FORMULARIO ANT-02A

ECOMETALES LIMITED, AGENCIA EN CHILE

SERVICIO DE MANTENCIÓN BOMBAS MULTIETAPAS DE ENVÍO PLS PLANTA ECOMETALES CALAMA
LICITACIÓN Nº PM-200-0775-21

BALANCE GENERAL

ESTADOS FINANCIEROS (MARQUE LO QUE CORRESPONDA) RUT DE LA EMPRESA

Individual
Consolidado

día mes año día mes año

ACTIVOS
(K$) (K$)
11,010 Disponible
11,020 Depósitos a plazo
11,030 Valores negociables (neto)
11,040 Deudores por venta (neto)
11,050 Documentos por cobrar (neto)
11,060 Deudores varios (neto)
11,070 Existencias (neto)
11,090 Impuestos por recuperar
11,080 Gastos pagados por anticipado
11,100 Impuestos diferidos
11,150 Inversiones y obras en ejecución
11,160 Otros activos circulantes
11,000 TOTAL ACTIVOS CIRCULANTES 0 0
12,010 Terrenos
12,020 Construcción y obras de infraestructura
12,050 Maquinarias y Equipos
12,090 Otros Activos fijos
12,095 Mayor valor por retasación técnica del activo fijo
12,070 Depreciación del ejercicio (menos)
12,080 Depreciación acumulada (menos)
12,000 TOTAL ACTIVOS FIJOS 0 0
13,010 Inversiones en empresas relacionadas
13,025 Inversiones en otras sociedades
13,026 Menor valor de inversiones
13,027 Mayor valor de inversiones (menos)
13,030 Deudores a largo plazo
13,035 Doctos y ctas. por cobrar empr. relacionadas
13,040 Intangibles
13,060 Amortización del ejercicio (menos)
13,070 Amortización acumulada (menos)
13,080 Otros
13,000 TOTAL OTROS ACTIVOS 0 0

10,000 TOTAL ACTIVOS 0 0

 día mes año día mes año
PASIVOS
(K$) (K$)
21,010 Oblig. con bancos e inst. financieras corto plazo
22,015 Oblig. c/bancos e I.Fin. Largo plazo. Porción corto pl.
21,020 Oblig. con el público (efectos de comercio)
21,025 Oblig. con el público (bonos)
21,030 Oblig. Largo plazo, con vencimiento dentro de un año.
21,040 Dividendos por pagar
21,050 Cuentas por pagar
21,070 Acreedores varios
21,075 Doctos. y ctas. por pagar Empresas relacionadas
21,080 Provisiones
21,085 Retenciones
21,090 Impuesto a la Renta
21,100 Ingresos percibidos por adelantado
21,105 Impuestos diferidos
21,110 Otros pasivos circulantes
21,000 TOTAL PASIVOS CIRCULANTES (de corto plazo) 0 0
22,010 Obligaciones con bancos. e Inst. Financieras
22,020 Obligaciones con el público (bonos)
22,030 Documentos por pagar
22,040 Acreedores varios
22,045 Doc. y cuentas por pagar Empresas relacionadas
22,050 Provisiones
22,070 Otros pasivos a largo plazo
22,000 TOTAL PASIVOS A LARGO PLAZO 0 0

24,000 Interés minoritario 0 0

23,010 Capital pagado

23,020 Reserva revalorización capital
23,030 Sobreprecio en ventas acciones propias
23,046 Res. Por mayor valor en retasac. técn. del activo fijo.
23,047 Otras reservas
23,057 Déficit. acum. período de desarrollo (menos)
23,050 Utilidades retenidas (suma códig 23.052 al 23.056)
23,052 Reservas futuros dividendos
23,053 Utilidades acumuladas
23,054 Pérdida acumulada (menos)
23,055 Utilidad (pérdida) del ejercicio
23,056 Dividendos provisorios o retiros personales (menos)
23,000 TOTAL 0 0

20,000 TOTAL PASIVOS 0 0

REPRESENTANTE LEGAL CONTADOR

Nº Registro

Nº Fono

(nombre, firma y timbre) (nombre y firma)

