ACTUALIZACIÓN

Valoración del daño corporal en lesiones

del pie. Problemas y propuestas para su
evaluación con el baremo laboral en la
Argentina
Dres Mariano José Tolino,1, 3 Ricardo Jorge Losardo,1, 4 Ana Sofía
Tartaglione2
1
Médico Legista.
2
Médica especialista en diagnóstico por imágenes. Directora médica del Centro de Imágenes Médicas (CIM). Trelew, Chubut.
3
Perito médico de la Justicia en las circunscripciones de Trelew, Rawson, Puerto Madryn y Comodoro Rivadavia. Chubut.
4
Escuela de Posgrado, Facultad de Medicina, Universidad del Salvador (USAL). Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Argentina.

Resumen of the handicaps are described on the scale of law on

En este trabajo analizamos las lesiones del pie derivadas labor risks. This paper also consider used scales in Argen-
de accidentes laborales y su repercusión en la fisiología tina and scales used in other countries. We present some
de la marcha. Se describen las dificultades halladas para proposals to solve the deficits of LRT scale in some foot
la mensura de las incapacidades con el baremo de la Ley sequelae.
de Riesgo de Trabajo (LRT). Se consideran otros baremos
Key words. Occupational medicine, forensic medicine,
utilizados en la Argentina y baremos laborales de otros
working accidents, bodily injury, scales, handicaps, foot.
países. Presentamos algunas propuestas para solucionar
los déficits del baremo de la Ley de Riesgo de Trabajo en
algunas secuelas en el pie. Introducción
Palabras claves. Medicina laboral, medicina legal, ac- La frecuencia de los accidentes laborales y las en-
cidentes laborales, daño corporal, baremos, incapacida- fermedades profesionales ha ido en aumento en los
des, pie. últimos años y provoca un enorme ausentismo la-
boral (veinte millones de días en un año).1 Los trata-
mientos reconocidos por las Aseguradoras de Riesgo
Rating of bodily injury in foot de Trabajo (ART) y los dictámenes de las comisio-
damage. Difficulties and proposal nes médicas de la Superintendencia de Riesgos del
Trabajo (SRT) no conforman a muchos trabajadores
for its evaluation with the labor y los juicios laborales son instancias que dirimen
scale in Argentina estas diferencias.
Summary Entre las causas de estas diferencias, algunos
manifiestan que el baremo utilizado para los ca-
This work analyses the characteristics of foot pathology
sos laborales en nuestro país, los decretos 658/96 y
derived from working accidents and its effect on the phys-
659/96, y la última modificación, el decreto 49/14,2, 3
iology of walking. Difficulties found for the measurement
tienen serias deficiencias al no incluir ciertas pato-
logías y/o secuelas. Su objetivo pretende ser “fun-
cional” pero no lo es y deja al margen numerosas
secuelas y dolencias; algo similar sucede con el
baremo previsional.4 Por esa razón, los médicos se
apoyan en otros baremos de uso frecuente, como el
de Altube-Rinaldi5 u otros extranjeros,6 que otorgan
Correspondencia. Dr Mariano Tolino más posibilidades al médico evaluador del daño
Correo electrónico: medicoforensechubut@gmail.com para mensurar incapacidades.

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Valoración del daño corporal en lesiones del pie Dr Mariano José Tolino y col.

Este trabajo realiza una reseña anatomo-funcio- tarsofalángicas) y articulaciones de las falanges
nal del pie normal y de las características de algu- entre sí (interfalángicas).7
nas patologías ocurridas en accidentes laborales y Recordemos que los cartílagos de las carillas ar-
sus secuelas. También plantea algunas dificultades ticulares, como todo tejido cartilaginoso, son total-
halladas para las evaluaciones del daño con el ba- mente avasculares: los vasos están restringidos a la
remo de la Ley de Riesgo del Trabajo (LRT) y de la membrana pericondrial y la nutrición de los condro-
incapacidad resultante, con secuelas de lesiones del citos ocurre mediante la difusión del líquido tisular
pie. Se realizan algunas propuestas para mejorar la a través de la matriz del cartílago.
evaluación de estas secuelas en el pie, con énfasis Por otra parte, las articulaciones del pie son
en el concepto de la “función” y los estudios de las de tipo sinovial y, por ende, presentan membra-
imágenes necesarias para apoyarlos. nas sinoviales que permiten el deslizamiento de
las superficies óseas articulares con su respectivo
Método cartílago articular y facilitado por la producción
de líquido sinovial. En algunos lugares, los ten-
Fueron analizados cada uno de los puntos que
dones (extracapsulares) presentan contacto con
otorgan incapacidad por secuelas de lesiones en
bolsas sinoviales que continúan al interior de una
los pies según el baremo laboral y se confrontaron
articulación, y esto facilita la propagación de in-
con las dificultades halladas en la práctica diaria
fecciones al interior de ella.8 Las patologías que
en juicios laborales. Se señala la resolución en al-
se asientan en estas estructuras cartilaginosas no
gunos casos específicos y se marcan las diferencias
siempre son fáciles de corroborar. En ocasiones
existentes con otros baremos. Se hizo hincapié en el
pueden presentar cierta dificultad de valoración
compromiso de la funcionalidad del pie en la bipe-
en los estudios por imágenes y causan impoten-
destación y en la marcha, así como en los estudios
cias funcionales que, por ejemplo, pueden hacerse
de las imágenes más convenientes para ayudar a
evidentes al evaluar semiológicamente la marcha
detectar las secuelas.
del individuo.

