31-10-2019

Antología
Salud Pública
Tabla de contenido
Introducción ................................................................................................................... 2
Unidad 1. ....................................................................................................................... 3
Tema 1. Concepto y funciones de la Salud Pública. .................................................................. 3
Tema 2. Historia natural de la enfermedad y niveles de prevención ........................................ 8
Tema 3. Estructura dinámica poblacional y factores que influyen en la salud ........................ 32
Tema 4. Detección oportuna y protección específica ............................................................. 35
UNIDAD 2. .................................................................................................................... 38
TEMA 1. Conceptos medicina preventiva e inmunidad .......................................................... 38
TEMA 2. Tipos de inmunizaciones .......................................................................................... 42
TEMA 3. ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. ........................................................................... 68
TEMA 4. ABORDAJE DE LAS ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES.......................................... 91
UNIDAD 3. ...................................................................................................................102
TEMA 1. ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS. .............................................................. 102
TEMA 2. Enfermedades por estilo de vidas .......................................................................... 156
TEMA 3. ACCIDENTE EN EL TRABAJO.................................................................................... 189
Unidad 4. ....................................................................................................................195
Tema 1. Promoción de la salud y participación social........................................................... 195
Tema 2. Determinantes de la salud...................................................................................... 198
Tema 3. Diagnóstico de salud comunitaria........................................................................... 204
Tema 4. Saneamiento ambiental ......................................................................................... 211
Conclusión ...................................................................................................................218
Bibliografía .................................................................................................................219

1
Introducción

-Sin salud la vida no es vida; es solo un estado de languidez y sufrimiento – una

imagen de la muerte.-Buda.

En el presente escrito se detallan con profundidad los temas que se han ido
describiendo a lo largo del ciclo y que creemos son de vital importancia.

Se hizo con la finalidad de abordar temas necesarios para la formación de un

médico de calidad aumentando nuestros conocimientos e ir construyendo un
aprendizaje significativo

En primer instancia se abordaran conceptos clave para posteriormente desenvolver

cada tema teniendo como referencia aquellos puntos que se establecieron al inicio
y se desarrollaran conforme al tema, dando un antecedente, causas, prevención y
tratamiento si contenido lo necesita

Para finalizar expondremos la sanidad ambiental y el impacto que tiene

Esperamos que este trabajo sea su agrado

2
Unidad 1.

Tema 1. Concepto y funciones de la Salud Pública.

La salud pública es la disciplina médica encargada de la protección, acomodación
y sustentación filosófica y mejora de la salud de la población humana.
La salud pública como ciencia apenas tiene poco más de un siglo de existencia,
pero las manifestaciones del instinto de conservación de la salud de los pueblos
existen desde los comienzos de la historia de la humanidad. Sin embargo, la
inclusión de la restauración de la salud es una adquisición relativamente reciente.
Historia.
Los egipcios, según Heródoto, eran el más higiénico de los pueblos. Practicaban la
higiene personal, conocían gran número de fórmulas farmacéuticas, construían
depósitos de arcilla para las aguas de bebida y canales de desagüe para las aguas
residuales.
Los indostaníes, según Charaka y Shusruta, padres de la medicina ayurveda, eran
los pioneros de la cirugía estética, y de programas de salud pública que se basaban
en conformar patrones de alimentación, sexualidad, de descanso, y de trabajo.
Los hebreos llevaron todavía más lejos las prácticas higiénicas, al incluir en la ley
mosaica, considerada como el primer código de higiene escrito, el Levítico datada
en 1500 años antes de JC. En este código se describe como debe ser el aseo
personal, las letrinas, la higiene de la maternidad, la higiene de los alimentos, la
protección del agua...
La civilización griega presta más atención a la limpieza personal, al ejercicio físico y
a las dietas alimenticias que a los problemas del saneamiento del medio.
El imperio romano es famoso por sus actividades en los campos de la higiene
personal con la construcción de baños públicos y de la ingeniería sanitaria con la
construcción de acueductos.
En América Prehispánica, la civilización Tehotihuacana contó con grandes obras
que le permitían llevar agua limpia a la ciudad, así como de deshacerse de agua
sucia, Lo mismo sucede en la cultura Azteca. Esta última se crea en islotes dentro
de un gran lago, por lo cual desarrolla diversas medidas para evitar su
contaminación. Se dice que los Aztecas aprendieron a vivir con el lago, mientras
que los conquistadores españoles, quisieron vivir contra el lago teniendo que sufrir
constantes inundaciones (algunas que duraron años) e hicieron del viejo y limpio
Tenochtitlan una de las ciudades más sucias del mundo.

3
En la Edad Media, presidida por el catolicismo, se produjo una reacción contraria a
todo lo que recordaba al imperio romano y al paganismo. El desprecio de lo
mundano y la "mortificación de la carne" pasaron a ser las normas preferidas de
conducta, por lo que el descuido de la higiene personal y del saneamiento público
llegó hasta tal punto que junto con los movimientos migratorios bélicos y los bajos
niveles socioeconómicos, se produjeron las grandes epidemias de la humanidad.
La lepra se consiguió erradicar de Europa con la marginación y el exterminio de los
leprosos. Con respecto a la peste bubónica se establecieron medidas de
cuarentena en los puertos marítimos y cordones sanitarios en tierra.
En 1485 la República de Venecia establece un tribunal permanente de supervisores
de salud con especial atención en la prevención de la propagación de epidemias en
su territorio desde el extranjero. Los tres supervisores inicialmente eran designados
por el Senado Veneciano y más tarde por el Consejo.

En el siglo XIX hubo un desarrollo considerable de la Salud Pública en Europa y en

los Estados Unidos. En Inglaterra Edwin Chadwick impulsó las Leyes de Salud
Pública que contemplaban un conjunto de medidas para la sanidad, sobre todo en
las ciudades industriales. Con esas medidas se logró reducir la mortandad por
algunas de las enfermedades infecciosas que azotaban a la población trabajadora
que vivía en pésimas condiciones y de insalubridad. Resaltan también los trabajos
de W. Farr, quien en polémica con Chadwick señalaba que las condiciones de salud
de los trabajadores se debían al exceso de trabajo que los mataba de inanición. En
Alemania Rudolf Virchow, un gran patólogo de la época, al calor de las revoluciones
de 1848 señalaba que "la política es medicina en gran escala", mostrando con ello
que las transformaciones socio políticas podían generar mejores condiciones para
los trabajadores y con ello se lograría mejorar la situación de salud. A mediados del
siglo XIX casi todos los médicos sostenían que las enfermedades se producían por
suciedades de las cuales emanaban miasmas que llevaban la enfermedad a las
personas. Otro grupo de médicos, los contagiacionistas sostenían que la
enfermedad pasaba de unas personas enfermas a otras sanas por contagio de
posibles microorganismos. Los trabajos de Koch terminaron dando la razón a los
segundos y se abrió una época de "cazadores de microbios". Temporalmente la
atención se centró en microorganismos específicos y la salud Pública dirigida a
combatir las suciedades (agua potable, drenajes, reglamentación de entierros y
rastros, etc.) pasó a segundo plano, para resurgir de forma más madura
(considerando ya a los microorganismos) en el siglo XX.

Determinantes de la salud.

4
Los determinantes de la salud pública son los mecanismos específicos que influyen
en varios grados de salud y enfermedad. Los determinantes de salud según Marc
Lalonde, ministro de sanidad de Canadá son:
Estilo de vida: Es el determinante que más influye en la salud y el más modificable
mediante actividades de promoción de la salud o prevención primaria.
Biología humana: se refiere a la herencia genética que no suele ser modificable
actualmente con la tecnología médica disponible.
Sistema sanitario: Es uno de los que menos influye en la salud y sin embargo es el
determinante de salud que más recursos económicos recibe para cuidar la salud de
la población, al menos en los países desarrollados. En los países en vías de
desarrollo y especialmente en los áreas rurales tecnologías sencillas como letrinas
de hoyo pueden sanear el ambiente por evitar la defecación al aire libre.4
Medio ambiente: Contaminación del aire, del agua, del suelo y del medio ambiente
psicosocial y sociocultural por factores de naturaleza.
Biológica (bacterias, virus, hongos, etc.)
Física (radiaciones, humos, desechos, etc.)
Química (hidrocarburos, plomo, plaguicidas, etc.)
Psicosocial y sociocultural (dependencias, violencias, estrés, competitividad, etc.)
Los requisitos para la salud descritos en la Carta de Ottawa son: la paz, la
educación, el vestido, la comida, la vivienda, un ecosistema estable, la justicia social
y la equidad.
Funciones.
Las funciones esenciales de la salud pública son:
Diagnóstico, evaluación, análisis y seguimiento de la situación de salud.
Vigilancia de la salud pública, investigación,control de riesgos y daños en salud
pública.
Promoción de la salud.
Participación de los ciudadanos en la salud.
Desarrollo de políticas y capacidad institucional de planificación, y gestión en
materia de salud pública.
Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación, y fiscalización en
materia de salud pública.
Evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios.

5
Desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud pública.
Garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y
colectivos.
Investigación en salud pública.
Reducción del impacto de las emergencias y desastres en la salud.
Promoción sanitaria.
Son actividades que intentan fomentar la salud de los individuos y colectividades,
promoviendo la adopción de estilos de vida saludables, mediante intervenciones
de educación sanitaria a través de medios de comunicación de masas, en las
escuelas y en atención primaria. Así para toda la comunidad que no tienen los
recursos necesarios para la salud. La educación sanitaria debe ser complementada
con los cambios necesarios en el medio ambiente y en las condiciones sociales y
económicas que permitan a los ciudadanos el ejercicio efectivo de los estilos de vida
saludables y la participación en la toma de decisiones que afecten a su salud.
Existen actividades organizadas por la comunidad que influyen sobre la salud como
son:
La educación sanitaria: La enseñanza general básica debe ser gratuita a toda la
población.(defensa de la educación pública).
Política microeconómica y macroeconómica: Producción agrícola y ganadera (de
alimentos), de bienes y servicios, de empleo y de salarios.
Política de vivienda urbana-rural y obras públicas.
Justicia social: De impuestos, de Seguridad Social y de servicios de bienestar y
recreativos o de ocio.
Los antecedentes más cercanos, en relación a la renovación de principios y la
construcción teórico-práctica de la actual Promoción de la Salud, se inicia con Henry
E. Sigerist, quien concibió cuatro funciones relevantes de la medicina:
La promoción de la salud
La prevención de la enfermedad
La restauración del enfermo
La rehabilitación
Término promoción de la salud para referirse a las acciones que se basaban en la
educación sanitaria y las acciones del Estado para mejorar las condiciones de vida.

Organismos, entidades e instituciones.

6
La OMS, instituto internacional centralizado a emprender y desarrollar esfuerzos a
nivel mundial sobre salud pública, y quien tiene una mayor organización e
infraestructura para la demanda creciente de investigaciones en epidemiología, y
otras ciencias de carácter médico que son mediadores específicos para el buen
ejercicio de la salud pública.
La FAO, organismo internacional que conduce las actividades internacionales
encaminadas a erradicar el hambre. Brinda sus servicios a países desarrollados,
como a países en transición a modernizar y mejorar sus actividades agrícolas,
forestales y pesqueras, con el fin de asegurar una buena nutrición para todos.
La UNICEF, o Fondo de Naciones Unidas para la Infancia, las áreas de acción de
UNICEF incluyen el desarrollo de la niñez, de la adolescencia, y la participación en
los patrones de vida basándose en la educación. Se centra en atender problemas
de salud pública principalmente en zonas de extrema pobreza, en África y otras
latitudes del mundo. Está enfocada principalmente en 5 prioridades:
Supervivencia y desarrollo de la infancia.
Educación básica e igualdad de género (incluyendo la educación a las niñas).
Protección a niños contra la violencia, explotación y abuso.
El SIDA y los niños.
Políticas de vigilancia de los derechos de los niños.
La ONU, asociación de gobiernos global que facilita la cooperación en asuntos
como el Derecho internacional, la paz y seguridad internacional, el desarrollo
económico y social, los asuntos humanitarios y los derechos humanos.
La UNODC, agencia de las Naciones Unidas que tiene por objetivo asistir a la salud
pública por medio de la seguridad pública internacional, luchar contra las drogas y
el crimen organizado transnacional. Este objetivo se lleva a cabo a través de tres
funciones primarias: investigación, persuasión a los gobiernos para que adopten
leyes contra el crimen y las drogas así como los tratados y la asistencia técnica a
dichos gobiernos.
La PNUMA, organismo que interviene con la salud pública siendo programa de las
Naciones Unidas que coordina las actividades relacionadas con el medio ambiente,
asistiendo a los países en la implementación de políticas medioambientales
adecuadas así como a fomentar el desarrollo sostenible.
La PNUAH, asiste a la salud pública como agencia de las Naciones Unidas, con
sede en Nairobi, con el objetivo de promover ciudades y pueblos social y
ecológicamente sostenibles.
La ONUSIDA, es el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA
(más conocido por el acrónimo ONUSIDA) es un programa de las Naciones Unidas

7
destinado a coordinar las actividades de los distintos organismos especializados de
la ONU en su lucha contra el SIDA.
La INTERPOL, organismo internacional de cooperativa policiaca y militar con 186
países miembros. Creada en 1923, apoya y ayuda a todas las organizaciones,
autoridades y servicios de seguridad pública y de seguridad nacional cuya misión
es prevenir y combatir la delincuencia internacional, el tráfico de órganos humanos,
la explotación laboral y sexo-servicial infantil y de la mujer, el narcotráfico, y el
crimen organizado.

Tema 2. Historia natural de la enfermedad y niveles de

prevención

La Organización Mundial de la Salud define la Salud como "estado de completo

bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o
enfermedades".

Cualquier enfermedad en el hombre es el resultado de un proceso dinámico, en

donde diferentes elementos ambientales y características propias del hombre
entran en interacción y concluyen con la ruptura del equilibrio llamado homeostasis.
Al ser parte de un proceso continuo que se origina antes o durante la concepción
del ser humano, la enfermedad responde al fenómeno de adaptación ecológica del
organismos humano y a las condiciones sociales y económicas que facilitan o
dificultan el proceso adaptativo.

No existe además un límite preciso entre salud y enfermedad, ya que ciertos

eventos fisiológicos o patológicos suceden silenciosamente durante períodos de
latencia más o menos prolongados durante los cuales el ser humano puede
funcionar “saludablemente” dentro de su sociedad. Sólo con fines prácticos se
encasilla a unos individuos como enfermos y a otros como sanos y así podemos
calcular las llamadas tasas de morbilidad. Generalmente la definición de sano o
enfermo es de tipo meramente clínico que muchas veces no vislumbra la parte
silenciosa del proceso salud-enfermedad.

Uno de los principales objetivos de la salud pública es conocer, a través de

observaciones y de investigaciones bien diseñadas, cada una de las diferentes

8
etapas o componentes de ese proceso con el propósito de intervenir lo más
tempranamente posible y evitar que el deterioro de la salud siga su curso.
Toda esa red de interacciones ecológicas y humanas que concluyen finalmente con
manifestaciones clínicas, incapacidad o muerte es lo que se conoce como la historia
natural de las enfermedades.

Historia

Decir que el concepto del proceso salud-enfermedad obedece al del desarrollo de

la sociedad es una verdad tan general que poco ayuda en el esclarecimiento del
problema. Explicar que antiguamente las personas enfermas se llevaban a los
cruces de los caminos para pedir consejo a los viajeros o que en Egipto y Grecia
existieron los templos-sanatorios, en donde las perso- nas, mediante determinados
ritos, eran dejadas durante varias noches para que en sueños alcanzaran de nuevo
la salud, da una cierta medida de lo que la medicina y la sociedad en conjunto
habían avanzado.
La creación de los templos–sanatorios de Imhotep en Egipto y de Esculapio en
Grecia indudablemente marcan una orientación de cómo tales sociedades daban
respuesta al proceso salud-enfermedad. Lo que se encuentra en las organizaciones
tribales, en donde existe el brujo-curandero, se convierte en las sociedades es-
clavistas —como la griega y egipcia a que nos referimos en templos que son a la
vez sanatorios. Esto, en la sociedad feudal occidental, nos llevará a los hospitales
regidos por los superiores de los monasterios, en donde por cierto predomina la
jerarquía y el criterio monacal sobre el saber propiamente médico.
El saber médico de la sociedad feudal está profundamente compenetrado por una
nueva concepción: la caridad cristiana, nacida en la etapa de la descomposición de
la sociedad esclavista del imperio romano.

Con el advenimiento de la sociedad capitalista, el concepto salud-enfermedad sufre

un profundo cambio, que obedece precisamente a un estadio superior y diferente
de la sociedad. Esta nueva concepción sirve lo mismo que en las formaciones
económicas sociales precedentes para legitimar el estado de cosas. Así como la
caridad cristiana sirve para reforzar el modo de producción esclavista y los
hospitales del feudalismo refuerzan el estado feudal, el nuevo concepto y su
respuesta sirven para afianzar el estado capitalista.

9
Pero fue la magia, la hechicería, el poco desarrollo de la ciencia, el más allá, la
incertidumbre acerca de este y la promesa de un eterno presente lo que alimentó el
concepto salud-enfermedad en las etapas precapitalistas. El capitalismo da
nacimiento a la llamada medicina científica y, por lo tanto, la legitimación de la
sociedad capitalista no se apoya en este campo, en la brujería o en la magia sino
en la Ciencia, así, con mayúscula. Y es precisamente con ese rimbombante título
como escuda su carácter de clase en cuanto a su conceptualización, por un lado, y
su práctica, por el otro.

La práctica médica en el siglo XX

Hasta el siglo XIX coexistían diversas concepciones sobre lo que es el proceso

salud-enfermedad y a esa múltiple concepción correspondían las múltiples
respuestas que a tal problema se daba. Existían la magia, la brujería, la alquimia, el
rezo, el emplasto, los sudores, los ritos con animales, las yerbas, el castigo corporal,
el ayuno, la danza, el uso de alucinógenos, etc. Pero ninguna de estas prácticas era
hegemónica, una o varias de ellas podían predominar en algunos sitios y durante
algún tiempo, pero, en su conjunto, ninguna podía tildarse de hegemónica. La
hegemonía o el predominio solo podían surgir de su eficacia para dar respuesta a
los males que se pretende resolver. Eficacia que además estaba situada por su
capacidad para legitimar la estadía en el poder de la clase dominante, y que por lo
tanto ratifican la hegemonía de tal clase (o clases).

Las condiciones de los trabajadores en el siglo XIX

Instalado el capitalismo como modo de producción predominante, instauró jornadas

de trabajo extenuantes, que algunas veces llegaban a las 18-20 horas diarias. No
era la excepción el trabajo infantil con jornadas de 14 horas diarias, en que se
explotaban niños hasta de 6 años de edad. Tales jornadas estaban acompañadas
de baja remuneración, en que tampoco era la excepción que grandes masas se
vieran sometidas a trabajar a cambio de la comida únicamente, alimentación que,
por lo demás, no cubría las necesidades proteico-calóricas mínimas.
A las jornadas de trabajo extenuantes y a la pobre alimentación se sumaban unas
condiciones de trabajo inhumanas, con poca ventilación, aire enrarecido, tem-
peraturas insoportables, exposición a todo tipo de riesgo y accidentes de trabajo,
posturas que a la larga causaban lesiones graves e irreversibles. Como si lo anterior
fuese poco, sus viviendas eran una réplica de su situación en el trabajo: viviendas
antihigiénicas, oscuras, sin el más mínimo elemento de confort. A ello se sumaba

10
una legislación inhumana que hacía que el obrero tuviese que acudir a su trabajo a
pesar de estar enfermo. La familia se vio desorganizada: la madre y los niños se
vieron lanzados a las “casas de horror”, como se denominaban los albergues para
pobres, y los niños entraron al mercado de trabajo, como ya explicamos.

Lo dicho aquí no es exageración alguna. Los libros azules del parlamento inglés dan
fe de que lo explica- do aquí es solo una pálida sombra de lo que ocurrió en la
realidad; películas de la vida moderna han llevado a la pantalla esta realidad,
basados en documentos de la época.

Robert Koch y el bacilo de la tuberculosis

El inmenso desarrollo de las fuerzas productivas desatado por el capitalismo tiene

su expresión también en el área de la salud. Wirchow descubrió la célula como la
constituyente única de los organismos vivos, vegetales y animales. El comercio
descubrió el microscopio como resultado de sus necesidades. Los colorantes
hicieron su aparición en el campo biológico. Un científico alemán, Robert Koch,
estudió tenazmente el problema de la tuberculosis apoyándose en el alud de
conocimientos producidos en la época.

Robert Koch logró demostrar mediante coloración ideada por él que en el esputo de
los enfermos tuberculosos hay un organismo microscópico de caracterís- ticas
especiales. El conocimiento científico sirve para demostrar sin sombra de duda, por
primera vez en la historia de la humanidad, que hay una enfermedad, la
tuberculosis, que es causada por un agente: el bacilo de la tuberculosis (conocido
comúnmente como bacilo de Koch). Este es el inicio de la llamada medicina científi-
ca, que puede demostrar en el laboratorio la existencia del agente de la enfermedad.
A través de investigadores con el desarrollo del laboratorio, utilizando todo un ar-
senal de conocimiento, la medicina científica se hace hegemónica, desplaza sin
destruir a todas las demás concepciones sobre el proceso salud–enfermedad e ins-
taura una práctica congruente con ella, hegemónica ella también y además
científica.

En esa misma línea de pensamiento viene después el descubrimiento de Löffler,

quien demuestra mediante coloración especial que el crup2 (difteria) es producido
por un bacilo de tales y cuales características descritas por él. Posteriormente
vendrán los geniales descubrimientos de Pasteur acerca de la rabia. Se abrió así
un ancho universo en donde una pléyade de eximios investigadores han

11
encontrado, uno tras otro, los microorganismos causantes de diversos males que
han aquejado milenariamente a la humanidad.

El concepto causante de la enfermedad

Todo este enorme aporte al conocimiento, este nuevo paso del hombre en su
destino de dominar la naturaleza y ponerla a su servicio exige su sistematización y
síntesis. Ya hay suficientes evidencias y elementos de juicio para tratar de
resumirlos y convertirlos en una herramienta eficaz que sirva para enfocar los
problemas en general del proceso salud-enfermedad.

Surge así el concepto biológico de la enfermedad cimentado en la ciencia y

corroborado por su eficacia en la práctica. Se dice que los seres vivientes agresivos
al organismo humano, bajo ciertas condiciones, crean un desequilibro en el
organismo a favor de los agentes agresivos y así es como se produce la
enfermedad. Si el agente está en gran cantidad o si es especialmente agresivo
favorece la aparición de la enfermedad. Si el huésped está bien alimentado, facilita
la salud. Y en medio de estos dos puntos externos se podrían dar unas
combinaciones que permitirían uno u otro estado, en- fermo o sano.

A modo de síntesis

Jornadas extenuantes de trabajo, condiciones higiénicas inhumanas, mala

alimentación y, finalmente, enfermar de tuberculosis sería una línea de pensamiento
coherente, lógico y científico, pero que pondría al desnudo lo inhumano del
capitalismo y, por lo tanto, es una conceptualización inaceptable para las clases
dominantes, que, por lo demás, legitima —desde el punto de vis- ta ideológico— la
nueva formación económica social.

El término crup no se refiere a una sola enfermedad, sino a un con- junto de

afecciones que incluyen la inflamación de las vías respira- torias superiores y
producen una tos perruna, sobre todo cuando el niño llora. El origen de la mayoría
de los casos de crup es un virus, pero es posible que, ocasionalmente, síntomas
similares los cause una bacteria o una reacción alérgica.

12
Por ello, demostrar que la tuberculosis tiene un agente causal, el bacilo de Koch,
significa asumir una línea de pensamiento que permite afianzar la nueva clase social
en el poder, legitimar su hegemonía.

Al demostrar científicamente que la enfermedad tiene su origen biológico, las

investigaciones se orientan, una tras otra, por esta brújula (paradigma), y en la
práctica se hace tan eficaz que desplaza las demás concepciones; significa, en
última instancia, que el proceso salud-enfermedad tiene como causa fundamental
lo biológico y no lo social. Así, las ciencias de la salud permitieron en todo el mundo
toda una orientación científica que respondía exactamente a los intereses de la
burguesía instaurada en el poder. Lo social fue completamente olvidado o, por lo
menos, relegado a un plano absolutamente secundario y sin ninguna relevancia en
la práctica médica. La clínica enseñada en todo el mundo occidental responde a ese
enfoque y no ve más allá de la piel del paciente que ha sido expuesto a un riesgo
determinado.
El enfoque ecológico y otros riesgos

La vida y el desarrollo del saber humano se encargó de demostrar que hay una serie
de agentes que no son necesariamente biológicos, potencialmente causantes de
enfermedad: ruido, ácidos, alcoholes, álcalis, pisos sucios, escaleras inseguras, luz
intensa, oscuridad, etc. Por ello, posteriormente al agente biológico se le denominó
simplemente agente.

La evaluación paulatina demostró además que tal concepción agente-huésped era

una concepción mecanicista propia de la época de su origen, donde la mecánica
tuvo su auge. Por ello se introdujo un nuevo elemento que fue el medio ambiente,
con lo que nació la tríada ecológica o concepto ecológico de la enfermedad, en que
además del agente y el huésped, existe un tercer factor que es el medio ambiente,
el cual vendría a ser el fiel de la balanza; y el agente, un platillo, y el huésped, el
otro.

El medio ambiente como tercer factor ha visto su ampliación día a día y en él se han
introducido toda una serie de factores, incluyendo lo social. Hacia mediados del siglo
XX una serie de autores introdujeron tesis y discusiones que ponían de relieve la
insuficiencia de la tríada ecológica para explicar el proceso salud-enfermedad. Se
afirma, por ejemplo, que los promedios estadís- ticos lo que hacen es esconder una
serie de realidades sociales. Así, cuando se afirma que en Colombia mue- ren 70
niños de cada mil nacidos vivos antes de cumplir un año de edad (tasa de mortalidad

13
infantil), lo que se hace es esconder la realidad social de que esa cifra es de solo
20 cuando se refieren a los barrios de las clases más pudientes, de 150 cuando se
abordan los barrios pobres y de hasta 300 cuando se estudian tugurios.

Matemáticamente, se sabe que el promedio no da idea de lo que pasa en el extremo

de la serie estadística que se estudia. Así, por ejemplo, decir que en un país
determinado el ingreso promedio de dólares por persona al año es de 1.000 oculta
el hecho de que hay millones de personas que no alcanzan los 150 y que unos
pocos pasan de 100.000.

Este caso y el de la mortalidad infantil ilustran la forma en que se dan las cifras en
cualquier país dividido en clases: las cifras sirven para —bajo una aparente
neutralidad y validez cientifíca— esconder realidades sociales que de otra forma
descubrirían lo profunda- mente inhumano del sistema social existente y, por lo
tanto, llevaría a las clases dominantes al banquillo. Lógicamente, las estadísticas
de salud no escapan de esta regla, por lo cual una serie de estudiosos las vienen
cuestionando.

El resultado final es que lo social fuese traído a cuento como explicativo del proceso
salud-enfermedad. Técnicamente, fue lo que se llamó introducir la variable social en
la explicación del proceso salud-enfermedad. Se han hecho una serie de estudios
en este sentido, los cuales muestran que:

— Los niños de los barrios pobres mueren más que los de los barrios de clase alta;
— las personas de los barrios pobres mueren por cau- sas diferentes a los de los
barrios ricos;

— Las personas de los barrios pobres enferman más por causas de orden social y
económico, en cambio, las de los barrios ricos mueren por causas que la medi- cina
aún no sabe cómo combatir;

— Al comparar países neocoloniales con países impe- rialistas, se encuentra lo

mismo que se expuso arriba sobre barrios pobres y barrios ricos.

14
A pesar de todo este avance, la tríada ecológica y su más amplia concepción del
medio ambiente llevaron a la distorsión de tratar lo social como una variable más y
se terminó por “biologizar lo social”. Dicho de otra forma, se desnaturalizó lo
biológico y lo mismo sucedió con lo social, creando actualmente una enorme
confusión, a tal punto que al analizar las investigaciones al respecto, se encuentran
conclusiones contradicto- rias que tanto pueden estar a favor de un punto de vista
como de otro.

El proceso salud-enfermedad como problema histórico

Tal como se dice en el primer párrafo de este escrito: “el concepto salud-enfermedad
obedece al grado de desarrollo de la sociedad” es una verdad demasiado general.
Agregar que cada formación económica social tiene características propias de
morbimortalidad es avanzar un poco, pues se plantea cierta historicidad en el
proceso salud-enfermedad, pero aún sigue quedando en un campo demasiado
general.

Las explicaciones biológica y ecológica de la enfermedad dan respuesta al problema

dentro de su propio ámbito, como es apenas lógico; por tanto, el problema
determinante que juega lo social no puede explicarse a través de categorías propias
de lo biológico y lo ecológico (interrelación de los seres vivos entre sí y con el medio
ambiente). Por otro lado, tratar lo social con ca- tegorías biológicas y ecológicas es
un grave error metodológico que desvirtúa tanto lo social como lo biológico y
ecológico.

Mencionemos el ejemplo del darwinismo social. Darwin demostró rotundamente el

papel que desempeñan la herencia y las mutaciones genéticas en la selección natu-
ral de las especies. Como se sabe, la mutación genética es algo accidental o que
se sale de la regla; lo normal es que si una especie animal o vegetal tiene una
característica, esa característica se transmita por herencia. Pero tal característica,
en unas condiciones diferentes, puede no resistir un ambiente en donde se hayan
realizado cambios importantes. La mutación viene así a convertirse en un elemento
que ayuda la perpetuación de la especie. Este tipo accidental de cambio genético
es uno de los mecanismos que permite que especies de un mismo origen
desaparezcan mientras otras supervivan. Esta ley válida para el reino vegetal y
animal fue aplicada a la vida social en donde rigen otras leyes. Surgió así la tesis
de que en la sociedad humana sobreviven los más capaces y los que tengan
aptitudes naturales para adecuarse al medio, de acuerdo con las leyes naturales
que protegían así a los elegidos. La evolución de estas tesis sirvió más tarde de

15
sustentación a diversas teorías racistas, como las de la raza superior aria, la
segregación racial estadounidense, el apartheid surafricano.

La nueva concepción del proceso salud-enfermedad parte de la tesis de que la

enfermedad en las sociedades divididas en clases tiene un comportamiento
diferente en cada una de esas formaciones económico-sociales. Afirma, además,
que el proceso salud-enfermedad es diferente para la clase dirigente respecto de la
clase trabajadora. Establece, por lo tanto, que el proceso salud-enfermedad es ante
todo un problema histórico, por lo cual su explicación es eminentemente social y
que, finalmente, lo biológico está mediado por lo social.

Decir que el proceso salud-enfermedad es un problema de enfoque histórico y por

lo tanto un problema social tiene una serie de implicaciones metodológicas y con-
ceptuales que apuntan a superar las limitaciones de las explicaciones biológicas y
ecológicas, y que ubica lo social como el marco general en que se mueven las
demás esferas interpretativas, sin que constituya únicamente una variable —
dependiente o independiente— para explicar la enfermedad. Vistas así las cosas,
surge entonces la necesidad de precisar de dónde surgen las diferencias
fundamentales del hombre con el resto del reino animal.

Para ello, afirmamos que la diferencia primera y determinante es la de que el

hombre, a diferencia de los animales, construye herramientas para transformar la
naturaleza y ponerla a su servicio.

Este proceso de construcción de herramientas transforma al hombre mismo. Tal

proceso a través de los siglos permite que el hombre de hoy siga siendo hombre,
pero cualitativamente sea diferente al hombre de la edad de piedra.

El hombre, a diferencia de los animales, crea en su mente lo que va a hacer; el

arquitecto crea la casa primero en su mente. La abstracción es una característica
propia del hombre. En tercer lugar, el trabajo exigió que el hombre se comuni- cara
con los demás y de allí vino el lenguaje articulado, la palabra.

En resumen, creemos que es necesario analizar el proceso del trabajo, ya que es

así como el hombre se relaciona con la naturaleza para poder encontrar una
explicación científica al proceso salud-enfermedad. Si bien esto hay que hacerlo,
tenemos que ir más allá para analizar el producto del trabajo; a manos de quién va

16
a parar la riqueza social producida: si ello sirve en forma igual para toda la sociedad
en su conjunto o si beneficia a un sector más que a otro. En el caso concreto de las
formaciones económico-sociales de tipo capitalista, se debe mirar, además, la lógica
interna de esta sociedad. Veámosla sucintamente.

El capitalismo se rige por la misma mecánica en el cual un volumen determinado de

dinero compra un volumen determinado de mercancía que, al ser realizada,
vendida, debe volverse dinero, pero de una cantidad superior al inicial; nadie invierte
para obtener la misma cantidad invertida y menos aún para tener pérdidas. Esta es
la lógica interna de funcionamiento del capitalismo. Quien trabaje sin utilidades o a
pérdida termina quebrándose y sale del mercado. Además, no se trata de que
voluntaria o involuntariamente esto sea así, se trata de que eso funciona así —
querámoslo o no—; es decir, tiene características de ley.

Si el dinero inicialmente invertido tiene que volver aumentado, es necesario que

todo lo que signifique mejorar la tasa de ganancia sea útil para perpetuar el ciclo
capitalista descrito y lo que vaya en contra signifique la quiebra de los capitalistas
que no obtengan utilidades y la perpetuación de los que extraen más utilidades. Si
la ley última es la tasa máxima de lucro, entonces a ello ayuda mantener jornadas
largas o muy intensivas y salarios lo más bajos posible. Pero, además de eso, la
riqueza social producida está distribuida de forma inversa a la pirámide de
población, es decir, unos pocos industriales, comerciantes y terratenientes se
apropian de 70% del PIB, mientras que al 70% de la población les queda el 30% del
PIB.

Así, desde el punto de vista del proceso salud-enfermedad, encontramos que las
enfermedades de los trabajadores obedecen a un patrón más o menos identificable,
en que hay predominio de enfermedades síquicas por trabajo intensivo o por el
ruido, o enfermedades propias de medios con altas temperaturas, mala aireación,
excesiva o poca iluminación, intoxicación por agentes químicos. Enfermedades
derivadas de la técnica propia de la producción, porque esta sea en serie, o por
procesos en que se repite monótonamente una misma operación miles de veces, o
porque el obrero se convierte en un apéndice de la máquina, en lo cual es esta la
que determina el ritmo y, además, la creatividad del obrero está completamente
castrada.

17
Por otro lado, toda la posibilidad de desarrollo es- piritual e intelectual está
taponada. La jornada de ocho horas se ve alargada no solo por las horas extra, sino
por las horas de transporte malsano y que crea nuevos riesgos como los accidentes
de variable gravedad. Los bajos salarios, las horas extras, más miles de
desocupados que amenazan su estabilidad configuran todo el marco para una
morbi-mortalidad con características propias.

La distribución de la riqueza social —que ya vimos que es desigual— hace que en

el sistema capitalista el salario del obrero sea realmente lo que él necesita para
procrear hijos que mañana lo remplacen en la fábrica, más lo necesario para que
mantenga una situación nutricional que garantice la recuperación de las energías
perdidas en la jornada de trabajo, adicionándole algo para su recreación y la
capacitación de la fuerza de trabajo que la fábrica demande.

Estas condiciones de un salario que solo garantizan lo dicho permite que la

desnutrición de su hogar esté en los límites tolerables para que se perpetúen los
obreros y como criterio ético de la sociedad que le da origen a esa desnutrición. Las
calorías insuficientes tienden a ser muchas veces compensadas con la ingestión de
bebidas alcohólicas que tienen además la virtud de ser ataráxicas (sedantes)
sociales.

Pero la distribución desigual de las riquezas no para ahí: va más allá y se traduce
en un sistema de transporte distribuido también desigualmente y en el que los
barrios de las clases altas tienen buenas vías y buen servicio de transporte, amén
de vehículos propios —a veces con la extravagancia de tres y cuatro por unidad
familiar—. La calidad de la vivienda de los sectores po- pulares, a la inversa de las
clases altas, es mal ventilada, sin agua o con agua no potable, con problemas en la
eliminación de desechos, hacinadas, con inadecuados sistemas de recolección de
basuras, muchas veces con aguas negras que corren por las calles, con problemas
graves de roedores e insectos.

Son hábitats propios que terminan por condicionar el perfil epidemiológico de las
clases altas y bajas; todo esto da como resultado final: — expectativa corta de vida
en los sectores populares y por encima del promedio en las clases altas;
— morbimortalidad por dolencias técnica y científica- mente controlables por las
ciencias de la salud en los sectores populares y enfermedades degenerativas y
no controlables por la medicina en los sectores altos; — subalimentación y
desnutrición en los sectores bajos y sobrealimentación en los sectores altos;

18
— distribución de los servicios de salud y de la infraes- tructura social orientada al
bienestar y acorde con lo anterior.

El enfoque del mantenimiento y reproducción de la fuerza de trabajo

Veamos una forma de abordar el problema de la salud como problema histórico y,

específicamente, el enfoque que Win Diercksens adopta. Este es un criterio, pero
existen otros enfoques, igualmente históricos, como se explicó antes.

Si partimos de la base de que la sociedad requiere de alimento, habitación, calzado,

ropa, etc., es lógico deducir que la sociedad necesita del trabajo para poder
subsistir. Este adopta diferente formas de acuerdo con el desarrollo que se tenga
de los medios de producción y al tipo de propiedad que exista sobre tales medios
de producción.

En la sociedad feudal, el medio de producción fundamental era la tierra y alrededor

de ella se creó una específica forma de trabajo: apareció la rotación de cultivo, el
abono natural con los excrementos de los animales, etc. Para su perpetuación,
cualquier formación económico-social requiere mantener la fuerza de trabajo sana
y, además, garantizar que esa fuerza se reproduzca. Digamos de paso que este
enfoque introduce una forma novedosa sobre lo que es la salud, concepto imposible
hasta ahora de definir bajo la óptica positivista que alimenta toda la
conceptualización en esta área.
Si el problema es la conservación y reproducción de la fuerza de trabajo, entonces
se hace necesario examinar cómo se mantiene esta en la familia y en la sociedad
en su conjunto y, además, cómo el trabajo en la sociedad, basado en la propiedad
privada sobre los medios de pro- ducción, crea mejores condiciones de salud para
el sector de la población propietario de esos medios de produc- ción, mientras que
el sector que trabaja y produce la ri- queza enfrenta condiciones de salud
desventajosas.

El capitalismo, la familia y la fuerza de trabajo

El paso del feudalismo al capitalismo, desde el punto de vista que nos interesa, fue
posible por la aparición de la máquina y la producción en serie. La máquina ya no

19
Algunos apuntes históricos sobre el proceso de salud-enfermedad exigía la fuerza
muscular del hombre, lo que permitió la incorporación de la fuerza de trabajo
femenina e infantil.

El salario del obrero, sabemos, está determinado por el valor que él requiere para
mantenerse, perpetuarse y calificarse, es decir, incluye su alimentación, su habita-
ción, su recreación y su descanso, así como la calificación de sus destrezas y
habilidades.

Incorporar a su mujer como fuerza laborar no implica gastar el doble del valor para
su mantenimiento y reproducción sino una cifra inferior. Otro tanto sucede al
incorporar la fuerza de trabajo del niño. Ello explica que en la Holanda del siglo XIX,
el salario de las mujeres en la rama textil equivalía solo a 50-60% del salario
masculino y el de los niños, a 20-30%. Además, en ramas como la textil, el
rendimiento de mujeres y niños era muy superior al del hombre adulto.

Las estadísticas de la época demuestran que las tasas de mortalidad infantil eran
más altas cuando la madre trabajaba. Por otro lado, la expectativa de vida al nacer
(según Wirgley, citado por Diercksens) en Colyton (Inglaterra) era la siguiente:
enormes masas de dinero y se ha entrelazado cada vez más con el capital
directamente productivo, el capital industrial. Nace así una nueva forma de capital,
el capital financiero, monopolista o imperialista. El mundo se ha convertido en un
único mercado mundial: la palanca del capital bancario entrelazado al capital
industrial ha potenciado increíblemente la productividad.
El viejo problema de que la producción crece mucho más rápidamente que los
mercados no ha sido solucionado, sino todo lo contrario, ha llegado a un grado de
agudización tal que deja de ser un proble- ma de una rama industrial o de un país
para convertirse en un problema mundial. La enorme productividad trae como
consecuencia que el valor de la fuerza de trabajo disminuye
desproporcionadamente, creando la aparente paradoja o, mejor, agravándola; de
que el hombre, con dominio sobre la naturaleza, con gran capacidad de pro-
ducción, en vez de producir bienestar, lo que crea son desigualdades sociales más
profundas, y mientras en la cúpula hay exceso de todo, los sectores populares su-
fren todo tipo de privaciones, incluyendo la inanición. Desde el punto de vista de la
salud pública se encuentra un problema mayúsculo, ante el cual las epidemias y
pandemias son simple juego de niños: las guerras mun- diales y, con el correr del
tiempo, el súmmum del delirio paranoico: la fuerza atómica como arma que
amenaza la supervivencia, no de la fuerza de trabajo, sino de la vida en el planeta
Tierra.

20
Volviendo un poco atrás, se encuentra que el mono- polio ha creado una nueva
necesidad en la producción: los técnicos, los especialistas, etc. De allí surge la nece-
sidad de calificar esa fuerza de trabajo y entra la educa- ción como palanca que
ayuda a estratificar la sociedad. Como el salario del obrero no da para calificar la
fuerza de trabajo de su hijo, el capitalismo acude a dos meca- nismos para ello:
— la familia obrera con pocos hijos tiene la posibilidad de que su hijo termine
estudios universitarios; así, este mecanismo permite —sin aumentarles salarios a
todos los obreros— calificar la fuerza de trabajo que el monopolio requiere (las
trasnacionales); — el estado capitalista entra a subsidiar los estudios, incluyendo
los universitarios.

El sexto informe de salubridad pública de Inglate- rra, de 1854, señala que la

mortalidad de los obreros agrícolas era de 8%, en Inglaterra y Gales, mientras que
la de los impresores era el doble: 17,5%. En resu- men, la fuerza de trabajo se
desnutría físicamente. Tal desnutrición no era problema, pues había una fuente
inagotable de mano de obra proveniente del campesi- nado desalojado de su tierra.
Solo cuando esta fuente inagotable empezó a mostrar su franca tendencia a des-
aparecer, fue cuando el capitalismo entró a reglamentar el trabajo del niño, buscó
que la madre volviera al ho- gar y se mejoraran las condiciones de trabajo, hechos
que fueron posibles, además, gracias al avance de la tecnología en la producción.
En 1833, en Inglaterra se prohibió la entrada de niños menores de 9 años a las
fábricas y se limitó la jornada a 9 horas por día para los niños de 9 a 13 años. En
1867, se extendió la legislación y la inspección sobre todos los sectores industriales
y con ella desaparecieron las peores anomalías referentes al trabajo femenino e
infantil.

La época del monopolio

En esta línea de ideas, la fuerza de trabajo calificada es tratada con más
consideración por el capitalista y, además, su salario le permite acceder a servicios
de salud de buena calidad, amén de que su entorno físi- co no es especialmente
agresivo. La reproducción de esta fuerza de trabajo calificada y no calificada tenderá
a mantenerse para garantizar la continuidad del aparato económico que les dio
origen. En su conjunto, la sociedad tiende a perpetuar las diferentes clases sociales,
como es apenas lógico.

Pero el problema de la producción de fuerza de trabajo calificada se industrializa

también, mientras el mercado de trabajo es limitado en la sociedad capita- lista.
Veamos el ejemplo de Estados Unidos: De 1890 a 1950 el número de estudiantes
que asisten a colegios y universidades aumentó en una proporción de 17 a 1 y el

21
número de personas que ocupan empleos académicos se incrementó alrededor de
13 veces desde aquel año. Durante el mismo período la población del país aumen-
tó solo 21⁄2 veces.

Este fenómeno, con el tiempo, hace que este sector se proletarice cada día más,
viven de la venta de su fuerza de trabajo calificada casi exclusivamente, mientras
no poseen la organización ni la capacidad y experiencia de los obreros. En la
práctica, esto da como resultado que sus condiciones salariales y de trabajo se
parezcan cada vez más a la de los obreros calificados de las gran- des industrias.

Algunas consideraciones sobre el sistema de seguridad social

Tomemos literalmente una cita para que veamos uno de los componentes del
régimen de seguridad social:

El capital de que se priva Estados Unidos a conse- cuencia de la mortalidad infantil

que es posible evitar alcanza la asombrosa sume de 750 millones de dólares por
año.
El valor general de las vidas que se podían salvar anualmente, empleando las
conquistas moder- nas de la medicina de la salud pública, representa más de 6.000
millones de dólares. Funcionarios médicos competentes proponen que el gasto de
2,5 dólares por habitante realizado contra las enfermedades contagiosas y en la
educación sanitaria hace bajar anualmente
* No obstante, el calificar la fuerza de trabajo del obrero es un inmenso avance de
las fuerzas productivas; su intelectualización es un obstáculo para el oscurantismo.
la mortalidad en 0,2% y eleva la duración media de la vida en 5,7 años. El valor
monetario de esos años significa miles de millones de dólares. (Dublín, 1928, citado
por Diercksens).
De allí el surgimiento de los sistemas de seguridad social. Pero además el sistema
de seguridad social tiene otra virtud adicional: es la forma de acumular inmensas
cantidades de capital que se usará como nuevo mecanismo de concentrar
rápidamente enormes volúmenes de capital. Además, en cuanto la rentabilidad de
los mecanismos de prevención sanitaria y los de prevención de la fuerza de trabajo
citamos nuevamente a Dublin:
La compañía invirtió en educación y asistencia médi- ca con fines profilácticos para
un millón de empleados y trabajadores industriales asegurados, más de 20 millones

22
de dólares durante el período 1911-1928. Du- rante este período la mortalidad de
los asegurados dis- minuyó en más del 30% y los ahorros de la compañía como
consecuencia de la reducción de la mortalidad fueron de 43.000.000 de dólares [...]
la defensa de la salud es un negocio rentable.

Los intereses de los monopolios por la seguridad social, por un lado, y la

organización y capacidad de presión de los sindicatos, por el otro, son la razón del
nacimiento de tal sistema. Este nuevo elemento permite una cierta unificación de la
atención a la fuerza de trabajo, en cuanto a la calidad de la atención médica y
hospitalaria. Lo diferente son las condiciones de trabajo, de vivienda, de
alimentación, de salarios, lo que seguirá determinando que la composición
morbimortalidad sea diferente.
La creación de los seguros sociales como institución nacional tiene que ver con un
hecho importante. Se trata de que el Estado capitalista interviene directamente no
solo en la vida económica del país, sino en el área so- cial. Dicho de otra manera,
el poder del Estado es usado para preservar la fuerza de trabajo, garantizando su
man- tenimiento y reproducción, a la vez que tal política social tiende a frenar luchas
y tensiones sociales, poniéndose a la vista de la población como un ente
preocupado por el bienestar de los asociados como un todo, y situado, por lo tanto,
por encima de los conflictos de la clases sociales, como árbitro y mediador
preocupado por todos, sin dis- tingos de color, raza, credo político y extracción
social.

Un tercer elemento que confluye para la creación de la seguridad social es la

racionalidad de disminuir costos, centralizar decisiones, actuar eficaz y eficiente-
mente frente al problema salud-enfermedad de la fuerza de trabajo.

Anteriormente, por presión de las convenciones co- lectivas de los trabajadores,

estos habían conquistado servicios médico-hospitalarios de diferente calidad para
ellos o para ellos y sus familias. Desde el punto de vis- ta de la racionalidad del
capitalismo, indudablemente era útil y conveniente para los dueños de los medios
de producción que tal atención quedara por fuera de los

Algunos apuntes históricos sobre el proceso de salud-enfermedad litigios de cada

uno de ellos en particular y que fuese atendido, con la misma o menor erogación, la
fuerza de trabajo de su fábrica. Además, el razonamiento administrativo demostraba
todas las bondades que podrían salir de tal decisión.

23
Otro aspecto relacionado estrechamente con el anterior, es la extensión que se
tenga en el país del uso de fuerza de trabajo asalariado. Vale decir, si hay un
predominio neto de la producción en base al uso de fuerza de trabajo asalariada o
si por el contrario pervive otra modalidad de producción como la campesina, en
unidades de economía de autoconsumo, en donde se produce para el consumo
directo y no para el mercado. Se observa que en los paí- ses donde se generalizó
más rápidamente este modo de producción (Argentina, Chile, Uruguay) fue donde
el sistema de seguridad social se afianzó más rápido, alcanzó mayor cobertura y
aparecieron tasas de morbimortalidad más bajas y la esperanza de vida es más alta.

Hacia 1970 la fuerza de trabajo asalariada era de 48% en El Salvador, 48% en

Guatemala, 45% en Hon- duras y 58% en Nicaragua. En estos países el sistema de
seguridad social es relativamente nuevo y restringido, ya que se asegura
únicamente la fuerza de trabajo vinculada directamente a la producción y no se
aseguran pequeños productores, pues muchos de ellos se quiebran en forma más
o menos inexorable y no se aseguran empleadas domésticas, lustrabotas, etc.

En aquellos países en donde la fuerza de trabajo asalariada se desarrolla con

posterioridad, aunque se encuentra actualmente bastante ampliada (México, Perú,
Costa Rica), el sistema de seguridad social tiende a expandirse y, con ello, la
mortalidad baja.

Triada ecológica

A finales del siglo XIX se concebia a la enfermedad infecciosa como una entidad
causada por un microorganismo patógeno. En el siglo XX, los avances de la
inmunología permiten comprender el papel de las defensas en el desarrollo del
proceso infeccioso, luego, el estudio del ambiente físico y social permite evidenciar
que la aparición de la enfermedad depende del medio ambiente y las alteraciones
ocasionadas por el hombre. A partir de entonces fue posible tratar la enfermedad
desde varios factores. Con base en un término didáctico llamado triada ecológica.
Según esto, la enfermedad es consecuencia de tres grupos de factores:
ambientales, del huésped y del parásito. El equilibrio de estos factores mantiene la
salud y su alteración conduce a la enfermedad.

Como se mencionó anteriormente, en una infección viral intervienen tres factores

que interactúan entre sí: Virus, Hospedero y Medio Ambiente.

24
El Virus

Las características más relevantes de los virus para producir una infección en el
hospedero son:
• Estabilidad de las partículas virales en el medio ambiente: resistencia a bajas
o altas temperaturas, a la desecación, a la radiación ultravioleta, al pH, etc

• Número de partículas infecciosas. Las probabilidades de transmisión son

mayores si el número de viriones es elevado. (ej: 109-1011 partículas de
rotavirus por gramo de materia fecal excretada son una fuente importante de
virus para asegurar la transmisión fecal-oral)

• Disponibilidad de vectores transmisores (necesarios por ej. en arbovirus) o

un ambiente apropiado para su diseminación (ej rotavirus, Influenza, etc)

• Tropismo: capacidad para adherirse selectivamente a un receptor específico,

entrar y multiplicarse en determinadas poblaciones celulares.

25
 • Disponibilidad de hospederos susceptibles
• Disposición de mecanismos alternativos que le permitan sobrevivir a la
respuesta inmune del hospedero y a las terapias específicas. (mecanismos
de mutación, recombinación, reordenamiento del genoma viral)

Medio ambiente

El ambiente es el conjunto de factores biológicos, físicos, y socio-culturales que

intervienen en el proceso infeccioso:

• Las condiciones del medio: temperatura, humedad, salinidad, pH, ventilación,

etc., pueden influir en la viabilidad del virus antes de llegar a la célula
huésped y afectar su capacidad infectiva.

