CURSO PSICOPATOLOGÍA

INTEGRADORA

TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

Índice
• TEPT
• Características
• Criterios diagnósticos
• Trastorno por Estrés Agudo
• TEPT Complejo
• Génesis del trauma
• Tratamiento

Conceptos básicos

El TEPT presenta una incidencia calculada del 9% al 15%. Se estima que el 3.9% de
la población general sufre este trastorno y de las personas expuestas a experiencias
traumáticas, un 5.6% lo desarrollan. Esta cifra es muy superior (entre el 33% y el 39% ) cuando
se dan eventos específicos como una violación o un atentado terrorista 33% y el 39% en
eventos específicos como una violación (García Vera et al. 2016; Kessler et al., 2017)

Factores de riesgo

Se han estudiado los factores que pueden predisponer con mayor intensidad a desarrollar
este tipo de trastorno. Se consideran variables individuales, familiares y algunas dependientes
del estresor.

• Individuales
• Sexo femenino
• Antecedentes psiquiátricos
• Historia previa de trauma
• Estilo de afrontamiento
• Autoeficacia percibida
• Relaciones sociales previas
• Vivir solo
• Pérdida de trabajo reciente

Material del curso Psicopatología Integradora. © NB Psicología Integral. 1

 CURSO PSICOPATOLOGÍA
INTEGRADORA

• Infancia

• Familiares
• Antecedente paterno de TEPT
• Alcoholismo paterno
• Depresión materna

• Dependientes del estresor

• Severidad del evento
• Múltiples eventos
• Agente humano

Factores de protección – resiliencia

Del mismo modo, se conocen algunas condiciones que pueden proteger a la persona de sufrir
sintomatología propia de este cuadro incluso tras haber sufrido una experiencia traumática.
Son:

• Altas habilidades verbales: integración narrativa

• Existencia de apoyo o figuras de referencia
• Capacidad para establecer pautas conductuales orientadas a la obtención de metas
mediante el establecimiento de planes concretos
• Identificación y apoyo de instituciones de salud en la detección temprana de
situaciones traumáticas
• Intervención terapéutica temprana

Vulnerabilidad biológica

Por último, los estudios de neuroimagen con población con TEPT han encontrado variables
relacionadas con la estructura o funcionalidad del cerebro que pueden también dar pistas
acerca de la vulnerabilidad biológica asociada. Sabemos que las alteraciones se concentran
en el llamado Brain trauma center, esto es, el eje hipotálamo - hipófisis - suprarrenal, amígdala
y locus coeruleus. Así es notable la reducción del hipocampo en personas diagnosticadas de
TEPT y la tendencia a la hiperactivación de la amígdala. Otras evidencias también apuntan a:
• Alteración volumen áreas frontales

Material del curso Psicopatología Integradora. © NB Psicología Integral. 2

 CURSO PSICOPATOLOGÍA
INTEGRADORA

• Correlaciones inversas entre actividad autonómica y activación frontal

• Descenso de actividad en el tálamo
• Aumento de actividad en la Ínsula anterior derecha (asociada a los flashbacks)
• Disminución de la actividad en el giro cingulado

Tipos de trastornos

Tras la vivencia de un acontecimiento traumático, podemos encontrar en el DSM-5

tres diagnósticos:
• Trastorno por estrés agudo
• Trastorno por estrés postraumático
• Trastorno por estrés postraumático complejo

Veamos con detenimiento las características de cada uno de ellos (para una explicación
más reflexiva sobre los criterios, ver las clases del aula)

Criterios para el trastorno por estrés agudo

• Desarrollo de síntomas de 3 días a un mes tras la exposición a un evento traumático.

