SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD

FORMATO PARA LA ELABORACIÓN DE INFORME DE

PRÁCTICA
VICERRECTORADO ACADÉMICO / DIRECCIÓN
ACADÉMICA
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UNIDAD ACADÉMICA DE SALUD Y BIENESTAR

CARRERA DE: MEDICINA

PRÁCTICAS VIRTUALES DE Práctica No: 1

LABORATORIOS / TALLERES / CENTROS
Taller: Aula: Laboratorio: X Otros Escenarios
DE SIMULACIÓN
PERÍODO LECTIVO: OCTUBRE 2022 -MARZO 2022

Unidades de organización curricular Básica Profesionalizante X

Asignatura PEDIATRÍA I
Bloque temático # 1 PEDIATRÍA Y NEONATOLOGÍA
Tiempo de
Tema de la práctica HISTORIA CLÍNICA NEONATAL 2H
desarrollo
Docente: MD. MARGARITA AUQUILLA Hora: 14h00-16h00
Curso/Ciclo: 9NO Paralelo(s): C

1. REPASO TEORICO
La historia clínica es la herramienta más importante de la relación médico-paciente, ya que nos permite
conocer y precisar detalles fundamentales para el ejercicio diagnóstico y posteriormente terapéutico.

1. Componentes de la Historia Clínica Neonatal

DATOS DE FILIACIÓN DEL RECIÉN NACIDO

Nombre, sexo, número de historia clínica, fecha de nacimiento, hora de nacimiento, edad gestacional, tipo
de sangre.
DATOS DE FILIACIÓN DE LA MADRE
Nombre, sexo, cédula de identidad, número de historia clínica, fecha de nacimiento, edad actual,
instrucción, ocupación, estado civil, religión, procedencia, residencia, parroquia, dirección, teléfono,
contacto de emergencia, tipo de sangre de la madre, tipo de sangre del padre, autoidentificación, fuente,
nexo epidemiológico.

ANTECEDENTES PRENATALES
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
Gesta, parto, aborto, hijos vivos, hijos muertos
Gesta actual, controles prenatales, ecografías, infección del tracto urinario, infección vaginal,
inmunizaciones, medicación, hospitalizaciones.
Embarazo deseado, embarazo planificado.
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
Menarca, ciclos, duración, inicio de vida sexual, parejas sexuales, enfermedades de transmisión sexual,
métodos anticonceptivos, PAP TEST.

Cuenca: Av. Las Américas y Tarqui. Telf..: 2830751, 2824365, 2826563 Azogues: Campus Universitario “Luis Cordero El Grande” (frente al Terminal Terrestre). Telf.: 2241613,
2243444, 2245205 Cañar: Calle Antonio Ávila Clavijo. Telf.: 2235268, 2235870 San Pablo de La Troncal: Cdla. Universitaria Km 72 Quinceava Este y Primera Sur. Telf.: 2424110
Macas: Av. Cap. Villanueva s/n Telf.: 2700392, 2700393
www.ucacue.edu.ec
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ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES DE LA MADRE

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS DE LA MADRE

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS DE LA MADRE

-Alergias medicamentosas, alergias no medicamentosas, tabaco, alcohol, drogas, exposición a tóxicos.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES DE LA MADRE

PARACLÍNICOS DE LA MADRE
Exámenes de sangre, citoquímico y bacteriológico de orina, ecografía

ANTECEDENTES NATALES
Tipo de parto, presentación, sexo, características del líquido amniótico.
ANTROPOMETRÍA, APGAR, CAPURRO

EXAMEN FÍSICO
Signos vitales, apariencia general, facies, piel, cabeza, nariz, boca, oídos, cuello, tórax, corazón, abdomen,
región inguinogenial, región lumbar, extremidades, examen neurológico elemental.

