ž  FACTOR DE RIESGO

ž  AQUELLA CARACTERISTICA DE UN

PACIENTE QUE LO HACE MAS
VULNERABLE A UN EVENTO ADVERSO

ž  CLAVE: IDENTIFICACION Y MANEJO

ž  Presencia de enfermedad sistémica de
riesgo, Vg: HTA –DM- C.coronaria - ACO

ž  Dificultades relacionadas con

›  Manejo clínico de esta condición basal

›  Aspectos técnicos quirúrgicos u odontológicos

›  Presencia de lesiones faciales asociadas

›  Interacción entre el tratamiento local y

condiciones sistémicas
 Preoperatoria
Categoría ASA
Estado de Salud

ASA I Normal y saludable del paciente

ASA II Los pacientes con enfermedad sistémica leve

ASA III Los pacientes con enfermedad sistémica grave

Los pacientes con enfermedad sistémica grave

ASA IV
que es una amenaza constante para la vida

Moribundos pacientes que no se espera que

ASA V
sobreviva sin la operación

Un paciente declarada con muerte cerebral que

ASA VI los órganos se están eliminando para los propósitos
de los donantes
• Angor estable
•  Infarto al miocardio

• Arritmia en ACO
•  Bloqueo AV - MP

•  Válvula Nativa: ER - EI
•  Válvula Protésica
 El paciente hipertenso
en tratamiento, bien controlado no supone
mayor
riesgo en la clínica,
aunque, debido a las situaciones de Estrés que se
pueden producir en la misma, conviene tener
en cuenta las siguientes consideraciones
ž  Tratamiento de su hipertensión, se tomó sus
medicamentos hoy??
ž  Determinar la tensión arterial antes del
tratamiento
ž  En caso necesario, prescribir ansiolíticos
antes del procedimiento
ž  Realizar una buena técnica anestésica
local
ž  Durante el tratamiento, evitar los cambios
bruscos de posición
Categoría tensional Sistólica mmHg Diastólica mmHg

Optima Menor de 120 Menor de 80

Normal Menor de 130 Menor de 85

Normal alta 130 – 139 85 – 89

Hipertensión Mayor de 140 Mayor de 90

ž  Administrar Captopril 25 mgr sublingual
molido

ž  Ansiolítico de acción rápida: Lorazepam sl

ž  En medio hospitalario, administrar diurético

o vasodilatador ( nitroglicerina –furosemida
via parenteral)
Un paciente con Cardiopatía Isquémica
que acuda en busca de tratamiento
estético, se deberá realizar una
interconsulta con el médico especialista
para obtener información de al menos
seis aspectos clínicos:
ž  El tipo de cardiopatía isquémica

ž  Gravedad de la misma – Cap. Funcional

ž  Si han existido complicaciones

ž  Tiempo transcurrido desde el evento

ž  Respuesta a las pruebas de esfuerzo

ž  Tratamiento actual.

 Si durante el procedimiento
surgiera dolor precordial, detener
inmediatamente el
procedimiento, administrar un
comprimido de nitroglicerina
sublingual, analgesia y aportar
oxigeno.

Al mismo tiempo poner en

marcha el protocolo de
evacuación urgente a un centro
hospitalario.
Paciente portador de
stent coronario
 Paciente portador de
stent coronario
La incidencia de patología coronaria crece en nuestro
país anualmente.

Cada año unos 60.000 pacientes son tratados con

angioplastia y la mayoría se convierten en portadores
de stent coronario.

Estos procedimientos obligan a mantener una

estrategia terapéutica antiagregante después de la
intervención para prevenir el riesgo de trombosis, que
se basa en el tratamiento combinado con clopidogrel y
ácido acetilsalicílico.
 Paciente portador de stent

OBJETIVO

Prevenir la trombosis del stent

Doble antiagregación: clopidogrel y acido
acetilsalicílico durante al menos 6-12 meses.
Los pacientes con stent medicado deben recibir
tratamiento con AAS de forma continuada y de por
vida.
 Paciente portador de stent

1.- NO suspender el tto antiagregante

La cirugía menor, así como la limpieza bucal o

extracciones dentales deben realizarse sin
suspender el tratamiento antiagregante, ya
que el riesgo de hemorragia es mínimo
 Paciente portador de stent

2.-Retrasar los procedimientos invasivos

no urgentes con posibilidad de sangrado
importante
Portadores de stent metálico: 1 mes después
de la ACTP

Portadores de stent medicado: de 6 a 12

meses después de la ACTP
 Paciente portador de stent

3.- Tratamiento con ácido acetilsalicílico

En los pacientes que haya que suspender el

clopidogrel, se debe mantener el AAS, salvo en
aquellas circunstancias en que el riesgo de
hemorragia supere el riesgo de infarto por trombosis
del stent.
El clopidogrel debe restablecerse tan pronto como
sea posible.
Corresponden a una variación del ritmo
normal del corazón por trastornos del
propio ritmo o de la frecuencia .

