si todavía tiene los genitales femeninos congénitos para asegurar la detec­ INSTITUTE OF MEDICINE: Collecting Sexual Orientation and

on and Gender Identity 2837

ción adecuada de cáncer. Un dato notable es que muchos, si no la mayoría Data in Electronic Health Records. 2012. Available at www.nationalaca­
de las personas transexuales no se han sometido a la cirugía de afirmación demies.org/hmd/Reports/2012/Collecting-Sexual-Orientation-and­
genital y conservan sus órganos sexuales congénitos. Gender-Identity-Data-in-Electronic-Health-Records.aspx. Accessed Sep­
tember 5, 2017.
Generación de un ambiente cordial y seguro para atención a la JoINT CoMMissioN: Advancing Effective Communication, Cultural Compe­
salud Los hospitales y clínicas pueden tomar diversas medidas para tence, Patient- and Family-Centered Care for the Lesbian, Gay, Bisexual,
crear un espacio cordial y seguro para los pacientes LGBT. Esto comienza and Transgender Community: A Field Cuide; 2011. Available at www.
con el establecimiento y la comunicación de una política no discriminato­ jointcommission.org/lgbt. Accessed September 5, 2017.
ria que incluya de manera clara la protección a la identidad genérica, ex­ SuBSTANCE ABUSE ANO MENTAL HEALTH SERVICES AoMINISTRATION: Top Health
presión del género y orientación sexual. Además, los hospitales y clínicas Issues for LGBT Populations Information & Resource Kit. 2012. Availa­
pueden desarrollar e implementar una política de visitas igualitarias para ble at www.store.samhsa.gov/shin/content/SMA12-4684/SMA12-4684.
asegurar las visitas a los pacientes LGBT por parte de sus parejas del mis­ pdf. Accessed September 5, 2017.
mo sexo, padres, otros familiares y amigos. El entrenamiento del personal
en la atención centrada en el paciente LGBT también es un componente
clave de la generación de ambientes de salud incluyentes. Esto incluye con­
tar con la competencia cultural LGBT, atender a los pacientes LGBT, crear
un ambiente incluyente para los pacientes y personal LGBT y otros temas Sección 3 Obesidad, diabetes mellitus
importantes para la salud de la comunidad LGBT.
Conforme los hospitales y clínicas continúan la adopción de expedien­ y síndrome metabólico
tes médicos electrónicos, el registro de la información sobre orientación
sexual y la identidad de género se vuelve cada vez más importante para
proporcionar atención personalizada a los individuos LGBT. Permite a los
profesionales vigilar la calidad de la atención y seguir los resultados basa­
Biopatología de la ..

dos en la población. Esta información puede capturarse con tres preguntas: obesidad
• Se considera usted: heterosexual; lesbiana, gay u homosexual; bisexual; Jeffrey S. Flier, Eleftheria Maratos-Flier'
algo más; no sabe; o elige no comunicarlo.
• ¿Cuál es su identidad de género actual? Masculino, femenino; hombre tran­
sexual, hombre trans, mujer a hombre (FTM, female-to-male); mujer
transexual, mujer trans, hombre a mujer (MTF, male-to-female); intergé­ En un mundo en el que los suministros de alimento son intermitentes, la
nero, sin ser sólo hombre o mujer; una categoría adicional, favor de capacidad para almacenar energía mayor a la necesaria para el uso inme­
especificar; elige no revelarla. diato es esencial para la supervivencia. Las células adiposas, residentes en
• ¿ Qué género se le asignó al nacer o está en su acta de nacimiento original? depósitos de tejido adiposo distribuidos por el cuerpo, están adaptadas
Masculino, femenino, prefiere no responder. para almacenar de manera eficiente el exceso de energía como triglicé­
ridos, y cuando sea necesario, liberar la energía almacenada como ácidos
El ambiente físico de un hospital o clínica es importante, pero la mayo­ grasos para que se usen en otros sitios. Este sistema fisiológico, controlado
ría de los espacios clínicos no señalan que sean espacios seguros para pa­ mediante vías endocrinas y neurales, permite a los humanos sobrevivir a
cientes LGBT. La mayoría de los pósteres, panfletos y materiales de salud la inanición durante varios meses. Sin embargo, si existe abundancia nu­
muestran personas o parejas heterosexuales; la adición de imágenes y tex­ tricional y un estilo de vida sedentario, y bajo la importante influencia de
to amigables con la comunidad LGBT puede ayudar a indicar que el hos­ la dotación genética, este sistema aumenta las reservas energéticas adipo­
pital o la clínica es un espacio seguro para las minorías sexuales y genéri­ sas y tiene consecuencias adversas para la salud.
cas. Además, la identificación fácil de los profesionales competentes en
LGBT mediante el uso de sitios web, botones o distintivos ayuda a los pa­ ■ DEFINICIÓN Y MEDICIÓN
cientes a seleccionar a los profesionales y sentirse cómodos cuando acuden La obesidad es un estado con una masa excesiva de tejido adiposo. Aunque
a las citas. Por último, la designación de baños para cualquier género es a menudo se considera equivalente al aumento de peso corporal, no siem­
importante para crear espacios cordiales, sobre todo para personas transe­ pre es así, las personas delgadas, pero muy musculosas pueden tener sobre­
xuales o las que no se ajustan a un género. peso según los estándares numéricos sin tener incremento de la adiposidad.
Los pesos corporales tienen una distribución continua en las poblaciones,
■ DIRECCIÓN FUTURA EN LA SALUD LGBT por lo que la elección de una distinción con relevancia médica entre delga­
Aunque la aceptación social y cultural de la comunidad LGBT ha mejora­ do y obeso es más bien arbitraria. Por tanto, la obesidad se define median­
do en ciertas partes del mundo, muchos individuos LGBT aún sufren dis­ te la valoración de su vínculo con la morbilidad y la mortalidad.
criminación, estigmatización y violencia. Las políticas y prácticas de salud Aunque no es una medición directa de la adiposidad, el método más
no equitativas, la falta de conciencia de los problemas de salud LGBT y la usado para calibrar la obesidad es el índice de masa corporal (BMI, body mass
comprensión limitada de las necesidades de salud particulares de los in­ index), que equivale al peso/talla2 (en kg/m2) (fig. 394-1). Otras estrategias
dividuos LGBT contribuyen a un menor acceso a la salud y a las dispari­ para cuantificar la obesidad incluyen la antropometría (grosor del pliegue
dades en los resultados de salud entre las personas LGBT. Para salvar estas cutáneo), densitometría (peso bajo el agua), tomografía computarizada (CT,
barreras se necesitarán una mejor recopilación de datos sobre la población computed tomography) o imagen por resonancia magnética (MRI, magnetic
LGBT; comprensión de la interrelación entre la identidad de género, orien­ resonance imaging), e impedancia eléctrica. Con los datos de las Metropoli­
tación sexual, raza/grupo étnico y otros determinantes de salud; e investi­ tan Lije Tables, los BMI para el punto intermedio de todas las tallas y com­
gación enfocada en resultados durante toda la vida del individuo. En el plexiones en varones y mujeres fluctúa entre 19 y 26 kg/m2; con un BMI
esfuerzo por proporcionar experiencias de alta calidad en la atención para similar, las mujeres tienen más grasa corporal que los varones. Con base
todos los pacientes, los hospitales, clínicas y profesionales deberán enfo­ en los datos de morbilidad sustancial, suele usarse un BMI de 30 como lí­
carse en cubrir las necesidades de la comunidad LGBT. mite para la obesidad en varones y mujeres. Aunque no todos, la mayoría
de los estudios epidemiológicos a gran escala sugieren que la morbilidad
■ LECTURAS ADICIONALES por cualquier causa, metabólica, oncológica y cardiovascular empieza a ele­
CENTERS FOR D1sEASE CONTROL ANO PREVENTION: Lesbian, Gay, Bisexual, and varse (aunque con lentitud) cuando el BMI es >25. La mayoría de las auto­
Transgender Health. 2016. Available at www.cdc.gov/lgbthealth/. Acce­ ridades usan el término sobrepeso (no obeso) para describir a las personas
ssed September 5, 2017. con BMI entre 25 y 30. Debe considerarse que un BMI de 25 a 30 tiene
FENWAY HEALTH: Glossary of LGBT Terms for Health Care Teams. 2016. relevancia médica y amerita una intervención terapéutica en presencia de
Available at www.lgbthealtheducation.org/wp-content/uploads/LGBT­ factores de riesgo influidos por la adiposidad, como la hipertensión y la
Glossary_March2016.pdf. Accessed September 5, 2017. intolerancia a la glucosa.
INSTITUTE OF MEDICINE: The Health of Lesbian, Gay, Bisexual, and Transgen­ La distribución del tejido adiposo en distintos depósitos anatómicos
der (LGBT) People: Building a Foundation for Better Understanding. 2011. también tiene implicaciones sustanciales para la morbilidad. En particu­
Available at www.nap.edu/catalog.php?record_id=13128. Accessed Sep­ lar, la grasa intraabdominal y la abdominal subcutánea tienen más im­
tember 5, 2017. portancia que la grasa subcutánea presente en las nalgas y extremidades