• Respuesta de ansiedad que incluye alguna forma de reexperimentación del evento y
de reactividad hacia el mismo.
• Puede aparecer reacción disociativa o de desapego.
• Especialmente intensa cuando el estresor es interpersonal e intencional.
• El 50% de personas que sufren TEPT comienzan con este TEA

Criterios para el TEPT

• A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza

• B. Síntomas de intrusión (recuerdos, sueños, disociación)
• C. Evitación persistente
• D. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al suceso(s)
traumático(s)
• E. Alteración importante de la alerta y reactividad
• F. Durante un mes

Material del curso Psicopatología Integradora. © NB Psicología Integral. 3

 CURSO PSICOPATOLOGÍA
INTEGRADORA

A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza, en

una (o más) de las formas siguientes:
 Experiencia directa
 Presencia directa
 Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un familiar próximo o
a un amigo íntimo.
 Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s) traumático(s)

B. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes asociados al

suceso(s) traumático(s)
 Recuerdos
 Sueños angustiosos
 Reacciones disociativas
 Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse
 Reacciones fisiológicas intensas

C. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso(s) traumático(s)

D. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al suceso(s)

traumático(s):
 Incapacidad de recordar
 Creencias o expectativas negativas
 Percepción distorsionada persistente de la causa
 Estado emocional negativo
 Disminución importante del interés
 Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás.
 Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas

E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso(s) traumático(s),

que comienza o empeora después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto
por dos (o más) de las características siguientes:
 Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación) que
se expresan típicamente como agresión verbal o física contra personas u objetos.
 Comportamiento imprudente o autodestructivo.
 Hipervigilancia.

Material del curso Psicopatología Integradora. © NB Psicología Integral. 4

 CURSO PSICOPATOLOGÍA
INTEGRADORA

 Respuesta de sobresalto exagerada.

 Problemas de concentración.
 Alteración del sueño (p. ej., dificultad para conciliar o continuar el sueño, o sueño
inquieto).

F. La duración de la alteración (Criterios B, C, D y E) es superior a un mes.

Cuadro clínico del trauma

Podemos resumir el proceso del estrés postraumático como un problema de memoria. Se

trata de una experiencia que impacta en el sistema de creencias de la persona y en su
capacidad para procesar la información. Es algo tan intenso que la persona que lo vive no
puede asimilarlo, y tiene, como intento de adaptación, una respuesta compensatoria que se
da de manera conductual, emocional, cognitiva y somáticamente. Las secuelas que se
generan se dan en estas áreas, provocando los síntomas propios del cuadro que no serían
más que el mecanismo neurobiológico que busca la recuperación del equilibrio. No obstante,
la sobrecarga puede ser tal que no se consiga esta vuelta al equilibrio, y la homeostasis no
se recupere. Si estresor perdura durante largos periodos de tiempo y la respuesta de los
sistemas implicados en el estrés es infructífera para estabilizar al organismo, se produce una
sobreractividad crónica que conlleva consecuencias fisiopatológicas permanentes.

 Quiebra de la seguridad

Material del curso Psicopatología Integradora. © NB Psicología Integral. 5

 CURSO PSICOPATOLOGÍA
INTEGRADORA

 Creencias disfuncionales sobre uno mismo, el mundo, los otros

 Emociones: culpa, humillación, rabia, tristeza
 Estado permanente de alarma y/o disociación
 Evitación de disparadores del recuerdo
 Fragmentación de la memoria
 Flashbacks: no solo sensoriales
 Terror “inenarrable”

En respuesta a acontecimientos potencialmente traumáticos se producen dos procesos.

Primero una reacción de supervivencia para garantizar la seguridad que se da en un
Nivel neurobiológico. Después, un intento de interpretar la experiencia con la esperanza
de aprender de ella y afrontar peligros similares en el futuro, algo que sucede a
Nivel narrativo

El maltrato hace fracasar la capacidad para recuperarse de este tipo de experiencias. De

hecho, parece que los diferentes tipos de maltrato generan diferentes efectos biológicos.
Pero en síntesis, podemos considerar que la alteración que inicialmente sirve para
autoprotegerse, a largo plazo se convierte en fuente de problemas
Cuando las personas se sienten demasiado sobrepasadas por sus emociones, los recuerdos
no pueden transformarse en experiencias narrativas neutras. El terror se convierte en una
fobia al recuerdo que impide la integración del acontecimiento traumático y fragmenta los
recuerdos traumáticos apartándolos de la conciencia ordinaria.