Pueden aparecer en pacientes sanos o

con enfermedades sistémicas asociadas
ž  Suspender la intervención
ž  Chequear signos vitales
ž  Administrar oxigeno
ž  Colocar al paciente en Trendelenburg
ž  Realizar Maniobras vágales
ž  Iniciar RCP en caso de PCR
Marcapasos
ž  En odontología se ha descrito interferencias
con algún modelo de ultrasonido. Evitar
colocar el mango del instrumento a menos de
15 cm del marcapasos
ž  PRECAUCIONES
›  Evitar que los cabezales de dispositivos
electromagnéticos se sitúen cerca del
marcapasos
›  Alejar del paciente las fuentes
electromagnéticas
ž  POSPONER PROCEDIMIENTO HASTA INTERCONSULTA A CARDIOLOGO

›  Angor inestable. Episodios prolongados / reposo

›  IAM reciente de menos de 3 meses

›  Valvulopatía severa sintomática

›  Taquiarritmia frecuente bajo tratamiento antiarrítmico

›  Miocardiopatía hipertrófica con síncopes, angor

›  Insuficiencia cardiaca con síntomas de reposo o pequeños

esfuerzos
 Manejo del
paciente con
terapia
anticoagulante.
RIESGO DE SANGRADO RIESGO TROMBOEMBOLICO

Prótesis mecánicas
Tipo de cirugía Tromboembolismo
Anticoagulación +++ Fibrilación auricular
 Manejo del paciente
con tratamiento antiagregante, anticoagulante
y/o fibrinolítico

v La medicación antitrombótica está destinada a

prevenir los accidentes tromboembólicos en
situaciones clínicas de riesgo conocido, evitar recidivas
o eliminar un trombo ya formado.

v Cada vez mas utilizados por la alta prevalencia de las

enfermedades que la requieren
 Antiagregación
Profilaxis enfermedad
tromboembólica Angina inestable
TVP ACV
TEP Arteriopatía periférica
Arritmia por FA
IAM
Miocardiopatía dilatada
Valvulopatía mitral Stent
Prótesis valvulares Injerto coronario
mecánicas
ACTP
Catéteres de hemodiálisis
 Antiagregantes
Potenciación de la antitrombina Antagonistas de la síntesis o
acción de tromboxano
HEPARINAS (vida media 8 horas) ASPIRINA
INDOBUFEN
TRIFUSAL

Interferencia en la síntesis de la Inhibidores de la agregación

serinproteasas vitamina K plaquetaria
dependientes TICLOPIDINA (tarda 7-10 días en
desaparecer el efecto)
ACENOCUMAROL (tarda 2-3 días CLOPIDOGREL (tarda 7-10 días en
en desaparecer el efecto) desaparecer el efecto)
WARFARINA DIPIRIDAMOL
Momento HBPM AC
2 días antes de la HBPM 1 vial sc por la No tomar AC
intervención mañana

1 día antes de la HBPM 1 vial sc por la NO tomar AC

intervención mañana
Día de la cirugía HBPM 1 vial sc por la NO tomar AC
mañana
Al día siguiente HBPM 1 vial sc por la AC
mañana
Dos días después HBPM 1 vial sc por la AC
mañana
Tres días después AC
Analgésicos y/o Antibacterianos:
antiinflamatorios: - Amoxicilina-clavulánico
Acetilsalicílico a dosis altas - Cefalosporinas:
Fenilbutazona - Cloranfenicol
Indometacina -  Trimetropin-sulfametoxazol
Naproxeno -  Cotrimoxazol y sulfamidas
Piroxicam - Quinolonas: Ácido nalidíxico, ofloxacino
Paracetamol (uso crónico, ciprofloxacino, norfloxacino.
altas dosis) - Isoniazida
Ibuprofeno - Eritromicina.
- Metronidazol, ketoconazol, ornidazol
- Neomicina

Informar al paciente y al hematólogo

 Antiagregantes plaquetarios

ASPIRINA TICLOPIDINA OTROS AINES

CLOPIDOGREL
NO suele dar Si cirugía mayor o NO suele dar
problemas. riesgo de hematomas : problemas.
Tiempo de hemorragia CLOPIDOGREL:
inferior a 20 minutos no suspender 1 semana a NO necesario
hay problemas. 10 días antes monitorizar la
TICLOPIDINA: hemostasia
suspender 10 días
antes
ž  Buena anamnesis

ž  Premedicación para reducir la ansiedad y el estrés

ž  Llevar a cabo procedimientos no muy prolongados

ž  Realizar una buena técnica anestésica

ž  Monitorear la presión del pte antes y durante el tratamiento.

