Caprini

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PROFILAXIS PREOPERATORIA DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN PACIENTES DE CIRUGÍA GENERAL

Revisión Bibliográfica

PROFILAXIS PREOPERATORIA DE TROMBOSIS VENOSA


PROFUNDA EN PACIENTES DE CIRUGÍA GENERAL
Preoperative prophylaxis of deep vein thrombosis in general surgery patients

Carlos Felipe Matute Martínez, Luis Enrique Sánchez-Sierra, Daniel Martin Barahona López1, Luis Membreño Vásquez2, Rafael Perdomo Vaquero3

RESUMEN deben considerar para clasificar el riesgo y establecer la


profilaxis preoperatoria adecuada según el procedimiento
La tromboembolia venosa resulta de la alteración en y patología preexistente.
uno de los componentes de la tríada de Virchow. Dentro
de ella encontramos la trombosis venosa profunda y la Palabras clave: Trombosis de la vena, embolia
embolia pulmonar, siendo la última una complicación pulmonar, tromboembolia, embolia y trombosis,
potencialmente fatal. La tromboembolia venosa es una prevención y control.
causa común de muerte prevenible en los pacientes
hospitalizados; aproximadamente un tercio de las muertes ABSTRACT
relacionadas con esta patología ocurren después de una
intervención quirúrgica. Con una detallada anamnesis Venous thromboembolism results from the alteration
se conocen las patologías y factores de riesgo previos, in one of the components of Virchow’s triad. Within the
coadyuvando a trazar un plan profiláctico o terapéutico thromboembolism we find the deep vein thrombosis and
para cada caso. Según la complejidad del procedimiento pulmonary embolism, being the latter one a potentially fatal
quirúrgico, comorbilidades y factores de riesgo, se sugiere complication. The venous thromboembolism is a common
el uso de terapia profiláctica farmacológica y/o mecánica cause of preventable death in hospitalized patients.
para prevenir la trombosis. Las recomendaciones en el Approximately one third of this pathology related deaths
tratamiento profiláctico actualmente son en base a la occurs after surgery. With a detailed history, pathologies
escala de Caprini y Rogers. Objetivo: Caracterizar el and previous risk factors should be known, helping to draw
tratamiento profiláctico de la trombosis venosa profunda an appropriate prophylactic or therapeutic plan for each
en pacientes de cirugía general. Metodología: Se realizó individual case. Depending on the complexity of the surgical
una revisión no sistemática de artículos publicados procedure, comorbidities and associated risk factors, the
en revistas indizadas en base de datos nacionales e use of pharmacological and/or mechanic prophylactic
internacionales. Inicialmente se obtuvo el resumen y therapy is suggested to prevent thrombosis. The current
texto completo de las publicaciones mediante el uso recommendations in the prophylactic treatment are based
de palabras claves para la búsqueda, finalizando con la on the Caprini and Rogers scales. Objective: Characterize
aplicación de los criterios de selección. Conclusión: the prophylactic treatment of deep vein thrombosis in
Los factores de riesgo para tromboembolia venosa se general surgery patients. Methodology: a non-systematic
review of articles published in indexed journals on national
1
Médico en Servicio Social, Octavo año de Medicina. Facultad and international data bases was performed. Initially
de Ciencias Médicas, Universidad Nacional Autónoma de abstracts and full text publications were obtained by using
Honduras (UNAH). keywords in the search, ending with the application of the
2
Especialista en Cirugía UNAH. Coordinador y Profesor selection criteria. Conclusion: Risk factors for venous
Internado de Cirugía UNAH, Juticalpa, Olancho. Master en
thromboembolism should be taken into account to classify
Dirección Empresarial – Gerencia y Competencias Directivas.
Gerencia Hospitalaria UNITEC. the risk and establish appropriate preoperative prophylaxis
3
Profesor titular de la Facultad de Ciencias Medicina - UNAH.
according to the procedure and pre-existing condition.
Coordinador de Desarrollo Curricular y área Básica de la
Facultad de Ciencias Médicas. Key words: Venous thromboembolism, deep vein
Autor corresponsal: Carlos Felipe Matute, carlosfmatute@gmail.com, thrombosis, pulmonary embolism, general surgery,
Recibido: 18/03/16 Aprobado:15/08/2016 prophylaxis.

