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    Historia Doctor Cardona

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    MARIO ERNESTO MARTINEZ ALVAREZ
    El documento presenta la historia clínica de una paciente femenina de 61 años que acude a consulta quejándose de una úlcera en el pie derecho. La paciente tiene antecedentes de diabetes e hipertensión tratadas con insulina y medicamentos. En el examen físico se realiza la revisión por sistemas y se toman los signos vitales, sin encontrar hallazgos relevantes. Se concluye con un diagnóstico y plan terapéutico presuntivos.

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    El documento presenta la historia clínica de una paciente femenina de 61 años que acude a consulta quejándose de una úlcera en el pie derecho. La paciente tiene antecedentes de diabetes e hipertensión tratadas con insulina y medicamentos. En el examen físico se realiza la revisión por sistemas y se toman los signos vitales, sin encontrar hallazgos relevantes. Se concluye con un diagnóstico y plan terapéutico presuntivos.

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    historia doctor cardona

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    UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SANTA ANA

    FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD


    DOCTORADO EN MEDICINA

    “HISTORIA CLINICA”

    CATEDRA:

    DIAGNOSTICO FISICO

    DOCENTE:

    DR. CARDONA

    ALUMNO:

    MARIA CELESTE HENRIQUEZ M

    FECHA DE ENTREGA:
    2022
    1. DATOS DE IDENTIFICACION

     NOMBRE: Vilma Linares


     EDAD: 61
     SEXO: F
     FECHA DE NACIMIENTO 7/01/1961
     ESTADO CIVIL: Soltera
     OCUPACIÓN: Domestica
     RELIGION: Catolica
     PROCEDENCIA: San Antonio Pajonal
     ESCOLARIDAD: Bachillerato
     SERVICIO DE INGRESO:
     No de CAMA: 3
     # DE EXPEDIENTE CLINICO: 7583-22
     FECHA Y HORA DE INGRESO. 4/04/22 3pm
     DATOS OTORGADOS POR: Paciente
     CONFIABILIDAD: Confiable
     FECHA Y HORA DE HISTORIA CLINICA: 1:10 pm 30/05/22

    2. MOTIVO DE CONSULTA: ¨Ulcera en el pie¨

    3. ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente femenina de 61 años de edad, con


    antecedentes médicos conocidos de diabetes mellitus tipo 2 desde
    hace 18 años e hipertensión, tratada con insulina 2 veces al dia, y con
    medicamento para la hipertensión ( no recuerda nombre del
    medicamento). Comenta que empezó a sentirse enferma de su pie
    derecho desde hace 2 meses, comenzó con un parche morado desde
    el dedo pequeño del pie.
    El dolor solo aparecia cuando caminaba, con una intensidad
    moderada, un dolor prolongado.
    Niega cualquier otro síntoma.
    4. ANTECEDENTES PERSONALES

    ANTECEDENTES PATOLOGICOS

     Enfermedades de la infancia: -------

     Enfermedades de la adolescencia: --------

     Enfermedades de la edad adulta: Diabetes e hipertensión

     Medicamentos actuales: Insulina y para la hipertensión no recuerda el

    nombre del medicamento.

     Intervenciones Quirúrgicas ------------

     Hospitalizaciones previas: 4/04/22

     Transfusiones -------------

     Inmunizaciones. si

     Vacunación COVID-19: 3 dosis

     Alergias: -------

    5. ANTECEDENTES FAMILIARES

    6. ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS

    HABITOS Y ESTILO DE VIDA

     Tabaquismo: no

     Etilismo: no

     Drogas: no

     Patrón de micción: 6 veces al dia

     Patrón de defecación: 1 vez al dia

     Cafeista: 1 taza al dia


     Alimentación: poca

     Patrón de sueño: poco

     Patrón de hidratación: 1 L diario

     Patrón de baño: 1 vez al dia

     Actividad Física: ----------

    ANTECEDENTES SEXUALES

     Inicio de relaciones sexuales: 18 años

     # de parejas sexuales: 1

     Método de Planificación Familiar: Ninguno

     ITS: ninguno

    ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

    FUM: hace 15 años FUP:

    Menarca:____16 años___ Telarca: 15 años

    RM ____/___ IRS____

    Nº de parejas__1__

    G _____4_____P__4________P_____-_____A ___-_____ V______4____

    Anticonceptivos: Si: ______ No:___x____

    Tipo: ______________________ Tiempo: __________

    Ultimo PAP: 5 años

    Mamografía: nunca
    HISTORIA ECOLOGICO SOCIAL Y CONDICIONES DE LA VIVIENDA

    Vivienda con un cuarto, dos ventanas, suelo, pared de adobe, sin

    mascotas, solo ella vive en la casa. Posee agua potable y energía eléctrica.

    7. REVISION POR SISTEMAS


     Síntomas generales:

     Órganos de los sentidos:

     Aparato respiratorio:

     Aparato digestivo:

     Aparato cardiovascular:
     Aparato renal y urinario:

     Aparato genital:

     Sistema endocrino:

     Sistema hematopoyético y linfático:

     Piel y anexos:

     Musculo esquelético:

     Sistema nervioso:

    SIGNOS VITALES:

    FC_____90_____TA:___110/70______FR:__16x_____PULSO:___75bpm_

    ________ TEMPERATURA: ____36.7_____

    MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

    Peso actual: ___50kg_____Talla: ____1.55______IMC:___________


    APARIENCIA GENERAL

    Paciente femenina de 61 años de edad , quien actualmente se encuentra en

    la 6ta década de la vida , cuya edad concuerda, con edad cronológica ,

    encontrada en posición decúbito prono, con venoclisis en meñique

    derecho, orientada en las tres esferas, con ropa propia, de aspecto limpio,

    se identifica como un paciente confiable al interrogatorio y al examen

    físico.

    8. EXAMEN FISICO

     PIEL Y ANEXOS:

     CABEZA:

     OJOS:

    FUNDOSCOPIA:

     NARIZ:

    RINOSCOPIA:
     OÍDOS:

    OTOSCOPIA

     BOCA:

     FARINGE:

     CUELLO:

     TÓRAX:

    INSPECCION: Sin alteración de volumen, estado normal de superficie y

    movilidad.

    PALPACION: No se observan masas, expansión toracica normal, no se

    observa neumotórax ni hemitorax.

    PERCUSION: Ruido grave y retumbante.

    AUSCULTACION: Sonido respiratorio normal.

     CARDIOVASCULAR

    INSPECCION: Latidos visibles,


    PALPACION: Se logra apreciar la punta del ápex entre el cuarto o quinto

    espacio intercostal linea media clavicular. Latido de punta en dicha zona

    apexiana.

    PERCUSION: No se percute ninguna hipertrofia o anormalidad.

    AUSCULTACION; Ritmo regular, sin soplo cardiaco.

     ABDOMEN

    INSPECCION

    AUSCULTACION

    PERCUSION

    PALPACION

     GENITALES EXTERNOS:

     SISTEMA MUSCULOESQUELETICO:

     SISTEMA NEUROLÓGICO:
    DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:

    PLAN TERAPÉUTICO:

    DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:

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