ž  Incorporarlo con cuidado, evitar la hipotensión ortostática

ž  Si el pte está anticoagulado, conocer el INR del mismo día

del tto y mantener un control local de la hemostasia.

ž  Si está antiagregado, retirar el fármaco 7 días antes.

 En ptes no alergicos a la Penicilina:
›  En adultos: Amoxicilina vo 3gr 1 hora
antes del procedimientos
›  En niños: Amoxicilina vo 50mg/kg 1 hora
antes del procedimiento

En ptes alergicos a la Penicilina

–  Clindamicina:
–  En adultos: 600mg 1 hora antes del procedimiento
–  En niños: 20mg/kg 1 hora antes del prodecimiento

–  Claritromicina/Azitromicina:
–  En adultos: 500mg vo 1 hora antes dl procedimiento
–  En niños: 15mg/kg 1 hora antes del procedimiento
 El asma es una enfermedad inflamatoria de las
vías respiratoria, caracterizada por la obstrucción
reversible de la vía aérea y el aumento de su
capacidad de respuesta ante diversos estímulos
ž  Identificar con una buena historia clínica al pte asmático.

ž  Saber si sufre de crisis frecuentes o el número de ingresos

hospitalarios en el ultimo año.

ž  Conocer la medicación que está tomando y que traiga a las

citas el inhalador habitual.

ž  Evitar la ansiedad en la clínica – si es necesario utilizar la pre

medicación con ansioliticos

ž  Tener cuidado a la hora de prescribir fármaco.

ž  Respuesta independiente del alergeno
ž  Prurito - Rash cutáneo local o generalizado
ž  Edema labial o de parpados
ž  Edema de glotis
ž  Shock

ž  Cidoten (betametasona) + Clorfenamina

ž  Diabetes

ž  Obesidad

ž  Insuficiencia cortico suprarrenal

ž  Hipofunción cortico suprarrenal
ž  Hipertiroidismo

ž  Hipotiroidismo
En estos pacientes existe un desequilibrio en el metabolismo de

los hidratos de carbono y los lípidos que pueden agravarse por

la realización de una intervención

La diabetes se divide en dos tipos:
- Diabetes tipo II
- Diabetes tipo I – insulino dependiente
El diabético es un “Inmunodeprimido”, con estrés
oxidativo importante
ž  Profilaxis
ATB
ž  Atención a primera hora
ž  Sesiones cortas libres de stress
ž  No atender en ayuno
ž  Urgencias (control dolor e infección)
ž  Evaluación de la glicemia antes de la
atención
 El manejo de estos ptes es normal en los
casos controlados, teniendo en cuenta que
deberemos evitar la proliferación de focos
infecciosos y situaciones que puedan
provocar estrés intenso.

En casos sin control adecuado, suspender el

uso de adrenalina en la anestesia.
 En estos pacientes irá encaminado a

evitar las complicaciones derivadas de la

hipertensión, la hiperglicemia, la

insuficiencia cardiaca, el retraso en la

cicatrización y la depresión.
-  Evaluar Presion Arterial
-  Determinar causa IR (diabetes, enf,
autoinmunes, etc.)
-  Determinar la presencia de síntomas
urémicos (fatiga, nauseas, prurito o
estado letárgico)
-  Programar la atención un día después de
la diálisis renal

-  Pedir examen rutinario de sangre, (hepatitis B, HIV,

tiempo de protrombina y tromboplastina, etc.)
-  Considerar terapia ansiolítica en caso de hipertensión
 Las tres grandes complicaciones que podemos
encontrar ante la llegada de este tipo de paciente
son el riesgo de contagio para el personal sanitario así
como infecciones cruzadas; la posibilidad de que se
produzcan hemorragias en caso de insuficiencia
hepática importante, la disfunción metabólica
incrementa el riesgo de toxicidad farmacológica.
Considerar alteraciones de la
conducta importante e
imprevisibles a veces, las
interacciones medicamentosa
Perfil psicológico,

“expectativas”
ž  Esfigmomanómetro
ž  Hemoglucotest
ž  Amparax sublingual (1-2mgr)
ž  TNT spray
ž  Captopril 25 mgr
ž  Salbutamol aerosol
ž  Betametasona
ž  Clorfenamina