Reseña anatómica del pie. Huesos y

Reseña de la fisiología del pie. Marcha
articulaciones
La bóveda plantar es un conjunto arquitectóni-
El pie comprende veintiséis huesos, dispuestos
co de elementos duros y blandos; es responsable de
en tres grupos: tarso, metatarso y dedos. El tarso
lograr la bipedestación del humano, transmitiendo
está formado por siete huesos, dispuestos en dos
eficientemente el peso del cuerpo hacia el suelo.
filas: una posterior, astrágalo (o talus) y calcáneo,
Presenta tres arcos: el anterior, el externo o la-
y una anterior, cuboides, hueso navicular o esca- teral y el interno o medial, con vértice posterior
foides y tres cuneiformes. El metatarso está cons- (Figura 1) y la fuerza inical se concentra en la gar-
tituido por cinco huesos (los metatarsianos) y los
huesos de los dedos son también cinco y cada uno
está formado por tres falanges (salvo el dedo hal- Figura 1. Arcos plantares.
lux que solo tiene dos). Debemos señalar también
la presencia de los huesos sesamoideos, de dispo-
sición y tamaño variable (constantes en contacto
con la cabeza del primer metatarsiano), que a ve-
ces están alrededor de las articulaciones o excep-
cionalmente en el espesor de los tendones. Debe re-
cordarse que los huesos tienen una vascularización
propia y está dada por pedículos vasculares, que
pueden dañarse en los traumatismos y ocasionar
patologías que se mencionan en los baremos.
En cuanto a las articulaciones del pie, señala-
mos la articulación tibiotarsiana (o de la garganta
del pie) y las articulaciones intrínsecas del pie. Es-
tas últimas son las articulaciones de los huesos del
tarso entre sí: astragalocalcánea (talocalcánea),
mediotarsiana o antiguamente llamada de Cho-
part, naviculocuboidea, cuneonavicular, intercu-
neiforme; cuboideocuneiforme; articulaciones del
tarso con el metatarso (tarsometatarsiana o anti-
guamente llamada de Lisfranc), articulaciones de
los metatarsianos entre sí (intermetatarsiana), de
los metatarsianos con las primeras falanges (me- Tomada de Kapandji. 8

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ganta del pie, donde comienza la distribución de máticas, predominan las fracturas y esguinces,
cargas hacia los tres puntos de apoyo: el calcáneo con o sin luxaciones.
atrás, las cabezas de los metatarsianos I (en el arco En ochocientos casos de juicios laborales, die-
medial) y V (en el arco lateral) (Figura 2). Es de des- cisiete correspondieron a lesiones en el pie. Fue-
tacar que la superficie de apoyo del cuerpo en bipe- ron trece fracturas, tres luxaciones y una fascitis
destación es muy limitada con relación a la altura plantar.
en conjunto, y por lo tanto, inestable. En cuanto a su localización: trece fueron única-
mente en esa región, y cuatro casos fueron com-
binados con otras regiones (dos con extremidad
Figura 2. Distribución de cargas en bipedestación. inferior, uno con extremidad superior, y uno con
pelvis y rostro).

