Ficha de Matricula de Alumno/A Año Escolar 2021: Antecedentes Del Estudiante

FICHA DE MATRICULA DE ALUMNO/A AÑO ESCOLAR 2021
CURSO: Primero Medio FECHA: 20-12-21
ANTECEDENTES DEL ESTUDIANTE
NOMBRE COMPLETO
FECHA NACIMIENTO
R.U.T. N°
DOMICILIO
COMUNA
COLEGIO DE PROCEDENCIA
TELEFNO CELULAR
EL ALUMNO VIVE CON
EL ESTUDIANTE TIENE PROBELMAS DE SALUD SI NO ¿CUAL?
EL ESTUDIANTE TIENE PROBLEMAS DE

APRENIZAJE, INDIQUE CUAL
PERTENECE AL PROGRAMA CHILE SOLIDARIO
REQUIERE ALIMENTACIÓN
ANTECEDENTES DEL APODERADO/A
NOMBRE COMPLETO
RUT
DOMICILIO/ COMUNA
TELEFONO FIJO Y/O CELULAR
CORREO ELECTRÓNICO
NIVEL ESCOLARIDAD
SITUACIÓN LABORAL Jornada Jornada No trabaja, dueña En busca de trabajo
(Marque con una x) completa parcial de casa, jubilado,
pensionado
En el hogar Fuera del

hogar
ANTECEDENTES APODERADO/A SUPLENTE
NOMBRE COMPLETO
RUT
DOMICILIO/COMUNA
NUMERO TELEFONO Y/O CELULAR
Recibo conforme la siguiente documentación:
Reglamento de convivencia escolar y de evaluación, protocolo de COVID. -
________________________ ____________________________
FIRMA APODERADO/A FIRMA DE QUIEN MATRICULA
FREIRINA, 20 diciembre 2021
ENCUESTA DE RELIGIÓN
En conformidad con lo dispuesto en el Decreto Supremo N° 924/83 de Educación
Nombre completo del estudiante

CURSO
¿Quiere que su hijo/a reciba clases de SI NO
religión?
Si su respuesta fue afirmativa, indique que

religión
¿Tiene algún credo religioso la familia? ¿Indique cual?
__________________________________________
FIRMA DEL APODERADO/A
Autorización para el uso de imágenes
y/o testimonio de mayores de edad.
FECHA
Nombre completo
del apoderado
R.U.T. Teléfono contacto
Dirección
En razón de lo anterior accedo a ser entrevistado, fotografiado y/o grabado en video, comprometiéndome a que toda la
información escrita, fotografías, videos o cualquier otro material que se obtenga de mí en el proceso de realización de
videos, documentos, afiches, gigantografías, cuadros, pendones, página web y otros elementos en el marco de la difusión
de las políticas, beneficios y programas del Ministerio de Educación, serán de exclusiva propiedad del Gobierno de Chile,
y no me serán devueltos, pudiendo éste utilizarlos libremente.
Declaro que comprendo que mi postulación y participación en el proceso de realización audiovisual, no obliga al Ministerio
de Educación, a seleccionarme para el producto final del mencionado proceso, aun cuando podría considerarse que
reúno todas o las mejores condiciones para ese efecto.
Declaro, asimismo, que conozco las reglas básicas del proceso de casting y comprendo que consta de diferentes etapas.
Autorizo expresa e irrevocablemente al Ministerio de Educación para grabar mi voz mediante cualquier sistema apto para
ello y capturar y registrar mi imagen mediante cualquier sistema fotográfico o audiovisual.
Asimismo, autorizo expresa e irrevocablemente al Ministerio de Educación para grabar, filmar, registrar imágenes de mi
persona, para ser usadas en el proceso de creación y producción audiovisual u otros programas de difusión que el
Ministerio de Educación requiera, exhibirlas, editarlas, sin limitación de tiempo o de territorios, en cualquier formato apto
para radiodifusión o televisión bajo todas sus formas, analógica o digital, abierta o circuito cerrado, de pago, no limitada a
cable o satélital, móvil, internet, home video u otras formas actuales o por inventarse, así como otras plataformas
audiovisuales de emisión y/o de fijación de contenidos actuales o por descubrirse.
Del mismo modo, el Ministerio de Educación podrá usarlas para los efectos de promoción, difusión y publicidad, en
espacios de comunicación a la ciudadanía, con el objeto de informar la manera de acceder a las prestaciones que el
mencionado Ministerio otorga, como también exponer sobre el contenido de programas y acciones que se resuelva
propiciar, y que en caso de tratarse de iniciativas de ley se señalará que se encuentra sujeta a la aprobación legislativa
correspondiente.
En virtud de lo anterior, asumo plena responsabilidad por mis dichos, declaraciones y actuaciones que realice en el marco
de las grabaciones a que se refiere esta autorización y eximo de toda responsabilidad al Ministerio de Educación,
haciéndome personalmente responsable ante ella y terceros por mis expresiones y actuaciones.
Declaro que todos los derechos de cualquier clase y sobre todos los films, fotografías y grabaciones de imagen y/o audio
realizadas como se establece en esta Autorización, son de propiedad el Ministerio de Educación, renunciando desde ya a
formular cualquier reclamo, de cualquier clase o naturaleza contra éste o terceros. Adicionalmente, no cuestionaré la
legitimidad o formularé reclamos por ninguna representación desfavorable de mi persona o de mi imagen que resulte de
las imágenes, u otras grabaciones que se obtengan del proceso de creación y producción audiovisual. Entiendo que los
usos que se hagan de mi imagen en ningún caso significarán uso indebido de la misma ni invasión de mi intimidad toda
vez que accedo voluntariamente a otorgar las autorizaciones que constan en este instrumento.
Declaro, reconozco y acepto irrevocablemente que el Ministerio de Educación tendrá derecho a utilizar dicho material,
total o parcialmente en todo medio conocidos o por conocer, a perpetuidad, en todo el mundo. El Ministerio de Educación
podrá alterar el orden en que fue obtenido el material audiovisual referido a mi persona y podrá editarlo sin limitaciones.
Del mismo modo, reconozco que el Ministerio de Educación puede decidir no usar el material que obtenga e incluso que
puede decidir emitirlo sin usar mi imagen ni mi voz.
Firmo en señal de consentimiento y conformidad.
…………........................................
FIRMA APODERADO/A
AUTORIZACIÓN SALIDA PEDAGÓGICA
NOMBRE COMPLETO APODERADO/A

RUT APODERADO/A
NOMBRE COMPLETO DEL ESTUDIANTE
RUT DEL ESTUDIANTE
CURSO
Por medio del presente documento autorizo a mi hijo/a para que participe en salida pedagógica, la cual se
realizara de acuerdo al siguiente detalle:
FECHA SALIDA PEDAGÓGICA
LUGAR
MOTIVO DE LA SALIDA
HORARIO SALIDA
HORARIO REGRESO
_________________________________________
FIRMA DEL APODERADO
FECHA: ______________________________________________________

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En el hogar Fuera del

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¿Tiene algún credo religioso la familia? ¿Indique cual?

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