• La presencia de la envoltura lipoproteica le confiere mayor labilidad a la

partícula viral, por lo tanto los virus desnudos resisten mejor las condiciones
ambientales adversas.

• La exposición o la susceptibilidad del huésped

• Las condiciones de temperatura, humedad, fauna y flora, que son parte de

un ecosistema, posibilitan la infección en determinadas zonas geográficas.
Un ambiente cálido con condiciones sanitarias precarias o inexistentes
aumenta la exposición y la eficiencia de transmisión de virus como rotavirus,
hepatitis A

Hospedero

El huésped o persona afectada es aquella persona o individuo que se encuentra

enfermo o saludable; el cual interactúa con los otros dos componentes de la triada.

26
Éste es único en su tipo, pues su historial cuenta con diferencias de las demás
personas y existen varios aspectos a tomar en cuenta al momento de estudiar al
individuo afectado de este esquema; entre ellos está su estructura genética, raza,
edad, sexo, inmunidad, nutrición, estado mental y sus hábitos.

Los factores del hospedero influyen sobre la exposición, la susceptibilidad y la

resistencia a las infecciones, interactuando entre sí.

• Estructura genética, ya que se refiere a todas aquellas modificaciones o

alteraciones que el individuo pueda poseer en su código genético, incluyendo
los padecimientos o enfermedades producto de la herencia.

• Género del huésped, ya que algunos padecimientos son más comunes en el

género masculino que en el femenino y viceversa. De igual manera sucede
con la raza y con la edad.

• Inmunidad o el nivel de la misma que posea el individuo (algunos tienen

mayor o menor probabilidad de ser inmunes a una enfermedad).

• Nutrición, ya que el régimen alimenticio condiciona el estado de salud en gran

parte.

• Estado mental, teniendo en cuenta los trastornos mentales y aquellos físicos

que son producto del mismo.

• Hábitos que pueda tener el individuo y aumente las probabilidades de

contraer o contribuir en el desarrollo del padecimiento, por ejemplo fumar,
alimentarse con comida chatarra, descuido de la higiene, entre otros.

27
Cadena epidemiológica

Se denomina “cadena epidemiológica” a la interacción de los elementos de la triada

ecológica que en conjunto terminan produciendo o facilitando el desarrollo de la
enfermedad o padecimiento de origen epidemiológico. Por lo tanto, cada
componente deberá formar parte de la misma para que ésta se complete; lo que
significa que los investigadores deben conocer cómo funciona la misma para así
utilizar medidas de prevención para evitar que la enfermedad se desarrolle
efectivamente en el huésped.
Los componentes que conforman la cadena son el agente, reservorio, puerta de
salida, vía de transmisión, puerta de entrada y huésped. Los cuales cumplen una
determina función en la misma:

• El agente es el mismo que encontramos en la triada.

• El reservorio es el lugar donde el agentes se asienta y puede vivir o

multiplicarse, los cuales pueden ser lugares, sustancias, objetos u
organismos.

• La puerta de salida es por donde sale el agente, por ejemplo por las
secreciones como la saliva.

• La vía de transmisión que puede ser indirecta o directa, donde el primer caso
puede ser un intermediario (agua, insectos, entre otros); mientras que la
segunda se refiere a besos, estornudos y otros.

• La puerta de entrada es el sitio mediante el cual ingresa el agente al huésped

o individuo, es decir, de forma cutánea, digestiva y otras.

• La susceptibilidad del huésped hacia el agente.

Esta cadena o ciclo se representa en forma de círculo como se puede observar en

la imagen, los cuales se van repitiendo a medida que transcurre una epidemia

28
Ejemplos de triadas ecológicas según el padecimiento

Debido a que en la actualidad es posible aplicar este modelo de estudio para las
diferentes enfermedades, también hemos elaborado distintos ejemplos con
padecimientos comunes que muchas personas han presentado o presenciado en
otros individuos.

Dengue (o enfermedades infecciosas)

Un ejemplo de triada ecológica sobre una enfermedad infecciosa es el dengue, ya

que éste es causado por un virus que transporta un mosquito hembra infectado a
través de una picadura. El virus sería el agente; mientras que las condiciones para
su desarrollo sería el ambiente (agua estancada, por ejemplo) y los seres humanos
los huéspedes afectados.

En este caso al ser un padecimiento infeccioso, también se considera la cadena

epidemiológica, que en este ejemplo se clasificaría de esta manera:

El agente es biológico ya sé que trata del virus del dengue.

29
 • El reservorio sería el agua estancada en un poso.

• La puerta de salida es el desarrollo del mosquito.

• El medio de transmisión sería el mosquito.

• La puerta de entrada es la piel y sangre.

• Los humanos son susceptibles al contagio de este virus.

• Lesiones o traumas

Para este ejemplo, imagínate a una persona que es golpeada por un automóvil y
sufre una lesión o trauma en alguna parte de su cuerpo. El individuo afectado es el
huésped, la persona que lo conducía es el agente y el automóvil o la velocidad a la
que iba sería también un vector a tomar en cuenta; mientras que en el elemento
ambiental podríamos encontrarnos con la avenida donde cruzaba (tal vez a esa hora
es común el paso de tráfico o suelen haber accidentes de este tipo).

Diabetes (o enfermedades no infecciosas)

Un ejemplo de enfermedad no infecciosa podría ser la diabetes.

• Los individuos que consumen grandes cantidades de azúcar son los

huéspedes. Aunque también influirán aspectos como la genética, edad y los
otros que hemos mencionado).

• Los alimentos, bebidas y sustancias que promueven el desarrollo de esta

enfermedad son los agentes.

30
 • Las compañías y empresas que producen dichos “agentes” son vectores a
considerar.

• La publicidad que promueve los productos y las costumbres o hábitos

sociales formarían parte del ambiente.

Esta manera, este esquema o modelo permite estudiar a los individuos de una forma
más precisa, para de esa forma prevenir el contagio de alguna patología o
posibilidad de una lesión, y en caso de que sea tarde, tratar de controlarla y
erradicarla si es posible.

31
Tema 3. Estructura dinámica poblacional y factores que
influyen en la salud
Demografía:
Es la disciplina que se encarga del estudio de las poblaciones humanas. Estudia el
tamaño, distribución geográfica y composición de la población, los cambios que
ocurren en ella, su dinámica, determinada por la natalidad, la mortalidad y los
movimientos territoriales o migraciones, además de la movilidad social.
Población:
Al conjunto de personas que habitan o residen en un determinado país o territorio
geográfico en un periodo de tiempo dado. Analiza la estática y la dinámica de la
población.
La estática: estudia el tamaño, la
distribución geográfica y la composición
en un momento determinado.
La dinámica: estudia los cambios
poblacionales y a los componentes de los
cambios.
Proporcionan datos necesarios para
formular:
• Políticas gubernamentales de población,
para modificar tendencias demográficas
• Lograr objetivos económicos y sociales.
Características que definen a una población
Tamaño o volumen
Distribución geográfica de sus habitantes
Composición o estructura
Tamaño o volumen: al número de habitantes de un área en un momento
determinado.
Pirámide poblacional:
Conjunto de operaciones consistentes en reunir, elaborar y publicar datos
demográficos, económicos y sociales correspondiente a todos los habitantes de un
país o territorio.
El censo nos da una cifra cercana de la población.

32
Fuente primaria de las estadísticas básicas de la población que son necesarias para
fines gubernamentales.
Aspectos planificación económica, social, sanitaria, educativa.
Datos útiles para propósitos administrativos.
Tipos de censos
Censo de hecho o de facto: Los individuos se registran de acuerdo al lugar donde
se encuentran para el momento del censo.
Censo de derecho o de jure: Los individuos se
registran de acuerdo a su residencia habitual.
Población convencional internacional: Es
cuando se excluye al personal militar, naval y
diplomático extranjero y a sus familiares, y se
incluye al personal militar, naval y diplomático
nacional y a sus familiares residentes en el
extranjero.
Crecimiento poblacional:
El crecimiento de una población está determinado por el exceso de nacimientos
sobre las defunciones y de la inmigración sobre la emigración. Conocer cuánto
crece una población anualmente se utiliza la tasa de crecimiento vegetativo.
Tasa de crecimiento vegetativo
Tasa de natalidad – tasa de mortalidad/10
Tasa expresa en porcentaje cuanto crece o aumenta la población de un determinado
país, territorio o área geográfica en un año.
Comportamiento migratorio:
Explica que el crecimiento de las
poblaciones es una función que
depende básicamente de la relación
existente entre los niveles de
natalidad y mortalidad. Es un
proceso largo y lento, se caracteriza
por estadios o etapas en las que se
interrelacionan la natalidad y la
mortalidad.
La forma como se concentra o se

33
dispersa la población mundial en el globo terrestre:
• Desigualdad por continentes
• Actual distribución se debe a la intervención de multitud de factores.
• Los factores físicos ejercen influencia en la distribución de la población.
• Zonas hostiles
• Nivel tecnológico
• Nivel económico}
• El clima, relieve, suelo
• Factores humanos:
• Económicos
• Técnicos
• Sociales
• Políticos
• Culturales

34
Tema 4. Detección oportuna y protección específica

Protección específica:
Es el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a
garantizar la protección frente a un riesgo específico, con el fin de evitar la presencia
de la enfermedad.

Detección temprana:
es detectar y controlar rápidamente eventos agudos de salud pública de cualquier
origen, con especial atención a los riesgos para la salud prioritarios en la esfera
nacional. hace referencia a la aplicación de acciones y/o tecnologías que permitan
y logren evitar la aparición inicial de la enfermedad mediante la protección frente al
riesgo. hace referencia a los procedimientos que identifican en forma oportuna y
efectiva la enfermedad. Facilitan su diagnóstico en estados tempranos, el
tratamiento oportuno y la reducción de su duración y el daño que causa evitando
secuelas, incapacidad y muerte anticipada.
Es el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones que permiten
identificar en forma oportuna y efectiva la enfermedad, facilitan su diagnóstico
precoz, el tratamiento oportuno, la reducción de su duración y el daño causado,
evitando secuelas, incapacidad y muerte

Identificación de actividades de detección.

Salud bucal: medidas La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la salud

bucal como “La ausencia de dolor orofacial crónico, cáncer bucal o garganta, úlceras
bucales, defectos congénitos como labio leporino o paladar hendido, enfermedades
periodontales, caries dental, pérdida de dientes, así como otras enfermedades y
trastornos que afectan la cavidad bucal”. Esta declaración circunscribe un amplio
marco de acción para el sector salud que va más allá de la presencia de caries
dental.
Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006 Para la Prevención y Control de las
Enfermedades Bucales: establece los principios de la prevención de la salud bucal
a través de la operación de las acciones para fomento de la salud, la protección
específica, el tratamiento, la rehabilitación y el control de las enfermedades bucales
de mayor prevalencia en nuestro país. Ref. DOF 08-10-2008.

35
Parto: El parto es un fenómeno complejo y es preciso insistir en que debe hacerse
todo lo necesario para que tanto la madre como el recién nacido reciban la atención
más segura posible. Las listas de verificación son instrumentos útiles para organizar
procesos complejos e importantes como el parto y, desde hace mucho tiempo se
han utilizado para ayudar a los proveedores de servicios a recordar tareas
esenciales, a fin de prestar la mejor y más segura asistencia en diversas
circunstancias.
La experiencia obtenida con otros instrumentos relacionados con la seguridad de
los pacientes, en particular la lista de verificación de la seguridad quirúrgica de la
OMS, pone de relieve que la entrega de estas listas al personal sanitario o la
exigencia de emplearlas dentro de una instalación o sistema de salud, no da por
resultado su uso generalizado y uniforme. Dichas estrategias tampoco llevan a una
mejora en la atención médica

Recién nacido: atención integral preventiva se otorgarán todas las acciones que
amerite de acuerdo con su edad. salud infantil que se centra en el bienestar general
del niño. Su finalidad es reducir la mortalidad, la morbilidad y la discapacidad en los
niños menores de cinco años, así como promover su mejor crecimiento y desarrollo.
La estrategia abarca componentes preventivos y curativos para su aplicación tanto
por las familias y las comunidades como por los servicios sanitarios.

Planificación familiar: La planificación familiar permite a las personas tener el

número de hijos que desean y determinar el intervalo entre embarazos. Se logra
mediante la aplicación de métodos anticonceptivos y el tratamiento de la esterilidad
(en esta nota se aborda solo la anticoncepción). La capacidad de la mujer para
decidir si quiere embarazarse y en qué momento tiene una repercusión directa en
su salud y bienestar. La planificación familiar puede evitar los embarazos muy
cercanos entre sí y en un momento inoportuno, que contribuyen a causar algunas
de las tasas de mortalidad infantil más elevadas del mundo. Las criaturas cuya
madre muere a causa del parto también tienen un riesgo mayor de morir o enfermar

Identificación de actividades de protección específica

Crecimiento y desarrollo: es un proceso que comienza desde la concepción y

envuelve aspectos que van desde el crecimiento físico, hasta la maduración

36
neurológica, de comportamiento, cognitiva, social y afectiva del niño. El resultado
es un niño competente para responder a sus necesidades y a las de su medio,
considerando su contexto de vida. Contribuir al adecuado desarrollo de la población
infantil al mejorar su estado de salud mediante la promoción de hábitos y estilos de
vida saludables, la prevención la detección mediante el abordaje integral de los
problemas de salud prevalentes, susceptibles a intervenciones eficaces.

Embarazo: La mayoría de los daños obstétricos y los riesgos para la salud de la

madre y del niño pueden ser prevenidos, detectados y tratados con éxito, mediante
la aplicación de procedimientos normados para la atención, entre los que destacan
el uso del enfoque de riesgo y la realización de actividades eminentemente
preventivas y la eliminación o racionalización de algunas prácticas que llevadas a
cabo en forma rutinaria aumentan los riesgos. Las acciones propuestas tienden a
favorecer el desarrollo normal de cada una de las etapas del proceso gestacional y
prevenir la aparición de complicaciones, a mejorar la sobrevivencia materno-infantil
y la calidad de vida

Alteraciones del adulto: actividades cuya finalidad es la identificación, control o

reducción de los factores de riesgo biológicos, del ambiente y del comportamiento,
para evitar que la enfermedad aparezca, o se prolongue, ocasione daños mayores
o genere secuelas evitables

Cancer de cuello y mama: La incidencia y mortalidad por estas neoplasias, se

asocian de manera importante a la transición demográfica, ya que existe una
relación directa entre el envejecimiento poblacional y la incidencia de neoplasias
malignas. Sin embargo, los estilos de vida y capacidad de respuesta de los sistemas
de salud marcan los distintos panoramas regionales. En México, estas neoplasias,
cumplen las principales características reconocidas por la Organización Mundial de
la Salud (OMS) y otras instituciones internacionales para ser consideradas como
problema de salud pública:
• Magnitud: Constituyen una causa importante de morbilidad y mortalidad.
• Vulnerabilidad: Existen, desde la dimensión técnica, métodos eficaces de
prevención y de control.
• La detección temprana del cáncer aumenta las
• posibilidades de cura, y por tanto, disminuye la mortalidad
• por esta causa. Los componentes principales de la
• detección son: la educación para promover un diagnóstico en etapas
tempranas y el tamizaje o cribado.

37
Agudeza visual: es reducir la discapacidad visual evitable como problema de salud
pública mundial y garantizar el acceso de las personas con discapacidad visual a
servicios de rehabilitación El plan de acción mundial sobre salud ocular se basa en
cinco principios y enfoques: el acceso universal y la equidad, los derechos humanos,
la práctica basada en datos científicos, un enfoque basado en la totalidad del ciclo
vital y la potenciación de las personas con discapacidad visual. Dado que ha habido
cambios importantes en las causas de discapacidad visual, el plan de acción se ha
diseñado con el propósito concreto de afrontar la tendencia mundial a una creciente
incidencia de las afecciones oculares crónicas asociadas a la edad.

UNIDAD 2.

TEMA 1. Conceptos medicina preventiva e inmunidad

Medicina preventiva
El campo de actuación de la medicina preventiva es mucho más restringido que el
de la Salud pública, en la que interviene esfuerzos organizativos de la comunidad o
los gobiernos. La medicina preventiva se aplica en el nivel asistencial tanto en
atención especializada u hospitalaria como atención primaria. Tiene distintas
facetas según la evolución de la enfermedad, y se pueden distinguir cuatro tipos de
prevención en medicina. Siendo la medicina preventiva parte de la salud pública,
sus objetivos son los mismos de ésta: promover y conservar la salud y prevenir las
enfermedades.
Niveles de prevención
Se consideran a la medicina preventiva tres niveles de prevención:
Prevención primaria: Está dirigida al individuo sano o aparentemente sano. Sus
objetivos particulares son: la promoción de la salud y la prevención de las
enfermedades; para conseguirlos se dispone de la educación para la salud y de la
prevención específica.
Prevención secundaria: Tiene como objetivos especiales: evitar que las
enfermedades progresen y limitar la invalidez; estos objetivos se alcanzan mediante
el diagnóstico correcto y el tratamiento adecuado, actividades que tradicionalmente
corresponden al clínico. En este nivel de prevención, las acciones se dirigen ya al
enfermo.

38
Prevención terciaria: Corresponde a la rehabilitación, tanto en lo físico, como en lo
mental y en lo social. La terapia física, la ocupacional y la psicológica, tratan de
conseguir que los individuos se adapten a su situación y puedan ser útiles a sí
mismos y a la sociedad.

Entre la prevención primaria y la secundaria puede considerarse una acción

intermedia: es la detección, que no es precisamente diagnóstico oportuno, sino la
búsqueda intencionada de padecimientos, antes de que presenten la sintomatología
correspondiente. La detección es particularmente útil para el descubrimiento de
padecimientos de evolución prolongada.
Dos consideraciones se desprenden de la enunciación de los niveles de medicina
preventiva: la primera es, que contrariamente a lo que generalmente se piensa, la
medicina preventiva puede aplicarse tanto a los sanos como a los enfermos. La
segunda es que el personal de salud, médicos y enfermeras cuya labor se limita
generalmente al segundo nivel, deben ampliar su campo de acción, llevando a cabo
simultáneamente acciones del primer nivel y en lo posible del tercero. De esta
manera contribuirán más eficazmente a la salud y bienestar de los individuos.
Se hace medicina preventiva promoviendo y mejorando la salud; pero también al
diagnosticar y tratar oportunamente a un enfermo, y al realizar actividades de
rehabilitación, evitando así complicaciones o secuelas del padecimiento; y se trata
de evitar la invalidez o la incapacidad de los individuos, readaptándolos a su medio
social.
Inmunidad
El término inmunidad deriva de la palabra latina immunitas, que se refiere a la
protección frente a procesos legales de que disfrutaban los senadores romanos
mientras permanecían en el ejercido de su cargo.

39
Las células y las moléculas responsables de la inmunidad constituyen el sistema
inmunitario, y a su respuesta conjunta y coordinada a la introducción de sustancias
extrañas se le llama respuesta inmunitaria. La respuesta inmunitaria es la de una
reacción a los componentes de los microbios, así como a macromoléculas, como
proteínas y polisacáridos y pequeñas sustancias químicas, que son reconocidos
como extraños, independientemente de la consecuencia fisiológica o patológica de
tal reacción.
Inmunidad innata y adaptativa
La defensa contra los microbios está mediada por las reacciones tempranas de la
inmunidad innata y las respuestas tardías de la inmunidad adaptativa.
La inmunidad innata (también llamada inmunidad natural o nativa) constituye la
primera línea de defensa contra los microbios. Consta de mecanismos de defensa
celulares y bioquímicos que existen antes incluso de la infección y que pueden
responder con rapidez a ella. Los mecanismos de la inmunidad innata son
específicos de las estructuras que son comunes a grupos de microbios relacionados
y no pueden distinguir diferencias finas entre ellos.

Los principales mecanismos de la inmunidad innata son:

Barreras físicas y químicas, como el epitelio y las sustancias químicas
antimicrobianas producidas en las superficies epiteliales.
Células fagocíticas (neutrófilos, macrófagos), células dendríticas, y linfocitos
citolíticos naturales (NK) y otras células linfocíticas innatas.
Proteínas sanguíneas, incluidos miembros del sistema del complemento y otros
mediadores de la inflamación.
Al contrario que la inmunidad innata, hay otras respuestas inmunitarias estimuladas
por la exposición a microorganismos infecciosos que aumentan en magnitud y
capacidades defensivas con cada exposición sucesiva a un microbio en particular.
Debido a que esta forma de inmunidad surge como respuesta a la infección y se
adapta a ella, se denomina inmunidad adaptativa. El sistema inmunitario adaptativo
reconoce un gran número de sustancias microbianas y no microbianas y reacciona
frente a ellas.
Las características que definen la inmunidad adaptativa son la capacidad de
distinguir diferentes sustancias, lo que se llama especificidad, y la capacidad de
responder de forma más vigorosa a exposiciones repetidas al mismo microbio, lo
que se conoce como memoria.
Tipos de respuestas inmunitarias adaptativas
Inmunidad humoral

40
La inmunidad humoral cuenta con unas moléculas presentes en la sangre y en las
secreciones mucosas, que reciben el nombre de anticuerpos, producidas por unas
células denominadas linfocitos B. Los anticuerpos reconocen los antígenos
microbianos, neutralizan la infecciosidad de los microorganismos y los marcan para
su eliminación por diversos mecanismos efectores. La inmunidad humoral es el
principal mecanismo de defensa contra los microbios extracelulares y sus toxinas,
debido a que los anticuerpos secretados pueden unirse a ellos y contribuir a su
destrucción
Inmunidad celular
La inmunidad celular queda a cargo de los linfocitos T. Los microbios intracelulares,
como los virus y algunas bacterias, sobreviven y proliferan en el interior de los
fagocitos y de otras células del anfitrión, donde los anticuerpos circulantes no los
tienen a su alcance. La defensa contra estas infecciones corresponde a la
inmunidad celular, que fomenta la destrucción de los microorganismos residentes
en los fagocitos o la eliminación de las células infectadas para suprimir los
reservorios de la infección. Algunos linfocitos T también contribuyen a erradicar a
los microbios extracelulares reclutando leucocitos que destruyen estos
microorganismos patógenos y ayudando a los linfocitos B a producir anticuerpos
eficaces.

41
TEMA 2. Tipos de inmunizaciones
Hay dos tipos de inmunización:
Inmunización activa
Inmunización pasiva
Inmunización activa
En la inmunización activa se utilizan vacunas para estimular los mecanismos
naturales de defensa del organismo. Las vacunas son preparados que contienen
uno de los factores siguientes:
Fragmentos no infecciosos de bacterias o virus
Un toxoide: una sustancia producida por una bacteria, que es habitualmente
perjudicial (toxina), pero que ha sido modificada para convertirla en inocua
Un microorganismo completo y vivo debilitado (atenuado) para que no cause la
enfermedad
El sistema inmunitario del organismo responde a una vacuna mediante la
producción de sustancias (como anticuerpos y glóbulos blancos o leucocitos) que
reconocen y atacan a las bacterias o virus específicos contenidos en la vacuna.
Posteriormente, cuando la persona se expone a dichas bacterias o virus, el
organismo, automáticamente, produce esos anticuerpos y otras sustancias para
prevenir o reducir la enfermedad. El proceso de administración de una vacuna se
denomina vacunación, aunque en algunos casos se usa el término genérico de
inmunización.
Las vacunas que contienen microorganismos vivos pero debilitados son
• Bacilo de Calmette-Guérin (BCG para la tuberculosis)
• Varicela
• Cólera (ciertas vacunas que se administran por vía oral)
• vacuna contra la gripe por vía nasal
• Sarampión-paperas-rubéola
• Poliomielitis (sólo la vacuna por vía oral)
• Rotavirus
• Fiebre tifoidea (sólo la vacuna por vía oral)
• Herpes (zóster)
• Fiebre amarilla
Inmunización pasiva
La inmunización pasiva se administra en las siguientes circunstancias:

42
Cuando el paciente no puede sintetizar anticuerpos
Cuando el paciente ha estado expuesto a una enfermedad frente a la cual no es
inmune, o que es probable que le cause complicaciones
Cuando el paciente tiene una enfermedad y deben minimizarse los efectos de la
toxina
En la inmunización pasiva se administran directamente anticuerpos contra un
organismo infeccioso específico. Estos anticuerpos se obtienen de diversas
fuentes:
La sangre (suero) de animales (generalmente caballos) que han estado expuestos
a un determinado organismo o toxina y han desarrollado inmunidad.
Sangre extraída de un gran grupo de personas, en cuyo caso se denomina
concentrado de inmunoglobulinas humanas combinadas.
Personas que poseen anticuerpos contra una enfermedad en particular (es decir,
personas que han sido inmunizadas o que se recuperan de la enfermedad),
denominándose en este caso globulinas hiperinmunitarias, porque estas personas
tienen niveles más altos de anticuerpos en sangre.
Células productoras de anticuerpos (generalmente obtenidas de ratones)
cultivadas en el laboratorio.
La inmunización pasiva se usa en personas cuyo sistema inmunitario no responde
de manera adecuada a la infección, o en personas que contraen una infección
antes de ser vacunadas (por ejemplo, después de sufrir una mordedura de un
animal afectado de rabia).
La inmunización pasiva también se utiliza para evitar la enfermedad cuando la
exposición es probable y la persona no tiene tiempo para completar una serie de
vacunación. Por ejemplo, se puede administrar una solución que contiene
gammaglobulina activa contra el virus de la varicela a una mujer embarazada que
no tiene inmunidad al virus y que ha sido expuesta a este. El virus de la varicela
puede causar daño al feto y complicaciones graves (como la neumonía) a la
madre.
La inmunización pasiva solo proporciona una protección eficaz durante unos días
o semanas, hasta que el organismo elimina los anticuerpos inyectados.
Inmunoglobulina humana (IG)
La IG es una solución concentrada de anticuerpos que se prepara con plasma
obtenido de dadores sanos. Está formada principalmente por IgG, aunque pueden
estar presentes trazas de IgA, IgM y otras proteínas del suero. La IG rara vez
contiene virus transmisibles (como hepatitis B o C, o HIV) y es estable durante
varios meses si se la almacena a 4 ºC. Se administra por vía IM.

43
Dado que las concentraciones séricas máximas de anticuerpos se alcanzan a las
48 horas posteriores a la inyección IM, debe ser aplicada lo más rápidamente
posible después de la exposición al patógeno. La vida media de la IG en la
circulación es de unas 3 semanas.
La IG se puede utilizar para la profilaxis en
• Hepatitis A
• Sarampión
• Deficiencia de inmunoglobulina
• Varicela (en pacientes inmunocomprometidos, cuando no se dispone de IG
varicela-zóster)
• Exposición a la rubéola durante el primer trimestre del embarazo
La IG brinda sólo una protección temporal; el contenido de anticuerpos contra un
agente específico puede variar hasta en 10 veces entre distintas preparaciones.
La administración es dolorosa y puede producirse anafilaxia.
La inmunoglobulina IV (IVIG) se desarrolló para poder aportar dosis mayores y
repetidas de inmunoglobulinas humanas. La IVIG se usa para tratar o prevenir
infecciones bacterianas o virales graves, trastornos autoinmunitarios e
inmunodeficiencias, especialmente las siguientes:
• Enfermedad de Kawasaki
• Infección por HIV en niños
• Leucemia linfocítica B crónica
• Inmunodeficiencias primarias
• Trombocitopenia inmunitaria
• Prevención de la enfermedad de injerto versus huésped
Los efectos adversos son infrecuentes, aunque se han registrado casos de fiebre,
escalofríos, cefalea, mareos, náuseas, vómitos, hipersensibilidad, reacciones
anafilácticas, tos y sobrecarga de volumen.
La inmunoglobulina subcutánea (SCIG) también se prepara a partir de plasma
combinado de dadores humanos para el uso en el hogar de pacientes con una
inmunodeficiencia primaria.
Son comunes las reacciones en el sitio de inyección, pero los efectos adversos
sistémicos (fiebre, escalofríos) son mucho menos frecuentes que con la IVIG.
Globulina hiperinmune
La globulina hiperinmune se prepara a partir del plasma de personas con altos
títulos de anticuerpos contra un microorganismo o antígeno específico. Se obtiene
de pacientes convalecientes de una infección natural o de dadores inmunizados
artificialmente.

44
Existen globulinas hiperinmunes contra hepatitis B, botulismo del lactante, rabia,
tétanos, citomegalovirus, vaccinia y varicela-zóster. La administración es dolorosa
y puede producirse anafilaxia.
Anticuerpos monoclonales
Los anticuerpos monoclonales específicos activos contra agentes infecciosos son
de gran interés teórico, y en la actualidad se están estudiando varios. Sin embargo,
sólo un producto, palivizumab, está disponible actualmente; es activo contra el
RSV y se utiliza para la prevención de la infección por RSV en ciertos niños de
alto riesgo

Administración de las vacunas

Las vacunas y los anticuerpos normalmente se administran por inyección en un
músculo (vía intramuscular) o bajo la piel (vía subcutánea). En algunas ocasiones
los anticuerpos se inyectan en una vena (vía intravenosa). Un determinado tipo de
vacuna contra la gripe se rocía en la nariz.
Puede administrarse más de una vacuna a la vez, ya sea en una vacuna
combinada o mediante inyecciones individuales, aplicándose en este caso en
diferentes partes del cuerpo. Algunas vacunas se administran de forma
sistemática: por ejemplo, el toxoide tetánico se administra a adultos,
preferiblemente cada 10 años. Algunas vacunas se administran sistemáticamente
en la infancia.
Otras vacunas se administran principalmente a grupos específicos de personas. Por
ejemplo, la vacuna contra la fiebre amarilla se da solo a personas que viajen a
ciertas partes de África o América del Sur. Existen también otras vacunas que se
administran después de una posible exposición a una causa específica; por ejemplo,
la vacuna contra la rabia debe aplicarse a las personas mordidas por un perro.
Restricciones
Algunas vacunas, incluyendo la mayoría de las vacunas contra la gripe, contienen
cantidades muy pequeñas de material procedente de huevos. Muchas personas son
alérgicas a los huevos, pero sólo aquellas que han sufrido reacciones alérgicas
graves a los huevos deben evitar la vacuna contra la gripe. Si la persona ha
presentado reacciones menos graves a los huevos (como un sarpullido), se le puede
administrar la vacuna antigripal que contiene virus desactivados, pero no la que
contiene virus activos.
Las vacunas que contienen virus vivos no deben utilizarse, o debe posponerse su
aplicación en personas con ciertas características, como por ejemplo:
Alergia

45
Para muchas vacunas, la única contraindicación es una reacción alérgica grave
(p. ej., reacción anafiláctica) a la vacuna o a alguno de sus componentes.
La alergia al huevo es común en los EE.UU.. Algunas vacunas producidas en
sistemas de cultivos celulares, entre ellas la mayoría de las vacunas antigripales,
contienen antígenos del huevo en cantidad de trazas. Por ello existe preocupación
sobre el uso de esas vacunas en pacientes con alergia al huevo. Las guías de los
CDC para la vacunación contra la gripe establecen que, aunque pueden
producirse reacciones leves, las reacciones alérgicas graves (como la anafilaxia)
son poco probables, y la vacunación con virus influenza inactivados está
contraindicada solamente en pacientes que han presentado anafilaxia después de
una dosis previa de cualquier vacuna contra la influenza o a un componente de la
vacuna, incluyendo la proteína de huevo. La vacuna contra influenza a virus vivos
no está recomendada en pacientes con antecedentes de cualquier alergia al
huevo. NOTA: para la temporada de gripe 2017-2018, los CDC no recomiendan
LAIV para ninguna población. A los pacientes con antecedentes de reacciones
menos graves al huevo (p. ej., urticaria) se les puede administrar una vacuna
contra la influenza inactivada preparada en huevo, siempre que el médico tenga
experiencia en el abordaje de las reacciones alérgicas y observe al paciente
durante 30 minutos después de la vacunación.
Asplenia
Los pacientes asplénicos presentan una predisposición a sufrir infecciones
bacteriémicas graves, principalmente debidas microorganismos encapsulados
como Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, o Haemophilus
influenzae de tipo b (Hib). Los adulto asplénicos deben recibir las siguientes
vacunas (si es posible, antes de la esplenectomía):
• Vacuna conjugada contra Hib (HbCV): una sola dosis sin refuerzo
• Vacuna meningocócica conjugada: 2 dosis con 8 a 12 semanas de
diferencia y refuerzos cada 5 años
• Vacunas antineumocócica conjugada (PCV13) y polisacárida (PPSV23):
PCV13 si los pacientes no recibieron una serie completa previamente como
vacunación de rutina, luego PPSV23 8 semanas más tarde (≥ 2 semanas
antes o después de la esplenectomía), con un solo refuerzo de PPSV23
después de 5 años y una dosis de refuerzo de rutina a los 65 años
• Pueden administrarse dosis adicionales basadas en el juicio clínico.
• Uso de hemoderivados
• Las vacunas de microbios vivos no deben administrarse simultáneamente
con transfusiones de sangre o plasma, o con inmunoglobulinas; estos
productos pueden interferir con el desarrollo deseado de anticuerpos.
Idealmente, las vacunas de microbios vivos deben administrarse 2 semanas
antes o 6 a 12 semanas después que las inmunoglobulinas.
Fiebre u otra enfermedad aguda

46
La presencia de fiebre significativa (temperatura > 39°C) o enfermedad grave sin
fiebre hace necesario retrasar la vacunación, pero las infecciones menores como
un resfriado común (incluso con febrícula) no la impiden. Esta precaución evita la
confusión entre las manifestaciones de la enfermedad subyacente y los posibles
efectos adversos de la vacuna y evita la superposición de los efectos adversos de
la vacuna sobre la enfermedad subyacente. La vacunación se pospone hasta que
la enfermedad se resuelve, si es posible.
Síndrome de Guillain-Barré
Los pacientes que desarrollaron el síndrome de Guillain-Barré (GBS) dentro de las
6 semanas después de una gripe anterior o la vacunación con DTaP pueden recibir
la vacuna, si se cree que los beneficios de ésta superan a los riesgos. Por ejemplo,
para los pacientes que desarrollaron el síndrome después de una dosis de DTaP,
los médicos pueden considerar una dosis de la vacuna si se produce un brote de
tos ferina; sin embargo, estas decisiones deben tomarse en consulta con un
especialista en enfermedades infecciosas.
Inmunodeficiencia
Los pacientes con inmunocompromiso, en general, no deben recibir vacunas de
virus vivos, las cuales podrían provocar infecciones graves e incluso mortales. Si
el inmunocompromiso es causado por una terapia inmunosupresora (p. ej.,
corticosteroides en altas dosis [≥ 20 mg de prednisona o equivalente durante ≥ 2
semanas], antimetabolitos, inmunomoduladores, compuestos alquilantes,
radiación), las vacunas a virus vivos deben evitarse hasta que el sistema
inmunitario se recupere después del tratamiento (el intervalo varía según la terapia
administrada). En pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor a largo
plazo, los médicos deben discutir los riesgos y beneficios de la vacunación y/o
revacunación con un especialista en enfermedades infecciosas.
Los pacientes con infección por HIV generalmente deben recibir vacunas
inactivadas (p. ej., difteria-tétanos-pertussis acelular [Tdap], poliomielitis [IPV],
Hib), según las recomendaciones de rutina. A pesar de las precauciones generales
frente a la administración de vacunas de virus vivos, los pacientes que tienen
recuentos de CD4 ≥ 200/μL (es decir, que no tienen inmunocompromiso grave)
pueden recibir ciertas vacunas con virus vivos, entre ellas la vacuna contra
sarampión-paperas-rubéola (MMR). Los pacientes con infección por HIV deben
recibir ambas vacunas neumocóccicas, conjugada y de polisacáridos (y ser
revacunados después de 5 años).
Vacunas de virus vivos
Las vacunas de microbios vivos no deben administrarse simultáneamente con
sangre, plasma o inmunoglobulinas, que pueden interferir con el desarrollo

47
deseado de anticuerpos; idealmente, deben administrarse 2 semanas antes o 6 a
12 semanas después de las inmunoglobulinas.
Embarazo
El embarazo es una contraindicación para la vacunación con MMR, vacuna contra
influenza intranasal (viva), varicela y otras vacunas con virus vivos. (NOTA: Para
la temporada de gripe 2017-2018, los CDC no recomiendan la vacuna antigripal
intranasal [a virus vivos] para ninguna población). No se recomienda la vacunación
contra el HPV.
Trasplante
Antes de un trasplante de órganos sólidos, los pacientes deben recibir todas las
vacunas adecuadas. Aquellos que reciben trasplantes de células madre
hematopoyéticas alogénicas o autogénicas deben considerarse no inmunizados,
y recibir dosis de repetición de todas las vacunas necesarias. El cuidado de estos
pacientes es complejo, y las decisiones de vacunación para ellos debe incluir la
consulta con su hematólogo-oncólogo y un especialista en enfermedades
infecciosas.
Si la persona deja de tomar los fármacos que inhiben el sistema inmunitario o si su
sistema inmunitario debilitado se recupera lo suficiente, la administración de
vacunas que contienen el virus activo puede ser segura.

48
Programa nacional de Vacunación.
El programa de vacunación universal, es una política pública de salud, cuyo objetivo
es otorgar protección específica a la población contra enfermedades que son
prevenibles a través de la aplicación de vacunas. Los linaeamientos del PVU
contienen las acciones que deben llevarse a cabo en todas las instituciones del
Sistema Nacional de Salud par lograr el control, eliminación y erradicación de las
Enfermedades Prevenibles por Vacunación.
La implantación del Programa de Vacunación Universal en 1991 surge como un
compromiso nacional, con el cual se pretende además de mejorar la supervivencia
infantil, promover, proteger y cuidar la salud de todos los niños del país, a través de
acciones de vacunación. Los objetivos, a través de acciones permanentes eran:
Completar el esquema básico de vacunación (tres dosis de Sabin, tres de DPT, una
de antisarampión y una de BCG) en los niños menores de cinco años
Erradicar la poliomielitis; la eliminación de la difteria, el sarampión y el tétanos
neonatal; y controlar la tos ferina y las formas graves de la tuberculosis
Reforzar la vigilancia epidemiológica mediante sistemas específicos de
identificación, notificación y control inmediato de casos y brotes
Promoción, educación para la salud y participación comunitaria como mecanismos
de apoyo para la prevención de las enfermedades que no se evitan con la
vacunación.
Estrategias. El diseño operativo del PVU se integró en dos grandes estrategias:
acciones permanentes y acciones intensivas. Las acciones permanentes son las
que se ofrecen cotidianamente a la población en todas las unidades de atención
médica del Sistema Nacional de Salud; así también, aquellas que se realizan en los
centros de custodia temporal de niños, como albergues, guarderías, jardines de
niños, etc., o las que se otorgan con cierta periodicidad, mediante brigadas, en las
localidades sin servicios permanentes de salud. Las acciones intensivas tienen
como propósito fundamental romper la cadena de transmisión de los padecimientos
que se desean evitar, así como elevar las coberturas de vacunación en un periodo
muy corto de tiempo. Las actividades se realizan antes de la época de mayor
incidencia de los padecimientos o cuando las condiciones epidemiológicas así lo
requieren. Las acciones intensivas de mayor relevancia han sido: las Fases
Intensivas de Vacunación contra la poliomielitis y el sarampión iniciadas en 1980,
los Días Nacionales de Vacunación Antipoliomielítica (1986) y actualmente las
Semanas Nacionales de Salud que ofrecen a la población un paquete de acciones
de atención primaria. Las diferentes estrategias así como las actividades
desarrolladas para mejorar el impacto de las campañas de vacunación son acciones
que pocas veces salen a la luz, pero constituyen pilares del PVU al garantizar su
adecuado funcionamiento. El empeño por mejorar la infraestructura, el equipo y la

49
competencia del personal encargado de la red de frío y la investigación de eventos
adversos asociados a la vacunación, se completan con el apoyo y la participación
de la sociedad en su conjunto.
Logros.Los resultados de la ENCOVA arrojaron en 1990 importantes datos acerca
del rezago en las inmunizaciones: las coberturas con DPT eran las más rezagadas,
sólo el 60.1% de los niños preescolares estaban vacunados; en el caso de vacuna
Sabin el 73.1%; con vacuna BCG el 73.6% y contra el sarampión, la que mostraba
mayor cobertura, alcanzaba el 85.4%. Únicamente el 46% de los niños había
completado su esquema de ocho dosis. Estos datos fueron considerados como
básicos para medir el desarrollo del Programa. Al inicio de la presente
administración las coberturas se encontraban como sigue: DPT, 96.5%; Sabin,
96.8%; BCG, 98.5%; antisarampión, 96.7% y con esquemas de ocho dosis 95.3%.
A diciembre del 2001, las coberturas no sólo se han mantenido sino que en todos
los casos fueron superadas; así tenemos que para DPT se ha alcanzado el 98.5%;
Sabin, 98.6%; BCG, 99.7%; SRP/AS, 98.1% y los esquemas completos de ocho
dosis con 97.4%. Además de la erradicación de la poliomielitis; la eliminación de la
difteria y el sarampión; el tétanos neonatal ha experimentado una reducción
verdaderamente ostensible pues sólo se notificaron 6 casos en 2001; de
tuberculosis meníngea 11 y de tos ferina 100. Generalmente la evaluación de los
programas de salud se realiza con base en el logro de sus metas y en el impacto
epidemiológico observado en la población.
Cartilla Nacional de Salud
Se conoce como Cartilla Nacional de Salud, al documento
gratuito, único e individual, expedido por la autoridad
sanitaria para su uso en toda la República Mexicana que
se utiliza para el registro y control de las acciones del
Paquete Garantizado de Servicios de Salud. En donde se
registran entre otras acciones en salud, los tipos y las dosis
de vacunas aplicadas al titular; según los diferentes grupos
de edad y etapas de la vida.
La Cartilla también facilita el seguimiento del estado de
salud, promoción de estilos de vida saludable y el registro
de los principales servicios de salud, comenzando por la
identificación y datos generales básicos del propietario de la cartilla.
En la sección Promoción de la Salud, se enlistan los temas de promoción de la salud
que debe conocer la persona de acuerdo a su edad y sexo.

50
En Nutrición se proporciona orientación alimentaria de acuerdo también al sexo y
edad.

En el esquema de Vacunación, se indica a la población las vacunas necesarias para

evitar que padezca algunas enfermedades infectocontagiosas, que pueden derivar
en muerte o consecuencias graves, de acuerdo al grupo de edad.

51
Otro rubro es el de Prevención y Control de Enfermedades, que busca mantener a
la población informada mediante la orientación sobre los cuidados y acciones que
se deben realizar para mantener salud bucal, evitar adicciones, enfermedades
infecciosas y enfermedades crónicas no transmisibles; en Salud Sexual y
Reproductiva, se orienta y dan los métodos anticonceptivos.

Finalmente se marcan las citas de Atención Médica, para tener un control de las
consultas médicas y/o servicio al que se deberá acudir para recibir atención.
Se consideran cinco grupos, se entregan de acuerdo al grupo de edad.

52
Niñas y niños de 0 a 9 años.

Adolescentes de 10 a 19 años.

Mujeres de 20 a 59 años.

Hombres de 20 a 59 años.

53
Del Adulto Mayor (personas de 60 años y más).
Esquema de vacunación de PRONAVA
Este se puede analizar por grupos de edad y de riesgo encontrando como
principales
Esquema para el menor de 10 años de edad:
Nacimiento BCG
2 Meses Pentavalente Hepatitis B
acelular
4 Meses Pentavalente Hepatitis B Rotavirus Neumococo
acelular conjugada

6 Meses Pentavalente acelular Rotavirus Neumococo

conjugada
7 Meses Influenza Hepatitis B Rotavirus Influenza
segunda dosis
12 Meses SRP
18 Meses Pentavalente acelular Neumococo conjugada

24 Meses Influenza refuerzo anual

(2 años)

36 Meses Influenza refuerzo anual

(3 años)
48 Meses DTP
(4 años)
59 Meses OPV Influenza refuerzo anual
(5 años)
72 Meses SRP Refuerzo
(6 años)

Esquema para adolescentes y adultos

54
 Vacuna Enfermedad que Edad
previene
Td Tétenos, difteria Adolescentes de 15 años
de edad con esquema
completo.
Refuerzo cada 10 años
SR Sarampión, rubeola Adolescentes de ≥10
años de edad, que no
cuenten con dos dosis de
SRP o SR.
Antihepatitis B Hepatitis B Adolescentes que no
cuenten con el
antecedente vacunal
VPH Infección por Virus Del Niñas en 5to años de
Papiloma Humano primaria o de 11 años de
edad NO escolarizadas
Tdpa Tétanos, difteria, tos Embarazadas a partir de
ferina la 20 SDG
Antiinfluenza Influenza Población de 10-40 años
consideranda con
factores de riesgo
Toda la población a partir
de los 50 años
Antineumocócica Infecciones por Población de 60-64 años
polisacárida 23 valente neumococo con factores de riesgo
Población con 65 años de
edad
Esquema para trabajadores de la salud: considerado en estos al personal medico y
paramédico en áreas clínicas en contacto con pacientes, estudiantes y pasantes en
áreas de salud, personal, administrativo y de intendencia en áreas clínicas, personal
de asilos y guarderías
Vacunas Enfermedad Que Dosis Frecuencia
Previene
Influenza Influenza Una Dosis De 0.5 Cada Año
Ml
Hepatitis B Hepatitis B 2 Dosis De 20 Μg Mes
Cada Una, Con Un 0.1.6 Meses
Intervalo De 1 Mes
3 Dosis De 10
Μgcada Una, Con
Intervalo De 1 Mes
Entre La 1ª Y 2da
Dosis Y De 6
Meses Entre La 1ª
Y 3ª Dosis

55
 SR Sarampión, Una Dosis De 0.5 Única
Rubeola Ml
Td Tétanos, Difteria Una Dosis De 0.5 Cada 10 Años
Ml

Red de frio
La Organización Panamericana de la Salud define la cadena de frío como el
“sistema logístico que comprende los recursos humanos, materiales, necesarios
para llevar a cabo el almacenamiento, conservación, transporte de las vacunas en
condiciones óptimas de temperatura, desde el lugar de fabricación, hasta el sitio
donde las personas son vacunadas”.
La importancia de la cadena de frío para el desarrollo exitoso de la vacunación
familiar, radica en mantener su continuidad, ya que una falla en alguna de las
operaciones básicas compromete seriamente la calidad de los biológicos. Esto
requiere disponer de equipo especial y material de calidad para su buen
funcionamiento, personal de salud con capacitación específica sobre los
procedimientos y manejo, en los diferentes niveles de la estructura operativa del
Sistema Nacional de Salud; además, de financiamiento permanente para asegurar
la operación de los recursos humanos y materiales.
Refrigeración
Refrigeración es el proceso de reducir la temperatura de una sustancia o de un
espacio determinado (interior de un refrigerador, cámara o cuarto frío). Las vacunas
y toxoides deben mantenerse en todo momento a temperaturas de refrigeración
entre 2°C y 8°C, ya que someterlas a variaciones del límite permitido causa
degradación de la potencia. Los sistemas de refrigeración utilizados actualmente
funcionan basados en dos leyes fundamentales:
Todo líquido, para vaporizarse, necesita calor y expansión.
Todo vapor, para transformarse en líquido, necesita comprimirse y enfriarse.
Para la refrigeración se aprovecha la propiedad que tienen ciertos líquidos de
absorber gran cantidad de calor a medida que se van evaporando; por ello, es
indispensable la recuperación del líquido mediante una bomba o compresor para
condensarlo y utilizarlo nuevamente, utilizando un sistema de refrigeración de
circuito cerrado o mecánico. El sistema de refrigeración mecánico se compone de:
• Compresor
• Condensador
• Control del líquido refrigerante
• Evaporador

56
Estos componentes deben estar debidamente unidos mediante soldadura,
formando un circuito herméticamente sellado. Sólo el compresor está en constante
movimiento mediante cierta disposición mecánica y eléctrica, este equipo se
encarga de hacer circular el refrigerante. Si el compresor presenta fallas el sistema
de refrigeración no funciona, por lo que es necesario disponer de dos compresores
que funcionen de forma alternada.
Almacenamiento
Es la acción de guardar los productos biológicos con el propósito de conservar su
poder inmunogénico en las cámaras frías o refrigeradores, de manera ordenada y
segura.
Conservación
Es la acción de mantener los productos biológicos protegidos de los efectos
adversos ocasionados por el tiempo, la temperatura y la luz solar. Todos los
productos biológicos aun conservados en condiciones adecuadas de temperatura
(2°C y 8°C) van perdiendo paulatinamente su potencia, por esa razón tienen fecha
de caducidad. Las acciones de conservación se ligan a las actividades de
almacenamiento, por lo que para un adecuado control de las condiciones bajo las
cuales se encuentran almacenados los productos biológicos se requiere contar con
un registro de las temperaturas a las que 282 han estado sometidos; para ello, se
analizan las gráficas de registro y control de temperaturas.
Niveles de la cadena de frío
Los niveles de la cadena de frío son eslabones que están relacionados entre sí y
tienen como objetivo común, almacenar, conservar y transportar los productos
biológicos a su destino final. Los productos biológicos se almacenan y transportan
desde el laboratorio productor hasta el sitio en que la población es vacunada.
Dependiendo de las condiciones geográficas y las cantidades de vacunas
requeridas, el número de los niveles de la cadena de frío varían, generalmente

57
existen cuatro niveles de la cadena de frío; nivel nacional, nivel estatal o
delegacional, nivel jurisdiccional y nivel local. En cada nivel todas las vacunas
deberán conservarse en cámaras frías o en refrigeradores a una temperatura entre
2°C y 8°C y de 4°C a 8°C en termos de 9 litros que se utilizan para colocar la vacuna
que se aplica a la población.

Laboratorio central

Almacén nacional

Almacen estatal

Almacén jurisdiccional

Unidad de salud
Nivel nacional: El nivel nacional consiste en almacenes centrales de las instituciones
del Sector Salud, los productos biológicos son almacenados y conservados en
cámaras frías hasta que las autoridades competentes, avalan la calidad de los
productos y autorizan su distribución a las entidades federativas. En este nivel los
productos biológicos se almacenan en cámaras frías máximo 24 meses.
Nivel Estatal o delegacional: Para el almacenamiento y conservación de los
productos biológicos procedente del nivel nacional, las instituciones del Sector
Salud cuentan con cámaras frías y pré-camaras, la capacidad de estos equipos
debe ser suficiente para el almacenamiento de las necesidades que demanden los
niveles jurisdiccionales. En este nivel los productos biológicos se almacenan entre
4 a 6 meses en las cámaras frías.
Nivel jurisdiccional: Este nivel es el eslabón previo al nivel operativo, donde se
concentra el biológico requerido para las unidades de salud o centros regionales de
abastecimiento. De preferencia y dependiendo de las necesidades de
almacenamiento, se debe contar con cámara y pre-cámara, con capacidad
suficiente para almacenar los biológicos. En este nivel las vacunas se almacenan
entre 2 a 4 meses.
Nivel local Se conforma por las unidades de salud en las cuales se aplican vacunas,
incluye las unidades de primer nivel de atención, hospitales, e institutos. Estas
unidades de salud deben contar con refrigeradores cuya capacidad permita el
almacenamiento de vacunas como mínimo para dos dotaciones ordinarias y una
Semana Nacional de Salud. Cuando la unidad de salud tiene más de cinco brigadas
para la vacunación en campo, debe contar con un congelador para paquetes fríos.