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INTRODUCCIÓN (estasis, hipercoagulabilidad e injuria endotelial) que


llevan a la formación del trombo.(2,5-7)
La Trombosis Venosa Profunda (TVP) es una patología
de alto impacto en la población hospitalaria debido La TVP y Embolia Pulmonar (EP) son la primera causa de
a la inmovilización que presentan estos pacientes, lo muerte prevenibles en pacientes hospitalizados. La elevada
cual favorece la formación de coágulos en el sistema incidencia de complicaciones secundaria a Tromboembolismo
venoso profundo, pudiendo progresar al embolismo Venoso (TEV) puede ser fácilmente disminuida con la
pulmonar. administración terapéutica o profiláctica de tratamiento
para la trombosis. El apropiado uso de la profilaxis se basa
Los avances en la terapia antitrombotica han permitido en el conocimiento de factores de riesgo específicos para la
prevenir las complicaciones originadas por la estadía TVP. Más que otro tipo de pacientes, el paciente quirúrgico
hospitalaria. La TVP es definida por la University of acumula múltiples factores de riesgo, en especial aquel que se
Maryland Medical Center (2011) como “La formación somete a procedimientos ortopédicos.(6,8)
de un coágulo sanguíneo dentro del sistema venoso
profundo con mayor frecuencia en los miembros La terapia anticoagulante es efectiva, pero cuando su
inferiores o piernas”, pero también puede ocurrir en uso es innecesario provoca gastos, molestias y riesgo
otros lugares como brazos y abdomen.(1,2) de hemorragia grave.(9) En cirugía general los pacientes
con riesgo moderado de TEV de 3.0% (Puntaje de Roger
Se considera que la incidencia de TVP es de 1-2 por 10; Puntaje de Caprini 3-4) que no tienen alto riesgo de
1000 habitantes por año;(2) forma parte del complejo de complicaciones por sangrado, se recomienda el uso de
enfermedad tromboembolica que incluye esta entidad y heparina de bajo peso molecular, bajas dosis de heparina
al tromboembolismo pulmonar(2-4), caracterizados por no fraccionada o profilaxis mecánica, preferiblemente la
cumplir con los tres componentes de la tríada de Virchow compresión neumática intermitente.(10-13) (Cuadro 1 y 2).
Cuadro 1. Escala de Caprini

1 Punto 2 Puntos 3 Puntos 5 Puntos


Edad 41 a 60 años Edad de 61 a 74 años Edad mayor a 75 años ACV en el último mes
Cirugía menor Cirugía artroscópica Antecedentes de embolia venosa Artroplastia electiva
IMC>25 Kg/m2 Cirugía abierta mayor de 45 minutos Antecedentes familiares de embolia Fractura de cadera
venosa pelvis o pierna
Edema en miembros Cirugía laparoscópica mayor de 45 Factor V de Leiden Lesión espinal aguda
minutos en el último mes
Venas varicosas Cáncer Protrombina 20210A
Embarazo o puerperio Paciente encamado por más de 72 horas Anticoagulante lúpico
Historia de abortos Paciente inmovilizado Anticuerpos anti-cardiolipina
espontáneos
ACO Acceso venoso central Niveles séricos de homocísteina elevados
Sepsis en el último mes Trombocitopenia inducida por heparina
Neumonía en el último Trombofilia congénita o adquirida
mes o EPOC
Pruebas de función
pulmonar anormales
Infarto cardiaco
Enfermedad
Inflamatoria Intestinal
Encamamiento
Riesgo Muy Bajo 0 (deambulación temprana), Riesgo Bajo 1-2 (compresión neumónica intermitente), Riesgo Moderado 3-4 (heparina de
bajo peso molecular o heparina no fraccionada +/- compresión neumática intermitente), Riesgo Alto 5+ (heparina de bajo peso molecular
o heparina no fraccionada + compresión neumática intermitente); Abreviaciones: IMC, Índice de masa corporal; ACO, Anticonceptivos
orales; EPOC, Enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ACV, Accidente cerebro-vascular.
Fuente: Caprini JA. Thrombosis risk assessment as a guide to quality patient care. Dis Mon. 2005.