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2838 Talla sidad es más frecuente entre las personas de raza
cm pulgadas negra e hispanas, y menos frecuente en asiáticas.
Entre los subgrupos asiáticos, los riesgos de salud
150----r­ y mortalidad pueden iniciar con BMI más bajos,
�320 125 relacionados con la mayor obesidad intraabdo­
140 ....:::J-­ minal. La prevalencia en niños y adolescentes
-300 Indice de masa corporal
130----t-­ [kg/m 2 ] ha aumentado a un ritmo preocupante, llegó al
�280 130 17.0% en 2011/2014, pero es probable que esté al­
70 canzando una meseta.

MUJERES 60 VARONES 135 ■ CONSIDERACIONES GLOBALES

Según la OMS, la obesidad mundial ca­
RIESGO RIESGO
100-----t--220 50 55 si se duplicó entre 1980 y 2008. En 2008
RELATIVO RELATIVO 140
95�- había más de 200 millones de varones
90 -=t::-200 obesos y casi 300 millones de mujeres obesas, 11 %
MUY ALTO MUY ALTO 145 de los adultos de todo el mundo. La mayor parte
85 190 40
180 ALTO ALTO (65%) de la población mundial vive en países en
80 los que el sobrepeso y la obesidad matan a más
l'lt �110
::s 75 ____...,._ personas que el peso insuficiente. En 2014, Esta­
�160 MODERADO MODERADO 60
o. 30 dos Unidos fue el primero entre los países de la
o
n 70 ----t­
....... �150
BAJO BAJO
Organization for Economic Cooperation and Develo­
::s 65 ____...,._
___.--------14O
pment (OECD) en prevalencia de obesidad (34%),
2. Nueva Zelanda, Australia, Reino Unido, México
o 60--+­
...
�
�
-130
MUY BAJO MUY BAJO
y Canadá le siguieron de cerca con valores de casi
30%. La prevalencia más alta de obesidad de todo
'<
..
20
el mundo se encuentra en varios países de Ocea­
BCD nía, incluidas las islas Cook (50%), Nauru (45.6%)
y Tonga (43.3%), y estados del golfo Pérsico, in­
2. cluidos Qatar (42%) y Kuwait (38%). En los países
.... 100
en vías de desarrollo, como India, la prevalencia
Bo 95 70
de la obesidad va en aumento (5%), con una ma­
90 180
yor tendencia a la dañina obesidad intraabdomi­
85 nal en los BMI más bajos en esta población, y las
185
80 consecuencias para la salud metabólica y cardio­
10 vascular son desproporcionadas respecto a la pre­
75 190 75
valencia de obesidad. Las causas del aumento en
70 195 la obesidad mundial son complicadas y pueden
65
variar de un país a otro, pero los factores contri­
200 buyentes incluyen el aumento en los ingresos, los
60 80 cambios en los suministros de alimento y la dis­
205 minución de la actividad.
55

50
210
85 ■ REGULACIÓN FISIOLÓGICA
DEL BALANCE ENERGÉTICO
FIGURA 394-1 Nomograma para establecer el índice de masa corporal. Para usar este nomograma, coloque una Hay evidencia sustancial sugestiva de que el peso
regla u otro borde recto entre el peso corporal (sin ropa) en kilogramos o libras, localizado en la línea izquierda, corporal está regulado por componentes endocri­
y la talla (sin zapatos) en centímetros o pulgadas, situadas en la línea derecha. El índice de masa corporal se lee nos y neurales que al final influyen en las vías
en la escala intermedia y está en unidades métricas. (Copyright 1979, George A. Bray, MD; usada con autorización.) efectoras del ingreso y gasto de energía. Este com­
plejo sistema regulatorio es necesario porque in­
inferiores. Esta distinción es más fácil de hacer en la clínica mediante la cluso los pequeños desbalances entre el consumo y el gasto de energía al
determinación del cociente entre cintura y cadera; un cociente >0.9 en mu­ final tienen grandes efectos en el peso corporal. Por ejemplo, un desbalan­
jeres y > 1.0 en varones es anormal. Muchas de las complicaciones más ce positivo de 0.3% durante 30 años ocasionaría un aumento ponderal de
importantes de la obesidad, como la resistencia a la insulina, diabetes, hi­ 9 kg (20 libras). Esta regulación tan exacta del balance energético no es
pertensión, hiperlipidemia e hiperandrogenismo en las mujeres, están más fácil de vigilar mediante el conteo de calorías en relación con la actividad
relacionados con la grasa intraabdominal o en la parte superior del cuerpo física, sino que la regulación normal o anómala del peso corporal depende
que con la adiposidad general (cap. 401). Se desconoce el mecanismo sub­ de una interrelación compleja de señales hormonales y neurales. Las alte­
yacente a esta relación, pero es probable que se vincule con el hecho de raciones en el peso estable mediante sobrealimentación forzada o privación
que los adipocitos intraabdominales tienen mayor actividad lipolítica que de alimento inducen cambios fisiológicos que resisten estas alteraciones:
los de otros depósitos. La liberación de ácidos grasos a la circulación por­ con la pérdida de peso, el apetito aumenta y el gasto energético disminu­
tal tiene acciones metabólicas adversas, sobre todo en el hígado. Es proba­ ye; con la sobrealimentación, el apetito se reduce y el gasto energético au­
ble que las adipocinas y las citocinas que se secretan de manera diferencial menta. Sin embargo, este último mecanismo compensatorio a menudo fa­
de los depósitos de adipocitos participen en las complicaciones sistémi­ lla y permite el desarrollo de obesidad cuando el alimento es abundante y
cas de la obesidad. la actividad física es limitada. Un regulador sustancial de estas respuestas
adaptadoras es la hormona leptina, derivada de los adipocitos, que actúa a
■ PREVALENCIA través de circuitos cerebrales (sobre todo en el hipotálamo) para influir en
Los datos de los National Health and Nutrition Examination Surveys el apetito, gasto energético y función neuroendocrina (véase más adelante).
(NHANES) muestran que el porcentaje de la población adulta estadouni­ El apetito es influido por muchos factores que se integran en el cerebro,
dense con obesidad (BMI >30) ha aumentado de 14.5% (entre 1976 y 1980) en particular en el hipotálamo (fig. 394-2). Las señales que influyen en el
a 36.5% (entre 2011 y2014). Hasta el 70% de los adultos estadounidenses centro hipotalámico incluyen aferentes neurales, hormonas y metabolitos.
>20 años tenía sobrepeso (definido por BMI >25) u obesidad (BMI >30) Las señales vagales tienen importancia particular, transmiten información
entre los años de 2013 y 2014. La obesidad extrema (BMI > 40) también ha de las vísceras, como la distensión intestinal. Las señales hormonales in­
aumentado y afecta al 5.7% de la población. La prevalencia creciente de cluyen a la leptina, insulina, cortisol y péptidos intestinales. Entre estos
obesidad con relevancia médica causa una gran preocupación. En general, últimos está la grelina, que se produce en el estómago y estimula la ali­
la prevalencia de la obesidad es mayor en mujeres (38%) que en hombres mentación, y el péptido YY (PYY) y la colecistocinina, que se sintetiza en el
(34%). En las mujeres, la pobreza se asocia con mayor prevalencia. La abe- intestino delgado y emiten señales al cerebro mediante su acción directa

