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CIRUGÍA ESPAÑOLA

www.elsevier.es/cirugia

Artı́culo especial

Recomendaciones de la Sociedad Española de

Cirugı́a Torácica para el manejo del derrame pleural
maligno

José Luis Recuero Dı́az a,b,*, Santiago Figueroa Almánzar c, Carlos Gálvez Muñoz d,
Javier Lázaro Sierra b,e, Marta López Porras f, Diego Márquez Medina b,g,h,
Marı́a Nabal Vicuña i, Laura Sánchez Moreno j, Mar González Cantalejo k
y José M. Porcel l,m,n
a
Servicio de Cirugı́a Torácica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
b
Instituto de Investigación Sanitaria (IIS) de Aragón, Zaragoza, España
c
Servicio de Cirugı́a Torácica. Hospital Clı́nico Universitario de Valencia, Valencia, España
d
Servicio de Cirugı́a Torácica, Hospital Universitario de Alicante, Alicante, España
e
Servicio de Neumologı́a, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España
f
Servicio de Cirugı́a Torácica, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España
g
Servicio de Oncologı́a Médica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
h
Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España
i
Cuidados Paliativos, Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida, España
j
Servicio de Cirugı́a Torácica, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España
k
Servicio de Información Biomédica y Biblioteca, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
l
Unidad de Medicina Pleural, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida, España
m
Institut de Recerca Biomèdica de Lleida, Fundació Dr. Pifarré (IRBLleida), Lleida, España
n
Universitat De Lleida, Lleida, España

informació n del ar tı́cu lo resumen

Historia del artı́culo: Este artı́culo resume la guı́a clı́nica de diagnóstico y tratamiento del derrame pleural maligno
Recibido el 21 de febrero de 2022 (DPM) auspiciada por la Sociedad Española de Cirugı́a Torácica (SECT). Se elaboraron 10
Aceptado el 4 de mayo de 2022 controversias clı́nicas bajo la metodologı́a de preguntas PICO (Patient, Intervention, Comparison,
On-line el xxx Outcome) y la calidad de la evidencia y graduación de la fuerza de las recomendaciones se basó
en el sistema Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations (GRADE). El
Palabras clave: análisis inmunocitoquı́mico y molecular del lı́quido pleural puede evitar procedimientos
Derrame pleural maligno invasivos ulteriores con finalidad diagnóstica. Actualmente, el control definitivo del DPM se
Pleurodesis puede realizar indistintamente a través de una pleurodesis (talco poudrage o slurry) o de la
Catéter pleural tunelizado inserción de un catéter pleural tunelizado (CPT). Es probable que la combinación de ambas
Videotoracoscopia técnicas (p.ej. toracoscopia con talco poudrage e inserción de un CPT, o instilación de talco
Guı́a clı́nica slurry a través de un CPT) ocupe un lugar predominante en el manejo terapéutico futuro.
# 2022 AEC. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: jl_recuero@hotmail.com (J.L. Recuero Dı́az).
https://doi.org/10.1016/j.ciresp.2022.05.005
0009-739X/# 2022 AEC. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Cómo citar este artı́culo: Recuero Dı́az JL, et al. Recomendaciones de la Sociedad Española de Cirugı́a Torácica para el manejo del derrame pleural
maligno. Descargado para Anonymous
Cir Esp. 2022. User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en septiembre 22, 2022. Para
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uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
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Recommendations of the Spanish Society of Thoracic Surgery for the

management of malignant pleural effusion

abstract

Keywords: This article summarizes the clinical guidelines for the diagnosis and treatment of malignant
Malignant pleural effusion pleural effusion (MPE) sponsored by the Spanish Society of Thoracic Surgery (SECT). Ten
Pleurodesis clinical controversies were elaborated under the methodology of PICO (Patient, Intervention,
Pleural tunneled catheter Comparison, Outcome) questions and the quality of the evidence and grading of the strength
Videothoracoscopy of the recommendations was based on the GRADE system. Immunocytochemical and
Clinical guideline molecular analyses of pleural fluid may avoid further invasive diagnostic procedures.
Currently, the definitive control of MPE can be achieved either by pleurodesis (talc poudrage
or slurry) or the insertion of a indwelling pleural catheter (IPC). It is likely that the
combination of both techniques (i.e., thoracoscopy with talc poudrage and insertion of a
IPC, or instillation of talc slurry through a IPC) will have a predominant role in the future
therapeutic management.
# 2022 AEC. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

