Clase práctica N.

° 2
1) Especificar y describir las etapas del PMQ para un laboratorio de análisis clínicos
PROCESO DE MEDIDA QUÍMICO

2) Describir las características de la etapa pre-analítica para un laboratorio de análisis clínicos.

Características de la etapa pre-analítica:

- Variabilidad:
Muestra, estado de agregación: sólida, líquida, gaseosa; naturaleza: matriz inorgánica, orgánica o
biológica
Analito, naturaleza: inorgánico, orgánico o bioquímico; concentración: macroscópica, microscópica
o trazas
- Complejidad: Es un proceso que consta de muchas etapas. Se emplean numerosas
herramientas analíticas como instrumentos, aparatos, dispositivos.
- Alta participación humana: Debido a la complejidad, son difíciles de automatizar.
- Lentitud: El 70%-90% del tiempo del PMQ se dedica a las operaciones previas.
- Fuente de riesgos: Afectación de la higiene y seguridad del personal.
- Dificultad de control: El control sistemático de las operaciones previas no es tan directo
como en las demás etapas.
- Fuente de error: Los errores son producidos de forma accidental y/o sistemática. Son
ocasionados por el factor humano o por el factor técnico. La importancia de las operaciones
previas se debe a que se pueden producir errores de gran magnitud.

3) Describir la importancia de la etapa pre-analítica.

Es la primera etapa del PMQ y por sus características técnicas es una de las más relevantes del PMQ.
Genera un impacto clave en la calidad de los resultados generados ya que afecta directamente la
representatividad y la exactitud.

4) Analizar los errores que se pueden cometer en la etapa pre-analítica del PMQ para la obtención
de información de una muestra biológica. Realizar un análisis comparativo y sacar conclusiones
(Pamela Gil, Micaela Franco, Gustavo Galbán, “Evaluación de errores preanalíticos en el laboratorio
de planta del HIGA O. Alende de Mar del Plata”, Acta Bioquím Clín Latinoam 2016; 50 (3): 463-8).
(En el entorno virtual)

CAUSAS DE ERROR EN LA ETAPA PRE-ANALÍTICA:

 ERRORES ACCIDENTALES: existe un mal funcionamiento de las herramientas o
manipulación incorrecta de las muestras. Afecta la EXACTITUD del resultado. -
  ERRORES SISTEMÁTICOS: no se cumple sistemáticamente el procedimiento del plan
establecido. Afecta la EXACTITUD del resultado.
 ERRORES ALEATORIOS: errores de muestreo. Su origen es la heterogeneidad del
material. Afecta la PRECISIÓN del resultado.

Ejemplos: inadecuada toma de muestra, pérdida o ganancia de elementos traza, mala conservación
de la muestra, separación incompleta de la muestra.

falta el analisis comparativo

5) Mencionar las distintas etapas de la fase pre analítica

Etapas de la Fase Pre-analítica:

- Recepción del pedido
- Preparación del paciente
- Recolección de la muestra
- Conservación y transporte de muestras
- Preparación de la muestra
- Almacenamiento de las muestras

6) Especificar qué son y qué tipo de información contienen los Manuales para Toma de Muestras
primarias.
MANUAL DE TOMA DE MUESTRAS PRIMARIAS.
 Contienen instrucciones específicas para la toma y manipulación adecuada de las muestras
primarias
 Implementado por la dirección del laboratorio
 Disponible para responsables de las tomas de muestra primarias
 Debe ser parte del sistema de control de documentación.

7) Especificar la importancia de la preparación del paciente para la toma de muestra y establecer

los puntos a tener en cuenta en la relación paciente-bioquímico.
Factores que influyen en la toma de muestras
Ayuno: Se recomienda un ayuno de 8 hs previo a la extracción. Hay determinaciones que requieren una
dieta especial en los días previos. Se le deben dar instrucciones claras al paciente. Ejemplo: Determinación
de lípidos y lipoproteínas

– Recomendaciones
- El paciente debe estar en condiciones metabólicas estacionarias.
- El paciente debe mantener su dieta y peso habitual, al menos dos semanas antes de la
- extracción.
- El paciente no debe realizar ejercicio vigoroso durante 24 hs antes de la extracción.
- Observar estrictamente las 12 hs de ayuno.
- El paciente debe permanecer sentado durante 10 min.
- La oclusión venosa no debe ser mayor a 1 min.
- Refrigerar el suero obtenido.

