Ud 4

LICENCIATURA
EN NUTRICIÓN
GESTIONADO CON MODALIDAD A DISTANCIA
Asignatura Fisiopatología general
Unidad didáctica 4. Diabetes mellitus
Tema 1. Definición, órganos y mecanismos implicados,

clasificación, etiología y fisiopatología
Autora Norma Guezikaraian

Índice
Introducción 3
Objetivos 3
Mapa conceptual 4
1. Diabetes mellitus: introducción 5
1.1. Definición 5
1.2. Historia 6
1.3. Otras hiperglucemias 8
2. Órganos y mecanismos implicados 9
2.1. Estructura y función de los islotes pancreáticos 9
2.2. Ciclo secretor de insulina 10
3. Clasificación de la diabetes mellitus 16
4. Etiología 17
5. Fisiopatología 18
Introducción
La diabetes mellitus (DM) es considerada un problema de salud pública prioritario;
su incidencia y prevalencia conllevan a la morbimortalidad que de ella derivan.
En el caso de la diabetes tipo 1, el páncreas no produce insulina, por lo que la sinto-

matología comienza a manifestarse muy pronto, en edades infantiles o juveniles, lo
que hace necesario el tratamiento sustitutivo de esta hormona de por vida.
En la diabetes tipo 2 el páncreas sí produce insulina, pero lo hace en cantidad insu-

ficiente o no funciona correctamente, por lo que las células no reaccionan adecua-
damente. La diabetes tipo 2 es, con diferencia, la más frecuente (aproximadamente
el 90% de los casos), y es la más susceptible a actuaciones de prevención. La edad
avanzada, la obesidad, la presencia de antededentes familiares con diabetes, el se-
dentarismo, la tolerancia alterada a la glucosa, la hipertensión arterial y la hiperlipe-
mia son factores de riesgo que se asocian con el desarrollo de esta enfermedad.
Estudiaremos en profundidad los mecanismos fisiopatológicos de ambos tipos de

DM, base fundamental para el posterior abordaje de la terapia nutricional y la técnica
dietoterápica DM.
Objetivos
Al finalizar el trabajo con la unidad didáctica serás capaz de:
• Definir y caracterizar la diabetes mellitus (DM).
• Clasificar la DM en distintos tipos.
• Reconocer la etiología y la patogenia en cada caso.

Mapa conceptual
DIABETES MELLITUS
Diabetes mellitus I
Diabetes mellitus II
Diabetes mellitus gestacional
Otros tipos específicos de DM

Licenciatura en Nutrición
1. Diabetes mellitus: introducción

El término “diabetes” proviene del griego y significa ‘pasar o correr a través, atravesar’. Fue
acuñado por el filósofo griego Arateus de Cappadocia hacia el siglo I de nuestra era. El
sentido etimológico de “paso” se refiere a la poliuria (excreción de un volumen diario de
orina superior a 1,5 L/día), es decir, “el paso de agua a través del organismo sin quedar
retenida en él”.
Existen dos grandes grupos de diabetes:
• Diabetes mellitus (DM): “mellitus” es ‘dulce’ (literalmente, ‘poliuria con sabor a miel;
se debe a la glucosuria –presencia de glucosa en orina–).
• Diabetes insípida (DI): la DI es una poliuria sin sabor (ausencia de glucosa en orina).
Esta se debe a un trastorno hormonal totalmente diferente que no involucra a la insu-
lin, sino a la hormona antidiurética.
1.1. Definición
RECORDÁ:
La diabetes mellitus es un estado de hiperglucemia crónica causado por una

disminución en la producción de insulina o un defecto en su acción, producido
por numerosos factores (genéticos, ambientales y relacionados con el estilo de
vida), que afecta el metabolismo de todos los nutrientes y que conlleva el riesgo
de desarrollar a largo plazo alteraciones progresivas en los riñones, la retina y los
nervios periféricos, con cetosis o sin cetosis.
Esta definición requiere comentarios adicionales para aclarar conceptos, tales como:
• Estado de hiperglucemia crónica: se refiere a dos determinaciones sucesivas en que