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Cuadro 2. Medicamentos aprobados por la FDA para la profilaxis en TEV

Medicamento Dosis Dosis en Comentario


falla renal

Heparina no 5000 UI SC Igual Metanálisis han sugerido la dosis cada 8 horas, pero con aumento del
fraccionada cada 8-12 riesgo de sangrado
horas
Heparinas de bajo peso molecular

Enoxaparina 40 mg SC 30 mg SC La dosis de 30 mg no está aprobada en pacientes en hemodiálisis. Expertos


cada día cada día recomiendan el uso de 30 mg cada 12 horas en pacientes con IMC mayor
de 35 kg/m2
Dalteparina 5000 UI SC dosis no La dosis de 5000 UI cada día ha sido estudiada en pacientes en UCI con
cada día especifica falla renal severa, pero la FDA no la ha aprobado para estos pacientes.

Pentasacáridos
Fondaparinoux 2.5 mg SC Dosis no No administrar en pacientes con peso menor de 50 kg. Usar con precaución
cada día aprobada cuando el aclaramiento de creatinina sea de 30 a 50 ml/min. Es poco
probable que cause trombocitopenia inducida por heparina.
Abreviaturas: TEV, tromboembolismo venoso; FDA, Food and Drug Administration; IMC, índice de masa corporal;
UCI, unidad de cuidados intensivos; UI, Unidades Internacionales; SC, Subcutánea.

Fuente: Stevens S.M, Douketis J.D, Deep Vein Thrombosis Prophylaxis in Hospitalized Medical Patients:Current a recommendations, general
rates of implementation and initiatives for improvement. Clin Chest Med. 2010.

La TVP es la formación de coágulos en el sistema venoso Por lo antes mencionado se han considerado que ambos
profundo, predominando en los miembros inferiores. cuadros pertenecen a la misma patología.(3)
Estos coágulos usualmente se forman en la vena poplítea
y/o femoral, presentándose en ambos sexos, pero con Esta revisión pretende caracterizar el tratamiento
mayor incidencia en mujeres de edad avanzada.(14) profiláctico de la trombosis venosa profunda en pacientes
de cirugía general, estableciendo la etiología, aspectos
Se debe considerar que la TVP es una complicación clínicos y factores de riesgo relacionados.
frecuente en pacientes encamados o inmovilizados,
por lo que una tromboprofilaxis adecuada reduce
significativamente la probabilidad de formación de METODOLOGÍA
trombos especialmente en miembros inferiores.(15,16)
Históricamente la tríada de Virchow ha aportado En orden para actualizar y expandir los conocimientos
tres factores predisponentes: estasis sanguínea, se realizó una revisión no sistemática de artículos
lesión endotelial y alteraciones de la coagulación, de investigación, artículos de revisión y literatura
investigaciones en los últimos años se han encaminado a relacionada, usando bases de datos como PubMed,
la búsqueda de nuevos factores asociados a la aparición HINARI, SCOPUS, Sciences Direct y BVS-HN,
de estas patologías.(16) El tratamiento antitrombotico utilizando los términos médicos tromboembolismo,
permite la prevención de esta patología en pacientes que trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar,
presenten situaciones de riesgo como cirugía reciente profilaxis y cirugía general en el idioma español e inglés.
y estancia hospitalaria prolongada.(17) La progresión de Se analizó el resumen y se obtuvo el texto completo de la
esta patología conduce a embolia pulmonar, definida publicación, finalizando con la aplicación de los criterios
como la impactación de un embolo en el sistema vascular de selección.
pulmonar, proveniente del sistema venoso profundo.