58
También son contemplados en este nivel, los consultorios privados que ofertan el
servicio de vacunación, deben disponer de un refrigerador con las características
que se describen en este Manual, la capacidad del refrigerador estará en función de
sus necesidades. En este nivel las vacunas se almacenan entre 1 a 2 meses en los
refrigeradores. El tiempo de almacenamiento en cada nivel no es acumulativo, a
partir de la fecha de recepción en el nivel estatal la estancia de la vacuna en la
entidad federativa no debe rebasar los 6 meses. Si la vacuna sobrepasa el periodo
de almacenamiento de seis meses en la entidad federativa y no se tiene la seguridad
de un buen control de la cadena de frío, se deberá dar de baja mediante acta
administrativa.
Distribución: Es el conjunto de procedimientos encaminados a asegurar un reparto
ordenado, regular y sistemático de los productos biológicos, así como del control de
entradas y salidas de las vacunas en todos los niveles administrativos. Para conocer
la demanda, uso y movimiento de las vacunas en todos los niveles se maneja el
formato de movimiento de biológico (Ver anexos); lo anterior permite que las
unidades operativas cuenten oportunamente con el biológico suficiente todos los
días. Se debe contar con un programa perfectamente calendarizado de recepción y
distribución para los diferentes niveles de la estructura operativa, que incluya la
información básica:
• Número De Dosis
• Fecha
• Entidad Federativa
• Jurisdicción O Zona Y Localidad
• Se Debe Contar Además Con Un Registro De Almacenamiento Que Incluya
Entradas Y Salidas De Cada Vacuna.

Transporte Es el conjunto de procedimientos empleados para el desplazamiento del

biológico de un lugar a otro y de los medios empleados para ello. Al considerarse al
sistema de la red de frío como una cadena, el transporte viene a ser un eslabón de
vital importancia, ya que es uno de los más frágiles y el de más difícil control para
la conservación de las vacunas; por ello, es necesario extremar las precauciones
en su empaque, temperatura, manejo del termo y en el equipo de transportación.

59
 Vehículos oficiales
•Estos no cuentan con equipo de refrigeración, por lo que deben ser cubiertos y
ventilados para transportar las vacunas en termos debidamente preparados.

Vehículos públicos
•Se utilizan también vehículos automotores, aéreos, marítimos y fluviales para hacer
llegar las vacunas a su destino en termos debidamente preparados.

Vehículos con equipos de refrigeración

•Son vehículos equipados con una unidad refrigerante y aislamiento térmico,
llamadocomúnmente "thermoking".

EQUIPOS DE LA CADENA DE FRIO

La cadena de frío se compone de los siguientes equipos refrigerantes, usados para
almacenar y conservar los productos biológicos:
Cámara fría: modular o permanente
Refrigeradores
Termos

CÁMARA FRÍA: En la cámara fría, el estibamiento se debe realizar inmediatamente

después de que llegue la vacuna, una vez verificada la temperatura. Para asegurar
el registro correcto de la temperatura de las cajas térmicas se recomienda que sin
abrirlas se introduzca, por el centro de la tapa, el termómetro de vástago con sensor
de 20 a 30 cm. El estibamiento de las vacunas puede realizarse en su empaque
original, atendiendo las indicaciones del productor. Se debe colocar una caja sobre
otra en forma diagonal, con la finalidad de permitir mayor circulación del aire frío, o
también, una vez desempacadas, se acomodan en charolas de aluminio perforadas,
junto con su diluyente y marbete de identificacion. En la cámara fría el bulbo sensor
del termómetro deberá estar colocado en el interior de esta, y cuando sea posible,
en las cuatro esquinas. 291 Las cámaras frías deben ser de uso exclusivo para el
almacenamiento y conservación de los productos biológicos para uso humano.
Para estimar el volumen frigorífico necesario para almacenar las vacunas, se debe
tener en cuenta lo siguiente:
La población que debe ser atendida
El tipo de vacuna que debe ser almacenada
El número de dosis de vacunas que se van a utiliza

60
 El número o cantidad de dosis de vacunas que van a ser almacenadas
El número de dosis adicionales (factor pérdida)
La inclusión de dosis adicionales o de refuerzo sí es el caso
El incremento del número de dosis que van a utilizarse en las actividades de
vacunación adicionales (Semanas Nacionales de Salud)
El tiempo de almacenamiento de las vacunas. En base a lo anterior se realizan los
cálculos correspondientes para obtener el volumen frigorífico que van a ocupar las
vacunas en la cámara fría o en los unidades refrigerantes. Se debe hacer el cálculo
de acuerdo al volumen de las cajas de la vacuna, debido a las diferencias que existe
en la presentación de las mismas y dimensión del frasco de vacuna y número de
dosis de la vacuna. El espacio útil para almacenar vacuna en un refrigerador es
aproximadamente del 50% de su capacidad total
REFRIGERADOR: Los refrigeradores se utilizan para almacenar productos
biológicos, principalmente en el nivel jurisdiccional y nivel local (unidades de salud).
No se deben utilizar frigobares y refrigeradores de dos puertas, ya que en el
compartimiento de refrigeración éstos conservan menos tiempo el frío producido y
tardan más en recuperar la temperatura cada vez que se abren. Los de puerta de
cristal no son en realidad refrigeradores, sino enfriadores y no conservan el frío en
caso de interrupción de la energía eléctrica, debido a que carecen de evaporado

Componentes del refrigerador

Equipo Ubicación Componentes externos Componentes internos

Capacidad de 10 a 18 Debe estar instalado Puerta completamente Área de congelación:

pies cúbicos según sea en un ambiente fresco, lisa. Compresor. está formada por el
la necesidad. Capaz de amplio, ventilado, a la Condensador evaporador
mantener la sombra y alejado de (serpentín posterior). (congelador) sistema
temperatura interna del toda fuente de calor. Termograficador. de enfriamiento de tipo
gabinete de Separado 15 cm de la Termómetro de lectura estático, con
conservación, entre pared y como mínimo interna y externa. comunicación directa
2°C a 8°C, funcionando 45 cm del techo. Alarma visual y al gabinete del
en regiones cuya Colocado sobre una auditiva. Termostato o refrigerador. y sirve
temperatura ambiente superficie horizontal y control de temperatura para congelar los
sea hasta de 50°C. nivelada. paquetes refrigerantes.
Estantes (parrillas) de
acero inoxidable.
Charolas de aluminio,
perforadas, para
contener los
biológicos.

61
 Paquetes
refrigerantes.
Botellas de plástico
con agua (cerradas).

Medidas para favorecer la adecuada conservación de las vacunas:

Abrir la puerta de la unidad refrigerante lo menos posible, un máximo de tres veces,
y por corto tiempo, durante la jornada de trabajo, en los siguientes casos:
a) Para sacar los frascos de vacunas que se utilizarán durante la jornada de trabajo.
b) Al término de la jornada, para guardar los frascos de vacuna que se utilizaron
intramuros, previamente identificados con la fecha en que se abrieron.
c) Para almacenar vacuna recibida (bimestre, Semana Nacional, o dotación
extraordinaria) durante el transcurso de la jornada de trabajo.
El bulbo sensor del termómetro debe ubicarse en el estante intermedio del
refrigerador, cerca de las bandejas que contienen las vacunas.
Evitar la colocación de las vacunas en el congelador y charola de deshielo.
Favorecer la estabilidad de la temperatura interna del refrigerador, colocando
paquetes refrigerantes en el evaporador (congelador) el número puede variar de
acuerdo con la capacidad del mismo; se recomienda colocarlos como los libros, en
estanterías (vertical), de tal manera que cada uno de ellos establezca contacto con
las paredes del evaporador, permitiendo su congelación en un promedio de 10
horas. En caso de emergencia, cuando sólo se necesite un juego de seis paquetes
refrigerantes, éstos se pueden colocar de forma horizontal en el evaporador del
refrigerador para agilizar su congelamiento. En los estantes inferiores del gabinete
del refrigerador se colocarán botellas cerradas llenas de agua (el número dependerá
del tamaño y espacio del estante), esto permitirá estabilizar y recuperar la
temperatura interna más rápidamente después de abrir la puerta. La distancia que
deben guardar entre sí dichas botellas fluctúa entre 2.5 y 5 centímetros, y a igual
distancia de las paredes internas del gabinete, para que el aire frío circule libremente
En todas las unidades refrigerantes se debe colocar en la pared externa de la puerta
una leyenda que diga "ALTO, NO LA ABRA SIN NECESIDAD. CONTIENE

62
PRODUCTOS BIOLOGICOS"; también colocarse el directorio de las personas a
quienes acudir en caso de emergencia, el formato de registro de la temperatura y el
cronograma de las medidas preventivas y de mantenimiento.
Las charolas se deben colocar sobre las parrillas o estantes con que cuenta el
gabinete del refrigerador, de acuerdo con la vacuna de que se trate. En el primer
estante se colocan las vacunas: Sabin, triple viral (SRP), doble viral (SR), además,
la vacuna bacteriana BCG y la vacuna contra varicela. En el segundo estante: DPT,
pentavalente acelular (DPaT+VIP+Hib), toxoide tetánico diftérico (Td para el adulto
y DT infantil), antineumocóccica conjugada heptavalente, antineumocóccica 23
serotipos, antiinfluenza, antihepatitis A, antihepatitis B, Antirrotavirus y contra el
VPH, así como la antirrábica humana. Todos los diluyentes perfectamente
identificados deben almacenarse en la charola junto a su respectivo biológico.
En los estantes inferiores nunca se deben colocar vacunas, ya que estas zonas son
los denominados "puntos críticos" para almacenamiento de vacunas
TERMOS: El termo es el equipo de traslado más utilizado desde los niveles
nacional, estatal, delegacional, jurisdiccional o zonal y local.

Termo de 9 litros
Elaborado con material plástico de alta densidad que
permita una superficie sólida, tanto interna como
externa.
Resistente a impactos.
Asa resistente, con dos aumentos del mismo material
que el del asa en inyección de nylamid, elaborado con
cuerda corrida de lado a lado de 3.1 cm de diámetro,
perforación interior de 5 mm, y 18 mm de alto, argolla sinfín de acero, ahogada con
tornillo tipo allen de cabeza hexagonal, pavonado, que no sobresalga del asa. 303
Arnés en cinta tipo militar, 100% algodón, 33 mm de ancho por 1.7 m de largo, con
dos bandolas de acero de 53 mm por 36 mm, y corredera para ajuste, fabricada en
acero, de 45 mm por 27 mm por 2 mm, con almohadilla ajustable para protección
del hombro; la cinta deberá tener costura reforzada con hilo del mismo material.
Tapa de sellado hermético.
Capacidad de nueve litros.
Capaz de mantener la temperatura interna por debajo de 8°C durante tres días,
estando el termo a una temperatura ambiente de 50°C.
De color claro y lavable.

63
Incluye seis paquetes refrigerantes interiores, de plástico resistente (ice pack) que
forman un cubo, en cuyo interior se puedan almacenar dos vasos contenedores de
vacunas.
Las dimensiones de los refrigerantes serán de acuerdo con la capacidad interna del
termo y deberán cubrir todas las paredes (un refrigerante para la parte inferior,
cuatro refrigerantes laterales y un refrigerante para la parte superior). El termo de
nueve litros se usa como auxiliar para las actividades de vacunación intramuros y
evitar con ello abrir frecuentemente el refrigerador. Se utiliza también para las
actividades de vacunación en campo.
Termo de 45 litros
Elaborado con material plástico de alta densidad
que permita una superficie sólida, tanto interna
como externa.
Resistente a impactos.
Asa resistente.
Tapa de sellado hermético.
Capacidad de 45 litros.
Capaz de mantener la temperatura interna por debajo de 8°C durante tres días, aun
estando el termo a una temperatura ambiente de 50°C.
De color claro y lavable.
Incluye 20 paquetes refrigerantes interiores de plástico resistente, de 20 onzas
El termo de 45 litros se utiliza para transportar biológico de un almacén a otro de
diferente nivel, o para guardar provisionalmente las vacunas en caso de interrupción
de la energía eléctrica o cuando se le da mantenimiento preventivo al refrigerador
Para evitar que las vacunas se congelen se deben realizar lo siguiente:
Los paquetes refrigerantes recién sacados del congelador, se colocan sobre una
superficie plana, a temperatura ambiente, independientemente del tiempo de
exposición, el tiempo dependerá si el clima ambiental es cálido ó frío.
En caso de requerirlo, los paquetes refrigerantes recién sacados del congelador se
pueden exponer al chorro de agua y posteriormente colocarlos sobre una superficie
plana, ya que el proceso de descongelación será más rápido. Fotografía N°64 termo
de 9 litros Fotografía N°65 termo de 45 litros 305 En ambos casos debe haber
presencia de agua o "sudor" en la superficie de los paquetes refrigerantes,
observando en su interior presencia de agua, en ese momento se garantiza que los
refrigerantes están a 0° C. Es importante cerciorarse que los paquetes refrigerantes
no tengan escarcha, ya que pueden congelar la vacuna. Utilizar paquetes

64
refrigerantes con rosquilla y que solo contengan agua, se recomienda que el
paquete refrigerante sea llenado con agua aproximadamente en un 80% de su
capacidad. No utilizar paquetes que contengan sustancia eutéctica o que se
desconozca el contenido, ya que algunos contienen una mezcla de gel con agua,
gel con alcohol y agua con sal, dichas sustancias congelan la vacuna y pueden estar
en estado líquido, presentando bajas temperaturas.
Posteriormente secar los paquetes refrigerantes e introducirlos en los termos
formando un cubo en el interior y verificar que la temperatura se encuentre en de 4°
C a 8° C, con seguridad se pueden meter los vasos contenedores con las vacunas.

La forma ideal de colocar los paquetes refrigerantes es formando un cubo: un

refrigerante en la parte inferior, cuatro laterales y uno en la parte superior. Si no se
cuenta con paquetes refrigerantes, el termo se preparará con hielo "frapé"
comprimido dentro de bolsas de plástico, formando de igual manera el cubo. En
ambos casos queda al centro un espacio suficiente para colocar dos vasos
contenedores, en uno se colocarán las vacunas que se están utilizando, y en el otro,
frascos cerrados, también se pueden colocar en una canastilla perforada cuando se
utilicen más de dos frascos por tipo de vacuna. Se colocan en una canastilla o vaso
perforado las vacunas virales; Sabin, SRP, SR, Antiinfluenza, Antirrotavirus
Antihepatitis B y en el otro las bacterianas; BCG, DPT, Td, Antineumocóccica
heptavalente, Antineumocóccica de 23-Serotipos, DPaT+VIP+Hib, y diluyentes.
Cuando se trate únicamente de traslado de vacunas, éstas pueden colocarse, por
tipo de biológico, en bolsas de plástico, previamente perforadas; las perforaciones
evitan la condensación de agua y las etiquetas no se desprenderán durante el viaje.
Los diluyentes pueden enviarse aparte, ya sea en sus cajas o en bolsas de plástico.
Se debe tener cuidado en la preparación de los termos, ya que los paquetes
colocados inmediatamente después de ser sacados del congelador pueden
congelar las vacunas, y algunas, como DPT, pentavalente y los toxoides se dañan
al congelarse.
ACCIDENTES EN LA CADENA DE FRÍO
Durante el desarrollo normal de las actividades en los servicios de inmunizaciones,
es probable que se presenten situaciones de emergencia en las unidades
refrigerantes; estas situaciones generalmente se presentan por descompostura de
la unidad refrigerante o por interrupción de la energía eléctrica. Para ello, se debe

65
disponer de un plan de acción en caso de contigencias que afecten las vacunas, y
se realicen las siguientes medidas.
• Medidas inmediatas
a) Verificar que la temperatura se encuentre dentro del rango entre 2°C y 8°C.
b) Revisar la unidad refrigerante, sin abrir la puerta, con la intención de detectar la
causa y de ser posible, darle solución (verificar si el cordón o cable eléctrico ésta
conectado, si las conexiones o contactos están debidamente instalados, si los
fusibles no están fundidos, etcétera).
c) Si no resuelve el problema, avisar a la persona indicada, sellar con tela adhesiva
la puerta y colocar en la parte frontal un letrero con la leyenda "NO SE ABRA";
también se debe registrar la hora del incidente y la temperatura,que guardan las
vacunas en ese momento.
d) En caso de emergencia por falla del refrigerador o cortes de energía eléctrica,
dependiendo de la capacidad del evaporador, del número de paquetes refrigerantes
dentro de él y la cantidad de botellas con agua en los espacios libres del gabinete,
la temperatura entre 2° C y 8° C se puede mantener hasta por cuatro horas en
climas cálidos, y hasta por 10 horas, en climas fríos, siempre y cuando no se abra
la puerta del refrigerador.
e) En aquellos lugares donde la temporada de invierno alcanza temperaturas
ambientales por debajo de 0° C, que afecta la temperatura interna del refrigerador,
se deberá de regular el termostato y retirar las botellas del gabinete para estabilizar
su temperatura interna.
Medidas mediatas
a) Tener un esquema de coordinación bien establecido, con los posibles lugares
para trasladar la vacuna en caso de ser necesario.
b) Contar siempre con paquetes refrigerantes, o hielo y termos, para el traslado de
vacunas.
c) Si se dispone de termómetro de lectura externa, tomar la temperatura cada hora
a partir del inicio del incidente. En el momento en el que se observe fuera del rango
normado, preparar el termo con los paquetes refrigerantes o hielo en bolsas de
plástico; colocar las vacunas y trasladarlas a una unidad refrigerante que esté
funcionando.
d) Recuerde que cuando el refrigerador tiene paquetes refrigerantes en el
congelador, y botellas con agua en los espacios libres del gabinete, la temperatura
interna puede durar hasta cuatro horas en regiones costeras y hasta 10 horas en
las regiones serranas y frías.

66
Un accidente de la cadena de frío ocurre cuando las vacunas son expuestas a
temperaturas menores a 2º C o mayores a 8º C, que aceleran la pérdida de potencia
de éstas. En cuanto se tenga conocimiento de un evento de esta naturaleza, se
deberán seguir los siguientes procedimientos:
Notificar inmediatamente a su autoridad superior.
Posteriormente informar a través de acta administrativa al nivel inmediato superior,
de la institución correspondiente. El acta administrativa debe incluir los siguientes
datos:

• Fecha del evento

• Nombre de la vacuna expuesta
• Número de lote Presentación
• Cantidad en dosis
• Fecha de caducidad
• Costo en dosis de la vacuna
• Temperatura alcanzada
• Tiempo de exposición
• Descripción de los hechos
• Firmas de los involucrados y testigos

En caso de que el accidente se presente en los niveles estatal o jurisdiccional, se

deberá trasladar la vacuna a una unidad refrigerante segura, a través de termos
preparados con paquetes refrigerantes o hielo frape. Los productos expuestos no
deben utilizarse hasta nueva indicación. El nivel estatal debe solicitar a la
COFEPRIS las pruebas correspondientes o procedimientos para determinar la
calidad de la vacuna expuesta, e informar al CeNSIA el resultado de los estudios, y
en su caso, las acciones empleadas para la reposición de los productos afectados.

67
TEMA 3. ENFERMEDADES TRANSMISIBLES.
IRAs.
CONCEPTO.
Las infecciones respiratorias agudas son enfermedades que afectan desde oídos,
nariz, garganta hasta los pulmones, generalmente se autolimitan, es decir, no
requieres de antibióticos para curarlas y no suelen durar más de 15 días.
Las infecciones respiratorias agudas (IRAs) se clasifican en dos tipos:
Infecciones de las vías respiratorias superiores
Infecciones de las vías respiratorias inferiores
ETIOLOGÍA.
Las infecciones respiratorias son ocasionadas en su mayoría por virus, aunque
también pueden ser bacterias o parásitos, que se transmiten de persona a persona
a través de las gotitas de saliva que expulsamos al toser o estornudar. También
puede ser por contacto con superficies contaminadas como son manijas de las
puertas, barandales de transporte público, mesas o escritorio, entre otros.
Los virus más frecuentes incluyen:
Virus sincitial respiratorio.
Rinovirus.
Influenza.
Adenovirus.
Metaneumovirus.
El virus sincitial respiratorio es la principal causa de infección respiratoria aguda en
todo el mundo y de bronquiolitis y neumonía en niños menores de 5 años.
Tanto las bacterias como los virus pueden causar neumonía. La neumonía
bacteriana a menudo es causada por Streptococcus pneumoniae (neumococo) o
Haemophilus influenzae, en su mayoría tipo b (Hib), y ocasionalmente por
Staphylococcus aureus u otros estreptococos.

68
Existen factores de riesgo que hacen que las niñas o niños sean más propensos a
padecer infecciones respiratorias como:
Bajo peso al nacer.
Lactancia materna ineficaz.
Hacinamiento.
Exposición a humo.
Desnutrición.
Esquemas incompletos de vacunación.
CUADRO CLÍNICO.
Las vías respiratorias superiores incluyen las infecciones que afectan desde la fosa
nasal hasta las cuerdas vocales en la laringe, incluyendo los senos paranasales y
el oído medio.
Las infecciones de vías respiratorias superiores incluyen:
Rinitis (resfriado común).
Sinusitis.
Infecciones del oído.
Faringitis aguda o faringoamigdalitis.
Epiglotitis.
Laringitis.
Las infecciones del oído y la faringitis causan las complicaciones más severas
(sordera y fiebre reumática aguda, respectivamente).
Las vías respiratorias inferiores incluyen las infecciones que afectan desde la
tráquea y los bronquios hasta los bronquiolos y los alvéolos.
Las infecciones respiratorias inferiores más comunes incluyen:
Bronquiolitis
Neumonía.
Las IRAs son las causas más comunes de enfermedad y la mortalidad en niños
menores de cinco años, que promedian de tres a seis episodios de
IRAs anualmente, independientemente de dónde vivan o de cuál sea su situación
económica.

69
La mayoría de estas muertes se deben a la bronquiolitis y la neumonía, las cuales
en la mayoría de los casos son causadas por virus.
La bronquiolitis es la infección de vías respiratorias inferiores más común y la causa
más frecuente de admisión al hospital en los niños menores de un año.
La neumonía es la forma más grave de la infección respiratoria aguda y es
responsable de una quinta parte de las muertes en menores de 5 años en todo el
mundo.
Los síntomas de la infección respiratoria aguda incluyen los siguientes:
Fiebre (generalmente por encima de 38 C).
Dolor de garganta o tos.
Dolor en las articulaciones.
Dolor de cabeza.
Letargo.
Dolor en el tórax.
Dificultad respiratoria.
DIAGNÓSTICO.
Se han desarrollado diversas escalas clínicas, una de ellas es el sistema de
puntuación clínica de Centor, el cual puede ayudar a identificar a aquellos pacientes
que tienen una mayor probabilidad de infección por estreptococo del grupo A. Sin
embargo, fue validada solamente en adultos y no en niños, por lo que se ha
señalado que su utilidad en los niños es más bajo en comparación con los adultos,
esto debido a la diferente presentación clínica (epidemiología) del dolor garganta u
odinofagia, en los primeros años de vida.
Los cuatro signos o síntomas considerados en la puntuación de Centor fueron:
• Exudado faríngeo.
• Nódulos cervicales anteriores dolorosos o inflamados.
• Fiebre.
• Ausencia de tos.
De acuerdo con esta, el riesgo (porcentaje) de infección por estreptococo del grupo
A, depende del número de signos y síntomas presentes:
PUNTUACIÓN DE ACUERDO AL (%) DE RIESGO DE INFECCIÓN POR
NÚMERO DE SIGNOS Y SÍNTOMAS. ESTREPTOCOCO DEL GRUPO A.
4 56
3 32

70
 2 15
1 6.5
0 2.5
Por lo tanto los criterios o puntuación de Centor modificada auxilia al clínico en la
predicción de infección estreptocócica, con base en:
• Alta probabilidad de infección por estreptococo con criterios Centor de 3-5, el
médico pueden considerar el uso de la prueba rápida de detección de antígeno de
EBHGA.
• Baja probabilidad de infección por estreptococo con criterios de Centor entre 0-2,
el uso de rutina de la prueba rápida de detección de antígeno de EBHGA no ofrece
mayor certeza diagnóstica.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO.
Si presentan alguno de los siguientes signos o síntomas, estás ante una infección
respiratoria:

ALGORITMOS.

71
72
EDAs.
CONCEPTO.
La diarrea es una alteración en el movimiento característico del intestino con un
incremento en el contenido de agua, volumen o frecuencia de las evacuaciones.
Una disminución de la consistencia: líquida o blanda y un incremento de la
frecuencia de los movimientos intestinales igual o mayor a tres evacuaciones en un
día. La diarrea infecciosa es debida a una etiología viral, bacteriana y parasitaria;
se asocia frecuentemente con síntomas de náuseas, vómito y cólico abdominal.
La diarrea aguda es un episodio de diarrea igual o menor a 14 días de evolución.

ETIOLOGÍA.
Los agentes infecciosos son la causa más común de gastroenteritis aguda.
• Los virus, principalmente especies de rotavirus, son responsables del 70 al 80%
de casos de diarrea infecciosa en el mundo desarrollado.
• Varios patógenos bacterianos explican el otro 10 a 20% de los casos; 10% puede
ser atribuible a Escherichia coli diarreogénica.

CUADRO CLÍNICO.
La gravedad de la deshidratación es evaluada con más precisión en términos de
pérdida de peso: la diferencia entre el peso de ingreso y post-rehidratación, como
un porcentaje del peso corporal total, equivale al grado de deshidratación. Éste es
considerado el estándar de oro. Un estudio que evaluó los signos y síntomas

73
observados por los padres de lactantes con diarrea aguda valorados en un servicio
de urgencias mostró una buena concordancia con respecto a:
• Fontanela anterior deprimida y extremidades frías.
Los signos más útiles para deshidratación > 5% son:
• Tiempo de llenado capilar.

• Signo de lienzo húmedo.

• Patrón respiratorio anormal.
La razón de probabilidad positiva (IC95%) para los siguientes signos clínicos para
deshidratación > al 5% son:
• Llenado capilar prolongado 4.1 (1.7-9.8).
• Turgencia anormal de la piel 2.5 (1.5-4.2).
• Ausencia de lágrimas 2.3 (0.9-5.8).
• Patrón respiratorio anormal 2.0 (1.5-2.7).
• Aspecto anormal 1.9 (0.97-3.8).

74
DIAGNÓSTICO.
Estudios de gabinete.
Se recomienda que las pruebas de laboratorio no se realicen de manera rutinaria
en niños con signos y síntomas de diarrea aguda, ni en niños que se rehidrataron
con Solución de Rehidratación Oral (SRO).
En el niño con diarrea, con o sin vómito, es de utilidad la toma de electrolitos séricos,
urea, creatinina y bicarbonato en las siguientes circunstancias:
• Deshidratación grave con compromiso circulatorio.
• Deshidratación moderada con sospecha de hipernatremia:
- Irritabilidad (nerviosismo).
- Aumento del tono muscular.
- Hiperreflexia, convulsiones.
- Somnolencia o coma.
• Niños con deshidratación moderada con antecedentes o hallazgos físicos que son
incompatibles con episodios sencillos de diarrea.
• Niños con deshidratación moderada con diagnóstico poco claro o con otros
factores de comorbilidad.
• Niños con deshidratación clínica sin choque que requieran rehidratación
intravenosa o por gastroclisis.
Debe considerarse realizar la investigación microbiológica de las heces si:
• El niño ha estado recientemente en el extranjero.
• La diarrea no ha mejorado al 7° día.
• Hay incertidumbre en el diagnóstico de la gastroenteritis.

75
Debe hacerse la investigación microbiológica de las heces si:
• Se sospecha de septicemia.
• Hay moco y/o sangre en las evacuaciones.
• El niño esta inmunocomprometido.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO.
Para evitar complicación aguda como la deshidratación se recomienda:
• No suspender la alimentación con leche materna.
• Dar terapia con rehidratación oral al inicio del cuadro enteral en casa.
• No dar alimentos sólidos.
• En niños con datos de alarma (viñetas rojas) no dar otros líquidos que no sean
SRO.
• Considerar en niños con banderas la suplementación con líquidos habituales
(fórmula o agua) si rehúsan constantemente la SRO.
• No dar jugos o bebidas carbonatas.
Se recomienda que en los niños con diarrea aguda la suplementación con líquidos
orales inicie en casa ofreciendo una cantidad adecuada (más de 250 ml) para
reducir el riesgo de deshidratación.
Es recomendable en los niños con diarrea aguda continuar:
• Alimentación con leche materna o la leche habitual.
• Ingesta suficiente de líquidos.
• Suero Vida Oral como suplemento de líquidos en aquellos niños con riesgo
aumentado de deshidratación:
1. Lactantes.
2. Diarrea acuosa.
Tratamiento médico.
Niños con riesgo de deshidratación o con deshidratación leve deben de incrementar
el volumen de líquidos habituales. Los líquidos apropiados incluyen leche materna,
SRO, evitando las bebidas gasificadas.
Los padres o cuidadores deben tener particular cuidado en mantener el incremento
del volumen de líquidos ingeridos si el niño continúa con diarrea y vómito. Niños que

76
tienen deshidratación leve a moderada secundaria a gastroenteritis aguda el déficit
estimado es del 3- 8% y la reposición de los líquidos con SRO es de 30-80ml/kg.
La OMS, los artículos revisados y otras guías utilizan la SRO para la rehidratación
durante un período de 3-4 h, dado en pequeñas cantidades. La SRO puede ser dada
en alícuotas de aproximadamente 5ml/kg cada 15 minutos. Si es bien tolerado y no
hay vómitos la cantidad de las alícuotas puede ser incrementada con disminución
de la frecuencia. Volúmenes adicionales de SRO no son necesarios para
reemplazar las pérdidas si el niño está tolerando los líquidos y su estado clínico se
revisa frecuentemente.
En niños con deshidratación clínica, incluyendo deshidratación hipernatrémica, se
recomienda:
• Uso de soluciones de baja osmolaridad (240-250 mOsm/l) para la rehidratación
oral.
• Dar 50ml/kg para reponer el déficit de líquidos durante 4h, así como los líquidos
de mantenimiento.
• Dar SRO frecuentemente y en pequeñas cantidades.
• Considerar la sustitución con líquidos habituales (incluyendo alimentos lácteos o
agua, pero no jugos de frutas o bebidas carbonatadas) si se rehúsa a tomar
cantidades suficientes de SRO y no tiene síntomas o signos marcados con viñetas
rojas.
• Considerar dar SRO vía sonda nasogástrica si están incapacitados para beber o
sí tienen vómito persistente.
• Monitorear la respuesta a la terapia de rehidratación oral con valoraciones clínicas
regulares.

77
CÓLERA.
CONCEPTO Y ETIOLOGÍA.
El cólera es una Enfermedad Diarreica Aguda causada por la ingesta de Vibrio
cholerae O1 u O139 toxigénicos en vehículos como alimentos, incluyendo agua.
La transmisión del cólera está estrechamente ligada a una mala gestión ambiental.
Las condiciones sanitarias y el acceso al agua potable son los determinantes
principales del riesgo de cólera y otras enfermedades fecales orales. Las zonas de
riesgo son las carentes de infraestructura básica donde no se cumplen los requisitos
mínimos de agua limpia y saneamiento.
Las consecuencias de un desastre —como el trastorno de los sistemas de
abastecimiento de agua y saneamiento, o la llegada de grupos humanos a
campamentos deficientes y superpoblados — pueden aumentar el riesgo de
transmisión del cólera si el bacilo ya está presente o es introducido.
V. cholerae es un habitante común del ambiente marino y se ha encontrado
íntimamente asociado con especies de vertebrados e invertebrados (peces,
mariscos y zooplancton). Además se puede aislar de agua dulce de ríos, corrientes
y lagos. El ser humano es un huésped incidental y transitorio pero es quien disemina
la bacteria hacia las fuentes de agua y a los alimentos.
CUADRO CLÍNICO.
Deshidratación: La pérdida de agua y electrolitos por vía fecal y vómito ocasiona
deshidratación que puede ser leve, moderada o grave.

Si la deshidratación se intensifica, el paciente manifestará diversos signos y

síntomas, las respuestas fisiológicas decaerán y eventualmente desarrollará estado
de choque hipovolémico.

78
DIAGNÓSTICO.

79
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO.

Prevención:
Tomar agua hervida o purificada.
Lavar y desinfectar frutas y verduras.
Cocer o freír bien los alimentos.
Lavarse bien las manos antes de comer y después de ir al baño.
Comer sólo en lugares limpios.
Si tú o algún miembro de tu familia presentan algún síntoma consulten de inmediato
al médico.
Los enfermos deben tomar abundantes líquidos y no dejar de consumir alimentos.
Cuidar la higiene de los alimentos que se consumen.

80
BRUCELOSIS.
CONCEPTO Y ETIOLOGÍA.
La Brucelosis es producida por una bacteria cocobacilar gram negativa (2, 4,7), de
0.5 a 0.7 µm de diámetro por 0.6-1.5 µm de largo, intracelular, facultativa, no
esporulada, acapsulada, sin pilis o flagelos, poseen una envoltura celular
característica compuesta por la membrana externa (ME), la membrana interna y un
espacio periplásmico intermedio donde se encuentran proteínas y un gel
glucopeptídico denominado peptidoglicano (PG) responsable de la forma e
integridad osmótica de la bacteria. El citoplasma es rico en ADN, ARN y proteínas
citosólicas, algunas de ellas importantes desde el punto de vista para el diagnóstico.
B. melitensis sigue siendo la causa principal de la brucelosis humana. Brucella suis
también está emergiendo como un agente de la infección en el ganado, por lo tanto
la ampliación de sus oportunidades para infectar a los seres humanos. El reciente
aislamiento de cepas distintivas de Brucella de mamíferos marinos ha ampliado su
gama ecológica; estudios de genética molecular han demostrado la afiliación
filogenética de Agrobacterium, Phyllobacterium, Ochrobactrum, y Rhizobium.
CUADRO CLÍNICO.
La brucelosis considerada como una enfermedad febril septicémica los pacientes
presentan un cuadro clínico con inicio agudo o gradual (3, 4,20), caracterizado con
fiebre insidiosa, elevada de varias semanas de duración, con predominio vespertino
o nocturno, sin infección aparente, acompañada de:
› Cefalea › Sudoración profusa › Calosfríos › Artralgias › Depresión › Adinamia
› Linfadenopatía › Hepatomegalia › Esplenomegalia › Pérdida de peso › Tos Seca o
productiva › Pancitopenia.
La etapa aguda se manifiesta con fiebre elevada, escalofríos, sudoración, dolores
musculares y articulares. Es difícil la identificación de la enfermedad en esta etapa,
ya que los signos y síntomas pueden ser comunes a otras enfermedades como la
salmonelosis, fiebre tifoidea, tuberculosis y leptospirosis.

81
DIAGNÓSTICO.
Procedimientos de laboratorio.
Muestra.
La muestra de elección para el diagnóstico de la brucelosis es el suero, al cual se
obtiene al permitir coagular la sangre, de manera natural o con un activador para
reducir el tiempo. Se recomienda que el tubo esté en posición vertical y bien tapado,
para evitar que se contamine o que se derrame. Todas las muestras para
diagnóstico, confirmación o investigación en eventos de interés en salud pública
serán consideradas potencialmente infecciosas, por lo que siempre se deben seguir
las medidas de prevención de riesgos relacionados con la exposición a agentes
biológicos, así como las recomendaciones del Manual de bioseguridad en el
laboratorio de la Organización Mundial de la Salud (Ginebra, 2005). Las
especificaciones para la toma, manejo y envío de muestras para el diagnóstico
serológico de brucelosis, criterios de aceptación y rechazo de las muestras se
encuentran descritas en los Lineamientos para la Vigilancia por Laboratorio de la
Brucelosis del InDRE y se describen a continuación.

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO.
Al no existir vacuna para humanos, la única forma de controlar la enfermedad en
humanos es prevenirla. Las mejores medidas de prevención son:
• Controlar la infección en los animales.
• Prevenir la exposición, sobre todo durante el trabajo.
• Consumir alimentos seguros.
Uso de antimicrobianos.

82
ESQUEMA A: De primera elección en adultos con función renal normal, Mujeres no
embarazadas, ni en lactancia, Tetraciclina tabletas o comprimidos 500 mg cada 6
horas por 21 días + Estreptomicina solución inyectable de 1 g cada 24 horas por 21
días.
ESQUEMA B: Indicado en niños menores de 8 años, mujeres embarazadas
(después del primer trimestre), y ancianos. Adultos: Rifampicina 300 mg cada 8
horas + Trimetoprim con Sulfametoxazol 160/800 mg cada 12 horas por 21 días.
Niños: Rifampicina 20 mg/kg/día dividido en tres dosis + Trimetoprim con
Sulfametoxazol 8/40 mg/ kg/día dividido en dos dosis, por 21 días.
ESQUEMA C: En los casos en los que exista fracaso con la ministración de los
esquemas A y B, o en los que la enfermedad presenta curso prolongado. Adultos:
Doxiciclina 200 mg, cada 24 horas por seis semanas + Rifampicina 600-900 mg,
cada 24 horas por seis semanas. Niños: Doxiciclina 4-5 mg/kg/día, por seis
semanas dividido en tres dosis + Rifampicina 20 mg/kg/día, dividido en tres dosis
por seis semanas.
Otros Esquemas No Incluidos en la Norma Oficial Mexicana Vigente.

Algunos Servicios Estatales de Salud los utilizan en enfermos en que los esquemas
tradicionales no es posible aplicarlos porque se carece de ellos o el paciente no los
acepta por experiencias previas; es por ello que utilizando como base la rifampicina
del esquema de tratamiento tradicional combinándola con la quinolona, respetando
su uso sólo para pacientes mayores de 18 años, se identifican las siguientes
combinaciones:
PRIMER ESQUEMA ALTERNO: Ciprofloxacino 1500 mg dividido en dos dosis por
45 días, + Rifampicina 900 mg por 45 días, dividido en tres dosis.
SEGUNDO ESQUEMA ALTERNO: Levofloxacino 1500 mg cada 24 horas, por 45
días + Rifampicina 900 mg dividido en tres dosis, por 45 días.

RABIA EN HUMANOS.
CONCEPTO Y ETIOLOGÍA.
La rabia es una enfermedad aguda infecciosa viral del sistema nerviosos central
ocasionada por un Rhabdoviridae que causa encefalitis aguda con una letalidad
cercana al 100%. Se debe pensar en rabia, en personas de cualquier edad, con
antecedente de agresión por animales domésticos como caninos y felinos; y por
animales silvestres como pueden ser: quirópteros, zorros, zorrillos.

83
CUADRO CLÍNICO.
De los signos o síntomas sugestivos de la enfermedad que se mencionan a
continuación: Cefalea, fiebre, dolor radial en los sitios de la agresión, angustia,
parestesias en la herida, hidrofobia, aerofobia, fotofobia, parálisis, escurrimiento
salival (sialorrea), deshidratación, delirio, convulsiones, coma, paro
cardiorrespiratorio y muerte. El virus de la rabia se encuentra difundido en todo el
planeta y ataca tanto a mamíferos domésticos como salvajes, incluyendo al hombre.
DIAGNÓSTICO.
Las herramientas diagnósticas actuales no permiten detectar la rabia antes del inicio
de la fase clínica y, a menos que haya signos específicos de hidrofobia o aerofobia,
el diagnóstico clínico puede ser difícil de establecer. La rabia en el ser humano se
puede confirmar en vida y post mortem mediante diferentes técnicas que permiten
detectar virus enteros, antígenos víricos o ácidos nucleicos presentes en los tejidos
infectados (cerebro, piel, orina o saliva).
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO.
Eliminación de la rabia canina. La rabia se puede prevenir administrando una
vacuna. La vacunación de los perros es la estrategia más rentable para prevenir la
rabia en el ser humano. No solamente se reducirán los fallecimientos atribuibles a
la rabia, sino también la necesidad de profilaxis tras la exposición como parte de la
atención a los pacientes mordidos por perros.
Inmunización humana preventiva.
Hay vacunas antirrábicas que se pueden utilizar como inmunización anterior a la
exposición. Se recomienda administrarlas a personas que tengan ocupaciones de

84
alto riesgo, como el personal de laboratorio que trabaja con virus de la rabia y otros
lisavirus vivos y las personas que realizan actividades profesionales o personales
en las que puedan tener contacto directo con murciélagos, animales carnívoros y
otros mamíferos de zonas afectadas por la rabia.
Profilaxis postexposición.
La profilaxis postexposición es el tratamiento inmediato después una mordedura. El
objetivo es impedir que la infección entre en el sistema nervioso central, lo cual
provocaría la muerte inmediata.
Esta profilaxis consiste en:
La limpieza a fondo y el tratamiento local de la herida tan pronto como sea posible
después de la exposición; la aplicación de una vacuna antirrábica potente y eficaz
conforme a las normas de la OMS; y la administración de inmunoglobulina
antirrábica, si está indicado.
En función de la gravedad del contacto con el animal presuntamente rabioso, se
recomiendan las siguientes medidas profilácticas tras la exposición.
La profilaxis postexposición es necesaria en todos los casos de exposición de los
tipos II o III en los que se concluya que existe riesgo de que la persona contraiga la
enfermedad. Este riesgo es mayor en los siguientes casos:
El mamífero agresor es de una especie que puede ser reservorio o vector de la
rabia;
La exposición tuvo lugar en una zona donde sigue habiendo rabia;
El animal tiene mal aspecto o su conducta es anormal;
La saliva del animal ha contaminado una herida o mucosa;
La mordedura no se produjo como respuesta a una provocación;
El animal no está vacunado.

85
VARICELA.

CONCEPTO Y ETIOLOGÍA.
La varicela es una infección sistémica aguda que suele aparecer en la infancia y es
causada por el virus varicela-zóster (virus herpes humano tipo 3).
La varicela constituye la fase invasora aguda de la infección, mientras que el herpes
zóster representa la reactivación de la fase latente. La varicela, que es muy
contagiosa, se transmite por Inoculación de la mucosa por lo general nasofaríngea
a través de gotitas en el aire partículas de aerosol infectadas, Contacto directo con
el virus (p. ej., a través de lesiones cutáneas)
La varicela se transmite sobre todo durante la fase prodrómica y los estadios
iniciales de la erupción. El contagio se produce desde 48 horas antes de la aparición
de las primeras lesiones cutáneas hasta la conversión de la última lesión en costra.
No se demostró la transmisión indirecta del virus (por portadores que son inmunes).
Las epidemias se producen en invierno y al comienzo de la primavera y se repiten
en ciclos de 3 a 4 años. Algunos lactantes pueden tener inmunidad parcial hasta los
6 meses, que puede haberse transmitido por vía transplacentaria.
CUADRO CLÍNICO.
En los niños inmunocompetentes, la varicela rara vez es grave. En los adultos y los
niños inmunodeficientes, la infección puede ser más peligrosa. Entre 10 y 21 días
después de la exposición, el paciente puede presentar cefalea leve, fiebre
moderada y malestar general, aproximadamente entre 24 y 36 horas antes de la
aparición de las lesiones cutáneas. Este pródromo se observa con mayor asiduidad
en individuos >10 años y suele ser más grave en adultos.
Erupción inicial.
El exantema inicial, que es una erupción maculosa, puede asociarse con un
eritema evanescente. En pocas horas, las lesiones se convierten en pápulas y,
luego, en vesículas patognomónicas en forma de lágrima, apoyadas sobre bases
eritematosas, que suelen provocar prurito intenso. A continuación las lesiones se
transforman en pústulas y luego en costras. En un principio, las lesiones aparecen
en la cara y el tronco y surgen en brotes sucesivos; algunas máculas aparecen
cuando las primeras lesiones se convierten en costras. La erupción puede ser
generalizada (en los casos graves) o más limitada, pero casi siempre compromete
la parte superior del tronco.

86
DIAGNÓSTICO.
La varicela se sospecha en pacientes con el exantema característico, en el que
suele basarse el diagnóstico. El exantema puede confundirse con el de otras
infecciones cutáneas virales. Si existen dudas en torno al diagnóstico, pueden
pedirse estudios de laboratorio para confirmarlo; requiere uno de los siguientes:
PCR para DNA viral.
Detección del antígeno vital por inmunofluorescencia en lesiones o cultivos.
Pruebas serológicas.
En las pruebas serológicas, la detección de anticuerpos IgM contra el virus de la
varicela-zóster (VVZ) o seroconversión de negativo a positivo para anticuerpos
contra VZV indica una infección aguda.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO.
Tratamiento sintomático.
Valaciclovir o famciclovir para los pacientes ≥ 12 años.
Aciclovir por vía intravenosa a los pacientes inmunodeficientes y a otros individuos
con riesgo elevado de presentar una enfermedad grave.
La enfermedad leve en niños sólo requiere tratamiento sintomático. El alivio del
prurito y la prevención del rascado, que predispone a la sobreinfección bacteriana,
pueden ser tareas difíciles. Las compresas húmedas o, en caso de prurito intenso,
la administración de antihistamínicos sistémicos y los baños con avena coloidal
pueden ser de utilidad. La administración simultánea de dosis elevadas de
antihistamínicos sistémicos y tópicos puede causar una encefalopatía y debe
evitarse.
Con el fin de prevenir la infección bacteriana, los pacientes deben bañarse
regularmente y mantener su ropa interior y sus manos limpias, con las uñas
recortadas. No deben aplicarse antisépticos salvo que las lesiones se infecten. La
sobreinfección bacteriana se trata con antibióticos.

87
La administración de antivirales por vía oral a pacientes inmunocompetentes
durante las primeras 24 horas del exantema disminuye un poco la duración y la
gravedad de los síntomas. No obstante, dado que la enfermedad suele ser benigna
en los niños, no se recomienda el tratamiento antiviral en forma sistemática.
Se administra valaciclovir, famciclovir o aciclovir por vía oral a personas sanas con
riesgo elevado de enfermedad moderada o grave, como los pacientes ≥ 12 años y
los que tienen enfermedades cutáneas (sobre todo eccema) o enfermedad
pulmonar crónica. La dosis del famciclovir es de 500 mg 3 veces al día y la del
valaciclovir es de 1 g 3 veces al día. El aciclovir constituye una opción menos óptima
dada su menor biodisponibilidad por vía oral, aunque pueden administrarse 20
mg/kg 4 veces al día hasta una dosis diaria máxima de 3.200 mg.
Los niños > 1 año con inmunodeficiencias deben recibir 500 mg/m2 de aciclovir por
vía intravenosa cada 8 horas. Los adultos inmunodeprimidos deben ser tratados con
aciclovir, en dosis de 10 a 12 mg/kg por vía intravenosa cada 8 horas.
Los pacientes no deben regresar a su hogar o su trabajo hasta que las últimas
lesiones se hayan convertido en costras.
La infección confiere protección de por vida. Las personas susceptibles deben
implementar precauciones estrictas para evitar el contacto con individuos capaces
de transmitir la infección.
Vacunación.
Hay tres vacunas a virus vivos atenuados disponibles:
Vacuna contra la varicela.
Vacuna combinada para sarampión, parotiditis, rubéola y varicela (MMRV).
Vacuna contra herpes zóster.
Todos los niños sanos y los adultos susceptibles deben recibir 2 dosis de vacuna
contra la varicela a virus vivos atenuados. La vacunación es especialmente
importante en las mujeres en edad reproductiva y en los adultos con enfermedades
crónicas subyacentes. En general, no es necesario pedir estudios serológicos a los
adultos para determinar el estado inmunitario antes de la vacunación. Si bien la
vacuna puede causar varicela en pacientes inmunocompetentes, la enfermedad
suele ser leve (< 10 pápulas o vesículas) y breve y causa pocos síntomas
sistémicos.

88
CONJUNTIVITIS.
CONCEPTO Y ETIOLOGÍA.
La conjuntivitis o inflamación de la conjuntiva, es un término que se refiere a un
diverso grupo de enfermedades que afectan primariamente la conjuntiva, muchas
variedades de conjuntivitis son autolimitadas, pero algunas progresan y pueden
causar serias complicaciones oculares y extra oculares. La conjuntivitis se puede
clasificar como infecciosa y no infecciosa, aguda o crónica, y recurrente. Las no
infecciosas pueden ser: alérgicas, mecánicas, irritativa, tóxica, inmunológica y
neoplásica. Las causas de conjuntivitis infecciosa incluyen viral y bacteriana.
La conjuntivitis aguda es una de las patologías más frecuentes en el primer nivel de
atención médica, tal afección tiene etiología viral o bacteriana y produce síntomas
locales como ojo rojo, secreción y malestar.
La conjuntivitis bacteriana generalmente es debida a infecciones por Haemophilus
Influenzae, Streptococcus pneumoniae o Staphylococcus aureus y también se
considera autolimitada; Sin embargo, el uso adecuado de los antibióticos acelera la
recuperación, reduce recidivas y previene complicaciones como celulitis orbitaria,
queratitis y panoftalmitis (Sheikh A, 2012).
La conjuntivitis alérgica representa una de las condiciones más comunes que a
menudo es infra diagnosticada y, en consecuencia sub tratada. La investigación
básica y clínica, ha mejorado la comprensión de las células, mediadores, y eventos
inmunológicos, que se producen en la alergia ocular; evitar los antígenos representa
la primera línea de acción; Sin embargo, a menudo es imposible evitar la exposición
ocular las partículas alérgenos suspendidas en el aire.
CUADRO CLÍNICO.
Resfriado común, influenza u otra infección respiratoria.
Fiebre faringoconjuntival, que es un síndrome que puede producir tanto conjuntivitis
como fiebre y dolor de garganta, y es causada más comúnmente por las infecciones
por adenovirus de los serotipos 3, 4 y 7.
Queratoconjuntivitis epidémica, que es un tipo más grave de conjuntivitis,
comúnmente causada por las infecciones por adenovirus de los serotipos 8, 19 y
37.
Conjuntivitis hemorrágica aguda, que es un tipo de conjuntivitis que frecuentemente
se asocia con epidemias grandes en todo el mundo, especialmente en las regiones
tropicales y subtropicales. Los virus que con más frecuencia se asocian a este tipo
de conjuntivitis incluyen los enterovirus 70, los virus Coxsackie A24 y los adenovirus.

89
Queratoconjuntivitis herpética, que es un tipo de conjuntivitis que se asocia con el
virus del herpes simple y lesiones en la piel similares a ampollas; puede afectar un
solo ojo.
Rubéola y sarampión. La conjuntivitis puede presentarse con estas enfermedades
virales que generalmente están acompañadas de sarpullido, fiebre y tos.
DIAGNÓSTICO.
La historia clínica debe buscar síntomas y signos como: prurito, secreción, ardor,
dolor, fotofobia, visión borrosa, lagrimeo y sensación de cuerpo extraño. La
presentación puede ser uni o bilateral.
La linfadenopatía regional preauricular, presencia de folículos, quemosis, papilas,
hemorragias y material extraño sobre la conjuntiva; orientan al diagnóstico de
conjuntivitis.

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO.
En conjuntivitis bacteriana se recomienda el uso de antibióticos tópicos para reducir
el periodo de la enfermedad. La elección del antibiótico es empírica. El uso de
antibióticos por 7 días ha mostrado que erradica la bacteria.

90
En un estudio se comparó el uso de hidrocortisona ungüento oftálmico al 0.5%, 1%
y 2.5% en el tratamiento de la inflamación de la superficie ocular y anexos de origen
alérgico, a las 31 horas de tratamiento hubo una mejoría del 50% en síntomas y
signos sin una diferencia clínica significativa entre las diferentes concentraciones, a
los 10 días se alcanzó una mejoría del 83% con la concentración al 1% y de 86% al
2.5% lo cual se mantuvo hasta los 14 días de tratamiento, y el 57.1% con los
pacientes que utilizaron la concentración
al 0.5% (con una diferencia
estadísticamente significativa p<0.001).
ALGORITMOS.

