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IV. LARINGE Y PATOLOGÍA CÉRVICO-FACIAL

Capítulo 122

EXPLORACIÓN CERVICAL:
INSPECCIÓN, PALPACIÓN, EXAMEN POR LA IMAGEN

Esther Domènech Vadillo, Francisco J. Avilés Jurado, Enric Figuerola i Massana

Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII

1.- INTRODUCCIÓN

El cuello es una estructura que une el tórax a la cabeza, haciendo de soporte de ésta y
permitiéndole sus movimientos. Su límite superior es un plano que pasa por el borde inferior de
la mandíbula, punta de la apófisis mastoides y línea occipital y su límite inferior otro plano que
pasa por el borde superior del esternón, clavícula y séptima vértebra cervical. Se divide en dos
regiones: suprahioidea e infrahioidea. Algunos autores (Malgaigne, Rouvière) describen el
cuello con el hueso hioides como límite superior, incluyendo la región suprahioidea en la
estructura de la cabeza. A modo de aclarar conceptos, podemos hablar de cuello suprahioideo,
que incluiría la región de la cabeza extracraneal y cuello desde base de cráneo hasta hueso
hioides, y cuello infrahioideo, desde hueso hioides hasta la unión cervicotorácica.

Debido a la gran cantidad de estructuras anatómicas que lo constituyen, el cuello es proclive

al desarrollo de numerosas afecciones propias de la región, así como a alteraciones que son
consecuencia de trastornos originados a distancia.

El primer paso diagnóstico, como en cualquier acto médico, es una buena anamnesis. Es
importante preguntar, a modo general, sobre la edad, trabajo y otras actividades habituales
(riesgo de lesiones, exposición a tóxicos), situaciones personales que puedan conllevar estrés,
tensión, aspectos nutricionales (hábitos alimentarios, variaciones de peso), hábitos tóxicos
(tabaco, alcohol y otras drogas), medicación habitual, antecedentes patológicos (médicos y
quirúrgicos) y antecedentes familiares, así como un buen interrogatorio sobre la sintomatología
actual que incluya signos y síntomas, circunstancias y forma de aparición y tiempo de evolución
transcurrido.

El siguiente paso será la exploración física, seguida de pruebas complementarias que nos
ayudarán y facilitarán el diagnóstico.
Capítulo 122 Exploración cervical: inspección, palpación,
examen por la imagen.

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2.- EXPLORACIÓN FÍSICA CERVICAL

La exploración debe hacerse siguiendo una metodología adecuada, con el paciente

inicialmente en posición sentada, con el tórax descubierto desde la mitad superior hacia arriba.
La posición en decúbito supino se utilizará para la exploración vascular.

Se utiliza el conjunto de estructuras anatómicas como guía para la localización de las

posibles alteraciones que encontraremos durante la exploración. En la línea central destacan, de
arriba a abajo, el hueso hioides, el cartílago tiroides (particularmente palpable en hombres), el
cartílago cricoides. Lateralmente, los músculos esternocleidomastoideos (ECM).

Los pilares básicos son la inspección, palpación, auscultación y movilidad (activa, pasiva y
contra resistencia)

Inspección
Colocados en frente del paciente, con éste en posición anatómica habitual (Fig.1A) (ligera
hiperextensión), realizaremos, en primer lugar, una observación general de la superficie externa
del cuello, en la que podemos apreciar la coloración de la piel, simetría bilateral de los músculos
esternocleidomastoideos y trapecios, alineamiento de la tráquea, referencias de los triángulos
anterior y posterior, presencia de asimetrías, deformaciones, lesiones cutáneas, fístulas o
orificios de drenaje, cicatrices de procesos o intervenciones previas, tumoraciones, distensión de
las yugulares o prominencia de las carótidas.

Se explora también la posición cervical y la movilidad activa, observando la amplitud de

movimientos. Se pide al paciente que flexione, extienda, rote y gire lateralmente la cabeza y
cuello. Los movimientos deben ser suaves e indoloros y no causar mareos ni vértigos (Fig. 1B)
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Palpación
Colocaremos la cabeza del paciente discretamente inclinada hacia delante. Es importante una
buena relajación de la musculatura cervical. La palpación se realiza por delante y por detrás, de
forma bimanual y comparando ambos lados. Debe ser sistemática.