Fecha : Fecha :
 FORMULARIO ANT-02B

ECOMETALES LIMITED, AGENCIA EN CHILE

SERVICIO DE MANTENCIÓN BOMBAS MULTIETAPAS DE ENVÍO PLS PLANTA ECOMETALES CALAMA
LICITACIÓN Nº PM-200-0775-21

ESTADO DE RESULTADOS

ESTADOS FINANCIEROS (MARQUE LO QUE CORRESPONDA) RUT DE LA EMPRESA

Individual
Consolidado

día mes año día mes año día mes año

ESTADO DE RESULTADOS
(K$) (K$) (K$)
41,110 Ingresos de explotación
41,120 Costo de explotación (menos)
41,100 Margen de explotación
41,200 Gastos de administración y ventas (menos)
41,300 Depreciación (menos)
41,000 RESULTADO OPERACIONAL 0.00 0.00 0.00

42,110 Ingresos financieros

42,120 Utilidad inversión Empresas relacionadas
42,130 Otros ingresos fuera de la explotación
42,210 Pérdida inversión empresas relacionadas (menos)
42,220 Amortización menor valor de la inversión (menos)
42,300 Gastos financieros (menos)
42,230 Otros egresos fuera de la explotación (menos)
42,400 Corrección monetaria
42,000 RESULTADO NO OPERACIONAL 0.00 0.00 0.00

40,000 Resultados antes de impuesto a la renta

50,000 Impuesto a renta (menos)
23,053 Utilidad (pérdida) consolidada
51,000 Interés minoritario (menos)
23,054 UTILIDAD (PERDIDA) LIQUIDA
43,000 Amortización mayor valor de inversiones
23,055 UTILIDAD (PERDIDA) DEL EJERCICIO 0.00 0.00 0.00

REPRESENTANTE LEGAL CONTADOR

Nº Registro

Nº Fono

(nombre, firma y timbre) (nombre y firma)

Fecha : Fecha :
 FORMULARIO ANT-03

ECOMETALES LIMITED, AGENCIA EN CHILE

SERVICIO DE MANTENCIÓN BOMBAS MULTIETAPAS DE ENVÍO PLS PLANTA ECOMETALES CALAMA
LICITACIÓN Nº PM-200-0775-21

CAPITAL DE TRABAJO
(MILES DE DÓLARES DE LOS ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA)

Capital de Trabajo Total al

Empresa 1 Empresa 2 Empresa 3 TOTAL

(*) (*)

ACTIVO CIRCULANTE KUS$

PASIVO CIRCULANTE (MENOS) KUS$

LINEAS DE CREDITO DISPONIBLES (MAS) KUS$

Capital de Trabajo KUS$

(*) Utilizar en caso de Consorcio o Asociación

Observaciones:

NOMBRE DEL PROPONENTE

NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL FECHA

 ECOMETALES LIMITED, AGENCIA EN CHILE
Actualización: 23/04/2018

DECLARACIÓN DE NEGOCIOS RELACIONADOS (Personas Jurídicas)

Yo, _____(nombre completo)_____________, de nacionalidad: ______________, RUT Nº _________________, como representante

legal de la empresa ___________________________________________________, RUT Nº ____________, sin ninguna
responsabilidad para Ecometales, para efecto de dar cumplimiento a su normativa de actividades, vinculaciones y negocios con
personas relacionadas, vengo a declarar lo siguiente:

MARQUE CON UNA X SU RESPUESTA:

De su parte, Existe en esta empresa vinculaciones de propiedad o de gestión que involucren a Directores,
Gerentes u otras personas que actualmente trabajen en EcoMetales,a sus hijos o cónyuge? SI No

EN CASO DE RESPONDER AFIRMATIVAMENTE, COMPLETE:

Declaro que en esta empresa EXISTEN vinculaciones de propiedad o de gestión con el Sr. __________________________ quien
ocupa el cargo de ___________________________.

La relación de propiedad se establece por su participación, la participación de su cónyuge, la participación de su hijo (tarjar lo
que no corresponda), y alcanza a un ____ % del capital de esta empresa.

La relación de gestión se establece por su desempeño, por el desempeño de su cónyuge, por el desempeño de su hijo (tarjar lo
que no corresponda), como _________________________ (explicitar la relación de gestión).