TEMA 4. ABORDAJE DE LAS ENFERMEDADES NO

TRANSMISIBLES.
Las ENT, también conocidas como enfermedades crónicas, tienden a ser de larga
duración y resultan de la combinación de factores genéticos, fisiológicos,
ambientales y conductuales. Los principales tipos de ENT son las enfermedades

91
cardiovasculares (como los ataques cardiacos y los accidentes cerebrovasculares),
el cáncer, las enfermedades respiratorias crónicas (como la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica y el asma) y la diabetes.
Las ENT afectan desproporcionadamente a los países de ingresos bajos y medios,
donde se registran más del 75% (32 millones) de las muertes por ENT.
Estas enfermedades se suelen asociar a los grupos de edad más avanzada, pero
los datos muestran que 15 millones de todas las muertes atribuidas a las ENT se
producen entre los 30 y los 69 años de edad. Más del 85% de estas muertes
“prematuras” ocurren en países de ingresos bajos y medianos. Niños, adultos y
ancianos son todos ellos vulnerables a los factores de riesgo que favorecen las ENT,
como las dietas malsanas, la inactividad física, la exposición al humo del tabaco o
el uso nocivo del alcohol.
Estas enfermedades se ven favorecidas por factores tales como la urbanización
rápida y no planificada, la mundialización de modos de vida poco saludables o el
envejecimiento de la población. Las dietas malsanas y la inactividad física pueden
manifestarse en forma de tensión arterial elevada, aumento de la glucosa y los
lípidos en la sangre, y obesidad. Son los llamados "factores de riesgo metabólicos”,
que pueden dar lugar a enfermedades cardiovasculares, la principal ENT por lo que
respecta a las muertes prematuras.
FACTORES DE RIESGO.
Los comportamientos modificables como el consumo de tabaco, la inactividad física,
las dietas malsanas y el uso nocivo del alcohol aumentan el riesgo de ENT.
El tabaco se cobra más de 7,2 millones de vidas al año (si se incluyen los efectos
de la exposición al humo ajeno), y se prevé que esa cifra aumente
considerablemente en los próximos años.1
Unos 4,1 millones de muertes anuales se atribuyen a una ingesta excesiva de
sal/sodio.1
Más de la mitad de los 3,3 millones de muertes anuales atribuibles al consumo de
alcohol se deben a ENT, entre ellas el cáncer.
Unos 1,6 millones de muertes anuales pueden atribuirse a una actividad física
insuficiente.
Los factores de riesgo metabólicos contribuyen a cuatro cambios metabólicos
fundamentales que aumentan el riesgo de ENT:
el aumento de la tensión arterial
el sobrepeso y la obesidad
la hiperglucemia (concentraciones elevadas de glucosa en la sangre)

92
la hiperlipidemia (concentraciones elevadas de grasas en la sangre).
PREVENCIÓN Y CONTROL.
Es importante centrarse en la reducción de los factores de riesgo asociados a ellas.
Los gobiernos y otras partes interesadas tienen a su disposición soluciones de bajo
costo para reducir los factores de riesgo modificables comunes. Para orientar las
políticas y las prioridades es importante seguir los progresos realizados y la
evolución de las ENT y sus factores de riesgo.
A fin de reducir el impacto de las ENT en los individuos y la sociedad, hay que aplicar
un enfoque integral que haga que todos los sectores, incluidos entre otros los de la
salud, las finanzas, el transporte, la educación, la agricultura y la planificación,
colaboren para reducir los riesgos asociados a las ENT y promover las
intervenciones que permitan prevenirlas y controlarlas.
Es fundamental invertir en una mejor gestión de las ENT, que incluye su detección,
cribado y tratamiento, así como el acceso a los cuidados paliativos. Las
intervenciones esenciales de gran impacto contra las ENT pueden llevarse a cabo
en la atención primaria para reforzar su detección temprana y el tratamiento a
tiempo. Los datos demuestran que esas intervenciones son una excelente inversión
económica porque, si los pacientes las reciben tempranamente, pueden reducir la
necesidad de tratamientos más caros.
CÁNCER CERVICOUTERINO.
El cáncer del cuello uterino es una alteración celular que se origina en el epitelio del
cérvix que se manifiesta inicialmente a través de lesiones precursoras de lenta y
progresiva evolución, las cuales progresan a un cáncer in situ (confinado a la
superficie epitelial) o un cáncer invasor en donde las células con transformación
maligna traspasan la membrana basal.
ETIOLOGIA.
La mayoría de los cánceres de cuello uterino se origina en las células de la zona de
transformación. Estas células no se tornan en cáncer de repente, sino que las
células normales del cuello uterino primero se transforman gradualmente con
cambios precancerosos que se convierten en cáncer. Los doctores usan varios
términos para describir estos cambios precancerosos, incluyendo
neoplasia intraepitelial cervical (CIN, por sus siglas en inglés), lesión intraepitelial
escamosa (SIL) y displasia.
CUADRO CLINICO.
Los síntomas a menudo no comienzan hasta que un cáncer se torna invasivo y
crece hacia el tejido adyacente. Cuando esto ocurre, los síntomas más comunes
son:

93
Sangrado vaginal anormal, tal como sangrado después del sexo vaginal, sangrado
después de la menopausia, sangrado y manchado entre periodos y periodos
menstruales que duran más tiempo o con sangrado más profuso de lo usual.
También puede ocurrir sangrado después de una ducha vaginal o después del
examen pélvico.
Una secreción vaginal inusual (la secreción puede contener algo de sangre y se
puede presentar entre sus periodos o después de la menopausia).
Dolor durante las relaciones sexuales.

DIAGNOSTICO.
Toda paciente con sospecha de cáncer cervicouterino deberá ser corroborado
mediante colposcopia y toma de estudio histopatológico el cual se realizara
mediante: toma de biopsia dirigida, curetaje endocervical y/o como diagnóstico. El
estudio de todas las pacientes con cáncer cervicouterino debe incluir: biometría,
química sanguínea, pruebas de función renal y hepática.
Colposcopia: Por lo general, el médico aplicará a su cuello uterino una solución
diluida de ácido acético (parecida al vinagre) para que sea más fácil ver cualquier
área anormal. Si se observa un área anormal, se hará una biopsia (extracción de un
pequeño fragmento de tejido). El tejido se envía a un laboratorio para observarse al
microscopio. Una biopsia es la mejor manera de determinar si un área anormal es
un precáncer, un cáncer o ninguno de los dos. Aunque el procedimiento de
colposcopia usualmente no es doloroso, la biopsia cervical puede causar molestias,
calambres, sangrado e incluso dolor en algunas mujeres.
Biopsias cervicales: Se examina primero el cuello uterino con un colposcopia para
detectar áreas anormales. Se utilizan unas pinzas de biopsia para extirpar una
pequeña sección (de aproximadamente 1/8 de pulgada) del área anormal en la
superficie del cuello uterino. El procedimiento de biopsia puede causar dolor con
calambres leve o dolor de breve duración y es posible que presente posteriormente
un ligero sangrado. Algunas veces, se usa un anestésico local para anestesiar el
cuello uterino antes de la biopsia.
PREVENCIÓN.
Una manera bien comprobada de prevenir el cáncer de cuello uterino consiste en
hacerse pruebas de detección para encontrar precánceres antes de que se tornen
en cánceres invasivos. La prueba de Papanicolaou y la prueba del virus de
papiloma humano (VPH) se emplean con este objetivo. Si se encuentra un
precáncer, se puede tratar al detener el cáncer de cuello uterino antes de que
realmente comience. La mayoría de los casos de cáncer invasivo de cuello uterino
se detecta en mujeres que no se han hecho la prueba de Papanicolaou con

94
regularidad. La prueba de Papanicolaou es un procedimiento que se usa para la
obtención de células del cuello uterino con el fin de observarlas con un microscopio
y así detectar si hay cáncer y precáncer. Una prueba del Papanicolaou se puede
realizar durante un examen pélvico, aunque no todos los exámenes pélvicos
incluyen una prueba de Papanicolaou. Se puede hacer una prueba de VPH en la
misma muestra de células obtenidas de la prueba de Papanicolaou.
TRATAMIENTO.
Las principales formas de tratar el cáncer de cuello uterino son:
Histerectomía simple: Esta cirugía se hace para extirpar el útero (tanto el cuerpo del
útero como el cuello uterino), pero no las estructuras próximas al útero (parametrio
y ligamentos uterosacros). Ni la vagina ni los ganglios linfáticos de la pelvis se
extirpan. Los ovarios y las trompas de Falopio usualmente se dejan en su lugar a
menos que haya otra razón para extirparlos.
Histerectomía abdominal: el útero se extirpa a través de una pequeña incisión
quirúrgica que se hace en la parte frontal del abdomen.
Histerectomía vaginal: el útero se extirpa a través de la vagina.
Histerectomía laparoscópica: el útero se extrae usando laparoscopia (a veces
llamada “cirugía mínimamente invasiva”). Un tubo delgado con una cámara de video
diminuta en el extremo (el laparoscopio) se inserta en una o más pequeñas
incisiones quirúrgicas para ver el interior del abdomen y la pelvis. Instrumentos
pequeños se pueden controlar a través del tubo, permitiendo que el cirujano realice
cortes y extraiga tejido a través de los tubos sin hacer una incisión grande en el
abdomen.
Histerectomía vaginal asistida por laparoscopia: El útero, los ovarios y las trompas
de Falopio se extirpan a través de una incisión vaginal utilizando el laparoscopio, lo
que facilita la labor del médico.
Histerectomía radical: Esta cirugía generalmente se hace a través de una incisión
grande en el abdomen (conocida como cirugía abierta). A menudo, también se
extirpan algunos ganglios linfáticos pélvicos. (Este procedimiento, conocido
como disección de ganglios linfáticos
La histerectomía vaginal radical asistida por laparoscopia es un método quirúrgico
que combina una histerectomía vaginal radical con una disección laparoscópica de
ganglios linfáticos pélvicos.
El laparoscopio también puede facilitar la histerectomía radical a través del
abdomen. Cuando se extirpan los ganglios linfáticos, este procedimiento abdominal
se llama histerectomía radical asistida por laparoscopía con linfadenectomía.

95
A veces se emplea también la cirugía laparoscópica asistida por robot para realizar
las histerectomías radicales. En este método, el cirujano se sienta frente a un panel
de control para mover con precisión los brazos robóticos que sostienen las
herramientas quirúrgicas.
ALGORITMOS

96
CÁNCER DE MAMA.
El cáncer de mama es el cáncer más frecuente en las mujeres tanto en los países
desarrollados como en los países en desarrollo. La incidencia de cáncer de mama
está aumentando en el mundo en desarrollo debido a la mayor esperanza de vida,
el aumento de la urbanización y la adopción de modos de vida occidentales.
ETIOLOGIA.
El cáncer de seno (mama) se origina cuando las células mamarias comienzan a
crecer sin control. Las células cancerosas del seno normalmente forman un tumor
que a menudo se puede observar en una radiografía o se puede palpar como una
masa o bulto. El cáncer de seno ocurre casi exclusivamente en las mujeres, pero los
hombres también lo pueden padecer. Los cánceres de seno pueden originarse en
diferentes partes del seno. La mayoría comienza en los conductos que llevan la
leche hacia el pezón (cánceres ductales). Algunos cánceres se originan en las
glándulas que producen leche (cánceres lobulillares) también hay otros tipos de
cáncer de seno que son menos comunes como el tumor filodes y el angiosarcoma
Un pequeño número de cánceres comienza en otros tejidos del seno. A estos
cánceres se les llama sarcomas y linfomas, y en realidad no se consideran cánceres
de seno. Aunque muchos tipos de cáncer de seno pueden causar un bulto en el
seno no todos lo hacen.
CUADRO CLINICO.
Los signos de advertencia del cáncer de mama pueden ser distintos en cada
persona. Algunas personas no tienen ningún tipo de signos o síntomas.
Algunas señales de advertencia del cáncer de mama son:
Un bulto nuevo en la mama o la axila (debajo del brazo).
Aumento del grosor o hinchazón de una parte de la mama.
Irritación o hundimientos en la piel de la mama.
Enrojecimiento o descamación en la zona del pezón o la mama.
Hundimiento del pezón o dolor en esa zona.
Secreción del pezón, que no sea leche, incluso de sangre.
Cualquier cambio en el tamaño o la forma de la mama.
Dolor en cualquier parte de la mama.
Tenga en cuenta que estos signos de advertencia pueden darse con otras
afecciones que no son cáncer.

97
DIAGNOSTICO.
El diagnóstico temprano sigue siendo una importante estrategia de detección
precoz, particularmente en los países de ingresos bajos y medios, donde la
enfermedad se diagnostica en fases avanzadas y los recursos son muy limitados.
Los principales métodos diagnósticos son:
Ultrasonido mamario. Una máquina que usa ondas de sonido para producir
imágenes detalladas, llamadas sonogramas, de áreas dentro de la mama.
Mamografía de diagnóstico. si un área de la mama se ve anormal en una
mamografía de detección, el médico indica que se haga una mamografía
diagnóstica. Esta es una radiografía más detallada de la mama.
Imagen por resonancia magnética de las mamas. Un tipo de examen del cuerpo que
usa un imán conectado a una computadora. La resonancia magnética hará
imágenes detalladas de áreas dentro de la mama.
Biopsia. Esta es una prueba en la que se extirpa tejido o se saca líquido de la mama
para estudiarse bajo el microscopio o para hacer más pruebas. Existen distintos
tipos de biopsias (por ejemplo, aspiración con aguja fina, biopsia con aguja gruesa
o biopsia abierta).
Si se diagnostica cáncer de mama, se hacen otras pruebas para averiguar si las
células cancerosas se han diseminado dentro de la mama o a otras partes del
cuerpo. Este proceso se llama estadificación. El estadio del cáncer de mama se
determina por la localización del cáncer, es decir, si está únicamente en la mama o
si se encuentra en los ganglios linfáticos debajo del brazo o si se ha diseminado
fuera de la mama.
PREVENCION.
El control de factores de riesgo específicos modificables, así como una prevención
integrada eficaz de las enfermedades no transmisibles que promueva los alimentos
saludables, la actividad física y el control del consumo de alcohol, el sobrepeso y la
obesidad, podrían llegar a tener un efecto de reducción de la incidencia de cáncer
de mama a largo plazo.
Hay dos métodos de detección precoz:
El diagnóstico precoz o el conocimiento de los primeros signos y síntomas en la
población sintomática, para facilitar el diagnóstico y el tratamiento temprano.
el cribado, es decir, la aplicación sistemática de pruebas de tamizaje en una
población aparentemente asintomática. Su objetivo es detectar a las personas que
presenten anomalías indicativas de cáncer.

98
Aunque se puede lograr cierta reducción del riesgo mediante medidas de
prevención, esas estrategias no pueden eliminar la mayoría de los cánceres de
mama que se registran, mediante ciertas maneras para prevenir la salud
Llegar a un peso saludable y mantenerlo: tanto un peso corporal aumentado como
subir de peso en la edad adulta están relacionados con un mayor riesgo de cáncer
de seno después de la menopausia. La Sociedad Americana Contra El Cáncer
recomienda mantener un peso saludable durante el transcurso de la vida y evitar el
aumento de peso excesivo al balancear el consumo de alimentos con la actividad
física.
Mantenerse físicamente activo: es importante ejercitarse habitualmente mediante
actividad física. La Sociedad Americana Contra El Cáncer recomienda que los
adultos dediquen al menos 150 minutos de actividad física de intensidad moderada
o 75 minutos de intensidad vigorosa por semana (o una combinación de ambas),
preferiblemente repartidos durante la semana. Las mujeres que optan por
amamantar a sus bebés al menos varios meses también pueden obtener un
beneficio adicional al reducir el riesgo de cáncer de seno. El uso de terapia hormonal
después de la menopausia puede aumentar su riesgo de padecer cáncer de seno.
Para evitar esto, hable con el médico acerca de las opciones no hormonales para
tratar los síntomas de la menopausia.
TRATAMIENTO.
Esto depende del tipo de cáncer de mama y del grado de diseminación. Las
personas con cáncer de mama a menudo reciben más de un tipo de tratamiento.
Hay dos tipos principales de cirugía para extraer el cáncer de seno.
Cirugía con conservación del seno (también
llamada tumorectomía, cuadrantectomía, mastectomía parcial o mastectomía
segmentaria): se extirpa solamente la parte del seno que tiene cáncer. El objetivo
es extraer el cáncer y algo de tejido normal circundante. La cantidad que se extirpa
del seno depende del tamaño y la localización del tumor, además de otros factores.
Mastectomía: una cirugía en la que se extirpa totalmente el seno, incluyendo todo
el tejido mamario y en ocasiones otros tejidos cercanos. Hay varios tipos distintos
de mastectomías. Algunas mujeres también pueden someterse a una mastectomía
doble para extirpar ambos senos.
La ventaja principal de la cirugía con conservación del seno consiste en que la
mujer preserva la mayor parte de su seno. Sin embargo, en la mayoría de los casos
ella también necesitará la radiación. Las mujeres que se someten a mastectomía
para cánceres en etapa temprana no suelen necesitar la radiación. Para algunas
mujeres, la mastectomía puede ser una mejor opción, debido al tipo de cáncer de
seno, el gran tamaño del tumor, antecedentes de tratamiento u otros factores.

99
CÁNCER DE PROSTATA.
El cáncer de próstata se origina cuando las células de la próstata comienzan a
crecer sin control. La próstata es una glándula que sólo tienen los hombres. Esta
glándula produce parte del líquido que conforma el semen.
ETIOLOGIA.
El adenocarcinoma de la próstata es el cáncer no dermatológico más común en los
varones > 50 años se detectan cada año unos 161.360 nuevos casos y se producen
unas 26.730 los estudios muestran cáncer prostático en el 15 a 60% de los varones
de 60 a 90 años, con una incidencia que aumenta con la edad.
Casi todos los cánceres de próstata son adenocarcinomas. Estos cánceres se
desarrollan a partir de las células de la glándula.
Los otros tipos de cáncer de próstata incluyen:
Sarcomas
Carcinomas de células pequeñas
Tumores neuroendocrinos (aparte de los carcinomas de células pequeñas)
Carcinomas de células transicionales
CUADRO CLINICO.
El cáncer prostático en general progresa lentamente, y rara vez causa síntomas
hasta alcanzar etapas avanzadas. En los cuadros avanzados, pueden aparecer
hematuria y síntomas de obstrucción del tracto de la salida de la vejiga, dificultad
para iniciar la micción, chorro intermitente o débil, sensación de vaciado incompleto,
goteo terminal. Puede aparecer dolor óseo, fracturas patológicas o compresión de
la médula espinal, como resultado de las metástasis osteoblásticas en el hueso
comúnmente en la pelvis, las costillas o los cuerpos vertebrales.
DIAGNOSTICO
La mayoría de los cánceres de próstata se detecta primero mediante la prueba
sanguínea del antígeno prostático específico (prostate-specific antigen, PSA) o el
tacto rectal. El diagnóstico definitivo de cáncer de próstata se puede llevar a cabo
únicamente mediante una biopsia de la próstata.
Prueba de PSA en sangre: La prueba de sangre del antígeno prostático específico
(PSA) se usa principalmente para detectar el cáncer de próstata en los hombres
que no presentan síntomas. También es una de las primeras pruebas realizadas en
los hombres que presentan síntomas que podrían ser causados por cáncer de
próstata. La mayoría de los hombres sin cáncer de próstata tiene niveles de PSA

100
menores a 4 nanogramos (ng/mL) por mililitro de sangre. La probabilidad de tener
cáncer de próstata aumenta a medida que el nivel de PSA sube.
Ecografía transrectal: La TRUS (transrectal ultrasound, TRUS) a menudo se usa
para examinar la próstata cuando un hombre presenta un alto nivel de PSA o un
resultado de DRE anormal. También se usa durante una biopsia de la próstata para
guiar las agujas al área correcta de la próstata. La TRUS también es útil en otras
situaciones. Se puede emplear para medir el tamaño de la glándula prostática, lo
que puede ayudar a determinar la densidad del PSA (descrito en Prevención y
detección temprana del cáncer de próstata) y también puede influir en las opciones
de tratamiento del paciente. Además, la TRUS se usa como una guía durante
algunas formas de tratamiento, tal como braquiterapia (radioterapia interna) o
crioterapia.
Biopsia de la próstata: Una biopsia es un procedimiento para extraer pequeñas
muestras de la próstata y luego examinarlas al microscopio. Una biopsia por
punción con aguja gruesa es el principal método usado para diagnosticar el cáncer
de próstata. Por lo general, un urólogo realiza la biopsia, quien es un cirujano que
trata los cánceres del tracto genitourinario, incluyendo la glándula prostática.

PREVENCION.
El cáncer de próstata es el cáncer más común entre los hombres. También es una
de las principales causas de muerte por cáncer en los hombres.
Muchos de los factores de riesgo para el cáncer de próstata, tales como la edad, la
raza, y el antecedente familiar no se pueden controlar. No obstante, existen algunas
medidas que puede tomar para tratar de reducir su riesgo de padecer cáncer de
próstata.
A menudo, el cáncer de próstata se puede descubrir con una simple prueba de
sangre. Sin embargo, no está claro si los beneficios de las pruebas para todos los
hombres superan los riesgos, como descubrir y tratar cánceres que probablemente
nunca causarían ningún problema. Debido a esto, es importante consultar con un
médico acerca de las incertidumbres, los riesgos y los beneficios potenciales de la
detección del cáncer de próstata antes de decidir si se hacen las pruebas.
TRATAMIENTO.
Para el cáncer localizado dentro de la próstata, cirugía o radioterapia.
Para el cáncer que está fuera de la próstata, tratamiento paliativo con terapia
hormonal, radioterapia o quimioterapia.
Para algunos pacientes con cáncer de bajo riesgo, vigilancia activa sin tratamiento.

101
El tratamiento está guiado por la concentración de PSA, el grado y el estadio del
tumor, la edad del paciente, otras enfermedades coexistentes y la expectativa de
vida. El objetivo de la terapia puede ser:
Vigilancia activa.
Local (dirigido a la cura).
Sistémico (dirigido a reducir o limitar la extensión del tumor)
La mayoría de los pacientes, más allá de la edad, prefieren la terapia definitiva si su
cáncer amenaza la vida y es potencialmente curable. Sin embargo, la terapia es
paliativa más que definitiva si el cáncer se ha diseminado fuera de la próstata, ya
que la cura es poco probable. La conducta expectante puede utilizarse para los
hombres con pocas probabilidades de beneficiarse con la terapia definitiva (p. ej.,
debido a la edad avanzada o a comorbilidad); estos pacientes son tratados con
medidas paliativas si se presentan síntomas.
La prostatectomía radical (resección de la próstata con las vesículas seminales y
los ganglios linfáticos regionales) es probablemente mejor para los pacientes
de < 70 años con un tumor confinado a la próstata. La prostatectomía es adecuada
para algunos hombres ancianos, según su expectativa de vida, las patologías
coexistentes y la capacidad de tolerar la cirugía y la anestesia.
La crioterapia (destrucción del cáncer prostático mediante el congelamiento con
criosondas, seguido por el descongelamiento) está menos estudiada; los resultados
a largo plazo se desconocen.

UNIDAD 3.

TEMA 1. ENFERMEDADES
INFECTOCONTAGIOSAS.
INFLUENZA A H1N1.
CONCEPTO.
La influenza es una enfermedad respiratoria viral, contagiosa y aguda, cuyas
manifestaciones características son fiebre, cefalea, mialgia, postración, coriza, dolor
de garganta y tos. Los síntomas y los signos difieren en función de la edad de las
personas infectadas.
ETIOLOGÍA.
La infección por el virus de la influenza está causada por virus de ARN
pertenecientes a la familia ORTHOMYXOVIRIDAE. Hay tres tipos de virus de la
influenza (A, B y C) y los seres humanos pueden estar infectados por cualquiera de

102
los tres tipos. Los virus de la influenza de tipo A y B causan enfermedad de tipo
epidémica en los seres humanos, y los virus de tipo C suelen causar una
enfermedad leve de tipo catarral. Los virus de la influenza tipo A también se
clasifican en subtipo, dependiendo de las proteínas presentes en superficie: la
hemaglutinina y la neuraminidasa. El virus tipo A infecta a muchas especies como
los seres humanos, otros mamíferos y las aves silvestres y domésticas.
CUADRO CLÍNICO.
Los síntomas incluyen: fiebre mayor de 38.5°C, cefalea intensa, tos, mialgia y
artralgias con gran ataque al estado general; también se puede presentar
odinofagia, náusea, emesis y gastroenteritis. Se transmite fácilmente de persona a
persona al hablar, por estornudos o tosiduras y puede ser confundida con el cuadro
de catarro común o influenza estacional, el cual es causado por virus de otras
familias.
DIAGNÓSTICO.
Diagnóstico molecular.
El método de diagnóstico molecular es actualmente el método de elección para el
virus pandémico (H1N1) 2009. El uso de diferentes ensayos con genes objetivo es
más adecuado para la correcta identificación de este virus. Son importantes los
siguientes genes objetivos: el gen matriz de la influenza tipo A; el gen de
hemaglutinina específico para el virus pandémico (H1N1) 2009 y el gen de
hemaglutinina específico para la influenza estacional A H1/H3.
Actualmente se dispone de los siguientes protocolos:
PCR: convencional y en tiempo real específica para influenza tipo A.
PCR: convencional y en tiempo real específica para el virus pandémico (H1N1)
2009.
Protocolo RT-PCR en tiempo real (rRT-PCR) de los CDC para la detección y
caracterización del (H1N1) 2009 pandémico.
RT-PCR en tiempo real para influenza estacional A (H1N1 y H3N2) e influenza aviar
A (H5, H7y H9).
Los análisis de secuencia del producto de PCR del gen matriz de la influenza tipo A
usando los cebadores de los Protocolos de la OMS diferenciarán entre los genes
M de los virus pandémico y estacional H1N1; no obstante, deben realizarse análisis
adicionales para confirmar el origen del virus.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO.
Prevención primaria.

103
Para la prevención de todas las infecciones respiratorias en el personal de salud,
incluyendo la influenza, deben de implementarse las medidas de control de
infecciones como son el uso adecuado de las precauciones estándar, de contacto y
para gotas (etiqueta respiratoria).
Recomendaciones generales para el personal de salud:
En áreas de atención para pacientes con sospecha o confirmación de infección
por el nuevo virus de influenza A (H1N1), el riesgo de transmisión puede reducirse
mediante la combinación de acciones como son:
Lavado de manos con agua y jabón frecuentemente, si no es posible, uso de
alcohol-gel.
Cubrir nariz y boca con un pañuelo desechable al estornudar o toser.
Evitar tocar los ojos, la nariz y la boca.
El personal con sospecha de influenza debe permanecer en su casa y minimizar el
contacto con otros, así como evitar los viajes durante 7 días después del inicio de
los síntomas o hasta 24 horas después de su desaparición.
Evitar el contacto cercano con enfermos con influenza (1.80 m) si no se cuenta con
barreras de protección.
En la atención de un enfermo, caso sospechoso, probable o confirmado de
infección por el nuevo virus de influenza A (H1N1), se recomienda:
Mantener una distancia mayor de 1.80 metros de la persona enferma si no se cuenta
con barreras de protección.
Utilizar mascarilla quirúrgica rígida o cubreboca en áreas de hospitalización durante
la epidemia.
Utilizar mascarilla N95 o mascarilla quirúrgica rígida, únicamente por el personal de
salud que realiza procedimientos invasivos (que tiene contacto con secreciones
respiratorias) en el paciente con influenza A (H1N1).
Eliminar el equipo de protección personal desechable utilizado (mascarilla y
guantes) en una bolsa de plástico para residuos peligrosos biológico-infecciosos.
Realizar lavado minucioso de manos con jabón y agua o desinfección con alcohol
gel.
En la atención de un enfermo no hospitalizado con infección respiratoria
aguda, caso sospechoso, probable o confirmado de infección por el nuevo virus de
influenza A (H1N1), se debe:

104
Designar para las áreas de manejo, preferentemente personal (sin factores de
riesgo para complicaciones por influenza), con inmunización para influenza
estacional y evitar su rotación a otras áreas.
Utilizar equipo de protección personal que incluye: cubreboca o mascarilla
quirúrgica rígida o N95, lentes de seguridad, bata y guantes desechables.
Eliminar el equipo de protección personal desechable utilizado y el material que
haya estado en contacto con la mucosa nasofaríngea del enfermo en una bolsa de
plástico para residuos peligrosos biológicoinfecciosos.
Realizar lavado minucioso de manos con jabón y agua o desinfección con alcohol
gel.
Descontaminar todo equipo (no desechable) utilizado durante la exploración de un
enfermo; por medio de una gasa, torunda o toalla alcoholada.
Durante el traslado de un caso sospechoso, probable o confirmado de infección
por el nuevo virus de Influenza A (H1N1), se debe:
Colocar mascarilla quirúrgica rígida al enfermo.
El personal debe utilizar mascarilla quirúrgica rígida y guantes desechables (no
estériles) durante el traslado del paciente.
El personal debe realizar lavado minucioso de manos con jabón y agua o
desinfección con alcohol gel, antes de colocarse la mascarilla y los guantes y
también, cuando sean retirados.
Recomendaciones generales para la población:
Cubrir nariz y boca con un pañuelo desechable al toser o estornudar y desecharlo
en una bolsa de plástico que deberá mantener cerrada.
Si no tiene pañuelo, utilizar el ángulo interno del codo.
Lavado de manos con agua y jabón frecuentemente, si no es posible, uso de
alcohol-gel.
Evitar tocar sus ojos, nariz y boca.
Evitar asistir a lugares concurridos.
Invariablemente, evitar saludar de mano, de beso o de abrazo.
Evitar escupir en el suelo y en otras superficies expuestas al medio ambiente.
No compartir vasos, platos y cubiertos, así como alimentos, bebidas y utensilios de
aseo personal.
Seguir las recomendaciones del médico y no automedicarse.

105
El tratamiento debe iniciarse en las primeras 48 horas de aparición de los síntomas
(idealmente antes de las 36 hrs en niños menores de 12 años) y continuarse 24 a
48 horas después de su resolución (máxima duración de la terapia 5 a 7 días), salvo
en los casos de UCI donde debe analizarse la situación en particular.

Las enfermedades infectocontagiosas son causadas por microorganismos

patógenos como las bacterias, los virus, los parásitos o los hongos. Estas
enfermedades pueden transmitirse, directa o indirectamente, de una persona a otra.
Las zoonosis son enfermedades infecciosas en los animales que pueden ser
transmitidas al humano.
Influenza H1N1.

CONCEPTO:

106
La influenza A (H1N1) es causada por el virus de influenza A que pertenece a la
familia Orthomixoviridae. Afecta principalmente a los cerdos y los subtipos más
frecuentes son (H1N1) y H3N2, aunque estos virus por lo general son específicos
de los cerdos; en ocasiones pueden mutar y transmitir la infección a humanos. Los
síntomas incluyen: fiebre mayor de 38.5o C, cefalea intensa, tos, dolor muscular y
articular con gran ataque al estado general; también se puede presentar dolor
faríngeo, náusea, vómitos y diarrea. Se transmite fácilmente de persona a persona
al hablar, por estornudos o tosiduras y puede ser confundida con el cuadro de
catarro común o influenza estacional, el cual es causado por virus de otras familias.
Durante la temporada de invierno 2008-2009, han co-circulado en Estados Unidos
de Norte América (EUA) las cepas de virus influenza A H1 (6.4%), A H3 (7.8%), B
(4.5%) y desde Abril 15 de 2009, la nueva cepa de virus influenza A H1N1 (72.3%);
hasta mayo 22 de 2009, se tienen 6552 casos confirmados con esta nueva cepa.
Durante la semana del 9 al 15 de agosto del 2009, la revisión de los indicadores
principales mostró que la actividad de la influenza ha disminuido levemente en los
Estados Unidos en comparación con la semana anterior. Sin embargo, todavía se
han presentado niveles de actividad de influenza más altos de lo normal para esta
época del año. (CDC agosto 30, 2009). La Organización Mundial de la Salud tiene
registrados hasta el 26 de mayo 12,954 casos confirmados en el mundo, con 92
defunciones, en 46 países; de éstos corresponden a México 4174 con 80
defunciones, no hay una evidencia clara del porque la mayor parte de las
defunciones se presentan en México, una posible explicación es la atención tardía
en los casos graves.

ETIOLOGÍA:
Los virus asociados a la influenza humana son miembros de la familia
Orthomyxoviridae, tienen una morfología helicoidal y su genoma está constituido
por una cadena segmentada de ARN, los virus influenza A y B causan infecciones
respiratorias en humanos y animales, el virus A es causa de pandemias. El virus de
influenza C afecta en forma moderada a los niños y en forma ocasional a los adultos.
Estos virus se distinguen por variaciones antigénicas en dos proteínas estructurales
(la nucleoproteína y la proteína de la matriz). El ARN está asociado a la
nucleoproteína y tres proteínas de la polimerasa viral (PBI, PB2 y PA). Los virus de
la influenza A se clasifican en subtipos de acuerdo a dos antígenos de superficie:
hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N). La hemaglutinina es considerada el
antígeno mayor para la cual está dirigida la producción de anticuerpos
neutralizantes y cuya función es la adhesión del virus mediante residuos de ácido
siálico en la superficie del epitelio respiratorio humano. La expresión de la
neuraminidasa es menos abundante en la superficie viral y su papel es facilitar la
liberación de viriones de células infectadas del hospedero. La cubierta del virus de
la influenza A contiene proteínas de la matriz (M1) y transmembranales (M2). La
proteína M1 confiere rigidez a la capa bilipídica del virus, mientras que la proteína

107
M2 es un canal iónico dependiente de pH. Para la clasificación de este virus se
utiliza el siguiente orden en la nomenclatura: el tipo, el lugar en donde fue aislado,
el año de aislamiento, el número de identificación del laboratorio y, en los
aislamientos del virus de la influenza A, el subtipo H-N (por ejemplo:
A/Moscow/10/99 [H3N2]). Estudios de epidemiología molecular de los virus de la
influenza han demostrado que los subtipos H1N1, H1N2, y H3N2 son los que han
circulado en los últimos años. Las aves constituyen un reservorio potencial de
intercambio genético para los virus de la influenza, lo que representa un riesgo
latente de pandemias. Los virus de la influenza A también infectan a pollos, cerdos,
caballos y ocasionalmente a mamíferos marinos.

DIAGNÓSTICO:
CUADRO CLÍNICO
1. Datos sugestivos de influenza
• Fiebre > 38.5o C de inicio súbito
• Tos
• Cefalea
2. Otros síntomas:
Ataque al estado general Mialgias Artralgias Dolor faríngeo Náusea, vómito y diarrea
(más frecuente en niños)
3. Datos de enfermedad grave, complicada o datos de alarma
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:
1. Prueba rápida para detección de antígeno en:
• Pacientes con cuadro clínico sugestivo de infección (de preferencia en los primeros
5 días de la enfermedad)
• En casos de brote epidémico (como prueba de escrutinio de acuerdo a los
lineamientos institucionales en la materia)
2. PCR :
• Puede detectar partes del genoma del virus de la influenza A estacional, sin
embargo puede no identificar la nueva cepa de la especie influenza A (H1N1)
3. RT-PCR en tiempo real y cultivo:
• Se consideran pruebas con alta sensibilidad y especificidad para identificación del
nuevo virus de influenza A (H1N1)

108
Situaciones particulares:
1. En un brote epidémico de influenza, si no se cuenta con la prueba de diagnóstico
rápido se debe iniciar el tratamiento antiviral, ante la sospecha fundamentada en
datos clínicos.
2. En un paciente con alta sospecha de la nueva influenza A (H1N1) con una prueba
rapida negativa se debe tomar en cuenta, lo siguiente:
• Los datos clínicos deberán prevalecer para la toma de decisiones
• Se debe realizar otra prueba diagnóstica específica

PREVENCIÓN:
Para la prevención de todas las infecciones respiratorias en el personal de salud,
incluyendo la influenza, deben de implementarse las medidas de control de
infecciones como son el uso adecuado de las precauciones estándar, de contacto y
para gotas (etiqueta respiratoria). En áreas de atención áreas de atención áreas de
atención para pacientes para pacientes para pacientes con sospecha o
confirmación de infección por el nuevo virus de influenza A (H1N1), el riesgo de
transmisión puede reducirse mediante la combinación de acciones como son:
1. Lavado de manos con agua y jabón frecuentemente, si no es posible, uso de
alcohol-gel.
2. Cubrir nariz y boca con un pañuelo desechable al estornudar o toser.
3. Evitar tocar los ojos, la nariz y la boca.
4. El personal con sospecha de influenza debe permanecer en su casa y minimizar
el contacto con otros, así como evitar los viajes durante 7 días después del inicio de
los síntomas o hasta 24 horas después de su desaparición.
5. Evitar el contacto cercano con enfermos con influenza (1.80 m) si no se cuenta
con barreras de protección.

En la atención de un enfermo atención de un enfermo atención de un enfermo, caso

sospechoso, probable o confirmado de infección por el nuevo virus de influenza A
(H1N1), se recomienda:
1. Mantener una distancia mayor de 1.80 metros de la persona enferma si no se
cuenta con barreras de protección.
2. Utilizar mascarilla quirúrgica rígida o cubreboca en áreas de hospitalización
durante la epidemia.

109
3. Utilizar mascarilla N95 o mascarilla quirúrgica rígida, únicamente por el personal
de salud que realiza procedimientos invasivos (que tiene contacto con secreciones
respiratorias) en el paciente con influenza A (H1N1).
4. Eliminar el equipo de protección personal desechable utilizado (mascarilla y
guantes) en una bolsa de plástico para residuos peligrosos biológico-infecciosos.
5. Realizar lavado minucioso de manos con jabón y agua o desinfección con alcohol
gel.

En la atención de un enfermo no hospitalizado enfermo no hospitalizado enfermo

no hospitalizado con infección respiratoria aguda, caso sospechoso, probable o
confirmado de infección por el nuevo virus de influenza A (H1N1), se debe:
1. Designar para las áreas de manejo, preferentemente personal (sin factores de
riesgo para complicaciones por influenza), con inmunización para influenza
estacional y evitar su rotación a otras áreas.
2. Utilizar equipo de protección personal que incluye: cubreboca o mascarilla
quirúrgica rígida o N95, lentes de seguridad, bata y guantes desechables.
3. Eliminar el equipo de protección personal desechable utilizado y el material que
haya estado en contacto con la mucosa nasofaríngea del enfermo en una bolsa de
plástico para residuos peligrosos biológicoinfecciosos.
4. Realizar lavado minucioso de manos con jabón y agua o desinfección con alcohol
gel.
5. Descontaminar todo equipo (no desechable) utilizado durante la exploración de
un enfermo; por medio de una gasa, torunda o toalla alcoholada.

Durante el traslado de un caso el traslado de un caso el traslado de un caso

sospechoso, probable o confirmado de infección por el nuevo virus de Influenza A
(H1N1), se debe:
1. Colocar mascarilla quirúrgica rígida al enfermo.
2. El personal debe utilizar mascarilla quirúrgica rígida y guantes desechables (no
estériles) durante el traslado del paciente.
3. El personal debe realizar lavado minucioso de manos con jabón y agua o
desinfección con alcohol gel, antes de colocarse la mascarilla y los guantes y
también, cuando sean retirados.

Influenza A (H1N1):

110
1. Cumplir de forma obligatoria las precauciones de aislamiento estándar, de
contacto y para gotas durante los primeros 7 días a partir del inicio de la enfermedad
o hasta 24 horas después de que los síntomas hallan remitido.
2. Designar para las áreas de manejo, preferentemente personal (sin factores de
riesgo para complicaciones por influenza), con inmunización para influenza
estacional y evitar su rotación a otras áreas.
3. El personal de salud que atiende al paciente deberá utilizar equipo de protección
personal que incluya cubreboca, mascarilla quirúrgica rígida o N95 de acuerdo a su
riesgo de exposición, lentes de seguridad, bata y guantes desechables.
4. Eliminar el equipo de protección personal desechable utilizado (mascarilla y
guantes) y el material que haya estado en contacto con la mucosa nasofaríngea de
pacientes, en una bolsa de plástico para residuos peligrosos biológico-infecciosos.
5. Realizar periódicamente lavado minucioso de manos con jabón y agua o
desinfección con alcohol gel.
6. Descontaminar el equipo utilizado en la exploración; con una gasa, torunda o
toalla alcoholada.
7. Debe utilizar el personal de servicios básicos o técnicos auxiliares para la entrada
a los cuartos de atención: mascarilla quirúrgica rígida (o cubreboca) y guantes
desechables; los cuales deberá eliminar en una bolsa de plástico para residuos
peligrosos biológico-infecciosos, posterior a su uso.

RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA POBLACIÓN:

1. Cubrir nariz y boca con un pañuelo desechable al toser o estornudar y desecharlo
en una bolsa de plástico que deberá mantener cerrada.
2. Si no tiene pañuelo, utilizar el ángulo interno del codo.
3. Lavado de manos con agua y jabón frecuentemente, si no es posible, uso de
alcohol-gel.
4. Evitar tocar sus ojos, nariz y boca.
5. Evitar asistir a lugares concurridos.
6. Invariablemente, evitar saludar de mano, de beso o de abrazo.
7. Evitar escupir en el suelo y en otras superficies expuestas al medio ambiente.
8. No compartir vasos, platos y cubiertos, así como alimentos, bebidas y utensilios
de aseo personal.
9. Seguir las recomendaciones del médico y no automedicarse.

111
RECOMENDACIONES GENERALES PARA CONTACTOS DE CASOS
SOSPECHOSOS O CONFIRMADOS DE INFECCIÓN POR SOSPECHOSOS O
CONFIRMADOS DE INFECCIÓN POR DE INFECCIÓN POR EL NUEVO VIRUS
EL NUEVO VIRUS DE INFLUENZA A (H1N1):
Cuando el familiar o cuidador esté en contacto con un caso sospechoso, probable
o confirmado (en el domicilio): domicilio)
1. Utilizar mascarilla quirúrgica rígida o cubreboca durante toda su interacción con
el enfermo.
2. Invariablemente, no saludar de mano, de beso o de abrazo.
3. No acudir a sitios concurridos y si es indispensable hacerlo, portando en todo
momento mascarilla.
5. Eliminar el equipo de protección personal desechable utilizado (mascarilla y
guantes) diariamente en una bolsa de plástico y mantenerla cerrada.
6. Realizar lavado minucioso de manos con jabón y agua o desinfección con alcohol
gel inmediatamente antes y después de cada contacto.
7. Lavar los platos, vasos y cubiertos del paciente con abundante agua y jabón cada
vez que sean usados por él o por cualquier otra persona. No se requiere separar los
utensilios del paciente si el lavado es adecuado.

Cuando el familiar o cuidador esté en contacto con un caso sospechoso, probable

o confirmado (en el hospital): hospital)
1. Realizar el lavado de manos con agua y jabón o antisepsia con alcohol gel al
entrar y salir del cuarto.
2. Utilizar guantes desechables al entrar al cuarto y durante el contacto con el
enfermo; desechándolos al salir en la bolsa para residuos peligrosos biológico
infecciosos.
3. Portar una bata de uso exclusivo en el interior del cuarto en el que se aísla al
enfermo.
4. Utilizar mascarilla N95, si no se dispone del recurso, utilizar mascarilla quirúrgica
rígida o cubreboca y evitar al máximo acercarse al enfermo.
RECOMENDACIONES DE AISLAMIENTO DE RECOMENDACIONES DE
AISLAMIENTO DE LAMIENTO DE UN CASO SOSPECHOSO, UN CASO
SOSPECHOSO, PROBABLE O CONFIRMADO DE INFECCIÓN POR EL NUEVO
VIRUS DE INFLUENZA A (H1N1):

112
1. Aislar al enfermo en su domicilio durante 7 días, a partir del inicio de los síntomas
o hasta l24 horas después de la remisión de los datos clínicos.
2. En la medida posible ubicar al enfermo en una habitación independiente y bien
ventilada, así como mantener la puerta cerrada.
3. Dentro del domicilio el enfermo debe mantener una distancia de 1.8 metros entre
él y sus familiares.

EN EL HOSPITAL:
1. Asignar áreas de ubicación para pacientes con infección respiratoria febril aguda
y mantener la puerta cerrada.
2. Señalizar con una tarjeta para identificar el tipo de aislamiento en la puerta del
cuarto del enfermo que especifique las precauciones estándar de contacto y para
gotas, que deben cumplir tanto el personal como los visitantes, que consisten en:
Lavado de manos con agua y jabón o descontaminación de manos con alcohol gel
Uso de bata quirúrgica no estéril
Utilizar guantes desechables
Uso de cubreboca, mascarilla quirúrgica rígida o mascarilla N95, de acuerdo al
riesgo de transmisión por las actividades que van a efectuarse, y uso de lentes de
seguridad al realizar procedimientos que generen gotas.

BARRERA DE PROTECCIÓN (MASCARILLAS O CUBREBOCAS):

1. En procedimientos de alto riesgo (contacto con secreciones respiratorias) en
transmisión, el trabajador deberá usar mascarillas N95.
2. Los trabajadores de la salud con exposición directa y continua en la atención de
pacientes con influenza deberán usar mascarilla N95.
3. Las mascarillas y los lentes de seguridad (goggles) pueden ser utilizados para
prevenir la exposición de los trabajadores de la salud a los aerosoles con sangre,
secreciones corporales (gotas de las vía respiratorias) o excreciones
Las mascarillas quirúrgicas son consideradas adecuadas para este propósito.
4. Cuando la mascarilla N95 de alta eficiencia no esté disponible, utilizar mascarilla
quirúrgicas rígidas o cubreboca (como alternativa epidemiológica) en función de su
disponibilidad y de acuerdo al riesgo de transmisión.
5. Las mascarillas quirúrgicas rígidas utilizadas por pacientes, trabajadores de la
salud que los atienden y familiares de enfermos, deben ser eliminadas diariamente

113
en una bolsa plástica y mantenerse cerrada en la comunidad o bien, colocarse en
bolsa para residuos peligrosos biológico infecciosos dentro del hospital.
6. Ofrecer mascarilla a los pacientes que tosen; así como a las personas que
acompañan a los pacientes enfermos y que entran a unidades médicas, fomentando
en ellos mantener una separación mínima de al menos de un metro en áreas
comunes de espera.
7. Utilizar equipo de protección personal para resguardar las mucosas de ojos, nariz
y boca durante la realización de procedimientos y actividades del cuidado de
pacientes que tienen la probabilidad de generar o expulsar secreciones y fluidos
corporales. El equipo de protección incluye: mascarillas, goggles, guantes
desechables y bata no estéril.
8. Ante la imposibilidad de un recambio frecuente de la mascarilla N95, se
recomienda reutilizar por un período no mayor de 7 días, siempre y cuando esta se
encuentre en buenas condiciones.
9. Al reutilizar la mascarilla N95 debe guardarse en un lugar limpio y seco,
preferentemente en una bolsa de papel, no marque la mascarilla con pluma o
marcador. Escriba su nombre por fuera de la bolsa de papel para identificar que es
de su uso y lave sus manos inmediatamente después de guardar la mascarilla.
10. No se recomienda el uso de mascarilla N95 en niños o en personas con vello
facial (barba y bigote) debido a su interferencia con la fijación.
11. El uso del cubreboca en casos sospechosos probables o confirmados de la
nueva influenza A (H1N1) son:
• En casa, para evitar el contacto con otros integrantes de la familia
• En personal de la salud que no tiene contacto cercano con un caso sospechoso,
probable o confirmado de la nueva influenza A (H1N1)
• Durante la lactancia materna

RECOMENDACIONES PARA INMUNIZACIÓN: RECOMENDACIONES PARA

INMUNIZACIÓN:
1. No existe evidencia de que la vacuna contra influenza estacional tenga utilidad
en el caso de la infección por el nuevo virus influenza A (H1N1) de esta epidemia.
2. Para la nueva vacuna contra influenza (H1N1) 2009, las Autoridades del Sector
Salud de cada nación definirán los grupos prioritarios de la población y los criterios
para su aplicación, conforme a sus normas y leyes.
3. Se recomienda informar a las personas sobre los posibles efectos adversos que
pueden ocurrir después de la vacunación contra influenza (H1N1) 2009.

114
4. Se recomienda efectuar la vigilancia de los posibles efectos adversos por
vacunación para su identificación en forma temprana y establecer acciones
necesarias para su corrección, conforme a los lineamientos institucionales y
sectoriales de cada país.

TRATAMIENTO:
CONTROL DE LA FIEBRE:
1. No administrar productos que contengan ácido acetil salicílico, (ejemplo: aspirina
y subsalicilato de bismuto) a ningún caso confirmado o sospechoso de la nueva
influenza A (H1N1) menor de 18 años debido al riesgo de desarrollar el Síndrome
de Reye.
2. Puede utilizarse acetaminofén (paracetamol) como antipirético.

TRATAMIENTO CON INHIBIDORES DE LA NEURAMINIDASA (OSELTAMIVIR Y

ZANAMIVIR) ELTAMIVIR Y ZANAMIVIR)
Indicaciones:
1. El uso de antivirales debe ser considerado para casos sospechosos, probables o
confirmados de infección por el nuevo virus de la influenza A (H1N1) de acuerdo a
la gravedad de la enfermedad, el riesgo de complicaciones y los datos de alarma.
2. El uso de antivirales debe ser considerado para casos sospechosos, probables o
confirmados de infección por el nuevo virus de la influenza A (H1N1) que requieran
hospitalización.
3. En los niños se recomienda administrar el tratamiento en forma temprana en las
primeras 36 horas del inicio de los síntomas y utilizar zanamivir sólo en niños
mayores de 7 años.
4. En los adultos comenzar el tratamiento en las primeras 48 horas después del
inicio de los síntomas.
5. En los casos de infección por la nueva influenza A (H1N1) con enfermedad no
grave enfermedad no grave enfermedad no grave, que no tienen no tienen riesgo
de desarrollar complicaciones se considera n riesgo de desarrollar complicaciones
o necesaria la prescripción del tratamiento antiviral.
6. En los casos de infección por influenza A (H1N1) con alto riesgo de desarrollar
complicaciones alto riesgo de desarrollar complicaciones alto riesgo de desarrollar
complicaciones, administrar oseltamivir o zanamivir a las dosis recomendadas.

115
7. En los casos de enfermedad enfermedad enfermedad grave por la nueva
influenza A (H1N1) con o sin riesgo con o sin riesgo al con o sin riesgo alto de sgo
alto de complicaciones se recomienda utilizar para el trata complicaciones miento
antiviral como de primera elección: oseltamivir
8. La OMS recomienda considerar, únicamente, el uso de dosis altas o tiempos
prolongados de oseltamivir.
9. En adultos y niños con enfermedad enfermedad enfermedad grave por la nueva
influenza A (H1N1) se puede utilizar zanamivir, sólo en las siguientes situaciones:
• El oseltamivir no se puede utilizar o no hay disponibilidad, en forma oportuna
• La cepa causante de la infección es resistente a oseltamivir, pero susceptible al
zanamivir (basado en los datos clínicos, epidemiológicos o de laboratorio)
Consideraciones especiales:
1. Para la prescripción de oseltamivir o zanamivir se debe considerar los siguientes
aspectos:
• Edad del paciente
• Gravedad de la enfermedad
• Riesgo (elevado) de complicaciones por influenza
• Vía de administración
• Efectos adversos
• Disponibilidad
• Lineamientos institucionales
• Resistencia demostrada a los antivirales
2. Informar sobre los riesgos, efectos adversos e interacciones de la profilaxis
(farmacovigilancia).
3. Apego estricto a las recomendaciones del CDC (OMS).

RECOMENDACIONES PARA LA MUJER GESTANTE RECOMENDACIONES

PARA LA MUJER GESTANTE RECOMENDACIONES GENERALES:
RECOMENDACIONES GENERALES:
1. Instruir a la embarazada sobre todos los cuidados y precauciones que debe llevar
a cabo en su domicilio para reducir el riesgo de infección por virus de la influenza
(ver también, prevención primaria: recomendaciones en la población).