ANTECEDENTES POSTNATALES

2. RUBRICA DE CALIFICACION
NO
PARÁMETROS A CALIFICAR CUMPLE TOTAL
CUMPLE
REPASO TEÓRICO 1 0 1

IDENTIFICACIÓN DE ESTRUCTURAS 1 0 1

PARTICIPACIÓN 1 0 1

REALIZACIÓN Y ENTREGA DE INFORME 2 0 2

TOTAL 5 0 5

RESULTADOS

1. Elaborar una historia clínica neonatal

Cuenca: Av. Las Américas y Tarqui. Telf..: 2830751, 2824365, 2826563 Azogues: Campus Universitario “Luis Cordero El Grande” (frente al Terminal Terrestre). Telf.: 2241613,
2243444, 2245205 Cañar: Calle Antonio Ávila Clavijo. Telf.: 2235268, 2235870 San Pablo de La Troncal: Cdla. Universitaria Km 72 Quinceava Este y Primera Sur. Telf.: 2424110
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************************* HISTORIA CLINICA NEONATAL *******************

=========== DATOS DE FILIACION DEL RECIEN NACIDO =======================
NOMBRE: S/N AUQUILLA
SEXO: MASCULINO
HC: 183479
FECHA DE NACIMIENTO: 30/10/2022
HORA DE NACIMIENTO: 09:00 AM
EDAD GESTACIONAL: 38 SEMANAS
TIPO DE SANGRE: ARH+

================= DATOS DE FILIACION DE LA MADRE =======================

NOMBRE: MARÍA AUQUILLA
SEXO: FEMENINO
CI: 07508987
HC: 673467
FECHA DE NACIMIENTO: 1997/08/28
EDAD ACTUAL: 25 AÑOS
INSTRUCCION: BACHILLER
OCUPACION: AMA DE CASA
ESTADO CIVIL: SOLTERA
RELIGION: CATÓLICA
PROCEDENCIA: CUENCA
RESIDENCIA: AZUAY - CUENCA
PARROQUIA: YANUNCAY
DIRECCION: AV. AMERICAS Y CALLE VIEJA A BAÑOS
TELEFONO: 2480580
CONTACTO DE EMERGENCIA: 0998713023 (ESPOSO) TELEFONO: 0999089651
TIPO DE SANGRE DE LA MADRE: ORH+
TIPO DE SANGRE DEL PADRE: NO REFIERE
AUTOIDENTIFICACION: MESTIZA
FUENTE: DIRECTA / CONFIABLE
NEXO EPIDEMIOLÓGICO: PACIENTE NIEGA SINTOMATOLOGIA RESPIRATORIA Y CONTACTOS
DE RIESGO PARA COVID 19.
=================ANTECEDENTES PRENATALES==========================

=================ANTECEDENTES OBSTETRICOS==========================
GESTA 5, PARTO 5, ABORTO 0, HIJOS VIVOS 5, HIJOS MUERTOS 0
GESTA 1: PARTO EUTOCICO 8 AÑOS, SIN COMPLICACIONES
GESTA 2: PARTO EUTOCICO HACE 6 AÑOS, SIN COMPLICACIONES
GESTA 3: PARTO EUTOCICO, 4 AÑOS, SIN COMPLICACIONES
GESTA 4: PARTOEUTÓCICO, 2 AÑOS, SIN COMPLICACIONES

Cuenca: Av. Las Américas y Tarqui. Telf..: 2830751, 2824365, 2826563 Azogues: Campus Universitario “Luis Cordero El Grande” (frente al Terminal Terrestre). Telf.: 2241613,
2243444, 2245205 Cañar: Calle Antonio Ávila Clavijo. Telf.: 2235268, 2235870 San Pablo de La Troncal: Cdla. Universitaria Km 72 Quinceava Este y Primera Sur. Telf.: 2424110
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GESTA 5: ACTUAL, FECHA ULTIMA MENSTRUACION: 30/ENERO/2022, EDAD GESTACIONAL 30