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 Factores del complemento Hormonas 2839
Controladores centrales Factor D/adipsina -.... Leptina
�
del apetito Adiponectina
Factores
Factores Adipocito Resistina
psicológicos Aumento Descenso culturales
Apetito
Otros
NPY cx-MSH Citocinas

\
PAl-1
MCH CART Angiotensinógeno TNF-cx
AgRP GLP-1 RBP4 IL-6
Orexina Serotonina Sustratos
- Hormonas Enzimas
Endocanabinoide Aromatasa Ácidos grasos libres

I
Leptina
11-HSD-1 Glicerol

\
Insulina
Aferentes Cortisol FIGURA 394-3 Factores liberados por el adipocito que pueden afectar los tejidos
neurales periféricos. IL-6, interleucina 6; PAi, inhibidor del activador del plasminógeno; RBP4,
(vagales) Péptidos intestinales Metabol itos proteína de unión al retinol 4; TNF, factor de necrosis tumoral.
CCK Glucosa
Grelina Cetonas
pyy las, incluidos los preadipocitos y macrófagos. La masa adiposa aumenta
con el crecimiento de las células adiposas por el depósito de lípidos y por
FIGURA 394-2 Los factores que regulan el apetito mediante los efectos en los cir­ aumento en el número de adipocitos. El tejido adiposo obeso también se
cuitos neurales centrales. Se listan algunos factores que aumentan o disminuyen el caracteriza por incremento en el número de macrófagos infiltrados. El pro­
apetito. AgRP, péptido relacionado con el agutí; CART, transcrito relacionado con co­ ceso por el cual las células adiposas derivan de un preadipocito mesenqui­
caína y anfetamina; CCK, colecistocinina; GLP-1, péptido 1 relacionado con glucagón; mático implica una serie organizada de pasos de diferenciación mediados
MCH, hormona concentradora de melanina; cx-MSH, hormona estimulante de mela­ por una cascada de factores de transcripción específicos. Uno de los fac­
nocitos ex; NPY, neuropéptido Y. tores de transcripción clave es el receptor y activado por el proliferador de
peroxisoma (PPARy, peroxisome proliferator-activated receptor y), un receptor
en los centros de control hipotalámicos y/o la vía del nervio vago. Los me­ nuclear que se une con fármacos sensibilizadores a la insulina de la clase
tabolitos, como la glucosa, influyen en el apetito, como muestra el efecto tiazolidinediona, usados en el tratamiento de la diabetes tipo 2 (cap. 397).
de la hipoglucemia para generar hambre; sin embargo, en condiciones nor­ Aunque el adipocito por lo general se considera como un depósito de
males la glucosa no es un regulador principal del apetito. Estas diversas grasa, también es una célula endocrina que libera muchas moléculas en
señales hormonales, metabólicas y neurales actúan al influir en la expre­ forma regulada (fig. 394-3). Estas sustancias incluyen la hormona leptina
sión y liberación de varios péptidos hipotalámicos (p. ej., neuropéptido Y reguladora del balance energético, citocinas como el factor de necrosis tu­
[NPY], péptido relacionado con el agutí [AgRP], la hormona estimulante moral (TNF, tumor necrosis factor) a y la interleucina (IL)-6; factores del
de los melanocitos a [a-MSH] y la hormona concentradora de melanina complemento, como el factor D (también conocido como adipsina), com­
([MCH]) que se integran con las vías de señalización serotoninérgica, ca­ puestos protrombóticos, como el inhibidor I del activador del plasminó­
tecolaminérgica, endocanabinoide y opioide (véase más adelante). Los fac­ geno, y un componente del sistema regulador de la presión sanguínea,
tores psicológicos y culturales también participan en la expresión final del el angiotensinógeno. La adiponectina, una abundante proteína derivada
apetito. Aparte de algunos síndromes genéticos raros que afectan la lepti­ del tejido adiposo cuya concentración se reduce en la obesidad, aumenta
na, su receptor y al sistema de la melanocortina, no se han definido bien la sensibilidad a la insulina y la oxidación de lípidos, además de tener efec­
defectos específicos en esta compleja red de control del apetito que influye tos protectores vasculares, mientras que la resistina y RBP4, cuyas concen­
en casos frecuentes de obesidad. traciones aumentan en la obesidad, inducen resistencia a la insulina. La
El gasto energético incluye los sigu ientes componentes: 1) tasa meta­ obesidad se acompaña de aumento en el almacenamiento de grasa en teji­
bólica basal o en reposo; 2) el costo energético del metabolismo y almace­ dos como músculos y el hígado, y este lípido ectópico se ha vinculado con
namiento de alimento; 3) el efecto térmico del ejercicio, y 4) la termogéne­ trastornos metabólicos. Estos factores y otros aún no identificados, par­
sis adaptadora, que varía en respuesta al consumo calórico de largo plazo ticipan en la fisiología de la homeostasis de lípidos, sensibilidad a la in­
(aumenta con el incremento de ingestión). La tasa metabólica basal repre­ sulina, control de la presión sanguínea, coagulación y salud vascular, y es
senta casi 70% del gasto energético diario, mientras que la actividad físi­ probable que contribuyan a los trastornos relacionados con la obesidad.
ca contribuye con el 5 a 10%. Por tanto, un componente significativo del
consumo energético diario es fijo.
■ ETIOLOGÍA DE LA OBESIDAD
Aunque las vías moleculares que regulan el balance energético empiezan
Los modelos genéticos en ratones indican que las mutaciones en cier­ a aclararse, las causas de la obesidad todavía se desconocen. En parte, esto
tos genes (p. ej., una deleción enfocada en el receptor para insulina del te­ refleja el hecho de que la obesidad es un grupo heterogéneo de trastornos.
jido adiposo) protegen contra la obesidad, al parecer porque aumentan el En cierto nivel, la fisiopatología de la obesidad parece sencilla: un exceso
gasto energético. La termogénesis adaptadora ocurre en el tejido adiposo crónico en la ingestión de nutrimentos respecto al gasto energético. Sin
pardo (BAT, brown adipose tissue), que tiene una función importante en el embargo, debido a la complejidad de los sistemas neuroendocrinos y me­
metabolismo energético de muchos mamíferos. En contraste con el tejido tabólicos que regulan la ingestión, almacenamiento y gasto de energía, ha
adiposo blanco que se usa para almacenar energía en forma de lípidos, el sido difícil cuantificar todos los parámetros relevantes (p. ej., ingestión de
BAT gasta la energía almacenada como calor. Una proteína desacopladora alimento y gasto energético) con el tiempo en sujetos humanos.
(UCP-1) en el BAT disipa el gradiente de ion hidrógeno en la cadena de la
respiración oxidativa y libera energía como calor. La actividad metabólica Participación de los genes y el entorno La obesidad se observa a
del BAT aumenta por efecto central de la leptina, que actúa a través de la menudo en familias y la heredabilidad del peso corporal es similar a la de la
abundante inervación del sistema nervioso simpático que tiene este tejido. talla. Sin embargo, la herencia casi nunca es mendeliana y es difícil distin­
En los roedores, la deficiencia de BAT causa obesidad y diabetes; la estimu­ guir la función de los genes y la de los factores del entorno. Los hijos adop­
lación del BAT con un agonista adrenérgico específico (agonista B) prote­ tivos se parecen más a sus padres biológicos que a los adoptivos con res­
ge contra la diabetes y la obesidad. El BAT existe en los humanos (sobre pecto a la obesidad, lo que proporciona un sólido apoyo a las influencias
todo en los recién nacidos), y aunque aún no se conoce su papel fisioló­ genéticas. De igual manera, los gemelos idénticos tienen BMI muy simila­
gico, la identificación de BAT funcional en muchos adultos mediante to­ res, ya sea que se críen juntos o separados, y sus BMI tienen una relación
mografía por emisión de positrones (PET, positron emission tomography) más estrecha que la de los gemelos dicigóticos. Estos efectos genéticos pa­
intensificó el interés en las implicaciones del tejido para la patogenia y recen relacionarse con la ingestión y el gasto de energía. En la actualidad,
tratamiento de la obesidad. Las células adiposas beige, recién descritas, se las variantes genéticas identificadas, frecuentes y raras, representan <5%
parecen a las células del BAT en la expresión de UCP-1. Están dispersas en de la variación en el peso corporal.
el tejido adiposo blanco y aún se desconoce su potencial termogénico. Cualquiera que sea la participación de los genes, está claro que el am­
biente tiene un papel clave en la obesidad, como lo demuestra el hecho de
■ EL ADIPOCITO Y EL TEJIDO ADIPOSO que la hambruna impide la obesidad, incluso en el individuo más proclive
El tejido adiposo está compuesto por las células adiposas que almacenan a desarrollarla. Además, el aumento reciente en la prevalencia de obesidad
lípidos y un compartimiento estromal/vascular en el que residen las célu- en Estados Unidos es demasiado rápido para que sea resultado de cambios

