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Concepto de factor de riesgo como medida de asociación y efecto: tipos y

utilización. Concept of risk factor as an estimate of association and treatment
effect: Measures and meanin...

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Jose Maria Enriquez navascues Ignacio Aguirre Allende

University Hospital Donostia University Hospital Donostia - IHO Donostialdea.
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CIRUGÍA ESPAÑOLA

www.elsevier.es/cirugia

Carta metodológica

Concepto de factor de riesgo como medida

de asociación y efecto: tipos y utilización
Concept of risk factor as an estimate of association
and treatment effect: Measures and meaning

Jose M Enrı́quez-Navascués * e Ignacio Aguirre-Allende

Servicio de Cirugı́a General y Digestiva, Hospital Universitario Donostia, Donostia, Gipuzkoa, España

La determinación de factores de riesgo constituye un ejemplo no informa sobre la magnitud del efecto y, por tanto, de si
tı́pico de investigación clı́nica. Si bien el propio concepto de resulta clı́nicamente relevante o no, simplemente de si resulta
factor de riesgo no es un concepto preciso y unánime en la estadı́sticamente significativo. Por ello interesa ir más allá de
literatura epidemiológica1. Aquı́ no nos referiremos a cómo la decisión dicotómica (asociación significativa/no significa-
valorar el «riesgo quirúrgico» o el «paciente de riesgo»2, tiva) y valorar la fuerza de asociación entre el evento y el riesgo
sino que haremos referencia a los factores de riesgo como especificado (grupos).
variables, y su utilización como medidas estadı́sticas de
frecuencia, correlación, asociación y efecto. El riesgo es en
esencia una palabra alternativa para la probabilidad3, y como 1. A grandes rasgos, y para variables cualitativas binarias, las
en medicina nos preocupamos más por los efectos adversos, medidas de la magnitud de asociación o efecto se pueden
un factor de riesgo se considera como algo negativo, la dividir en medidas absolutas de riesgo (basadas en
antı́tesis de un factor protector. Por otra parte, conviene diferencias) y medidas de relativas de riesgo (basadas
señalar que los factores de riesgo son correlacionales y no en cocientes). Para el cálculo de las medidas de asociación
necesariamente causales. los datos suelen presentarse en tablas de contingencia
(2  2) (tabla 1).

Medidas de la magnitud de asociación o efecto del A. Medidas absolutas de riesgo

riesgo
A1. Riesgo absoluto (RA): Se define como la probabilidad de
En muchos estudios quirúrgicos el investigador está intere- que una enfermedad o efecto adverso ocurra en la población a
sado en medir el grado de asociación entre uno o varios estudio. Se expresa en porcentaje. En un estudio transversal
factores independientes (exposición, vg, una intervención) y la representarı́a la prevalencia, en un estudio de cohortes,
aparición de un efecto adverso (variable dependiente) (tabla 1). observacional o experimental, la incidencia acumulada de
Para ello se calculan las medidas de asociación que cuantifican riesgo, y en un estudio de casos y controles, la prevalencia
dicha relación4. Estadı́sticamente se puede evaluar mediante de exposición.
el contraste de hipótesis, que es la que se conoce como A2. Reducción del riego absoluto (RRA): En un ensayo clı́nico
significación estadı́stica y se representa con el valor «p». aleatorizado doble ciego entre placebo y un antiséptico para
El problema es que el nivel de significación (valor de «p») valorar su eficacia para prevenir la infección de herida,

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: josemaria.enriquez-navascues@osakidetza.eus (J.M. Enrı́quez-Navascués).
https://doi.org/10.1016/j.ciresp.2021.10.003
0009-739X/# 2021 AEC. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Cómo citar este artı́culo: Enrı́quez-Navascués JM, Aguirre-Allende I, Concepto de factor de riesgo como medida de asociación y efecto: tipos y
utilización. Cir Esp. 2021. https://doi.org/10.1016/j.ciresp.2021.10.003
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Tabla 1 – La tabla de contingencia 2 T 2 es la base para B. Medidas relativas de riesgo