Tiempo de aplicación del torniquete: Se debe mantener durante 1 min – 2 min. Si se lo mantiene más
tiempo, puede producirse una hemoconcentración, aumentando algunos parámetros. Ejemplo: Elevaciones
marcadas en los siguientes analitos: Calcio, Bilirrubina, Triglicéridos, Proteínas, Hormonas tiroideas.

Pacientes con suero terapéutico: Se recomienda extraer sangre del brazo opuesto al que tiene la infusión.
Si la muestra se debe extraer a través de un catéter se recomienda que se deseche previamente la cantidad
de sangre equivalente a dos veces el volumen de este.

Anticoagulantes: Es importante el uso del anticoagulante correcto de acuerdo a la determinación a realizar

y las interferencias a presentar. Se debe mantener la proporción adecuada entre la cantidad de sangre y
anticoagulante, si no, la muestra se invalida.
Ejercicio intenso: Puede alterar ciertos parámetros.

Postura: Influye en la concentración de proteínas y sustancias transportadas por ellas, como consecuencia
de un trasvase de agua entre los compartimientos intra vasculares e intersticiales.

RELACIÓN PACIENTE-BIOQUÍMICO.

8) Definir y analizar los anticoagulantes y su influencia en la variabilidad pre analítica.

ANTICOAGULANTES: Son sustancias, generalmente sales, que contribuyen a inhibir la hemostasia, es
decir a evitar la coagulación de la sangre.

Hemostasia: es el conjunto de mecanismos aptos para detener los procesos hemorrágicos. Es la capacidad
que tiene un organismo de hacer que la sangre en estado líquido permanezca en los vasos sanguíneos. La
sangre es una suspensión de eritrocitos, leucocitos y plaquetas en el plasma. Fuera del sistema vascular la
sangre coagula entre 5 y 8 minutos. Si se le agrega algún anticoagulante su estado de suspensión persiste.
Según la prueba de laboratorio a efectuar podemos requerir:
- Sangre total con anticoagulantes.
- Plasma (porción no celular de la sangre).
- Suero (porción no celular de la sangre de la cual se ha removido e fibrinógeno y otras proteínas de
la coagulación).

Tipos de anticoagulantes:
EDTA: Es una sal disódica, dipotásica o tripotásica. Tiene efecto quelante sobre el Ca 2+, impidiendo el
proceso de la coagulación al fijarlo. Se utiliza para recuentos celulares, especialmente en autoanalizadores
ya que impide la aglutinación de las plaquetas. Permite la realización del hematocrito del frotis sanguíneo
hasta dos horas después de 4 la extracción de la muestra. No puede utilizarse para la determinación de
Ca2+ , Mg 2+ y ALP. La ICSH recomienda el uso de la sal dipotásica porque es más soluble.

HEPARINA: puede ser sódica o de litio. Es un anticoagulante fisiológico que impide que la protrombina se
transforme en trombina. No se recomienda para frotis sanguíneo. Se utiliza para determinación de gases en
sangre y pH, estudio de linfocitos y en química clínica. No se utiliza para pruebas de coagulación, ya que
inhibe etapas de activación de factores de la coagulación, ni en recuentos celulares.

CITRATO TRISÓDICO: impide que el Ca 2+ se ionice, evitando el proceso de la coagulación.

FLUORURO DE SODIO: inhibe la enolasa

OXALATOS: captura Ca 2+. Se utiliza para la determinación de glucosa (dura 5 días) ACD: se utiliza en
bancos de sangre. Provee buena conservación de hematíes.

TUBOS CON GEL O SEPARADOR DE SUEROS: Contienen polímeros semisólidos en el fondo. Provee
buena separación del paquete globular. Es un polímero de densidad intermedia entre coágulo y suero, luego
de centrifugado se interpone entre ambos y los separa.

FALTA INFLUENCIA DE VARIABILIDAD PRE ANALITICA

9) Señalar la utilidad de los tubos separadores de suero.
TUBOS CON GEL O SEPARADOR DE SUEROS: Son útiles para la conservación de muestras. Debe
respetarse tiempo previo de coagulación. No aconsejable para determinación de: Ca2+, progesterona, HIV,
VHB, LDH, metales, fármacos antidepresivos tricíclicos.