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Criterios de inclusión: artículos relacionados con el las várices en cuestión, que son netamente secundarias,
tema en discusión, artículos de estudio realizado en pasan a ser un capítulo del síndrome post-trombótico de
seres humanos vivos, publicados preferiblemente las extremidades inferiores, como lo llama Westermeyer
en los últimos cinco años y literatura mayor a cinco “Insuficiencia crónica venosa profunda de Allen”. En
años relevante al tema de estudio. Fueron excluidos 1956 se publicó un estudio sobre el sistema venosos
publicaciones de estudios experimentales, estudios de los miembros inferiores, este establece que hay que
desarrollados en animales y estudios no relacionados repetir hasta la saciedad como consecuencia de este
con la temática de la revisión. concepto, que el varicoso no es un hipertenso venoso,
sino que permanentemente tiene la tensión ortostática
elevada, es decir, la tensión de un individuo parado, y
DESARROLLO Y DISCUSIÓN no se beneficia de la descompresión que normalmente
ocurre durante la marcha.(22,23)
La incidencia de TVP en la población del hemisferio
occidental es de 1-2 casos por cada 1000 habitantes, Es importante que el cirujano clínico investigue la
es poco frecuente en la población menor de 20 años, frecuencia o incidencia real del embolismo pulmonar
aumentando su incidencia conforme avanza la edad. fatal, es probable que se han exagerado esos datos
Es conocido que un grupo en riesgo es la población estadísticamente, al analizarlos en base a un determinado
recientemente sometida a cirugía, en especial una parámetro, por ejemplo: en relación al número de casos
intervención quirúrgica ortopédica.(3,4) La mayoría diagnosticados clínicamente como embolia pulmonar,
de pacientes que presentan TVP se encuentran esta es una patología relacionada con trombosis venosa
hospitalizados, debido a que el tiempo prolongado en profunda; en 1986 el Dr. Membreño cirujano y profesor
cama o inmovilización del paciente aumenta el riesgo de la Facultad de Ciencias Médicas realizó un estudio que
de su padecimiento. La mayoría de casos de TVP reportó 3 muertes por embolia pulmonar en el período
permanecen asintomáticos; existen trombosis en el árbol 1973-1977 y 3 muertes en el período 1980-1984.(24)
vascular pulmonar en cerca del 50% de pacientes que
presentan la patología a nivel de la porción proximal La causa más frecuente de muerte post-operatoria en
de las venas profundas.(18) A pesar que generalmente cirugías electivas es el tromboembolismo pulmonar
los trombos son originados en las venas profundas de (15%) y el tratamiento del tromboembolismo venoso ha
los miembros inferiores, existen raros casos de trombos demostrado reducir sus índices de mortalidad, uno de los
con origen en las venas profundas del miembro superior, tratamientos más efectivos es la colocación de un filtro
estos casos han venido en aumento debido al empleo de de vena cava inferior.(25)
dispositivos y catéteres venosos centrales a través de
estas venas.(19)
Etiología
El empleo de heparinas de bajo peso molecular, así
como también nuevos fármacos que actúan a nivel de Los factores de riesgo de TVP asociados a la afectación
los factores de coagulación ha permitido la reducción de uno o más de los mecanismos de la tríada de Virchow
de esta patología en pacientes que presenten factores aumentan la probabilidad de formar trombos, entre
de riesgo. En pacientes quirúrgicos se recomienda su ellos se encuentran los procedimientos quirúrgicos; en
empleo previo a la intervención y posterior a la misma cirugía mayor especialmente pelvis, abdomen, cadera y
según lo amerite el caso del paciente. (20,21) rodilla.(1,2) (Cuadro 3); antecedentes personales de TVP
y trombo embolismo pulmonar previo, esto aumenta el
En estudios a nivel nacional relacionados con TEV, se riesgo de un nuevo episodio de TVP hasta 5 veces(2,26);
encontró el primero en 1950 desarrollado por el Dr. hospitalización; un tercio de los casos ocurre en los
Hernán Corrales Padilla, médico dermatólogo, sobre el 3 primeros meses de hospitalización.(2) Embarazo y
síndrome post-trombótico de los miembros inferiores, puerperio; confiere un estado de hipercoagulabilidad
menciona que las varices son muy frecuentes y son transitoria que representan una respuesta fisiológica
tratadas de manera errónea por los cirujanos, cuando para controlar la hemorragia que se produce durante
no han hecho aún el estudio clínico para descartar una el parto; sin embargo, esta respuesta puede progresar
tromboflebitis o una flebotrombosis profunda antigua, y anormalmente a un estado patológico y aumentar el riesgo

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de fenómenos tromboembólicos, con una incidencia con la inactividad física; vuelos de largo recorrido, ya
general de 199.7 por cada 100,000 mujeres al año y que la combinación de inmovilidad y deshidratación
riesgo relativo de 4.3.(8,27) La mujer debe ser interrogada predisponen a TVP.(27) Trombofilias; estas ocurren
sobre el uso de anticonceptivos orales o terapia de debido a mutaciones genéticas afectando la función de la
reemplazo hormonal, debido que los preparados con antitrombina III, proteína C o proteína S, o en la ganancia
altas y bajas dosis de estrógenos representan un riesgo de la función del factor V Leiden y la protrombina.(22,23)
para el desarrollo de TVP. Los altos niveles de factores de coagulación (factores
VIII, IX y XI) y la hiperhomocisteinemia también han
Antecedentes de cáncer u hallazgos que pueden sugerir sido implicados en el riesgo de TVP.(27) Entre otros factores
una neoplasia subyacente, debido que las células tumorales causales encontramos el trauma, insuficiencia cardiaca y
pueden estimular la trombina y expresión de actividad la inmovilidad.(2) También se ha planteado como probable
procoagulante por tejidos sin alteración del huésped.(2,27) causa la influencia de los cambios atmosféricos en la
Obesidad, se estima que un índice de masa corporal mayor ocurrencia de la trombosis venosa profunda principalmente
de 30 kg/m2 genera el doble de riesgo, al estar relacionado en las extremidades inferiores.(28)