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2840 Cerebro Síndromes genéticos específicos Desde hace muchos años se sa­
Hipotálamo be que la obesidad en roedores se debe a varias mutaciones distintas dis­
tribuidas en el genoma. Casi todas son mutaciones unigénicas que causan
Metabolismo de glucosa y lípidos hiperfagia y disminución del gasto energético, lo que sugiere un vínculo
fisiológico entre estos dos parámetros de la homeostasis energética. La
identificación de la mutación en el gen ob en ratones con obesidad genéti­
ca (ob/ob) fue un gran avance en este campo. El ratón ob/ob desarrolla
obesidad grave, resistencia a la insulina e hiperfagia, además de metabo­
lismo eficiente (p. ej., acumula grasa a pesar de ingerir el mismo número
de calorías que sus compañeros de camada delgados). El producto del gen

1 Barrera hematoencefálica 1 ob es el péptido leptina, nombre derivado del griego leptos, que significa
delgado. La leptina es secretada por las células adiposas y actúa sobre todo
a través del hipotálamo. Su nivel de producción proporciona un índice de
Células beta las reservas energéticas adiposas (fig. 394-4). Las concentraciones altas
de leptina disminuyen la ingestión de alimento y aumentan el gasto ener­
Blancos periféricos Células inmunitarias
gético. Otro ratón mutante, db/db, es resistente a la leptina, tiene una mu­
Otras tación en el receptor para leptina y desarrolla un síndrome similar. El gen
ob existe en los humanos, en los que también se expresa en la grasa. Se
han descrito varias familias con obesidad mórbida de inicio temprano cau­
sada por mutaciones que desactivan la leptina o su receptor, lo que demues­
Estado alimentado/
obesidad
tra la relevancia biológica de la vía de la leptina en los humanos. En estos
T Leptina individuos, la obesidad comienza poco después del nacimiento, es grave y
se acompaña de alteraciones neuroendocrinas. El más prominente de es­
Adipocito tos síndromes es el hipogonadismo hipogonadotrópico, que se revierte con
reemplazo de leptina en el subgrupo con deficiencia de esta hormona. En
l Leptina Estado en ayuno
el modelo murino se observan hipotiroidismo central y retraso en el creci­
miento, pero su presencia en los humanos con deficiencia de leptina no es
tan clara. Las mutaciones en los genes de la leptina o su receptor no tienen
FIGURA 394-4 El sistema fisiológico regulado por la leptina. El aumento o descen­ un papel sobresaliente en las formas frecuentes de obesidad.
so de la concentración de leptina actúa a través del hipotálamo para influir en el Las mutaciones en varios genes más causan obesidad en los humanos
apetito, gasto energético y función neuroendocrina, y a través de sitios periféricos (cuadro 394-1); todos estos síndromes son raros. Las mutaciones en el gen
para influir en sistemas como el inmunitario. que codifica la proopiomelanocortina (POMC) causan obesidad grave por
la falla en la síntesis de a-MSH y potencialmente B-MSH, neuropéptidos
clave que inhiben el apetito en el hipotálamo. La ausencia de POMC tam­
en el acervo genético. No hay duda que los genes influyen en la suscepti­ bién produce insuficiencia suprarrenal secundaria por la ausencia de hor­
bilidad a la obesidad como respuesta a dietas específicas y a la disponibili­ mona adrenocorticotrópica (ACTH), además de piel pálida y pelo rojo por
dad de nutrición. Los factores culturales también son importantes, se rela­ la ausencia de a-MSH. Se cree que las mutaciones en la proenzima conver­
cionan con la disponibilidad y la composición de la dieta, así como con los tasa 1 (PC-1) causan obesidad porque impiden la síntesis de a-MSH a par­
cambios en el nivel de actividad física. En las sociedades industriales, la tir de su péptido precursor, POMC. La a-MSH se une con el receptor tipo
obesidad es más frecuente entre las mujeres pobres, mientras que en los 4 para melanocortina (MC4R), un receptor hipotalámico clave que inhibe
países subdesarrollados, las mujeres más adineradas tienen mayor frecuen­ la ingestión. Las mutaciones heterocigotas con pérdida de la función de
cia de obesidad. En los niños, la obesidad se relaciona en cierto grado con este receptor causan hasta 5% de los casos de obesidad grave. La pérdida
el tiempo que dedican a ver televisión. Aunque la composición de la dieta de la función de MRAP2, una proteína necesaria para la señalización nor­
en la obesidad todavía genera controversia, parece que las dietas altas en mal de MC4R, se ha encontrado en casos raros de obesidad grave. Estos
grasa favorecen la obesidad cuando se combinan con carbohidratos sim­ seis defectos genéticos definen una vía por la cual la leptina (al estimular
ples de absorción rápida. Es probable que genes específicos influyan en la la POMC y aumentar la a-MSH) restringe la ingestión de alimento y limita
respuesta a dietas específicas, pero todavía no se identifica cuáles son es­ el peso (fig. 394-5). Hasta ahora, los resultados de estudios de relación del
tos genes. genoma completo para identificar los loci genéticos causantes de la obesi­
Otros factores ambientales contribuyen a la prevalencia creciente de dad en la población general han sido decepcionantes. Se han identificado
obesidad. Las correlaciones epidemiológicas y los datos experimentales su­ más de 100 loci replicados relacionados con la obesidad, pero en conjun­
gieren que la privación de sueño aumenta la obesidad. Ahora existe apo­ to representan <3% de la variación interpersonal en el BMI. El que más se
yo experimental en estudios animales sobre los cambios en el microbio­ replica de éstos es un gen llamado FTO, de función desconocida, pero co­
ma intestinal con capacidad para alterar el balance energético, y la posible mo muchos otros prospectos descritos recientemente, se expresa en el ce­
participación de infecciones virales obesígenas todavía recibe atención rebro. Como se calcula que la heredabilidad de la obesidad es de 40-70%,
esporádica. es probable que haya muchos más loci sin identificar. Es posible que la