CÓDIGO DE COLORES SEGÚN ISO 6710

-TAPÓN ROJO: Tubo estéril sin anticoagulante. Sin aditivo, siliconizado.
- TAPÓN LILA: Tubo estéril con anticoagulante EDTA.
- TAPÓN AZUL: Tubo estéril con anticoagulante citrato de sodio
- TAPÓN VERDE: Tubo estéril con anticoagulante heparina sódica.
- TAPÓN VERDE/GRIS: Tubo estéril con anticoagulante heparina litio y gel separador de plasma.
- TAPÓN ROJO/GRIS: Tubo estéril sin anticoagulante y gel separador de suero
- TAPÓN AMARILLO: Tubo estéril con ácido cítrico dextrosa

10) Señalar las ventajas y desventajas de la utilización de plasma o suero.

11) Especificar cuáles son las causas de la variabilidad de las magnitudes biológicas.

-Calidad de análisis clínicos

-Necesidades de la clínica

12) Definir variabilidad biológica y variabilidad analítica.

Variabilidad biológica: variación debida al equilibrio entre el recambio metabólico y la regulación
homeostática.
Variabilidad analítica: son aquellos factores que pueden afectar al espécimen durante todo el
proceso analítico.

13) Describa los tipos de variabilidad biológica y qué factores lo componen.

14) Mencione los tipos de variabilidad analítica. Especifique qué factores la componen la
variabilidad analítica pre-analítica. Ejemplificar.
-Variabilidad analítica pre analítica, donde los factores que la componen son:
*Factores que influyen en la toma de muestra, por ejemplo: el ayuno o las dietas, el tiempo del torniquete,
cuidado de no sacar sangre del mismo brazo donde se encuentra el suero, el uso de anticoagulantes
adecuados, el ejercicio intenso, la postura, etc.
*Interferencias en las determinaciones analíticas, por ejemplo: lipemia, hemólisis, ictericia, auto anticuerpos,
fármacos, etc.
-Variabilidad analítica analítica
-Variabilidad analítica post analítica

15) Defina las principales interferencias en las determinaciones analíticas que son un factor crítico
a tener en cuenta en la fase pre-analítica. Sugiera recomendaciones para evitarlas
Interferencias en las determinaciones analíticas:
*Hemólisis: salida de los componentes de las células sanguíneas al plasma o suero; produce un
color más o menos rojizo en función del grado de hemólisis.
Para evitar la hemólisis: aguja ideal calibre 20 o 21, entrar a vena sin trauma excesivo, jeringa
estéril, succión suave, torniquete no apretado, vaciar la muestra lentamente, sin hacer presión ni
agitación, evitar la formación de burbujas; mezclar sangre con anticoagulante suave por inversión;
el antiséptico usado previo a la punción debe secarse antes.
*Lipemia: presencia de turbidez en suero o plasma por incremento de la concentración de
triglicéridos.
Para evitar la lipemia: realizar ayuno adecuado.
*Ictericia: originada por elevada concentración de bilirrubina en suero o plasma.
Para evitar ictericia: no se puede evitar.

*Auto anticuerpos heterófilos, aglutininas, crioglobulinas: la presencia de cualquiera de estos

anticuerpos circulantes puede afectar a muchas magnitudes, por interferir sobre el analito mismo o
en el proceso de medición (reacción antígeno-anticuerpo).
Falta como evitarlo
*Fármacos: muchos fármacos y sus metabolitos producen interferencias en la medida de un gran
número de analitos.
Para evitar los fármacos: no pueden evitarse, pero sí tener en cuenta la historia clínica del paciente (provista
por el médico correspondiente), para así, a la hora de los análisis, saber la influencia que podrían tener sobre
los resultados, ciertos fármacos.

16) Especificar los factores a tener en cuenta para la conservación de las muestras clínicas.