116
2. Enfatizar a la embarazada que debe evitar, en la medida de lo posible, el contacto
con casos sospechosos, probables o confirmados de influenza A (H1N1).
3. La mujer con infección por influenza A (H1N1) que recibe tratamiento antiviral
puede seguir amamantando al recién nacido e incrementar el número de tomas, se
debe enfatizar como medidas preventivas: el lavado minucioso de manos con agua
y jabón, así como el uso de mascarillas durante la lactancia.

RECOMENDACIONES EN LAS UNIDADES MÉDICAS PARA EL MANEJO DE LA

EMBARAZADA CON INFLUENZA: INFLUENZA:
1. Durante una pandemia o influenza estacional, deberá asignarse un área
específica para su atención.
2. Hacer una evaluación integral, ginecoobstetrica y multidisciplinaria para prevenir
complicaciones.

INMUNIZACIÓN EN LA EMBARAZADA: INMUNIZACIÓN EN LA EMBARAZADA:

1. La evidencia del exceso de morbilidad y mortalidad durante las epidemias de
influenza apoyan la vacunación en el primero, segundo o tercer trimestre del
embarazo.
2. No se recomienda la aplicación de la vacuna con virus vivos atenuados para
influenza estacional durante el embarazo.
3. En mujeres embarazadas, la vacuna de virus de influenza inactivados puede
indicarse considerarse siempre y cuando se evalúe el riesgo-beneficio de su
aplicación para la madre y el producto.
4. Invariablemente la decisión de la inmunización durante el embarazo debe ser
consensada con la madre, proporcionándole información completa, y en forma
conjunta con el médico tomar la decisión más conveniente una vez que se haya
evaluado el beneficio y los riesgos.

QUIMIOPROFILAXIS/TRATAMIENTO EN LA EMBARAZADA:
QUIMIOPROFILAXIS/TRATAMIENTO EN LA EMBARAZADA:

1. El uso de oseltamivir o zanamivir durante el embarazo podría utilizarse cuando el

beneficio potencial sea mayor que el riesgo para el producto. Las dosis
recomendadas se indican en el cuadro III (para adultos).

117
2. El uso de zanamivir durante el embarazo, debe evaluarse en mujeres con
enfermedades respiratorias.
3. La quimioprofilaxis antiviral con oseltamivir o zanamivir puede considerarse en
las embarazadas que han tenido contacto cercano a un caso sospechoso o
confirmado de influenza. La CDC recomienda usar de preferencia para la profilaxis
antiviral zanamivir, después de la exposición.
4. Durante una infección infección infección por el nuevo virus de influenza A (H1N1)
sin complicaciones secundarias, sin complicaciones secundarias podría utilizarse el
oseltamivir o zanamivir durante el embarazo.
5. Se sugiere utilizar oseltamivir en casos de influenza (H1N1) con enfermedad
enfermedad enfermedad grave o complicada grave o complicada grave o
complicada, durante el embarazo.
6. Deberá considerarse en la prescripción de los antivirales para el tratamiento de
la embarazada con infección de la nueva influenza A (H1N1):
• Gravedad de la infección por influenza
• Posibilidad de resistencias virales
• Disponibilidad del antiviral
• Enfermedades respiratorias crónicas concomitantes
• Efectos adversos
7. CDC sugiere considerar para el control de la fiebre el uso de acetoaminofén
durante el embarazo.

ALGORITMOS DE MANEJO:

118
119
PALUDISMO

CONCEPTO:
Enfermedad parasitaria; las cuatro formas de paludismo humano pueden ser tan
semejantes respecto a sus síntomas que es prácticamente imposible diferenciarlas
por especies si no se hacen estudios de laboratorio. Aún más, el patrón febril de los
primeros días de la infección se asemeja al que se observa en las etapas incipientes
de otras enfermedades bacterianas, víricas y parasitarias. Incluso demostrar la
presencia del parásito, particularmente en zonas intensamente palúdicas, no
significa de modo obligado que el paciente tiene paludismo exclusivamente (puede
también tener fiebre amarilla, fiebre de Lassa o fiebre tifoidea en sus comienzos).
La forma más grave, que es el paludismo por P. falciparum (terciana maligna, CIE-
9 084.0; CIE-10 B50), puede mostrar un cuadro clínico muy variado que incluye
fiebre, escalofríos, sudores, tos, diarrea, dificultad respiratoria y cefalalgia, y
evolucionar hasta llegar a mostrar ictericia, defectos de coagulación, choque,
insuficiencia renal y hepática, encefalopatía aguda, edema pulmonar y cerebral,
coma y muerte. Es causa posible de coma y otros síntomas del sistema nervioso
central como la desorientación y el delirio, en cualquier persona no inmune que haya
retornado recientemente de una zona tropical. El tratamiento rápido es esencial,
incluso en los casos leves, porque pueden aparecer en forma repentina
complicaciones irreversibles; en los niños no tratados y en los adultos no inmunes,

120
la tasa de letalidad puede ser de 10 a 40%, o mayor. Las otras formas de paludismo
humano, como la causada por P. vivax, por lo regular no amenazan la vida. La
enfermedad puede comenzar con malestar indefinido y fiebre, que aumenta poco a
poco en un lapso de varios días, seguido por escalofríos fuertes y aumento rápido
de la temperatura, que por lo regular se acompaña de cefalalgia y náusea y culmina
en sudores profusos. Después de un lapso sin fiebre se repite el ciclo de escalofríos,
fiebre y sudores todos los días, en días alternos o cada tercer día. La duración del
ataque primario no tratado varía desde una semana hasta un mes o más. Las
recaídas verdaderas después de períodos sin parasitemia (en el caso de las
infecciones por P. vivax y P. ovale) pueden surgir a intervalos regulares durante
cinco años. Las infecciones palúdicas pueden persistir toda la vida, con crisis
febriles recurrentes. Las personas parcialmente inmunes o que han estado tomando
medicamentos profilácticos pueden mostrar un cuadro clínico atípico y un período
de incubación duradero. La confirmación del diagnóstico de laboratorio se hace por
la demostración de los parásitos del paludismo en frotis de sangre. Pueden ser
necesarios estudios microscópicos repetidos cada 12 a 24 horas, por la variación
del número de parásitos P. falciparum en la sangre periférica; a veces no se puede
demostrar la presencia de parásitos en los frotis de pacientes que han sido tratados
en fecha reciente o que están bajo tratamiento activo. Están en estudio varios
métodos. Los más prometedores son las tiras colorimétricas que detectan antígenos
circulantes del plasmodio en la corriente sanguínea. Estos procedimientos se han
aprobado en varios países, pero hasta finales de 1999 ninguno de ellos había
recibido aprobación en los Estados Unidos. El diagnóstico por medio de reacción en
cadena de la polimerasa es el método más sensible con que se cuenta, pero es una
técnica especializada que no se practica en forma general en los laboratorios de
diagnóstico. Los anticuerpos, demostrables por inmunofluorescencia y otras
pruebas, después de la primera semana de infección pueden aparecer y persistir
por años, e indicar enfermedad palúdica previa, lo cual no es útil para el diagnóstico
de la enfermedad actual.

ETIOLOGÍA:

Los esporozoarios parásitos Plasmodium vivax, P. malariae, P. falciparum y P.

ovale. En las zonas endémicas no son raras las infecciones mixtas. El paludismo es
causado por parásitos del género Plasmodium que se transmiten al ser humano por
la picadura de mosquitos hembra infectados del género Anopheles, los llamados
vectores del paludismo. Hay cinco especies de parásitos causantes del paludismo
en el ser humano, si bien dos de ellas - Plasmodium falciparum y Plasmodium vivax,
son las más peligrosas.
En 2017, P. falciparum fue el causante del 99,7% de los casos estimados de
paludismo en la Región de África de la OMS, así como de la mayoría de los casos

121
en las regiones de Asia Sudoriental (62,8%), Mediterráneo Oriental (69%) y Pacífico
Occidental (71,9%).

P. vivax es el parásito predominante en la Región de las Américas, donde es la

causa del 74,1% de los casos de paludismo.
DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico y el tratamiento tempranos del paludismo atenúan la incidencia de la
enfermedad, reducen sus efectos mortales y contribuyen a prevenir su transmisión.
La mejor opción terapéutica disponible, especialmente para el paludismo por P.
falciparum, es el tratamiento combinado con artemisinina.
La OMS recomienda, antes de administrar el tratamiento, la confirmación del
diagnóstico con métodos parasitológicos (ya sean pruebas de microscopía o de
diagnóstico rápido), cuyos resultados pueden obtenerse en 30 minutos o incluso
menos. La prescripción de un tratamiento basada únicamente en la sintomatología
debe reservarse para aquellos casos en los que no sea posible hacer un diagnóstico
parasitológico.
CUADRO CLÍNICO:
El signo más típico de paludismo es la fiebre. Sube rápidamente, es alta (hasta >40
°C), se acompaña de escalofríos graves y el enfermo está ansioso o agitado.
Después de varias horas la fiebre baja o cede, el paciente suda profusamente y se
duerme. Los episodios de fiebre se repiten cada ~48 h (P. ovale y P. vivax) hasta
~72 h (P. malariae), y en el caso de invasión por P. knowlesi cada 24 h. P. falciparum
causa con mayor frecuencia una fiebre continua o irregular. La fiebre puede ir
acompañada de: debilidad, diarrea, cefalea, mialgias, tos, ictericia, náuseas y
vómitos.
Síntomas, signos y criterios diagnósticos del paludismo grave en personas adultas
(con mayor frecuencia en el curso de una invasión por P. falciparum) según la OMS
(2014, 2015).
1) Alteraciones de la conciencia: en adultos <11 en la escala de Glasgow.
2) Shock compensado: retorno capilar >3 s o enfriamiento distal de una extremidad
inferior, descompensado: presión arterial sistólica <80 mm Hg con síntomas del
shock.
3) Edema pulmonar o insuficiencia respiratoria aguda: edema pulmonar confirmado
por pruebas radiológicas o saturación de oxígeno de la hemoglobina en sangre
arterial <92 % con frecuencia respiratoria >30/min, movimientos paradójicos del
tórax y crepitantes en la auscultación.

122
4) Sangrado: sangrado de las encías, de la mucosa nasal, del tracto gastrointestinal.
5) Anemia profunda: hematócrito <20 % o una concentración de hemoglobina <7
g/dl, con parasitemia simultánea >10 000/μl.
6) Insuficiencia renal aguda: una concentración de creatinina en suero >3 mg/dl (265
μmol/l) o concentración de la urea >20 mmol/l
7) Daño hepático: concentración sérica de bilirrubina >3,0 mg/dl, con parasitemia
simultánea >100 000/μl.
8) Hipoglucemia: concentración sérica de glucosa <40 mg/dl (2,2 mmol/l).
9) Acidosis: déficit de bases >8 mEq/l concentración sérica de HCO3- <15 mmol/l
de ácido láctico >5 mmol/l.
10) Hiperparasitemia: parasitemia >10 %
PREVENCIÓN:
I. Medidas comunitarias
1) Fomentar la disminución de los criaderos y controlar las etapas larvarias de los
anofelinos mediante mejoras sanitarias que culminen en la eliminación permanente
o la disminución de los criaderos de mosquitos cercanos a los asentamientos
poblacionales. Otras medidas complementarias muy eficaces en la lucha
permanente contra el paludismo son los métodos para eliminar el agua no utilizable
de represas (la que entra y la que sale de ellas) y acelerar el flujo de agua en los
canales naturales o artificiales (rectificación y limpieza de la vía de agua y sus
riberas).
2) La aplicación a gran escala de cualquier insecticida de acción residual contra los
vectores anofelinos adultos debe ir precedida de una evaluación detenida de las
características de la transmisión en la zona problemática. Incluso en los focos de
transmisión caracterizados por la presencia de mosquitos que tienden a reposar y
alimentarse en el interior de las viviendas (vectores endófilos y endofágicos), la
aplicación sola de insecticidas de acción residual en las paredes interiores de las
viviendas quizá no culmine obligadamente en la erradicación permanente del
paludismo. La aplicación del insecticida residual en las paredes interiores de las
viviendas y en otras superficies por lo común será ineficaz en sitios en que los
vectores han desarrollado resistencia a esos insecticidas o no penetran en las
viviendas. 3) Otras consideraciones importantes de un plan integrado de lucha
deben incluir: a) Acceso a los servicios asistenciales para el diagnóstico temprano
y el tratamiento inmediato. b) Vigilancia epidemiológica intersectorial de los patrones
de migración y circulación de poblaciones humanas; ellos introducen y propagan
especies de Plasmodium en zonas ecológicamente predispuestas a la transmisión.
c) Medidas de información pública orientadas a grupos expuestos a riesgos; por
ejemplo, la mejor forma de protegerse a sí mismo, a su familia y a su comunidad. d)

123
Una medida importante en la lucha antipalúdica es el tratamiento inmediato y eficaz
de las formas agudas y crónicas. Además, la mortalidad por todas las infecciones
por P. falciparum guarda una asociación importante con la tardanza en el
diagnóstico y en el inicio de tratamiento eficaz. e) Hay que interrogar a los donantes
de sangre respecto a los antecedentes de paludismo, viajes a una zona palúdica o
permanencia en ella. En casi todas las zonas no endémicas, los viajeros
asintomáticos que no han recibido fármacos antipalúdicos pueden donar sangre
seis meses después (en los Estados Unidos el período es de un año) de haber
retornado de un área endémica.
II. Medidas de protección personal
Ante la reaparición del paludismo en los últimos 10 años, se exponen en detalle las
guías siguientes para prevenir la enfermedad, en particular la profilaxis y el
tratamiento. Es importante que quienes viajan a zonas palúdicas se percaten de que
sigue siendo de suma importancia la protección contra las picaduras de mosquitos;
ningún régimen profiláctico antipalúdico brinda protección completa; no es
necesario recetar o administrar automáticamente fármacos antipalúdicos con fines
profilácticos a todos los individuos que viajan a zonas palúdicas; se recomienda un
autotratamiento de “contingencia” o urgencia si se presenta una enfermedad febril
en un área en que priva el paludismo por P. falciparum y no se dispone fácilmente
de atención médica profesional.
1) Las medidas para disminuir el peligro de ser picado por mosquitos incluyen:
a) Permanecer en el interior de las viviendas entre el atardecer y el amanecer, en
que suelen atacar los mosquitos anofelinos. Conviene usar ropas de manga larga y
pantalones largos cuando haya que salir de la casa por la noche, y no usar colores
oscuros que atraen a los mosquitos.
b) Aplicar repelente de insectos en la piel al descubierto: seleccionar uno que
contenga N, N-dietil-m-toluamidao dimetil ftalato.
c) Permanecer en edificios bien construidos y con mantenimiento satisfactorio, en
la zona más urbanizada del lugar.
d) Utilizar telas metálicas finas sobre puertas y ventanas; si no se dispone de telas
metálicas, cerrar por las noches las puertas y las ventanas.
e) Si las características del alojamiento permiten la entrada de mosquitos, es
necesario utilizar un mosquitero sobre la cama, con sus orillas introducidas debajo
del colchón, y asegurar que el mosquitero no esté roto y que tampoco haya
mosquitos en el interior; se obtiene mayor protección si se humedece el mosquitero
con insecticidas a base de piretroides sintéticos.

124
f) Rociar por la noche las habitaciones con insecticidas en aerosol o expulsados por
dispositivos manuales u operados por batería, que contengan tabletas impregnadas
de piretroides, o quemar piretroides en espirales u otras presentaciones.
2) Es importante que las personas que están o estarán expuestas a los mosquitos
en zonas palúdicas reciban la información siguiente:
a) El peligro de contraer paludismo varía de un país a otro y dentro de zonas
diferentes de cada país. Es importante consultar la lista de países en la publicación
anual de la OMS Viajes internacionales y salud: vacunas exigidas y consejos
sanitarios.
b) Las embarazadas y los niños de corta edad expuestos al contagio e infectados
son extraordinariamente susceptibles de presentar paludismo grave y complicado
(véase más adelante).
c) Si se demora el tratamiento, el paludismo puede causar la muerte. Es
indispensable solicitar inmediatamente el auxilio médico si se sospecha el ataque
de la enfermedad; se debe examinar una muestra de sangre para buscar en ella los
parásitos de la enfermedad, en varias ocasiones y con una diferencia de varias
horas.
d) Los síntomas del paludismo pueden ser leves; es necesario sospechar la
presencia de la enfermedad si una semana después de entrar en una zona de
transmisión palúdica, la persona muestra fiebre de cualquier tipo, malestar con o sin
cefalea, dorsalgia, mialgias, debilidad, vómitos, diarrea y tos. Es indispensable
hacer inmediatamente una consulta médica.
3) Se debe informar a las embarazadas y a los padres de niños de corta edad de lo
siguiente:
a) El paludismo en la embarazada agrava el peligro de muerte materna, aborto,
muerte fetal y muerte neonatal.
b) No se harán visitas a zonas palúdicas, salvo que sea absolutamente necesario.
c) Hay que extremar las precauciones para protegerse de las picaduras de
mosquitos.
d) Para la profilaxis se recomiendan los siguientes fármacos en las dosis señaladas:
cloroquina (5,0 mg por kg de peso por semana, el equivalente a 8,0 mg de sal
difosfato por kg de peso por semana, 6,8 mg de sal fosfato por kg de peso por
semana y 6,1 de sal clorhidrato por kg de peso por semana) y proguanil (3,0 mg por
kg de peso por día, el equivalente a 3,4 mg de sal clorhidrato por kg de peso por
día). En los Estados Unidos no se cuenta con proguanil. En las zonas donde P.
falciparum es resistente a la cloroquina, hay que administrar cloroquina y proguanil
en los primeros tres meses del embarazo; cabe considerar la profilaxis con
mefloquina (5,0 mg por kg de peso por semana, el equivalente a 5,48 mg de sal de

125
clorhidrato por kg de peso por semana); hay que iniciar este tratamiento en el cuarto
mes del embarazo.
e) Es importante no administrar doxiciclina con fines profilácticos.
f) Hay que solicitar inmediatamente el auxilio médico si se sospecha la presencia de
paludismo; la embarazada y los menores de edad deben recibir el tratamiento
“contingente” solo si no se cuenta inmediatamente con la ayuda médica. Dicha
ayuda también debe conseguirse tan pronto sea posible después del tratamiento
contingente (véase 9AII4 y 9AII5c).
g) La profilaxis contra el paludismo es importante para proteger a los niños de corta
edad. Los lactantes pueden recibir 5 mg de cloroquina por kg de peso por semana,
además de 3 mg de proguanil por kg de peso por día (en los Estados Unidos no se
dispone de proguanil).
h) Las mujeres en edad de procrear pueden tomar 5 mg de mefloquina por kg de
peso por semana con fines profilácticos, pero durante tres meses después de
interrumpir su uso no deben embarazarse.
i) Las mujeres en edad de procrear pueden recibir 1,5 mg de clorhidrato de
doxiciclina por kg de peso por día como recurso profiláctico, pero es mejor que no
se embaracen en el término de una semana después de haber interrumpido su uso.
j) Si la mujer se embaraza durante la etapa de profilaxis con antipalúdicos (excepto
con la combinación de cloroquina y proguanil), el médico que la atiende debe
solicitar al fabricante del fármaco información sobre riesgos de malformaciones
congénitas.
4) Tratamiento contingente: los factores más importantes que rigen la supervivencia
en personas con paludismo por P. falciparum son el diagnóstico temprano y el
tratamiento inmediato. Es necesario que prácticamente todas las personas no
inmunes expuestas al paludismo, o que tienen la infección palúdica, tengan la
posibilidad de recibir inmediatamente atención médica cuando se sospeche que
están enfermas. Sin embargo, algunas personas expuestas a alto riesgo de
infección necesitan viajar de 12 a 24 horas como mínimo para obtener atención
médica competente. En estos casos, la OMS recomienda que el personal médico
suministre o recete antipalúdicos que la propia persona llevará consigo para
autoadministrarse en caso de exposición. Estas personas deben recibir
instrucciones precisas para la detección de los síntomas, el régimen completo de
tratamiento que deberán realizar, los posibles efectos adversos y las medidas por
emprender en caso de ineficacia de los medicamentos. Además, también deben
saber que el autotratamiento es una medida temporal y que, a pesar de todo,
necesitan atención médica a la brevedad posible.

126
5) Profilaxis: los individuos no inmunes que se expondrán a los mosquitos en zonas
palúdicas deben recurrir a las medidas protectoras contra sus picaduras y también
beneficiarse del empleo de supresores quimioprofilácticos.
TRATAMIENTOS:
Tratamiento de las infecciones por P. falciparum
La OMS recomienda los tratamientos combinados basados en la artemisinina para
el tratamiento del paludismo no complicado causado por P. falciparum. Estos
tratamientos, que combinan dos principios activos con diferentes mecanismos de
acción, son los más eficaces en este momento. Actualmente, la OMS recomienda
cinco tratamientos combinados basados en la artemisinina para combatir el
paludismo por P. falciparum. La elección de uno u otro deberá realizarse en función
de los resultados de los estudios de eficacia terapéutica contra las cepas locales de
P. falciparum.
Los tratamientos combinados basados en la artemisinina son la piedra angular de
las pautas terapéuticas recomendadas contra el paludismo por P. falciparum y,
como no está previsto que salgan al mercado alternativas a los derivados de la
artemisinina como mínimo durante unos años, es necesario preservar su eficacia.
La OMS recomienda a los programas de lucha contra el paludismo que controlen
periódicamente la eficacia de los medicamentos antipalúdicos en uso para
comprobar que los tratamientos seleccionados continúen siendo eficaces.
En zonas con baja transmisión se añadirá al tratamiento antipalúdico una dosis baja
y única de primaquina a fin de reducir la transmisión de la infección. No son
necesarias pruebas de detección del déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa
(G6PD), dado que las dosis bajas y únicas de primaquina son eficaces para
bloquear la transmisión, pero tienen pocas probabilidades de producir toxicidad
grave en pacientes con cualquier variante del déficit de G6PD.
Monoterapia oral y resistencia a la artemisinina
La artemisinina y sus derivados no deben administrarse como monoterapia oral, ya
que eso promueve la aparición de la resistencia a la artemisinina. Asimismo, se
recomiendan enérgicamente las presentaciones en dosis fijas (que combinan dos
principios activos distintos en un solo comprimido) en lugar de las combinaciones
en un mismo blíster o envase y las combinaciones de comprimidos sueltos, ya que
aquellas facilitan la observancia del tratamiento y reducen las posibilidades de
emplear los componentes individuales de los medicamente combinados como
monoterapia.
Tratamiento de las infecciones por P. vivax
Las infecciones por P. vivax deberían tratarse con cloroquina en zonas donde este
medicamento mantenga su eficacia. En zonas donde se haya detectado resistencia

127
de este protozoario a la cloroquina, las infecciones deberán tratarse con un
tratamiento combinado basado en la artemisinina, y a ser posible uno donde el
medicamento asociado tenga un período de semi eliminación largo.
A fin de prevenir las recidivas, se añadirá primaquina al tratamiento; su dosis y
frecuencia dependerán de la actividad enzimática de la G6PD que presente el
paciente.
Tratamiento del paludismo grave
El paludismo grave se tratará con artesunato inyectable (intramuscular o
intravenoso) durante un mínimo de 24 horas, seguido de un TCA completo de tres
días una vez que el paciente pueda tolerar la medicación oral. Cuando no se pueda
administrar tratamiento parenteral, los menores de 6 años con paludismo grave
recibirán artesunato rectal antes de ser trasladados inmediatamente a un centro
sanitario en el que puedan recibir toda la atención que necesitan.
Teniendo en cuenta el desarrollo reciente de resistencia, es esencial que no se
utilicen formulaciones inyectables basadas en la artemisinina ni supositorios de
artesunato como monoterapia. El tratamiento inicial del paludismo grave con estos
medicamente tiene que completarse con un TCA de 3 días.
Ampliación del acceso a tratamientos combinados basados en la artemisinina
En los últimos años, el acceso a los tratamientos combinados basados en la
artemisinina (TCA) se ha ampliado de manera sustancial. Se calcula que en 2016
los países adquirieron 409 millones de tratamientos combinados basados en la
artemisinina (TCA), frente a los 311 millones adquiridos en 2015. Más del 69% de
esas adquisiciones fueron hechas por el sector público. El número de TCA
distribuidos a través del sector público aumentaron de 192 millones en 2013 a 198
millones en 2016, la mayoría de ellos (99%) en la Región de África de la OMS.
ALGORITMO:

128
SARS
CONCEPTO:
El síndrome respiratorio agudo y grave (SARS, por sus siglas en inglés) es una
forma grave de neumonía. La infección con el virus del SARS provoca una molestia
respiratoria aguda (dificultad respiratoria intensa) y, algunas veces, la muerte.
ETIOLOGÍA:
El SARS es causado por un miembro de la familia coronavirus (la misma familia que
puede causar el resfriado común). Se cree que la epidemia de 2003 empezó cuando
el virus se propagó a partir de pequeños mamíferos en China.
Cuando alguien que padece SARS tose o estornuda, las gotitas infectadas se
esparcen en el aire. Usted puede contraer SARS si inhala o toca estas partículas.
El virus del SARS puede vivir en las manos, tejidos y otras superficies hasta por
varias horas en dichas gotitas. El virus puede vivir por meses o años cuando la
temperatura está por debajo del punto de congelación.
Periodo de incubación 3-7 días
DIAGNÓSTICO:
La presencia de un cuadro clínico de neumonía, junto con hallazgos radiológicos
compatibles con neumonía o distress respiratorio agudo, y siempre con el
antecedente de estancia en los 10 días anteriores en un área de riesgo (China,

129
incluyendo Hong Kong, Vietnam, Singapur y Toronto) o del contacto con un paciente
que presente el diagnóstico, son los datos que sugieren el diagnóstico.
Un caso probable se define como un caso sospechoso con el hallazgo adicional de
neumonía o síndrome respiratorio por radiografía de tórax o autopsia.
Con la disponibilidad de test diagnóstico para el coronavirus responsable del SARS,
la OMS agregó la categoría de SARS confirmado por laboratorio para los pacientes
en los que estando en la categoría de caso probable, no tenían todavía cambios
radiológicos pero sí un test positivo para SARS basado en los test (ELISA,
inmunofluorescencia o PCR).

CUADRO CLÍNICO:
Los pacientes se presentan con fiebre elevada (>38° C) y sintomas flu-like
incluyendo, cefalea, mialgias, odinofagia, con sintomas de insuficiencia respiratoria,
tos, disnea e hipoxia.
Hallazgos radiológicos de pneumonia atipica y/o SIRPA

PREVENCIÓN:
El CDC y la OMS recomiendan que para todo contacto con un paciente sospechoso
de tener el SARS es fundamental el lavado estricto de manos con agua y jabón o,
alternativamente, con soluciones de alcohol.
Si la persona con sospecha de tener el SARS es ingresada al hospital, el personal
encargado de epidemiología hospitalaria deberá ser notificado inmediatamente. Las
medidas de prevención intrahospitalaria incluyen:
Precauciones estándares (por ejemplo, lavado de manos); adicionalmente, el
personal de salud debe utilizar lentes de protección
Precauciones de contacto (por ejemplo, la utilización de batas desechables y
guantes)
Precauciones respiratorias, cuartos de aislamiento respiratorio y la utilización de
máscaras protectoras N-95. Si las medidas respiratorias no pueden aplicarse con
estos estándares, los pacientes deben de colocarse en cuartos individuales no
compartidos, y todas las personas que entren al cuarto deben utilizar cubreboca
quirúrgico. En casos de procedimientos de alto riesgo, como son aquellos
generadores de aerosol, como broncoscopía e intubación endotraqueal, las
autoridades de salud pública de Canadá han recomendado la utilización de doble
guante y máscara respiratoria e inclusive doble protección conjuntival.

130
Los casos sospechosos de tener el SARS que se encuentren médicamente estables
y que son enviados a su domicilio deberán ser instruidos en la utilización de
cubreboca quirúrgico para evitar contagios intra domiciliarios. Las personas que
comparten el mismo domicilio deben lavarse las manos frecuentemente.
Información adicional sobre el tema y sobre lineamientos de reporte y manejo de
caso sospechoso en todo el territorio nacional se puede consultar en el portal de la
Dirección General de Epidemiología, de la Secretaría de Salud
TRATAMIENTO:
No hay terapia específica recomendada hasta el momento.
Una variedad de antivirales (ribavirina, inhibidores de la neuraminidasa) y
antimicrobianos de amplio espectro empiricos, asi como esteroides han sido
utilizados sin resultados alentadores hasta el momento.
Tratamiento de apoyo ventilatorio y de terapia intensiva.
ALGORITMO:

CHINKUNGUYA/ZIKA
CONCEPTO:
Chikungunya es un virus que es transmitido por los mosquitos que transmiten el
Dengue y el Zika. En raras ocasiones, la progenitora puede contagiar al recién
nacido al momento del nacimiento. También es posible la propagación a través de
sangre infectada. Se han producido brotes de chikungunya en Africa, Asia, Europa,
los océanos Índico y Pacífico, el Caribe y América Central y del Sur.

131
El virus de Zika es un virus emergente transmitido por mosquitos que se identificó
por vez primera en Uganda, en 1947 en macacos de la India a través de una red de
monitoreo de la fiebre amarilla selvática. Posteriormente, en 1952, se identificó en
el ser humano en Uganda y la República Unida de Tanzanía. Se han registrado
brotes de enfermedad por este virus en África, las Américas, Asia y el Pacífico.
ETIOLOGÍA:
El CHIKV es un arbovirus de la familia Togaviridae, género alfavirus. El genoma
viral está formado por ARN monocatenario de polaridad positiva y codifica 4
proteínas no estructurales (NSP1 a 4) y 3 proteínas estructurales (C, E1 y C2). El
virus es sensible a la desecación y a las temperaturas mayores de 58ºC. Mediante
estudios moleculares se hallaron 3 linajes virales que difieren en el genoma, las
características antigénicas y la distribución geográfica. Al igual que otros virus, el
CHIKV presenta 2 ciclos: uno selvático, cuyos hospedadores son mosquitos y
primates, y otro urbano, que involucra mosquitos y seres humanos. El vector es el
mosquito Aedes. Este mosquito presenta 2 especies que pueden transmitir el virus:
A. aegypti y A. albopictus. Ambas especies transmiten el virus pero su
comportamiento, hábitos de alimentación y distribución geográfica son diferentes.
El vector natural era la especie A. aegypti; sin embargo, el virus sufrió una mutación
en la glucoproteína de fusión de membranas (mutación A226V), que le permitió
infectar la otra especie (A. albopictus). La picadura del mosquito hembra transmite
el CHIKV al hospedador. El virus invade las células endoteliales y los fibroblastos
subcutáneos replicándose en la puerta de entrada. Los virus son transportados al
nódulo linfático local donde ocurre la segunda replicación viral. Luego de esta etapa
se produce una intensa viremia con invasión de los macrófagos sanguíneos y la
posterior diseminación a otros órganos, como músculo, articulaciones, hígado y
cerebro. La persistencia viral en los monocitos de las articulaciones explicaría la
artritis crónica en algunos pacientes.
DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico de laboratorio del CHIKV depende de la calidad, el volumen y el
período de recolección de la muestra durante el curso de la infección. Esta puede
diagnosticarse mediante la detección directa del virus, la identificación del ARN viral
o la determinación de anticuerpos (Ac) específicos. La muestra de sangre obtenida
dentro de la primera semana (7 días) de la enfermedad permite el diagnóstico de
infección aguda por métodos directos: aislamiento del virus en el cultivo celular o
detección del ARN por RT-PCR. La recolección de la muestra luego de la primera
semana implica que el diagnóstico debe realizarse por métodos indirectos, basados
en la búsqueda de Ac: IgM-CHIKV en una muestra o IgG-CHIKV en forma pareada,
un suero en el período agudo y otro durante la convalecencia. Los Ac IgM-CHIKV
persisten sólo durante 3 a 4 meses, salvo en los pacientes con infección crónica, en
quienes pueden persistir hasta 2 años. Los Ac IgG-CHIKV permanecen detectables
durante años después de la infección.

132
CUADRO CLÍNICO:
El cuadro clínico puede incluir monoartritis, poliartritis indiferenciada, alteraciones
similares a la artritis reumatoide (incluso un factor reumatoideo positivo),
tenosinovitis, espondiloartritis y dolor de espalda que dificulta la deambulación. Las
principales articulaciones afectadas son los tobillos y los pies. También se han
observado manifestaciones musculoesqueléticas, como erupción cutánea,
alopecia, prurito, manifestaciones oculares y el fenómeno de Raynaud. Los
siguientes parecen ser factores predictivos de cronificación: síntomas agudos muy
intensos, edad mayor de 45 años, títulos más altos de anticuerpos contra el CHIKV
y elevada carga viral.
El CHIKV puede afectar a mujeres y hombres de todas las edades. La presentación
clínica puede variar con la edad y la presencia de comorbilidades. Los neonatos y
las personas de edad avanzada y aquellas que presentan comorbilidades pueden
desarrollar formas más graves. La infección puede ser clínicamente inaparente o
puede causar una enfermedad de variada intensidad. Luego de un período de
incubación que puede ser de 3 a 7 días, (se han observado casos con un período
de incubación de entre 1 hasta 12 días), podrán aparecer las manifestaciones
clínicas, aunque entre el 3% al 28% de las personas infectadas cursarán de manera
asintomática y desarrollarán inmunidad permanente. En aquellas personas que
desarrollarán síntomas, la enfermedad puede evolucionar de forma aguda,
subaguda o crónica. La enfermedad aguda presenta un inicio súbito de fiebre alta
(típicamente mayor a 39°C) y dolor articular bilateral, simétrico, de intensidad
variable que puede llegar a ser incapacitante. También pueden presentarse
exantema maculopapular muy pruriginoso, náuseas, vómitos y conjuntivitis.
La fiebre suele durar de 2 a 3 días y asociarse a escalofríos y por lo general
desaparece con el uso de antipiréticos.
No suele observarse variación diurna. Puede ser continua o intermitente, y en
general la desaparición de la fiebre no se asocia con empeoramiento de los
síntomas clínicos (a diferencia de lo que ocurre en el dengue).
Los síntomas articulares suelen afectar más de 1 articulación, con predominio en
articulaciones de las manos y muñecas; con menor frecuencia puede involucrar
articulaciones mayores como la rodilla, hombro y columna vertebral. Tienden a ser
peor en la mañana, son aliviados por el ejercicio leve y agravados por los
movimientos bruscos. Se ha descrito artritis migratoria en cerca del 70% de los
casos. A veces están asociados a tenosinovitis con inflamación y rigidez en
muñecas y tobillos.
En algunos casos el dolor es tan intenso que produce incapacidad funcional.
El exantema maculopapular suele aparecer entre dos a cinco días después del inicio
de la fiebre e incluye tronco y extremidades, aunque también puede afectar palmas,

133
plantas y rostro. La proporción de pacientes que presentan exantema es muy
variable entre los estudios; en

PREVENCIÓN:
Actualmente no existe vacuna contra la enfermedad, por lo que se recomienda:
Evitar el contacto y los piquetes de moscos
Usar repelentes contra moscos
Evitar que los mosquitos entren a tu casa: colocar mosquiteros en puertas y
ventanas, así como un pabellón para cubrir la cama
Mantener el patio limpio de llantas, botes, botellas o cualquier objeto donde se
pueda estancar el agua y aparezcan moscos
No mantenerse a la intemperie de madrugada o por la noche, ya que son horarios
en que los insectos hematófagos (que se alimentan de sangre) tienen mayor
actividad

El mejor método para prevenir la infección por el CHIKV es evitar la picadura del
mosquito. Para ello, se recomienda el uso de repelentes, camisas y pantalones
largos, mosquiteros y aire acondicionado. La reducción de los charcos de agua y de
los contenedores peridomiciliarios puede prevenir la proliferación de los mosquitos.
Los viajeros a las zonas endémicas deben ser educados acerca de los riesgos, las
precauciones y el reconocimiento de los síntomas.
TRATAMIENTO:
En la actualidad no hay un tratamiento específico aprobado para la enfermedad por
CHIKV. La única opción es el tratamiento sintomático. La hidratación y el equilibrio
de electrolitos deben ser optimizados. El paracetamol puede administrarse en dosis
de 1 g, 3 a 4 veces por día en los adultos, o 50-60 mg por kilo de peso corporal por
día, en dosis divididas, en los niños. A causa del sangrado y la disfunción
plaquetaria se desaconseja el uso de aspirina. La ribavirina se utiliza actualmente
en el tratamiento de la hepatitis C. Un pequeño estudio que incluyó a 10 pacientes
que usaron 200 mg de ribavirina por vía oral 2 veces por día durante 7 días mostró
una mejoría de la artralgia y el regreso de la capacidad de deambular. Este estudio
incluyó un número muy bajo de pacientes y un grupo de control no cegado, por lo
que sus resultados necesitan confirmación con ensayos clínicos controlados y
aleatorizados.
ALGORITMO:

134
DENGUE.
Las enfermedades transmitidas por vector, constituyen uno de los principales
problemas de salud pública en territorio nacional mexicano, ya que sus
características geográficas y climáticas, así como sus condiciones demográficas y
socioeconómicas, favorecen el riesgo de transmisión de una o más de esas
enfermedades en cada entidad federativa.
La presente Norma comprende aspectos generales y específicos sobre la vigilancia,
prevención, promoción y control de las enfermedades transmitidas por vectores más
importantes en nuestro país. Entre estas enfermedades se incluyen: dengue,
paludismo, enfermedad de Chagas, oncocercosis, leishmaniosis, fiebre del Oeste
del Nilo, Rickettsiosis y fiebre Chikungunya. Además, se considera la posible
reemergencia de la Fiebre Amarilla y la eventual llegada de la erliquiosis,
anaplamosis y borreliosis (Enfermedad de Lyme).

El dengue es una infección vírica transmitida por la picadura de las hembras Aedes
aegypti infectadas de mosquitos del género Aedes. Hay cuatro serotipos de virus
del dengue (DEN 1, DEN 2, DEN 3 y DEN 4). El dengue se presenta en los climas
tropicales y subtropicales de todo el planeta, sobre todo en las zonas urbanas y
semiurbanas. Los síntomas aparecen 3–14 días (promedio de 4–7 días) después

135
de la picadura infectiva. El dengue es una enfermedad similar a la gripe que afecta
a lactantes, niños pequeños y adultos.

REGISTROS DE DENGUE EN MÉXICO.

Los registros de la transmisión del dengue en México datan de 1941, cuando se
notificaron 6 955 casos y una tasa de 34.4 por cada 100 000 habitantes; cifras
que fueron descendiendo a medida que avanzaba la erradicación del vector,
certificada hasta 1963. La reinfestación casi inmediata y el reinicio de la transmisión
a finales de los años setenta, coloca al dengue dentro de lo que algunos autores
han descrito como la contratransición epidemiológica, definida como el proceso en
el que problemas infecciosos que fueron controlados en el pasado, reaparecen
ahora como problemas de salud pública. La epidemia de dengue inscrita dentro de
este proceso nos obliga a identificar las causas que permitieron su resurgimiento,
innovar las estrategias para abordarlo y evitar que se convierta en una nueva
amenaza para la salud de la población.

El escenario en el que se desarrolla la actual epidemia del dengue en México está

moldeado por condiciones sociales y económicas. En cuanto a la distribución
geográfica de los casos, el 64% se concentra en sólo ocho entidades federativas:
Veracruz (13%), Guerrero (10%), Oaxaca (8%), Sinaloa (7%), Chiapas
(7%), Yucatán (7%), Coahuila (6%) y Tamaulipas (6%). En lo que se refiere a la tasa
por cada 100 000 habitantes, en cambio, sobresalen los estados de Colima, Nayarit,
Yucatán y Baja California Sur, con tasas cuatro veces por arriba del nacional
promedio durante el periodo que fue de 19 por 100 000.

SÍNTOMAS CARACTERÍSTICOS DEL DENGUE.

Los síntomas del dengue se inician después de un período de incubación que puede
variar de cinco a ocho días tras la picadura y las personas suelen presentar:

• Fiebre alta.
• Náuseas y vómitos.
• Erupción en la piel.
• Sangre en las encías y en la nariz.

136
 • Debilidad general.
• Dolor muscular y articular.
• Tos.
• Dolor de garganta.

TIPOS DE DENGUES:

La clasificación del dengue Durante tres décadas, la Organización Mundial de la

Salud (OMS) ha reconocido y recomendado la clasificación del dengue en: fiebre
del dengue (FD) y fiebre hemorrágica por dengue (FHD) con o sin síndrome de
shock por dengue (SCD).

El dengue clásico que no suele presentar muchas complicaciones, ya que el

organismo tiende a recuperarse por completo con los cuidados adecuados.

El dengue hemorrágico que está causado por los serotipos Den 1, Den 2, Den 3 y
Den 4, cuyo período de
incubación es de entre cinco y
ocho días. Es una
manifestación severa y puede
causar la muerte del paciente
porque pueden
aparecer taquicardias, dolor
en los huesos, hemorragias,
alteración de la presión
arterial, insuficiencia
circulatoria o deshidratación.

Los criterios de dengue grave obtenidos fueron los siguientes:

Extravasación grave de plasma, expresada por la presencia de shock hipovolémico,

y/o por dificultad respiratoria debida al exceso de líquidos acumulados en el pulmón.

137
Hemorragias graves.

SINTOMAS DEL DENGUE:

Se debe sospechar dengue en todo caso de síndrome febril inespecífico definido

como persona de cualquier edad y sexo que presena fiebre, de menos de siete (7)
días de duración sin afección de las vías aéreas superiores ni otra etiología definida,
acompañada de dos o más de los siguientes signos:

• Fiebre alta de hasta 40ºC.

• Cefalea y/o dolor retroocular.
• Malestar general en músculos y/o huesos.
• Diarrea y vómitos.
• Anorexia y náuseas.
• Erupciones cutáneas.
• Leucopenia y plaquetopenia.

DIAGNOSTICO:

Existen varios exámenes que se pueden hacer para diagnosticar esta afección,
como un examen de laboratorio para medir el nivel de anticuerpos a través de una
muestra de sangre, un hemograma completo o pruebas de la función hepática.

TRATAMIENTO:
No existe un tratamiento específico para el dengue. En caso de presentación en
consulta el médico recomienda ingesta de líquido para evitar la deshidratación por
vómitos y fiebre alta.
Durante la recuperación del dengue, se debe prestar atención a los signos y
síntomas de deshidratación. Si se presenta los siguientes síntomas, debe
presentarse inmediato con un médico.
• Menor cantidad de orina.
• Pocas lágrimas o ausencia total de ellas.
• Sequedad de boca o labios.
• Letargo o confusión.
• Extremidades frías o húmedas.

138
El paracetamol (Tylenol y otros) puede aliviar el dolor y bajar la fiebre. Evitar los
analgésicos que puedan aumentar las complicaciones de sangrado, como la
aspirina, el ibuprofeno (Advil, Motrin IB y otros) y el naproxeno sódico (Aleve y
otros).

Si se presenta un cuadro grave de dengue, es posible que necesites:

• Atención complementaria en un hospital.

• Líquidos intravenosos y reemplazo de electrolitos.
• Control de la presión arterial.
• Transfusión para reemplazar la pérdida de sangre.

PREVENCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) afirman que la única manera para

controlar o prevenir la transmisión del virus del dengue consiste en luchar contra los
mosquitos vectores, esto se resumen en los siguientes puntos esenciales para la
sociedad y obtener un control más estable en el contagio de dengue:

Fundamental mantener el ordenamiento del medio ambiente para evitar que los
mosquitos encuentren lugares donde depositar sus huevos.

Eliminar correctamente los desechos sólidos y los posibles hábitats artificiales.

Limpiar y vaciar cada semana los recipientes en los que se almacena agua
para el uso doméstico. Además, aplicar insecticidas adecuados a los
depósitos en los que guarda agua a la intemperie.

Utilización de mosquiteros en las ventanas, usar ropa de manga larga y los

materiales tratados con insecticidas y vaporizadores.

139
Evitando arrojar recipientes o basura en lugares como patios, terrazas, calles y
baldíos, en los que pueda acumularse agua.

TUBERCULOSIS.
La tuberculosis (TB) es una infección bacteriana causada por un gérmen
llamado Mycobacterium tuberculosis. Esta bacteria tiene el mecanismo de atacar a
los pulmones, sin embargo, también puede dañar otras estructuras del cuerpo. La
TB tiene un mecanismo que se disemina a través del aire, cuando una persona con
TB pulmonar tose, estornuda o habla llegando a poder contagiar a un número de
personas sanas cerca de la ubicación del infectado.
La tuberculosis más frecuente es la pulmonar que es la forma infectante y de mayor
importancia epidemiológica; sin embargo, existen otras como meníngea y miliar que
se previenen con la vacuna BCG en niños, las formas ganglionar, renal, genital,
ósea e intestinal también deben ser atendidas acorde con el Programa.
Cuando existen caso de tuberculosis a la persona infectada se establece el
diagnóstico de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar y se clasifica por
bacteriología o estudio histopatológico en caso confirmado o no confirmado.

REGISTROS DE TUBERCULOSIS EN MÉXICO.

La tuberculosis más frecuente es la pulmonar que es la forma infectante y de mayor
importancia epidemiológica; sin embargo, existen otras como meníngea y miliar que
se previenen con la vacuna BCG en niños, las formas ganglionar, renal, genital,
ósea e intestinal también deben ser atendidas acorde con el Programa.
En el nivel mundial se informa que un tercio de la población se encuentra infectada
por el Mycobacterium tuberculosis, y al año ocurren 10 millones de casos nuevos y
fallecen 3 millones de personas; entre las mujeres ocasiona 1.7 veces más muertes,
que las relacionadas con causas maternas, provocando mayor orfandad.
Desde 1993 y debido a que a la tuberculosis se ha asociado el VIH/SIDA y la
aparición de cepas de M. tuberculosis resistentes a los medicamentos, se consideró
por la Organización Mundial de la Salud una emergencia a nivel mundial. En México,
además de lo anterior, se ha identificado subregistro de casos4 y mayor asociación
con diabetes mellitus, desnutrición y adicciones principalmente el alcoholismo, lo
cual ha venido a agravar el perfil de la tuberculosis.

140
DIAGNOSTICO DE TUBERCULOSIS.
Las actividades de prevención y control de la tuberculosis se iniciaron en México
durante la primera década del siglo XX, fundándose así, en el Hospital General de
la Ciudad de México, un pabellón para la atención de enfermos.
La estrategia de TAES requiere la participación del personal de salud de las distintas
instituciones del sector y de la sociedad, garantizar todos los insumos necesarios
para el diagnóstico y tratamiento de casos, laboratorios y un sistema de información.
Como resultado se observa la eficacia del tratamiento con la curación de más del
90% de los enfermos y reducción del abandono de tratamiento a menos del 5%, en
comparación con el promedio nacional.
Cada año, el 24 de marzo se celebra el "Día Mundial de Lucha Contra la
Tuberculosis", fecha que corresponde al descubrimiento del Mycobacterium
tuberculosis por Roberto Koch en 1882. Ese día se realizan conferencias,
simposios, talleres, cursos para personal de salud, eventos escolares; y por lo que
se refiere a los Servicios de Salud, actividades de promoción a través de medios
masivos de comunicación, todos ellos con la participación de las autoridades
nacionales, estatales, jurisdiccionales y municipales.

MORBILIDAD Y MORTALIDAD.
Durante 1999, en la región de las Américas se notificaron 238 082 casos de
tuberculosis en todas sus formas con una morbilidad de 29 casos por cada 100 000
habitantes, correspondiendo 137 675 de ellos a tuberculosis pulmonar, con una
morbilidad de 17 por 100 000 habitantes.
México ocupa el lugar número 20. Ese mismo año en nuestro país se registraron 16
881 casos de tuberculosis pulmonar que representaron una morbilidad de 17.2
casos por 100 000 habitantes. Para el año 2000 la OMS consideró a México entre
los países con tasas de morbilidad intermedia (mayor de 25 y menor de 49 casos
por 100 000 habitantes), lo cual significa que las actividades de detección y
diagnóstico deben realizarse de manera intensiva.
Morbilidad.
En México, durante los últimos diez años, la morbilidad por tuberculosis pulmonar
mantuvo una tendencia estacionaria durante la primera mitad años de la década,
ascendente a partir de 1994, alcanzando una cifra máxima de 20.6 casos por 100
000 habitantes en 1998 para descender hasta 15.6 casos por 100 000 habitantes
en el año 2000.
Mortalidad.

141
La mortalidad por tuberculosis pulmonar ha descendido considerablemente en los
últimos años, des 1999 ocupó el lugar número 19 con 3.3 muertes por cada 100 000
habitantes, y ha seguido descendiendo siendo la segunda causa de muerte
ocasionada por un sólo agente etiológico (sólo superada por el VIH/SIDA) y el 95%
de las defunciones ocurre en mayores de 15 años, población económicamente
activa. Los últimos 10 años, el estado con la mortalidad más alta en el país ha sido
Chiapas.

PREVENCION.
Actualmente se registran, por año, aproximadamente 16 000 casos nuevos y 3 100
defunciones por tuberculosis pulmonar. La mayoría de los enfermos se presentan
en población productiva, por lo que el Programa de Acción organiza y coordina
acciones de prevención y control de la enfermedad, donde la detección oportuna, el
diagnóstico y el tratamiento estrictamente supervisado, deben llevarse a cabo en
todas las unidades de salud del país, garantizando una atención de calidad a la
población y a los enfermos.
El programa de salud ha considerado nueve componentes, tres sustantivos y seis
estratégicos, así como dieciocho líneas estratégicas:
Componentes Líneas Estratégicas
Sustantivos Sustantivos.
I. Protección Oportuna 1. Focalización.
2. Estudios de tamizado en población
II. Atención de Excelencia. 3. Cuidado personalizado, amable y
oportuno.
III. Curación Segura. 4. Tratamiento integral gratuito.
5. Comunicación efectiva.

Estratégicos. Estratégicos.
IV. Desarrollo Humano. 6. Desarrollo técnico y humanístico
V. Activación Social. 7. Comunicación educativa.
8. Organización social.

142
 VI. Coordinación y 9. Integración de redes de líderes.
Organización.
10. Integración de centros de referencia y
asesoría.
VII. Información y Evaluación 11. Información gerencial.
12. Información epidemiológica.
13. Evaluación continua y seguimiento.
VIII. Estructura e Insumos 14. Abasto y distribución eficiente de
insumos.
15. Fortalecimiento de la infraestructura.
16. Unidades móviles.
IX. Investigación. 17. Básica.
18. Epidemiológica.

SINTOMAS DE LA TUBERCULOSIS.
Si bien la mayoría de los casos de la tuberculosis se producen en el pulmón
(tuberculosis pulmonar), hay casos en los que la tuberculosis se produce en otros
órganos (tuberculosis extrapulmonar).
Tuberculosis pulmonar: es la más frecuente y la más contagiosa de las formas de
tuberculosis, representa alrededor del 80 al 85% del total de los casos. Se presenta
con signos respiratorios como tos seca o productiva, expectoración con o sin
hemoptisis, dolor torácico y síntomas generales: anorexia, astenia, adinamia,
sudoración nocturna, pérdida de peso y a veces fiebre prolongada. El examen del
aparato respiratorio de los pacientes con tuberculosis suele ser normal, a pesar de
lo extensa que pueda ser la afección a nivel radiológico.
Tuberculosis extrapulmonar: entre el 15 al 20% de todos los casos de tuberculosis,
afectará a otros órganos fuera del pulmón. Las formas más frecuentes de
tuberculosis extrapulmonar son la pleural y la ganglionar, seguidas por la
genitourinaria. Los síntomas de la tuberculosis extrapulmonar, dependerán del
órgano afectado.
La tos y el catarro persistentes por más de 15 días son los signos de mayor valor
para sospechar tuberculosis. Otros síntomas que deben hacer pensar en
tuberculosis son:
Expectoración con sangre (hemoptisis), con o sin dolor torácico, y dificultad para
respirar.