aquellos con un tumor primario que se extiende a la pleura y

Introducción desarrollan un derrame pleural (DP) uni o bilateral secundario.
Se ha excluido el mesotelioma pleural, tanto por sus
El derrame pleural maligno (DPM) supone en torno a un 25% de caracterı́sticas particulares como por su baja prevalencia en
todos los derrames pleurales que se someten a una toraco- nuestro medio.
centesis, siendo la primera causa de exudado1,2. La mayorı́a de
DPM son metastásicos y provienen mayoritariamente de un
tumor primario pulmonar o mamario. La presencia de un DPM Tabla 1 – Cálculo del Score LENT y categorı́as de riesgo
en el contexto de una neoplasia implica una enfermedad para el derrame pleural maligno
avanzada o diseminada, con un pronóstico de vida de 3 a 12 CÁLCULO DEL SCORE LENT
meses, variable en función del tumor primario3.
Variable Puntuación
La orientación terapéutica del DPM viene determinada, en LDH en lı́quido pleural (UI/L)
gran medida, por el pronóstico del paciente. Han sido < 1500 0
múltiples los estudios publicados en busca de factores > 1500 1
pronósticos de supervivencia del DPM. Se han propuesto
ECOG
distintos sistemas de puntuación pronóstica del DPM. Sin 0 0
embargo, solo uno ha sido validado de forma externa: el 1 1
sistema de puntuación LENT4. Las variables que lo componen 2 2
son el valor de lactato deshidrogenasa (LDH) en lı́quido 3-4 3
pleural, el Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status NLR
(ECOG PS) del paciente, el cociente entre los neutrófilos y los <9 0
linfocitos en sangre (NLR) y la estirpe tumoral. Según la >9 1
puntuación obtenida, se establecen tres grupos de riesgo: bajo Estirpe tumoral
(0-1 punto), moderado (2-4 puntos) y alto (5-7 puntos) (tabla 1). Tumores de bajo riesgo 0
El modelo LENT se ha establecido como una herramienta útil, Mesotelioma
sencilla y precisa en la toma de decisiones sobre el DPM. Neoplasias hematológicas
Tumores de riesgo moderado 1
En 2018 se publicaron las guı́as europea5 y americana6 sobre
Cáncer de mama
el manejo del DPM. En los últimos años, la creciente evidencia
Cáncer ginecológico
clı́nica basada en ensayos clı́nicos aleatorizados (ECA) ha Carcinoma de células renales
supuesto un cambio en el enfoque diagnóstico y terapéutico Tumores de alto riesgo 2
de esta entidad. Desde la Sociedad Española de Cirugı́a Torácica Cáncer de pulmón
(SECT) se ha considerado necesaria la elaboración de una guı́a Otros tipos de cánceres
clı́nica que refleje los numerosos avances y controversias aún
existentes en el manejo del DPM (tabla 2) (fig. 1)7. Categorı́a Puntuación total
Bajo riesgo 0-1
Riesgo moderado 2-4
Metodologı́a Riesgo elevado 5-7

ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group; LDH: Lactato deshidro-

Este documento se ha elaborado para intentar homogeneizar genasa; NLR: Ratio neutrófilos/linfocitos.
la asistencia de los pacientes con DPM metastásico; es decir, de

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Tabla 2 – Resumen de recomendaciones de la Guı́a de la SECT para el derrame pleural maligno

Resumen de recomendaciones
CONTROVERSIA CLÍNICA 1
?
Cómo se debe procesar el lı́quido pleural para maximizar la rentabilidad diagnóstica de los estudios citológicos?
Recomendaciones
- Ante la sospecha de DPM metastásico, solicitar un frotis y un bloque celular del lı́quido pleural, ya que ambas pruebas ofrecen información
complementaria (Calidad de la evidencia MODERADA).
- Si un primer estudio citológico es negativo, se debe realizar una segunda toracocentesis para nuevo análisis del lı́quido pleural, pero análisis
ulteriores son innecesarios (Calidad de la evidencia MODERADA).
- El bloque celular obtenido tras centrifugar el lı́quido pleural permite identificar el origen primario del tumor (estudios inmunohistoquı́micos) y
detectar mutaciones oncogénicas (Calidad de la evidencia MODERADA).
CONTROVERSIA CLÍNICA 2
?
En pacientes con DPM, qué tipo de biopsia pleural es más rentable?
Recomendaciones
- La biopsia pleural guiada por imagen (ecografı́a, TC) es la prueba diagnóstica de elección ante un derrame sospechoso de malignidad cuando los
estudios citológicos del liquido pleural obtenido mediante toracocentesis han sido negativos y existen áreas de engrosamiento pleural,
nodularidad o masas pleurales (Calidad de la Evidencia MODERADA).
- La biopsia por VTC es la prueba diagnóstica de elección cuando la biopsia pleural ciega o guiada por imagen no es diagnóstica o se prevé que
ofrecerá poca rentabilidad (pleura parietal normal en la ecografı́a) (Calidad de la Evidencia MODERADA).
- La VTC permite, además de tomar biopsias pleurales bajo visión directa, la realización de una pleurodesis durante el mismo procedimiento, ası́
como la inserción de CPT (Calidad de la Evidencia BAJA).
CONTROVERSIA CLÍNICA 3
?
En pacientes con DPM, es necesaria la evacuación del derrame o es la observación una opción?
Recomendaciones
- No se recomienda la evacuación del DPM en pacientes asintomáticos, ya que implica un riesgo asociado al procedimiento invasivo, sin
beneficio clı́nico alguno (Calidad de la Evidencia BAJA).
CONTROVERSIA CLÍNICA 4
?
En los pacientes con DPM a los que se realiza una toracocentesis terapéutica, es útil la manometrı́a pleural para predecir la presencia de un
pulmón no-expansible o complicaciones del procedimiento?
Recomendaciones
- Se debe suspender la toracentesis terapéutica cuando el paciente desarrolla sı́ntomas (molestias torácicas, dolor, disnea) (Calidad de la
Evidencia MODERADA).
- La manometrı́a pleural durante la toracocentesis terapéutica es potencialmente útil para predecir un pulmón atrapado, lo que contraindicarı́a
un intento de pleurodesis (Calidad de la Evidencia BAJA).
CONTROVERSIA CLÍNICA 5
?
Cuál es la actitud a seguir ante un pulmón no expansible diagnosticado tras la colocación de un drenaje pleural?
Recomendaciones
- En pacientes con DPM sintomático y pulmón no expansible o fracaso en la pleurodesis se recomienda el empleo de CPT (Calidad de la Evidencia
BAJA).
- El empleo de agentes fibrinolı́ticos en DPM multiseptados no presenta efectos beneficiosos sobre la disnea o el éxito en la pleurodesis, pero sı́ se
relaciona con una disminución radiológica del DPM y de la estancia hospitalaria (Calidad de la Evidencia BAJA).
CONTROVERSIA CLÍNICA 6
?
Es más eficaz la pleurodesis con talco slurry o con talco poudrage?
Recomendaciones
- No se han demostrado diferencias en la eficacia de la pleurodesis con talco poudrage respecto a la pleurodesis con talco slurry, ni tampoco en la
mortalidad (Calidad de la Evidencia ALTA).
- La decisión de utilizar talco slurry o poudrage dependerá de factores relacionados con el paciente (drenaje pleural ya colocado, VTC en curso), de
la disponibilidad y experiencia con la VTC y de la necesidad de obtener biopsias para estudios moleculares cuando otras muestras han sido
insuficientes (Calidad de la Evidencia MUY BAJA).
CONTROVERSIA CLÍNICA 7
?
Qué actitud hay que seguir ante un fallo de la pleurodesis?
Recomendaciones
- Ante un fracaso de la pleurodesis se recomienda el uso de un CPT en lugar de una nueva pleurodesis, siempre que sea técnicamente factible
(Calidad de la Evidencia BAJA).
- La pleurodesis con talco poudrage es una alternativa ante el fracaso de una pleurodesis previa y la imposibilidad técnica de colocar un CPT
(Calidad de la Evidencia MUY BAJA).
CONTROVERSIA CLÍNICA 8
?
En pacientes con DPM, puede la colocación de un CPT aportar un éxito terapéutico similar a la pleurodesis?
Recomendaciones
- En el DPM, la colocación de un CPT puede aportar un beneficio terapéutico similar a la pleurodesis quı́mica (Calidad de la Evidencia ALTA).
- Las principales ventajas de los CPT frente a la pleurodesis quı́mica son una menor estancia hospitalaria y menor necesidad de intervenciones
adicionales sobre la cavidad pleural. En cambio, la tasa de complicaciones (aunque no graves) es mayor (Calidad de la Evidencia ALTA).
- El tratamiento sistémico antitumoral no aumenta el riesgo de complicaciones infecciosas relacionadas con los CPTs y, por consiguiente, no
supone una contraindicación para la utilización de los mismos. (Calidad de la Evidencia MUY BAJA).
- La realización de VTC con talco poudrage e instauración de un CPT en el mismo acto mejora la tasa de éxito y el tiempo en que se alcanza una
pleurodesis respecto al CPT aislado. En caso de recidiva del DPM, la presencia del CPT evita tratamientos posteriores (Calidad de la Evidencia
BAJA).