SEMANAS, PERIODO INTERGENESICO 2 AÑOS.
CONTROLES PRENATALES: 2, CON REPORTE NORMAL
ECOGRAFIA: 1, CON REPORTE NORMAL
INFECCION DEL TRACTO URINARIO: SI, EN EL TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO PARA LO
CUAL RECIBE TRATAMIENTO, NO CUMPLE TRATAMIENTO Y NO ESPECIFICA TRATAMIENTO.
INFECCIÓN VAGINAL: SÍ, HACE TRES MESES, NO CUMPLE Y NO ESPECIFICA TRATAMIENTO.
INMUNIZACIONES: TETANOS, EN EL SEGUNDO TRIMESTRE.
MEDICACION: TOMA HIERRO, CALCIO Y ÁCIDO FÓLICO DESDE EL CUARTO MES GESTACIÓN.
HOSPITALIZACIONES: IVU, POR 5 DÍAS.
=================ANTECEDENTES GINECOLOGICOS=========================
MENARCA: 11 AÑOS, CICLOS IRREGULARES, DURA 5 DÍAS.
INICIO DE VIDA SEXUALES: 16 AÑOS
PAREJAS SEXUALES: 1
ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL: NO REFIERE
PAP TEST: NO REFIERE
====ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES DE LA MADRE ==================
NO REFIERE
==============ANTECEDENTES QUIRURGICOS DE LA MADRE ================
NO REFIERE
===ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS DE LA MADRE================
-ALERGIAS: NO REFIERE
MEDICAMENTOSAS: NO REFIERE
NO MEDICAMENTOSAS: NO REFIERE
- TABACO: NO REFIERE
- ALCOHOL: NO REFIERE
- DROGAS: NO REFIERE
- TOXICOS: NO REFIERE
=ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES DE LA MADRE======================
SEGUNDO HIJO CONVULSIONES.
ABUELO PARTERNO HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
MADRE HIPERTENSION ARTERIAL, DIABETES TIPO 2 MAL CONTROLADO.
=============== PARACLINICOS DE LA MADRE===========================
EXÁMENES DE SANGRE:
TODO BIEN
EXÁMENES DE ORINA:
TODO BIEN
ECOGRAFÍA:
13/10/2020 ECOGRAFIA OBSTETRICA: EMBARAZO DE 38 SEMANAS 5 DIAS DE ACUERDO A
PARAMETROS BIOMETRICOS
(EDAD GESTACIONAL, PERFIL BIOFÍSICO)
============ANTECEDENTES NATALES================================

Cuenca: Av. Las Américas y Tarqui. Telf..: 2830751, 2824365, 2826563 Azogues: Campus Universitario “Luis Cordero El Grande” (frente al Terminal Terrestre). Telf.: 2241613,
2243444, 2245205 Cañar: Calle Antonio Ávila Clavijo. Telf.: 2235268, 2235870 San Pablo de La Troncal: Cdla. Universitaria Km 72 Quinceava Este y Primera Sur. Telf.: 2424110
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BAJO NORMAS DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA Y PREVIA COLOCACION DE CAMPOS ESTERILES SE

ASISTE A PARTO EUTOCICO DE 38 SEMANAS DE GESTACION POR FECHA DE ULTIMA
MENSTRUACION, SE OBTIENE PRODUCTO UNICO VIVO EN CEFALICO, DE SEXO: MASCULINO,
LIQUIDO AMNIOTICO CLARO EN MODERADA CANTIDAD. SE REALIZA PINZAMIENTO TEMPRANO
DE CORDON UMBILICAL. SE COLOCA BAJO CUNA DE CALOR RADIANTE, SE POSICIONA, SE
SECA, SE ESTIMULA, SE ASPIRA SECRECIONES DE BOCA Y NARIZ, RECIEN NACIDO CON APGAR
AL MINUTO DE 8 (CIANOSIS GENERALIZADA) Y A LOS 5 MINUTOS DE 10, SE LIGA CORDON
UMBILICAL A 2 CENTIMETROS APROXIMADOS DE LA BASE, SE VISUALIZA 2 ARTERIAS Y 1 VENA.
SE COLOCA VITAMINA K .1 MILILITROS INTRAMUSCULAR EN MUSLO DERECHO Y TOBRAMICINA
OFTALMICA 1 GOTA CADA OJO.
SE REALIZA EXAMEN FISICO COMPLETO, SE VALORA ANO PERMEABLE.
SE PROCEDE A VESTIR AL NEONATO PARA ENTREGARSELO A LA MADRE.