AL COMPLETAR ESTA DECLARACIÓN EL PROVEEDOR QUEDARÁ REGISTRADO EN NUESTRA BASE DE DATOS.

ESTA DECLARACIÓN TIENE UNA VIGENCIA DE 1 AÑO.
SERÁ DE EXCLUSIVA RESPONSABILIDAD DE LA EMPRESA POSTULANTE INFORMAR RESPECTO A CAMBIOS O MODIFICACIONES SOBRE
LOS HECHOS DECLARADOS EN ESTE DOCUMENTO.

NOMBRE DE LA EMPRESA POSTULANTE

NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL POSTULANTE FECHA

PERSONAL DE ECOMETALES QUE DEBE DECLARARSE

- Miembro del Directorio de ECOMETALES.

- Gerente General y Subgerentes ECOMETALES.
- Personal con facultades para resolver la licitación o la adjudicación.

RELACIONES QUE DEBEN DECLARARSE

Relación de Familia

Empresas en las cuales tengan relación de propiedad:

- Los parientes del personal de Ecometales que debe declararse, hasta el segundo grado de consanguinidad
o afinidad (padres, hijos, abuelos, hermanos, nietos, cónyuges y a las personas con igual parentesco de
éste último).
- Hijos propios, adoptados o hijastros.
- Personas con las que se mantenga una vida matrimonial estable sin estar unidos en matrimonio.

No se considerarán Relaciones de Familia, cuando dichos parientes sean empleados de la empresa sin relación de
propiedad en ella, y no participen en la gestión o materialización del negocio que se esté realizando con la Empresa.

Relación de Propiedad

Empresas en las cuales el personal de Ecometales que debe declararse, su cónyuge o hijos dependientes, participen en
la propiedad de ella, en forma directa o a través de otras sociedades.

No se considerará Relación de Propiedad respecto de empresas públicas, en las cuales el Estado de Chile o Ecometales
tengan participación en su propiedad o sociedades anónimas con participación menor a un 10% del Capital Accionario.

Relación de Gestión

Empresas en las cuales el personal de Ecometales que debe declararse, pueda ejercer algún grado de control sobre las
decisiones de esa empresa, que redunden en su beneficio o de sus familiares descritos en las Relaciones de Familia, en
cargos tales como: director, gerente, socio o tenga poder para asegurar la mayoría de los votos en las Juntas de
Accionistas y/o elegir a la mayoría de los directores.
 ECOMETALES LIMITED, AGENCIA EN CHILE
Actualización: 31/05/2019

DECLARACIÓN DE CONDICIÓN DE PEP, PER, PEC Y PEE DE EMPRESA PROPONENTE

Yo, _______(nombre completo)_____________________ de nacionalidad: __________ , RUT Nº _________________, como persona

natural o como representante legal de la empresa
_____________________________________________________________________, RUT Nº _____________________, sin ninguna
responsabilidad para EcoMetales, para efecto de dar cumplimiento a los lineamientos corporativos que le rigen, y luego de revisar la
información del ANEXO de este documento donde se especifican las categorias PEP (Persona Expuesta Políticamente), PER (Persona
Relacionada), PEC (Persona Expuesta a Codelco) y PEE (Persona Expuesta a EcoMetales), vengo a declarar lo siguiente:

MARQUE CON UNA X SU RESPUESTA:

¿Usted o alguno de sus trabajadores cumple las siguientes categorias?

PEP (Persona Expuesta Politicamente) SI No

PER (Persona Relacionada) SI No

PEC (Persona Expuesta a Codelco) SI No

PEE (Persona Expuesta a EcoMetales) SI No

EN CASO DE RESPONDER AFIRMATIVAMENTE, COMPLETE:

INDICAR, CUANDO APLIQUE LA

NOMBRE RUT CARGO PARENTESCO CATEGORÍA
PEP PER PEC PEE

INFORMACIÓN: De omitirse información en esta declaración, se considerará como una falta grave y por consiguiente el
proveedor quedará automáticamente descartado del proceso de negociación con el Área Abastecimiento con EcoMetales. Las
consultas respecto al llenado de este formulario deben ser enviadas al mail: NCont008@ecometales.cl

AL COMPLETAR ESTA DECLARACIÓN EL PROVEEDOR QUEDARÁ REGISTRADO EN NUESTRA BASE DE DATOS.