Tendremos en cuenta los siguientes puntos anatómicos:

Hueso hioides: localizado entre la mandíbula y el cartílago tiroides. Se palpa

sujetándolo entre el pulgar y el índice y movilizándolo hacia los lados. Por encima del
hioides se encuentran los triángulos suprahioideos con los ganglios correspondientes y
la glándula submaxilar. La palpación de ésta se realiza de forma bimanual, con una
mano en la cavidad oral y la otra en la región submandibular, determinando su
consistencia, movilidad y sensibilidad dolorosa a la presión.

Espacio tirohioideo: localizado entre el hueso hioides y el cartílago tiroides. Se

asientan con frecuencia los quistes del conducto tirogloso.

Cartílagos tiroides y cricoides: Deben presentar superficie lisa y suave, ser

insensibles al tacto y moverse bajo los dedos cuando el paciente deglute. En condiciones
normales, se pueden movilizar lateralmente (“craqueo laríngeo”).

Espacio cricotiroideo: localizado entre los cartílagos tiroides y cricoides. Puede ser
asiento de una adenopatía metastásica de un tumor laríngeo.

Glándula tiroides: localizada en la región antero inferior del cuello. No es visible ni

palpable en condiciones normales, siendo la excepción individuos delgados y con
cuellos largos, en quienes se puede apreciar el istmo glandular.

Tráquea: localizada inferiormente al cartílago cricoides, centrada en la línea media.

Con el cuello extendido, se toma la tráquea entre el pulgar y el índice, por encima del
hueco supraesternal (Fig.2A). Se palpan los anillos cartilaginosos, que deben ser nítidos,
insensibles al tacto y moverse bajo los dedos cuando el paciente deglute. Se compara,
bilateralmente, el espacio que queda entre ésta y el esternocleidomastoideo; espacios
desiguales pueden implicar la existencia de una masa o proceso patológico en el tórax
que desplace la tráquea. Con el cuello más extendido, se toma la tráquea
inmediatamente por debajo del cricoides y se ejerce presión levemente hacia arriba; una
sensación de tirón descendente, simultáneo al pulso, sugiere la presencia de una
aneurisma en el arco aórtico (prueba del “tirón traqueal”)

Músculos esternocleidomastoideos: localizados a lo largo de ambos lados

cervicales. Colocando una mano sobre la frente del paciente y pidiéndole que venza la
resistencia que ésta opone, se pone de manifiesto el músculo con claridad, salvo en
casos que exista una parálisis del nervio espinal.

Exploración de la glándula tiroides

La exploración de la glándula tiroides exige un tacto delicado y suave, las asimetrías y los
nódulos son difíciles de detectar si se aprieta en exceso. Se debe determinar su tamaño,
configuración, consistencia, sensibilidad al tacto y cualquier tipo de nódulo.

Ante cualquier hallazgo patológico deberá describirse su localización (descripción

topográfica), forma y tamaño (expresado en centímetros), movilidad (desplazamiento en
Capítulo 122 Exploración cervical: inspección, palpación,
examen por la imagen.

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sentido vertical y horizontal, fijo o adherido a planos profundos o a la piel), consistencia
(blanda, elástica, dura, fluctuante), pulsación, temperatura y coloración (comparado con
zonas vecinas) y la sensibilidad dolorosa. (Fig.2B)

La palpación puede hacerse por delante y por detrás. El paciente debe relajar los
esternocleidomastoideos, con el cuello ligeramente flexionado hacia delante y hacia el lado que
se está explorando. Se le pedirá que trague.