Baremos
Como antecedentes de los baremos laborales, po-
demos mencionar la de Remy (1906), que detallaba
las funciones de cada órgano en la actividad laboral.
Brouardel (1908) ya porcentuó lesiones, teniendo en
cuenta la actividad laboral. Un método matemáti-
co, controvertido, pero que se sigue utilizando, fue
descripto por Víctor Balthazar en la década de 1920,
para valorar lesiones en distintas regiones del cuer-
po con el fin de calcular incapacidades multiples.
En 1936, la Organización Internacional del Trabajo
(OIT) sugirió lo más parecido a un baremo actual,
Tomada de Kapandji. 8 pero no consiguió imponerse.6
En la Argentina se utilizaron varias tablas. El
maestro Prof. Dr. Emilio Bonnet, un pionero en el
país, realizó una muy utilizada en su época, con
En cuanto a la dinámica de la marcha, Ka- rangos de porcentajes por secuelas traumáticas.
pandji 9 la describió minuciosamente. Describe También en la Argentina, Lafrenz y Zylbersac
cuatro fases fisológicas: en la primera, la toma realizaron una tabla específica para el pie. Sin
de contacto con el suelo es a partir del punto de embargo, no fue sino hasta 1996 que el actual
apoyo posterior; en la segunda, existe el máximo baremo, decretos 658/96 y 659/96 de la Ley de
contacto con el suelo unilateral y el tobillo pasa Riesgo de Trabajo, se constituyó en el “oficial”,
de extensión a flexión, lo que produce un primer sufriendo modificaciones y agregados: 1278/00,
efecto amortiguador. La tercera fase es de primer 1694/09, la Ley 26773 del año 2012 (que estable-
impulso motor: la contracción de los músculos ció la obligatoriedad del uso del Baremo de LRT),
extensores de los maléolos, sobre todo el tríceps hasta la última, con el decreto 49/14, en el que se
sural, hace levantar el talón y la bóveda plantar agregaron algunas enfermedades profesionales
rota hacia su punto de apoyo medial; los tenso- frecuentes.2, 3
res de la planta del pie se activan para evitar el
aplanamiento de la bóveda y generan un segundo
Baremo laboral
efecto amortiguador. La cuarta y última fase de
la marcha genera el segundo impulso motor: se Un detalle: en el Baremo se observa que los tér-
suma el accionar de los flexores de los dedos y se minos anatómicos no se encuentran en terminolo-
va trasladando la carga principalmente al hallux; gía anatómica internacional (TAI): astrágalo debe-
finalmente, el pie se levanta del suelo mientras el ría ser talus (TAI) y escafoides, navicular (TAI).
otro se balancea hacia adelante.
Estos conceptos biomecánicos deberían ser consi- Amputaciones
derados a la hora de evaluar los casos traumatológi- No constituyen un tema problemático en las eva-
cos y ortopédicos, pues tienen una clara repercusión luaciones médicas. Se presentan las amputaciones
en la funcionalidad del pie. En definitiva, cuando desde la casi total con conservación del calcáneo
uno valoriza el daño corporal en el pie, debe pen- (20-40%), pasando por la del hallux con su meta-
sar no solo en la lesión anatómica-radiológica sino tarsiano (17%), hasta la de solamente la falange del
también en su repercusión y limitación funcional. 5º dedo (1%).
En los ítems que figuran a continuación se acla-
Lesiones traumáticas. Nuestra casuística ra que “a la incapacidad precedente no debe adi-
En la región del pie, descartando desde luego cionarse la correspondiente a repercusión funcional
las lesiones ortopédicas y centrándose en las trau- y/o acortamiento del miembro”.

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Fracturas
• del astrágalo con necrosis 15-25%
• astragalectomía 15-25%
• de calcáneo con aplastamiento; artrosis subastragalina 20-25%
• de ambos calcáneos con aplastamiento; artrosis subastragalina y marcha claudicante 25-30%
• de escafoides con necrosis 5-10%
• múltiples del pie, con edema y pie plano traumático, atrofia de Sudeck 20-30%
• múltiples del pie, con edema y pie plano traumático, bilateral 30-40%

Limitaciones funcionales
• Del hallux: IF: 0-4%; MTT-F: 0-5%
• Resto de los dedos: 1-2%

Pseudoartrosis
• Astrágalo 10-25%
• Metatarsianos: I: hasta 6%; II-III-IV y V: 0-2%
• Hallux: falanges por separado: 0-2%