143
Pérdida de peso y de apetito, fatiga, sudoración nocturna, fiebre, cansancio.
Infección con el Virus de la Inmunodeficiencia Humana u otras enfermedades que
deprimen la inmunidad.
Se calcula que alrededor del 10% de los pacientes que consultan a servicios de
salud, lo hacen por síntomas respiratorios.

DIAGNOSTICO DE TUBERCULOSIS.
El examen baciloscópico directo (baciloscopía) es la técnica de confirmación más
práctica, sencilla y rápida, y puede confirmar entre el 65% y el 80% de los casos de
tuberculosis. El diagnóstico de certeza de tuberculosis implica la identificación del
agente causal en muestras de secreciones orgánicas ó en muestras de tejidos.

Las técnicas disponibles para el diagnóstico de tuberculosis son:

• La bacteriología.
• La radiología.
• La reacción de PPD.
• Otras técnicas de laboratorio.

Bacteriología:

El examen baciloscopico directo de la expectoración (esputo), es la técnica de

confirmación más práctica, sencilla y rápida, y puede confirmar entre el 65% y el
80% de los casos de tuberculosis. El cultivo es una técnica de mayor sensibilidad,
pero requiere más tiempo, es más compleja y es más costosa.

Es conveniente solicitar cultivo sólo en las siguientes situaciones:

Cuando la baciloscopía es reiteradamente negativa, continúan los síntomas y hay

imágenes radiológicas sospechosas de tuberculosis.
Hay sospecha de tuberculosis extrapulmonar, ya que en general son lesiones con
pocos bacilos.
En niños con sospecha clínica y epidemiológica de tuberculosis, e imágenes
radiológicas compatibles.

144
Radiología:

Es un elemento complementario para el diagnóstico de tuberculosis, porque es poco

específica, ya que las imágenes radiológicas que produce la tuberculosis pueden
ser producidas por otras patologías respiratorias y enfermedades sistémicas.
Radiológicamente la tuberculosis puede producir: infiltrados, nódulos, cavidades,
fibrosis y retracciones.

Es necesario solicitar radiografía de tórax siempre que:

La baciloscopía sea reiteradamente negativa y no haya otro diagnóstico probable.
El paciente se trate por otro diagnóstico y haya mala evolución del tratamiento.
En niños con sospecha clínica o epidemiológica de tuberculosis. Mediante la
radiografía es imposible discriminar con certeza las lesiones activas de las inactivas,
por lo que esto debe evaluarse mediante la bacteriología.

Reacción de PPD:

La reacción a la tuberculina es de poca ayuda diagnóstica, ya que diagnostica

infección y no enfermedad. Entre el 10 al 20% de las formas de tuberculosis pueden
aparecer como anérgicas (no reactivas) a la tuberculina, ya sea por mala técnica o
por enfermedades que producen inmunodepresión, como infección por VIH,
insuficiencia renal, malnutrición, etc.

Otras técnicas de laboratorio:

Existen un conjunto de pruebas no convencionales para la detección de

tuberculosis, pero sin que exista una prueba que cumpla con las condiciones ideales
de bajo costo, simplicidad, sensibilidad y especificidad. Estas pruebas incluyen el
cultivo en Mycobacteria Grown Indicator Tube que puede ser leído visualmente o
con el equipo MGIT 960, BACTEC 9000, Mycobacteria Detection (MB-Bact), PCR,
cromatografía gaseosa-espectrometría de masas, cromatografía en capa delgada,
cromatografía líquida de alta resolución, cromatografía gaseosa, QuantiFERON -

145
tuberculosis, ELISPOT, dosaje de Adenosina Deaminasa (ADA), dosaje de
anticuerpos por técnica de Elisa.

TRATAMIENTO.
La mayoría de los pacientes con tuberculosis se curarán si se les indica y se cumple
el tratamiento adecuado. En la mayoría de los casos, la tuberculosis se puede tratar
en forma ambulatoria. En el tratamiento de la tuberculosis se deben tener en cuenta:
Los medicamentos y el régimen terapéutico.
La modalidad de tratamiento.

En relación a los medicamentos, se cuenta con medicamentos de primera línea y

de segunda línea:
• Los medicamentos de primera línea, principales, o esenciales son: Isoniacida (H),
Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Estreptomicina (S) y Etambutol (E). Estos
fármacos son efectivos en la mayoría de los casos y logran la curación de los
pacientes en un periodo de seis meses o mas de acuerdo a la categoría de la
enfermedad.
• Los medicamentos de segunda línea o subsidiarios: que se utilizan en caso de
reacciones adversas y resistencia a fármacos tradicionales. Los tratamientos con
estos fármacos deben ser indicados por un especialista. Estos medicamentos se
mencionan en el anexo.
Las dosis de cada medicamento se detallan en el siguiente cuadro:
DOSIS DIARIA. DOSIS PRESENTACIÓN.
TRISEMAN
FÁRMACO.
AL.
Isoniacida 5mg/kg/d (300 10 mg/kg/d Comp. de 100 y 300 mg
mg/d)
Rifampicina 10 mg/kg/d (600 10 mg/kg/d Cápsulas 300 mg
mg/d) Jarabe 20 mg/ml
Pirazinamid 25- 30 mg/kg/d 35 mg/kg Comp. 250 mg
a
Etambutol 15-20 mg/kg/d 30 mg/kg Comp. 400 mg
Estreptomici 15 mg/kg/d Ampollas 1 gr
na

146
Fármacos en dosis fijas Existen diferentes presentaciones farmacológicas que
asocian fármacos en dosis fijas:
• con 2 fármacos (Isoniacida 150 mg + Rifampicina 300 mg)
• con 3 fármacos (Isoniacida 75mg + Rifampicina 150mg + Pirazinamida
400mg).

Primer parte: fase inicial, intensiva o esterilizante: en esta fase los medicamentos
se administran en forma diaria.
Segunda parte: fase de consolidación: en esta segunda fase los medicamentos se
podrán administrar tanto en forma diaria como trisemanal.
La administración trisemanal de los medicamentos durante la segunda fase del
tratamiento (fase de consolidación), es posible dado el lento crecimiento del bacilo
tuberculoso (entre 14- 24 hrs.), y porque con la asociación de drogas
antituberculosas la inhibición del crecimiento del bacilo dura varios días. Esta
modalidad de tratamiento mejora la adherencia del paciente.
VIH/SIDA.
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un lentivirus de la familia
Retroviridae, causante del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). Su
característica principal consiste en un periodo de incubación prolongado que
desemboca en enfermedad después de varios años. Existen dos tipos del VIH,
llamados VIH-1 y VIH-2. El primero corresponde al virus descubierto originalmente,
es más virulento e infeccioso que el VIH-2 y es el causante de la mayoría de
infecciones por VIH en el mundo. El VIH-2 es menos contagioso y por ello se
encuentra confinado casi exclusivamente a los países de África occidental.

El virus ha sido aislado en la saliva, las lágrimas, la orina, el semen, el líquido

preseminal, los fluidos vaginales, el líquido amniótico, la leche materna, el líquido
cefalorraquídeo y la sangre, entre otros fluidos corporales humanos. El VIH puede
transmitirse por las relaciones sexuales vaginales, anales u orales con una persona
infectada (acto sexual sin protección); a través de la sangre y los hemoderivados en
individuos que comparten agujas y jeringas contaminadas. Asimismo, puede
transmitirse de la madre al hijo durante el embarazo, el parto y la lactancia.

La enfermedad se divide en dos fases que son

147
Fase aguda: Un porcentaje importante de personas que contraen el virus no
presenta síntomas de la infección en su fase aguda, es decir, son pacientes
asintomáticos. Sin embargo, se calcula que entre el 40 y 90% de los casos con
infección por VIH-1 presentan manifestaciones clínicas. El cuadro de la infección
aguda es similar al de una mononucleosis infecciosa: fiebre, malestares musculares,
inflamación de los ganglios, sudoración nocturna, diarrea, náuseas y vómito.
Durante la fase aguda de la infección, las pruebas tradicionales siempre darán
negativo porque no detectan directamente el VIH, sino los anticuerpos producidos
como respuesta por el sistema inmune, lo que ocurre alrededor de la 12va semana
después de la exposición.
Fase crónica: La fase crónica de la infección por VIH se suele llamar también de
latencia clínica porque el portador es asintomático. Esto no quiere decir que el virus
se encuentre inactivo. Por el contrario, durante la fase crónica el VIH se multiplica
incesantemente. Se calcula que, en un sujeto infectado, diariamente se producen
entre mil y diez mil millones de nuevas partículas virales y son destruidos alrededor
de cien millones de linfocitos T CD4. Los pacientes son asintomáticos gracias a que
el sistema inmune. La reacción ante la presencia del virus termina por desgastar al
sistema inmunológico. En ausencia de tratamiento, la mayoría de los portadores del
virus desarrollan el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en un plazo de
5 a 10 años.

Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).

El SIDA constituye la etapa crítica de la infección por VIH. En esta fase de la
infección, el portador del VIH posee un sistema inmunológico que probablemente
sea incapaz de reponer los linfocitos T CD4+ que pierde bajo el ataque del VIH. De
esta manera, el portador del virus es presa potencial de numerosas infecciones
oportunistas que le pueden conducir a la muerte. La neumonía por P. jiroveci, el
sarcoma de Kaposi, la tuberculosis, la candidiasis y la infección por citomegalovirus
son algunas de las infecciones más frecuentes que atacan a los seropositivos que
han desarrollado SIDA.

La mayoría de los pacientes que han desarrollado SIDA no sobreviven más de tres
años sin recibir tratamiento antirretroviral. Sin embargo, incluso en esta fase crítica
pueden ser controlados mediante la terapia antirretroviral.
Los antirretrovirales pueden brindar una mejor calidad de vida a un portador del
VIH y aumentan sus posibilidades de supervivencia. Para disminuir la morbilidad y
mortalidad derivada de la infección por el VIH y mejorar la calidad de vida de los
pacientes, y disminuir la incidencia de los casos, es de esencial importancia

148
homogenizar los criterios y procedimientos para la vigilancia epidemiológica de este
padecimiento.
En este contexto la vigilancia epidemiológica del VIH/SIDA es un elemento
fundamental en la lucha contra la enfermedad.
(SEISIDA & GESIDA, 2017)
REGISTROS DEL VIH/SIDA.
A nivel nacional.
El modelo 4.47 del Spectrum utilizado por el ONUSIDA, estimó que para finales del
2011 México tendría una prevalencia nacional de VIH/SIDA en adultos de alrededor
de 0.24 casos por cada 100 personas de 15-49 años. Desde el inicio de la epidemia
y hasta el 18 de noviembre del 2011, existen 152 390 casos de SIDA notificados,
82.2% (125 197) son hombres y 17.8% (27 193) son mujeres.
Los estados que tienen la mayor prevalencia de casos registrados de VIH/SIDA son:
Distrito Federal con 1.6 casos por 1 000 habitantes, Quintana Roo 1.5, Yucatán 1.5,
Veracruz 1.4, Campeche 1.3, Guerrero 1.2, Tabasco 1.1, Morelos 1.0, Baja
California 1.0 y Chiapas 0.9 casos por 1 000 habitantes. El grupo de edad de 25 a
44 años concentra el 65.7% de los casos registrados.
De los casos registrados de SIDA en que se conoce la vía de transmisión, 93.8%
de los casos corresponden a la vía sexual, 4% a la vía sanguínea y 2.2% a la vía de
transmisión perinatal.
(SEISIDA & GESIDA, 2017)
A nivel mundial.
El Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA),
informó, a finales del 2011, que el crecimiento general de la epidemia mundial de
SIDA se ha estabilizado y que el número anual de nuevas infecciones por VIH ha
estado disminuyendo desde finales de 1990, así como las defunciones relacionadas
con el SIDA, debido a la ampliación del acceso a tratamiento antirretroviral en los
últimos años.
Se estiman 34 millones de personas viviendo con el VIH en el mundo.
15.9 millones son mujeres y 2.5 millones son menores de 15 años.
2.7 millones de personas se infectaron con el VIH en todo el mundo en 2010.
1.8 millones de personas murieron por enfermedades relacionadas con el SIDA.
DETERMINANTES DE SALUD

149
La detección de los casos se realizará en las personas en riesgo de adquirir la
infección por VIH, así como en aquellas que presenten sintomatología sugestiva de
SIDA.
La población en riesgo de adquirir la infección por VIH es:
Aquéllos(as) que realizan prácticas sexuales de riesgo:
Hombres y mujeres que tienen vida sexual activa y que, independientemente de su
preferencia sexual, realizan prácticas sexuales sin condón o barrera mecánica de
protección.
Hombres y mujeres que padecen alguna enfermedad de transmisión sexual y
realizan prácticas sexuales sin protección.
Compañeros sexuales de:
• Personas con VIH/SIDA.
• Personas que, a su vez, tienen varios compañeros sexuales.
• Transfundidos con sangre o hemoderivados que no hayan sido sometidos a
la prueba de detección del VIH.
• Usuarios de drogas inyectables que comparten agujas o jeringas
contaminadas.
(SEISIDA & GESIDA, 2017)

DEFINICIONES OPERACIONALES DE CASO:

Se considera como una persona seropositiva a VIH: Aquélla que presente dos
resultados de pruebas de tamizaje de anticuerpos positivos y prueba suplementaria
positiva, incluyendo personas asintomáticas que nieguen prácticas de riesgo.

No se considera a la persona como infectada si:

a) Sólo una de las pruebas de tamizaje realizadas resultó positiva.
b) Tiene dos resultados de pruebas de tamizaje positivas, pero la prueba
suplementaria es negativa.
c) En el caso de presentar dos resultados de pruebas de tamizaje positivos, pero la
prueba su plementaria indeterminada, deberá considerarse como posiblemente
infectado y así se informará, recomendándose repetir diagnóstico de laboratorio
(pruebas de tamizaje y confirmatoria) cada tres meses y al cabo de doce meses un
resultado repetidamente indeterminado se considerará como negativo.

150
(SEISIDA & GESIDA, 2017)

TRANSMISION DEL VIH.

El VIH se transmite a través del intercambio de determinados líquidos corporales de
la persona infectada, transfusiones de sangre o por contacto directo por cortadas
expuestas, la leche materna, el semen o las secreciones vaginales. No es posible
infectarse en los contactos ordinarios cotidianos como los besos, abrazos o
apretones de manos o por el hecho de compartir objetos personales, agua o
alimentos.
Hay algunos comportamientos que aumentan el riesgo de que una persona
contraiga el VIH:
tener relaciones sexuales anales o vaginales sin preservativo;
padecer otra infección de transmisión sexual como sífilis, herpes, clamidiasis,
gonorrea o vaginosis bacteriana;
compartir agujas, jeringuillas, soluciones de droga u otro material infectivo
contaminado para consumir drogas inyectables;
recibir inyecciones, transfusiones sanguíneas o trasplantes de tejidos sin garantías
de seguridad o ser objeto de procedimientos médicos que entrañen cortes o
perforaciones con instrumental no esterilizado;
pincharse accidentalmente con una aguja, lesión que afecta en particular al personal
de salud.

Diagnóstico.
Las pruebas serológicas y de enzimoinmunoanálisis (EIA), detectan la presencia o
ausencia de anticuerpos contra el VIH-1, el VIH-2 y el antígeno p24 del virus.
Ninguna prueba permite diagnosticar por sí sola la presencia del VIH. Es importante
señalar que las pruebas serológicas permiten detectar los anticuerpos que se
generan como parte de la respuesta inmunitaria para luchar contra patógenos
externos, y no el propio VIH.
En la mayoría de las personas, los anticuerpos contra el VIH aparecen a los 28 días
de la fecha en que se contrajo la infección y, por tanto, no se pueden detectar antes.
Este lapso se denomina periodo de seroconversión y es el momento de mayor
infectividad, pero la transmisión puede producirse en todas las fases de la infección.

151
Prevención
Una persona puede reducir el riesgo de infección por el VIH limitando su exposición
a los factores de riesgo por medio de los siguientes puntos.
Uso de preservativos masculinos y femeninos: uso correcto y sistemático del
preservativo masculino o femenino en el curso de la penetración vaginal o anal
puede proteger de la propagación de enfermedades de transmisión sexual, entre
ellas la infección por el VIH. Los datos demuestran que los preservativos masculinos
de látex tienen un efecto protector contra la transmisión del VIH y otras infecciones
de transmisión sexual (ITS) que llega como mínimo a un 85%.
Pruebas de detección del VIH y las ITS y asesoramiento al respecto: la OMS
recomienda también que se proponga realizar la prueba a las parejas de los
infectados y a las personas que practiquen sexo con ellos, y que se ofrezca
asesoramiento a las personas infectadas por el VIH para informar de ello a sus
parejas sexuales, ya sea solas o con ayuda de profesionales sanitarios.
Vínculos de las pruebas de detección y asesoramiento con la prevención y el
tratamiento de la tuberculosis: La tuberculosis es la enfermedad que padecen
con más frecuencia las personas infectadas por el VIH y la que causa más
defunciones entre ellas. Es letal si no se detecta y se trata, y constituye la principal
causa de muerte en los VIH-positivos (1 de cada 3 defunciones asociadas al VIH).
Las personas a las que se ha diagnosticado la infección por el VIH y la tuberculosis
activa deberían iniciar urgentemente el TAR y el tratamiento con fármacos contra la
tuberculosis multirresistente.
Prevención con antirretrovíricos.
Uso profiláctico del TAR.
En un ensayo realizado en 2011 se confirmó que, cuando un individuo VIH-positivo
sigue una pauta de TAR eficaz, se reduce en un 96% el riesgo de que transmita el
virus a su pareja sexual no infectada. La recomendación de la OMS de iniciar el
TAR en todos los individuos infectados por el VIH contribuirá significativamente a
reducir la transmisión.
Profilaxis anterior a la exposición para los individuos no infectados por el VIH:
en las personas no infectadas por el VIH, la administración de antirretrovíricos por
vía oral es la práctica diaria habitual para evitar el contagio por este virus. En más
de 10 estudios controlados con asignación aleatoria se ha demostrado que esta
práctica reduce eficazmente la transmisión del VIH en una serie de grupos
poblacionales como las parejas heterosexuales serodiscordantes.
Profilaxis posterior a la exposición al VIH: este método consiste en tomar
antirretrovíricos en las 72 horas siguientes a la exposición al VIH, a fin de prevenir
la infección. Esta profilaxis incluye también asesoramiento, primeros auxilios,

152
pruebas de detección del VIH y la administración de antirretrovíricos durante 28
días, junto con atención complementaria. La OMS recomienda esta forma de
profilaxis para los adultos y los niños que han estado expuestos a la infección, ya
sea en el trabajo o en otro contexto.
Servicios de detección del VIH: Las pruebas de detección han de ser voluntarias:
se debe reconocer el derecho de las personas a declinar someterse a ellas. La
realización obligatoria o bajo coacción de estas pruebas, ya sea por parte de un
profesional sanitario, una autoridad, la pareja sexual o un familiar es inaceptable
pues es contraria a la buena práctica de la salud pública y constituye una violación
de los derechos humanos.

Las parejas sexuales de las personas a las que se ha diagnosticado la infección por
el VIH y todo aquel que consuma drogas inyectables con una persona infectada por
este virus tienen una mayor probabilidad de ser VIH-positivos.

Todos los servicios de asesoramiento y detección de la infección por el VIH deben

regirse por los cinco principios fundamentales recomendados a este respecto por la
OMS:
• consentimiento informado;
• confidencialidad;
• asesoramiento;
• garantía de que los resultados de la prueba son correctos;
• vinculación con la asistencia, el tratamiento y otros servicios.

Eliminación de la transmisión del VIH de la madre al niño

La transmisión del VIH de una madre infectada a su hijo durante el embarazo, el
parto o la lactancia se denomina transmisión vertical o materno-infantil. Si no se
interviene de ninguna forma durante estos periodos, las tasas de transmisión
pueden ser del 15% al 45%. Es posible prevenir totalmente este tipo de transmisión
administrando antirretrovíricos tanto a la madre como al niño tan pronto como sea
posible durante la gestación y el periodo de lactancia.
La OMS recomienda el TAR de por vida para todas las personas infectadas por el
VIH, incluidas todas las mujeres embarazadas y que amamantan, con
independencia de su recuento de CD4 y de su estado clínico. En 2016, el 76% de
los aproximadamente 1,4 millones de embarazadas infectadas por el VIH en el
mundo estaban en tratamiento con antirretrovíricos para prevenir la transmisión a

153
sus hijos. Cada vez son más los países donde la tasa de transmisión maternoinfantil
es muy baja, y algunos de ellos (Armenia, Belarús, Cuba y Tailandia) han recibido
la validación oficial de que se ha eliminado esta vía de contagio. Por otro lado, varios
países con tasas elevadas de infección por este virus están logrando grandes
progresos en su camino hacia la eliminación.

TRATAMIENTO DEL SIDA.

El inicio precoz del tratamiento aporta beneficios clínicos y profilácticos, mejorando

la supervivencia y reduciendo la incidencia de la infección por VIH en la comunidad.
El Grupo de elaboración de las directrices de 2013 recomienda que los programas
nacionales de VIH proporcionen TAR a todas las personas con un diagnóstico
confirmado de VIH y ≤ 500 células CD4/mm3, dando prioridad a los casos con
enfermedad por VIH grave o avanzada (véase el anexo 1) o ≤ 350 células CD4/mm3.
Asimismo, se recomienda instaurar un TAR en pacientes con TB activa o
coinfección por VHB y hepatopatía crónica grave, en todas las embarazadas y
mujeres lactantes infectadas por VIH, en todos los menores de 5 años infectados
por VIH y en todas las personas infectadas por VIH cuya pareja sea
serodiscordante, independientemente del número de células CD4.

Población Recomendación
Recomendación.
Iniciar el TAR si el número de células CD4 es ≤
500/mm3.
• Se forma prioritaria en toda persona con
enfermedad clínica por VIH grave o avanzada
(estadios clínicos 3 o 4 de la OMS) o ≤ 350 células
CD4/mm3

Adultos y
adolescentes (≥ 10 Iniciar el TAR independientemente del estadio
años) clínico de la OMS y del número de células CD4
en:
• Pacientes con TB activa.

154
 • Pacientes coinfectados por VHB con hepatopatía
crónica grave.
• Embarazadas y mujeres lactantes infectadas por
VIH.
• Personas VIH-positivas con pareja
serodiscordante.
Iniciar el TAR si el número de células CD4 es ≤
500/mm3

• De forma prioritaria en todo niño con enfermedad

clínica por VIH grave o avanzada (estadios clínicos
3 o 4 de la OMS) o ≤ 350 células CD4/mm3

Niños de más de 5
años
Iniciar el TAR independientemente del número
de células CD4 en caso de:
• Estadio clínico 3 o 4 de la OMS.
• TB activa.
Iniciar el TAR en todos, independientemente del
estadio clínico de la OMS y del número de
células CD4.

Niños de 1 a 5 años
• De forma prioritaria en todo niño infectado por VIH
de 1 a 2 años o con enfermedad clínica por VIH
grave o avanzada (estadios clínicos 3 o 4 de la
OMS) o un número de células CD4 ≤ 750/mm3, o <
25% si ello representa una cifra menor
Lactantes de menos de Iniciar el TAR en todos los lactantes,
1 años. independientemente del estadio clínico de la
OMS y del número de células CD4

155
TEMA 2. Enfermedades por estilo de vidas
Obesidad
Descripción general:
La obesidad es un trastorno complejo
que consiste en tener una cantidad
excesiva de grasa corporal. La
obesidad no es solo un problema
estético. Aumenta tu riesgo de
enfermedades y problemas de salud,
tales como enfermedad cardíaca,
diabetes y presión arterial alta.
Si eres extremadamente obeso significa que tienes una gran probabilidad de tener
problemas de salud relacionados con tu peso.
La buena noticia es que incluso un nivel mínimo de adelgazamiento puede mejorar
o prevenir los problemas de salud relacionados con la obesidad. Los cambios en la
dieta, mayor actividad física y los cambios de conducta pueden ayudarte a bajar de
peso. Los medicamentos recetados y la cirugía para adelgazar son opciones
adicionales para tratar la obesidad.
Síntomas:
La obesidad se diagnostica cuando el índice de masa corporal (IMC) es de 30 o
más. Tu índice de masa corporal se calcula dividiendo tu peso en kilogramos (kg)
por tu estatura en metros (m) al cuadrado.

Para la mayoría de las

personas, el IMC brinda un
cálculo aproximado de la grasa
corporal. Sin embargo, el IMC
no mide directamente la grasa
corporal, por lo que algunas
personas, como por ejemplo
los atletas musculosos, podrían
tener un IMC correspondiente a
la categoría de obesidad
aunque no tengan exceso de
grasa corporal. Consulta con el
médico si tu IMC constituye un
problema

156
Cuando consultar al médico:
Si crees que podrías tener obesidad y, especialmente, si te preocupa algún
problema de salud relacionado con el peso, consulta con tu médico o proveedor de
atención médica. Con tu proveedor podrán evaluar los riesgos para tu salud y
analizar las opciones para adelgazar.
Causas:
A pesar de que hay influencias genéticas, de comportamiento y hormonales para el
peso corporal, la obesidad se produce cuando ingieres más calorías de las que
quemas a través del ejercicio y de las actividades cotidianas normales. El cuerpo
almacena ese exceso de calorías en forma de grasa.
En algunos casos, la obesidad puede tener una causa médica, como el síntoma de
Prader-Willi, el síndrome de Cushing u otras enfermedades y trastornos. No
obstante, estos trastornos son raros y, en general, las principales causas de
obesidad son las siguientes:
Inactividad. Si no haces mucha actividad, no quemas tantas calorías. Si tienes un
estilo de vida sedentario, es muy fácil que todos los días ingieras más calorías de
las que usas para hacer ejercicio y para las actividades cotidianas normales.
Dieta y hábitos alimentarios poco saludables. El aumento de peso es inevitable
si, a menudo, comes más calorías de las que quemas. La dieta de la mayoría de los
estadounidenses tiene demasiadas calorías y, está repleta de comidas rápidas y de
bebidas con alto contenido de calorías.
Factores de riesgo:
Por lo general, la obesidad es producto de una combinación de causas y factores
que contribuyen a ella, entre ellos:
Genética. Tus genes podrían afectar la cantidad de grasa corporal que almacenas
y dónde se distribuye esa grasa. La genética también puede cumplir un rol respecto
de la eficiencia con que el cuerpo convierte los alimentos en energía y cómo quema
calorías durante el ejercicio.
Estilo de vida de la familia. La obesidad tiende a presentarse en toda la familia. Si
uno de tus padres o ambos son obesos, tu riesgo de ser obeso es mayor. Esto no
se debe solo a la genética. Los familiares tienden a compartir hábitos alimentarios
y de actividad similares.
Inactividad. Si no haces mucha actividad, no quemas tantas calorías. Si tienes un
estilo de vida sedentario, es muy fácil que todos los días ingieras más calorías de
las que quemas cuando haces ejercicio y realizas actividades cotidianas normales.
Tener problemas médicos, como artritis, puede suponer menos actividad, lo que
contribuye al aumento de peso.

157
Dieta poco saludable. Una dieta con muchas calorías, con mucha comida rápida,
bebidas altamente calóricas y con porciones demasiado grandes, pero con pocas
frutas y vegetales contribuye al aumento de peso.
Problemas médicos. En algunas personas, la obesidad puede tener una causa
médica, como el síntoma de Prader-Willi, el síndrome de Cushing y otros trastornos.
Los problemas médicos, como la artritis, también pueden hacer disminuir la
actividad física, lo que puede provocar el aumento de peso.
Ciertos medicamentos. Algunos medicamentos pueden provocar aumento de
peso si no los compensas con dieta o con actividad física. Entre estos
medicamentos, encontramos a algunos antidepresivos, anticonvulsivos,
medicamentos para la diabetes, antipsicóticos, esteroides y betabloqueantes.
Problemas sociales y económicos. La investigación ha vinculado la obesidad con
factores sociales y económicos. Es difícil evitar la obesidad si no tienes lugares
seguros para hacer ejercicio. De manera similar, es posible que no te hayan
enseñado formas saludables de cocinar o quizá no tengas dinero para comprar
alimentos más saludables. Además, las personas con las que pasas tiempo pueden
influir en tu peso —es más probable que seas obeso si tienes amigos o familiares
que lo son—.
Edad. La obesidad puede ocurrir a cualquier edad, incluso, en niños pequeños. Sin
embargo, a medida que envejeces, los cambios hormonales y un estilo de vida
menos activo aumentan el riesgo de padecer obesidad. Asimismo, la cantidad de
músculo en el cuerpo tiende a disminuir con la edad. Esta menor masa muscular
produce una disminución en el metabolismo. Estos cambios también reducen las
calorías que necesitas, por lo que pueden hacer que resulte más difícil evitar el
exceso de peso. Si no controlas de forma consciente lo que comes y no haces más
actividad física a medida que envejeces, es probable que aumentes de peso.
Embarazo. Durante el embarazo, las mujeres forzosamente aumentan de peso.
Para algunas mujeres, después del nacimiento del bebé, es difícil bajar ese peso
que aumentaron. Ese aumento de peso puede contribuir a la manifestación de la
obesidad en las mujeres.
Dejar de fumar. Con frecuencia, dejar de fumar está asociado con el aumento de
peso. Y, en algunos casos, dejar de fumar puede hacer que las personas aumenten
tanto de peso que se vuelven obesas. Sin embargo, a largo plazo, dejar de fumar
sigue siendo más beneficioso para la salud que seguir fumando.
Falta de sueño. No dormir lo suficiente o hacerlo en demasía puede provocar
cambios hormonales que aumentan el apetito. También es posible que sientas
ganas de comer alimentos con alto contenido de calorías e hidratos de carbono, que
pueden contribuir al aumento de peso.

158
Aun cuando tengas uno o más de estos factores de riesgo, no significa que estés
destinado a ser obeso. Puedes contrarrestar la mayoría de los factores de riesgo
mediante una dieta, actividad física y ejercicio, así como a través de cambios de
comportamiento.
Estrés. Muchos factores externos que afectan su estado de ánimo y bienestar
pueden contribuir a la obesidad. Las personas a menudo buscan más alimentos
ricos en calorías cuando experimentan situaciones estresantes.
Microbioma. Las bacterias intestinales se ven afectadas por lo que come y pueden
contribuir al aumento de peso o la dificultad para perder peso. Intentos anteriores
para perder peso. Los intentos previos de pérdida de peso seguidos de una rápida
recuperación de peso pueden contribuir a un mayor aumento de peso. Este
fenómeno, a veces llamado dieta de yoyo, puede ralentizar su metabolismo.
Complicaciones:
Si eres obeso, es más probable que manifiestes diversos problemas de salud
graves, como los siguientes:
Triglicéridos altos y colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) bajo
Diabetes tipo 2
Presión arterial alta
Síndrome metabólico: combinación de un alto nivel de azúcar en sangre, presión
arterial alta, triglicéridos altos y colesterol HDL bajo
Enfermedad cardíaca
Accidente cerebrovascular
Cáncer, como cáncer de útero, cuello uterino, endometrio, ovarios, mama, colon,
recto, esófago, hígado, vesícula, páncreas, riñón y próstata
Trastornos respiratorios, como apnea del sueño, un trastorno del sueño
potencialmente grave en el que la respiración se detiene y se reanuda en forma
repetida
Enfermedad de la vesícula
Problemas ginecológicos, como esterilidad y períodos menstruales irregulares
Disfunción eréctil y problemas de salud sexual
Enfermedad por hígado graso no alcohólico, una afección en la que se acumula
grasa en el hígado, lo que puede causar inflamación o cicatrización
Artrosis
Calidad de vida:

159
La obesidad puede disminuir tu calidad de vida general. Es posible que no puedas
hacer cosas que hacías antes, como participar en actividades placenteras. Tal vez
evites los lugares públicos. Las personas obesas incluso pueden sufrir
discriminación.
Otros problemas relacionados con el peso
que pueden afectar tu calidad de vida son
los siguientes:
Depresión
Discapacidad
Problemas sexuales
Vergüenza y culpa
Aislamiento social
Menor rendimiento en el trabajo
Prevención:
Si corres riesgo de volverte obeso, o si actualmente tienes sobrepeso o un peso
saludable, puedes tomar medidas para evitar el aumento de peso no saludable y los
problemas de salud relacionados. No es de extrañar que las medidas para evitar el
aumento de peso sean las mismas que para adelgazar: ejercicio diario, dieta
saludable y el compromiso a largo plazo de controlar lo que comes y bebes.
Hacer ejercicio regularmente. Debes realizar de 150 a 300 minutos de actividad
física de intensidad moderada por semana para evitar el aumento de peso. Las
actividades físicas de intensidad moderada pueden ser caminar rápidamente y
hacer natación.
Seguir un plan de alimentación saludable. Concéntrate en los alimentos ricos en
nutrientes y de bajas calorías, tales como frutas, vegetales y cereales integrales.
Evita las grasas saturadas y reduce el consumo de dulces y alcohol. Come tres
comidas normales por día y pocos tentempiés. Incluso puedes disfrutar de
pequeñas cantidades de alimentos con alto contenido calórico y graso para darte
un gusto de vez en cuando. Solo asegúrate de elegir alimentos que promuevan un
peso saludable y la buena salud la mayor parte del tiempo.
Reconocer y evitar las trampas de comida que hacen que comas. Identifica las
situaciones que hacen que comas fuera de control. Intenta llevar un diario en el que
escribas lo que comes, cuánto comes, cuándo comes, cómo te sientes y cuánta
hambre tienes. Luego de un tiempo, deberías ver ciertos patrones. Puedes planificar
y desarrollar estrategias para manejar este tipo de situaciones y mantener el control
de tus conductas alimentarias.

160
Controlar tu peso regularmente. Las personas que se pesan al menos una vez
por semana obtienen mejores resultados al evitar el exceso de peso. Controlar tu
peso puede indicarte si tus esfuerzos están dando resultado y ayudarte a detectar
los pequeños aumentos de peso antes de que se conviertan en un gran problema.
Tener constancia. Respetar tu plan de peso saludable tanto como sea posible
durante la semana, los fines de semana, los feriados y las vacaciones aumenta tus
probabilidades de obtener resultados a largo plazo.

Dislipidemia
¿Qué es?
La dislipidemia es la elevación de las concentraciones plasmáticas de colesterol o
de triglicéridos, o la disminución de las concentraciones de liproteínas de alta
densidad que contribuyen al desarrollo de aterosclerosis. Las causas pueden ser
primarias (genéticas) o secundarias. El diagnóstico se basa en la medición de las
concentraciones plasmáticas de colesterol total, triglicéridos y lipoproteínas
individuales. El tratamiento comprende cambios dietéticos, ejercicio y fármacos
hipolipemiantes.
No existe un nivel de corte natural entre
las concentraciones normales y
anormales de lípidos porque las
mediciones de los lípidos son continuas.
Es probable que exista una relación lineal
entre las concentraciones de los lípidos y
el riesgo cardiovascular, de manera que
muchos individuos con concentraciones
“normales” de colesterol se beneficiarían
con niveles aún más bajos. En
consecuencia, no hay definiciones numéricas para la dislipidemia, y el término se
aplica a los pacientes con lipidemias que se benefician con el tratamiento. Los
resultados ventajosos son mayores cuando se reducen las concentraciones
elevadas de lipoproteína de baja densidad (LDL). En la población general, hay
evidencias menos contundentes de beneficios en la reducción de las
concentraciones altas de triglicéridos y en el aumento de las concentraciones
bajas de lipoproteína de alta densidad (HDL).

161
Las concentraciones de HDL no siempre
predicen el riesgo cardiovascular. Por
ejemplo, las concentraciones altas de HDL
generadas por algunos trastornos genéticos
pueden no proteger a los pacientes de los
trastornos cardiovasculares, y las
concentraciones bajas de HDL causadas por
algunos trastornos genéticos pueden no
aumentar el riesgo de desarrollar
enfermedades cardiovasculares. Aunque las concentraciones de HDL predicen el
riesgo cardiovascular en la población general, el riesgo puede elevarse en
presencia de otros factores, como alteraciones asociadas en los lípidos y el
metabolismo, más que sólo por el nivel de HDL.
Clasificacion:
Las dislipidemias se clasificaban en el pasado de acuerdo con los patrones de
elevación de las concentraciones de lípidos y liproproteínas (fenotipo de
Fredrickson–ver Patrones de lipoproteínas (fenotipos de Fredrickson)). Un sistema
más práctico clasifica las dislipidemias en primarias o secundarias y las caracteriza
según
Aumentos solo en colesterol (hipercolesterolemia pura o aislada)
Aumentos solo en los TG (hipertrigliceridemia pura o aislada),
Aumentos en el colesterol y los TG (hiperlipidemias mixta o combinada)
Este sistema no tiene en cuenta los trastornos de lipoproteínas específicas (p. ej.,
concentración baja de HDL o alta de LDL) que pueden contribuir al desarrollo de
la enfermedad con concentraciones normales de colesterol y triglicéridos.
Etiologia
Las causas primarias (genéticas) y las secundarias (del estilo de vida y otras)
contribuyen al desarrollo de diversos grados de dislipidemias. Por ejemplo, la
enfermedad puede expresarse sólo en presencia de causas secundarias
significativas.
Causas primarias
Las causas primarias son mutaciones únicas o múltiples que conducen a la
hiperproducción o la eliminación defectuosa de triglicéridos y colesterol LDL o a la
producción deficiente o la eliminación excesiva de HDL. Los nombres de muchos
de estos trastornos primarios reflejan una nomenclatura antigua, en la cual las
lipoproteínas se detectaban y se identificaban en función de su separación en
bandas alfa (HDL) y beta (LDL) en los geles de electroforesis.

162
Causas secundarias
Las causas secundarias contribuyen al desarrollo de muchos casos de dislipidemia
en adultos. La causa secundaria más importante en los países desarrollados es
Estilo de vida sedentario y la ingesta excesiva de grasas saturadas, colesterol y
grasas trans
Estas últimas son ácidos grasos poliinsaturados o monoinsaturados con átomos
de hidrógeno agregados que se usan en muchos alimentos procesados y son tan
aterogénicos como las grasas saturadas. Otras causas secundarias frecuentes
incluyen:
Diabetes mellitus
Consumo excesivo de alcohol
Enfermedad renal crónica
Hipotiroidismo
La cirrosis biliar primaria y otras
enfermedades colestásicas del hígado
Ciertos fármacos, como tiazidas, β-
bloqueantes, retinoides, antirretrovirales de gran actividad, ciclosporina,
tacrolimús, estrógenos, progestágenos y glucocorticoides.
Las causas secundarias de bajos niveles de colesterol HDL incluyen el
tabaquismo, los esteroides anabólicos, la infección por HIV y el síndrome nefrótico.
La diabetes es una causa secundaria importante porque los pacientes tienden a
presentar una combinación aterogénica de concentraciones elevadas de TG y LDL
pequeñas densas y concentraciones bajas de HDL (dislipidemia diabética,
hipertrigliceridemia con hiperapo-B). Los pacientes con diabetes tipo 2 presentan
un riesgo más elevado. La combinación puede deberse a la obesidad o a una
diabetes poco controlada, que pueden aumentar las concentraciones de ácidos
grasos libres (AGL) circulantes, lo que a su vez promueve la síntesis hepática de
lipoproteína de muy baja densidad (VLDL). Luego, las VLDL ricas en TG
transfieren los TG y el colesterol a las LDL y las HDL, lo que promueve la formación
de LDL pequeñas densas ricas en TG y la eliminación de HDL ricas en TG. La
dislipidemia diabética suele exacerbarse cuando se ingiere gran cantidad de
calorías y ante la inactividad física que caracteriza el estilo de vida de algunos
pacientes con diabetes tipo 2. Las mujeres con diabetes pueden presentar un
riesgo más alto de cardiopatía debido a este trastorno lipídico.

Signos y síntomas:

163
La dislipidemia no suele causar síntomas por sí misma, pero puede ocasionar
enfermedad vascular sintomática, incluso enfermedad coronaria, accidente
cerebrovascular y enfermedad arterial periférica. Las concentraciones elevadas de
TG (> 1000 mg/dL [> 11,3 mmol/L]) pueden producir una pancreatitis aguda. Las
concentraciones altas de LDL pueden causar arcos corneales y xantomas en el
tendón de Aquiles, los tendones del codo y la rodilla y sobre las articulaciones
metacarpofalángicas.
Los pacientes con la forma homocigótica de la hipercolesterolemia familiar pueden
tener los hallazgos mencionados y xantomas planos o tuberosos. Los xantomas
planos son lesiones en forma de parches amarillentos planos o ligeramente
sobreelevadas. Los xantomas tuberosos son nódulos indoloros, firmes
normalmente situados sobre las superficies extensoras de las articulaciones. Los
individuos con elevaciones excesivas de las concentraciones de TG desarrollan
xantomas eruptivos sobre el tronco, la espalda, los codos, los glúteos, las rodillas,
las manos y los pies. El trastorno infrecuente disbetalipoproteinemia puede
producir xantomas palmares y tuberosos.
La hipertrigliceridemia grave (> 2.000 mg/dL [> 22,6 mmol/L]) puede conferir un
aspecto blanco cremoso a las arterias y las venas retinianas (lipemia retiniana).
La hiperlipidemia confiere al plasma un aspecto lactescente (lechoso). Los
síntomas pueden consistir en parestesias, disnea y confusión.

Diagnostico:
Perfil lipídico en el suero (concentración medida de colesterol total, TG, colesterol
HDL y concentraciones calculadas de colesterol LDL y VLDL)
La dislipidemia debe sospecharse en pacientes con hallazgos característicos en
el examen físico o con complicaciones de la dislipidemia (p. ej., enfermedad
aterosclerótica). Los trastornos lipídicos primarios deben sospecharse al hallar
signos físicos de dislipidemia o enfermedad aterosclerótica prematura (en < 60
años), antecedentes familiares de enfermedad aterosclerótica o concentraciones
séricas de colesterol > 240 mg/dL (> 6,2 mmol/L). La dislipidemia se diagnostica
midiendo la lipidemia. Las concentraciones evaluadas en forma sistemática (perfil
lipídico) incluyen colesterol total (CT), TG, colesterol HDL y LDL.
Medición del perfil lipídico
El colesterol total (CT), los triglicéridos (TG) y el colesterol HDL se miden
directamente. Los valores del CT y los TG reflejan las concentraciones de estas
moléculas en todas las lipoproteínas circulantes, es decir en los quilomicrones, las
VLDL, las lipoproteínas de densidad intermedia (IDL), las LDL y las HDL. Las
concentraciones de CT pueden variar en un 10% y las de TG varían hasta 25% de
un día a otro, incluso en ausencia de trastornos. Las concentraciones de CT y HDL

164
pueden medirse en pacientes que no se encuentran en ayunas, pero la mayoría
de los pacientes requieren una medición de las concentraciones lipídicas en
ayunas (en general de 12 hs) para que la evaluación tenga máxima precisión y
uniformidad.
La evaluación debe posponerse hasta la resolución de la enfermedad aguda
porque los niveles de TG y lipoproteína (a) aumentan y el colesterol disminuye
durante los estados inflamatorios. Los perfiles lipídicos pueden modificarse
durante alrededor de 30 días tras un infarto agudo de miocardio, aunque los
resultados obtenidos dentro de las 24 horas siguientes al infarto de miocardio
suelen ser bastante fiables para guiar la terapia hipolipemiante.
La concentración de colesterol LDL se calcula en general como el colesterol no
contenido en las moléculas de HDL y VLDL. El colesterol VLDL se calcula con la
siguiente fórmula: TG ÷ 5, porque la concentración de colesterol en las partículas
de VLDL suele corresponder a una quinta parte de la concentracion total de lípidos
en la partícula. En consecuencia,

Este cálculo sólo es válido cuando la concentración de TG es < 400 mg/dL y los
pacientes están en ayunas, porque la ingestión de alimentos eleva la
concentración de TG. El valor calculado para el colesterol LDL incorpora la
medición de todas las partículas diferentes de las del colesterol HDL, el colesterol
que no se encuentra en los quilomicrones, incluso en las IDL y la lipoproteína (a)
[Lp(a)].
Las concentraciones de LDL también pueden medirse directamente con
ultracentrifugación del plasma, que separa a los quilomicrones y la VLDL de la
HDL y la LDL, y con inmunoensayo. La medición directa puede ser útil en algunos
pacientes con hipertrigliceridemia, pero en general no se considera necesaria. El
papel de la medición de la apo B se encuentra en evaluación en la actualidad
porque refleja todo el colesterol que no se encuentra unido a HDL (VLDL, residuos
de VLDL, IDL y LDL) y puede predecir mejor el riesgo de enfermedad coronaria
que la concentración de LDL-colesterol. El colesterol no HDL (CT - HDL colesterol)
también puede ser más útil para predecir el riesgo de arteriopatía coronaria que el
colesterol LDL
Otras pruebas
Es probable que en los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica
prematura, enfermedad cardiovascular con lipidemia normal o casi normal o
concentraciones elevadas de lípidos refractarias a fármacos deban medirse las
concentraciones de Lp(a), que también pueden medirse directamente en pacientes

165
con concentraciones elevadas-fronterizas de colesterol LDL para determinar si se
justifica la administración de fármacos. En las mismas poblaciones puede
considerarse la medición de la proteína C reactiva. Las mediciones de la cantidad
de partículas LDL o apoproteína B-100 (apo B) pueden ser útiles en pacientes con
niveles elevados de TG y síndrome metabólico. La apo B proporciona información
similar a la del número de partículas de LDL porque hay una molécula de apo B
para cada partícula de LDL. La medición de Apo B incluye todas las partículas
aterogénicas, incluyendo los remanentes y la Lp (a).
Causas secundarias
En la mayoría de los pacientes con dislipidemia recién diagnosticada debe
pedirsen estudios para evaluar las causas secundarias de dislipidemia, como
glucemia en ayunas, niveles de enzimas hepáticas, creatinina, hormona
tiroideoestimulante (TSH) y proteinuria; también deben pedirse estudios cuando
un perfil lipídico empeora sin una causa documentada.
Cribado
El cribado universal utilizando un perfil de lípidos en ayunas (CT, TG, colesterol
HDL y colesterol LDL calculado) debe hacerse en todos los niños de entre 9 y 11
años (o a los 2 años si los niños tienen antecedentes familiares de hiperlipidemia
grave o arteriopatía coronaria prematura). Los adultos son examinados a los 20
años y cada 5 años a partir de entonces. La medicion de los lípidos debe
combinarse con la identificación de otros factores de riesgo cardiovascular, por
ejemplo
• Diabetes mellitus
• Tabaquismo
• Hipertensión
Antecedentes familiares de enfermedad coronaria
en familiares en primer grado de sexo masculino
menores de 55 años o en familiares en primer
grado de sexo femenino menores de 65 años
No se definió una edad específica después de la cual los pacientes ya no requieren
pruebas de cribado, pero las evidencias avalan la evaluación en la novena década
de la vida, en especial en los pacientes con enfermedad cardiovascular
aterosclerótica.
En los pacientes con antecedentes familiares importantes de cardiopatía, deben
medirse las concentraciones de Lp(a).
Tratamiento:
Evaluación del riesgo con criterios explícitos

166
Cambios en el estilo de vida (p. ej., ejercicio, modificaciones de la dieta)
En los pacientes con concentración elevada de colesterol LDL, administrar
estatinas, a veces secuestradores de ácidos biliares, ezetimiba, niacina y otras
medidas
En individuos con niveles altos de triglicéridos, debe administrarse niacina,
fibratos, ácidos grasos omega-3 y a veces otras medidas
Principios generales
La principal indicación para el tratamiento de la dislipidemia es la prevención de la
enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVAS), incluyendo síndromes
coronarios agudos, accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, o
enfermedad arterial periférica presuntamente causada por la aterosclerosis. El
tratamiento se indica para todos los pacientes con ECVAS (prevención
secundaria) y para algunos sin esta enfermedad (prevención primaria).
El tratamiento de los niños es controvertido, los cambios dietéticos pueden ser
difíciles de implementar y ningún dato sugiere que la reducción de la lipidemia
durante la infancia sea capaz de prevenir de manera efectiva el desarrollo de
cardiopatía en la adultez. Asimismo, muchos cuestionan la seguridad y la eficacia
del tratamiento hipolipemiante a largo plazo. No obstante, la American Academy
of Pediatrics (AAP, Academia Estadounidense de Pediatría) recomienda el
tratamiento de algunos niños con concentraciones elevadas de LDL colesterol. Los
niños con hipercolesterolemia familiar heterocigótica deben ser tratados a partir
de los 10 años. Los niños con hipercolesterolemia familiar homocigótica requieren
dieta, medicamentos, y, a menudo aféresis de LDL para prevenir la muerte
prematura; el tratamiento se inicia cuando se hace el diagnóstico.
Las opciones terapéuticas dependen de la alteración lipídica específica, aunque a
menudo coexisten varios trastornos. En algunos pacientes, un solo trastorno
puede requerir varias terapias, mientras que en otros, un solo tratamiento puede
ser adecuado para varios trastornos. El tratamiento siempre debe incluir medidas
para la hipertensión y la diabetes, la suspensión del tabaquismo, y en los pacientes
con riesgo de infarto de miocardio o muerte por enfermedad coronaria a 10
años ≥ 20% (determinado a partir del calculador de riesgo cardíaco del NHLBI),
deben administrarse dosis bajas de aspirina una vez al día. En general, las
opciones terapéuticas para los hombres y las mujeres son las mismas.
Tratamiento de las concentraciones elevadas de colesterol LDL
Las opciones terapéuticas para reducir la concentración de colesterol LDL en
todos los grupos etarios son los cambios en el estilo de vida (dieta y ejercicio), los
fármacos, los suplementos dietéticos, las intervenciones y las terapias de
experimentación. Muchas de estas opciones también son eficaces para el
tratamiento de otros trastornos lipídicos.

167
Las modificaciones en la dieta incluyen la reducción de la ingesta de grasas
saturadas y colesterol, el aumento de la proporción de fibras de la dieta y hidratos
de carbono complejos y el mantenimiento del peso corporal ideal. A menudo
resulta útil la derivación al dietista, en especial de los ancianos. El ejercicio
disminuye la concentración de colesterol LDL en algunos individuos, y también
ayuda a mantener el peso corporal ideal. Se deben indicar cambios en la dieta y
ejercicio siempre que sea posible, pero las directrices de la AHA/ACC
recomiendan también el tratamiento farmacológico para ciertos grupos de
pacientes después del análisis de los riesgos y los beneficios del tratamiento con
estatinas.