*Tapada y refrigerada o congelada si no se procesa en el día

*Reducir exposición del suero al aire
*Velocidad de evaporación del suero es directamente proporcional a la Tº amb.
*Duración de la exposición, superficie expuesta
*Tiempo prolongado: crecimiento de hongos o bacterias
*Hemólisis por re centrifugación

17) Especificar los factores a tener en cuenta para el transporte de muestras clínicas
(equipamiento).

Entendí que se refería a esto, fíjense:

*Embalajes primarios (aquellos que están en contacto con la muestra).

*Embalajes secundarios (los que sirven para que la muestra no se vuelque).
*Embalajes exteriores (transporta los anteriores).
18) Puntualizar los criterios de rechazo de muestras y analizarlos.
19) Señalar la importancia de las etapas de coagulación y centrifugación.

20) Que volumen de un anticoagulante preparado con K2EDTA 2 H2O (404.1) en una
concentración de 0.342 mol/L habrá que agregar a un frasco para la extracción de una muestra de
sangre total de 9 mL. Sacar una conclusión. (LO SUBIERON RESUELTO AL ENTORNO).
 21) Determinar el calcio urinario en mg/24 horas en una muestra de orina de 24 horas con una
diuresis de 2100 ml, si la lectura de absorbancia para el estándar (S) de calcio de 10 mg/dl es de
0.420 unidades de Absorbancia y la lectura para el desconocido (D) es de 0.784 unidades de
Absorbancia. Interpretar el resultado. (LO SUBIERON RESUELTO AL ENTORNO).
22) Errores en la etapa pre analítica. Análisis de casos.
Caso 1: Un hombre de 25 años fue hospitalizado con antecedentes de 7 días de fiebre. Después
de la admisión, un laboratorio de potasio en suero dio 5.7 mmol L-1 , siendo las demás pruebas de
laboratorio normales. Durante su estadía en el hospital, el valor del potasio fluctuó entre 5.5 y 5.9
mmol L-1 . Tales valores no coincidían con la clínica del paciente como se discutió con el médico
clínico tratante. Se procedió a una nueva recolección de muestra realizada por un bioquímico
experimentado del laboratorio. El potasio sérico medido a partir de la muestra fue 4,5 mmol L-1
(dentro del rango de referencia biológica normal). El análisis de la causa que originó tal variación
se encontró en el hecho que la recolección de sangre en la sala fue realizada por personal poco
experimentado y la aplicación prolongada de torniquete por más de 2 minutos con el puño apretado
causó la contracción de los músculos del antebrazo, lo que provocó la liberación de potasio
intracelular, y ésto, en última instancia, elevó los niveles de potasio en la muestra analizada que no
se condice con la clínica del paciente.
Caso 2: Un paciente masculino de 34 años con hepatitis A fue admitido en el hospital; el día 2 se
produjo una inexplicable variación en los valores de fosfatasa alcalina 5 U L-1 y potasio 17 mmol
L-1 . Los resultados fueron marcadamente diferentes de los resultados del día anterior con fosfatasa
alcalina 432 U L-1 y potasio 4.2 mmol L-1 . Los resultados no fueron enviados, y se verificó la
muestra que sorprendentemente fue una muestra de plasma obtenida en un tubo con EDTA
tripotásico. El EDTA forma quelatos de magnesio y zinc, elementos necesarios para la actividad de
fosfatasa alcalina lo que resulta en la obtención de valores marcadamente bajos de la misma. El
EDTA de potasio fue responsable del incoherente nivel de potasio obtenido que no fue informado.
De inmediato, la oportuna revisión de los pasos realizados previene el informe de falsos resultados
por el laboratorio de análisis clínicos.
Caso 3: Una paciente internada de 46 años de edad mostró una variación diurna inexplicable en el
valor de hemoglobina de 11.1 a 13,2 g dl-1 . No había historia clínica de transfusión de sangre o
hemoconcentración. Se solicitó una muestra para repetir la determinación, y la misma resultó ser
de 11,2 g dl-1 . Para encontrar la causa de tal variación, hicimos una verificación y encontramos
que había una diferencia en los grupos sanguíneos entre dos muestras del mismo paciente
sugiriendo que el error se debió a un mal etiquetado del sistema vacutainer. Como la recolección
de muestras en pacientes internados se realiza en salas y los tubos de este sistema están