la glucemia plasmática se encuentra en valores superiores a 125 mg/dL.
• Fisiopatogenia variada: la DM puede tener diferentes mecanismos de producción, a

saber:
- Deficiencia absoluta de insulina: debido a la lesión o pérdida de las células pro-

ductoras de insulina (células del páncreas endócrino).
- Escasez relativa: debido a una mayor demanda por los tejidos periféricos blanco
de acción hormonal (por ejemplo, mayor masa del tejido adiposo).
- Secreción tardía por parte de las células del páncreas endócrino: prolongándose
entonces el pico de hiperglucemia fisiológico posterior a la ingesta de glúcidos.
Fisiopatología general I Unidad didáctica: 4. Diabetes mellitus
5
- Menor acción sobre tejidos periféricos: debido a defectos estructurales o funcio-

nales de los receptores que deben reconocer la señal hormonal.
• Etiopatogenia multifactorial: la DM no es una enfermedad en sí misma, pues se trata

de una entidad heterogénea que reconoce diferentes etiologías, a saber:
- Predisposición genética: la predisposición individual determinada genéticamente

es un factor que siempre, en mayor o menor medida, se encuentra presente ac-
tuando como factor predisponente.
- Factores ambientales: también influyen los factores del medio ambiente que sue-
len funcionar como factores desencadenantes.
- Factores relacionados con el estilo de vida: y, por supuesto, debemos también

considerar como factores desencadenantes los relacionados con el estilo de vida,
en especial, los vinculados con la cantidad y calidad de la alimentación.
• Afecta a todos los metabolismos: la DM no se limita a alterar el metabolismo de los

glúcidos como se suele suponer. También afecta marcadamente el metabolismo de
los lípidos, los aminoácidos y las proteínas, e incluso el equilibrio del agua y de los
electrolitos.
• Causa el daño progresivo de los capilares sanguíneos: como sabemos, la lesión

molecular primaria de la DM es la glicosilación de las proteínas debido a ese estado
crónico de hiperglucemia. La lesión de los capilares y pequeños vasos (microangio-
patía diabética) es la alteración primaria de la DM causada por la glicosilación de las
proteínas del endotelio. Se afectan así todos los órganos de la economía (la DM es
una alteración multisistémica), pero los más comprometidos son los riñones, la retina
y los nervios periféricos.
• Presenta sintomatología de variada intensidad: en la evolución crónica hay pacien-

tes que desarrollan preferentemente el compromiso renal (nefropatía diabética), de-
biendo requerir diálisis o trasplante. Otros desarrollan un compromiso de la retina
(retinopatía diabética) que los lleva a la ceguera. Otros presentan mayor compromiso
de los nervios periféricos (polineuropatía diabética). A veces se descompensan, pu-
diendo llegar a un estado de coma (coma por cetoacidosis diabética o por hipogluce-
mia). Como vemos, la DM se trata de una alteración proteiforme, es decir, variada en
signos, en síntomas y en la intensidad de estos.
1.2. Historia
La DM era conocida en la antigüedad en India, Egipto, China, Grecia y Roma.
Sushruta (≈1000 a. n. e.) distinguía dos tipos:
• Una forma que afecta a los jóvenes y se presenta en familias.
• Otra forma que afecta a los ricos y glotones.

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También observó que la orina de estos pacientes atraía a las moscas (“orina de miel”) y
describió la progresión de la enfermedad hasta el coma.
Apolonio de Mileto (200 a. n. e.) describió sus síntomas principales: sed creciente, seque-
dad de la boca y del cuerpo, sensación urente, desesperación, coma y muerte.
Avicena (980-1037) describió la furunculosis, la tisis, la gangrena y la impotencia.
Durante la Edad Media se la relacionó con diversas causas; entre ellas, envenenamiento,
infecciones, excesos sexuales, neurosis y enfermedades digestivas.
En 1674 Willis redescribió la orina dulce.
En 1696 Morton redestacó el factor hereditario.
En 1778 Cawley vinculó la DM con el páncreas. Por primera vez se correlacionó esta pato-
logía con un órgano específico.
Hacia 1790 Franck diferenció la DM de la diabetes insípida.
En 1815 Chevreud demostró la presencia de glucosa en orina (glucosuria).
En 1848 Fehling presentó su conocida prueba diagnóstica, que pone de manifiesto la pre-
sencia de glúcidos reductores en medio alcalino reduciendo al cobre.
En 1869 Langerhans describió los islotes pancreáticos que hoy llevan su nombre.
En 1889 Mering y Minkowski produjeron DM experimental en animales mediante la pan-