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Tabla 2 (Continuación)
Resumen de recomendaciones
CONTROVERSIA CLÍNICA 9
?
Cuál debe ser la frecuencia de drenaje de un CPT en pacientes con DPM?
Recomendaciones
- Los regı́menes de drenaje intensivo (diario) del CPT y/o la instilación de talco a través del mismo aceleran el proceso de pleurodesis y, por
consiguiente, la retirada del catéter. Este objetivo, además del alivio de la disnea, puede considerarse por parte del paciente como prioritario
(Calidad de la Evidencia MODERADA).
CONTROVERSIA CLÍNICA 10
?
- En pacientes con expectativas de respuesta al tratamiento sistémico antitumoral y DPM sintomático, deben realizarse procedimientos
definitivos (pleurodesis o CPT) inicialmente o bien una toracocentesis terapéutica y esperar al efecto del tratamiento sistémico?
Recomendaciones
- En pacientes con DPM sintomático secundario a una neoplasia con expectativas de respuesta al tratamiento sistémico antitumoral
(quimioterapia, inmunoterapia, terapias diana), las terapias pleurales definitivas (pleurodesis, CPT) pueden disminuir la necesidad de
procedimientos posteriores sobre el espacio pleural (Calidad de la Evidencia BAJA).
CPT: catéter pleural tunelizado; DPM: derrame pleural maligno; TC: tomografı́a computarizada; VTC: videotoracoscopia.

Manejo diagnóstico-terapéutico del Derrame Pleural Maligno

Confirmación cito-histológica Toracocentesis con citología -

Paciente asintomático Paciente sintomático Biopsia pleural dirigida

Necesidad de estudios moleculares**

por imagen
ECOG 0–2 ECOG 3-4 + -
Observación

Drenaje pleural Toracocentesis terapéutica

*
Expansión pulmonar Pulmón no expansible

Pleurodesis
con talco slurry
Catéter pleural tunelizado
(± pleurodesis slurry)
Biopsia pleural
Éxito terapéutico Fracaso terapéutico por VTC
Pleurodesis poudrage
(± catéter pleural tunelizado)

Figura 1 – Algoritmo de manejo diagnóstico-terapéutico del derrame pleural maligno.