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GEN PRODUCTO GENICO MECANISMO DE OBESIDAD EN HUMANOS EN ROEDORES
Lep (ob} Leptina, una hormona derivada de la grasa La mutación impide que la leptina emita la señal de saciedad; el ce- Sí Sí
rebro percibe inanición
LepR (db} Receptor de leptina Igual al anterior Sí Sí
POMC Proopiomelanocortina, un precursor de varias hormo- La mutación impide la síntesis de hormona estimulante de los mela- Sí Sí
nas y neuropéptidos nocitos (MSH), una señal de saciedad
MC4R Receptor tipo 4 para MSH La mutación impide la recepción de la señal de saciedad de la MSH Sí Sí
AgRP Péptido relacionado con agutí, un neuropéptido expre- Su sobreexpresión inhibe la señal a través de MC4R No Sí
sado en el hipotálamo
PC-1 Prohormona convertasa 1, una enzima procesadora La mutación impide la síntesis del neuropéptido, quizá MSH Sí No
Fat Carboxipeptidasa E, una enzima procesadora Igual al anterior No Sí
Tub Tub, una proteína hipotalámica de función desconocida Disfunción hipotalámica No Sí
TrkB TrkB, un receptor para neurotrofina Hiperfagia por un defecto hipotalámico no descrito Sí Sí

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interacción epistática entre los loci causales o las interacciones descono­ la grasa mediante la 11�-hidroxiesteroide deshidrogenasa 1, una enzima 2841
cidas entre genes y ambiente expliquen la falta de heredabilidad de la obe­ que biotransforma la cortisona inactiva en cortisol.
sidad.
Además de estos genes humanos de obesidad, los estudios en roedores HIPOTIROIDISMO Debe considerarse la posibilidad de hipotiroidismo, pe­
revelan varias moléculas más que podrían ser mediadores hipotalámicos ro es una causa infrecuente de obesidad; el hipotiroidismo es fácil de des­
de la obesidad o delgadez humanas. El gen tub codifica un péptido hipota­ cartar con la cuantificación de la hormona estimulante de la tiroides (TSH).
lámico de función desconocida; la mutación de este gen causa obesidad de Gran parte del aumento de peso que ocurre en el hipotiroidismo se debe
inicio tardío. El gen Jat codifica la carboxipeptidasa E, una enzima proce­ al mixedema (cap. 375).
sadora de péptidos; se cree que la mutación de este gen causa obesidad INSULINOMA Los pacientes con un insulinoma a menudo aumentan de
porque altera la producción de uno o más neuropéptidos. En fecha recien­ peso como resultado de la ingestión excesiva a fin de evitar los síntomas
te se identificaron mutaciones en TUB y la carboxipeptidasa-E (CPE) en hipoglucémicos (cap. 399). El aumento de sustrato más las concentracio­
humanos. AgRP se expresa junto con NPY en las neuronas del núcleo ar­ nes elevadas de insulina inducen el almacenamiento de energía en forma
queado. AgRP tiene efecto antagónico al de a-MSH en los receptores MC4 de grasa. Este efecto puede ser muy marcado en algunas personas, pero en
y su expresión excesiva causa obesidad. En contraste, un ratón con defi­ la mayoría es modesto.
ciencia del péptido MCH, cuya administración fomenta la alimentación,
es delgado. CRANEOFARINGIOMA Y OTROS TRASTORNOS QUE AFECTAN AL HIPOTÁLAMO
Hay varios síndromes humanos complejos con herencia definida que Ya sea debido a tumores, traumatismo o inflamación, la disfunción hipo­
se acompañan de obesidad (cuadro 394-2). Aunque los genes específicos talámica de los sistemas que controlan la saciedad, el apetito y el gasto
todavía están poco definidos, es probable que su identificación mejore la energético, puede causar grados variables de obesidad (cap. 372). No es
comprensión de las formas más frecuentes de obesidad humana. En el sín­ infrecuente identificar una causa anatómica discreta para estos trastornos.
drome de Prader-Willi, un trastorno multigénico del desarrollo neurológi­ Es probable que la disfunción hipotalámica sutil sea una causa más fre­
co, la obesidad coexiste con talla baja, retraso mental, hipogonadismo hi­ cuente de obesidad que puede documentarse con las técnicas imagenoló­
pogonadotrópico, hipotonía, manos y pies pequeños, boca semejante a la gicas actuales. La hormona del crecimiento (GH), que tiene actividad lipo­
de un pescado e hiperfagia. La mayoría de los pacientes tiene expresión lítica, está disminuida en la obesidad y aumenta con la pérdida de peso. A
reducida de los genes improntados heredados del padre codificados en la pesar de las concentraciones bajas de GH, la producción del factor de cre­
región cromosómica lSqll-13. La expresión disminuida de Snord116, un cimiento semejante a insulina (IGF, insulin-like growth factor) I (somatome­
pequeño RNA nucleolar con expresión intensa en el hipotálamo, podría dina) es normal, lo que sugiere que la supresión de la GH puede ser una
ser una causa relevante de la función hipotalámica en este trastorno. El respuesta compensatoria al aumento del suministro nutricional.
síndrome de Bardet-Biedl (BBS) es un trastorno con rasgos genéticos hete­
Patogenia de la obesidad común La obesidad puede ser resulta­
rogéneos caracterizado por obesidad, retraso mental, retinitis pigmentosa,
do del aumento en el consumo calórico, decremento en el gasto de energía
diabetes, malformaciones renales y cardiacas, polidactilia e hipogonadis­
o de una combinación de ambos. Por tanto, para identificar las causas de
mo hipogonadotrópico. Se han identificado al menos 16 loci genéticos y la
la obesidad deben medirse ambos parámetros. Sin embargo, es difícil rea-
mayoría de las proteínas codificadas forma dos complejos multiproteíni­
lizar mediciones directas y exactas del consumo energético en personas
cos que participan en la función ciliar y en el transporte intracelular me­
ambulatorias, y en particular los obesos a menudo informan menos de lo
diante microtúbulos. Cierta evidencia sugiere que las mutaciones que po­
que comen. Es posible medir el gasto energético crónico con agua con do-
drían alterar el tráfico del receptor para leptina en neuronas hipotalámicas
ble marca o con cámaras/habitaciones metabólicas. En sujetos con peso y
clave, causarían resistencia a la leptina.
composición corporal estables, la ingestión energética es igual al gasto. Por
Otros síndromes específicos relacionados con obesidad • SÍN­ consiguiente, estas técnicas permiten valorar la ingestión calórica de las
DROME DE CUSHING Aunque los pacientes obesos a menudo tienen obesi­ personas ambulatorias. El nivel de gasto energético difiere en la obesidad
dad central, hipertensión e intolerancia a la glucosa, carecen de los otros establecida, durante periodos de ganancia o pérdida de peso y en el estado
estigmas del síndrome de Cushing (cap. 379). No obstante, a menudo se previo o posterior a la obesidad. Los estudios que no consideran este fe­
considera un posible diagnóstico de síndrome de Cushing. La producción nómeno no son fáciles de interpretar.
y los metabolitos urinarios de cortisol (esteroides 170H) pueden elevarse Existe un interés constante en el concepto de un "punto de ajuste" del
en la obesidad simple. Sin embargo, a diferencia del síndrome de Cushing, peso corporal. Esta idea se respalda por mecanismos fisiológicos enfoca­
las concentraciones de cortisol en sangre y orina en estado basal y como dos en un sistema sensor en el tejido adiposo que refleja las reservas adi­
respuesta a la hormona liberadora de corticotropina ( CRH) o ACTH son posas y un receptor o "adipostato" que está en los centros hipotalámicos.
normales; la prueba de supresión nocturna con 1 mg de dexametasona re­ Cuando las reservas de grasa se agotan, la señal del adipostato es baja y el
sulta normal en el 90% de los casos, en el resto es normal la prueba de su­ hipotálamo responde con el estímulo del hambre y la disminución del gasto
presión con dexametasona estándar con dosis bajas por 2 días. Es posible energético para conservar la energía. Por el contrario, cuando las reservas
que la obesidad se asocie con la reactivación local excesiva de cortisol en de grasa son abundantes, la señal se intensifica y el hipotálamo responde
con disminución del hambre y aumento del gasto energético. El descubri­
miento reciente del gen ob y su producto leptina, y del gen db, cuyo pro­
Enzima procesadora PC-1 ducto es el receptor para leptina, proporciona elementos importantes de
Señal del