Problemáticas en la aplicación del incapacidades, por ejemplo de las limitaciones ar-

baremo de LRT ticulares al mensurar incapacidad, tiene inexplica-
Los accidentes laborales representan un proble- bles ausencias de patologías y secuelas que existen y
ma para la economía nacional y para las empresas generan un vacío médico-legal al no ponderar reales
en particular, llegando en un año a representar más incapacidades de estos trabajadores afectados. Coin-
de veinte millones de días no laborables.1 La proble- cidimos con Waron10 en que se debe hacer foco en
mática no es puramente médica, ya que en estas litis la “salud práctica” y cómo fue “modificada funcio-
pujan fuerzas de patronales, aseguradoras y repre- nalmente” luego de un siniestro, con la consiguiente
sentantes de empleados. afectación de la capacidad laboral.
Actualmente en los reclamos ante comisiones mé- Un ejemplo frecuente y evidente son los trastor-
dicas, el único baremo para evaluar el daño corporal nos en la marcha que dejan varias lesiones del pie.
es el de Ley de Riesgo de Trabajo, 658/96, 659/96, y la La marcha es una función escencial en el humano y
última modificación, decreto 49/14. Sin embargo, en forma parte de una compleja fisiología osteo-artro-
el pasado, en los juicios podían utilizarse otros bare- muscular.9 Lo descripto en cuanto a la fisiología de
mos y con la combinación de ellos se lograba superar la bipedestación y la marcha no es un dato menor,
los déficits propios de cada uno de ellos. ya que las evaluaciones de las secuelas son, en casi
Como sabemos, las incapacidades son tempora- todos los baremos, más anatómicas que funcionales,
rias mientras dura el tratamiento o la convalescen- y las patologías terminan localizándose en una arti-
cia y se tornan “definitivas”, según “criterio médico”, culación o hueso del pie, perdiendo la idea del con-
cuando se da el alta. Mientras que el criterio jurídico junto. En realidad, estas lesiones del pie pueden alte-
expresa que lo hace al año (o hasta dos años) del rar esta estructura “en conjunto” y comprometer la
siniestro o de la toma de conocimiento del daño que función de la bipedestación y la marcha. Schächter11
padece.2 Sin embargo, en la práctica, en los últimos propuso una mensura de incapacidad con relación a
años, las comisiones médicas de SRT han optado la claudicación y trastornos de la marcha en su con-
por otorgar las incapacidades definitivas incluso junto, teniendo en consideración desde una pequeña
antes de cumplido el año, al alta médica. En esta cojera o renguera (grado leve), luego la necesidad de
disparidad de criterios entre el médico y el jurídico apoyo con bastón (grado moderado) y, finalmente,
parece prevalecer el primero a la hora del dictamen hasta no poder caminar en absoluto (grado severo).
médico-legal. También Kvitko12 remarca la importancia del dolor
Si bien el baremo de LRT,3 al evaluar las secue- al enumerar algunas tablas sobre ello; sin embargo,
las, pretende tener un concepto “funcional” de las cuesta llevarlas a la práctica en la evaluación diaria.