A partir de un guion inicial, se consensuaron unas Pubmed y CCRCT, sin lı́mite lingüı́stico ni temporal, con
«Controversias Clı́nicas» sobre aspectos diagnósticos o tera- actualizaciones durante el año 2020. Otros detalles sobre la
péuticos del DPM, bajo el planteamiento metodológico de una estrategia de búsqueda se describen en el Material
pregunta PICO (Patient, Intervention, Comparison and Outcome). Se Suplementario.
realizó una búsqueda preliminar («scoping search») seleccio- Cada autor llevó a cabo una revisión y lectura crı́tica de la
nando los estudios potencialmente relevantes. Fue llevada a bibliografı́a dando respuesta a dichas controversias clı́nicas.
cabo en mayo del 2019 en las siguientes bases de datos Se siguieron los criterios GRADE (Grading of Recommendations,
electrónicas: PubMed, Trip Database, Cochrane Database of Assessment, Development and Evaluation)8 para cuantificar la
Systematic Reviews y Cochrane Central Register of Controlled fuerza de las recomendaciones en cada una de las contro-
Trials (CCRCT). En una segunda etapa entre agosto y octubre versias planteadas (tablas 3 y 4). Después de tres procesos de
del 2019 se realizaron búsquedas especı́ficas para aquellas revisión se aprobó del documento final por parte del grupo de
controversias en las que no se identificaron suficientes trabajo, siendo posteriormente revisado y aprobado por el
estudios durante la primera etapa. Se consultaron Embase, Comité Cientı́fico y la Junta Directiva de la SECT.

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Tabla 3 – Sistema GRADE: significado de los 4 niveles de evidencia

Niveles de calidad Definición actual Concepto anterior

Alto Alta confianza en la coincidencia entre el efecto real y el La confianza en la estimación del efecto no variará en
estimado posteriores estudios
Moderado Moderada confianza en la estimación del efecto. Hay Posteriores estudios pueden tener un importante
posibilidad de que el efecto real esté alejado del efecto impacto en nuestra confianza en la estimación del
estimado efecto
Bajo Confianza limitada en la estimación del efecto. El efecto Es muy probable que posteriores estudios cambien
real puede estar lejos del estimado nuestra confianza en la estimación del efecto
Muy bajo Poca confianza en el efecto estimado. El efecto Cualquier estimación es muy incierta
verdadero muy probablemente sea diferente del
estimado
GRADE: Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations

Tabla 4 – Clasificación del nivel de evidencia según el sistema GRADE

Tipo de estudio Nivel de calidad Desciende si Sube si Nivel de calidad

a priori a posteriori
Estudios aleatorizados Alta Riesgo de sesgo Efecto Alta
-1 importante + 1 grande
-2 muy importante + 2 muy grande Moderada
Inconsistencia Dosis-respuesta
-1 importante + 1 gradiente evidente
-2 muy importante
Estudios observacionales Baja No evidencia directa Todos los factores de confusión Baja
-1 importante + 1 reducirı́an el efecto observado
-2 muy importante + 1 sugerirı́an un efecto espurio Muy baja
Imprecisión si no hay efecto observado
-1 importante
-2 muy importante
Sesgo de publicación
-1 probable
-2 muy probable
GRADE: Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations

Manejo diagnóstico-terapéutico ocasiones10; 3) solicitar un segundo estudio citológico mediante

nueva toracocentesis si el primero ha resultado negativo y
existe sospecha fundada de malignidad. En un estudio de 214
pacientes con DPM cuyo primer estudio citológico resultó
CONTROVERSIA CLÍNICA 1 negativo, el examen de una nueva muestra fue diagnóstico en
55 casos (26%)2. No se recomiendan estudios citológicos
?
Cómo se debe procesar el lı´quido pleural para maximizar la
rentabilidad diagnóstica de los estudios citológicos? ulteriores; y 4) hacer uso de las tinciones inmunocitoquı́micas
sobre el bloque celular para definir el origen de las metástasis
pleurales, ası́ como de técnicas de biologı́a molecular sobre el
sobrenadante, frotis o bloque celular del lı́quido pleural para la
El análisis citológico del lı́quido pleural es diagnóstico en toma de decisiones terapéuticas9.
alrededor del 55% de los DPM, si bien este porcentaje se ve
influenciado por una serie de factores como el tipo de tumor
primario, la experiencia del citólogo, el número de especı́menes
remitidos para análisis, la forma en que se examinan y el CONTROVERSIA CLÍNICA 2
volumen de lı́quido pleural procesado9. Las recomendaciones
?
En pacientes con DPM, qué tipo de biopsia pleural es más
más aceptadas serı́an: 1) enviar al menos 20 a 40 mL de lı́quido rentable?
pleural para análisis citológico; 2) generar tanto un frotis teñido
con Papanicolaou o May-Grunwald Giemsa, como un bloque
celular fijado en formalina, parafinado y teñido con hemato-
xilina-eosina, ya que ofrecen información complementaria.
Ası́, en un estudio de 414 DPM, el 11% de los lı́quidos pleurales La biopsia pleural se recomienda cuando el estudio
con frotis negativos mostraron un bloque positivo para citológico del lı́quido pleural es negativo, se sospecha
malignidad, mientras que ocurrió lo contrario en el 15% de malignidad y se quiere confirmar dicho diagnóstico porque