ESTA DECLARACIÓN TIENE UNA VIGENCIA DE 1 AÑO.
SERÁ DE EXCLUSIVA RESPONSABILIDAD DE LA EMPRESA POSTULANTE INFORMAR RESPECTO A CAMBIOS O MODIFICACIONES
SOBRE LOS HECHOS DECLARADOS EN ESTE DOCUMENTO.

NOMBRE DE LA EMPRESA POSTULANTE

NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL POSTULANTE FECHA

 ANEXO: "DEFINICIONES PEP, PER, PEC Y PEE"

1. PEP: Persona Expuesta Políticamente. Se refiere a chilenos o extranjeros que desempeñen o hayan desempeñado ciertos cargos públicos indicados
a continuación en cualquier país, Chile inclusive, hasta 18 meses de finalizado el ejercicio de las mismas. Se incluyen sus familiares, hasta el 2° de
consanguinidad y 1° de afinidad; y personas jurídicas en que los anteriores participen en la propiedad y/o gestión.

CARGOS Y FUNCIONES PARA LOS CUALES APLICA CALIDAD DE PEP:

• Presidente de la Republica, senadores, diputados y alcaldes
• Ministros de la Corte Suprema y de las Cortes de Apelación
• Ministros de Estado, subsecretarios, intendentes, gobernadores, secretarios regionales ministeriales, embajadores, jefes superiores de servicios tanto
centralizados como desentralizados y el directivo superior inmediato que deba subrogar a cada uno de ellos.
• Comandantes en Jefe de las Fuerzas Armadas, General Director de Carabineros, Director General de Investigaciones y el superior inmediato que deba
subrogar a cada uno de ellos.
• Directores y ejecutivos principales de empresas estatales.
• Directores de sociedades anónimas nombrados por el Estado o sus organismos.
• Miembros de las directivas de los partidos políticos.
• Fiscal Nacional del Ministerio Público y Fiscales Regionales.
• Contralor General de la República.
• Consejeros del Banco Central de Chile.
• Presidente y Consejeros de Consejo de Defensa del Estado.
• Ministros del Tribunal Constitucional.
• Ministros del Tribunal de la Libre Competencia.
• Integrantes titulares y suplentes del Tribunal de Contratación Pública
• Miembros del Consejo de Alta Dirección Pública.
• Candidatos no elegidos en elecciones presidenciales, parlamentarias y de alcalde.
• Administradores de campañas electorales y otros staff de candidatos, registrados en el Servicio Electoral.
• Directivo de Centro de Estudios relacionados a partidos políticos.

2. PEC: Persona Expuesta a Codelco. Se refiere a ex miembros del personal de Codelco que hayan ocupado un cargo o función incluidos entre aquellos
indicados a continuación. La calidad de PEC se mantiene durante un periodo de 18 meses desde el término contractual (o cese en el cargo de los
miembros del Directorio) de la Empresa y aplica a la persona natural y persona jurídica en que el anterior participe en la propiedad y/o gestión.

3. PEE: Persona Expuesta a EcoMetales. Se refiere a ex miembros del personal de EcoMetales que hayan ocupado un cargo o función incluidos entre
aquellos indicados a continuación. La calidad de PEE se mantiene durante un periodo de 18 meses desde el término contractual (o cese en el cargo de
los miembros del Directorio) de la Empresa y aplica a la persona natural y persona jurídica en que el anterior participe en la propiedad y/o gestión.

4. PER: Persona Relacionada. Se refiere a miembros del personal de Codelco y/o EcoMetales que actualmente estén ocupando un cargo o función
entre aquellos indicados a continuación; sus familiares, hasta el 2° de consanguinidad y 2° de afinidad; y personas jurídicas en que los anteriores
participen en la propiedad y/o gestión.

