Fisiopatología renal

Dra. Alejandra Juliarena

 Medidas:
Anatomia 11 cm de largo
Corteza 1 cm

Diferenciación
corticomedular

Irrigacion
90 % corteza
10 % medula
Histología de la nefrona
La unidad funcional del riñón es la nefrona

Corpúsculo

1-Cápsula de Bowman: células epiteliales con podocitos

Membrana de filtración glomerular: barrera mecánica y aniónica
1-Endotelio fenestrado: canales de 50-100 nm. La injuria
produce hematuria (hematíes dismorficos y cilindros hemáticos)
2-Membrana basal: glucoproteínas y glucosaminoglucanos
(carga neg)
Lamina interna
Lamina densa (colágeno)
Lamina externa
3-Hendidura de filtración glomerulares: spacio entre los
podocitos, 30 nm, diafragmas podocitarios con nefrina. La injuria
produce proteinuria
2-Glomerulo: red de capilares entre Arteria aferente y arteria eferente

Mesangio: función contráctil,

En medio de los capilares. Hay células glomerulares
intrínsecas y macrófagos . Membrana basal
Histología de la nefrona
La unidad funcional del riñón es la nefrona

Corpusculo

Tubular: 1- TUBULO PROXIMAL : Reabsorve 65% agua y

sodio, BIC, fosforo, potasio, aa, calcio.
2- ASA DE HENLE 25 % absorción
Contracorriente / intersticio hipertonico
3- NEFRONA DISTAL
TUBULO DISTAL 5% de absorción,
diuréticos tiacidicos, macula densa, control del calcio
TUBULO COLECTOR 5% absorción,
cortical: aldosterona
medular: ADH (Acuaporinas)
Sistema de contracorriente
 Filtración glomerular:

El gasto cardiaco son 6 litros /min

El riñón recibe 1200 ml/ min de sangre o 600 ml de plasma

Filtración glomerular 120 ml/min (15-20%) 180 litros /día

En los túbulos se reabsorbe el 99% ( 178 litros)

Se forman 2 litros de orina por día

Filtración glomerular:
La filtración glomerular depende de:

1 -Coeficiente de filtración
• Área capilar
• Permeabilidad de la MFG

2 -Presión de filtración glomerular

Favorece: PHC glomerular (55mmHg)
Se opone: PHTubular (15 mm Hg)
Presión oncótica capilar (30 mmHg)

Autorregulación : entre 160 y 80 mm Hg

Mecanismo miogeno:
si disminuye la presión, se vasodilata la A. aferente.
Si aumenta la presión arterial, la AA se contrae aumentando la resistencia (por influjo de calcio)
Feed back túbulo glomerular: Si se detecta menor sodio en el túbulo distal, las células de la macula densa liberan
prostaglandinas (E2), Oxido nítrico, bradicininas) que genera vasodilatación de la Arteria aferente. Las células de la macula
densa, estimulan las células yuxtaglomerulares que secretan renina, + sistema renina angiotensina aldosterona que contrae
la A Eferente
Sistema renina angiotensina aldostena
Sistema renina angiotensina aldostena
Funciones del riñon
• Excretora
• Elimina tóxinas
• Mantiene el Ph en un rango fisiológico
• Mantiene la osmolaridad (280-295)
• Excreción de H2O y electrolitos

• Secretora
• Síntesis de Eritropoyetina
• Activación de la vitamina D 25OH VD 1,25 OH Vit D (Calcitriol)
• Renina ( + por hipovolemia)
• Síntesis de la proteína KLOTHO: efectos antioxidantes, antiinflamatorios, previene el
envejecimiento precoz, previene la calcificación de las arterias
Déficit de la función renal provocan
• SINDROME UREMICO
• ACIDOSIS METABOLICA
• HIPERCALCEMIA
• HIPERPARATIROIDISMO
• ANEMIA
• ENVEJECIMIENTO PRECOZ
Causas de insuficiencia renal
Síndromes clínicos en nefrología
• Insuficiencia renal aguda
• Nefritis aguda
• Insuficiencia renal crónica
• Sindrome nefrótico
• Sindrome nefrítico
• Infeccion de vías urinarias
• Defectos en los tubulos renales
• Hipertension
• Nefrolitiasis
• Obstruccion de vías urinarias
HEMATURIA
Algoritmo
diagnóstico de la
hematuria
PROTEINURIA
• La excreción normal de proteínas totales en orina es 150 mg/24h y se considera la presencia de albuminuria si su eliminación es >
30 mg/24h.
• Cuando la proteinuria es > 3,5 g/24 o la albuminuria es > 2200 mg/24h se las califica como de rango nefrótico.