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el paciente serı́a candidato a un tratamiento oncológico activo. La prevalencia de DPM asintomáticos oscila entre el 14 y el
Existen tres modalidades de biopsia pleural: la biopsia cerrada 41%, aunque no está establecido cuántos de estos pacientes
o «a ciegas», la guiada por imagen (ecografı́a o tomografı́a terminan desarrollando sı́ntomas21. En un estudio retrospec-
computarizada [TC]) y la obtenida a través de una videotora- tivo multicéntrico, 46 de 113 pacientes (41%) con un DPM
coscopia (VTC). La biopsia cerrada tiene una rentabilidad asintomático asociado a cáncer de pulmón desarrollaron
inferior a la citologı́a del lı́quido debido a que la invasión sı́ntomas que requirieron la intervención sobre el espacio
tumoral de la pleura es mayoritariamente parcheada o focal. pleural durante un año de seguimiento, a pesar de la
No obstante, la biopsia cerrada puede llegar a diagnosticar instauración de un tratamiento oncológico apropiado22. En
hasta un 20% de DPM con citologı́as de lı́quido pleural un estudio multicéntrico internacional de 540 pacientes con
falsamente negativas11. DPM, el 53,6% requirió tratamiento definitivo con pleurodesis o
La biopsia pleural guiada por técnicas de imagen tiene una CPT23. En otro estudio retrospectivo de 556 pacientes con
rentabilidad muy superior, siempre que exista suficiente cáncer de pulmón, el 40% desarrolló DP en algún momento de
engrosamiento pleural (>1 cm) o lesiones nodulares focales. la evolución de la enfermedad. En la mitad de estos casos el DP
En dos estudios randomizados la biopsia pleural con aguja Tru- era demasiado pequeño para poder realizar una toracocente-
cut dirigida por TC tuvo una sensibilidad diagnóstica del 87% sis diagnóstica. Este tipo de DP mı́nimos no progresaron a DP
vs. 40-47% de la biopsia pleural cerrada con aguja de sintomáticos, pero se asociaron a una peor supervivencia24. De
Abrams12,13. Un estudio randomizado encontró que la biopsia los DPM demostrados por toracocentesis, el 84% necesitó de
pleural asistida (no en tiempo real) por ecografı́a con aguja Tru- alguna intervención paliativa sobre el espacio pleural. El
cut fue menos sensible que la dirigida por TC con aguja de consenso general es el de no actuar sobre el DP cuando este es
Abrams (61% vs. 77%)14. Es plausible pensar que el uso de asintomático6,10,25–27.
ecografı́a en tiempo real probablemente hubiera incrementado
dicha sensibilidad. Además de la presencia de engrosamiento
pleural, un mayor tamaño de la aguja de biopsia se relaciona
significativamente con un mayor rendimiento diagnóstico15. CONTROVERSIA CLÍNICA 4
La VTC tiene una sensibilidad del 93-95% para confirmar la En los pacientes con DPM a los que se realiza una toracocent-
naturaleza maligna de un DP11. Puede realizarse bajo sedación
?
esis terapéutica, es útil la manometrı´a pleural para predecir
intravenosa y anestesia local o mediante anestesia general, la presencia de un pulmón no-expansible o complicaciones del
prefiriéndose la primera por los menores costes y estancia procedimiento?
hospitalaria16. Sus únicas contraindicaciones son la oblitera-
ción del espacio pleural por adherencias extensas y una
hipercapnia basal. Además de la toma de biopsias pleurales Predecir un pulmón atrapado es crucial cuando se prevé
bajo visión directa, la VTC permite realizar una pleurodesis realizar una pleurodesis, ya que su existencia la contra-
con talco en pulverizado ( poudrage) y la colocación de un indicarı́a y dejarı́a al CPT como única opción terapéutica. El
catéter pleural tunelizado (CPT). En un estudio randomizado pulmón no se expande en aproximadamente el 30% de los
de 90 pacientes el rendimiento diagnóstico de la VTC rı́gida fue pacientes con DPM6,28,29. Una rara complicación de la
superior al de la variante semirrı́gida (97,8% vs. 73,3%)17. Esta toracocentesis terapéutica (<0,1%) es el edema pulmonar post
diferencia se atribuyó al menor tamaño de las biopsias reexpansión (EPR)30. Para evitarlo se recomienda finalizar la
pleurales obtenidas mediante el toracoscopio semirrı́gido; evacuación cuando el paciente presente sı́ntomas como
algo que se podrı́a solventar teóricamente con el uso de molestias torácicas, dolor, tos persistente o disnea.
criobiopsias. No obstante, un metaanálisis reciente que La manometrı́a pleural permite el cálculo de la elastancia
comparó 311 criobiopsias pleurales frente a 275 obtenidas (cambio en la presión del espacio pleural en cm H20/L de
mediante fórceps no encontró diferencias en el rendimiento lı́quido extraı́do) con la finalidad de predecir si el pulmón se
diagnóstico (96,5% vs. 93,1%)18. En otro estudio donde se expandirá31,32. Una elastancia > 14,5 cm H20/L sugiere un
randomizaron 73 pacientes no se encontraron diferencias pulmón no expansible y valores > 19 cm H20/L se relacionan
estadı́sticamente significativas entre la sensibilidad de la con fallo en la pleurodesis33,34.
biopsia pleural obtenida por mini-toracoscopia o por VTC En un estudio randomizado de 124 pacientes, el empleo de
semirrı́gida (69,4% vs. 81,1%)19. Finalmente, la comparación manometrı́a pleural durante una toracocentesis terapéutica
entre VTC médica y biopsia pleural guiada por TC (aguja de no redujo el riesgo de complicaciones en comparación con la
Abrams) en un único estudio randomizado mostró superio- suspensión del procedimiento cuando el paciente presenta
ridad numérica, pero no estadı́sticamente significativa, para el sı́ntomas o ya se ha extraı́do todo el lı́quido35. Cuando se
diagnóstico de malignidad con el primero de estos procedi- utiliza manometrı́a, la toracentesis se suspende si se alcanza
mientos (95,2% vs. 86,8%)20. una presión pleural de -20 cm H2033,36,37.