los cálculos de medida o asociación

ISQ+ ISQ B1. Riesgo relativo (RR): Se define como el cociente o relación
entre dos probabilidades o riesgos absolutos (siendo el
Placebo (n = 100) 10 (10%) 90 100
Antiséptico (n = 100) 5 (5%) 95 100 concepto de riesgo equivalente al concepto epidemiológico
15 185 100 de incidencia, como señalábamos antes).
En la tabla se representa el ejemplo del texto; ensayo clı́nico
El RR mide la fuerza de la asociación entre exposición y
aleatorizado de administración de antiséptico vs. placebo y riesgo efecto adverso, e indica la probabilidad (el número de veces
de ISQ. que es más probable) de que se desarrolle un efecto adverso en
ISQ: infección de sitio quirúrgico. los que presentan un factor de riesgo en relación a los que no lo
tienen. Es por tanto un cociente entre enfermos expuestos a
un factor de riesgo y enfermos no expuestos al mismo. Es un
cociente que solo puede tomar valores positivos. Si la
encontramos que con el placebo un 10% presentó infección exposición es un factor de riesgo entonces su valor será > 1
y con el antiséptico un 5%. Estas cifras representan el RA de (RR > 1), mientras que si la exposición es un factor de
cada grupo, la RRA es la diferencia entre ellas, en este caso protección su valor será < 1; si el valor del RR es neutro
el 5%. (RR = 1) se entiende que no existe asociación entre exposición
Aunque las medidas absolutas parecen estar asociadas con y efecto adverso o enfermedad.
una interpretación sencilla, estas medidas pueden ser Cuando medimos el efecto de un tratamiento, parece
engañosas al interpretar el efecto de un tratamiento si no se extraño ver la mejora como un «riesgo», no obstante, como
tienen en cuenta la tasa del resultado basal o de control. Por decı́amos el término se usa en el sentido de probabilidad, y se
ejemplo, supongamos que una terapia duplica la probabilidad interpreta fácilmente como el número de veces más probable
de un resultado exitoso: si la tasa de éxito del grupo control es que un paciente mejore con un tratamiento en comparación
baja, digamos el 1%, la terapia experimental presentará una con otro.
tasa del 2%, un aumento bastante pequeño en términos El RR solo se puede calcular cuando podemos estimar la
absolutos, a diferencia de, si la tasa de éxito inicial es del 25% y población en riesgo. Como la estimación de incidencia de
la tasa de éxito del tratamiento es del 50%, un aumento mucho riesgo es solo factible en estudios prospectivos, el cálculo del
mayor en términos absolutos. RR se restringe a este tipo de estudios (observacionales de
A3. Número necesario para tratar (NNT): Es una medida del cohortes prospectivos y experimentales como los ensayos
beneficio de un tratamiento que tiene una interpretación clı́nicos aleatorizados).
directa y sencilla. Representa el número de pacientes que En el ejemplo del ensayo, el RR serı́a de 0,5 (5%: 10%), es
deben ser tratados para prevenir un resultado adverso. El NNT decir el grupo tratado con antiséptico tiene un riesgo de
se obtiene como el recı́proco del RRA, esto es: 100 dividido por 0,5 veces que el del placebo, esto es una reducción de la mitad
la diferencia del RRA (en el ejemplo del ensayo 100: 5 = 20, se del riesgo con respecto al que presenta el grupo placebo. Esto
requieren tratar a 20 pacientes para evitar una infección de la puede parecer una mejorı́a muy importante, no obstante, este
herida). dato debe presentarse conjuntamente con los RA’s, ası́ en el
A4. Número necesario para dañar (NNH, del inglés «Harm»): Se ejemplo anterior la RRA es del 5%, un beneficio discreto y que
calcula de la misma forma que el NNT, y señala el nivel de bien pudiera considerarse poco coste-efectivo. Por esto en los
seguridad de un tratamiento o una intervención, solo que en estudios deben presentarse los RA, RRA además del RR
este caso se toman en cuenta los eventos adversos del (tabla 2).
tratamiento en relación con el grupo control. Su interpretación Por otra parte, el RR (ası́ como los OR y HR que enseguida
también es directa: número de personas que necesitan recibir veremos) debe presentarse con los intervalos de confianza
un tratamiento o intervención durante un tiempo especı́fico (95 o 99%). Este cálculo nos indica la dirección del efecto, la
para presentar un efecto adverso. significación estadı́stica (si e intervalo no engloba el valor 1) y
A5. Estimación de la población en riesgo: En el ejemplo del la precisión del intervalo, que está directamente relacionada
ensayo clı́nico anterior, al ser un estudio prospectivo y con el tamaño muestral del estudio.
aleatorizado se asume que la población reclutada es repre- B2. Odds ratio (OR): Como el nombre indica se trata del
sentativa de la población general5. Tras la aleatorización cada cociente entre 2 «odds», el problema es que no tenemos en
grupo de pacientes debe ser similar en caracterı́sticas de castellano una buena traducción de «odds», aunque se emplea
riesgo. El estudio era prospectivo y todos los pacientes en el mundo de las apuestas. Un ejemplo: durante el mes de
reclutados en ambos grupos tenı́an igual riesgo de desarrollar junio (30 dı́as) en San Sebastián llueve 12 dı́as, mientras que en
una infección, por lo que el riesgo de infección para cada grupo Málaga lo hace solo 3 dı́as; esto es la probabilidad de lluvia
habrı́a estimado el riesgo de la población general tanto si en San Sebastián es 12/30 = 0,4 (40%) y en Málaga es de
hubiera sido con antiséptico como con placebo. La inferencia 3/30 = 0,1 (10%), con los que el RR serı́a de 0,4: 0,1 = 4. Por otra
implica la extrapolación de los resultados obtenidos en la parte, la «odds» de lluvia/no lluvia en San Sebastián es de
población a estudio a la población general. A este respecto, 12/18 = 0,66, y en Málaga 3/27 = 0,11, con lo que la OR es
señalar que la probabilidad en estadı́stica puede establecerse de 0,66/0,11 = 6.
desde dos perspectivas, la frecuentista (más intuitiva y Si sustituimos la palabra lluvia por la de enfermo y no-
practicada) y la bayesina (quizá más recomendable e infor- lluvia por sanos, observamos que la odds ratio es un cociente
mativa). Remitimos al lector a la bibliografı́a6,7. entre enfermos frente a sanos. Vemos también aquı́ que el