• Tipos de proteinuria.
• a) Proteinuria transitoria: el ejercicio intenso, la gestación, la fiebre, las convulsiones, las infecciones, la insuficiencia cardíaca y el
empleo de fármacos vasoactivos pueden aumentar la proteinuria de forma transitoria.
• b) Proteinuria por ortostatismo: aparece en sujetos jóvenes en los que la proteinuria suele ser < 2 g/24h,
• c) Proteinuria glomerular, que es debida a alteraciones en la barrera de filtración glomerular
• d) Proteinuria tubular. Estan compuestas por proteínas de bajo peso molecular, cadenas ligeras de inmunoglobulinas y ß2-
microglobulinas, que no son reabsorbidas adecuadamente a nivel tubular proximal.
• e) Proteinuria por sobrecarga filtrada (overflow proteinuria): Casi siempre es debido a mieloma múltiple con aumento de la
producción de cadenas ligeras, tambien lisozima (leucemias), mioglobina (rabdomiolisis) o hemoglobina (hemólisis intravascular).
• f) Proteinuria post-renal: aparece en procesos inflamatorios del tracto urinario y se suele asociar a leucocituria.
Enfermedades glomerulares

•Vascular
•Glomerular
•Intersticial
•NTA - Isquémica
- TOXICA
Enfermedades glomerulares

•Vascular
• Vasculitis
• HTA maligna
• Esclerodermia
• Enfermedad tromboembolica
VASCULITIS
Las vasculitis son un conjunto de enfermedades que se caracterizan por
la presencia de un infiltrado inflamatorio leucocitario en la pared de los
vasos con daño en las estructuras murales. Cada entidad puede afectar
a vasos de diferente tamaño, tipo y localización.

Únicamente las vasculitis con afectación de pequeño vaso producen

afectación renal glomerular que histológicamente se manifiesta bajo la
forma de glomerulonefritis pauci-inmune necrotizante focal con
proliferación extracapilar.
Vasculitis de pequeños vasos
Vasculitis asociada a ANCA (VAA)
• glomerulonefritis necrotizante focal y segmentaria sin evidencia de depósitos de inmunoglobulinas en el glomérulo
(pauci-inmunes), siendo característica la positividad para ANCA en suero.
• Clinica: síntomas generales, artralgias, síntomas respiratorios y alteraciones urinarias con insuficiencia renal. Semanas
• afectación renal :
• hematuria asintomática
• síndrome nefrítico con insuficiencia renal rápidamente progresiva oligoanúrica con hipertensión arterial, edemas,
microhematuria y un grado variable de proteinuria,
• manifestaciones extrarrenales: astenia, fiebre, anorexia y pérdida de peso. La sintomatología respiratoria en vía
superior o inferior. Desde tos a severas hemorragias alveolares, síndrome renopulmonar. Llesiones cutáneas (púrpura,
livedo reticulares o nódulos), articulares, neurológicas (mononeuritis múltiple, neuropatía sensorial, oftalmoplejia),
digestivas, cardiacas (pericarditis, miocarditis) y realmente a nivel de cualquier órgano de la economía.