createctomía.
En 1902 Opie y Sobolew hallaron alteraciones morfológicas en los islotes pancreáticos de

pacientes con DM.
En 1921 Banting y Best aislaron la insulina, motivo por el cual recibieron el Premio Nóbel
de Medicina en 1923.
En 1929 Houssay demostró la importancia de la hipófisis en la contrarregulación del meta-

bolismo de la glucosa en diabéticos, motivo por el cual recibió el Premio Nóbel de Medici-
na en 1947 (compartido con los esposos Cori).
Entre 1942 y 1955 Loubatières ensayó el tratamiento de la DM con hipoglucemiantes ora-

les.
En 1957 apareció la feniletilbiguanida y en 1959 se produjo la glibenclamida.
Posteriormente se desarrolló la hormonoterapia, es decir, la aplicación parenteral de insu-

lina. Inicialmente se utilizaba insulina heteróloga (proveniente de otras especies, en parti-
cular, insulina bovina o insulina porcina). Actualmente se utiliza insulina homóloga (huma-
na) obtenida a través de ingeniería genética recombinante.

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1.3. Otras hiperglucemias
Existen otras situaciones que pueden cursar con hiperglucemia crónica, como es el caso
de ciertos trastornos endócrinos o de algunos tratamientos farmacológicos. Como ejem-
plo mencionaremos la denominada “diabetes metaesteroidea”. Se trata de un estado de
hiperglucemia crónico debido al tratamiento prolongado con glucocorticoides. Es fre-
cuente que los pacientes con enfermedades bronquiales (asma bronquial crónico) o con
enfermedades reumáticas (artritis reumatoidea) reciban como parte de su tratamiento do-
sis elevadas y sostenidas de corticoides (dexametasona, betametasona y otros). El efecto
metabólico de estas drogas es hiperglucemiante, lipolítico y catabólico proteico, condi-
cionando el agotamiento de un páncreas genéticamente predispuesto. En consecuencia,
lentamente estos pacientes desarrollan diabetes.
Otros ejemplos de hiperglucemia crónica pueden ser los tumores endócrinos funcionan-
tes que secretan cantidades elevadas de hormonas hiperglucemiantes como los gluca-
gonomas de las células A o la enfermedad de Cushing, que afecta a la corteza suprarrenal
secretándose en exceso cortisol.

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2. Órganos y mecanismos implicados
2.1. Estructura y función de los islotes pancreáticos
RECORDÁ:
Los islotes pancreáticos de Langerhans constituyen la unidad funcional del pán-

creas endócrino.
Están integrados por distintos tipos de células endócrinas, siendo las más importantes las
células α –que sintetizan y secretan glucagón, actualmente denominadas “células A”–, las
células β –productoras de insulina, actualmente llamadas “células B”–, las células δ –pro-
ductoras de somatostatina (STT), ahora llamadas “células D”– y las células F –que sinteti-
zan y secretan polipéptido pancreático–.
La siguiente figura muestra la distribución celular del islote.
Islote pancreático de Langerhans.
Las células A constituyen aproximadamente el 30% de las células y se disponen en forma

periférica (en la figura se ven verdes pues están teñidas con anticuerpos fluorescentes).
Las células B representan un 60% de las células del islote y se disponen en forma central.
El 10% restante corresponde a las células D y F y se encuentran intercaladas entre las cé-
lulas A y B. Estas células están interrelacionadas a través de sus productos de secreción
(regulación parácrina). Así, la secreción de glucagón estimula la liberación de insulina y de
STT; esta inhibe la secreción de glucagón y de insulina, y esta última inhibe la secreción de
glucagón y estimula la liberación de STT.

