CAPÍTULO 2

Una evaluación oftalmológica básica incluye:

• Anamnesis
o Datos filiatorios
o Motivo de consulta
o Enfermedad actual
o Antecedentes oftalmológicos
o Antecedentes personales médico-
quirúrgicos
o Antecedentes hereditarios
o Alergias
o Medicaciones tópicas oculares y
sistémicas
• Examen de agudeza visual
o capacidad de resolución del ojo
o Se mide mediante la lectura que hace el paciente de distintos optotipos plasmados en
cartillas especialmente diseñadas colocada a 6 metros del observador
o Primero ojo derecho
o Cartilla de Snellen: el numerador corresponde a la distancia de prueba entre el ojo y la
cartilla, y el denominador, a la distancia a la que una persona con visión sana podría ver
la última línea de optotipos que puede discriminar el paciente, por ejemplo 20/40
o Agujero estenopeico: posibilita discernir entre un problema refractivo (mejora) y un
trastorno orgánico (no mejora)
• Alineamiento y movimientos oculares
o Prueba de Hirshberg: se dirige una fuente luminosa (linterna) hacia el paciente y se le
solicita que mire la luz. De acuerdo con la posición que ocupe el reflejo luminoso
corneal, se podrá estimar el grado de desviación ocular
o Prueba de oclusión y evaluación de los movimientos oculares: se examinan los
movimientos oculares mientras se tapan y se destapan los ojos. El paciente debe ser
capaz de mantener una fijación constante para poder realizar esta prueba. Cualquier
movimiento de enfoque que ocurre al destapar un ojo sugiere estrabismo.

• Exploración pupilar
 o luz natural y mirando un objeto lejano.
o Anisocoria: pupilas de diferentes tamaños
o Esencial: el tamaño de la pupila es menor de 1 milímetro y se mantiene en todas las
condiciones de iluminación
o Pruebas de reflejos pupilares: Al iluminar un ojo con una linterna, las pupilas de ambos
ojos tendrán una contracción (miosis) similar. En el ojo iluminado esto se denomina
reflejo directo y en el contralateral, consensuado. Aproxime la luz desde un lado o
desde abajo y no directamente desde el frente para así evitar la acomodación.
o Si una pupila se dilata constantemente y la otra conserva una respuesta normal,
estaremos frente a un defecto pupilar aferente relativo (DPAR)

• Examen del campo visual

o campo visual: porción del entorno que rodea al paciente y que puede ser percibida al
mismo tiempo
o Prueba de campo visual por confrontación:
 El examinador se coloca frente al paciente a 1 metro de distancia con los ojos a la misma altura.
Se indica al paciente que se tape el ojo izquierdo mientras el examinador se tapa el ojo derecho.
Mediante la movilización de un dedo colocado a la mitad de la distancia que los separa en los
diferentes cuadrantes y desde la periferia al centro, se compara el campo visual del examinado
con el examinador.

• Examen externo del globo ocular y anexos

o Órbitas: posición del globo ocular con respecto a la órbita.

 Proptosis: alteración posición axial
 Exoftalmos: desplazamiento anterior
 Enoftalmos: desplazamiento posterior
o Párpados: Se evaluarán la posición, simetría y características de cejas, pestañas y párpados
• Biomicroscopia
o El biomicroscopio de lámpara de hendidura permite la evaluación binocular y estereoscópica
del globo ocular a mayor aumento (desde 6x a 40x)
o Permite el estudio de las estructuras transparentes del segmento anterior y el vítreo
anterior mediante cortes sagitales
o Método de Van Herick: se dirige un haz fino a 60 grados hacia la periferia del segmento
anterior se evalúa la profundidad de la cámara anterior. Si la distancia entre el reflejo
posterior corneal y la superficie del iris es menor a un cuarto del espesor corneal, estaremos
ante una sospecha de cámara anterior estrecha, que se deberá confirmar mediante
gonioscopia
o Uso de lentes accesorias: permite la visualización del seno camerular, el vítreo y la retina.
o Tinción de la superficie ocular con fluoresceína y su posterior observación con el filtro de luz
azul cobalto. permitirá la identificación de soluciones de continuidad a nivel de la córnea