repartidos por todo el hospital y el personal de enfermería trabaja por turnos se hace evidente que
la capacitación regular del nuevo personal debe emprenderse como un proceso continuo.
Entrenamiento, reentrenamiento, y evaluación de la competencia de las personas que realizan la
extracción (laboratorio o personal de enfermería) son valores principales del control de calidad. Los
tubos se deben etiquetar en el momento de la extracción.
Caso 4:En otro caso más de un hombre de 53 años internado con baja hemoglobina los valores
fueron supervisados por el bioquímico responsable del área y no fue informado; se tomó una nueva
muestra y el valor correcto fue informado. La caída de la hemoglobina de 10.5 a 7.3 g dl-1 sin
sangrado o pérdida de sangre alertó al laboratorio y se ordenó volver a tomar muestras. En un
trabajo posterior, se encontró que la recolección de la muestra se realizó en el brazo donde se
pasaba una infusión intravenosa causando hemodilución del analito.
Caso 5: Un hombre de 56 años con enfermedad renal crónica proveniente de otro hospital llegó al
laboratorio para una determinación de proteína en orina de 24 h. En las pruebas, la estimación
resultó ser 22 000 mg dl-1 . Se esperaba un alto valor, pero no tanto, lo que suscitó sospechas del
resultado de la prueba. Se repitió y el valor fue el mismo. En un examen minucioso de la muestra
recibida, se descubrió que la muestra de orina se envió en recipiente reutilizado después del lavado
con formalina. El olor fuerte del producto estaba presente en la muestra. Se realizó una búsqueda
de bibliografía para estudiar el efecto de la contaminación por formalina la determinación de
proteína en orina lo que produce un marcado aumento de la misma.
Caso 6: Un niño de 10 años estaba en tratamiento antiepiléptico. El nivel de fenitoína en suero fue
monitoreado regularmente. Se comunicó al médico de laboratorio que el valor de la fenitoína sérica
fue inferior al valor esperado de acuerdo con la dosis del tratamiento. También se observó que los
niveles esperados de droga siempre estuvieron en el límite inferior en pacientes por consultorio
externo No hubo discordancia en pacientes internados. Ésto alertó al laboratorio a realizar una
búsqueda de la causa del problema. Se encontró que la recolección de muestras para todos los
pacientes ambulatorios se realizaron en el área de recolección del laboratorio usando un aspirador
(vacutainer) con tapa roja con separador de geles, mientras que para pacientes internados las
muestras fueron recogidas en tubos de extracción de sangre con tapa roja sin separador de geles.
En la búsqueda de literatura, se encontró que hay diferencias significativas en la estimación del
nivel de drogas terapéuticas particularmente con volúmenes de muestra reducidos o prolongados
almacenamiento de muestras con vacutainer con separador de geles.
Datos:
-Anticoagulante Heparina: La proporción adecuada es 15-20 UI (0.1-0.2 mg) por mL de sangre
total.
-Anticoagulante K2EDTA .2H2O. La proporción adecuada es 1.5-2.2 mg mL-1 de sangre total.
-TUBOS CON GEL O SEPARADOR DE SUERO: Contienen polímeros semi sólidos en el fondo y
producen buena separación del paquete globular a través de la formación de un polímero de
densidad intermedia entre coágulo y suero, luego de centrifugado se interpone entre ambos y los
separa. Son útiles para la conservación de muestras. Debe respetarse el tiempo previo de
coagulación. No aconsejable para determinación de: Ca2 + , progesterona, HIV, VHB, LDH,
metales, fármacos antidepresivos tricíclicos.
-Vacutainer:

* El katal (símbolo kat) es una unidad derivada del Sistema Internacional de Unidades para medir
la actividad catalítica, especialmente en los campos de medicina y bioquímica. Es definido como la
actividad catalítica responsable de la transformación de un mol de compuesto por segundo
. El nombre katal se usa desde hace 30 años, pero sólo se oficializó durante la 21ª Conferencia
General de Pesos y Medidas de 1999.
En cinética enzimática, es la cantidad de enzima necesaria para transformar un mol de sustrato
por segundo. 1 katal equivale a 60 x 106 unidades de actividad enzimática. Como es una unidad
muy grande, se suele utilizar sus submúltiplos microkatal (μkat) y nanokatal (nkat).