t t
, receptor una base molecular para este concepto fisiológico (véase antes).
Señal del para

t t
Expresión de
receptor prooptome- -� melano­ ¿ Cuál es el estado de la ingestión de alimento en la obesidad?
Leptin�a _., para _.,_ lanocortina ., a-MSH cortina 4 (¿Los obesos comen más que los delgados?) Esta pregunta ha es­
ptina (POMC) timulado un debate intenso, debido en parte a las dificultades inherentes
; , para determinar la ingestión de alimento. Muchos individuos obesos creen
que comen pequeñas cantidades de alimento y esta declaración a menudo
se respalda con los resultados de cuestionarios sobre la ingestión de ali­
Apetito

o
mento. Sin embargo, ya está establecido que el gasto energético promedio
¡AgRP disminuido
.JI Mutaciones
aumenta conforme las personas se vuelven más obesas, debido sobre todo
4' � conocidas al hecho de que la masa de tejido magro con actividad metabólica aumen­
en el humano ta con la obesidad. Según las leyes de la termodinámica, la persona obesa
debe comer más que la persona delgada promedio para mantener su peso
FIGURA 394-5 Una vía central a través de la cual la leptina actúa para regular elevado. Sin embargo, podría darse el caso de que un subgrupo de perso­
el apetito y el peso corporal. La leptina emite señales a través de las neuronas pro­ nas predispuestas a la obesidad tengan la capacidad de volverse obesos sin
ductoras de proopiomelanocortina (POMC) en el hipotálamo para incrementar la un aumento absoluto en el consumo calórico.
producción de hormona estimulante de los melanocitos a (a-MSH), lo que requiere
de la enzima procesadora PC-1 (proenzima convertasa 1). La a-MSH actúa como ago­ ¿Cuál es el estado del gasto energético en la obesidad? El gas­
nista en los receptores para melanocortina-4 a fin de inhibir el apetito, y el neuro­ to energético total diario promedio es más alto en las personas obesas que
péptido AgRp (péptido relacionado con agut0 actúa como antagonista de este recep­ en las delgadas cuando se mide en su peso estable. Sin embargo, el gasto
tor. Las mutaciones que causan obesidad en humanos se indican con flechas verdes energético se reduce conforme se pierde peso, debido en parte a la pérdida
continuas. de masa corporal magra y a la menor actividad nerviosa simpática. Cuando

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SINDROME
CARACTERISTICA PRADER-WILLI LAURENCE-MOON-BIEDL AHLSTROM COHEN CARPENTER
Herencia Esporádico, dos tercios tie- Autosómica recesiva Autosómica recesiva Probablemente autosómica Autosómica recesiva
nen el defecto recesIva
Talla Baja Normal, pocas veces baja Normal, pocas veces baja Baja o alta Normal
Obesidad Generalizada Generalizada Troncal Troncal Troncal, glútea
Moderada a grave Inicio temprano, 1-2 años Inicio temprano, 2-5 años Infancia media, a los 5 años
Inicio 1-3 años
Cráneo y cara Diámetro bifrontal estrecho No distintivos No distintivos Puente nasal alto Acrocefalia
Ojos almendrados Paladar arqueado Puente nasal plano
Estrabismo Boca abierta Paladar alto y arqueado
Boca en forma de V Filtrum corto
Paladar alto y arqueado
Extremidades Manos y pies pequeños Polidactilia Sin alteraciones Hipotonía Polidactilia
Hipotonía Manos y pies estrechos Sindactilia
Genu valgo
Función reproductiva Hipogonadismo primario Hipogonadismo primario Hipogonadismo en varo- Función gonadal normal o Hipogonadismo secundario
nes, pero no en muJeres hipogonadismo hipogona-
dotrópico
Otros rasgos Hipoplasia de esmalte Orejas displásicas
Hiperfagia Pubertad tardía
Berrinches
Voz nasal
Retraso mental Leve a moderado Inteligencia normal Leve Ligero