• Poliangeítis microscópica
• Granulomatosis con poliangeítis (Wegener)
• Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (Churg-Strauss)
Vasculitis de pequeños vasos
Vasculitis de pequeño vaso mediada por complejos inmunes

• Estas vasculitis presentan depósitos de inmunoglobulinas y/o

complemento en las paredes de los vasos, principalmente de pequeño
tamaño
• Enfermedad por anticuerpos anti-membrana basal glomerular (anti-MBG)
• Vasculitis IgA (Púrpura de Schönlein Henoch)
• Vasculitis anti C1q
• Vasculitis crioglobulinémica
Poliarteritis nodosa (PAN)
• Renal:
diagnóstico
• se evidencia afectación clínica en más de la No existen test de laboratorios
mitad de los pacientes. diagnósticos,
• La enfermedad vasculorrenal constituye la ANCA NEGATIVO
ausencia de afectación glomerular y
entidad más frecuente, con un espectro que pulmonar
abarca desde cuadros de hipertensión biopsia de un órgano afectado
vasculorrenal hasta nefropatía isquémica.
• También se han descrito infartos renales o
hematomas perirrenales por rotura de
microaneurismas arteriales. La afectación
glomerular es excepcional en este tipo de
vasculitis.
La esclerosis sistémica (ES)

Es una enfermedad autoinmune producida por una alteración generalizada del tejido conectivo que
conduce a un depósito excesivo de proteínas de la matriz extracelular y una alteración de la
microcirculación con oclusión de las luces vasculares, afectando de forma predominante a la piel, el
aparato digestivo, el riñón, el pulmón y el corazón

• Renales: la afectación renal es un indicador de mal pronóstico. Su frecuencia se encuentra alrededor

del 45%, silente en muchos casos. La proteinuria es el signo más frecuente, generalmente sin
alcanzar rango nefrótico, además de microhematuria, hipertensión arterial y disminución del filtrado
glomerular [47].
• La afectación renal puede estar asociada a los propios fármacos utilizados en el tratamiento de la
enfermedad (AINES, diuréticos, ciclosporina, D-penicilamina), superposición con otras
conectivopatías, hipovolemia, malabsorción y la propia hipertensión.
• Se han descrito casos de glomerulonefritis pauci-inmune, que se manifiesta con una insuficiencia
renal rápidamente progresiva con hematuria microscópica y p-ANCA positivos. En estos casos el
tratamiento requerirá el uso de terapia inmunosupresora al igual que en las vasculitis de pequeño
vaso
Hipertensión maligna
CLINICA: elevación de la presión arterial (PA) rápidamente progresiva, que se
acompaña de hemorragias y exudados en el fondo de ojo (retinopatía grado
III) con o sin edema de papila (retinopatía grado IV), junto con una lesión
arteriolar difusa aguda.
PAS >200 mmHg/ PAD>130 mmHg
Por tanto, 2 criterios necesarios para establecer el diagnóstico de HTAM
1- cifras elevadas de presión arterial
2- fondo de ojo con datos de retinopatía hipertensiva grado III o IV

Prevalencia: 1 a 12 % de pacientes HTA

 HTAM Afectación renal

• Proteinuria
• microhematuria o macrohematuria,
• oliguria acompañándose de un fracaso
renal agudo.

• deterioro de la función renal (65%)

• 25% sufren un deterioro progresivo de la
función
Glomerulonefritis
• Se emplea para designar las enfermedades que afectan a la estructura
y función del glomérulo, aunque posteriormente se pueden ver
implicadas las demás estructuras de la nefrona.
• Primarias: cuando la afectación renal no es la consecuencia de una
enfermedad más general y las manifestaciones clínicas están
restringidas al riñón
• Secundarias: cuando la afectación está en el seno de una
enfermedad sistémica: lupus, diabetes, etc.
Estudio
 CLÍNICA
 ORINA COMPLETA
 LABORATORIO
 BIOPSIA