Para palpar la tiroides desde delante colocamos al paciente sentado en la camilla. Empleando
los pulpejos de los dedos segundo y tercero, se palpa el lóbulo derecho con la mano izquierda y
el izquierdo con la derecha. Para mejor accesibilidad al lóbulo se desplaza ligeramente la piel en
sentido medial por encima del esternocleidomastoideo y se penetra con los dedos bajo su borde
anterior, justo por debajo del cartílago cricoides. Haremos que el paciente trague mientras
palpamos el istmo tiroideo. Desplazaremos ligeramente la tráquea hacia la izquierda para palpar
el lóbulo derecho de la glándula. Debe moverse debajo de los dedos cuando el paciente traga. Se
coloca el pulgar izquierdo en la porción inferior izquierda del cartílago cricoides, sujetando el
lado derecho del cuello del paciente e introduciendo los dedos por detrás del
esternocleidomastoideo derecho. Pedimos al paciente que trague una vez más. Intentaremos
palpar el lóbulo tiroideo derecho entre el pulgar y los dedos, notando sus bordes laterales. Al
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palpar por encima del cartílago cricoides podrá detectar la presencia del lóbulo piramidal de la
tiroides, en caso de que el paciente lo tenga. Para explorar el lóbulo izquierdo colocaremos las
manos en las posiciones especulares correspondientes.

Para explorar la tiroides desde detrás, colocamos al paciente sentado en una silla, de modo
que el cuello quede a una altura adecuada. Empleando ambas manos, colocamos dos dedos de
cada una de ellas a los lados de la tráquea, justo debajo del cartílago cricoides. Pediremos al
paciente que trague para estudiar el movimiento del istmo. A continuación desplazamos la
tráquea hacia la izquierda, pedimos al paciente que trague y palpamos el lóbulo derecho. Para
palpar el borde lateral derecho se introducen los dedos de la mano izquierda entre la tráquea y el
esternocleidomastoideo, colocando los dedos de la mano derecha entre la tráquea y éste.
Avanzamos una mano contra la otra y se palpa el lóbulo derecho cuando el paciente traga. A
continuación repetimos la maniobra para el lóbulo izquierdo colocando las manos en las
posiciones especulares correspondientes.

Si llegan a palparse, los lóbulos de la glándula deben ser pequeños, de superficie lisa y sin
nódulos. La glándula debe elevarse libremente al tragar. Mide por su parte mayor unos 4cm, y el
lóbulo derecho suele ser 25% mayor que el izquierdo. La consistencia debe ser firme pero
flexible. Un tejido áspero o una sensación de “grava” al tacto indican que se ha producido un
proceso inflamatorio. Si existen nódulos es preciso determinar su número, forma (lisos o
irregulares) y consistencia (duros, blandos). La presencia de una tiroides aumentada de tamaño
y sensible al tacto puede ser un indicio de tiroiditis.

Cuando encontremos una tiroides aumentada de tamaño auscultaremos los tonos vasculares
con la campana del estetoscopio. En situación de hipermetabolismo, el aporte sanguíneo
aumenta espectacularmente y se oirá un soplo vascular o un suave sonido deslizante.

En los niños, la tiroides puede ser palpable de forma fisiológica. En las mujeres gestantes, la
glándula tiroides se hipertrofia y puede hacerse también palpable. En los ancianos se vuelve
fibrótica, por lo que se puede percibir más irregular o nodular a la palpación.

Exploración de los ganglios linfáticos

Es recomendable realizar la palpación ganglionar de manera sistemática, explorando todos

los grupos ganglionares (mentonianos, submaxilares, cervicales posteriores superficiales y
profundos, yugulares, occipitales, pre auriculares, retroauriculares y supraclaviculares)

El paciente se coloca sentado, con los brazos colgando a los lados. La palpación puede
hacerse anterior o posterior, dando mejores resultados la primera, para la que el explorador se
coloca delante del paciente.

Para explorar los grupos ganglionares izquierdos, colocamos la mano izquierda sobre la
cabeza de tal forma que la podamos acompañar para realizar los movimientos adecuados para
cada grupo ganglionar. Con la mano derecha realizaremos la exploración.

Con el cuello ligeramente flexionado hacia delante, palpamos la región mentoniana,

inmediatamente por detrás del mentón.
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examen por la imagen.