llegan a un peso casi normal y se mantienen ahí por un tiempo (algunos) viduo con obesidad moderada podría acortarse 2 a 5 años, y un varón de
tienen menor gasto energético que algunas personas delgadas. También 20 a 30 años de edad con BMI >45 podría perder 13 años de vida. Es pro­
existe una tendencia entre los que desarrollan obesidad durante la lactan­ bable que el grado en el que la obesidad afecta sistemas orgánicos par­
cia o la infancia a tener menores tasas de gasto energético en reposo que ticulares dependa de genes de susceptibilidad que varían en la población.
los que se mantienen delgados. Se desconoce la base fisiológica para las
tasas variables de gasto energético (con peso corporal y nivel de ingestión Resistencia a la insulina y diabetes mellitus tipo 2 La hiperinsuli­
calórica determinados). nemia y la resistencia a la insulina son características generalizadas de la
Otro componente de la termogénesis, llamado termogénesis por actividad obesidad, aumentan con el incremento ponderal y disminuyen con el adel­
distinta al ejercicio (NEAT, nonexercise activity thermogenesist se ha vincula­ gazamiento (cap. 401). La resistencia a la insulina tiene una relación más
do con la obesidad. Se refiere a la termogénesis que acompaña a las activi­ marcada con la grasa intraabdominal que con la de otros depósitos. Las
dades físicas distintas al ejercicio voluntario, como las actividades de la relaciones moleculares entre la obesidad y la resistencia a la insulina en la
vida diaria, el movimiento constante, la contracción muscular espontánea grasa, músculo e hígado se han buscado durante muchos años. Los facto­
y el mantenimiento de la postura. La NEAT representa casi dos tercios del res principales incluyen: 1) la insulina misma, al inducir una disminución
aumento de gasto energético diario inducido por la sobrealimentación. Se de la regulación de los receptores; 2) los ácidos grasos que aumentan y
anticipa una amplia variación en el almacenamiento de grasa que se ob­ pueden afectar la acción de la insulina; 3) acumulación intracelular de lí­
serva en los individuos que comen demasiado por el grado en el que se pido, y 4) varios péptidos circulantes producidos por los adipocitos, in­
induce la NEAT. Aún no se conocen las bases moleculares para la NEAT y cluidas las citocinas TNF-a e IL-6, RBP4 y las "adipocinas" adiponectina y
su regulación. resistina, cuya expresión está alterada en los adipocitos obesos y pueden
modificar la acción de la insulina. Otros mecanismos son la inflamación
Leptina en la obesidad típica Casi todas las personas obesas tienen vinculada con la obesidad, incluida la infiltración de macrófagos en tejidos
concentraciones altas de leptina, pero no mutaciones en la hormona ni en con grasa, e inducción de la respuesta al estrés del retículo endoplásmico,
su receptor. Por tanto, parecen tener una forma de "resistencia a la lepti­ que puede generar resistencia a la acción de la insulina en las células. A pe­
na" funcional. Los datos sugestivos de que algunos individuos producen sar de la prevalencia de la resistencia a la insulina, la mayoría de las per­
menos leptina por unidad de masa adiposa que otros o que tienen alguna sonas obesas no desarrolla diabetes, lo que sugiere que esta enfermedad
forma de deficiencia relativa de leptina que los predispone a la obesidad requiere la interacción entre la resistencia a la insulina inducida por la obe­
todavía son contradictorios e inciertos. Aún no se conoce el mecanismo de sidad y otros factores, como secreción alterada de insulina (cap. 396). Sin
la resistencia a la leptina ni se sabe si es posible resolverla con el aumento embargo, la obesidad es un factor de riesgo mayor para diabetes y hasta 80%
en la concentración de leptina o con la combinación de leptina y otros tra­ de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tiene obesidad. La pérdida de
tamientos en un subgrupo de personas obesas. Algunos datos sugieren que peso y el ejercicio, incluso en grado modesto, aumentan la sensibilidad a la
quizá la leptina no cruce de manera efectiva la barrera hematoencefálica insulina y a menudo mejoran el control de la glucosa en la diabetes.
conforme aumenta su concentración. Además, en los estudios con anima­
les es evidente que los inhibidores de la señalización de la leptina, como Trastornos reproductivos Los trastornos que afectan el eje reproduc­
SOCS3 y PTPlb, participan en el estado resistente a la leptina. tivo se asocian con obesidad en varones y mujeres. El hipogonadismo
masculino se asocia con el incremento del tejido adiposo, a menudo distri­
■ CONSECUENCIAS PATOLÓGICAS DE LA OBESIDAD buido con un patrón más típico de las mujeres. En varones cuyo peso es
(VÉASE TAMBIÉN CAP. 395) > 160% al peso corporal ideal (IBW, ideal body weight), la testosterona plas­
La obesidad tiene efectos adversos mayores en la salud; se relaciona con mática y la globulina de unión con hormonas sexuales (SHBG, sex hormo­
un aumento en la mortalidad, con un incremento del 50 al 100% en el ries­ ne-binding globulin) a menudo están reducidas, y la concentración de estró­
go de muerte por cualquier causa, en comparación con las personas de pe­ geno (derivado de la biotransformación de andrógenos suprarrenales en
so normal, sobre todo por causas cardiovasculares. La obesidad y el sobre­ el tejido adiposo) está elevada (cap. 384). Es posible que haya ginecomas­
peso juntos son la segunda causa de muerte prevenible en Estados Unidos, tia. Sin embargo, la masculinización, libido, potencia y espermatogénesis
ocasiona 300 000 muertes por año. Las tasas de mortalidad se elevan con­ se conservan en la mayoría de estos individuos. Es posible que la testoste­
forme aumenta la obesidad, sobre todo cuanto ésta se asocia con aumento rona libre esté reducida en los varones con obesidad mórbida cuyo peso es
de la grasa intraabdominal (véase antes). La esperanza de vida de un indi- > 200% al IBW.

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 Desde hace mucho, la obesidad se asocia con alteraciones menstrua­ sible que algunos de estos últimos se deban a las tasas más elevadas de bio­ 2843
les, sobre todo en mujeres con obesidad en la parte superior del cuerpo transformación de androstenediona a estrona en el tejido adiposo de las
(cap. 385). Los hallazgos frecuentes son aumento en la producción de an­ personas obesas. Otras posibles relaciones mecanicistas pueden implicar
drógeno, descenso de SHBG y aumento de la biotransformación periférica a hormonas, factores de crecimiento y citocinas cuyas concentraciones es­
de andrógeno en estrógeno. La mayoría de las mujeres obesas con oligo­ tán relacionadas con el estado nutricional, como la insulina, leptina, adi­
menorrea tiene síndrome de ovarios poliquísticos (PCOS, polycystic ova­ ponectina y IGF-1, además de la activación de vías de señalización relacio­
rían syndrome), con la anovulación e hiperandrogenismo ovárico asociados; nadas con la obesidad y el cáncer. Se calcula que la obesidad explica 14%
40% de las mujeres con PCOS tiene obesidad. La mayoría de las pacientes de las muertes por cáncer en varones y el 20% en las mujeres de Estados
con PCOS no obesas también tiene resistencia a la insulina, lo que sugiere Unidos.
que la resistencia a la insulina, hiperinsulinemia o la combinación de las
dos son factores causantes o contribuyentes en la fisiopatología ovárica del Enfermedad ósea, articular y cutánea La obesidad se asocia con
PCOS en personas obesas y delgadas. En las mujeres obesas con este sín­ un mayor riesgo de osteoartritis, sin duda como parte del traumatismo de
drome, la pérdida de peso o el tratamiento con fármacos sensibilizadores la mayor carga de peso, pero quizá también por la posible relación con la
a la insulina a menudo restaura la menstruación normal. Este incremento activación de las vías inflamatorias que podrían favorecer alteraciones si­
en la biotransformación de androstenediona a estrógeno, que ocurre en noviales. La prevalencia de gota también es más alta (cap. 365). Uno de los
mayor medida en las mujeres con obesidad de la parte inferior del cuerpo, problemas cutáneos asociados con la obesidad es la acantosis nigricans,
puede contribuir a la incidencia elevada de cáncer uterino en las mujeres manifestada por oscurecimiento y engrosamiento de los pliegues cutáneos
posmenopáusicas con obesidad. del cuello, codos y espacios interfalángicos dorsales. La acantosis refleja la
gravedad de la resistencia a la insulina subyacente y disminuye con la pér­
Enfermedad cardiovascular El Framingham Study reveló que la obesi­ dida de peso. Es posible que aumente la fragilidad de la piel, sobre todo en ....
�

dad era un factor de riesgo independiente para la incidencia a los 26 años los pliegues cutáneos, lo que intensifica el riesgo de infecciones por hon­
de enfermedad cardiovascular en varones y mujeres (incluye enfermedad gos y levaduras. Por último, la estasis venosa es mayor en los obesos. ....
o,
coronaria, accidente vascular cerebral e insuficiencia cardiaca congestiva).
El índice cintura-cadera puede ser el mejor factor predictivo de estos ries­ ■ LECTURAS ADICIONALES '<
r::
gos. Cuando se incluyen los efectos adicionales de la hipertensión y la in­
tolerancia a la glucosa asociadas a la obesidad, el impacto adverso de ésta
A111s0N MB, MYERS MG: 20 years of leptin: Connecting leptin signaling to
biological function. J Endocrinol 223:T25, 2014. a
es aún más evidente. El efecto en la mortalidad cardiovascular en mujeres FAROOQI IS, O'RAHILLY S: 20 years of leptin: Human disorders of leptin ac­ ....
puede observarse con BMI de sólo 25. La obesidad, en particular la abdo­ tion. J Endocrinol 223:T63, 2014. CD

minal, se relaciona con un perfil de lípidos aterogénico; con aumento en HEYMSFIELD SB, WADDEN TA: Mechanisms, pathophysiology and manage­ o
el colesterol de lipoproteína de baja densidad, lipoproteína de muy baja ment of obesity. N Engl J Med 376:254, 2017. o.
•
CD
densidad y triglicéridos; y con descenso del colesterol de lipoproteína de ÜGDEN CL et al.: Prevalence of obesity in the United States. JAMA 312:189,
2014.
alta densidad y concentraciones bajas de la adipocina protectora cardio­ g.
vascular adiponectina (cap. 400). La obesidad también se asocia con la ....
hipertensión. La medición de la presión sanguínea en los sujetos obesos
requiere un manguito más grande para evitar los aumentos falsos en las
•o.
o.
lecturas. La hipertensión inducida por la obesidad se asocia con aumento '
en la resistencia periférica y gasto cardiaco, aumento del tono del sistema Valoración y tratamiento
nervioso simpático, incremento en la sensibilidad a la sal y retención de sal
mediada por insulina; a menudo responde a la pérdida modesta de peso. de la obesidad
Enfermedad pulmonar La obesidad puede asociarse con diversas al­ Robert r. Kushner
teraciones pulmonares que incluyen disminución de la distensibilidad
pulmonar, aumento del trabajo ventilatorio, aumento de la ventilación por
minuto debido al incremento de la tasa metabólica y disminución de la
En Estados Unidos, >66% de los adultos se clasifican como personas con
capacidad funcional residual y el volumen de reserva espiratoria. La obe­
sobrepeso u obesas, y la prevalencia de la obesidad se incrementa con ra­
sidad grave puede asociarse con apnea obstructiva durante el sueño y el
pidez en gran parte de los países industrializados. Hay un número cada
"síndrome de hipoventilación por obesidad", con atenuación de las res­
vez mayor de niños y adolescentes obesos, lo que indica que las tenden­
puestas ventilatorias a la hipoxia y la hipercapnia. La apnea durante el sue­
cias actuales se acelerarán con el tiempo. La obesidad está relacionada con
ño puede ser obstructiva (la más frecuente), central o mixta, y se asocia con
mayor riesgo de padecer múltiples problemas de salud, incluidos hiper­
hipertensión. La pérdida de peso (10-20 kg) puede inducir una mejoría
tensión arterial, diabetes tipo 2, dislipidemia, apnea obstructiva del sue­
sustancial, al igual que la pérdida considerable de peso después de la deri­
ño, esteatosis hepática no alcohólica, artropatías degenerativas y al gunas
vación gástrica o la cirugía restrictiva. La presión positiva continua en la
neoplasias malignas. Por eso, es importante que los médicos identifiquen,
vía respiratoria se utiliza con cierto éxito.
valoren y traten a las personas obesas y también a las que tienen enferme­
Enfermedad hepatobiliar La obesidad a menudo se asocia con he­ dades concomitantes.
patopatía adiposa no alcohólica (NAFLD, nonalcoholic Jatty liver disease), y
esta relación representa una de las causas más frecuentes de enfermedad
■ VALORACIÓN
Los médicos deben realizar pruebas de detección sistemática en todos
hepática en países industrializados. La infiltración adiposa del hígado en
los adultos para identificar la obesidad, y brindar orientación e interven­
la NAFLD progresa a esteatohepatitis no alcohólica (NASH, nonalcoholic
ciones conductuales para la pérdida sostenida de peso. Las cinco etapas
steatohepatitis) inflamatoria y más rara vez, a cirrosis y carcinoma hepato­
principales para valorar la obesidad, como se describe más adelante, son:
celular. La esteatosis casi siempre mejora después de la pérdida de peso,
1) anamnesis centrada en la obesidad; 2) exploración física para determi­
ya sea por dieta o cirugía bariátrica. El mecanismo de la asociación aún se
nar el grado y tipo de obesidad; 3) valoración de enfermedades concomi­
desconoce. La obesidad se asocia con aumento en la secreción biliar de co­
tantes; 4) determinación del nivel de condición física, y 5) valoración de la
lesterol, supersaturación de la bilis y mayor incidencia de cálculos biliares,
disposición de la persona a adoptar cambios en su estilo de vida.
en particular de colesterol (cap. 339). Una persona con 50% más del IBW
tiene un aumento de casi seis veces en la incidencia de cálculos biliares sin­ Anamnesis centrada en la obesidad La información de la anamne­
tomáticos. Aunque resulta paradójico, el ayuno aumenta la supersaturación sis debe abordar las siguientes siete preguntas:
de la bilis porque reduce el componente fosfolipídico. La colecistitis indu­
cida por ayuno es una complicación de las dietas extremas. • ¿ Qué factores contribuyen a la obesidad del paciente?
• ¿En qué forma la obesidad afecta la salud del individuo?
Cáncer La obesidad se asocia con un mayor riesgo de varios tipos de cán­ • ¿Cuál es el nivel de riesgo del sujeto, derivado de la obesidad?
cer, y además puede conducir a resultados terapéuticos más deficientes • ¿Cuál es la dificultad que encuentra el paciente para controlar su peso?
y mayor mortalidad por cáncer. La obesidad en los varones se asocia con • ¿Cuáles son los objetivos y expectativas del paciente?
mayor mortalidad por cáncer de esófago, colon, recto, páncreas, hígado y • ¿La persona está motivada para comenzar un programa de control del
próstata; en las mujeres se asocia con mayor mortalidad por cáncer vesicu­ peso?
lar, de vías biliares, mamario, endometrial, cervicouterino y ovárico. Es po- • ¿ Qué tipo de ayuda necesita el paciente?

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