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    JU SSO STG 005.F02 Declaracion Ver1

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    Darwin Gabriel Ponce Bravo
    Este documento es un registro de declaración de un accidente o incidente laboral que incluye información sobre la persona involucrada, su puesto de trabajo, una descripción de los hechos y causas del suceso, y sugerencias para prevenirlo en el futuro.

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    REGISTRO

    Código: JU-SSO-STG-005.F02 DECLARACIÓN

    Versión: 1

    Fecha de elaboración: 22/11/2021 Área: Seguridad y Salud Ocupacional

    Compañía, Contratista Minero o Conexa: Fecha:

    Nombres y Apellidos: Accidentado (X) Involucrado (X)


    Grado de Instrucción: Nº DNI/CE: Edad:
    Puesto de Trabajo: Área: Estado Civil:
    Experiencia en el Empleo/Puesto de Trabajo/Empresa: / / Régimen (5x2,14x7,etc.):
    Domicilio: N° Día de su Régimen:
    ¿Qué trabajos le asignaron el día de hoy?

    ¿Quién o quienes estuvieron involucrados?

    ¿Qué sucedió? Describa los hechos, precisando el lugar, hora, y datos relevantes.

    ¿Por qué cree usted que sucedió?

    ¿Cómo cree usted que se podría evitar en un futuro?

    ¿Tiene algo adicional que mencionar?

    "El declarante firma y coloca su huella digital, dando fe de que lo expuesto en el presente
    documento se ajusta a la verdad"

    Firma y Huella Digital

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