Para el tratamiento con fármacos en adultos, AHA/ACC recomienda el

tratamiento con una estatina para 4 grupos de pacientes, que tienen algunas de
las siguientes condiciones:
ECVAS clínica
Colesterol LDL ≥ 190 mg/dL
Age 40 to 75, with diabetes and LDL cholesterol 70 to 189 mg/dLEntre 40 y 75
años, con diabetes y colesterol LDL entre 70 y 189 mg/dL
Edad de 40 a 75 años, colesterol LDL 70 a 189 mg/dlL y riesgo estimado a 10 años
de ECVAS ≥ 7,5%
Riesgo de enfermedad cardiovascular arteriosclerótica (ECVAS)
Se calcula utilizando las ecuaciones de evaluación de riesgos de cohortes
agrupadas, que sustituyen a las herramientas de cálculo de riesgos anteriores.
Este nuevo calculador de riesgo se basa en el sexo, la edad, la raza, el colesterol
total y HDL, la tensión arterial sistólica (y si está en tratamiento para la
hipertensión), la diabetes y el hábito de fumar. Al considerar la posibilidad de dar
una estatina, los médicos también pueden tener en cuenta otros factores,
incluyendo colesterol LDL ≥ 160 mg/dL, antecedentes familiares de ECVAS
prematura (es decir, edad de inicio < 55 años en familiares en primer grado
hombres o < 65 años en familiares en primer grado mujeres), proteína C reactiva
de alta sensibilidad ≥ 2 mg/L, puntuación de calcio en las arterias coronarias ≥ 300
unidades Agatston (o ≥ percentil 75 para la población del paciente), índice de TA
tobillo-brazo < 0,9, y aumento del riesgo de por vida. El aumento del riesgo de por
vida (identificado mediante la calculadora de riesgo del ACC/AHA) es relevante
debido a que el riesgo a 10 años puede ser bajo en los pacientes más jóvenes, en
los que el riesgo a largo plazo debe ser tomado en cuenta.
Las estatinas son el tratamiento de elección para reducir el colesterol LDL, dado
que se ha demostrado su capacidad para disminuir la tasa de mortalidad y

168
morbilidad por trastornos cardiovasculares. Otras clases de fármacos
hipolipemiantes no son la primera opción, ya que no ha demostrado una eficacia
equivalente a la de la disminución del ACVAS. El tratamiento con estatinas se
clasifica como de alta, moderada o baja intensidad y se administra en base al
grupo de tratamiento y la edad. La elección de la estatina puede depender de las
comorbilidades del paciente, otros medicamentos, factores de riesgo para el
desarrollo de eventos adversos, la intolerancia a las estatinas, el costo y la
preferencia del paciente. Las estatinas inhiben a la hidroximetilglutaril CoA
reductasa, una enzima clave en la síntesis del colesterol, lo que conduce al
aumento del número de receptores para LDL y promueve su eliminación. Estos
fármacos disminuyen hasta 60% la concentración de colesterol LDL y generan
pequeños incrementos en las concentraciones de colesterol HDL, con descenso
moderado de la concentración de triglicéridos. Las estatinas también parecen
disminuir la inflamación intraarterial o la inflamación sistémica al estimular la
producción endotelial de óxido nítrico y pueden ejercer otros efectos beneficiosos.
Los efectos adversos son infrecuentes y pueden incluir un aumento de las
concentraciones de enzimas hepáticas y miositis o rabdomiólisis. Las elevaciones
de las enzimas hepáticas son poco comunes, y la toxicidad hepática grave es
extremadamente rara. Se presentan problemas musculares hasta en el 10% de
los pacientes que toman estatinas y en muchos pacientes pueden ser
dependientes de la dosis. Pueden aparecer síntomas musculares sin elevación de
las enzimas. Los efectos adversos son más frecuentes en ancianos, en individuos
con varios trastornos y en los que reciben varios fármacos. En algunos pacientes,
el cambio de una estatina a otra o la disminución de la dosis resuelve el problema.
La toxicidad muscular parece ser más frecuente cuando se administran algunas
de las estatinas junto con fármacos que inhiben a la citocromo P3A4 (p. ej.,
antibióticos macrólidos, antimicóticos azoles, ciclosporina) y con fibratos, en
especial gemfibrozil. Las estatinas están contraindicadas durante el embarazo y la
lactancia.
Las guías anteriores recomendaban el uso de niveles objetivo específicos de
colesterol LDL para guiar el tratamiento farmacológico. Sin embargo, la evidencia
sugiere que el uso de tales objetivos no mejora la prevención del ACVAS pero sí
aumenta el riesgo de efectos adversos. En cambio, la respuesta al tratamiento se
determina en función de si los niveles de colesterol LDL disminuyen como se
esperaba en base a la intensidad de la terapia (es decir, pacientes que reciben
terapia de alta intensidad deben tener una disminución ≥ 50% en el colesterol
LDL). Si la respuesta es menor que la prevista, la primera intervención consiste en
reforzar la importancia del cumplimiento del régimen farmacológico y los cambios
en el estilo de vida, y evaluar los efectos colaterales de los medicamentos y las
causas secundarias de la hiperlipidemia (p. ej., hipotiroidismo, síndrome nefrótico).
Si la respuesta sigue siendo menor de la esperada después de esta medida, a
continuación se puede cambiar la estatina o aumentar la dosis. Si la respuesta

169
sigue siendo menor de la esperada después de que los pacientes soportan la
intensidad máxima tolerada de la terapia con estatinas, a continuación se puede
añadir un fármaco hipolipemiante no estatina si el beneficio potencial de la
reducción del riesgo de ECVAS parece superar la probabilidad de efectos
adversos, en particular para la prevención secundaria y en pacientes con
dislipidemias genéticas tales como la hipercolesterolemia familiar.
Los secuestradores de ácidos biliares bloquean la reabsorción intestinal de
ácidos biliares, con aumento del número de receptores hepáticos de LDL para
recuperar el colesterol circulante y utilizarlo en la síntesis de bilis. Se demostró
que estos fármacos disminuyen la tasa de mortalidad cardiovascular. Los
secuestradores de ácidos biliares suelen administrarse con estatinas o con ácido
nicotínico para estimular la reducción de la concentración de colesterol LDL y son
los fármacos de elección para las mujeres que planean quedar embarazadas o
durante el embarazo. Los secuestradores de ácidos biliares son seguros, pero su
aplicación es limitada debido a los efectos adversos (distensión, náuseas, cólicos
y estreñimiento). Estos fármacos también pueden incrementar las concentraciones
de triglicéridos, de manera que están contraindicados en los pacientes con
hipertrigliceridemia. La colestiramina y el colestipol, pero usualmente no
el colesevelam, interfieren sobre la absorción de otros fármacos, como tiazidas,
beta-bloqueantes, warfarina, digoxina y tiroxina, y este efecto puede reducirse si
se administran al menos 4 horas antes o 1 hora después de los otros fármacos.
Los secuestradores de ácidos biliares deben administrarse con las comidas para
aumentar su eficacia.
Los inhibidores de la absorción de colesterol, como la ezetimiba, inhiben la
absorción intestinal de colesterol y fitosterol. La ezetimiba suele disminuir entre 15
y 20% la concentración de colesterol LDL y provoca pequeños incrementos de la
concentración de HDL y un leve descenso de la concentración de triglicéridos. La
ezetimiba puede usarse como monoterapia en pacientes que no toleran las
estatinas o puede agregarse a las estatinas en pacientes que reciben dosis
máximas pero no logran reducir las concentraciones de colesterol LDL. Los efectos
adversos son infrecuentes.
Los anticuerpos monoclonales PCSK9 están disponibles como inyecciones
subcutáneas administradas una vez o dos veces por mes. Estos medicamentos
evitan que PCSK9 se adhiera a los receptores de LDL, lo que mejora la función de
estos receptores. El colesterol LDL se redujo en un 40 a 70%. En la actualidad se
realizan ensayos clínicos a largo plazo sobre los resultados cardiovasculares.
Los suplementos dietéticos que disminuyen las concentraciones de colesterol
LDL son las fibras, algunas margarinas y otros productos que contienen esteroles
vegetales (sitosterol y campesterol) o estanoles. Este último reduce hasta 10% la
concentración de colesterol LDL sin afectar las concentraciones de colesterol HDL

170
o de triglicéridos al desplazar en forma competitiva el colesterol de las micelas
intestinales.
Los fármacos para la hipercolesterolemia familiar homocigótica incluyen
el mipomersen y el lomitapide. El mipomersen es un oligonucleótido antisentido
de la apo B que disminuye la síntesis de apo B en las células hepáticas y reduce
los niveles de LDL, apo B, y Lp(a). Se administra mediante inyección subcutánea
y puede causar reacciones en el sitio de inyección, síntomas seudogripales,
aumento de la grasa hepática y elevaciones de enzimas hepáticas.
El lomitapide es un inhibidor de la proteína de transferencia de triglicéridos
microsomales que interfiere con la secreción de lipoproteínas ricas en TG en el
hígado y el intestino. Se comienza con una dosis baja y se ajusta gradualmente
aproximadamente cada 2 semanas. Los pacientes deben seguir una dieta con
menos de 20% de calorías provenientes de la grasa. El lomitapide puede causar
efectos adversos gastrointestinales (p. ej., diarrea, incremento de la grasa
hepática, aumento de las enzimas hepáticas).

Los procedimientos se reservan para los pacientes con hiperlipidemia grave

(colesterol LDL > 300 mg/dL [> 7,74 mmol/L]) en pacientes sin enfermedad
vascular, y para aféresis de LDL, colesterol LDL > 200 mg/dL ([> 5,16 mmol/L] en
pacientes con enfermedad vascular) que es refractaria al tratamiento
convencional, como en la hipercolesterolemia familiar. Las opciones incluyen
aféresis de LDL (que consiste en la eliminación del LDL mediante intercambio de
plasma extracorpóreo) y raramente, derivación ileal (para bloquear la reabsorción
de los ácidos biliares), trasplante de hígado (para trasplantar receptores de LDL)
y derivación portacava (que reduce la síntesis de LDL a través de mecanismos
desconocidos). La aféresis de LDL es el procedimiento de elección en la mayoría
de los pacientes cuando se administró el máximo tratamiento tolerado y no logró
reducirse la concentración de LDL en forma adecuada. La aféresis también es el
tratamiento habitual en los pacientes con hipercolesterolemia familiar
homocigótica que responden poco o nada a la farmacoterapia.
Las terapias futuras para reducir la concentración de LDL son los agonistas del
receptor activado por el proliferador de peroxisomas, que tienen propiedades
semejantes a la tiazolidinediona y el fibrato, los activadores del receptor del LDL,
los activadores de la LPL y la apo E recombinante. La vacunación contra el
colesterol (para inducir el desarrollo de anticuerpo anti-LDL y estimular la
depuración de LDL del suero) y la transferencia de genes son terapias teóricas
atractivas que se encuentran en evaluación, pero faltan muchos años para su
aplicación.
Concentraciones elevadas de colesterol LDL en los niños

171
Además de los antecedentes familiares y la diabetes mellitus, los factores de
riesgo durante la infancia son el tabaquismo, la hipertensión arterial, la disminución
de la concentración de colesterol HDL (< 35 mg/dL), la obesidad y la inactividad
física.
En los niños, la AAP recomienda el tratamiento dietético cuando la concentración
de colesterol LDL es > 110 mg/dL (> 2,8 mmol/L). Se recomienda terapia
farmacológica para los niños > 8 años con las siguientes características:
Escasa respuesta al tratamiento dietético, concentraciones de colesterol
LDL ≥ 190 mg/dL (≥ 4,9 mmol/L), y sin antecedentes familiares de enfermedad
cardiovascular prematura
Colesterol LDL ≥ 160 mg/dL (> 4,13 mmol/L) y antecedentes familiares de
enfermedad coronaria prematura o ≥ 2 factores de riesgo para el desarrollo de
enfermedad cardiovascular prematura
Los fármacos utilizados en niños incluyen muchas de las estatinas. Los niños con
hipercolesterolemia familiar pueden requerir un segundo fármaco para conseguir
una reducción del colesterol LDL de al menos 50%.
Hipertrigliceridemia
Aunque no pudo confirmarse con certeza si los triglicéridos contribuyen en forma
independiente a generar enfermedad cardiovascular, se asocian con numerosos
trastornos metabólicos que influyen en el desarrollo de enfermedad coronaria (p.
ej., diabetes, síndrome metabólico). El consenso actual tiende a considerar que la
reducción de las concentraciones elevadas de triglicéridos es beneficiosa. No se
definieron objetivos, pero en general se considera que las concentraciones < 150
mg/dL (< 1,7 mmol/L) son óptimas. Tampoco se establecieron guías específicas
para abordar el tratamiento de la hipertrigliceridemia en los niños.
La estrategia terapéutica global consiste, en primer lugar, en implementar
cambios en el estilo de vida, como ejercicio, pérdida de peso y abstinencia de
azúcares concentrados y alcohol. El consumo de 2 a 4 porciones de pescado
marino rico en ácidos grasos omega-3 por semana puede ser eficaz, pero la
cantidad de ácidos grasos omega-3 suele ser menor a la necesaria, por lo cual los
suplementos puede ser útiles. En los pacientes con diabetes, debe controlarse la
glucemia en forma estricta. Si estas medidas son ineficaces, debe considerarse la
administración de hipolipemiantes. Los pacientes con hipertrigliceridemia grave
pueden requerir el inicio de tratamiento farmacológico en el momento del
diagnóstico para disminuir con mayor rapidez el riesgo de pancreatitis aguda.
Los fibratos disminuyen un 50% la concentración de triglicéridos. Estos fármacos
parecen estimular la LPL endotelial, lo que aumenta la oxidación de ácidos grasos
en el hígado y el músculo y disminuye la síntesis hepática de LDL. Asimismo, estos
fármacos aumentan hasta 20% la concentración de HDL. Los fibratos pueden

172
causar efectos adversos gastrointestinales, como dispepsia, dolor abdominal y
aumento de las enzimas hepáticas. Con escasa frecuencia, generan colelitiasis.
Los fibratos pueden potenciar la toxicidad muscular cuando se administran con
estatinas y aumentan los efectos de la warfarina.
Las estatinas también pueden usarse en los pacientes con concentraciones de
triglicéridos < 500 mg/dL (< 5,65 mmol/L) asociadas con concentraciones
elevadas de colesterol LDL; las estatinas pueden reducir tanto la colesterolemia
LDL como la trigliceridemia a través de la disminución de la VLDL. Si el paciente
sólo presenta hipertrigliceridemia, los fibratos son el fármaco de elección.
Las dosis elevadas de ácidos grasos omega-3 (entre 1 y 6 g/día de ácido
eicosapentaenoico y ácido docosahexaenoico) pueden ser últiles para disminuir la
trigliceridemia. Los ácidos grasos omega-3 eicosapentaenoico (EPA) y
docosahexaenoico (DHA) son los ingredientes activos del aceite de pescado
marino o de las cápsulas de omega-3. Sus efectos adversos son eructos y diarrea
Estos efectos pueden reducirse si se administran cápsulas de aceite de pescado
con las comidas en varias dosis (p. ej., 2 o 3 veces al día). Los ácidos grasos
omega-3 pueden considerarse un tratamiento adyuvante útil. Los preparados de
ácidos grasos omega-3 que se venden bajo prescripción médica se indican para
los niveles de triglicéridos > 500 mg/dL (> 5,65 mmol/L).

Concentración baja de HDL

Aunque los niveles más altos de HDL se asocian con menor riesgo cardiovascular,
no está claro si los tratamientos para aumentar los niveles de colesterol HDL
reducen el riesgo de muerte. Las guías del ATPIII definen a la hipocolesterolemia
HDL como la concentración < 40 mg/dL (< 1,04 mmol/L); las directrices no
especifican un nivel objetivo para el colesterol HDL y solo recomiendan la
intervención para aumentar las concentraciones de colesterol HDL una vez
logrados los objetivos en las concentraciones de colesterol LDL. Los tratamientos
para reducir las concentraciones de colesterol LDL y triglicéridos suelen
incrementar las concentraciones de colesterol HDL y en ocasiones pueden
cumplirse los 3 objetivos simultáneamente. No se definieron guías específicas
para abordar el tratamiento de la hipocolesterolemia HDL en los niños.

El tratamiento abarca cambios en el estilo de vida, como aumento del ejercicio

y descenso de peso. El alcohol eleva las concentraciones de colesterol HDL, pero
no se recomienda como terapia habitual debido a sus muchos otros efectos
adversos. Los medicamentos pueden tener éxito en aumentar los valores cuando
los cambios de estilo de vida son insuficientes por sí mismos, pero es incierto si el
incremento de los niveles de HDL reduce la mortalidad.

173
El ácido nicotínico (niacina) es el fármaco más eficaz para aumentar la
concentración de HDL. Su mecanismo de acción es desconocido, pero parece
aumentar la síntesis de HDL y, simultáneamente, inhibir la eliminación de HDL,
además de movilizar el colesterol de los macrófagos. La niacina también
disminuye la trigliceridemia y, en dosis de entre 1.500 y 2.000 mg/día, reduce la
concentración de colesterol LDL. La niacina causa sofocos, prurito y náuseas, pero
la premedicación con bajas dosis de aspirina puede prevenir estos efectos
adversos. Los preparados de liberación prolongada generan sofocos con menor
frecuencia. No obstante, la mayoría de los preparados de liberación prolongada
de venta libre no se recomienda, salvo la niacina de liberación controlada en forma
de poligel. La niacina puede aumentar las concentraciones de enzimas hepáticas
y en ocasiones puede provocar insuficiencia hepática, resistencia a la insulina,
hiperuricemia y gota. También puede aumentar las concentraciones de
homocisteína. La combinación de altas dosis de niacina con estatinas puede
aumentar el riesgo de miopatía. En los pacientes con concentraciones promedio
de colesterol LDL y concentraciones de colesterol HDL por debajo de los valores
promedio, la niacina combinada con estatinas puede ser eficaz para prevenir los
trastornos cardiovasculares. En los pacientes tratados con estatinas para disminuir
el colesterol LDL a < 70 mg/dL (< 1,8 mmol/L), la niacina no parece tener un
beneficio adicional.
Los fibratos aumentan la concentración de HDL. Los fibratos pueden reducir el
riesgo cardiovascular en pacientes con TG > 200 mg/dL (< 2,26 mmol/L) y
colesterol HDL < 40 mg/dL (< 1,04 mmol/L). La infusión de HDL recombinante (p.
ej., apoproteína A-1 Milano, una variedad de HDL con sustitución de una arginina
por una cisteína en la posición 173, que permite la formación de dímeros) parece
ser promisoria para el tratamiento de la aterosclerosis, pero requiere mayor
evaluación.
Lp(a) elevada
El límite superior normal para la lipoproteína a [Lp(a)] es de alrededor de 30 mg/dL
(0,8 mmol/L), pero en los afroamericanos los valores son más altos. Hay pocos
datos para guiar el tratamiento de los pacientes con aumento de estas
concentraciones o para confirmar la eficacia de las intervenciones. La niacina es
el único fármaco que reduce en forma directa la concentración de Lp(a), ya que
con dosis máximas puede disminuirla > 20%. En los pacientes con aumento de la
concentración de Lp(a), suele intentarse disminuir agresivamente la concentración
de colesterol LDL. La aféresis de LDL se ha utilizado para reducir la Lp (a) en
pacientes con niveles altos de Lp (a) y enfermedad vascular progresiva.

174
Causas secundarias
El tratamiento de la dislipidemia
diabética siempre requiere
cambios en el estilo de vida y
estatinas para disminuir la
concentración de colesterol LDL.
Para disminuir el riesgo de
pancreatitis, se pueden utilizar
fibratos con el fin de reducir las
concentraciones de triglicéridos
cuando los niveles son > 500 mg/dL (> 5,65 mmol/L). La metformina disminuye la
trigliceridemia, lo que puede determinar su elección sobre los hipoglucemiantes
orales cuando se tratan pacientes diabéticos. Algunas tiazolidinedionas aumentan
tanto la concentración de colesterol HDL como la de LDL. . Algunas
tiazolinidinedionas no deben preferirse a los hipolipemiantes para tratar los
trastornos de los lípidos en pacientes diabéticos, pero pueden ser auxiliares útiles.
Los pacientes con hipertrigliceridemias muy elevadas y control no demasiado
óptimo de la diabetes pueden responder mejor a la insulina que a los
hipoglucemiantes orales.
El tratamiento de la dislipidemia en los pacientes con hipotiroidismo, nefropatía,
hepatopatía o una combinación de estos trastornos requiere tratar primero las
enfermedades subyacentes y luego los trastornos de los lípidos. Las
concentraciones alteradas de los lípidos en pacientes con función tiroidea normal-
baja (TSH normal-alta) mejoran con la reposición hormonal. En esos pacientes,
debe considerarse la reducción de las dosis o la suspensión de los fármacos que
provocan las alteraciones lipídicas.
Control del tratamiento
La lipidemia debe controlarse en forma periódica una vez iniciado el tratamiento.
No hay datos que establezcan intervalos específicos para el control, pero la
práctica habitual consiste en la medición de la lipidemia entre 2 y 3 meses después
de comenzar o de cambiar el tratamiento y 1 o 2 veces al año una vez estabilizadas
las concentraciones de lípidos.

175
A pesar de la baja incidencia de toxicidad
hepática y muscular grave con las estatinas
(entre 0,5 y 2% de los usuarios), en la
actualidad se recomienda la medición basal
de las enzimas hepáticas y musculares al
comienzo del tratamiento. El control rutinario
de los niveles de enzimas hepáticas no es
necesario, y la medición sistemático de la CK
no es útil para predecir la aparición de
rabdomiólisis. Las concentraciones de las
enzimas musculares no necesitan evaluarse
de manera regular, excepto que los pacientes
desarrollen mialgias u otros síntomas musculares. Si se sospecha una lesión
muscular inducida por estatinas, debe
suspenderse su administración y puede
medirse la concentración de creatina cinasa
(CK). Cuando los síntomas musculares ceden,
puede intentarse la administración de una
dosis más baja o de otra estatina Si los
síntomas no desaparecen en 1 a 2 semanas
tras suspender la estatina, otra causa debe
buscarse para los síntomas musculares (p. ej.,
polimialgia reumática)

Diabetes millitus
La diabetes mellitus es una enfermedad que se produce cuando el páncreas no
puede fabricar insulina suficiente o cuando ésta no logra actuar en el organismo
porque las células no responden a su estímulo.
Quienes padecen este trastorno tienen más riesgo de sufrir una enfermedad
cardiovascular. Es vital aprender a prevenir la diabetes y mantener a raya este factor
de riesgo cardiovascular.
Tipos de diabetes

176
Hay dos tipos principales de diabetes:
Diabetes mellitus tipo 1
La diabetes mellitus de tipo1 es frecuente
que se diagnostique antes de los 35 años,
aunque puede presentarse a cualquier edad.
Las células del páncreas encargadas de
fabricar insulina se destruyen y dejan de
generarla. Suele tener una aparición brusca.
Diabetes mellitus tipo 2
La diabetes mellitus de tipo2 habitualmente
se diagnostica en la edad media de la vida
(por encima de los 40 años), aunque existen
casos infrecuentes en jóvenes. Se produce
esencialmente por una progresiva
resistencia de las células (especialmente del
hígado y los músculos) a la acción de la
insulina producida.
También existen dos tipos de diabetes coyunturales:
Diabetes gestacional:
Se diagnostica durante el embarazo y puede desaparecer después del parto.
Diabetes inducida:
Por fármacos (por ejemplo, los corticoides) o por enfermedades genéticas muy poco
frecuentes (pancreatitis crónica, etc.).
Diabetes: ¿por qué es un factor de riesgo cardiovascular tan relevante?
Tanto si la producción de insulina es insuficiente como si existe una resistencia a su
acción, la glucosa se acumula en la sangre (lo que se denomina hiperglucemia),
daña progresivamente los vasos sanguíneos (arterias y venas) y acelera el proceso
de arteriosclerosis aumentando el riesgo de padecer una enfermedad
cardiovascular: angina, infarto agudo de miocardio (así como sus complicaciones y
la mortalidad posterior al infarto) y la muerte cardiaca súbita. El riesgo
cardiovascular de una persona diabética de padecer un evento cardiovascular se
iguala al de una persona no diabética que haya tenido un infarto.
También incrementa la posibilidad de enfermedad cerebrovascular o afectación de
las arterias periféricas. Para entrar en el cerebro la glucosa no necesita insulina, ya
que penetra directamente desde la sangre. Mantener unos niveles constantes de
glucosa en la sangre (entre 60-110 mg/dl) evita que se produzcan daños a nivel del
sistema nervioso.

177
La diabetes puede dañar diferentes órganos: a los ojos, con disminución progresiva
de visión que puede desembocar en ceguera; a los riñones, con pérdida creciente
de la función renal que puede terminar en diálisis; al sistema nervioso periférico con
alteración de la sensibilidades de los miembros inferiores, lo que supone un grave
riesgo de úlceras y amputaciones; al sistema nervioso autonómico con alteraciones
digestivas, urinarias y de la esfera sexual (impotencia) y a las arterias de las
extremidades inferiores con riesgo de amputaciones.
Diabetes: ¿cómo aparece la diabetes?
Para comprender mejor el concepto de diabetes tenemos que explicar más
extensamente qué son la glucosa y la insulina:
Glucosa
Es una forma de azúcar que constituye la
principal fuente de energía para el cuerpo
humano y que se obtiene a través de los
alimentos. Cuando llegan al tubo digestivo, los
alimentos contienen básicamente hidratos de
carbono, grasas y proteínas; estos hidratos de
carbono son los que dan lugar a la glucosa.
Insulina
Es una hormona que se encarga de recoger la
glucosa y almacenarla en el hígado, los músculos
y el tejido adiposo. Para entrar en las células, la
glucosa necesita de la insulina que se produce en
el páncreas cuando se comen alimentos que
contienen hidratos de carbono. Sin embargo, para
que la insulina sea efectiva deben cumplirse dos
condiciones:
1. Que el páncreas produzca insulina en cantidad suficiente.
2. Que las células sean capaces de detectar la insulina y respondan permitiendo su
acción.
Además de la insulina, el páncreas produce otra hormona llamada glucagón, que
ejerce el efecto contrario. El glucagón se fabrica en situaciones de ayuno y tiene la
misión de movilizar las reservas de glucosa almacenadas por la insulina para que
las células puedan utilizarlas cuando lo precisen.
¿Cómo se diagnostica la diabetes?
Primeros síntomas de la diabetes

178
La hiperglucemia o elevación de los niveles de azúcar en sangre es la responsable
directa de los síntomas típicos de la diabetes. De ahí que sea importante conocerlos
para facilitar su diagnóstico:
Necesidad de orinar con mucha frecuencia, también llamada poliuria.
Tener mucha sed: polidipsia.
Tener mucha hambre: polifagia.
También suele aparecer debilidad, pérdida de peso y molestias digestivas. No
obstante, la diabetes mellitus tipo 2 puede no presentar síntomas durante años y
diagnosticarse por un análisis de forma casual.

Diagnóstico clínico de la diabetes

Existen actualmente cuatro formas clínicas de diagnosticar la diabetes mellitus:
La aparición de síntomas de hiperglucemia y una analítica pueden confirmar niveles
de glucosa iguales o mayores a 200 mg/dl.
Una analítica en ayunas detecta niveles de glucosa en sangre iguales o superiores
a 126 mg/dl. Para que la medición sea correcta, no se puede ingerir ningún alimento
calórico 8 horas antes de la analítica.
Realizando un test de sobrecarga oral a la glucosa, consistente en tomar 75 g de
glucosa diluida en agua y permanecer en reposo durante las dos horas siguientes.
A continuación, se miden las cifras de glucosa y se comparan con las tomadas antes
de la prueba. Unas cifras iguales o superiores a 200 mg/dl confirmarían el
diagnóstico de diabetes.
Mediante una analítica especial que nos dice cómo han estado los niveles de
glucosa en la sangre en los últimos 3 meses que se llama Hemoglobina glicosilada
(Hb1Ac), y que si es igual o superior a 6,5% el diagnóstico de diabetes está
establecido.
¿Cuál es el nivel de glucosa normal?
Hay casos que existe una elevación de los niveles de glucosa en sangre, pero ésta
no alcanza el mínimo para considerarse diabetes, pero tampoco podemos
considerarlo como no diabético. Estas personas van a pertenecer al grupo con alto
riesgo de diabetes, antiguamente conocido como prediabetes
Cuando los niveles de glucosa en ayunas están entre 100 y 125 mg/dl.
Cuando dos horas después del test de sobrecarga oral a la glucosa los niveles de
glucemia están entre 140 y 199 mg/dl.
Cuando los niveles de Hb1c están entre 5,5 y 6,4%.

179
Por debajo de estos niveles, no hay diabetes.
¿Qué grupos de población tienen más riesgo de padecer la diabetes?
Se aconseja realizar un estudio de búsqueda de diabetes a todos los adultos con
sobrepeso (índice de masa corporal mayor de 25 k/m2) y con otro de estos factores
de riesgo adicional:
Sedentarismo.
Familiares de primer grado con diabetes.
Mujeres con diagnostico previo de diabetes gestacional o que tuvieron un niño que
nació con peso elevado (más de 4 k).
Hipertensos, es decir, con presión arterial por encima de 140/90 mmHg o tratados
con fármacos antihipertensivos.
Alteraciones en el colesterol: HDL menor de 35 mg/dl y/o triglicéridos por encima de
250 mg/dl.
Mujeres diagnosticadas de ovario poliquístico.
Alteraciones de la glucosa en ayunas o intolerancia a la glucosa en una
determinación anterior.
Otras condiciones clínicas asociadas con resistencia a la insulina.
Antecedentes de enfermedad cardiovascular.
Prevención del riesgo cardiovascular en el enfermo de diabetes
Debes controlar los demás factores de riesgo cardiovascular, especialmente
hipertensión, tabaquismo y colesterol.
Si eres obeso, debes perder peso.
Practica actividad física de forma continuada.
Controla la glucemia: hemoglobina glicosilada (HbA1C): <7% (o <7,5% según
pacientes); glucemia en ayunas (mediciones antes de las comidas): 70-130 mg/dl;
glucemia postprandial (después de comer): <180 mg/dl.
La identificación precoz de diabéticos con enfermedad cardiovascular (cuando
están aún asintomáticos) es la mejor táctica para reducir las complicaciones y
mortalidad por esta causa.
Mantener buen nivel de presión arterial: TA<130/80 mmHg.
Objetivos de control de colesterol: LDL<100 mg/dl (o menos de 70 mg/dl), HDL>50
mg/dl y triglicéridos<150 mg/dl.

180
Tratamiento de la diabetes
En el caso de la diabetes de tipo 1, el tratamiento es siempre la administración de
insulina de por vida.
En la diabetes tipo 2, en general, se puede empezar por un programa de dieta y
ejercicio cardiosaludables. Si esto no basta, es posible que el médico recomiende
tomar antidiabéticos orales. Cuando los fármacos tampoco son suficientes, será
necesario añadir insulina.
Dieta cardiosaludable
La ingesta de grasas saturadas ha de ser inferior al 7 por ciento del total de calorías.
El aceite de oliva tiene que ser la grasa predominante.
Disminuir o eliminar las grasas de origen animal: mantequilla, crema de leche,
tocino, etc. Es preferible sustituirlas por el consumo de pescado.
Las carnes, pescados y huevos son ricos en proteínas y también contienen grasas,
pero no hidratos de carbono.
Comer poco y varias veces al día, evitando comidas copiosas y los azúcares de
absorción rápida que elevan bruscamente los niveles de glucosa en la sangre.
Ejercicio cardiosaludable
La actividad física controla los niveles de glucemia en sangre, reduce el sobrepeso,
mejora la calidad de vida del paciente y evita las posibles complicaciones que
puedan surgir por el desarrollo de la enfermedad. El ejercicio físico ideal para la
mayoría de los diabéticos es caminar, correr o montar en bicicleta. En caso de
neuropatía o pie diabético, evitar ejercicios con riesgo de traumatismo.
Antidiabéticos orales
Sólo son útiles en la diabetes tipo 2. Cuando con la alimentación y el ejercicio no es
suficiente para controlar este tipo de diabetes, se recurre a diferentes fármacos que
ayudan a que el páncreas produzca más insulina o a que actúe mejor la que produce
por sí mismo, o ayudan a la eliminación de la glucosa por la orina.
Insulina
Es el pilar del tratamiento de la diabetes tipo 1, pero también forma parte del
tratamiento de la diabetes tipo 2. La insulina se debe administrar mediante una
inyección subcutánea. Existen diferentes tipos de insulina que se diferencian
fundamentalmente en el tiempo que tardan en hacer efecto y su duración
(ultrarrápida, rápida, intermedia y lenta).

181
Con las diferentes pautas y tipos de insulina se intenta imitar lo que hace un
páncreas de una persona sin diabetes. Las insulinas rápida y ultrarrápida se utilizan
en cada comida para imitar el pico de insulina que produce el páncreas y asimilar
los nutrientes ingeridos. Las insulinas lentas y ultralentas intentan imitar la secreción
basal del páncreas (es la insulina que produce entre comidas o por la noche para
mantener estables los niveles de glucosa en sangre).
Diabetes y embarazo
La diabetes gestacional es la elevación inadecuada de glucosa que se detecta en
el embarazo de mujeres no diabéticas. Hay que tener en cuenta lo siguiente:
Como no presenta síntomas, para su detección se realiza una analítica en torno a
las 24 semanas de embarazo.
Afecta a un 5 por ciento de las gestantes. Se ha comprobado que la diabetes
gestacional aparece con más frecuencia en las mujeres de mayor edad o con
sobrepeso. De ese porcentaje, sólo un 1 por ciento corresponde a casos de diabetes
pregestacional (diabetes tipo I o
infanto-juvenil).
Según su grado de peligrosidad, se
deben seguir frecuentes controles
obstétricos y glucémicos. También es
necesario que la paciente sea vigilada
por el endocrinólogo.
El tratamiento fundamental consta de
recomendaciones dietéticas y práctica
de ejercicio. Si no basta, hay que iniciar
tratamiento con insulina.
Aunque la mayoría de las diabetes gestacionales desaparecen tras el parto, se
recomienda un seguimiento para descartar que se haya hecho crónica.
Las mujeres que han sufrido diabetes gestacional deben hacerse un control al llegar
a la menopausia, ya que en esta etapa podría volver a aparecer y convertirse en
una diabetes tipo 2.

182
HTA
Descripción
La hipertensión arterial es una
enfermedad crónica en la que aumenta la
presión con la que el corazón bombea
sangre a las arterias, para que circule por
todo el cuerpo.
El sobrepeso y la obesidad pueden
aumentar la presión arterial, sube los
niveles de glucosa en la sangre,
colesterol, triglicéridos y ácido úrico, lo
que dificulta que la sangre fluya por el organismo.
A nivel mundial se estima que existen más de mil millones de personas con
hipertensión. En México, se habla de 30 millones y el IMSS se atienden 6 millones
de personas que acuden periódicamente a la consulta externa de Medicina Familiar
para tratarla.
¿Qué es?
La hipertensión arterial es una enfermedad frecuente que afecta a un tercio de la
población adulta. Se produce por el aumento de la fuerza de presión que ejerce la
sangre sobre las arterias de forma sostenida. Es una enfermedad que no da
síntomas durante mucho tiempo y, si no se trata, puede desencadenar
complicaciones severas como infarto de corazón, accidente cerebrovascular, daño
renal y ocular, entre otras complicaciones. Se puede evitar si se controla
adecuadamente.
Síntomas
La mayoría de las personas que padecen
de hipertensión arterial no lo saben,
porque no tienen ningún síntoma, pero
hay quien puede presentar:
Dolor de cabeza intenso
Mareo
Zumbido de oídos
Sensación de ver lucecitas
Visión borrosa

183
Dolor en el pecho y/o lumbar
Tobillos hinchados

¿Cuáles son sus causas?

Se desconoce el mecanismo de la hipertensión arterial más frecuente llamada
“esencial", "primaria" o "idiopática" aunque existen factores que suelen estar
presentes en la mayoría de las personas que la sufren. La herencia (padres o
hermanos hipertensos), el sexo masculino, la edad, la obesidad, la ingesta de sal,
el consumo excesivo de alcohol, el uso de algunos fármacos (incluso los de venta
libre) y la poca actividad física o sedentarismo determinan la hipertensión.
Muchos factores pueden afectar la presión arterial, incluso:
La cantidad de agua y de sal que usted tiene en el cuerpo
El estado de los riñones, el sistema nervioso o los vasos sanguíneos
Sus niveles hormonales
Usted es más propenso a que le digan que su presión arterial esta demasiado alta
a medida que envejece. Esto se debe a que los vasos sanguíneos se vuelven más
rígidos con la edad. Cuando esto sucede, la presión arterial se eleva. La
hipertensión arterial aumenta la probabilidad de sufrir un accidente cerebrovascular,
un ataque cardíaco, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal o muerte prematura.
Usted tiene un riesgo más alto de sufrir hipertensión arterial si:
Es afroamericano
Es obeso
Con frecuencia está estresado o ansioso
Toma demasiado alcohol (más de 1 trago al día para las mujeres y más de 2 al día
para los hombres)
Consume demasiada sal
Tiene un antecedente familiar de hipertensión arterial
Tiene diabetes
Fuma
La mayoría de las veces no se identifica ninguna causa de presión arterial alta. Esto
se denomina hipertensión esencial.

184
La hipertensión causada por otra afección o por un medicamento que esté tomando
se denomina hipertensión secundaria. Esta puede deberse a:
Enfermedad renal crónica
Trastornos de las glándulas suprarrenales (como feocromocitoma o síndrome de
Cushing)
Hiperparatiroidismo
Embarazo o preeclampsia
Medicamentos como las píldoras anticonceptivas, pastillas para adelgazar, algunos
medicamentos para el resfriado, medicamentos para la migraña, corticosteroides,
algunos antipsicóticos y ciertos medicamentos utilizados para tratar el cáncer
Estrechamiento de la arteria que irriga sangre al riñón (estenosis de la arteria renal)
Apnea obstructiva del sueño (AOS)
¿Cómo se hace el diagnóstico?
Un diagnóstico temprano de presión arterial alta puede ayudar a prevenir
enfermedad cardíaca, accidentes cerebrovasculares, problemas visuales y
enfermedad renal crónica.
Su proveedor medirá la presión arterial muchas veces antes de diagnosticarle
hipertensión arterial. Es normal que su presión arterial sea distinta según la hora del
día.
Todos los adultos mayores de 18 deberían
medirse la presión arterial cada año.
Todos aquellos que tienen un historial de
lecturas de presión arterial alta o los que
tienen factores de riesgo de presión
arterial alta deben medirse más a menudo.
Las lecturas de la presión arterial que
usted se toma en su casa pueden ser una
mejor medida de su presión arterial actual
que las que se toman en el consultorio del
proveedor.
Cerciórese de conseguir un tensiómetro casero de buen ajuste y de buena calidad.
Debe tener el manguito del tamaño apropiado y un lector digital.
Practique con su proveedor para corroborar que esté tomando su presión arterial
correctamente.
Usted debe estar relajado y sentado algunos minutos antes de tomar la lectura.

185
Lleve el tensiómetro casero a sus citas médicas para que su proveedor pueda
verificar si está funcionando correctamente.
Su proveedor llevará a cabo un examen físico para buscar signos de enfermedad
del corazón, daño a los ojos y otros cambios en el cuerpo.
También se pueden hacer exámenes para buscar:
Niveles altos de colesterol
Enfermedad cardíaca (cardiopatía), mediante exámenes como ecocardiografía o
electrocardiografía
Enfermedad renal (nefropatía), mediante exámenes como pruebas metabólicas
básicas y análisis de orina o ultrasonido de los riñones
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es reducir la presión arterial de tal manera que tenga un
menor riesgo de presentar problemas de salud causados por la presión arterial
elevada. Usted y su proveedor deben establecer una meta de presión arterial.
Cuando se considere cuál es el mejor tratamiento para la presión arterial alta, usted
y su proveedor deben considerar otros factores como son:
Su edad
Los medicamentos que toma
Los riesgos secundarios de los posibles medicamentos a tomar
Otras afecciones médicas que pueda tener, como antecedentes de enfermedad
cardíaca, accidente cerebrovascular, problemas renales o diabetes
Si su presión arterial es entre 120/80 y 130/80 mm Hg, usted tiene presión arterial
alta.
Su proveedor le recomendará cambios en el estilo de vida para bajar la presión
arterial a un rango normal.
Muy pocas veces se utilizan medicamentos en esta etapa.

186
Si su presión arterial es mayor de 130/80, pero menor de 140/90 mm Hg, está en la
etapa 1 de presión arterial alta. Al pensar en el mejor tratamiento, usted y su
proveedor deben considerar:
Si no tiene otras enfermedades o factores de riesgo, su proveedor puede
recomendar cambios en su estilo de vida y repetir las mediciones después de unos
cuantos meses.
Si su presión arterial se mantiene arriba de 130/80, pero abajo de 140/90 mm Hg,
su proveedor puede recomendar medicamentos para tratar la presión arterial alta.
Si tiene otras enfermedades o factores de riesgo, es muy probable que su proveedor
inicie un tratamiento con medicamentos a la vez de recomendarle cambios en su
estilo de vida.
Si su presión arterial es mayor de 140/90 mm Hg, usted tiene presión arterial alta
en etapa 2. Es muy probable que su proveedor inicie un tratamiento con
medicamentos y recomiende cambios en el estilo de vida.
Antes de hacer el diagnóstico final ya sea de presión arterial elevada o de presión
arterial alta, su proveedor debe pedirle que se haga mediciones en casa, en la
farmacia o en algún otro lado que no sea ni el consultorio médico ni en el hospital.
Consejos para la persona con hipertensión:
Reducir el peso corporal si tiene sobrepeso.
Reducir el consumo de sal a 4-6 gramos al día.
Reducir la ingesta de alcohol, que en las mujeres debe ser inferior a 140 gramos a
la semana y en los hombres, inferior a 210 gramos.
Realizar actividad física como pasear, correr moderadamente, nadar o andar en
bicicleta, de 30 a 45 minutos, un mínimo de 3 veces por semana.

187
Reducir el consumo de café.
Consumir alimentos ricos en potasio como legumbres, frutas y verduras.
Abandonar el hábito de fumar.
Seguir una alimentación saludable rica en ácidos grasos poliinsaturados (pescado,
maíz, soja, girasol, calabaza y nueces) y pobre en grasas saturadas (patatas fritas,
productos de pastelería y grasa vacuna).

Medicamentos para la hipertensión

En la mayoría de las ocasiones, su proveedor probará primero indicar cambios de
su estilo de vida, y revisará su presión arterial dos o más veces. Es probable que se
inicie un tratamiento con medicamentos si sus lecturas de presión arterial
permanecen cerca o por encima de los siguientes niveles:
Número superior (presión sistólica) de 130 o más
Número inferior (presión diastólica) de 80 o más
Si usted tiene diabetes, problemas cardíacos o antecedentes de accidente
cerebrovascular, puede comenzar a tomar medicamentos con una lectura de
presión arterial aun más baja. Los objetivos de presión arterial que se usan más a
menudo para personas con estas afecciones son de menos de 120 a 130/80 mm
Hg.
Hay muchos diferentes medicamentos para tratar la hipertensión arterial.

188
A menudo, un solo fármaco para la
presión arterial no es suficiente para
controlarla, y es posible que usted
necesite tomar dos o más.
Es muy importante que usted tome los
medicamentos que le recetaron.
Si presenta efectos secundarios, el
médico puede sustituirlos por un
medicamento diferente.
Expectativas (pronóstico)
La mayoría de las veces, la presión arterial alta se puede controlar con
medicamentos y cambios en el estilo de vida.
Cuando la presión arterial no está bien controlada, usted está en riesgo de:
• Sangrado de la aorta, el vaso sanguíneo grande que irriga el abdomen, la
pelvis y las piernas
• Enfermedad renal crónica
• Ataque al corazón e insuficiencia cardíaca
• Riego sanguíneo deficiente a las piernas
• Problemas con la visión
• Accidente cerebrovascular

TEMA 3. ACCIDENTE EN EL TRABAJO.

En el marco del Día Mundial de la Seguridad y Salud en el Trabajo, declarado por
la Asamblea General de las Naciones Unidas y que se conmemora el 28 de abril,
las autoridades mexicanas destacaron la reducción de 52% en los accidentes
laborales en los últimos dos años, ya que en el 2016 ante el Instituto Mexicano del
Seguro Social (IMSS)se registraron 418,094 de estos casos, el doble de lo
observado el año pasado.
(Mendoza, Aguilar, & Magaña, 2017)
En México, le ley federal del trabajo de la legislación mexicana en su apartado del
articulo 474 indica que un accidente de trabajo es toda lesión orgánica o
perturbación funcional, inmediata o posterior, o la muerte, producida
repentinamente en ejercicio, o con motivo del trabajo, cualesquiera que sean el lugar
y el tiempo en que se preste. Quedan incluidos en la definición anterior los
accidentes que se produzcan al trasladarse el trabajador directamente de su
domicilio al lugar del trabajo y de éste a aquél.

189
El concepto de Accidente de Trabajo que proporciona el Diccionario Jurídico
Mexicano publicado en 1994 de la Suprema Corte de Justicia de la Nación: (escrito
por Braulio Ramírez Reynoso) Con esta locución se denomina a toda lesión
orgánica o perturbación funcional, inmediata o posterior, o la muerte, producida
repentinamente en ejercicio, o con motivo del trabajo, cualquiera que sea el lugar o
el tiempo en que se preste (artículos 474 Ley Federal del Trabajo, 49 LSS y 29
LISSSTE).
(Secretaria del trabajo y prevencion social, 2011)
La doctrina y la legislación comprenden en toda definición de accidente de trabajo,
a las contingencias que se actualicen y afecten al trabajador cuando éste se traslade
directamente de su domicilio a su centro de labores y viceversa.
Existe coincidencia doctrinal al designar a esta modalidad de los accidentes como
accidente “in itinere”, en virtud de que suceden en el tiempo y ruta de traslado
(“tempus in itinere”) hacia las labores diarias, como si de hecho se hubiera iniciado
ya la jornada de trabajo. Los accidentes y las enfermedades a que están expuestos
los trabajadores en ejercicio o con motivo del trabajo integran el rubro conocido
como riesgos de trabajo. Largo fue el camino y arduo el esfuerzo de los trabajadores
para que el patrón y la economía, quienes de hecho ponen los medios para que el
riesgo se realice, aceptaran coadyuvar con la sociedad y con el Estado, en el
otorgamiento de protección e indemnizaciones a los operarios víctimas de algún
percance motivado por el vínculo laboral.
Por el rubro de actividades de trabajo, los sectores con mayor incidencia de
incidentes son:
Los trabajadores en actividades elementales como ayudantes de construcción,
trabajadores del hogar o repartidores de mercancía, encabezan la lista con 56,541
accidentes.
Los operadores de maquinaria industrial, ensambladores, choferes y conductores
de transporte, con 31,025 casos.
Las ocupaciones relacionadas al comercio y agente de ventas, con un total de
29,222 casos.
Periodistas y profesionistas y técnicos como ingenieros eléctricos, biólogos,
ingenieros en telecomunicaciones o abogados, con 21,209 accidentes en el trabajo.
Los artesanos, herreros, carpinteros y albañiles, con 20,347 casos.
Los trabajadores auxiliares y en actividades administrativas, como secretarias,
cajeros, capturistas de datos, encuestadores, guías de turistas o cobradores, con
20,212 accidentes.

190
Trabajadores en servicios personales y vigilancia, como guardias de seguridad,
bomberos, policías, agentes de tránsito, meseros o cantineros, con 16,443 casos.
El grupo en el que se ubican los funcionarios públicos, directores de servicios
financieros o dirigentes sindicales, con 3,558 accidentes.
Trabajadores en actividades agrícolas, ganaderas, forestales, caza y pesca, con
una cantidad de 2,753.
A partir de 2016, México cuenta con el Sistema de Avisos de Accidentes de Trabajo
(SIAAT), una herramienta en internet para que los patrones reporten riesgos y
defunciones en el trabajo. De acuerdo con los datos de esta instancia, en nuestro
país se registran 1,150 accidentes de trabajo cada día; es decir, 48 por hora.
México tiene 43 normas oficiales relacionadas a la seguridad y salud en el trabajo,
las más recientes son la NOM 035 de factores de riesgo psicosociales y la NOM
036, sobre ergonomía. Estos lineamientos establecen las condiciones mínimas
necesarias para la prevención de riesgos en el trabajo.
En opinión de Adalberto Maldonado, director general de BMSA, empresa dedicada
al diseño de programas de salud en el trabajo, la normatividad que tiene México es
buena y está bien articulada. Sin embargo, la aplicación de las normas es el gran
reto que tiene el país, especialmente las autoridades.
“Las normas existen y están bien articuladas, bien hechas. Pero la capacidad para
verificar por parte de la autoridad, en este caso de la Secretaría del Trabajo, no es
suficiente para garantizar que se esté cumpliendo”, expresa el especialista.
En 2018 fueron tres los principales actos inseguros que provocaron accidentes en
el trabajo: fallas al asegurar o prevenir (82,234), falta de atención a la base de
sustentación o sus alrededores (51,888) y, la tercera causa, adoptar posiciones o
actitudes peligrosas (21,256).
Los hombres son los que sufren más accidentes de trabajo, con un registro de
133,738 casos en el 2018, las mujeres tuvieron 67,572 incidentes en el mismo
periodo. En ambos casos, la primera causa de accidentes son las fallas al asegurar
o prevenir.
Desde la perspectiva de Adalberto Maldonado, las empresas tienen la
responsabilidad de crear entornos favorables para los trabajadores. Para lograrlo,
se deben crear e implementar políticas de protección de la seguridad y la salud del
talento.

Accidente de Trabajo (en el Derecho del Trabajo).

191
Significado de Accidente de Trabajo en esta área del Derecho: Se considera toda
lesión orgánica o perturbación funcional, inmediata o posterior, o la muerte,
producida repentinamente en ejercicio, o con motivo del trabajo, cualquiera que sea
el lugar y el tiempo en que dicho trabajo se preste.
(Oficina Internacional del Trabajo., 2015)

También se considera accidente de trabajo el que se produzca al trasladarse el

trabajador, directamente de su domicilio de éste a aquél. Los accidentes de trabajo
constituyen la primera especie de los riesgos de trabajo y es con ellos con los que
se inició la legislación.

Como patrón o dueño de una empresa tiene la la obligación de dar de alta a tus
colaboradores en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) en un plazo de
hasta cinco días hábiles, de acuerdo a la Ley del Seguro Social (Artículo 12). De
esta manera, puedes asegurarte de que tu plantilla esté protegida con el IMSS, en
caso de accidentes de trabajo.
Si un empleado sufre un accidente laboral y no se
encuentra debidamente registrado en este
organismo, la empresa tendrá que hacerse
responsable por todos los gastos que conlleve el
incidente (artículo 88 LSS, Capital Constitutivo)
así como del pago correspondiente al tipo de
incapacidad laboral.
Cuando ocurre un accidente de trabajo, como lo
define el IMSS, es necesario cumplir con los
siguientes trámites:
Determinar si fue un accidente de trabajo: la
LFT y la LSS especifican las condiciones que debe tener el incidente para ser
considerado, por el IMSS, como un accidente de trabajo; ya que ello decretará la
responsabilidad económica y legal que tiene el empleador con el colaborador. Por
otro lado, la ley también establece las situaciones en que no califican como riesgos
laborales.

Hacer las gestiones en el IMSS: como empleador, debes informar cualquier

accidente de trabajo en el IMSS. De esta manera, el colaborador lesionado recibirá
beneficios de dos tipos: por un lado, la atención médica y, por otro, los pagos e
indemnizaciones correspondientes a cada caso.