• Tonometría
o La tonometría se refiere a la medición de la presión intraocular (PIO) en milímetros de
mercurio
o Tonómetro de aplanación de Goldmann: mide la fuerza necesaria para aplanar una
pequeña área de córnea central
 Una córnea fina ejercerá menos resistencia a la presión ejercida por el tonómetro,
resultando en una subestimación de la PIO.
 El tonómetro encontrará una resistencia mayor en una córnea gruesa o cicatrizal,
sobreestimando la medición

• Examen de fondo de ojo

Evalúa el segmento posterior del globo ocular.
Bajo dilatación farmacológica en una sala en penumbras

o Prueba del reflejo rojo

 Se dirige la luz blanca de una linterna o un oftalmoscopio
directo hacia el paciente a una distancia aproximada de 1
metro con el objetivo de obtener un reflejo rojo simultáneo
en ambos ojos
 Su alteración puede ser debida a catarata congénita,
retinoblastoma, retinopatía del prematuro
o Oftalmoscopia directa
 Mediante el oftalmoscopio directo se examina el polo
posterior de la retina acercándose al paciente, el médico
mira con el ojo del mismo lado que el ojo a examinar del
 paciente obteniendo una imagen erecta, virtual, de 5-10 grados de campo y con una
magnificación 15x.
o Oftalmoscopia binocular indirecta
 El oftalmoscopio binocular indirecto permite una visualización estereoscópica, virtual, de
campo amplio de 40 a 50 grados y con una magnificación de 2x a 5x del segmento posterior
del globo ocular, mediante la interposición de una lente condensadora.

CAPÍTULO 3

EL OJO COMO DIOPTRO

El ojo es un sistema óptico formado por distintos medios transparentes, cada uno con su índice de
refracción.

Dioptro: superficie que separa dos medios transparentes con distinto índice de refracción. Por ejemplo,
la interfase aire/córnea, córnea/hunor acuoso, etcétera

Dioptría: poder refractivo de una lente (cristalino 20D)

A mayor poder dióptrico de la lente, menor será la distancia a la cual hará foco. Por lo tanto, el foco
estará más cerca de la lente

Ojo emétrope: el poder refractivo de sus lentes hace que el foco se forme en la retina. Estos rayos llegan
paralelos a la córnea, provenientes de 6 m o más (lejos o infinito).

Ametropía: las imágenes no se forman sobre la retina por un defecto en el sistema óptico ocular.

 Primarias: Axiales o de curvatura

 Secundarias: Por cambios de índice de refracción, traumáticas)
 Esféricas o cilíndricas: son corregidas por lentes esféricas
Miopía

 En el ojo miope, la imagen se forma por delante de la retina, ya sea por aumento del largo axial
(95% de los casos) o por mayor poder refractivo de sus dioptras. por ejemplo, una córnea más
curva.
 Se corrige con lentes negativas.
 Situaciones patológicas (miopías patológicas)
 diabetes
 catarata nuclear
 luxación traumática del cristalino
 síndrome de Marfan
 ectasias cornea les como el queratocono.

Hipermetropía

 La imagen se forma por detrás de la retina.

 Puede suceder en ojos más cortos, o por falta de poder dióptrico del aparato ocular, por
ejemplo, en córneas más planas o condiciones patológicas (Ej edema de mácula)
 Se corrige con lentes positivas
 El ojo hipermétrope axial es un ojo más corto, la cámara anterior es estrecha con riesgo de
padecer glaucoma por cierre angular.
 Utiliza continuamente la acomodación, especialmente, en la visión cercana, lo que puede
provocar cansancio visual (astenopia)
 La hipermetropía latente es corregida por la acomodación del paciente, es decir que sin
necesidad de lentes consigue una buena agudeza visual.
 La hipermetropía manifiesta surge cuando su capacidad acomodativa ya no alcanza para
corregir el defecto.
 La hipermetropía total es la suma de las dos

Astigmatismo

Los rayos de luz paralelos que inciden en el ojo no son refractados igualmente por todos los meridianos.

No se logra un foco único por lo que se genera una imagen distorsionada.