Microscopio óptico Microscopio electronico Inmunoflourescencia

Glomerulopatias Clasificacion
Sindrome nefrótico Sindrome nefritico
Clínica
Síndrome nefrótico Síndrome nefrítico
 Edema  Hematuria c/s cilindros
 Hipoalbuminemia  Proteinuria 2g/dia
 Proteinuria ( 3,5 g/dia)  Oliguria
 Hiperlipidemia  Edema
(hipertrigliceridemia )  Daño renal Agudo
 Hipertensión arterial
Complicaciones Síndrome nefrótico
1-Infecciones Disfunción de Linfocitos T
Inmunoglobulinas
2-Edema Hipoalbuminemia
Retención renal de Na+
3-Trombosis Hiperlipidemia
Hipercoagulabilidad
4-Shock hipovolémico Hipoalbuminemia
Hipovolemia
5-Insuficiencia renal aguda Hipovolemia
Trombosis
Glomerulonefritis Clasificacion
• Según su evolución:
• AGUDA: comienza en un momento conocido y habitualmente con
síntomas claros. Suele cursar con hematuria, a veces proteinuria,
edemas, hipertensión e insuficiencia renal.
• SUBAGUDA suele tener un comienzo menos claro y con un deterioro
de función renal progresivo en semanas o meses, sin tendencia a la
mejoría.
• CRONICA independiente del comienzo tiende a la cronicidad en años.
Suele cursar con hematuria, proteinuria, hipertensión arterial e
insuficiencia renal con evolución variable a lo largo de los años, pero
con tendencia a progresar una vez que se instaura la lesión
Glomerulonefritis Clasificacion
• Según las manifestaciones clínicas:
• Alteraciones urinarias asintomáticas.
• Hematuria macroscópica.
• Síndrome nefrótico.
• Síndrome nefrítico.
• Glomerulonefritis rápidamente progresiva: se caracteriza por la
aparición gradual de proteinuria, hematuria e insuficiencia renal
que progresa en un período de días o semanas.
• Glomerulonefritis crónica: se caracteriza por anomalías urinarias
persistentes, deterioro lento y progresivo de la función renal y
proteinuria
Glomerulonefritis Clasificacion
• Según la histología:
• GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVAS: con aumento del número de
algunas células glomerulares.
– Glomerulonefritis mesangial: por IgA, por IgM.
– Glomerulonefritis membranoproliferativa o mesangiocapilar.
– Glomerulonefritis posestreptocócica o endocapilar difusa.
– Glomerulonefritis extracapilar.
• GLOMERULONEFRITIS NO PROLIFERATIVAS: sin aumento del número de
células de los glomérulos.
– Glomerulonefritis de cambios mínimos.
– Glomerulosclerosis segmentaria y focal.
– Glomerulonefritis membranosa o extramembranosa.
 GLOMERULONEFRITIS NO PROLIFERATIVAS:
– Glomerulonefritis de cambios mínimos

• 80% de sme nefrotico en niños, 20% de

adultos
• Histología: el ME: ensanchamiento y
borrado de los pies de los podocitos
• Clínica: sme. Nefrótico
• TTO: corticoides, inmunosupresores
GLOMERULONEFRITIS NO PROLIFERATIVAS:
– Glomerulosclerosis segmentaria y focal.
• 10% niños, 20% adultos
• Primarias vs secundarias (Hiperfiltracion,
toxicos, cicatrización, etc)
• Histologia: esclerosis del ovillo
glomerular, que afecta focalmente a
algunos glomérulos desde la zona
yuxtaglomerular. Las luces capilares
obliteradas por material acelular con
zonas de hialinosis. IF: depósitos de IgM
y C3
• Clinico: Nefrótico/ nefrítico
• TTO: Corticoides, IECA/ARA II ,
inmunosupresores
GLOMERULONEFRITIS NO PROLIFERATIVAS:
– Glomerulonefritis membranosa o extramembranosa.
• 25%-30% en adulto. 4ta 5ta década . + VARONES
• Etiologia: idiopático (presencia de autoanticuerpos
no identificados formando depósitos de
inmunocomplejos?).
• Puede tener relación también con neoplasias,
enfermedades sistémicas, infecciones, uso de drogas,
etc. MO: Engrosamiento MBG
• Histologia: engrosamiento de la pared de los capilares IF: Ig G C3 subepiteliales
glomerulares global y difuso, con formación de
agregados inmunitarios subepiteliales. Esclerosis Primaria:
glomerular de grado variable. IF: depósitos granulares
difusos de IgG y C3 . mas frecuente Autoanticuerpos
• Clinica: síndrome nefrótico 80% , 30% Insuficiencia MBG Recector PLA2
renal. Trombosis de la vena renal. Secundaria
Tumores solidos
Infecciones víricas VHC VDRL
Autoinmunes
GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVAS:

– Glomerulonefritis mesangial: por IgA, por IgM.