192
El artículo 487 de la LFT describe que los trabajadores que sufran un accidente de
trabajo tendrán derecho a asistencia médica y quirúrgica, rehabilitación u
hospitalización, si es necesario; medicamentos e insumos de curación; aparatos de
prótesis y ortopedia, según el caso; además de la indemnización fijada por la ley.
Conocer el tipo de incapacidad e indemnización correspondiente: el IMSS
tiene la responsabilidad de informar a las partes involucradas (empleador y
colaborador) los detalles del caso por accidente de trabajo; así como el tipo de
incapacidad determinada o la defunción. Tomando en cuenta este dictamen, se hará
el pago de indemnizaciones definido para cada situación.
Incapacidad temporal: pago íntegro del salario que deje de percibir, mientras
subsista la imposibilidad de trabajar.
Incapacidad permanente parcial: pago del porcentaje que fija la tabla de
valuación de incapacidades, calculado sobre el importe que debería saldarse, si la
incapacidad hubiese sido permanente total.
Incapacidad permanente total: pago equivalente a 1095 (mil noventa y cinco) días
de salario.
Indemnización por muerte: comprenderá dos meses de salario, por concepto de
gastos funerarios y el pago de la cantidad que fija el artículo 502 de la LFT
(Mendoza, Aguilar, & Magaña, 2017)

Una empresa no solo debe asegurarse de notificar los accidentes de trabajo en el

IMSS. Es parte de sus obligaciones tomar las medidas necesarias para prevenir
accidentes en su área de trabajo, así como fomentar un ambiente agradable (evitar
cualquier tipo de incidente) de tal manera que no se ponga en riesgo la vida de sus
colaboradores.
Reducir la ocurrencia de accidentes en el trabajo ante el IMSS, hablará bien de ti
como empleador, ya que demuestra que te preocupas por el bienestar de tu equipo
y que, además, cumples con los reglamentos vigentes. Por otro lado, también se
traduce en reducción de costos en la empresa, que pueden derivarse de sanciones,
así como de la ausencia de colaboradores en sus actividades laborales o gastos
adicionales por atención médica.
(Mendoza, Aguilar, & Magaña, 2017)

193
194
Unidad 4.

Tema 1. Promoción de la salud y participación social.

Técnicas didácticas
La promoción de la salud constituye un proceso político y social global que abarca
acciones dirigidas a modificar las condiciones sociales, ambientales y económicas
con el fin de mitigar su impacto en la salud pública e individual.
Las estrategias de promoción de la salud que hay que utilizar deben incidir sobre el
máximo de sectores y ámbitos que condicionan las situaciones susceptibles de
intervención y deben ser planificadas y desarrolladas por profesionales de
diferentes disciplinas.
es un procedimiento didáctico que se presta a ayudar a realizar una parte del
aprendizaje que se persigue con la estrategia.
Mientras que la estrategia abarca aspectos más generales del curso o de un
proceso de formación completo, la técnica se enfoca a la orientación del aprendizaje
en áreas delimitadas del curso.
Las técnicas determinan de manera ordenada la forma de llevar a cabo un proceso,
sus pasos definen claramente cómo ha de ser guiado el curso de las acciones para
conseguir los objetivos propuestos.
El sociodrama es una técnica terapéutica basada en el psicodrama que se utiliza
para solucionar problemas relacionados con un grupo. Se utiliza para ayudar a
entender a los participantes el punto de vista del resto de personas, a fin de que
puedan ponerse en su lugar y encontrar comportamientos alternativos a los
existentes previamente.
El sociodrama es la representación de algún hecho o situación de la vida real en un
espacio físico y con un público involucrado (ellos mismos), el cual posteriormente a
la temática representada -que generalmente es hecha por ellos mismos- participará
analizando la situación en mayor profundidad.
ellos toman el papel de familiares o promotores de salud, y así sucesivamente. Los
participantes representan situaciones en las que tienen que resolver problemas
parecidos a aquellos que encontrarán como promotores en sus respectivas
comunidades. Para las prácticas simuladas no hay necesidad de ningún guión. No
hay que memorizar nada. Cada participante actúa como si fuera alguien diferente.

195
En el foro tienen la oportunidad de participar todas las personas que asisten a una
reunión, organizada para tratar o debatir un tema o problema determinado.
Resulta una buena herramienta para el fomento del pensamiento crítico, puesto que
obliga a la exposición de ideas razonadas y a la valoración de las aportaciones de
los otros miembros del grupo.

196
La presentación oral es la forma de comunicación que suele emplearse para los
diversos eventos que se desarrollan en un congreso, por ejemplo una conferencia
o una mesa redonda.
El guiñol es una actividad cultural y educativa dirigida a personas de todas las
edades, que tiene como objetivo trasladar historias de todo tipo utilizando los
muñecos como herramienta. Entre los objetivos del teatro guiñol está el aprendizaje
de contenidos; el fortalecimiento del lenguaje; la comunicación de un mensaje;
desarrollar la imaginación y estimular la creatividad.
Las principales estrategias orientadas a la creación de mejores condiciones de salud
incluyen intervenciones dirigidas a la población infantil de edad escolar, ya que en
la infancia se adquieren las actitudes y patrones de conducta que regulan la vida en
la edad adulta.
El teatro guiñol es una de las estrategias de enseñanza que puede tener un gran
valor para el fomento de conductas que propicien el cuidado de sí mismo y la
promoción de la salud en la comunidad; en éste se utilizan muñecos que constan
de cabeza y manos acopladas a un vestido, que se adapta como un guante a la
mano del operador. Los pequeños lo pueden ver, escuchar y hasta identificarse con
el protagonista, interactuar directamente con él, exteriorizando su yo, y al mismo
tiempo que se divierten se educan, al trasmitirse información sobre diferentes
temáticas adecuadas para su edad

197
Tema 2. Determinantes de la salud.

La prevención, dentro de los conocimientos relacionados con la atención de la salud,

pertenecen al ámbito de la doctrina de la Salud Pública, que es la disciplina que
orienta la atención de la salud de la población.
Se comenzaron a hablar de los grandes determinantes de la salud de los individuos
y de las poblaciones, a partir del estudio presentado por Marc Lalonde en 19741.
Lalonde era un abogado y político que desempeñaba el cargo de Ministro de Salud
Pública de Canadá y encargó un estudio a un grupo de epidemiólogos para que
estudiaran, en una muestra representativa, las grandes causas de muerte y
enfermedad de los canadienses. Al final del estudio Lalonde presentó un Informe
denominado: New perspectives on the health of Canadians, que marcó uno de los
hitos importantes dentro de la Salud Pública, como disciplina orientadora del
accionar los servicios de salud encargados de velar por la salud de la población.
Se denominan determinantes de la salud al conjunto de factores tanto personales
como sociales, económicos y ambientales que determinan el estado de salud de los
individuos o de las poblaciones. Se pueden dividir a estos determinantes de la salud
en dos grandes grupos:
Aquellos que son de responsabilidad multisectorial del estado y son los
determinantes económicos, sociales y políticos
Y los de responsabilidad del sector Salud, dentro del accionar del estado en
beneficio de la salud de la población, en lo que se refiere a vigilancia y control en
unos casos y de promoción y actuación directa en otros. Estos factores
determinantes de la salud son:
- Aquellos relacionados con los estilos de vida.
- Los llamados factores ambientales.
- Los factores relacionados con los aspectos genéticos y biológicos de la población.
- Y por último, los relacionados con la atención sanitaria o sea los relacionados con
los servicios de salud que se brindan a las poblaciones.

DETERMINANTES ECONÓMICOS, SOCIALES Y POLÍTICOS.

Nos llevaría a una mejor comprensión de estos determinantes sobre la salud de la

población, haciendo una revisión histórica de los acontecimientos y de las personas

198
que influyeron para que la humanidad comprendiera, la trascendencia de los
factores económicos, sociales y políticos, sobre la salud de la población.
A fines del siglo XVIII y en el siglo XIX, ocurrieron una serie de acontecimientos que
influyeron para que los estados modernos comprendieran la importancia de estos
factores en la salud de la población, naciendo también, como resultado del estudio
de estos acontecimientos, la disciplina científica de la Salud Pública2,3.
Los acontecimientos más trascendentes fueron:
Los trabajos de un Médico brillante y de reconocido prestigio por toda Europa, donde
se desempeñó tanto como médico asistencial, como profesor de las Escuelas de
Medicina, fue Johann Peter Frank, quién escribió a inicios del siglo XIX, un tratado
de 6 tomos2: “Un sistema completo de Policía Médica”, donde exponía el papel que
deberían cumplir los estados para contribuir a la salud de sus poblaciones. Él
consideró que “la miseria era la madre de las enfermedades”, con lo que fue uno de
los primeros en la era moderna que consideró los aspectos económicos y sociales,
como importantes para la salud de la población, por todo lo cual es considerado
además, uno de los primeros médicos que contribuyó con el nacimiento de la Salud
Pública.
Estos acontecimientos ocurrieron en plena Revolución Industrial en Europa y en
Norte América, así por ejemplo en 1 830 en Londres, había un desarrollo masivo de
fábricas, que producían gran polución ambiental, donde existía una gran explotación
de los obreros, a los que les pagaban salarios paupérrimos, los hacían trabajar un
promedio de más de 12 horas diarias. Por estas condiciones laborales los obreros
y sus familias vivían en condiciones muy desfavorables, en viviendas tugurizadas,
con gran hacinamiento, sin agua potable y desagüe, lo que favorecía que fueran
víctimas de las enfermedades infecciosas como el Cólera, la Malaria, la
Tuberculosis, esta última llegaba a producir 4 000 muertes anuales por cada millón
de habitantes en Inglaterra y Gales; en Philadelfia la Fiebre Tifoidea tenía una
incidencia de 800 casos por 100,000 habitantes
Ante esta situación, los empresarios reclamaron al gobierno, por que los obreros se
mostraban débiles, por la desnutrición y las enfermedades, y además se morían a
un promedio de 22 años de edad, teniendo que contratar niños (los obreros tenían
mayor número de hijos para que trabajaran). Como consecuencia de esta situación,
se nombró una comisión para que estudiara este problema, siendo el abogado
Edwin Chadwick, quien tenía una gran sensibilidad social, el encargado de
realizarla, llegando a la conclusión y al mismo tiempo recomendación de que4:
“Mientras los habitantes de los lugares abandonados y sucios de las ciudades sean
incapaces de valerse por si mismos y obtener viviendas saludables con aire y luz
suficientes, con abastecimientos de agua potable y desagüe, su salud y fuerza física
se verán perjudicadas y sus vidas acortadas por las influencias negativas del
medioambiente exterior” (Inglaterra 1842).

199
En esa misma época en Alemania, el destacado médico RUDOLF VIRCHOW
también señalaba que los obreros necesitaban mejores condiciones de vida y que
esto era responsabilidad de los gobiernos, por lo que concluyó: “Los Médicos son
los abogados naturales de los pobres y los problemas sociales caen en su mayor
parte bajo su jurisdicción. La Medicina es una ciencia social y la Política no es otra
cosa que la medicinas en gran escala”5
En Norteamérica también había una reacción en ese sentido, tan es así que en
Boston, Massachussets, una comisión dirigida por un estadístico y maestro,
LEMUEL SHATTUCK en 1850, llamó la atención sobre las pésimas condiciones
sanitarias de la ciudad y recomendaba mejores condiciones de vida, saneamiento
ambiental, el control de las enfermedades infecciosas, mejores escuelas de
medicina y enfermería, donde se debería hacer énfasis en la enseñanza de la
higiene y de la medicina preventiva y la creación de Juntas locales y estatales de
Sanidad y de Inspectores de Policía Sanitaria6.
Como consecuencia de estos y otros informes y recomendaciones, los gobiernos
de los países de Europa y América del Norte, comprendieron la importancia de los
factores sociales y económicos para que la población gozara de buenas condiciones
de vida y laborales, y así gozar de buena salud y poder contribuir con su trabajo no
sólo en su desarrollo personal, sino de toda la población. Por estas razones
establecieron por primera vez servicios de salud pública, que en aquella época
recibieron la denominación de “SANIDAD E HIGIENE PÚBLICA” cuya finalidad era
exclusivamente la protección de la salud de la población, mediante acciones de
gobierno dirigidas al medio ambiente y a la colectividad. Se había comprendido
también la importancia del factor político como determinante de la salud de la
población.
Esto dio como resultado que paulatinamente mejorara la salud de la población,
disminuyendo notablemente las enfermedades infecciosas que las agobiaba, tan es
así que para 1940 la Tuberculosis y la Fiebre Tifoidea, casos de los ejemplos
señalado anteriormente, tenían ya baja morbilidad y mortalidad, a pesar de que no
se habían descubierto todavía los antibióticos y quimioterápicos.
Había nacido también la Salud Pública como disciplina científica cuya finalidad era
orientar las acciones de salud, para atender a la población. En 1920 C. E. Winslow
en Estados Unidos, redactó la primera definición de Salud Pública: “La salud pública
es la ciencia y el arte de impedir las enfermedades, prolongar la vida, fomentar la
salud y la eficiencia física y mental, mediante el esfuerzo organizado de la
comunidad para: el saneamiento del medio, el control de las enfermedades
transmisibles, la educación sanitaria y la organización de los servicios médicos y de
enfermería. Así como el desarrollo de mecanismos sociales que aseguren al
individuo y a la comunidad un nivel de vida adecuado para la conservación de su
salud”7

200
Posteriormente. Henry Sigerist en 1948 sostuvo que “la salud se promueve
proporcionando condiciones de vida decentes, buenas condiciones de trabajo,
educación, cultura física y formas de esparcimiento y descanso” y llamó
PROMOCIÓN DE LA SALUD a la tarea de lograr el acceso de la población a ella”8.
En 1978 se produjo la Declaración de Alma Ata9, donde se promovía la participación
de la comunidad en la planificación y aplicación de su atención en salud, naciendo
el concepto de Atención Primaria de Salud, como estrategia tendiente a buscar
“Salud para todos en el año 2000”, adoptándose la prevención y la promoción de la
salud como acciones primordiales.
El año 1986 se produjo la Primera Conferencia Internacional sobre Promoción de la
Salud en el Canadá, firmándose la Carta de Ottawa10 que definió la promoción de
la salud como “el proceso que consiste en proporcionar a los pueblos los medios
necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma”. Se
afirmó que la promoción trasciende la idea de formas de vida sanas para incluir “las
condiciones y los requisitos para la salud que son: la paz, la vivienda, la educación,
la alimentación, la renta, un ecosistema estable, los recursos sostenibles, la justicia
social y la equidad.

LOS DETERMINANTES DE LA SALUD DESDE EL PUNTO DE VISTA DEL

SECTOR SALUD
En 1974 se publicó el INFORME LALONDE donde se expuso, luego de un estudio
epidemiológico de las causas de muerte y enfermedad de los canadienses, que se
habían determinado cuatro grandes determinantes de la salud, que marcaron un
hito importante para la atención de la salud tanto individual como colectiva. Estos
determinantes son:
MEDIO AMBIENTE: relacionado a los factores ambientales físicos, biológicos, de
contaminación atmosférica, de contaminación química, tanto del suelo, agua y aire,
y los factores socio-culturales y psicosociales relacionados con la vida en común,
ESTILOS DE VIDA: Relacionados con los hábitos personales y de grupo de la
alimentación, actividad física, adicciones, conductas peligrosas o temerarias,
actividad sexual, utilización de los servicios de salud, etc.
BIOLOGIA HUMANA, relacionado a aspectos genéticos y con la edad de las
personas.
LA ATENCIÓN SANITARIA: que tiene que ver con la calidad, accesibilidad y
financiamiento de los servicios de salud que atienden a los individuos y poblaciones.

201
IMPORTANCIA DE LA PREVENCIÓN

A pesar de los adelantos en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, son

las acciones de prevención las más activas para conseguir una vida sana y digna.
Durante los últimos años, dada la situación de la salud de la población, que es
insatisfactoria, el sistema de salud ha tenido modificaciones importantes orientadas
al fortalecimiento de la Atención Integral de la Salud, fundamentadas en la
necesidad de fortalecer la atención en el nivel primario de atención, que se
encuentra localizado cerca de la población, lo que vino a cambiar el objetivo de la
atención de la salud en ese nivel, trasladando la prioridad de la atención a la
promoción de la salud y a la prevención de la enfermedad.
En la prestación de los servicios de salud del primer nivel de atención, las acciones
dirigidas a la prevención (donde también están incluidas las de promoción de la
salud) deben ocupar un lugar preponderante, por que permiten incrementar los
niveles de salud de la población, evitar que esta se enferme, a un costo menor, en
comparación a los altos costos que generan la atención de la salud recuperativa.
La prevención de la enfermedad, es una de las cinco funciones básicas de la Salud
Pública, las cuales en conjunto constituyen las etapas del proceso de ATENCIÓN
INTEGRAL DE LA SALUD. Las cinco funciones básicas de la atención de la salud
de la población, de acuerdo a la doctrina de la Salud Pública son:

PROMOCIÓN DE LA SALUD, que para el sector salud significa realizar acciones

de salud dirigidas a proporcionar a la población los medios para ejercer mayor
control sobre su salud para mejorarla.
En una visión mas amplia, es una responsabilidad de los gobiernos, de cautelar las
condiciones de vida y laborales de la población, para que gocen de mejor salud, de
acuerdo a lo expresado en la Carta de Ottawa10.
PROTECCIÓN DE LA SALUD, Son las acciones de salud dirigidas al Control
Sanitario del Medio Ambiente, que para el sector salud se reduce a:
- Vigilancia y Control de la contaminación del agua, aire y del suelo (Control
Sanitario del Medio Ambiente ó Saneamiento Ambiental).
- Vigilancia y Control de la Contaminación de los Alimentos (Control Sanitario de los
Alimentos o Higiene Alimentaria).
En su sentido más amplio, las actividades de luchar contra la contaminación del
medio ambiente y por la higiene alimentaria, corresponden a los respectivos
sectores del gobierno central y de los gobiernos regionales y locales.

202
PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD, Son las “Medidas destinadas no solamente
a prevenir la aparición de la enfermedad, tales como la reducción de factores de
riesgo, sino también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez
establecidas. (OMS, 1998”)11. Son en la práctica, las actividades de los servicios
de salud tendientes a la prevención de las enfermedades en los individuos y en la
colectividad, mediante acciones específicas como inmunizaciones, educación
sanitaria, pruebas de detección, etc.
RESTAURACIÓN DE LA SALUD Acciones de los Servicios de Salud, mediante
Asistencia Sanitaria, destinadas a recuperar la salud de las personas que la han
perdido, llevadas a cabo en dos niveles:
- Nivel Primario: Es el que la atención se brinda en la comunidad, a través de
establecimientos de salud como los Puestos Sanitarios y los Centros de Salud,
donde los pacientes tienen el primer contacto con el sistema de atención sanitaria y
donde se realiza atención recuperativa y principalmente de promoción de la salud y
de prevención de la enfermedad, así como la vigilancia y control de los factores
ambientales que pueden afectar la salud.
- Nivel Hospitalario: Es la atención que se brinda con la finalidad de recuperar la
salud de las personas que la han perdido, se realiza en establecimientos de
diferente complejidad.
Los establecimientos de salud de los diferentes niveles conforman Redes de
Atención de la Salud, para una mejor coordinación de las acciones.
REHABILITACIÓN: Son acciones de salud dirigidas a ayudar a las personas a
alcanzar el más completo potencial físico, psicológico, social, compatible con su
deficiencia fisiológica o anatómica y limitaciones medio ambientales.

203
Tema 3. Diagnóstico de salud comunitaria
La salud está determinada por una estructura dinámica de la salud está determinada
por la estructura dinámica de la sociedad, por el grado, relaciones sociales que se
establece, el modelo económico y las formas de organización gubernamental,
además influyen las condiciones en que la sociedad se desarrolla, los recursos
disponibles, las características geográficas y los recursos naturales disponibles.
Todas las comunidades tienen antecedentes histórico-sociales comunes,
características son las siguientes:
a) Tienen un área geográfica definida.
b) Tienen intereses comunes.
c) Confrontan problemas similares, favoreciendo un sentido de pertenencia al grupo
y cohesión social.
d) Ser tributarios de un cuerpo de instituciones y servicios, dentro de un ámbito
político-administrativo.
e) Poder satisfacer dentro de ella necesidades biológicas, sociales culturales y
económicas.
El diagnóstico es la primera etapa en la planificación de una intervención social. La
acción del diagnóstico radica en hacer evidente situaciones y aspectos que no son
perceptibles a simple vista y que nos proporciona una visión global del entrono
social donde se desarrolla la vida de las personas.
Objetivos del diagnóstico de salud:
- Conocer el estado de salud–enfermedad de una comunidad.
- Conocer la realidad, la caracterización de los factores que intervienen en el estudio
de la salud enfermedad de una comunidad.
- Conocer las necesidades más urgentes para lograr un adecuado nivel de salud de
esa comunidad.
Los aspectos que deben considerarse en un diagnóstico de salud, los cuales no son
absolutos, pero necesarios son:
Ubicación: determinar la ubicación con respecto no solo su geografía, sino
distribución interna de los equipamientos.
Descripción General: la descripción general de un diagnóstico es un elemento
importante, es reconstruir procesos de asentamiento.
Datos de Población: aquí es donde se incorporan los datos respecto al número de
personas, familias, nivel educacional, distribución por sexo, número de viviendas,

204
actividad económica predominante, y otros datos interesantes tales como etnicidad,
religión.
Equipamiento: aquí se hace una breve reseña del equipamiento con que cuenta el
espacio y la población diagnosticada.
Accesibilidad Debe ser entendida como la posibilidad de llegar a las fuentes de
información, acceder a las organizaciones, es la forma en que se es recibido e
integrado o no dentro del espacio o colectivo.
Aspectos Económicos: estos aspectos son relevantes dado que permiten establecer
las actividades económicas en que se desempeña la población.
Aspectos Culturales: como aspecto general la cultura determina las acciones y las
pautas de conducta de las personas.
Aspectos del Entorno: la construcción del entorno por parte de las personas tiene
como componentes, el entorno simbólico, conceptual, relacional y social, entre
otros.
Indicadores de factores condicionantes:
Demográficos:
• Estructura poblacional: La estructura de la población es la cantidad de personas
que hay en cada edad. Llamamos cohorte al conjunto de personas que han vivido
un mismo acontecimiento demográfico.
• Estado civil: Condición de una persona según el registro civil en función de si
tiene o no pareja y su situación legal respecto a esto. Conjunto de las circunstancias
personales que determinan los derechos y obligaciones de las personas.
• Escolaridad: Período de tiempo que un niño o un joven asiste a la escuela para
estudiar y aprender, especialmente el tiempo que dura la enseñanza obligatoria.
• Migración: Movimiento de población que consiste en dejar el lugar de residencia
para establecerse en otro país o región, generalmente por causas económicas o
sociales.
• Tasas de natalidad: La tasa de natalidad (también definida como tasa bruta de
natalidad o, simplemente, natalidad) es la cantidad proporcional de nacimientos que
tiene lugar en una comunidad en un lapso de tiempo determinado.
• Tasas de mortalidad: Es la proporción de personas que mueren por una causa
concreta en un período en una población. También se puede realizar una mortalidad
específica por edad. Dependiendo de la intensidad se pueden expresar por mil, por
diez mil o por cien mil habitantes.
Económicos:

205
• Ocupación: Actividades o trabajo que se realizan.
• Bienes: Conjunto de propiedades o riquezas que pertenecen a una persona o
grupo. En este caso a las familias.
• Ingreso familiar: A la cantidad total del ingreso familiar hay que deducirle los
impuestos correspondientes, así como una serie de obligaciones contraídas (planes
de pensiones o amortizaciones de préstamos, por ejemplo).
Factores culturales:
• Escuelas, niveles: Niveles académicos disponibles en la zona de la población y
su acceso a ella.
• Centros recreativos: Los clubs, gimnasios, parques, plazuelas, museos y
bibliotecas son algunos ejemplos de centros recreativos. Puedes encontrarlos al
aire libre, aunque también los hay de carácter privado.
Sociales:
• Religión: Conjunto de creencias religiosas, de normas de comportamiento y de
ceremonias de oración o sacrificio que son propias de un determinado grupo
humano y con las que el hombre reconoce una relación con la divinidad
• Organización social: Niveles económicos o jerarquías sociales mediadas por un
estatus quo.
• Etnias: Conjunto de personas que pertenece a una misma raza y, generalmente,
a una misma comunidad lingüística y cultural.
Ambiente físico:
• Condiciones geográficas: Situación en la cual se encuentra ubicada la población
(Montañas, bosques, valles, etc).
• Condiciones de vivienda.
a) Tenencia
b) Material en construcción
c) Agua potable
d) No cuartos
e) Drenaje sanitario
f) Combustible de cocina.

206
Daños a la salud:
La mayoría de las enfermedades comprenden entidades de las vías respiratorias
altas, para ambos sexos, seguida de las enfermedades digestivas para el grupo
masculino, esto acorde con las condiciones del ambiente en que los habitantes se
desarrollan, concordando con las estadísticas estatales y nacionales.
Para las enfermedades crónicas degenerativas, predominan los problemas de
refracción para ambos sexos; como son el astigmatismo y la miopía, seguidos de
enfermedades del sistema endocrino con predominio del grupo femenino, como son
la diabetes mellitus, y seguida de las enfermedades cardiovasculares como
hipertensión arterial.

207
Solo una defunción se encontró en el último año y ocurrió en un recién nacido debido
a que existe un deficiente acceso a los servicios de salud y desconocimiento de los
beneficios del control prenatal.
Riesgos Biológicos
Afectaciones debidas a la exposición de agentes biológicos:
Bacterias
Hongos
Virus
Alergias
Insectos
Riesgos Mecánicos
Accidentes laborales en los que están involucrados objetos, máquinas, equipos o
herramientas (golpeado por, golpeado en contra, atrapado entre, caída al mismo
nivel y diferente nivel).
Riesgos Ergonómicos
La ergonomía es una ciencia multidisciplinaria, que utiliza otras ciencias como la
medicina del trabajo, la fisiología, la sociología, la ingeniería, la administración y la
antropometría, encargada de la adecuación de todo lo referente a un lugar de
trabajo.
Riesgos Psicosociales
Se considera como toda condición que experimenta el hombre en cuanto se
relaciona con su medio circundante y con la sociedad que le rodea.
Algunas patologías derivadas de riesgos psicosociales son:
• Estres laboral
• Síndrome de estar quemado
• Acoso laboral
• Acoso sexual

Recursos para la salud:

208
El diagnóstico de salud es la principal herramienta para la identificación y
priorización de los problemas de salud y así como sus condicionantes en las
comunidades; además es fundamental para la planeación de programas docente –
asistencial y acciones de salud en respuesta a la problemática detectada, a las
necesidades de salud y con los recursos disponibles para su solución, nos da un
panorama preciso de la realidad de la comunidad en la cual se va a realizar
actividades de educativas y asistenciales, importante para dirigir nuestros
esfuerzos.
Existen fenómenos de auge demográfico con un crecimiento en forma exponencial,
donde la gente migra a la ciudad procedente de zonas conurbanas a asentamientos
irregulares, con una organización política que persigue como objetivo principal
conseguir una vivienda, no importa cuantos años haya que pasar en zonas sin
servicios públicos, educativos, de recreación o de cultura básicos, que respondan a
las necesidades este grupo.
De acuerdo a los resultados en la priorización de problemas de salud identificamos
que los problemas principales en esta comunidad son el mal saneamiento
ambiental, mala disposición de la basura, su almacenamiento y su eliminación, por
consiguiente, fauna nociva y domestica sin control, así como el fecalismo al aire
libre.
Así mismo a pesar de ser comunidades que están viviendo bajo una organización
política popular, agrupadas para conseguir un recurso el cual no poseen, la
organización no propone estrategias que resuelvan o confronten sus problemas de
salud, alimentación, integración familiar y problemas sociales como el pandillerismo
o farmacodependencia.
Por otro lado, el bajo nivel educativo influye en lo que se conoce en materia de
salud, la disponibilidad y accesibilidad a esta información.
En cuestión de género, el femenino tiene menor oportunidad para acceder a la
educación formal y otros medios de cultura, sin embargo, ellas distribuyen el gasto
familiar, preparan el menú de alimentación con los pocos recursos que cuenta,
educa, transmite valores y estilos de vida a los integrantes de la familia.
La ocupación y estabilidad laboral de los habitantes de estas comunidades no les
permite acceder a otros beneficios comunitarios y servicios de salud que se
requieren para tener un nivel de vida digno.
Las acciones que realizan las diferentes instancias de salud, en las poblaciones
deberían incentivar a la creación de una forma de organización comunitaria donde
se estimule a la misma en búsqueda de respuestas a sus necesidades sentidas. Es
requisito indispensable el que la población llegue a ser capaz de establecer
relaciones entre los fenómenos sociales que suceden en su entorno, de la cual ella
es sujeto de acción.

209
Durante el proceso concluimos que es necesario la reformulación de un nuevo
modelo educativo de intervención comunitaria que promueva la respuesta social
organizada ante la enfermedad y ante la evolución del concepto de salud por lo tanto
los modelos educativos asistenciales tradicionales resultan insuficientes para
estimular dicha respuesta, y tendrán que replantearse e incorporar nuevos
elementos antropológicos y socioculturales, como el aspecto perceptivo del propio
individuo, orientado a un modelo interpretativo, cultural, ante un modelo profesional,
explicativo, científico, que reconozca sus limitaciones actuales, planteando el
impulso de programas de salud promoviendo una participación social.

210
Tema 4. Saneamiento ambiental
A lo largo de la historia los términos utilizados para referirse al ambiente han variado
en la literatura. Las palabras medio ambiente y ambiente han sido ampliamente
utilizadas en diferentes contextos y ramas de la ciencia.
Según el diccionario ambiente es todo lo que nos rodea.
Sin embargo cuando se refiere a la salud ambiental se enmarca conceptualmente
en relación con la naturaleza y la sociedad que incluyen al hombre.
Existen varios tipos de ambientes, entre ellos, el ambiente físico, que es aquel que
existía en la Tierra (la suma de los ecosistemas del planeta) podía ser llamado
ambiente físico: sólidos, líquidos y gaseosos (litosfera, hidrosfera y atmósfera) con
los seres vivos que en ellos se desenvolvían (animales, plantas, hongos, protistos y
virus). La expresión "ambiente natural" suele reservarse para el ambiente físico con
exclusión de los humanos y sus obras.

Según Ordóñez GA, ambiente es para cada ser o grupo humano, la totalidad del
mundo físico que lo rodea, incluidas las entidades vivientes, los demás seres o
grupos humanos y sus interrelaciones.

211
Con la globalización, el neoliberalismo, las contradicciones de los sistemas
socioeconómicos y políticos imperantes en el mundo, el desarrollo acelerado
científico y tecnológico se ha desprotegido la vida en el planeta.
Por eso han surgido los problemas ambientales, estos a su vez traen consigo más
dificultades en los países en el orden socioeconómico.
La salud es un producto social por lo que suceda en el ambiente que incluye la
sociedad y el hombre está estrechamente vinculada a ella.
Durante el siglo xx se hizo muy visible una diferenciación en el enfoque (sobre todo
gubernamental) de los problemas ambientales. Por un lado apareció la vertiente
"verde", preocupada por los efectos de la actividad humana sobre el ambiente
natural y con aspectos como el desarrollo sostenible, la pobreza, la dinámica
demográfica, el efecto de invernadero, el deterioro de la capa de ozono, el
ordenamiento territorial, la deforestación, la desertización y sequía, las zonas de
montaña, la biodiversidad, la biotecnología, la protección de océanos, mares y
costas y otros. Esta propuesta la encabeza el Programa de Naciones Unidas para
el Medio Ambiente.
Por otro lado apareció la vertiente "azul", preocupada por los efectos del ambiente
sobre la salud y bienestar de la humanidad. Esta última vertiente es lo que
generalmente se ha denominado "salud ambiental", la conduce la Organización
Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El término "salud ambiental" designa no solo un conjunto analítico de conocimientos
y prácticas sino también el sistema de recursos humanos, físicos, financieros e
institucionales que trabaja con tales conocimientos y prácticas, es necesario
deslindar adecuadamente ambos aspectos. Para ello se llama salud ambiental (SA)
al conjunto analítico, y servicios de salud ambiental (SSA) al sistema de recursos.
La salud ambiental tiene otras denominaciones como son: "higiene del medio",
"saneamiento ambiental", "protección y desarrollo del ambiente", "salud y
ambiente", "ambiente y salud" y otras.
Actualmente se considera que salud ambiental es una forma limitada de nombrar
un fenómeno que no debería emitir una idea hacia lo curativo o sea resolviendo el
daño o el efecto sobre el ambiente (en la práctica presente, la palabra
"saneamiento" con frecuencia se reserva solamente para las acciones en el campo
del manejo de desechos líquidos y excretas), sino que su principal rol debe ser
preventivo.

212
La expresión "protección y desarrollo del ambiente" tiene una cabida
suficientemente amplia como para incluir a la salud ambiental, pero por su misma
amplitud podría englobar también toda la vertiente "verde".
La protección ambiental y la reducción de los efectos nocivos del ambiente en la
salud se han convertido en requisitos inseparables de los esfuerzos para construir
un proceso efectivo y sostenido de desarrollo económico y social.
El campo de la salud ambiental, sin embargo, no se agota en el conocimiento del
impacto del ambiente sobre la salud sino que abarca también el diseño, la
organización y la ejecución de acciones tendientes a impedir o a revertir los efectos
nocivos del ambiente sobre la salud humana.
Las expresiones "salud y ambiente" y "ambiente y salud" están sujetas a las
connotaciones que se quiera, según la persona o entidad a la que se le pregunte,
son utilizadas indistintamente para hacer énfasis en la primera que se cita.
Los servicios de salud ambiental son el cuerpo técnico-administrativo, o más de uno,
cuyos nombres, posiciones institucionales y estructuras suelen variar mucho de un
país a otro, que están encargados de planificar e implementar acciones en el campo
de la salud ambiental.
Con motivo de la Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Medio Ambiente y el
Desarrollo (Río de Janeiro, 1992), la OMS preparó el libro "Nuestro planeta, nuestra
salud",cuyos principales capítulos y subcapítulos son:

Salud, medio ambiente y desarrollo.

Desafíos globales para la salud y el medio ambiente: aspectos demográficos,

pobreza, utilización de recursos, políticas macroeconómicas.

Alimentación y agricultura: producción de alimentos, alimentos, dieta y salud,

contaminación de los alimentos, agentes biológicos, otros agentes tóxicos en los
alimentos, riesgos y accidentes laborales, sustancias químicas de uso agrícola,
desarrollo agrícola, propiedad o tenencia de la tierra, efectos de las actividades
agropecuarias sobre la calidad del agua, silvicultura.

Agua: agua y producción, conservación de la calidad del agua, enfermedades

infecciosas relacionadas con el agua, agua y saneamiento, cambios en los patrones
de enfermedad como consecuencia del tratamiento del agua.

213
Energía: utilización de energía y salud, efectos sanitarios y ambientales de la
producción y utilización de la energía, combustibles fósiles y contaminación del aire,
combustibles fósiles y otros efectos sobre la salud, energía hidráulica, energía
nuclear, electricidad, accidentes, problemas adicionales en países en desarrollo,
contaminación en espacios cerrados por combustibles fósiles, contaminación en
espacios cerrados por combustibles de biomasa.

Industria: riesgos para la salud de las actividades industriales, exposición laboral,

riesgos para la salud del público, vertidos accidentales, sustancias químicas tóxicas
y eliminación de residuos peligrosos, identificación de los efectos sobre la salud.

Asentamientos humanos y urbanización: vivienda y servicios básicos, vivienda y

salud, servicios básicos, asistencia de salud, educación, recogida y eliminación de
basuras, accidentes de tráfico, ruido, exposición en la comunidad, exposición
ocupacional, asentamientos y problemas de salud psicosociales, efectos para la
salud de la urbanización en países en desarrollo.

Problemas transfronterizos e internacionales: transporte a larga distancia de

contaminantes atmosféricos, movimiento transfronterizo de productos y residuos
peligrosos, disminución del ozono estratosférico, cambio climático, contaminación
de los océanos, biodiversidad.

Como corresponde a los organismos internacionales se aprecia, un énfasis en lo

global y un tratamiento muy integral de aspectos tanto de la vertiente "verde" como
de la "azul".
En 1992, el Programa 21, dedicó 7 de los 14 capítulos de la sección "Los recursos
para el desarrollo" al área de la salud ambiental, aunque no explícitamente. Los
contenidos abordados son:

Protección de la atmósfera: consideración de las incertidumbres en la toma de

decisiones con sustento científico.

Promoción del desarrollo sostenible: desarrollo, eficiencia y consumo de la energía,

transporte, desarrollo industrial, desarrollo de los recursos terrestres y marinos y
aprovechamiento de las tierras.

214
Prevención del agotamiento del ozono estratosférico: evaluar sistemáticamente la
contaminación atmosférica transfronteriza.

Enfoque integrado de la planificación y la ordenación de los recursos de tierras.

Protección de la calidad y el suministro de los recursos de agua dulce: aplicación de

criterios integrados para el aprovechamiento, ordenación y uso de los recursos de
agua dulce, ordenación y aprovechamiento integrados de los recursos hídricos,
evaluación de los mismos, velar por la calidad del agua y los ecosistemas acuáticos.
Abastecimiento de agua potable y saneamiento. El agua y el desarrollo urbano
sostenible. El agua para la producción sostenible de alimentos y el desarrollo rural
sostenible. Repercusiones del cambio climático en los recursos hídricos.

Gestión ecológicamente racional de los productos químicos tóxicos, incluida la

prevención del tráfico internacional ilícito de productos tóxicos y peligrosos.
Expansión y aceleración de la evaluación internacional de los riesgos de los
productos químicos. Armonización de la clasificación y el etiquetado de los
productos químicos, intercambio de información sobre los productos químicos
tóxicos y sobre el riesgo que entrañan los productos químicos. Organización de
programas de reducción de riesgos, fomento de la capacidad y los medios
nacionales para la gestión de los productos químicos. Prevención del tráfico
internacional ilícito de productos tóxicos y peligrosos. Fortalecimiento de la
cooperación internacional relativa a varias de las áreas de programa.

Gestión ecológicamente racional de los desechos peligrosos, incluida la prevención

del tráfico internacional ilícito de desechos peligrosos, promoción de la prevención
y la reducción al mínimo de los desechos peligrosos, promoción y fortalecimiento de
la capacidad institucional en materia de gestión de desechos peligrosos. Promoción
y fortalecimiento de la cooperación internacional en materia de gestión de los
movimientos transfronterizos de desechos peligrosos, prevención del tráfico
internacional ilícito de desechos peligrosos.

Gestión ecológicamente racional de los desechos sólidos y cuestiones relacionadas

con las aguas cloacales, reducción al mínimo de los desechos, aumento al máximo
de la reutilización y el reciclado ecológicamente racionales de los desechos,

215
promoción de la eliminación y el tratamiento ecológicamente racionales de los
desechos, ampliación del alcance de los servicios que se ocupan de los desechos.

Gestión inocua y ecológicamente racional de los desechos radiactivos.

De acuerdo con la Oficina Regional de la OMS para Europa (EURO/OMS), los

objetivos de los servicios de salud ambiental son proteger y promover la salud
ambiental y asegurar mejores condiciones de vida a fin de promover la salud
humana. Pueden identificarse varios objetivos secundarios que contribuyen al todo
y consisten en desarrollar y hacer cumplir la legislación, promover la participación
de la población, influir en el desarrollo de la responsabilidad del gobierno a todos
los niveles, y apoyar la investigación académica y práctica. En la realidad que
vivimos muchas veces esto no se cumple por diversas razones.
En muchos países el tema es tratado con diversas definiciones
A finales de la década del 80 del siglo xx, la OPS tuvo para la salud ambiental, la
siguiente categorización en grandes áreas:

Agua potable y saneamiento.

Desechos sólidos.
Riesgos ambientales para la salud.
Salud de los trabajadores.

Si bien no se dispone de un diagnóstico nacional del impacto de las condiciones

ambientales sobre la salud de la población en México, sí se cuenta con un panorama
general de salud ambiental y ocupacional. Este panorama se ha podido reconstruir
utilizando información secundaria, ya sea del sector salud, de otras dependencias
gubernamentales, o de investigaciones hechas en el país -ver al final del PRASA el
anexo México: salud ambiental en cifras-. Con base en esta información y en los
estimadores interna- cionales, se ha considerado que el 35% de la carga de
enfermedad en México se puede atribuir a exposiciones ambientales y el 15% a
exposiciones ocupacionales.
La Secretaría de Medio Ambiente y Recursos Naturales (Semarnat, 2001), indica
que el número de empresas que manifiestan generar residuos peligrosos, asciende
a 27 280, las cuales generan 3 705 846 ton/año. Sin embargo, con base en

216
estimaciones realizadas por la misma secretaría, el universo puede llegar a 8
millones de toneladas al año. En cuanto a su manejo existe una sola empresa con
autorización para confinar residuos peligrosos, con una capacidad que representa
el 15% del total (1 200 000 ton/año). Debido a los costos de transporte de residuos
peligrosos, no se utiliza dicha capacidad en su totalidad.
En el caso de los residuos sólidos municipales, la situación no es más alentadora.
De acuerdo con datos proporcionados por la Secretaría de Desarrollo Social en
1999, se estima que en el país se generan aproximadamente 30 550 000 ton/año,
de las cuales un poco más de 15 877 000 toneladas (52%) se manejan de manera
técnicamente adecuada, mientras que el restante (47%) se deposita en tiraderos a
cielo abierto o clandestinos, generando un riesgo significativo para la salud de la
población, ya sea por contacto directo o indirecto.
El diagnóstico sobre calidad de agua en fuentes superficiales, parte de la red de
medición de la Comisión Nacional del Agua (CNA), que incluye 225 ríos, 62 lagos y
presas, 13 estuarios y 15 estaciones en sitios de descarga de agua residuales. La
calidad del líquido de estos cuerpos se evalúa de acuerdo con 14 parámetros, no
todos relacionados directamente con la salud pública -demanda bioquímica de
oxígeno, oxígeno disuelto, coliformes fecales y totales, sustancias activas al azul de
metileno, conductividad eléctrica, fosfatos totales, grasas y aceites, nitrógeno
amoniacal, nitrógeno en nitratos, alcalinidad, color, dureza total, pH, sólidos
suspendidos, cloruros, sólidos disueltos y turbiedad-. Con base en este índice se
clasifica a las aguas superficiales, a nivel nacional, como contaminadas y a la región
del Valle de México como la única bajo la categoría de excesivamente contaminada.
De acuerdo con la CNA lo anterior implica que la calidad del agua es inaceptable
para abastecimiento público y también para uso recreativo.
La evolución histórica conceptual de la definición de salud ambiental ha transitado
por varios términos en función de los paradigmas imperantes en el pensamiento de
la época. Del ambiente concebido como algo fuera del ser humano hasta incluirlo
en su interacción con la sociedad y la naturaleza. En la actualidad se concibe como
algo más amplio, que en su contenido genera determinantes, procesos y funciones
susceptibles aun de ser estudiados y revisados con mayor profundidad.

217
 Conclusión

La importancia de la salud pública radica en que en muchos países la prestación

de servicios de salud se encuentra en manos del estado. Esto permite garantizar el
acceso de la población al sistema sanitario y sus principales programas tanto
preventivos como curativos que llevan a una mejora en la calidad de vida de la
población, disminuyendo su morbilidad y su mortalidad.
El estado como ente regulador mediante su supervisión, garantiza que las
pautas de tratamiento sean acordes al conocimiento médico y las pautas y
protocolos con sustentada eficacia y seguridad, de conformidad a tendencias
como la medicina basada en la evidencia. Lo que protege a la población de
tratamiento y terapéuticas sin basamento científico o que impliquen riesgos no
negociables.
Una parte importante de los esfuerzos del sistema sanitario son dirigidas a
la promoción de la salud y la prevención de enfermedades tanto trasmisibles
como no transmisibles.
Los programas de salud pública buscan además integrar a todos los sectores
de la población, garantizando que los grupos especiales, más necesitados o
minoritarios tengan acceso a la atención médica.

218
Bibliografía
Unidad 1:

https://www.paho.org/hq/:community-health-in-the-21st-
century&Itemid=40283&lang=es
Organización Mundial de la Salud. (Octubre de 2006). Constitución de la
Organización Mundial de la Salud. 45. Ginebra. Recuperado el Octubre de 2019,
de http://www.who.int/governance/eb/who_constitution_sp.pdf.
Hernández Conesa, J., Esteban Albert, M., & Moral de Calatrava, P. (2003).
Fundamentos de la Enfermería Teoría y Método. Madrid: McGraw-Hill
Interamericana.
Piédrola Gil, G., & Sierra López, A. (2008). Medicina preventiva y salud pública (11
ed.). Madrid: Elsevier Masson.
Net, A, & Suñol, R. (Octubre de 1999). LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN.
Recuperado el Octubre de 2019,
de http://www.coordinadoraprofunds.org/docs/214/rosa_sunol.pdf.
Romero Sevilla L., Juárez flores O., Molina Valverde V., (2012). Manual de prácticas
de ecología y salud (4 ed.) México: ENEO: Escuela nacional de enfermería y
obstetricia
http://www.saludcapital.gov.co/DSP/Documentos%20Salud%20Pr%C3%A1ctica%
20Cl%C3%ADnica%20en%20Salud%20Oral%20-%20Higiene%20Oral.pdf
http://new.paho.org/hq/dmdocuments/2009/si-oral1.pdf
https://www.who.int/blindness/AP2014_19_Spanish.pdf?ua=1
http://new.paho.org/hq/dmdocuments/2009/si-oral1.pdf
http://www.cenaprece.salud.gob.mx/descargas/pdf/PAE_PrevencionDeteccionCont
rolProblemasSaludBucal2013_2018.pdf
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/207480/9789243549453_spa.pdf;j
sessionid=35D948C9125A4328B0F1607C4AFC1748?sequence=1
https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/family-planning-contraception
https://www.who.int/ihr/publications/WHO_HSE_GCR_LYO_2014.4/es/

Unidad 2:

219
Alva, R. Á., Kuri-Morales, P. A., & Murillo, C. A. M. (2012). Salud pública y medicina
preventiva (4ª ed.). Bogota, Colombia: El Manual Moderno
Medicina preventiva. (s.f.). Recuperado 20 octubre, 2019, de
https://www.ecured.cu/Medicina_preventiva#Precauciones
Abbas, A. K., Lichtman, A. H., & Pillai, S. (2015). INMUNOLOGIA celular y molecular
(8va Edicion ed.). México: ELSEVIER.
Manual MSD versión para profesionales. (2016). Aspectos generales de la
vacunación. [online] recuperado de: https://www.msdmanuals.com/es-
mx/professional/enfermedades-infecciosas/vacunaci%C3%B3n/aspectos-
generales-de-la-
vacunaci%C3%B3n?query=Introducci%C3%B3n%20a%20la%20inmunizaci%C3%
B3n#

Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud, Guía Tecnológica No. 42:

Equipamiento para la Cadena de Frío Recuperado de
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/biomedica/guias_tecnologicas/GT_42
_Cadena_de_Frio.pdf
NORMA Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2012, Prevención y control de
enfermedades. Aplicación de vacunas, toxoides, faboterápicos (sueros) e
inmunoglobulinas en el humano. Recuperado de
http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5270654&fecha=28/09/2012

Manual MSD versión para profesionales. (2016). Aspectos generales de la

vacunación. [online] recuperado de: https://www.msdmanuals.com/es-
mx/professional/enfermedades-infecciosas/vacunaci%C3%B3n/aspectos-
generales-de-la-
vacunaci%C3%B3n?query=Introducci%C3%B3n%20a%20la%20inmunizaci%C3%
B3n#

Unidad 3:

http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/2010/9275315817.pdf
http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/documentos/sars.pdf
https://www.healthychildren.org/Spanish/health-issues/conditions/chest-
lungs/Paginas/Severe-Acute-Respiratory-Syndrome-SARS-and-Other-

220
Coronaviruses.aspx#targetText=Un%20ni%C3%B1o%20tambi%C3%A9n%20
puede%20contraer,disponible%20para%20prevenir%20el%20SARS.
http://saludpublica.mx/index.php/spm/article/view/6460/7876
http://www.imss.gob.mx/salud-en-linea/fiebre-chikungunya
http://cnts.salud.gob.mx/interior/DIAGNOSTICO_DIFERENCIAL_DENGUE_CH
IKUNGUNYA_ZIKA.pdf
http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000547cnt-guia-equipo-
salud-fiebre-chikungunya-2015.pdf
http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/000GRR_H1N1.pdf
https://www.who.int/topics/infectious_diseases/factsheets/es/
https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/20816/documento_tecnico_influe
nza.pdf
https://www.who.int/csr/sars/en/
Diagnostico y manejo clinico de casos de Dengue. (2013). Obtenido de
Organizacion Mundial de la Salud:
https://www.who.int/denguecontrol/Guia_bolsillo.pdf?ua=1
Moral, M., Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humana, Asociación
Argentina de Microbiología, & Et all. (s.f.). Enfermedades infecciosas del dengue.
Obtenido de Ministerio de Salud:
http://www.msal.gob.ar/images/stories/epidemiologia/pdf/guia-dengue.pdf
Secretaria de Salud. (s.f.). Manejo del denguen no grave y grave. Obtenido de
CENAPRECE:
http://www.cenaprece.salud.gob.mx/programas/interior/vectores/descargas/pdf/SS
A_151_08_GRR_Dengue_170610.pdf
Calvo, J., & Rosique, B. (s.f.). Tuberculosis. Diagnostico y Tratamiento.
Obtenido de Neumosur.: https://www.neumosur.net/files/EB03-
43%20TBC%20dco%20tto.pdf
Secretaria de Salud. (s.f.). Diagnosticos y Tratamientos de Casos Nuevos de
Tuberculosis. Obtenido de CENETEC:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/070_GPC_
CasosnvosTBP/Tuberculosis_casos_nuevos_Rapida_CENETEC.pdf
Trabajo en México: Avances, retos y desafíos. Secretaria del trabajo y prevencion
social., Secretaria del trabajo y prevencion social., Mexico.

221
Oficina Internacional del Trabajo. (2015). Investigación de accidentes del trabajo y
enfermedades. Oficina Internacional del Trabajo., Guía práctica para inspectores
del trabajo, Ginebra.
Secretaria del trabajo y prevencion social. (2011). Información sobre Accidentes y
Enfermedades de Trabajo. Secretaria del Trabajo y Prevencion Social, Secretaria
del Trabajo y Prevencion social, México.
Unidad 4:
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-
59172011000400011
DIAGNÓSTICO COMUNITARIO DE LA SITUACIÓN DE SALUD DE UNA
POBLACIÓN URBANO MARGINADA. Zaragoza. UNAM., p.10.Ponce López, M.,
Díaz Jimenez, B. and Sanchez Arreola, B. (2005).
http://www.revistas.unam.mx/index.php/vertientes/article/download/32947/30197
Diccionario de la real academia de la Lengua Española. La Habana; 2002.
GA. Ordóñez GA. Salud ambiental: conceptos y actividades. Rev Panam Salud
Publica; 2000.
MacArthur I, Bonnefoy X. EnvironmentaL health services in Europe: an overview of
practice in the 1990s. Copenhagen: WHO/Euro; 1997.
Organización Panamericana de la Salud. Orientaciones estratégicas y prioridades
programáticas, 1991-1994. Washington, D. C.: OPS; 1991.
Organización Panamericana de la Salud. Orientaciones estratégicas y
programáticas, 1995-1998 [documento oficial 269]. Washington, D. C.: OPS; 1995.
Yassi A, Kjellström T, deKok T, Guidotti T. Basic Environmental Health. Ginebra:
WHO/ UNEP/UNESCO/CRE; 1998.
Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud. Nuestro
planeta, nuestra salud. Informe de la Comisión de Salud y Medio Ambiente de la
OMS. (Publicación científica 544). Washington, D. C.: OPS/OMS; 1993.
Programa 21. Informe presentado en la Conferencia de las Naciones Unidas sobre
el Medio Ambiente y el Desarrollo. Río de Janeiro. NN. UU.; 1992.
Organización Panamericana de la Salud. Costa Rica. Técnicos en saneamiento.
San José: OPS; 1994.
División de Salud y Ambiente, OPS. Instructivo de evaluación anual de HEP.
Washington, D. C.: OPS; 1998.
http://www.cucs.udg.mx/revistas/edu_desarrollo/anteriores/7/007_Aldrete.pdf

222
http://paginas.facmed.unam.mx/deptos/sp/wp-content/uploads/2013/12/biblio-
basica-1.4.1.pdf

223