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Lo importante de estas tablas, según nosotros, es que o no necrosis, pero dando oportunidad de agregar
el dolor –queda claro– debe considerarse como un incapacidad por el hecho de la sola fractura.5
elemento agregado en la valoración.
2. Fracturas de calcáneo: es la localización más
Existen algunas lesiones “menores” del pie que
frecuente de las fracturas del tarso. Las que tienen
dejan algún grado de alteración en la marcha y que
un componente intrarticular (75%) le ocasionan al
no están registradas, por ejemplo la rigidez en el to-
paciente el peor pronóstico.
billo o en la rodilla. Un ejemplo lo constituye una
El diagnóstico suele hacerse con radiografías
lesión ósea o articular que requiere una larga inmo-
convencionales, sobre todo se deben medir los ángu-
vilización y luego deja una importante hipotrofia
los de Böhler y de Gissane. El de Bohler está formado
muscular de la pierna, generando debilidad en esos
por la intersección entre dos líneas: la primera va
músculos, evidenciadas en la marcha, al subir esca-
desde la parte superior de la tuberosidad posterior
leras, etc., pero que no deja rigidez ni inestabilidad
del calcáneo hasta la faceta articular talo-calcánea
articular, y este baremo no lo considera.
posterior; la segunda, desde el extremo anterosupe-
En un caso nuestro, un trabajador tuvo un trau-
rior del calcáneo hasta la misma faceta. Habitual-
matismo al pisar un terreno irregular y presentó una
mente con un valor de entre 20º y 40º. El de Gissane,
fascitis plantar que fue rebelde al tratamiento y que
también está formado por la intersección entre dos
le generó una marcha anormal, disbásica, e incon-
líneas: son las tangentes a la pendiente ascendente y
venientes cotidianos para trasladarse. La deman-
descendente de la superficie proximal (superior) del
da fue en favor del trabajador, haciendo lugar a la
calcáneo; normalmente se encuentra entre 100º y
opinión del perito médico de que debía tenerse esto
130º (Figura 3). La tomografía computada muestra
en cuenta y mensurarse mediante un baremo que
muy bien la extensión de estas lesiones.16
tuviera en consideración esta secuela funcional.13
Figura 3. Angulos de Böhler (B) y Gissane (G).
Problemáticas específicas o particulares
Algunas secuelas presentan dificultades para ba-
remizarlas, ya sea porque algunos puntos son poco
claros y otros deficitarios:
1. Fracturas de astrágalo o talus: las fracturas
del cuello astragalino abarcan hasta el 50%; tenien-
do en consideración la clasificación de Hawkins, en
la que las tipo 1 y 2 comprometen a un solo pedícu-
lo vascular y suelen evolucionar sin necrosis, y las
tipo 3 y 4, muchas veces con subluxación incluida,
tienen compromiso vascular y necrosis hasta en el
90% de los casos.14 Las complicaciones más frecuen- Para incapacitar al trabajador debe tener aplas-
tes son la lesión necrosis avascular, la pseudoartrosis tamiento y artrosis subastragalina (subtalar). Estos
y la osteoartritis. son dos conceptos distintos: el primero es la conse-
En el baremo de LRT la fractura del astrágalo sin cuencia directa del traumatismo, y la segunda, una
necrosis o pseudoartrosis no se contempla. Más allá secuela. Estos ítems en las tablas de baremos son con-
de estas secuelas anatomo-radiológicas, suele que- fusos, ya que mezclan lesiones primarias y secuelas.
dar un dolor crónico que puede llevar a la artrodesis Este fenómeno también se observa en otros baremos,
y, además, un arco medial vencido, que dificulta la como por ejemplo el francés, que en el pie incluye a
marcha. López-Durán15 propuso que esta dificultad varias operaciones confundiéndolas con secuelas.17
de evaluación se subsane con una tabla de resulta- En definitiva, creemos que, en general, en los bare-
dos “de excelente a malo”, sobre la base de hallaz- mos no debería figurar ni la valoración de una pato-
gos radiológicos, el dolor, el antecedente de infección logía ni de un tratamiento, sino preferentemente las
y la movilidad articular, según porcentajes. alteraciones o secuelas anatomo-funcionales.
Siguiendo con el astrágalo, encontramos un de- Estas fracturas suelen producirse por caída de
talle que consideramos erróneo, y que se repite en altura, como lo vimos en tres casos, y la mayoría
otras regiones corporales analizadas: la “astragalec- tienen un componente intraarticular. El baremo de
tomía” es un tratamiento necesario para la solución Altube tiene en consideración esta secuela, según
de una lesión y/o complicación derivada de la pri- exista ensanchamiento, desplazamiento, talalgia y
mera, pero no constituye una lesión por sí misma o disminución del ángulo de Böhler. En este sentido,
una secuela patológica. Creemos que es incorrecto la Asociación Argentina de Compañías de Seguros
incluir tratamientos como ítems para incapacitar incluye la talalgia como secuela.18 Otros autores6
y que, más bien, deberían centrarse en la lesión o engloban las secuelas de huesos del tarso, con o sin
secuela. Algunos baremos incapacitan a la perso- desviaciones, pie plano traumático y atrofia muscu-
na directamente por el anteccedente traumático, sin lar de la pierna, hechos muy importantes y dejados
mayores detalles,6, 14 o bien lo diferencia en si existe de lado por la mayoría de las tablas.