CARGOS Y FUNCIONES PARA LOS CUALES APLICA CALIDAD DE PEC, PEE Y PER:
• Representante(s) Legal(es)
• Miembros del Directorio
• Alta Administración (Presidente Ejecutivo; Vicepresidente; Gerente General; Gerente)
• Ejecutivos, Directivos y Jefaturas de Línea (Subgerente; Superintendente; Auditor General; Contador General; Director; Jefe de Área u otros cargos de
Jefatura, hasta el 4to nivel jerarquía)
• Otros cargos y funciones (Asesores y todo el personal que deba emitir recomendaciones y/o tenga facultades para resolver licitaciones, adjudicaciones,
incluidas las operaciones de venta o decidir la venta, compra o contratación de bienes y servicios)
 FORMULARIO ANT - 05 A

ECOMETALES LIMITED, AGENCIA EN CHILE

SERVICIO DE MANTENCIÓN BOMBAS MULTIETAPAS DE ENVÍO PLS PLANTA ECOMETALES CALAMA

LICITACIÓN Nº PM-200-0775-21

ANTECEDENTES COMERCIALES

Se deberá presentar un Certificado de Informes Comerciales DICOM (Boletín Laboral, Boletín de morosidad y Boletín de protestos e
impagos) o DICOM FULL EMPRESAS.

NOMBRE DEL PROPONENTE

NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL FECHA

 FORMULARIO ANT - 05 B

ECOMETALES LIMITED, AGENCIA EN CHILE

SERVICIO DE MANTENCIÓN BOMBAS MULTIETAPAS DE ENVÍO PLS PLANTA ECOMETALES CALAMA
LICITACIÓN Nº PM-200-0775-21

ANTECEDENTES LABORALES Y PREVISIONALES

Se deberá presentar un Certificado emitido por la Inspección del Trabajo

NOMBRE DEL PROPONENTE

NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL FECHA

 FORMULARIO ANT-06

ECOMETALES LIMITED, AGENCIA EN CHILE

SERVICIO DE MANTENCIÓN BOMBAS MULTIETAPAS DE ENVÍO PLS PLANTA ECOMETALES CALAMA
LICITACIÓN Nº PM-200-0775-21

ANTECEDENTES LEGALES

NOMBRE DEL POSTULANTE

NOMBRE YFIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL FECHA

 FORMULARIO ANT - 07

ECOMETALES LIMITED, AGENCIA EN CHILE

RESULTADOS DE SEGURIDAD

Adjuntar indicadores de seguridad de acuerdo a lo indicado en las BAE o BT, otorgado por el organismo correspondiente

NOMBRE DEL PROPONENTE

NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL FECHA

 FORMULARIO ANT - 7

ECOMETALES LIMITED, AGENCIA EN CHILE

SERVICIO DE MANTENCIÓN BOMBAS MULTIETAPAS DE ENVÍO PLS PLANTA ECOMETALES CALAMA
LICITACIÓN Nº PM-200-0775-21

CARTA ACEPTACIÓN CORREO ELECTRÓNICO

Yo, ________________________________, RUT _________________, sin ninguna responsabilidad para Ecometales y para los
efectos de dar cumplimiento a su normativa sobre actividades relacionadas, vengo a declarar lo siguiente:

Por la presente declaramos aceptar como parte integrante de un Proceso de Licitación los correos electrónicos que
intercambiemos como empresa oferente con la Gerencia de Administración y Finanzas

a) Nos comprometemos a enviar la información necesaria, oportuna y fidedigna que nos sea solicitada en los plazos que se
establezcan a la dirección electrónica indicada en las Bases u otra informada por la Gerencia de Administración y
Finanzas

b) Aceptamos se nos envíen documentos y se nos solicite la información necesaria para aclarar cualquier materia en que la
Gerencia de Administración y Finanzas necesite aclaración a través de correo electrónico.

c) La(s) dirección(es) que se adjunta(n) en formulario es (son) la(s) que nuestra empresa ha destinado para este propósito.
Nos comprometemos, por tanto a informar en forma oportuna a la Gerencia de Administración y Finanzas cualquier
cambio que se produzca en esta, siendo exclusiva responsabilidad nuestra el actualizar esta información cuando sea
necesario.

NOMBRE DEL PROPONENTE

NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL FECHA