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Inclinamos la cabeza ligeramente a la izquierda e introducimos la punta de los dedos índice,
medio y anular en el ángulo maxilar y los desplazamos hasta el mentón, palpando la región
submaxilar izquierda. (Fig.3, Fig.3B y Fig.4)
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Aplicando un discreto movimiento de lateralización hacia la derecha, palpamos por detrás

del ECM, desplazando los dedos desde la apófisis mastoides hasta en hueco supraclavicular,
accediendo así al grupo cervical posterior profundo.

Palpando por delante del ECM exploramos el grupo cervical superficial.

Para acceder a los ganglios de la cadena yugular, localizados por detrás del ECM, tomamos
este músculo entre el dedo pulgar por delante y el índice y medio por detrás, desde la mastoides
hasta la clavícula.

Con la cabeza inclinada hacia delante en línea media, colocamos los dedos de ambas manos
en la región occipital, desde occipucio hasta la nuca, explorando así el grupo occipital.

Los ganglios pre auriculares y retroauriculares se palpan con los dedos índice y medio,
palpando por delante y por detrás de la oreja.

Finalmente, exploramos los ganglios supraclaviculares palpando la fosa supraclavicular

con los dedos índice, medio y anular. Para explorar los ganglios más profundos de esta zona,
pedimos al paciente que tosa mientras realizamos la palpación, consiguiendo así la
exteriorización ganglionar.

Para la exploración de los grupos ganglionares derechos, realizaremos las mismas

maniobras, colocando las manos de manera especular a la descrita.

Exploración vascular:

La palpación carotidea debe hacerse por debajo de la bifurcación (proyección del ángulo
mandibular) para evitar comprimir el seno carotideo. Con el cuello en posición central,
palpamos la carótida con el dedo pulgar, utilizando como referencia el espacio entre la tráquea y
el ECM. Es recomendable palpar ambos lados por separado y luego simultáneamente para
establecer comparaciones. Realizaremos la auscultación con la membrana del estetoscopio,
escuchando los ruidos cardíacos; la existencia de soplos se considera anormal.

Exploraremos la presencia de ingurgitación yugular con el paciente en decúbito supino y la

cabeza girada levemente hacia el lado contralateral.

MOVILIDAD CERVICAL
Mediante movimientos pasivos, activos y a contra resistencia estudiaremos tanto el estado de
la columna cervical como el de la musculatura del cuello.

El sujeto normal podrá contactar el mentón con el manubrio esternal al flexionar el cuello;
podrá extenderlo con una amplitud aproximada de 45º; la rotación a la derecha y a la izquierda
llegará hasta los 90º aproximadamente. Pediremos al paciente que realice estos movimientos
Capítulo 122 Exploración cervical: inspección, palpación,
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para valorar las amplitudes, así como que vaya a buscar el hombro con el apéndice auricular
para explorar los movimientos de lateralización (Fig.1B).

Para evaluar la movilidad pasiva pedimos al paciente que mantenga el cuello relajado y no
intente oponerse a los movimientos que se le realizarán. Colocamos la mano izquierda sobre la
cabeza y la derecha por debajo del mentón y realizamos movimientos de flexión, extensión,
rotación y lateralización hacia ambos lados.

Para valorar la fuerza muscular procedemos a maniobras a contra resistencia. La palma

derecha del explorador se coloca sobre la frente del paciente y se le pide que intente flexionar el
cuello mientras el explorador se opone al movimiento (valoración musculatura flexora).
Colocamos la mano izquierda sobre la región occipital y pedimos al paciente que extienda el
cuello mientras nos oponemos al movimiento (valoración musculatura extensora). Le pedimos
que voltee la cabeza, mientras nos oponemos con la mano apoyada sobre el maxilar inferior del
mismo lado (valoración del ECM). Colocando la mano sobre el temporal y haciendo resistencia,
pedimos que lateralice la cabeza hacia el mismo lado.

Para la exploración del músculo trapecio pedimos al paciente que levante un hombro, luego
el otro y luego los dos a la vez. Colocamos una mano sobre su hombro y le pedimos que lo
levante, oponiendo resistencia, repetimos la misma maniobra con el otro hombro y con los dos a
la vez para comprar la fuerza de un lado y del otro.