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2.2. Ciclo secretor de insulina
RECORDÁ:
La insulina es una proteína simple de 51 aminoácidos y PM = 5733 producida por

las células B del islote pancreático.
Como en el caso de toda proteína de secreción, se puede describir su ciclo secretor, que
comprende cinco etapas:
1. Biosíntesis.
2. Almacenamiento.
3. Liberación.
4. Interacción con receptores.
5. Degradación o inactivación.
1. Biosíntesis
Los 51 aminoácidos que componen la insulina se encuentran distribuidos en dos cade-

nas polipeptídicas: la cadena A de 21 aminoácidos y la cadena B de 30 aminoácidos. Dos
puentes disulfuro (-S-S-) unen ambas cadenas: uno entre el aminoácido Cys de posición 7
de la cadena A con otra Cys de posición 7 de la cadena B, y otro puente -S-S-entre la Cys
de posición 20 de la cadena A y la Cys de posición 19 de la cadena B. Además existe un
puente -S-S- intracatenario entre la Cys 6 y la Cys 11 en la cadena A. Esta estructura prima-
ria, arrollada en su mayor parte como α-hélice y plegada en una conformación globular,
es responsable de la actividad biológica al interactuar con sus receptores específicos. La
siguiente figura esquematiza el mecanismo de síntesis de esta hormona.
Biosíntesis de insulina.

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La biosíntesis comienza en los ribosomas asociados al retículo endoplásmico rugoso

(RER), produciéndose inicialmente preproinsulina (≈110 AA). En la luz del retículo la enzima
señal peptidasa corta el péptido señal (fragmento verde, ≈26 AA) y libera proinsulina (84
AA). En el aparato de Golgi la proinsulina es escindida por la enzima carboxipeptidasa E,
produciéndose insulina (51 AA) y péptido C (por conector, fragmento amarillo de 33 AA).
2. Almacenamiento
Como vimos, debido al procesamiento postraduccional de la preproinsulina, en las vesí-

culas secretorias se almacenan, en proporciones equimoleculares, insulina y péptido C.
Estas vesículas se distribuyen debajo de la membrana plasmática a la espera del estímulo
específico que desencadene la fusión y posterior liberación del contenido pasando al to-
rrente sanguíneo.
3. Liberación
La secreción de insulina por parte de las células B depende, como en cualquier otro caso,
de la suma algebraica (balance) de los estímulos positivos y negativos. Entre los factores
fisiológicos que estimulan la secreción de insulina tenemos que considerar:
• Hiperglucemia.
• Aminoácidos (Arg, Lys, Trp, Phe, His, Leu, Val, Met, Pro).
• Hormonas (GIP, glucagón, CCK, GH, adrenalina –efecto–).
Entre los factores fisiológicos que inhiben la secreción de insulina tenemos que considerar:
• Hormonas (STT, adrenalina –efecto–, sustancia P, PGE y HAD).
Entre los factores farmacológicos que estimulan la secreción de insulina podemos consi-
derar, entre otros:
• Sulfonilureas: estas drogas estimulan la liberación de insulina bloqueando canales

de K+. En la práctica clínica, se utilizan como fármacos hipoglucemiantes o antidiabé-
ticos orales.
• Isoproterenol: esta droga es el prototipo de las drogas que estimulan a los recepto-
res β-adrenérgicos y, por lo tanto, estimulan la liberación de insulina.
Entre los factores farmacológicos que inhiben la secreción de insulina podemos conside-
rar, entre otros:
• Insulinoterapia: la célula B tiene en su superficie receptores que reconocen la señal

de la insulina. De este modo, la hormona circulante inhibe su propia liberación (inhibi-
ción autócrina).

