes que en este acto jurídico intervinieron.

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