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En nuestra experiencia, de cuatro casos de frac- 4. Pie plano: el pie plano del adulto se presenta
tura de calcáneo (todas con caídas en altura y una hasta en el 20% de la población adulta y puede ser
con múltiples lesiones, en pelvis y rostro), en dos de- flexible o rígido. Es un trastorno frecuente, caracteri-
bimos recurrir a la utilización de otro baremo no la- zado por la flexión plantar del astrágalo, el colapso
boral, el cual fue aceptado para incapacitar al actor del arco medial, valgo del retropie y abducción del
(Figura 4). antepie, causado por un desacoplamiento mecánico
de los huesos del tarso debido a un fallo del complejo
Figura 4. Caso clínico. A) Tomografía: fractura con- osteo-tendinoso-ligamentoso que mantiene el arco
minuta de calcáneo. Aumento del espesor y de la den- longitudinal medial del pie.
sidad de los tejidos blandos por edema / inflamación. La bóveda plantar cuenta con estabilizadores di-
B) Radiografía: osteosíntesis de calcáneo con placa con námicos y estáticos. El estabilizador dinámico es el
tornillos. Se reconoce además aumento de la densidad de tendón del tibial posterior (TTP), y los estáticos son
los tejidos blandos periarticulares y marcada osteopenia el ligamento calcaneonavicular plantar, el fascículo
secundaria a inmovilización prolongada. superficial del ligamento deltoideo, los ligamentos
del seno del tarso, la aponeurosis plantar y las cáp-
sulas articulares naviculo-astragalinas y naviculo-
cuneiformes.8, 19
La etiología de este pie plano puede ser por:
1) disfunción del TTP, en general por tendinopa-
tía degenerativa, 2) fallo ligamentoso: lesión de-
generativa de ligamentos calcaneo-naviculares
y 3) pérdida de la estabilidad estructural intrín-
seca.
La radiografía simple (Rx) es el primer método
por imagen que se utiliza para la evaluación del pie
plano. Incluye Rx en bipedestación anteroposterior y
lateral del pie y anteroposterior del tobillo con angu-
lación del tubo a 10°. Para descartar preexistencias,
de sospecharse semiológicamente, puede realizarse
bilateral. Por este método pueden obtenerse diferen-
tes medidas radiológicas en las proyecciones men-
cionadas, que son útiles a la hora de la discusión de
la evaluación.
En cuanto a la resonancia magnética en el estu-
dio del pie plano del adulto, es útil para la detección
de lesiones del TTP, que abarcan desde la peritendi-
nitis, tendinosis, y rupturas (parciales, completas o
mixtas); también en lesiones de ligamentos calca-
neo-naviculares, lesiones de la aponeurosis plantar,
3. Fracturas de otros huesos del pie: además del alteraciones óseas y articulares.16
hueso navicular (escafoides tarsiano), el baremo de
5. Luxo-fractura tarso-metatarsiana: existen al-
LRT menciona “fracturas mútiples del pie” e incluye
gunos traumatismos frecuentes que no están inclui-
ambigüamente al pie plano traumático y la atrofia
dos en el baremo de LRT, como la luxo-fractura tarso-
de Sudeck (síndrome doloroso regional complejo).
En este punto existen varias preguntas: ¿a cuántos metatarsiana (o de la articulación de Lisfranc), que
huesos incluye el término “múltiples”? El ítem está no es poco frecuente en grandes traumatismos y que,
separado con comas, no con puntos y comas, por lo de hecho, en la experiencia personal la vimos en dos
tanto ¿debe tener todos los componentes? ¿A qué se ocasiones, y no siempre se fracturan “múltiples hue-
considera “pie plano traumático”? ¿Puede conside- sos” o bien no siempre queda como secuela pie plano
rarse a la atrofia de Sudeck como secuela directa de luego del tratamiento (Figura 5).
un traumatismo? Para solucionarlo, algunos baremos, como los de
Por otra parte, en el baremo oficial, al no men- Altube, Romano y de otros países , incluyen específi-
cionar el resto de los huesos del pie, quedan táci- camente esta patología o bien a los metatarsianos, y
tamente excluidos: huesos cuneiformes, cuboides y pueden tomarse en cuenta al momento de incapaci-
metatarsianos, y podríamos excluir las falanges, te- tar la secuela de este traumatismo.
niendo en consideración la rigidez de los dedos. Con Creemos que la mejor mensura de esta lesión es
el fin de subsanar este vacío médico-legal, otros au- tener en consideración los resultados de la reducción
tores5, 6 incluyen a cada hueso fracturado. y presencia de artrosis.

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Figura 5. Caso clínico. A) Luxación convergente en articulación tarso- metatarsiana, con fractura de 2do, 3ro, 4to y 5to
metatarsianos. B) Osteosíntesis con placa con tornillo en los cinco metatarsianos.