CONTROVERSIA CLÍNICA 3 CONTROVERSIA CLÍNICA 5

? ?
En pacientes con DPM, es necesaria la evacuación del Cuál es la actitud a seguir ante un pulmón no expansible
derrame o es la observación una opción? diagnosticado tras la colocación de un drenaje pleural?

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cir esp. 2022;xx(xx):xxx–xxx 7

Un «pulmón atrapado o no expansible» es aquel incapaz de recomienda la realización de procedimientos pleurales defi-
expandirse y ocupar > 50% de la cavidad torácica tras la nitivos en esos casos. El talco es el agente esclerosante más
evacuación del DP38. No existen estudios randomizados que efectivo para realizar una pleurodesis, una vez se ha
investiguen especı́ficamente el manejo terapéutico del pul- conseguido la evacuación completa del DPM y la reexpansión
món atrapado en el DPM. Una revisión sistemática concluyó pulmonar1,28,47.
que ante un pulmón atrapado en el contexto de un DPM la La administración de talco en suspensión (slurry) es tan
mejor opción terapéutica es el CPT39. Este mejora la sinto- efectiva como la administración de talco pulverizado ( pou-
matologı́a40, reduce la estancia hospitalaria y tiene escasos drage)28,47. Las tasas de éxito del talco slurry oscilan entre el 81 y
efectos adversos en aquellos pacientes con DPM y pulmón no el 100%48–50; unos porcentajes similares a los descritos para el
expansible41. En esta lı́nea, varios estudios observacionales talco poudrage. En casos de recurrencia del DPM tras un primer
concluyen lo mismo, con mejorı́as sintomáticas en más del intento de pleurodesis, la realización de un segundo procedi-
94% de los casos42–44. miento con el empleo de talco poudrage a través de VTC o la
El DPM loculado es aquel que presenta diversas colecciones inserción de un CPT son las técnicas más utilizadas.
lı́quidas debido a la compartimentalización del espacio pleural. Ninguno de los cuatro ECA publicados ha encontrado
En estos casos el drenaje del DP no consigue la reexpansión diferencias significativas en términos de éxito de la pleuro-
completa del pulmón, por lo que la pleurodesis estarı́a contra- desis al comparar ambas técnicas51–54 (tabla 5). En el mayor
indicada y el CPT tampoco conseguirı́a evacuar totalmente el estudio aleatorizado, no se observaron diferencias en la tasa
espacio pleural, limitando ası́ la mejorı́a sintomática del de pleurodesis con talco poudrage o slurry a los 30 dı́as en
paciente45. Existen varios estudios randomizados que han pacientes con reexpansión pulmonar inicial > 90% (78% vs.
investigado el papel de los fibrinolı́ticos en el tratamiento de 71%)51. No obstante, el talco poudrage fue superior en el
los DPM loculados, observándose mejorı́as radiológicas y la subgrupo de pacientes con cáncer de mama o pulmón (82% vs.
posterior realización de pleurodesis con tasas de éxito entre 80- 67%). Recientemente, Bhatnagar et al. no hallaron diferencias
95%. El estudio más reciente, el TIME3, analizó la disnea y el significativas al comparar ambas técnicas en la tasa de fallo de
resultado de la pleurodesis en 71 pacientes con DPM multisep- la pleurodesis a los 30 (10% vs. 14%), 90 (22% vs. 24%) o 180 dı́as
tado a los que se les instilaba uroquinasa intrapleural frente a (29% vs. 28%)52. El estudio, sin embargo, no tuvo potencia
placebo. No se encontraron diferencias en el grado de mejorı́a de estadı́stica para encontrar diferencias inferiores al 15% entre
la disnea ni en el porcentaje de fracaso de la pleurodesis. No los grupos de tratamiento, que algunos podrı́an considerar
obstante, la uroquinasa se asoció a una disminución del volumen clı́nicamente relevantes.
radiológico del DP y una reducción de la estancia hospitalaria46.

CONTROVERSIA CLÍNICA 7
?
CONTROVERSIA CLÍNICA 6 Qué actitud hay que seguir ante un fallo de la pleurodesis?
?
Es más eficaz la pleurodesis con talco mediante slurry o con
talco poudrage?

La pleurodesis suele fracasar en alrededor del 25-30% de los

casos55, particularmente en pacientes con cáncer de pulmón y
Más de la mitad de los DPM recidivan a las pocas semanas mesotelioma56,57. Ante un fallo de la pleurodesis se puede
de una toracocentesis terapéutica inicial, por lo que se optar por colocar un CPT o por intentar una nueva pleurodesis,

Tabla 5 – Estudios aleatorizados comparando pleurodesis con talco en polvo y en suspensión en el DPM