Cuadro 3. Estratificación de Riesgo para TEV

Categoría Pacientes con Pacientes con Pacientes con Otros pacientes Riesgo
de riesgo cirugía mayor cirugía general cirugía plástica o quirúrgicos en riesgo estimado en
AT9 torácica o (tiroides, TGI, reconstructiva ausencia de
vascular urológica, mama profilaxis
o vascular) mecánica o
farmacológica
%
Escala Riesgo Escala Riesgo Escala Riesgo
de de TEV de de TEV de de TEV
Rogers (%) Caprini (%) Caprini (%)
Muy Bajo <7 0.1 0 0 1-2 ND Cirugía ambulatoria <0.5

Bajo 7-10 0.4 1-2 0.7 3-4 0.6 Cirugía espinal sin 1.5
enfermedad maligna
Medio >10 1.5 3-4 1 5-6 1.3 Cirugía ginecológica, 3
cirugía cardiaca,
cirugía espinal por
malignidad y mayoría
de cirugías
Alto ND ND ≥5 1.9 7-8 2.7 Cirugía bariátrica, 6
cirugía ginecológica
por malignidad,
neumonectomía,
craneotomía, TEC,
trauma espinal y otros
traumas
Abreviatura: ND significa No disponible.
Fuente: Gould MK et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients. Chest. 2012.

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Aspectos clínicos Para cirugía general y abdominopélvico en los pacientes