6. Luxaciones metatarso-falángicas: deberían 9. Variaciones y extremos porcentuales: como

considerarse independientemente de la rigidez pos- en otras regiones corporales, los ítems de incapaci-
terior de los dedos, debido a que en ocasiones queda dad presentan extremos, a veces de rango muy am-
deformidad y dificultades al pisar. plio. El baremo de LRT hace una aclaración sobre
este tema al comienzo del apartado del miembro su-
7. Trastornos tendinosos y de partes blandas:
perior, pero no del del miembro inferior, y aclara que
algunas patologías, como la fascitis plantar, la lu-
el criterio a utilizar debe basarse en la recuperación
xación recidivante de los peroneos largos, las cica-
de la funcionalidad y la “prótesis colocada”. Lucero24
trices o lesiones de la planta del pie, la tenosinovitis
hace mención a este problema y sugiere “dividir”
crónica y otras, no incluidas en el baremo de LRT, se
este rango en leve, moderado y grave, y tomar esa
encuentran mensuradas en otros baremos.5, 6 Para
referencia para indicar el número más adecuado.
su detección, el ultrasonido o la ecografia, utilizando
Creemos que, en el pie, lo más adecuado es observar
sondas de alta frecuencia (12-15 Mhtz), de alta reso-
con detenimiento los trastornos en la bipedestación
lución y con adecuadas cantidades de gel ultrasono-
y en la marcha que la secuela incapacitante ocasio-
gráfico, son útiles en estas patologías de los tejidos
na, para calificar con el número más aproximado
blandos del pie y pueden aplicarse en: 1) patologías
dentro del rango aceptado.
plantares; por ejemplo en casos de talalgia a causa
10. Finalmente, remarcamos que habitualmente
de la inflamación de la aponeurosis plantar (fascitis
las lesiones anatómicas del pie que pueden ocasio-
plantar); 2) metatarsalgias: puede ser útil en la detec-
nar trastornos en la marcha no se evalúan como po-
ción de neuromas interdigitales (de Morton), cuando
sibles secuelas funcionales per se. Sin embargo, debe
se han descartado, mediante radiografía convencio-
quedar claro que el pie actúa como una unidad ana-
nal, patologías óseas como osteocondritis, fractura,
tómica altamente especializada con el fin de lograr
necrosis avascular, osteomielitis, artritis, etc. Otras
las funciones de bipedestación y marcha, y la lesión
causas de metatarsalgia evaluables por ecografía in-
de uno de sus componentes puede generar trastornos
cluyen cuerpos extraños, gangliones, sinovitis, cuer-
globales anatomo-funcionales.
pos libres, patología tendinosa, entre otras.20, 21
Resonancia magnética: por su mayor capacidad
Propuestas
de resolución tisular y especificicidad en los tejidos
blandos (tejido subcutáneo profundo, peritiendi- No hay duda de que el baremo de LRT en lesio-
noso) tiene mayor sensibilidad y especificididad que nes de pie es incompleto y deberían modificarse y/o
el resto de los métodos por imágenes para realizar agregarse algunos ítems incapacitantes.
un diagnóstico certero.22, 23 En este sentido, proponemos:
Estas dolencias, que parecen inespecíficas, en 1) Incluir como secuelas las fracturas de astrága-
ocasiones son secuelas de traumatismos y/o gestos lo sin necrosis y/o pseudoartrosis secuelar evidentes,
repetitivos laborales y deberían estar englobadas en debido a los trastornos álgicos y funcionales que se
trastornos generales de la marcha o bien en ítems aprecian en la marcha y el tobillo.
concretos como “fascitis plantar” o “metatarsalgia”, 2) Modificar las secuelas de fractura del calcá-
como algunos baremos lo indican.5, 6 neo, otorgándole siempre incapacidad por su rol de-
8. Pseudoartrosis: si bien las más frecuentes es- terminante como punto de apoyo y en la marcha
tán incluidas en el baremo de LRT, cualquier hueso, según el ángulo de Bohler y/o si sufrió conminución.
una vez fracturado, puede evolucionar desfavorable- Estos hallazgos deberán ser corroborados mediante
mente hacia ella. Los métodos para evaluar la pseu- radiología simple específica.
doartrosis en las lesiones óseas son la Rx simple y 3) Incorporar como entidad la luxofractura
la tomografía computada. Los tomógrafos multicor- tarso-​metatarsiana, debido a que la mecánica lesio-
te aportan además la reconstrucción de la imagen nal no es infrecuente. En ocasiones, ante la fractura
tridimensional. única de algún cuneiforme se observa una secuela

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Valoración del daño corporal en lesiones del pie Dr Mariano José Tolino y col.