Autor Año N Resultados

53
Yim et al. 1996 57 (28 poudrage; 29 slurry) Sin diferencias significativas en recurrencia (3,5% poudrage vs. 10,3%
slurry; p = NS).
Similar tasa de complicaciones (10,7% poudrage vs. 6,9% slurry; p = NS).
Dresler et al.51 2005 482 (240 poudrage; 242 slurry) Similar tasa de pleurodesis a los 30 dı́as (78% vs. 71%; p = 0,169).
Mayor tasa de pleurodesis con el uso de poudrage en cáncer mama/
pulmón (82% vs. 67%; p = 0,022).
Terra et al.54 2009 60 (30 poudrage; 30 slurry) Sin diferencias significativas en recurrencia (16,6% poudrage vs. 13,3%
slurry; p = 0,999).
Similar tasa de complicaciones (23,3% poudrage vs. 30% slurry; p = 0,559).
52
Bhatnagar et al. 2020 330 (166 poudrage; 164 slurry) Similar tasa de fallo de pleurodesis a los 30 dı́as (10% vs. 14%; p = 0,29).
Similar tasa de fallo de pleurodesis a los 90 dı́as (22% vs. 24%; p = 0,74).
Similar tasa de fallo de pleurodesis a los 180 dı́as (29% vs. 28%; p = 0,86).
DPM: derrame pleural maligno; NS: no significativo.

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bien mediante VTC o a través de un drenaje torácico. La puede resolverse con instilaciones de suero salino o fibrino-
experiencia publicada sobre re-pleurodesis es anecdótica y lı́ticos, o el desarrollo de múltiples septos (<15%), que puede
basada en la descripción de casos aislados56,58,59, por lo que la requerir de fibrinolı́ticos intrapleurales, son otras complica-
recomendación general es hacer uso del CPT, si técnicamente ciones menores67.
es posible colocarlo60. Varios estudios no randomizados con un número limitado
de pacientes han mostrado que la colocación de un CPT
durante una VTC con talcaje reduce la estancia hospitalaria,
consigue la sı́nfisis pleural después de una mediana de una
CONTROVERSIA CLÍNICA 8 semana y, en caso de pulmón no expansible, evita nuevos
?
En pacientes con el diagnóstico de DPM, puede la colocación procedimientos puesto que el CPT ya se ha colocado
de un CPT aportar un éxito terapéutico similar a la pleurod- previamente70–72.
esis?

CONTROVERSIA CLÍNICA 9
?
Cuál debe ser la frecuencia de drenaje de un catéter pleural
Se han publicado cinco ECA comparando la pleurodesis tunelizado en pacientes con DPM?
quı́mica con el CPT61–65, siendo los más relevantes el
TIME262 y el AMPLE64. El TIME2 estudió si el CPT es más
efectivo que la inserción de un tubo de drenaje seguido de
pleurodesis con talco slurry para aliviar la disnea de
pacientes con DPM. Se randomizaron 106 pacientes; 52 al Para muchos pacientes con un CPT, no solo la mejorı́a de
grupo de CPT y 54 al de pleurodesis con talco62. La disnea la disnea y de la calidad de vida son el objetivo terapéutico,
basal mejoró en ambos grupos por igual. No obstante, a los sino también la retirada de aquél en el plazo más breve
seis meses los resultados favorecieron al grupo CPT. El CPT posible. Cuanto menos tiempo se lleve el CPT, menores serán
se asoció con un menor número de dı́as de estancia los costes y las potenciales complicaciones derivadas del
hospitalaria a lo largo de un año (1 vs. 4,5 dı́as) y menor mismo.
necesidad de procedimientos pleurales ulteriores (6% vs. Se desconoce cuál debe ser el esquema de drenaje idóneo
22%), pero un mayor riesgo de efectos secundarios, del CPT. En la práctica existen dos opciones: 1) drenaje basado
fundamentalmente infecciones. El estudio AMPLE rando- en los sı́ntomas, lo cual suele comportar dos o tres drenajes
mizó 144 pacientes con DPM sintomático a un tratamiento semanales; y 2) drenaje intensivo o diario. Los ensayos ASAP73
con CPT o una pleurodesis con talco slurry para evaluar el y AMPLE274 demostraron que el drenaje intensivo consigue un
número total de dı́as que requerı́a el paciente en el hospital mayor grado de autopleurodesis y, en consecuencia, de
desde el procedimiento hasta su muerte o los 12 meses de retirada del CPT (47% vs. 24% a las 12 semanas en ASAP, y
seguimiento, excluyendo el tiempo de quimioterapia en 37,2% vs. 11,4% a los dos meses en AMPLE2). Otra aproxima-
régimen de hospital de dı́a64. Este número de dı́as fue ción que reduce el tiempo de pleurodesis es la instilación de
significativamente menor en el grupo CPT (10 vs. 12 dı́as), talco slurry (4 g) a través del CPT (43% de autopleurodesis vs.
aunque la magnitud de esta diferencia tiene una impor- 23% en el grupo placebo a las cinco semanas en el estudio IPC-
tancia clı́nica incierta. El estudio también demostró que plus)75.
ambos grupos mejoraron por igual la disnea y calidad de
vida y que se requirieron menos procedimientos pleurales
ulteriores en el grupo CPT (4% vs. 22%), si bien hubo
mayores efectos adversos globales no graves (30% vs. 18%). CONTROVERSIA CLÍNICA 10
Un reciente metaanálisis en red concluyó que el CPT es una En pacientes con expectativa de respuesta al tratamiento
?
primera lı́nea de tratamiento del DPM tan válida como la sistémico antitumoral y DPM sintomático, deben realizarse
pleurodesis66. En comparación con el talco slurry, el CPT procedimientos definitivos (pleurodesis o CPT) inicialmente o
consigue con menor frecuencia una pleurodesis, pero controla bien debe realizarse una toracocentesis terapéutica y esperar
la disnea de forma similar y se asocia con una menor al efecto del tratamiento sistémico?
necesidad de procedimientos pleurales posteriores. Las
desventajas son la necesidad de llevar colocado un CPT y el
riesgo de infecciones. Aproximadamente el 50% de los CPT
pueden ser retirados debido a pleurodesis espontánea,
después de una mediana de 50 dı́as de su inserción67. Se Un escenario que se plantea con frecuencia es el de la
producen infecciones, bien de la piel que rodea la entrada del necesidad o no de un tratamiento pleural definitivo inicial
CPT o del lı́quido pleural, en el 5-8% de los casos67,68. Cabe (pleurodesis o CPT) en pacientes con un DPM sintomático
destacar que el porcentaje de infecciones es similar en secundario a una neoplasia con expectativa de respuesta al
pacientes que reciben quimioterapia o que están neutropéni- tratamiento sistémico antitumoral. La guı́a europea establece
cos, por lo que dichas circunstancias no deben contraindicar la que, debido a la falta de evidencia, no pueden extraerse
inserción de un CPT69. La infección del espacio pleural no conclusiones firmes sobre el valor del tratamiento sistémico
implica la retirada del CPT. La obstrucción del CPT (5%), que para controlar el DPM4. Por ello, dado que el tratamiento