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utilización. Cir Esp. 2021. https://doi.org/10.1016/j.ciresp.2021.10.003
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Tabla 2 – Importancia de presentar el RA junto el RR y, eventualmente, el NNT

Placebo Analgésico RRA RRR NNT

(n = 1.000) (n = 1.000)
% Rescate A1 200 (20%) 100 (10%) 10 50 10
% Rescate A2 20 (2%) 10 (1%) 1 50 100
% Rescate A3 2 (0,2%) 1 (0,1%) 0,1 50 1.000
En el ejemplo, los pacientes son aleatoriamente tratados con placebo (n = 1.000) o 3 analgésicos distintos (A1, A2, A3, con n = 1.000 cada uno) y
se valora el número de casos que en cada grupo precisa medicación de rescate. Vemos que la RRR es importante e invariable entre los distintos
analgésicos, sin embargo, la diferencias de RRA y del NNT son sustanciales.
NNT: número necesario para tratar; RA: riesgo absoluto; RR: reducción del riego absoluto; RRR: reducción del riesgo relativo.

concepto de RR (lluvia/lluvia o enfermo/enfermo) se acerca al puede leerse como 0,75 fallecidos de un grupo por cada 1 del
de incidencia y, como hemos dicho anteriormente, solo se otro).
utiliza en estudios prospectivos. Si el riesgo de enfermedad o El HR no proporciona un dato de duración de la supervi-
evento de interés es bajo o infrecuente (vg, < 10%) los valores vencia, pero es un buen predictor del efecto real del
de RR y OR son muy similares. tratamiento en toda la población de pacientes, con la ventaja
La OR como medida de efecto se utiliza en estudios de utilizar toda la información disponible, incluyendo los
retrospectivos de cohortes (OR de enfermedad), transversales pacientes que no completaron el ensayo por cualquier motivo,
(OR de prevalencia), en casos-control en los que no se puede y es más útil cuando el riesgo que queremos evaluar no es
calcular la incidencia ya que la población de estudio se constante con respecto al tiempo.
selecciona a partir de individuos que ya han desarrollado la B4. Diferencia relativa de riesgo (DRR): En el estudio de factores
enfermedad. Cuando queremos calcular medidas de efecto bivariantes, la DRR nos da una idea de valor de ambas
ajustadas a variables de confusión, mediante modelos de variables. Cuando un RR, OR o un HR es > 1 se aplica la
regresión logı́stica, los resultados que se obtienen son OR siguiente fórmula, cuyo resultado es una proporción:
ajustados (y no RR ajustados)2. DRR = OR-1; ası́, si evaluando la curación obtenida mediante
B3. Hazard ratio (HR): Tanto la RR como la OR son medidas de un tratamiento experimental «A» vs. el tratamiento de control
asociación en un momento temporal fijo, constituyen pues, «B», si la OR es de 1,2 nos dice que el tratamiento B cura el 80%
una mirada estática3. La HR es, por el contrario, una mirada de las curaciones que proporciona el A, o lo que lo mismo que
dinámica, que tiene en cuanta el tiempo en que tarda en el A proporciona un 20% más que el B. Cuando la RR, OR o HR
producirse el desenlace. El cociente de riesgo o HR, es el riesgo es < 1, la fórmula será: DRR = 1-R, cuya interpretación es
relativo de que ocurra un evento (vg, progresión de la recı́proca a la anterior.
enfermedad) durante toda la duración del estudio. Es por Como señalamos antes, y a pesar de la DRR, las cifras de la
tanto una medida del RR adaptado al análisis de supervivencia RR, OR o HR, no pueden considerarse altas o bajas por sı́ solas,
(entendido como una variable «time-to-event»). La interpre- y por ello si la diferencia clı́nica es relevante o no si no