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• Propranolol: esta droga es el prototipo de las drogas que bloquean a los receptores
β-adrenérgicos. Como el efecto β-adrenérgico estimula la liberación de insulina, si se
bloquean estos receptores, disminuye la secreción de insulina.
Ahora bien, ante tal cantidad de estímulos positivos y negativos, fisiológicos y farmacoló-
gicos, cabe preguntarse: ¿cuál es el principal estímulo para la liberación de insulina? Segu-
ramente estaríamos tentados a responder, sin dudar, que es la hiperglucemia. Pero ¿es así
realmente? Veamos. Partiendo de valores que corresponden a la normoglucemia basal en
ayunas (entre 70 y 110 mg/dL) cuando ingerimos glúcidos, la glucemia se modifica debido
a la digestión y posterior absorción, produciéndose un pico de hiperglucemia fisiológica
postprandial alrededor de la primera hora posterior a la ingesta. Luego, esa hiperglucemia
disminuye debido a la entrada de la glucosa a los distintos tejidos, regresando a los valores
basales entre las tres a cuatro horas posteriores a la ingesta.
Si la hiperglucemia fuese el principal estímulo que produce la secreción de insulina por

parte de las células B, la concentración plasmática de insulina (insulinemia) aumentaría
luego de la primera hora posterior a la ingesta. Pero, si superponemos a la curva de gluce-
mia la curva de insulinemia, vemos que en realidad no es así.

12
La insulinemia se encuentra inicialmente en valo-

res bajos para aumentar de forma casi paralela a la La insulinemia se encuen-
glucemia. Esto significa que no es la hiperglucemia tra inicialmente en valores
el estímulo que estimula la liberación de insulina. bajos para aumentar de
¿Cuál es entonces? El principal estímulo para la li- forma casi paralela a la
beración de insulina lo constituyen los glúcidos de glucemia. Esto significa
la dieta presentes en el tubo digestivo. De este que no es la hiperglu-
modo, se plantea otra pregunta: ¿cómo sabe la cé- cemia el estímulo que
lula B que en la luz del tubo digestivo hay glúci- estimula la liberación de
dos? ¿Cómo llega la información desde el intestino insulina. El principal estí-
hasta el páncreas? Son las hormonas intestinales mulo son los glúcidos de
(enterohormonas) las que se liberan en la mucosa la dieta presentes en el
intestinal en respuesta a la presencia de glúcidos tubo digestivo.
y, actuando sobre el islote pancreático, estimulan
la secreción de insulina. Ya mencionamos algunas de ellas como el GIP y la CCK, que son
estimulantes de la liberación de insulina.
De este modo, la secreción de insulina es un ejemplo de secreción fásica: en situaciones

basales la secreción es muy baja; aumenta por estímulos específicos (los glúcidos de la die-
ta). La secreción de glucagón por parte de las células A, en cambio, es una secreción tónica.
Existe una producción casi constante que se bloquea por estímulos específicos (la entrada
de glucosa a la célula A dependiente de insulina, pues esta célula es insulino-dependiente).
Al superponer la curva de secreción de glucagón a las anteriores, vemos el resultado.
4. Interacción con receptores
El receptor específico que reconoce a la insulina es un receptor de superficie ubicado en

el espesor de la membrana plasmática y que está presente en la mayoría de las células
del organismo. Se trata de una proteína integral compuesta por cuatro cadenas polipep-
tídicas, dos y dos unidas por puentes -S-S-. Las cadenas son extracelulares y contienen
la secuencia de aminoácidos que reconoce a la insulina por complementariedad espacial.
13
Las cadenas atraviesan la membrana plasmática y en su porción intracelular contienen un

centro activo con actividad de tirosina-kinasa, es decir que estos receptores se comportan
como enzima fosforilando proteínas en los residuos correspondientes al aminoácido Tyr
(son receptores tirosina-kinasa, RTK).
Veamos la siguiente figura, que representa el mecanismo de acción de la insulina en el

tejido adiposo.
Mecanismo de acción de la insulina.
Aquí, la insulina genera un patrón de respuesta complejo metabólico-trófico que invo-