– Glomerulonefritis membranoproliferativa o mesangiocapilar.
– Glomerulonefritis posestreptocócica o endocapilar difusa.
– Glomerulonefritis extracapilar. s฀
GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVAS:
– Glomerulonefritis mesangial: por IgA, por IgM.
GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVAS:
– Glomerulonefritis membranoproliferativa o mesangiocapilar.

Etiologias:
• Tumor hematológicos
• Infecciones VHC
• Autoinmunes
GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVAS:
– Glomerulonefritis extracapilar.
GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVAS:
– Glomerulonefritis extracapilar.
GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVAS:
– Glomerulonefritis posestreptocócica o endocapilar difusa.
Lesión renal en el paciente diabético
• Cuadro clínico caracterizado por
• Albuminuria persistente (>300 mg/dia)
• Disminución de la tasa de filtración glomerular
• Presión arterial elevada
• Elevada mortalidad cardiovascular

Manifestaciones de la diabetes mellitus en el sistema urinario:

• Nefropatia diabética
• Alteraciones urológicas: vejiga neurogénica, infecciones y necrosis de las
papilas
Lesión renal en el paciente diabetico
• ANATOMIA PATOLOGICA

• Engrosamiento de la membrana basal glomerular y de los tubulos

• Aumento de volumen de la matriz mesangial y de los glomérulos
• Lesiones arteriales (hialinosis)
• Esclerosis glomerular
• Fibrosis túbulo intersticial con atrofia tubular
• Fusion de los podocitos
 Lesión renal en el diabetico
Se producen cambios funcionales y estructurales a nivel renal que
provocan una modificación en la hemodinamia corpuscular y estimulan
los procesos de proliferación e hipertrofia celulares.
• Hiperglucemia
• AGEs
• Sorbitol
• Aumento del stress oxidativo
• Activación de la PKC
• Activación de ruta de la hexosaminasa
• Hiperfiltración
• Hipertrofia glomerular
• Proliferación mesangial
 Hiperglicemia
Consecuencias metabólicas:
• aumento del daño oxidativo,
• acumulación de productos de • Cambios de arquitectura celular y funcionalidad:
glicosilación avanzada • Engrosamiento de la membrana basal glomerular y
• activación de componentes del de los tubulos
sistema inmune, • Aumento de volumen de la matriz mesangial y de
• activación de sistemas hormonales los glomérulos
como el eje renina-angiotensina- • Lesiones arteriales (hialinosis)
aldosterona • Esclerosis glomerular
• el daño de algunos elementos • Fibrosis túbulo intersticial con atrofia tubular
celulares como los podocitos. • Fusion de los podocitos

Conduce a
• micro y macro albuminuria
• insuficiencia renal.
 Hiperfiltración en el diabético
La angiotensina II (AII)
La hiperglucemia causa vasodilatación de la
Su acción produce constricción de arteriola aferente a través de la liberación de
• células mesangiales factores vasoactivos, como el factor de
crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF-1), el
• arteriolas eferentes glomerulares,
óxido nítrico o prostaglandinas.
determinando un aumento de la presión
intraglomerular y de la presión de filtración. La hiperglucemia produce un incremento en la
Papel favorecedor sobre el crecimiento y la carga filtrada de glucosa que determina un
proliferación celular, la inflamación y la aumento en la expresión del cotransportador
fibrosis. sodio-glucosa tipo 2 en el túbulo próximal, por lo
que hay un aumento en la reabsorción renal de
Estimula la producción de aldosterona, la cual glucosa y sodio a nivel proximal, lo que determina
contribuye a los efectos negativos sobre el que se reduzca la carga de sodio que alcanza el
riñón en el paciente diabético. túbulo distal y la mácula densa detecta.