La córnea suele ser la principal responsable, también cristalino

Son corregidos por lentes cilíndricas. En estas lentes, un meridiano tiene poder refractivo pero el otro es
plano o neutro. Estas lentes deben ser colocadas en el eje correspondiente

 Miópico simple: cuando un meridiano hace foco sobre la retina y el otro anormalmente por
delante.
 Miópico compuesto: los dos por delante de la retina.
  Hipermetrópico simple: uno sobre la retina y el otro más atrás.
 Hipermetrópico compuesto: ambos meridianos hacen foco por detrás de la retina.
 Mixto: un meridiano hace foco por delante y otro por detrás.

Conoide se Sturm: se generan dos focos, uno por delante y uno por detrás, o líneas focales
primaria y secundaria
Disco o zona de menor confusión: área ubicada a igual distancia de ambas líneas focales, aquí
los rayos correspondientes a ambos meridianos convergen y divergen respectivamente en igual
proporción, por lo que la imagen que ahí se forma sufre el menor grado de difusión

Acomodación y presbicia

 Acomodación: aumento de la potencia refractiva del cristalino por aumento de su diámetro

anteroposterior, debido a la contracción del músculo ciliar. Esto permite al ojo enfocar objetos
más cercanos, al aumentar el poder refractivo; el cristalino posee la propiedad de modificar su
potencia de tal forma que la imagen retiniana permanezca nítida cuando el objeto se desplaza
de un punto remoto al punto próximo
  Presbicia: disminución de la capacidad de ver con nitidez un punto próximo. La presbicia se
corrige con lentes positivas, que aumentan el poder dióptrico del sistema óptico ocular.

Estrabismo acomodativo. Relación acomodación convergencia

En la reacción a un estímulo de la visión próxima tienen lugar:

- Acomodación
- Miosis
- Convergencia de los globos oculares: permite mover los ojos hacia la línea media (contracción
MRI) y dirigir los ejes visuales hacia el objeto
Cuanto más cerca está el objeto, mayor será la convergencia y, al mismo tiempo, mayor será la
acomodación.
En los niños hipermétropes, al utilizar la acomodación puede ocurrir un exceso de convergencia.
En estos casos puede aparecer estrabismo o esotropía acomodativa. Esta se corrige con la
utilización de lentes positivas.

RETINOSCOPIA. CICLOPLEJíA

 Método objetivo que permite conocer rápidamente el error refractivo del paciente, es decir, si
es miope, hipermétrope o astígmata, el monto de la ametropía y el eje del astigmatismo.
  Permite observar la presencia de opacidades en los medios

 Retinoscopio: se ilumina una porción de la retina y se analizan las características de la luz

reflejada desde el ojo bajo estudio
- Se debe impedir la acomodación mediante el empleo de fármacos (colirios ciclopléjicos) que
paralizan el M. ciliar:
 Atropina: + potente, acción prolongada
 Ciclopentolato
 Asociación de tropicamida y fenilefrina

- Rinoscopia: interpretación del movimiento reflejo rojo. Se mueve en vertical u horizontal

o Movimiento del reflejo acompaña al movimiento (va a favor): lentes positivas
o Movimiento del reflejo es invertido (va en contra): lentes negativas

MEDICIÓN DE AGUDEZA VISUAL

La capacidad visual incluye:

- agudeza visual (AV)

- visión periférica
- campo visual
- sensibilidad de contraste.

 Agudeza visual: medición angular que relaciona la distancia de prueba con el mínimo tamaño de
objeto visible a dicha distancia. Es modificada por la luz, el contraste, la atención del paciente.

Los optotipos. Escala de Snellen

 Optotipo de Snellen: serie de letras dispuestas en filas de tamaño decreciente; diseñadas de tal
forma que a 6 metros de distancia un paciente emétrope normal debe poder leer toda la serie.
o Si existe una disminución de la AV, el resultado se reporta como una fracción.
 Numerador: distancia en metros o pies a la que el paciente se encuentra de los
optotipos
 Denominador: línea más pequeña de letras que pudo ser leída

Agudeza visual cercana

 Se evalúa la capacidad del paciente para ver con nitidez a la distancia normal de lectura,
normalmente entre 35 y 40 cm.
 Las de uso más extendido son:
- cartillas de bolsillo de Rosenbaum
 - cartillas expresadas en unidad métrica
- Cartilla de notación Jaeger (notación J)

Grilla de Amsler

 Para examinar 10 a 20° del campo visual central de cada ojo.