Algunos efectos neurobiológicos del estrés:

• Aumento de glucocorticoides en dosis bajas o moderadas

• Estimulación de la amígdala: experiencia “digna” de ser recordada
• Estimulación de hipocampo: potenciación conexiones, mejor consolidación recuerdo
• El tálamo funciona correctamente
• Córtex y amígdala se comunican en ambas direcciones: podemos modular la
respuesta en función de nuestro razonamiento
• Las áreas del lenguaje funcionan bien: podemos hablar y beneficiarnos del lenguaje
• Memoria implícita y explícita se integran en recuerdo a LP narrativo y consolidado

Material del curso Psicopatología Integradora. © NB Psicología Integral. 6

 CURSO PSICOPATOLOGÍA
INTEGRADORA

Mientras que, cuando hay trauma lo que sucede es que se da:

• Aumento de glucocorticoides en dosis altas o mantenidas en el tiempo

• Hiperactivación de la amígdala: interpretación de peligro
• Daño de hipocampo: se inhiben conexiones, menos posibilidad de consolidar
recuerdo coherente
• El tálamo se inhibe
• Córtex y amígdala NO se comunican en ambas direcciones: NO podemos modular la
respuesta en función de nuestro razonamiento
• Las áreas del lenguaje se bloquean: NO podemos hablar ni beneficiarnos del lenguaje
(“afasia expresiva”)
• Memoria implícita y explícita se almacenan de forma desintegrada, fragmentada

Tratamiento según Guía NICE

Las guías de tratamiento internacionales proponen llevar a cabo intervenciones que incluyan
elementos centrales como estos:

• Proporcionar información sobre las reacciones comunes a los eventos traumáticos

• El apoyo entre iguales
• Asegurar ambientes seguros que no supongan una nueva exposición a situaciones
traumáticas
• Involucrar y apoyar a los familiares y cuidadores

Así, se establece como guía Para la prevención del TEPT en adultos:

• Terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma durante el primer mes tras el

suceso traumático en adultos con trastorno de estrés agudo o con síntomas
clínicamente importantes de TEPT y que han estado expuestos a uno o más eventos
traumáticos en el último mes. Estas intervenciones incluyen:
• Terapia de procesamiento cognitivo.
• Terapia cognitiva para el TEPT.
• Terapia de exposición narrativa.
• Terapia de exposición prolongada.

Material del curso Psicopatología Integradora. © NB Psicología Integral. 7

 CURSO PSICOPATOLOGÍA
INTEGRADORA

Y aunque es claramente similar, la guía distingue prevención de intervención, proponiendo

para el tratamiento del TEPT en adultos:

• Terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma en adultos con TEPT o con

síntomas clínicamente importantes de TEPT pasado un mes desde el suceso
traumático. Estas intervenciones incluyen:
• Terapia de procesamiento cognitivo.
• Terapia cognitiva para el TEPT.
• Terapia de exposición narrativa.
• Terapia de exposición prolongada.

En general, parece que los tratamientos a seguir deben tener las siguientes características.

 Psicoeducación sobre las reacciones traumáticas.

 Estrategias para controlar la hiperactivación y los flashbacks.
 La planificación de ambientes seguros.
 El procesamiento y elaboración de los recuerdos traumáticos.
 El procesamiento de emociones relacionas con el trauma, incluida la vergüenza, ira,
culpa y duelo.
 La reestructuración de los significados relacionados con el trauma vivido por el
individuo.
 El entrenamiento en estrategias para superar las conductas de evitación.
 Adoptar un enfoque para restablecer el funcionamiento adaptativo.
 Contemplar la preparación para el final del tratamiento e incluir sesiones de refuerzo
en caso necesario, antes fechas significativas.

Terapia de exposición prolongada

Se trata de un tipo de intervención de las indicadas para el TEPT que cuenta con las siguientes
fases:
• Psicoeducación acerca de las reacciones traumáticas.
• Entrenamiento en respiración.
• Exposición en imaginación.
• Exposición en vivo.