con riesgo muy bajo para TEV de 0.5%, puntaje de
Si la TVP afecta a las venas proximales de los miembros Rogers: 7; Puntaje de Caprini: 0, se recomienda la
inferiores la clínica suele ser más evidente, los síntomas temprana deambulación. Los pacientes con riesgo bajo
clásicos de la TVP incluyen aumento de volumen o de 1.5%, puntaje de Rogers: 7-10; puntaje de Caprini:
edema del miembro afectado, constituyendo el síntoma 1-2, se recomienda profilaxis mecánica, preferiblemente
más específico; dolor en el miembro afectado, ocurre en la compresión neumática intermitente. En pacientes
el 50% de los pacientes, pero no es específico; eritema o con riesgo moderado de 3.0%, puntaje de Rogers: 10;
cianosis en la extremidad afectada; sensibilidad en 75% puntaje de Caprini: 3-4 (Cuadro 1), quienes no están
de los casos; también podemos encontrar calor en el área en alto riesgo de complicaciónes hemorrágicas graves,
de la trombosis.(27,29) se sugiere heparinas de bajo peso molecular (Cuadro
2), dosis bajas de heparina no fraccionada o profilaxis
El signo de Homans (dolor en la pantorrilla con la mecánica preferiblemente la compresión neumática
dorsiflexion de pie) es sugestivo pero de muy escasa intermitente. Los pacientes con riesgo moderado y con
especificidad y no es diagnóstico definitivo para TVP.(2,27) alto riesgo de complicaciones hemorrágicas graves, o
El signo de Ollow (dolor a la palpación de un cordón en los que se piensa que las consecuencias de sangrado
venoso en la zona poplítea) pueden ser más específicos, pueden ser particularmente graves, se sugiere profilaxis
aunque la utilidad diagnóstica de estos métodos es mecánica, preferiblemente con compresión neumática
escasa.(2) El edema unilateral con fóvea es importante, intermitente. Los pacientes con riesgo alto de 6%,
pues indica trombosis en el 70% de los pacientes, puntaje de Caprini: 7-8 (Cuadro 3), de TEV quienes no
representando el síntoma más específico para TVP.(27,29) están en riesgo alto de complicaciones hemorrágicas, se
No existe necesariamente recomienda el uso de heparina de bajo peso molecular
o heparina no fraccionada de baja dosis. También
una correlación entre la ubicación de los síntomas y se sugiere el uso de medias elásticas o compresión
el sitio de la trombosis.(2) La presentación clínica tiene neumática intermitente como medida adyuvante. (11,30)
un espectro muy variable, desde asintomático hasta
manifestaciones más sugestivas.(27) Para cirugía general en los pacientes con alto riesgo en
los cuales la heparina de bajo peso molecular (Cuadro 2)
Aproximadamente 46% de los pacientes con y la heparina no fraccionada está contraindicada, no está
manifestaciones clínicas clásicas tienen un flebograma disponible o no presente alto riesgo de complicaciones
negativo y un 50% de casos con documentación hemorrágicas graves, se sugiere el uso de bajas dosis
por estudio de imagen de trombosis venosa tienen de aspirina, fondaparinux o compresión neumática
ausencia de síntomas.(29) La TVP incluye las siguientes intermitente. Los pacientes sometidos a cirugía general,
complicaciones potenciales: embolia pulmonar (el cirugía abdominopélvica y torácica con alto riesgo de
40% de los pacientes la presentan al momento del TEV en quienes presentan alto riesgo de complicaciones
diagnóstico), embolia paradójica, TVP recurrente y hemorrágicas graves, se sugiere el uso de profilaxis
síndrome postrombótico. mecánica con compresión neumática intermitente hasta
que el riesgo de sangrado disminuya y la profilaxis
farmacológica pueda iniciarse. En los pacientes sometidos
Profilaxis según procedimiento y riesgo de a cirugía torácica con moderado o alto riesgo para TEV
tromboembolismo venoso y no están en alto riesgo de sangrado postoperatorio, se
sugiere el uso de heparina no fraccionada de baja dosis,
El puntaje de Caprini es un sistema de puntuación heparina de bajo peso molecular o profilaxis mecánica
validado que muestra el aumento de incidencia de TEV con compresión neumática intermitente.(11)
por nivel de riesgo, utiliza los factores de riesgo para TEV
y le asigna puntos, resultando en una puntuación con la En los pacientes con alto riesgo de TEV que se someterán
que el cirujano puede medir el riesgo de hemorragia a cirugías abdominales o pélvicas por cáncer que no
versus el riesgo de TEV y así determinar cuál profilaxis presenten alto riesgo de complicaciones hemorrágicas
es la más apropiada para cada paciente (Cuadro 1). (30) graves, se recomienda profilaxis farmacológica de
duración extendida (4 semanas) con heparina de bajo