 Consiste en una tarjeta cuadriculada de 10 cm de lado con un patrón cuadriculado rojo o blanco
y un punto central, impresos sobre un fondo o patrón negros con fondo blanco
- Paciente normal: percibe todas las líneas derechas y completas.
- Paciente con una prueba anormal: las líneas se deforman o faltan.
 Es útil cuando un paciente presenta alteraciones en su AV, de las que se sospecha que son
originadas por una patología macular que cursa con un escotoma central o metamorfopsias.

VISIÓN DE LOS COLORES

Las discromatopsias

La anomalía más frecuente en la percepción de colores es la discromatopsia congénita rojo-verde de

transmisión ligada al sexo

Enfermedades del nervio óptico o de la retina

Uso de medicamentos como la hidroxicloroquina

Tablas seudoisocromáticas

 Prueba de Ishihara: consiste en una serie de 36 láminas en las que están graficados números o
patrones geográficos mediante puntos coloreados dispuestos entre otros puntos de distinto
color. Es la prueba más utilizada. Los colores seleccionados están en la línea de confusión para
los protanopes y deuteranopes (déficit en la percepción del rojo-verde).

 Prueba de Farnsworth Munsell (D-15 HUE o FM100 HUE): es más útil que el anterior para
diagnosticar discromatopsias adquiridas. Consiste en placas de color pastel con la misma
saturación y brillo pero de diferente matiz. Permite distinguir el tipo de discromatopsia deután,
protán y tritán

Visión DE CONTRASTE

 Habilidad de ver los detalles y bordes de un objeto separándolo del fondo en el que se
encuentra.
 Existen dos formas básicas de valorar el contraste: por medio de rejillas de enrejado o por
medio de letras de contraste decreciente.
  La sensibilidad de contraste se ve influida por diversas circunstancias oculares, tanto fisiológicas
como patológicas: alteraciones en el film lagrimal, patologías corneales, cambios en el cristalino,
glaucoma, neuritis óptica, etc

Anisometropía

Es la condición en la que ambos ojos no tienen el mismo poder refractivo. Es decir, que uno puede ser
emétrope y el otro amétrope, o los dos amétropes. pero con diferentes ametropías. Una anisometropía
es considerada significativa cuando es mayor a 1,5 dioptrías.

Aniseiconía

Cuando ambas retinas perciben la imagen del mismo objeto de distinto tamaño y forma. El cerebro no
puede fusionar ambas imágenes, por lo que afecta la visión binocular. Sucede en presencia de
anisometropías importantes.

Ambliopía

Es la falta de desarrollo de la agudeza visual de un ojo sin patología orgánica que la justifique. También
es conocida como ojo vago o perezoso

- Se origina en la infancia y si se realiza el tratamiento correcto a tiempo puede revertirse.

- Pasados los 6 a 8 años, es muy dificil la rehabilitación de la ambliopía
- Etiología: ametropías importantes, anisometropías. estrabismo, catarata congénita,
etcétera.

Lentes esféricas y cilíndricas positivas y negativas

 Las lentes son objetos transparentes limitados por dos superficies, de las que al menos una es
curva. Desvían los rayos que pasan a través de ellas

Lentes positivas:

- Biconvexas
- más gruesas en el centro que en la periferia
- Aumentan el tamaño de lo que estamos observando y si las movemos, la imagen parece
moverse hacia el otro lado.
- Los rayos tienden a converger

Lentes negativas:

- Bicóncavas
- disminuyen el tamaño del objeto observado
- imagen acompaña el movimiento de la lente
- Son lentes divergentes

Lentes cilíndricas
 - positivas o negativas
- tienen un meridiano curvo, con poder refractivo, y un meridiano plano, neutro.
- Si observamos una imagen a través de ellas, se verá aberrada, como reflejada en una
cuchara, y si le imprimimos movimiento circular, la imagen variará de tamaño

Ceguera legal

Ceguera es la ausencia total de visión, con incompatibilidad de rea lizar tareas visuales, es decir, no usa
ni es capaz de usar su visión para la planificación o ejecución de una labor. Una persona con ceguera
legal es quien aun después de un tratamiento o refracción convencional tiene en su mejor ojo una
agudeza visual menor de 1/10 (igual o menor a 0,05) hasta visión luz o un campo visual menor o igual a
100.