Material del curso Psicopatología Integradora. © NB Psicología Integral. 8

 CURSO PSICOPATOLOGÍA
INTEGRADORA

• Ejercicios de activación conductual.

(Ver documentación complementaria)

Terapia de exposición narrativa

Este tipo de intervención está enmarcada en la Terapia Cognitivo Conductual y:

• No se centra en un único evento traumático, sino que abarca toda la autobiografía del
paciente
• Fomenta integración de la información traumática en la memoria
• Anima al paciente a revivir las experiencias mientras las narra, sin perder la conexión
con el presente
• Se recuerda al paciente que sus sensaciones son resultado de la activación de las
memorias "calientes"
• Permite que la red de miedo se inhibe conllevando una disminución sintomática
(Ver documentación complementaria)

Terapia de exposición narrativa – STAIR

Es un tipo de terapia similar a la anterior pero que incluye además una parte específica
relacionada con la regulación emocional, a través del programa de tratamiento denominado
STAIR (Ver documentación complementaria)

Terapia de Exposición Narrativa para la Rehabilitación de Agresores Expertos (FORNET)

• Versión de la TEN para pacientes con historial de violencia perpetrada (población

militar)
• Centrada en controlar el comportamiento violento
• Incluye sesiones grupales para fomentar el cambio de rol de combatiente a civil

EMDR

• Psicoterapia basada en la evidencia para TEPT

• En 3-6 sesiones se producen 77-100% remisiones del TEPT en víctimas de trauma
simple
• Francine Shapiro

Material del curso Psicopatología Integradora. © NB Psicología Integral. 9

 CURSO PSICOPATOLOGÍA
INTEGRADORA

• Basado en modelo PAI

• Activación diferentes aspectos del recuerdo + EBL (visual, táctil o auditiva)
• Protocolo de 8 fases
• Variaciones del protocolo para diferentes trastornos / síntomas (en investigación)
• Mecanismo de funcionamiento aún no claramente identificado
• Varias líneas posibles por las que EBL funciona:
• Sincronización interhemisférica
• Disminución arousal, activa SNPs
• Incremento función talámica
• Fomento atención plena
• Trabajo con pasado desde el presente
• Asociación libre: estimulación natural redes de memoria
• Regulación: manejo de los afectos
• Psicoeducación sobre las reacciones postraumáticas
• Exposición a los estímulos traumáticos desde un lugar seguro
• Integración narrativa: memoria autobiográfica
• Apoyo social

Relación terapéutica

 Pacientes muy polarizados (emocional – racional)

 Evitación (no voluntaria) y resto de mecanismos defensivos
 Dolor
 Tolerancia a las emociones intensas y los relatos difíciles
 Ayuda con la regulación
 Funcionar como base segura
 Ambivalencia al cambio – resistencias. Adaptación postraumática = supervivencia
 Paciencia: tratamientos muy largos; ojo dependencia

Trauma complejo

Evento traumático que es crónico, interpersonal, y que inicia en la niñez (Cook et al., 2003).
Abuso sexual, físico y emocional, negligencia, ser testigo de violencia doméstica, vivir en un
campo de refugiados.

Material del curso Psicopatología Integradora. © NB Psicología Integral. 10

 CURSO PSICOPATOLOGÍA
INTEGRADORA

• …. El diagnóstico del TEPT no recogía las reacciones nucleares experimentadas por

víctimas de abuso o violación sistemática y mantenida (Herman, 1992)

Cuando el menor se encuentra en un ambiente en el que el trauma ocurre repetidamente de

forma acumulativa se denomina “TRAUMA COMPLEJO”

Las condiciones vitales desbordan las posibilidades de entender y asimilar cognitiva y

emocionalmente la experiencia, alterando la percepción de sí mismo, de la afectividad y del
mundo.

El mundo se vuelve incontrolable. Se produce una secuela y una necesidad de adaptación.

Se genera un síndrome de Estocolmo como adaptación primaria

Material del curso Psicopatología Integradora. © NB Psicología Integral. 11