lucra, como organelas blanco, a la membrana plasmática, al citosol y al núcleo celular. Ini-
cialmente el estímulo hormonal actúa sobre un receptor tirosina-kinasa (1) que se autofos-
forila (I-RTK) generando un “sitio adhesivo” que reconoce y activa a otras proteínas como
el sustrato principal del receptor de insulina (IRS-1). Este forma un complejo ternario (2)
con una proteína adaptadora (GRB2) y una proteína rica en prolina (mSOS). Este complejo
actúa como factor de intercambio GTP-GDP (3) de la proteína RAS (un ejemplo de proteína
G monomérica o small). RAS activo genera una cascada de serina-kinasas que culmina (4)
con la activación de las kinasas activadas por mitógenos o MAP-kinasas (MAPK). Con esta
activación la cascada se bifurca. MAPK activa proteínas nucleares (5) controladoras de la
transcripción como AP-1 y c-myc. En el citosol (6), MAPK activa a la fosfoproteín-fosfatasa
(PF-1), que defosforila varias enzimas metabólicas clave (Enz): la lipasa hormono-sensible
se inactiva y deja de hidrolizar triacilglicéridos, la fosfofructo-2-kinasa se activa y estimula
la degradación de la glucosa, la acetil-CoA carboxilasa se activa y dispara la biosíntesis de
ácidos grasos.

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El IRS-1 también activa a la fosfodiesterasa III (FDE), provocando un descenso en los ni-
veles de AMPc (7), mensajero intracelular de cascadas antagónicas, como las acopladas
al receptor del glucagón, a los receptores β-adrenérgicos y al receptor de ACTH, entre
otros. El IRS-1 activa además a la fosfolipasa C (8), generando una señal que involucra al
inositol-trifosfato y al Ca2+ (9). Esta señal provoca la fusión con la membrana plasmática
de vesículas que contienen secuestrado al transportador de glucosa GluT4. El reciclaje de
los transportadores es adaptativo (10) (es decir que permanecen expuestos cierto tiempo
y luego se internalizan sin necesidad de estímulo), quedando en la superficie de la mem-
brana plasmática mientras la insulina se encuentre unida a su receptor.
5. Degradación o inactivación
La inactivación de la señal mediada por la insulina se consigue con la pérdida de su con-

formación nativa (estructura proteica responsable de su actividad biológica). El primer
paso en su degradación es la reducción de los puentes -S-S-. Con esta reducción, las ca-
denas A y B se separan y se pierde la estructura terciaria responsable del efecto biológico.
La reducción la realiza la enzima insulinasa, que está presente en los capilares de varios
órganos y tejidos, especialmente en los riñones. Luego, cada cadena es degradada, libe-
rándose los aminoácidos constituyentes.

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3. Clasificación de la diabetes mellitus

La clasificación clásica de la DM considera cuatro tipos principales:
• Diabetes mellitus tipo I (antes llamada “Insulino-dependiente”): estos pacientes de-

penden en forma absoluta de la administración de insulina para su tratamiento.
• Diabetes mellitus tipo II (antes llamada “Insulino-independiente”): estos pacientes

controlan su enfermedad sin necesidad de insulina, aunque puede ser que la requie-
ran en algún momento particular de forma transitoria (insulino-requirientes).
• Otros tipos específicos de DM: como defectos genéticos de la función de las células
B o en la acción de la insulina, enfermedades del páncreas, endocrinopatías, etc.
• Diabetes mellitus gestacional.

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4. Etiología
Entre las principales causas de la DM tipo I tenemos que considerar:
• Predisposición individual: como siempre, en

mayor o menor medida existe una predispo- En todos estos casos, la
sición individual (terreno) sobre la cual actúan pérdida de las células B
diversos factores del medio. Para la DM tipo lleva a una menor produc-
I, la predisposición individual influye en forma ción de insulina, consoli-
moderada. dando un estado de DM
• Autoinmunidad: este tipo de DM puede apa- tipo I.
recer como consecuencia de la agresión au-
toinmune a través de linfocitos T dirigidos con-
tra la célula B.
• Virosis: distintos tipos de virus tienen afinidad por la célula B, como por ejemplo el
virus de la parotiditis, el virus del sarampión, el virus de la rubeola, el virus de la mo-
nonucleosis infecciosa, los virus de las hepatitis, etc.
• Factores tóxicos: también se han propuesto diversos factores tóxico-metabólicos