tación del HR es similar al de RR. Un HR de 1 (nulo) indica conocemos las proporciones absolutas.
igualdad de probabilidad de un suceso en los 2 grupos a
estudio en el siguiente intervalo de tiempo. Un HR > 1 o < 1 1. Medidas de efecto ajustadas: Cuando intervienen más de
indica más o menos riesgo, respectivamente, en el grupo de dos variantes, las pruebas bivariantes no controlan efectos
intervención que en el control. La HR es un promedio de las de confusión. En estos casos hay que realizar estadı́sticas de
razones de tasas de riesgo instantáneo en cada momento multivariantes, capaces de separar («ajustar») el valor
durante la duración del estudio, y se calcula mediante un propio e independiente de cada variable. Las más utilizadas
modelo de regresión (Cox). son regresión logı́stica binaria y la regresión de Cox. Pueden
Supongamos que queremos evaluar en un ensayo dos usarse como modelos explicativos o predictivos. Otra carta
tratamientos que analiza cuántos pacientes presentan metás- metodológica está dedicada a este tema.
tasis a los 10 años. De los 20 pacientes tratados en cada grupo, 2. Coeficientes de correlación: La intensidad de asociación
a los 10 años y en ambos grupos, 10 tienen metástasis y 10 no; entre variables continuas (vg, altura de la anastomosis y
esto da una OR de 1, no hay ventaja de un tratamiento respecto puntuación de incontinencia, etc.) se estudia mediante los
del otro. Pero si miramos lo que ocurrió durante los 10 años, sı́ coeficientes de correlación (de Pearson para los datos
que existen diferencias: en un grupo control la mayorı́a de las paramétricos y de Spearman para no paramétricos).
metástasis ocurrieron en los primeros 2 años, mientras que en Además de la intensidad de la asociación, la regresión
el experimental lo hicieron en los últimos años; por tanto, lineal nos permite usar una variable para predecir otra. Su
tendrá una HR < 1, favorable al experimental. desarrollo excede el contenido de esta carta metodológica.
Es un error considerar que la HR informa de la velocidad
hasta el suceso; un HR = 2 no significa que un grupo desarrolle
el suceso 2 veces más rápido, sino que tiene un riesgo doble de b i b l i o g r a f í a
que un evento ocurra en un grupo respecto a otro. Un HR para
la supervivencia global de 0,75 indica que hay una reducción
del 25% (1-0,75  100 = 25%) en el riesgo instantáneo de 1. Wald NJ, Hackshaw AK, Frost CD. When can a risk factor be
progresión o muerte en un grupo respecto al otro (o también used as a worthwhile screening test? BMJ. 1999;319:1561–5.

Cómo citar este artı́culo: Enrı́quez-Navascués JM, Aguirre-Allende I, Concepto de factor de riesgo como medida de asociación y efecto: tipos y
utilización. Cir Esp. 2021. https://doi.org/10.1016/j.ciresp.2021.10.003
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4 cir esp. 2021;xx(xx):xxx–xxx

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StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. 2021. Bayesian perspective on frequentist statistics. Epidemiology.
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clı́nico o metaanálisis cuyo resultado principal se ofrezca en EDE.0b013e3182785741.
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Cómo citar este artı́culo: Enrı́quez-Navascués JM, Aguirre-Allende I, Concepto de factor de riesgo como medida de asociación y efecto: tipos y
utilización. Cir Esp. 2021. https://doi.org/10.1016/j.ciresp.2021.10.003
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