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peso molecular (dosis profiláctica máxima) o heparina venosos centrales permanentes. La probabilidad de
no fraccionada cuando el procedimiento (laparotomía) TVP en las extremidades superiores aumenta, así como
es de gran magnitud. La profilaxis farmacológica debe aumenta el diámetro del catéter y el número de lúmenes.
iniciarse 12 horas antes del procedimiento y continuar al La trombosis venosa superficial usualmente aparece
menos 7-10 días.(11,31) con eritema, aumento de la sensibilidad y un “cordón
palpable”.(6)
Para cirugía cardiaca en pacientes post-operados no
complicados, se sugiere el uso de profilaxis mecánica El síntoma común es calambre en la parte inferior de la
con compresión neumática intermitente. En el caso pantorrilla, que persiste y se intensifica durante varios
que su estadía hospitalaria se prolongue no por razones días. Según el puntaje obtenido con la Escala de Wells, la
quirúrgicas hemorrágicas, se sugiere el uso de heparina probabilidad de padecer TVP se puede clasificar en poco
fraccionada de baja dosis o heparina de bajo peso probable (< 2) y probable (≥2) ó baja (0-1), moderada
molecular, más la profilaxis mecánica. En pacientes (1-2) y alta: (≥2-3). En pacientes con síntomas en ambas
sometidos a craneotomía y cirugía espinal, se sugiere piernas, se utiliza la pierna con más síntomas. Pacientes
la profilaxis mecánica con compresión neumática con probabilidad baja a moderada de TVP o EP deben
intermitente junto con la profilaxis farmacológica. Cuando someterse a una evaluación diagnóstica inicial con el
la terapia farmacológica está contraindicada se indica examen Dimero-D (DD), sin exámenes por imagen. Si
solamente la compresión neumática intermitente. En el el DD es negativo no se recomiendan más exámenes; si
caso que presente alto riesgo de TEV, se sugiere añadir la el DD es positivo se sugiere realizar un ultrasonido por
terapia farmacológica una vez se establezca una adecuada compresión de las venas proximales en lugar de toda la
hemostasia y el riesgo de sangrado disminuya.(11, 30) pierna o venografía. En pacientes con probabilidad alta
de TVP se debe omitir el DD e iniciar con exámenes por
Para paciente con trauma grave en alto riesgo de TEV, imagen, como ser el ultrasonido por compresión. Si el
se sugiere la profilaxis mecánica con compresión ultrasonido por compresión es negativo, se recomienda
neumática intermitente y farmacológica con heparina exámenes adicionales con DD en 1 semana. Si el
de bajo peso molecular. En el caso que la profilaxis ultrasonido por compresión de las venas proximales es
farmacológica este contraindicada se sugiere la profilaxis positiva se sugiere tratar por TVP y no seguir realizando
mecánica hasta que el riesgo por sangrado disminuya exámenes.(6,7,9,32)
o las contraindicaciones se resuelvan. En pacientes
con trauma grave y con trastornos de la movilidad se Dentro de los cuadros diferenciales se debe mencionar la
recomienda la profilaxis farmacológica hasta el alta celulitis y el quiste de Baker, el dolor repentino y severo
médica. En pacientes sometidos a cirugía general, de pantorrilla sugiere ruptura de quiste de Baker, mientras
abdominopélvico, espinal y trauma grave con alto riesgo que la fiebre y escalofríos sugieren celulitis más que
de TEV, no se recomienda el filtro de vena cava inferior TVP. Los hallazgos clínicos, si están presentes, puede
como prevención primaria. En todos los casos anteriores consistir en leve dolor a la palpación de la pantorrilla.
actualmente no se recomienda la supervisión periódica Una TVP masiva a menudo se presenta en el muslo con
con ecografía por compresión venosa de manera un marcado edema, sensibilidad y eritema. Si la pierna
rutinaria.(11,30) está difusamente edematosa, la TVP es improbable,
es más probable una exacerbación de la insuficiencia
venosa debido al síndrome post-trombótico. La
Diagnóstico trombosis venosa de las extremidades superiores puede
presentarse con asimetría en la fosa supraclavicular o en
La TVP en extremidades inferiores usualmente la circunferencia de los brazos superiores.(6)
comienza en la pantorrilla y se propaga proximalmente
hacia la vena poplítea, vena femoral y vena iliaca.
En extremidades inferiores se clasifican según su Laboratorio
localización: distal a la vena poplítea y proximal a la vena
poplítea.(2,6) Es 10 veces más común que en extremidades La función hemostática se valora con una revisión
superiores, está a menudo precipitada por la colocación cuidadosa de la historia clínica del paciente (anamnesis
de marcapasos, desfibriladores intracardiacos y catéteres y examen físico) y ciertas pruebas de laboratorio. La