Baja visión. Ayudas visuales

- La visión subnormal o baja visión puede ser producida por distintas patologías, como
retinopatía diabética, desprendimiento de retina, glaucoma, patología corneal severa,
retinosis pigmentaria, enfermedades del nervio óptico, entre otras. Pero la causa más
frecuente de ceguera legal en el mundo desarrollado es la maculopatía relacionada con la
edad.
- Estos pacientes pueden beneficiarse con ayudas visuales como filtros, prismas o sistemas
ópticos telescópicos, sistemas electrónicos, entre otras

LONGITUD AXIAL DEL OJO Y RADIO DE CURVATURA CORNEAL. SU IMPORTANCIA EN LA CIRUGíA

FACORREFRACTIVA

- Cirugía facorrefractiva: consiste en la extracción de la catarata o el cristalino transparente

(lensectomía clara) con implante de una lente intraocular (LIO) en el mismo sitio anatómico,
o cercano a él.

Ecometría

 medición ultrasónica de la longitud axial (anteroposterior) y se realiza mediante ecografía en

modo A.
  informa la profundidad de la cámara anterior y el grosor del cristalino, siendo todas las medidas
expresadas en mm.

Medición óptica del largo axial

- biómetro IOL Master (Zeiss Meditec) y el Lenstar (Haag-Streit) utilizan un láser de

coherencia parcial para mediar el largo axial

Medición del radio de curvatura corneal

Queratometria

- Es la medición de los radios de curvatura corneal, la cual permite estimar la potencia de la

refracción corneal.
- Mide los 3 mm centrales de la córnea y registra cuatro puntos de la zona central. Así calcula
los valores de la curvatura corneal en dioptrías o mm y el eje de los meridianos principales
de la córnea, ortogonales entre sÍ
- Tanto la superficie corneal anterior como la posterior contribuyen a la potencia corneal,
pero el queratómetro solo mide la superficie anterior y asume un valor estándar para la
superficie posterior.

Topografía corneal computarizada

- representación gráfica de la geometría de la córnea

El topógrafo corneal computarizado, nos brinda un informe de los meridianos corneales en los 360°.
Utiliza la córnea, o el film lagrimal, como un espejo. Proyecta una imagen de anillos concéntricos (de
Plácido) que es registrada por una cámara. La información luego es analizada y digitalizada, para generar
un mapa color de fácil interpretación visual. A los diferentes valores dióptricos se les asigna un color
determinado. Los colores denominados fríos (azul y celeste) representan zonas de menor poder
dióptrico O más planas y los colores calientes (rojo y naranja) representan zonas de mayor curvatura o
poder. El verde y amarillo pertenecen a zonas con radios de curvatura promedios

CRISTALINO Y REFRACCIÓN

 estructura biconvexa, transparente y elástica, situada verticalmente detrás de la cámara

posterior y la pupila, y por delante del humor vítreo.
 Separa así al segmento anterior y posterior del ojo.
 Su opacificación constituye la catarata.
 es el segundo dioptro en importancia dentro del sistema óptico ocular.
 Valor dioptrico es aproximadamente 20 D.
 Puede producir miopía cuando aumenta su índice de refracción, por ejemplo, en una catarata
nuclear, o una miopía de posición, secundaria a una subluxación anterior de este.
 Puede producir hipermetropía ante una subluxación posterior, o ante su ausencia (afaquia).
Corrección de la afaquia

 Es la condición en la cual el cristalino no forma parte del sistema dióptrico del ojo.
 Es secundaria a una cirugía de catarata complicada, en la que no se pudo implantar una lente
intraocular.
 El poder dióptrico depende exclusivamente de la córnea, por lo que se encuentra francamente
disminuido y, por esto, se torna fuertemente hipermétrope.
 Por la ausencia del cristalino, también, pierde en forma irreversible poder de acomodación.
 La corrección óptica de la afaquia se lleva a cabo mediante lentes esféricas convexas (positivas)
aéreas o de contacto.