relevante en el apoyo del arco anterior; mensurarla 3. Decreto 49/2014. Listado de enfermedades profesio-
según quede la reducción alineada y cómo impacte nales. Decretos 658/96 y 590/97. Modificaciones. Bo-
en el arco plantar anterior. Las imágenes obtenidas letín Oficial 14/1/2014.
por tomografia darán cuenta de las lesiones óseas; 4. Decreto 478/1998. Baremo nacional previsional.
las de la resonancia magnética son de elección para 5. Altube JL, Rinaldi CA. Baremo general para el fuero civ-
las lesiones ligamentarias y otras partes blandas il. García Alonso 2013; segunda edición.
asociadas. 6. Rubinstein SJ. Código de tablas de incapacidades labo-
4) Incluir las fracturas de todos los huesos del pie rativas. Abeledo Perrot 2012.
no descriptos: cuboides, cuneiformes, metatarsianos 7. Testut L, Latarjet A. Compendio de Anatomía Descripti-
y falanges, como lo hacen otras tablas.5, 17 va. Salvat, Barcelona 1973.
5) Otorgar a la rigidez secuelar de los dedos del 8. Williams PL, Warwick R. Gray Anatomía. Churchill Liv-
pie un único número (2% para todos, excepto al ingstone, Edimburgo 1992, tomo 1.
hallux, 6%), en orden a la dificultad que ofrece la 9. Kapandji AI. Fisiología articular. Ed. Médica Panameri-
correcta medición de cada articulación (MTT-F e IF). cana 2010; sexta edición, tomo 2.
6) Dar lugar a un rango de incapacidad según 10. Waron LR. Medicina legal del trabajo. Dificultades en la
las alteraciones de la marcha derivadas de otras pericia médico legal. Dosyuna 2013; segunda edición.
patologías del pie que se presentan en el ámbito 11. Schächter S, Holm M, Pueyrredón J. Guía para evalu-
laboral, como fascitis plantar, lesiones tendinosas, ación de las incapacidades médicas del aparato loco-
heridas penetrantes con secuelas inflamatorias ines- motor. Guías de la AAOT. Prensa Médica 2008.
pecíficas, etcétera. 12. Kvitko LA. Valoración del daño corporal. Tribunales
2016.
Conclusiones
13. “V.R. c/ Prevención ART S.A.”, Juzgado Laboral Nº 2
La valoración del daño corporal en las secuelas Trelew, Argentina.
de las lesiones de pie derivadas de accidentes labo- 14. Resnick D. Huesos y articulaciones en Imagen. Marbán
rales presentan problemas (ausencias y deficiencias) 2001; segunda edición.
para su evaluación mediante el baremo laboral ofi-
15. Maciá GG. Daño corporal por fracturas. Dosyuna 2010.
cial de nuestro país.
16. Martínez Fernández M. Pie plano: la aportación del
Se realizan seis propuestas para incluir en el ba-
radiólogo. Presentación electrónica educativa. SERAM
remo, con el objeto de facilitar la mensuración y
(Sociedad Española de Radiología Médica).
allanar las dificultades que se presentan en los dic-
támenes de las comisiones médicas de SRT y de los 17. Padovani P. Bareme Accidents du travail et maladies
juicios laborales. Se trata de incluir algunas secuelas professionelles. Lamarre Poinat 1992.
producidas por fracturas, luxofracturas y otras pato- 18. Baremo de la Asociación Argentina de Compañías de
logías del pie que pueden alterar la bipedestación y Seguros. 2012; Versión 1.2.
la marcha. 19. Stoller DW. Magnetic Resonance imaging in orthopae-
Finalmente, resaltamos que en los baremos no dics and sport medicine. Lippincott. Williams & Wilkins
deberían figurar ni la valoración de patologías 2007; tercera edición.
ni la de tratamientos, sino preferentemente la de 20. Van Holsbeeck MT. Ecografía musculoesquelética. Mar-
alteraciones funcionales que se suman a las anato- bán 2002; segunda edición.
moradiológicas. Tampoco deberían incluirse en un 21. Sartori PM. Diagnóstico por imágenes. Amolca 2015; 2
mismo ítem episodios agudos y procesos crónicos. tomos.
Por último, cuando figuran rangos elevados (por 22. Ashman CJ, Klecker RJ, Yu JS. Forefoot Pain Involving
ej.: 5 a 20%) tendría que aclarase cómo se calculan the Metatarsal Region: differential Diagnosis with MR
los valores intermedios. Imaging. RadioGraphics 2001; 21: 1425-1440.
23. Gregg JM, Schneider T, Marks P. MR Imaging and Ultra-
Agradecimientos. A los Dres. Octavio Binvignat y Pablo sound of metatarsalgia: the lesser metatarsals. Radiol
Sartori, por los aportes realizados. Clin N Am 2008; 46: 1061-1078
24. Lucero H, Idaskin RJ. Manual de medicina legal del
trabajo y de la seguridad social. Dosyuna, Ciudadela
Referencias 2010.
1. Superintendencia de Riesgo del Trabajo. Anuario es- 25. Altube JL y col. Manual de técnica pericial para médi-
tadístico julio 2016-junio 2017. cos. Dosyuna 2011.
2. Ley 24557. Baremo nacional de las aseguradoras de 26. FICAT. Terminología Anatómica. Médica Panameri-
riesgo de trabajo. 1996. cana, Madrid 2001.

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