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anamnesis es útil para recabar datos relacionados con un número calculado derivado por la siguiente ecuación:
antecedentes de hemorragias, enfermedades asociadas, INR= (PTmedido/PTnormal)^ISIS.(5,6)
fármacos o drogas que alteren la hemostasia normal del
paciente. Usualmente las pruebas de laboratorio iniciales El Tiempo de TTPa contiene un sustituto de fosfolípido,
son el recuento plaquetario, International Normalized un activador y calcio, el cual en presencia de plasma
Ratio (INR, por sus siglas en inglés), Tiempo de lleva a la formación del coágulo de fibrina. El TTPa mide
Protrombina (TP), Tiempo de Tromboplastina Parcial la función de los factores I, II, y el V de la vía común
activado (TTPa) y DD. y los factores VIII, IX, X y XII de la vía intrínseca.
La terapia con heparina es a menudo monitorizada con
Las plaquetas son fragmentos anucleados de los el seguimiento de los valores de TTPa con un rango
megacariocitos. El número normal circulante de terapéutico de 1.5-2.5 del valor control. Las heparinas
plaquetas en el plasma varía entre 150,000 y 400,000/ de bajo peso molecular inhiben selectivamente el factor
μL. Si las plaquetas no son consumidas por una reacción Xa, elevando levemente el TTPa, pero la monitorización
de coagulación, hasta un 30% de ellas son normalmente terapéutica de rutina no está recomendada.(5)
removidas por el bazo y tiene una vida media de 7 a 10
días.(2,8) La activación del sistema de coagulación resulta en
formación de fibrina, pero al activarse el sistema
Las plaquetas juegan un rol importante en la hemostasia fibrinolítico, el coágulo es sustancialmente lisado
formando un tapón hemostático y contribuyendo a liberando productos de degradación de fibrina en el
la formación de trombina. Los recuentos elevados torrente sanguíneo. El DD es un fragmento derivado de la
(>1,000,000/uL) se asocian a complicaciones fibrina que es liberado en la circulación cuando la fibrina
trombóticas, en cambio su contraparte se asocia a entrelazada se rompe por el sistema fibrinolítico. Diferentes
complicaciones hemorrágicas. La severidad de cada técnicas están disponibles para medir el nivel de DD, pero
evento es directamente proporcional al recuento el Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA por sus
plaquetario existente y su pronóstico varía según las siglas en inglés) continúa siendo el estándar de oro.(6,7,32)
complicaciones y procedimiento cruento realizado.(5)
Para una mejor evaluación de las interacciones complejas
Los tiempos de coagulación TP y TTP son variaciones en un paciente con sangrado activo, muchos centros se
de los tiempos de la recalcificación del plasma que se han cambiado a las pruebas de viscoelasticidad de sangre
inicia con la adición de un agente tromboplástico. El entera como la tromboelastografia o tromboelastometría
reactivo de TP contiene tromboplastina y calcio, que rotacional. La tromboelastografía mide las propiedades
cuando se añade al plasma, lleva a la formación del viscoelásticas de la sangre, ya que se induce a la
coágulo de fibrina. El TP mide la función de los factores coagulación en un entorno de baja cizalladura (que se
I, II, V, VII y X. El factor VII es parte de la vía extrínseca asemeja a flujo venoso lento). (5)
y los factores restantes son parte de la vía común de
la coagulación. El factor VII tiene la vida media más
corta de los factores de coagulación y su síntesis es Conclusiones
dependiente de la vitamina K. El TP es el más adecuado
para detectar anormalidades causadas por la deficiencia Los factores de riesgo para tromboembolismo venoso
de vitamina k y tratamiento con warfarina.(5,8) se deben tomar en cuenta para clasificar el riesgo y
establecer la profilaxis preoperatoria adecuada según el
Por las variaciones en la actividad de la tromboplastina, procedimiento y patología preexistente. Actualmente el
puede ser difícil de evaluar acertadamente el grado de riesgo de TEV se clasifica según el puntaje de Caprini o
anticoagulación basado solamente con el TP. Para tener Rogers en muy bajo riesgo, bajo riesgo, riesgo moderado
en cuenta estas variaciones, el INR es ahora el método de y alto riesgo, eliminando el grupo de muy alto riesgo que
elección para reportar los valores del PT. El International anteriormente se utilizaba y agregando el grupo de muy
Sensitivity Index (ISI por sus siglas en inglés) es única bajo riesgo.
para cada lote de tromboplastina y es proporcionado
por el fabricante a cada laboratorio de hematología. El En pacientes con trauma severo sin contraindicaciones,
reactivo optimo tiene un ISIS entre 1.3 - 1.5. El INR es se recomienda el uso de profilaxis mecánica hasta

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PROFILAXIS PREOPERATORIA DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN PACIENTES DE CIRUGÍA GENERAL

restablecer una adecuada hemodinámica que permita el DL, Fauci AS, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J.
uso en conjunto de profilaxis farmacológica. Harrison’s principles of internal medicine. Vol 1. 19a
ed. New York: McGraw-Hill; 2015. p. 1631-1637.
El tiempo intrahospitalario del paciente post-operado
puede disminuirse estableciendo protocolos de atención 7. Owaidahl T, AlGhasham N, AlGhamdi S, AlKhafaji
que incluyan una correcta evaluación de factores de riesgo D, ALAmro B, Zeitouni M, et al: Evaluation of the
y tratamiento profiláctico para tromboembolismo venoso. usefulness of a D dimer test in combination with
clinical pretest probability score in the prediction
Se recomienda la elaboración de un estudio sobre and exclusion of Venous Thromboembolism by
la incidencia, manejo profiláctico y terapéutico medical residents. Thrombosis Journal. [Revista
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