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definitivo sobre el DPM es seguro y efectivo, se recomienda effusions: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst
aplicarlo también en estas situaciones. Rev. 2016;5:CD010529.
2. Porcel JM, Esquerda A, Vives M, Bielsa S. Etiology of pleural
En general, en las neoplasias hematológicas se recomienda
effusions: analysis of more than 3,000 consecutive
iniciar la quimioterapia de forma precoz76,77, si bien algunos
thoracenteses. Arch Bronconeumol. 2014;50:161–5.
investigadores promueven la realización de procedimientos 3. Ferreiro L, Suárez-Antelo J, Álvarez-Dobaño JM, Toubes ME,
pleurales definitivos desde el inicio si el DPM es sintomático78. Riveiro V, Valdés L. Malignant Pleural Effusion: Diagnosis
En el cáncer de mama, una serie retrospectiva de 108 and Management. Can Respir J. 2020;2950751. http://
pacientes con DPM dividió a las pacientes en dos grupos según dx.doi.org/10.1155/2020/2950751.
recibieran o no pleurodesis desde el inicio, además de la 4. Clive AO, Kahan BC, Hooper CE, Bhatnagar R, Morley AJ,
Zahan-Evans N, et al. Predicting survival in malignant
terapia sistémica correspondiente. La mediana de supervi-
pleural effusion: Development and validation
vencia libre de progresión pleural fue mayor en aquellas of the LENT prognostic score. Thorax. 2014;69:
sometidas a pleurodesis inicialmente (8,5 vs. 4,1 meses)79. 1098–104.
En pacientes con carcinoma de pulmón de célula pequeña 5. Bibby AC, Dorn P, Psallidas I, Porcel JM, Janssen J,
(CPCP) una actitud inicial podrı́a ser esperar al efecto del Froudarakis M, et al. ERS/EACTS statement on the
tratamiento sistémico, pero no hay estudios sólidos que lo management of malignant pleural effusions. Eur J
Cardiothorac Surg. 2019;55:116–32.
apoyen. Un estudio retrospectivo de 373 pacientes con CPCP
6. Feller-Kopman DJ, Reddy CB, Gould MK, Balekian AA,
evidenció una tasa de resolución del DPM tras la primera lı́nea
DeCamp MM, Diekemper RL, et al. Management of
de tratamiento del 55%80. Por otro lado, drenar el DP antes de malignant pleural effusions: An official ATS/STS/STR
una quimioterapia podrı́a evitar la toxicidad derivada poten- clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med.
cialmente de su acumulación en un tercer espacio. 2018;198:839–49.
En el carcinoma de pulmón de célula no pequeña (CPCNP), 7. Grupo de trabajo del derrame pleural maligno de la SECT.
no parece que esperar al efecto del tratamiento sistémico Guı́a clı́nica SECT para el manejo del derrame pleural
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tenga algún beneficio sobre el control del DPM. En los pocos
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estudios disponibles, el uso de nuevas terapias (terapias diana,
https://www.sect.es/images/PDF/
inmunoterapia, entre otras) no mejora el control del DPM en 02_Guia_SECT_Derrame.pdf.
los pacientes con CPCNP38,81. En un estudio de cohortes de 233 8. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J, et al.
pacientes con DPM secundario a cáncer de pulmón (mayori- GRADE guidelines: 1. Introduction-GRADE evidence profiles
tariamente CPCNP) el control precoz del DPM con pleurodesis and summary of findings tables. J Clin Epidemiol.
o CPT, además de las terapias diana, redujo significativamente 2011;64:383–94.
9. Porcel JM. Diagnosis and characterization of malignant
la necesidad de reintervenciones sobre el espacio pleural en
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comparación con aquellos que recibieron solo terapias diana Curr Opin Pulm Med. 2019;25:362–8.
(23,5% vs. 53,8%)81. 10. Porcel JM, Lui MM-S, Lerner AD, Davies HE, Feller-Kopman
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Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS). Centro de 14. Metintas M, Yildirim H, Kaya T, Ak G, Dundar E, Ozkan R,
Investigación Biomédica de Aragón (CIBA). Zaragoza. et al. CT Scan-Guided Abrams’ Needle Pleural Biopsy versus
Ultrasound-Assisted Cutting Needle Pleural Biopsy for
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