Seudofaquia

Es la condición en la cual el cristalino está ausente y se implantó en su reemplazo una lente intraocular
(LIO), habitualmente en el marco de una cirugía de catarata o en una lensectomía clara (extracción de
un cristalino transparente para corregir defectos refractivos).

Cirugía refractiva con láser de exímero

La curvatura corneal puede ser modificada gracias a la ablación de tejido mediante el uso de láser de
exímero.
Lentes fáquicas

 Están indicadas en los casos de ametropías que escapan del rango de aplicación de la cirugía
corneal con láser de exímero: miopías mayores a - 8 D, hipermetropía mayor a +6 y
astigmatismos mayores a 6 D.
 En el caso de pacientes con paquimetría (grosor corneal) baja o con córneas con una curvatura
por fuera de rango quirúrgico, está indicado el uso de estas lentes aun para correcciones
dióptricas más bajas.
 Las lentes fáquicas se clasifican según el lugar donde se fijan:
- LIO de cámara anterior de apoyo en ángulo iridocorneal
- LIO de cámara anterior de fijación iridiana.
- LIO de cámara posterior de fijación en surco.

ASTIGMATISMO IRREGULAR
  No existe un patrón geométrico en los distintos meridianos, pueden no estar separados en 90° ,
pudiendo haber incluso distintos poderes en el mismo meridiano.
 El diagnóstico se efectúa por criterios clínicos (la pérdida de la mejor agudeza visual con
anteojos, la diplopía monocular) y topográficos .
 Las lentes de contacto rígidas representan una buena alternativa en la cual la película lagrimal
bajo la lente de contacto nivela la irregularidad.
 puede ser:
- Idiopático o primario. (poco frecuente)
- Secundario.
 lesiones corneales traumáticas
 quemaduras (químicas o térmicas)
 cicatrices potinfecciosas (postqueratitis herpética
 procedimientos quirúrgicos
 ectasias corneales, como el quera tocono, la degeneración pelúcida y el
queratoglobo

Ectasias corneales

 deformaciones primarias
 queratocono
o trastorno relativamente frecuente en el que la zona central y paracentral de la
córnea sufre un adelgazamiento y protrusión progresivos, por lo que adopta la
forma de un cono
o mayor prevalencia en el síndrome de Down, atopía, síndrome de Marfan y síndrome
del párpado flácido (floppy eye), en la neuropatía óptica hereditaria de Leber y
asociada al prolapso de la válvula mitral.
o Etiología desconocida relacionado con el frotamiento ocular de los pacientes
atópicos
o Casi todos los casos son bilaterales y asimétricas
o Hay depósitos de hierro dentro del epitelio que rodea la base del cono, lo que
constituye el anillo de Fleischer.
o Se pueden observar en el estroma estriaciones finas, relucientes y toscamente
paralelas (líneas de Vogt)
 degeneración marginal pelúcida
 deformaciones secundarias
 cirugía refractiva con láser de exímero (ectasia post-Lasik).
o es una condición semejante al queratocono con todas sus implicancias y
complicaciones
o causada por debilitamiento excesivo de la biomecánica corneal
o Diagnóstico de las ectasias corneales: topografía y la paquimetría corneal
o Tratamiento de las ectasias corneales:
- Casos leves: lentes de contacto blandas
- Más irregulares: lentes de contacto duras
 - implante de anillos (segmentos) intraestromales
- realización de crosslinking corneal: tratamiento fotooxidativo del estroma
corneal para evitar la progresión de la ectasia. Provoca cambios
fisicoquímicos que aumentan la resistencia de la córnea, con lo cual se
desacelera la progresión de la ectasia corneal
- implante de lentes intraoculares fáquicas

Segmentos intraestromales

 Son segmentos trasparentes de material plástico, que al implantarse dentro del estroma corneal
ectásico, lo aplanan.
 Los segmentos esencialmente aplanan lo curvo, reduciendo irregularidades de la córnea.