que agreden a la célula B como el acetaldehído.
En todos estos casos, la pérdida de las células B lleva a una menor producción de insu-
lina, consolidando un estado de DM tipo I.
Entre las principales causas de la DM tipo II tenemos que considerar:
• Predisposición individual: en la DM tipo II la

predisposición individual es muy fuerte. En la DM tipo II la predis-
posición individual es muy
• Sobrepeso u obesidad: es el principal factor
fuerte, y el sobrepeso u
desencadenante. Una mayor masa adiposa re-
obesidad es el principal
presenta una mayor población de receptores
factor desencadenante.
de insulina que deberán ser activados. Inicial-
mente la concentración plasmática de insulina
es normal o incluso superior a la normal, pero este estado lleva al agotamiento de un
páncreas genéticamente predispuesto, consolidándose un estado de DM tipo II.

17
5. Fisiopatología
Entre los cambios fisiopatológicos que se ponen en marcha en la DM tipo I debemos con-
siderar:
• Alteración en el metabolismo de glúcidos: que se expresa en ese estado crónico de

hiperglucemia debido a la producción endógena de glucosa. El hígado y los riñones
no solamente degradan su glucógeno almacenado (glucogenólisis), sino que produ-
cen glucosa a partir de precursores no glucídicos (gluconeogénesis). Esta producción
endógena exagerada combinada con la falta de entrada de glucosa en los tejidos
insulino-dependientes como el tejido adiposo, el tejido conectivo o la masa muscular
en reposo lleva a una hiperglucemia persistente, que se puede acompañar de gluco-
suria cuando supera los 180 mg/dL (umbral renal).
• Alteración en el metabolismo de lípidos: la respuesta del tejido adiposo a la defi-

ciencia de insulina es la lipólisis. Los triacilglicéridos se hidrolizan y los ácidos grasos
se distribuyen por los tejidos, mientras que el glicerol se utiliza como sustrato gluco-
neogénico en el hígado y en los riñones. El hígado también metaboliza el exceso de
ácidos grasos y los deriva hacia la producción de cuerpos cetónicos (cetogénesis). Sin
embargo, el consumo periférico (cetólisis) es limitado y puede haber acumulación de
cuerpos cetónicos en el plasma causando acidosis metabólica (cetosis).
• Alteración en el metabolismo de proteínas: en este desajuste metabólico se favore-

ce el catabolismo proteico. Las proteínas son degradadas a sus aminoácidos consti-
tuyentes y el esqueleto carbonado se recicla en la producción de glucosa (gluconeo-
génesis). El grupo -NH2 es excretado como urea y se observa un balance negativo de
nitrógeno.
• Alteración en el metabolismo hidrosalino: en la DM no solamente se altera el meta-

bolismo de los glúcidos, de los lípidos y de los aminoácidos y proteínas, sino también
el metabolismo del agua y de los electrolitos. Ya se mencionó que la hiperglucemia
podía cursar con glucosuria. La pérdida de glucosa por orina arrastra agua debido a
su carácter osmótico (poliuria) y esta pérdida lleva a la deshidratación combinándose
también con la depleción de Na+ y otros electrolitos.
• Modificaciones hormonales: estas modificaciones constituyen el punto de partida

para todos los cambios metabólicos explicados en los puntos anteriores:
- Hipoinsulinemia: como dijimos, en la DM tipo I, la deficiencia en la producción y

secreción de insulina es el punto de partida que dispara todas las modificaciones
metabólicas explicadas arriba. En el caso de la DM tipo II, la deficiencia es relati-
va debido a requerimientos mayores. Esto permite que, inicialmente, los pacientes
diabéticos puedan presentar normoinsulinemia o aun hiperinsulinemia, la cual, en
un páncreas genéticamente predispuesto, puede llevar a un agotamiento que se
expresa con disminución de la insulina plasmática.