Esto produce la desactivación del feedback

túbuloglomerular conllevando la vasodilatación
de la aferente
 Lesión renal en el diabético
Cambios estruturales
La cronología de estos cambios:
• engrosamiento de la membrana basal glomerular, que
• se acompaña del engrosamiento de las membranas basales capilares y tubulares.
• pérdida de las fenestraciones endoteliales y la pérdida de podocitos con borramiento de
sus pedicelos.
• expansión del volumen mesangial, con el desarrollo de mesangiolisis segmentaria con la
• progresión de la diabetes, lo cual se ha asociado con el desarrollo de microaneurismas y de
los clásicos nódulos de Kimmesteil-Wilson.
• Se desarrollarán lesiones exudativas que resultan de depósitos subendoteliales de
proteínas plasmáticas en las paredes de capilares, arteriolas, pequeñas arterias y en los
microaneurismas.
• Depósitos similares a nivel subepitelial se observan en las estructuras tubulares y en la
cápsula de Bowman (gota capsular)
Hiperglucemia
Lesión renal en la HTA
Cambios hemodinámicos
• reducción en número de glomérulos filtrantes
• Hiperfiltración
• esclerosis
• atrofia tubular
• Fibrosis intersticial

Cambios no hemodinámicos
• inapropiada liberación de NO,
• elevada actividad del SRA,
• Endotelinas
• sistema simpático
• anormal síntesis de PUFAs
volumen circulante adecuado.
CLINICA IRA
• FATIGA Y MALESTAR GENERAL
• DISNEA, ORTOPNEA
• RALES CREPITANTES
• EDEMAS
• OLIGURIA
• ACIDOSIS METABOLICA
• HIPERPOTASEMIA
Insuficiencia renal aguda
• La Insuficiencia Renal Aguda (IRA) se define como la disminución en la
capacidad que tienen los riñones para eliminar productos
nitrogenados de desecho, instaurada en horas a días.
Necrosis tubular aguda // Nefritis intersticial
Criterios diagnósticos de la enfermedad renal crónica

La ERC se define por la presencia de alteraciones en la estructura o función renal

durante más de 3 meses
Criterios de ERC (cualquiera de los siguientes durante >3 meses)
• Marcadores de daño renal
• Albuminuria elevada
• Alteraciones en el sedimento urinario
• Alteraciones electrolíticas u otras alteraciones de origen tubular
• Alteraciones estructurales histológicas
• Alteraciones estructurales en pruebas de imagen
• Trasplante renal
• FG disminuido
• FG < 60 ml/min/1,73 m2
Tabla 2 Clasificación en grados de la enfermedad renal crónica
• La clasificación de la ERC se basa en la causa y en las categorías
del FG y de la albuminuria
Categorías del FG
Categoría FG Descripción
• G1 > 90 Normal o elevado
• G2 60-89 Ligeramente disminuido
• G3a 45-59 Ligera a moderadamente disminuido
• G3b 30-44 Moderada a gravemente disminuido
• G4 15-29 Gravemente disminuido
• G5 < 15 Fallo renal
Categorías de albuminuria
Categoría Cociente A/C Descripción
• A1 < 30 Normal a ligeramente elevada
• A2 30-300 Moderadamente elevada
• A3 > 300 Muy elevada
Factores de riesgo de ERC
• Condiciones no modificables: edad, sexo, raza, bajo peso al nacer.
• Alteraciones comórbidas potencialmente modificables, y que de
forma directa o indirecta pueden inducir daño renal: HTA, diabetes,
obesidad, dislipemia, tabaquismo, hiperuricemia, hipoalbuminemia
[30], enfermedad cardiovascular [31] [32].
• Alteraciones inherentes a la ERC y que se han propuesto como
factores de riesgo de progresión: anemia, alteraciones del
metabolismo mineral, acidosis metabólica.
Clinica
• Exceso de Na y agua
• Hiperpotasemia
• Acidosis metabolica
• Anormalidades minerales y oseas
• Insuficiencia cardiaca, edema pulmonar agudo
• Anemia, leucopenia, alteraciones de la coagulación
• Anormalidades neuromusculares
• Anormalidades gastrointestinales
• Anormalidades endocrinas y metabólicas
• Anormalidades dermatologicas