18
- Hiperglucagonemia: al no ingresar glucosa a las células A (recordar que son célu-

las insulino-dependientes), no existe freno para la secreción de glucagón. Enton-
ces, a pesar de la hiperglucemia crónica que caracteriza a la DM, se mantiene la
producción de glucagón, registrándose en plasma hiperglucagonemia.
- Aumento de catecolaminas y/o cortisol: como respuesta a diversas situaciones

de alarma puede existir también secreción de adrenalina y cortisol, que potencia la
hiperglucemia, la lipólisis y el catabolismo proteico.

19
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Tema 1. Definición, órganos y mecanismos implicados,

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En el caso de la diabetes tipo 1, el páncreas no produce insulina, por lo que la sinto-

En la diabetes tipo 2 el páncreas sí produce insulina, pero lo hace en cantidad insu-

Estudiaremos en profundidad los mecanismos fisiopatológicos de ambos tipos de

• Definir y caracterizar la diabetes mellitus (DM).

• Clasificar la DM en distintos tipos.

• Reconocer la etiología y la patogenia en cada caso.

Diabetes mellitus gestacional

Otros tipos específicos de DM

1. Diabetes mellitus: introducción

Existen dos grandes grupos de diabetes:

La diabetes mellitus es un estado de hiperglucemia crónica causado por una

• Estado de hiperglucemia crónica: se refiere a dos determinaciones sucesivas en que

• Fisiopatogenia variada: la DM puede tener diferentes mecanismos de producción, a

- Deficiencia absoluta de insulina: debido a la lesión o pérdida de las células pro-

- Menor acción sobre tejidos periféricos: debido a defectos estructurales o funcio-

• Etiopatogenia multifactorial: la DM no es una enfermedad en sí misma, pues se trata

- Predisposición genética: la predisposición individual determinada genéticamente

- Factores relacionados con el estilo de vida: y, por supuesto, debemos también

• Afecta a todos los metabolismos: la DM no se limita a alterar el metabolismo de los

• Causa el daño progresivo de los capilares sanguíneos: como sabemos, la lesión

• Presenta sintomatología de variada intensidad: en la evolución crónica hay pacien-

La DM era conocida en la antigüedad en India, Egipto, China, Grecia y Roma.

Sushruta (≈1000 a. n. e.) distinguía dos tipos:

• Una forma que afecta a los jóvenes y se presenta en familias.

• Otra forma que afecta a los ricos y glotones.

Avicena (980-1037) describió la furunculosis, la tisis, la gangrena y la impotencia.

En 1674 Willis redescribió la orina dulce.

En 1696 Morton redestacó el factor hereditario.

Hacia 1790 Franck diferenció la DM de la diabetes insípida.

En 1815 Chevreud demostró la presencia de glucosa en orina (glucosuria).

En 1889 Mering y Minkowski produjeron DM experimental en animales mediante la pan-

En 1902 Opie y Sobolew hallaron alteraciones morfológicas en los islotes pancreáticos de

En 1929 Houssay demostró la importancia de la hipófisis en la contrarregulación del meta-

Entre 1942 y 1955 Loubatières ensayó el tratamiento de la DM con hipoglucemiantes ora-

En 1957 apareció la feniletilbiguanida y en 1959 se produjo la glibenclamida.

Posteriormente se desarrolló la hormonoterapia, es decir, la aplicación parenteral de insu-

Fisiopatología general I Unidad didáctica: 4. Diabetes mellitus

1.3. Otras hiperglucemias

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2. Órganos y mecanismos implicados

2.1. Estructura y función de los islotes pancreáticos

Los islotes pancreáticos de Langerhans constituyen la unidad funcional del pán-

La siguiente figura muestra la distribución celular del islote.

Islote pancreático de Langerhans.

Las células A constituyen aproximadamente el 30% de las células y se disponen en forma

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2.2. Ciclo secretor de insulina

La insulina es una proteína simple de 51 aminoácidos y PM = 5733 producida por

4. Interacción con receptores.

Los 51 aminoácidos que componen la insulina se encuentran distribuidos en dos cade-

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La biosíntesis comienza en los ribosomas asociados al retículo endoplásmico rugoso

Como vimos, debido al procesamiento postraduccional de la preproinsulina, en las vesí-

• Hormonas (GIP, glucagón, CCK, GH, adrenalina –efecto–).