ANTROPOMETRIA:
PESO: 3600 GRAMOS
TALLA: 48 CENTIMETROS
PERIMETRO CEFALICO: 35 CENTIMETROS
PERIMETRO TORACICO: 33 CENTIMETROS
PERIMETRO ABDOMINAL: 31 CENTIMETROS
PERIMETRO BRAQUIAL: 10 CENTIMETROS
APGAR 8 AL MINUTO Y 8 A LOS 5 MINUTOS
CAPURRO: 38 SEMANAS DE GESTACION

======================= EXAMEN FISICO ===============================

SIGNOS VITALES:
FRECUENCIA CARDIACA: 120 LATIDOS POR MINUTO
FRECUENCIAS RESPIRATORIA: 45 RESPIRACIONES POR MINUTO
TEMPERATURA: 36,5 GRADOS CENTIGRADOS
SATURACION DE OXIGENO: 95 % CON FIO2 DEL 21%

APARIENCIA GENERAL: BUENA

FASCIES: NORMAL
PIEL: PRSENCIA DE ERITEMA TÓXICO
CABEZA: NORMO-CEFÁLICA, CABELLO CON BUENA IMPLANTACIÓN, PRESENCIA DE ENCÉFALO
HEMATOMA.
OJOS: GLOBOS OCULARES NORMALES SIMÉTRICOS, PUPILAS ISOCÓRICAS
NORMORREACTIVAS A LA LUZ, TEST DE REFLEJO ROJO NORMAL.
NARIZ: PRESENCIA DE MILLIUM NASAL, FOSAS NASALES PERMEABLES
OIDOS: CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO PERMEABLE, MEMBRANA TIMPÁNICA SIN ALTERACIÓN
Y PRESENCIA DE MAMELOMA PERIACULAR EN OREJA IZQUIERDA.
BOCA: MUCOSAS ORALES HUMEDAS, PALADAR Y LABIOS INTEGROS
CUELLO: SIMETRICO, SIN ADENOPATIAS PALPABLES.

Cuenca: Av. Las Américas y Tarqui. Telf..: 2830751, 2824365, 2826563 Azogues: Campus Universitario “Luis Cordero El Grande” (frente al Terminal Terrestre). Telf.: 2241613,
2243444, 2245205 Cañar: Calle Antonio Ávila Clavijo. Telf.: 2235268, 2235870 San Pablo de La Troncal: Cdla. Universitaria Km 72 Quinceava Este y Primera Sur. Telf.: 2424110
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TORAX: SIMETRICO, EXPANSIBILIDAD Y ELASTICIDAD CONSERVADO, FRECUENCIA

RESPIRATORIA: 52 RESPIRACIONES POR MINUTO
GLANDULA MAMARIA: PALPABLE 10 MILIMETROS. PEZON: VISIBLE, DE DIAMETRO MAYOR DE
7.5 MILIMETROS. AREOLA PUNTEADA BORDE LEVANTADO
CORAZON: R1-R2 RITMICOS, SINCRONICOS CON EL PULSO DE TONO E INTENSIDAD
CONSERVADA. FRECUENCIA CARDIACA 120 LATIDOS POR MINUTO.
ABDOMEN: CORDON UMBILICAL: PRESENCIA DE 2 ARTERIAS Y UNA VENA CORTADO
APROXIMADAMENTE A 2 CENTIMETROS DE SU BASE. PRESENCIA DE CLAMP EN SU BORDE
DISTAL. ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, NO VISCEROMEGALIAS, RUIDOS HIDROAEREOS
PRESENTES.
REGION INGUINOGENITAL: PRESENCIA DE CRIPTORQUIDEA DEL LADO DERECHO
REGION LUMBAR: ANO PERMEABLE.
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, CON BUEN TONO Y FUERZA, EN PIE MARCAS BIEN DEFINIDAS
EN LA MITAD ANTERIOR DE LA PLANTA, PULSOS NORMALES EN 4 EXTREMIDADES.
EXAMEN NEUROLOGICO ELEMENTAL: VIGIL, ACTIVO, REACTIVO.
REFLEJOS PRIMITIVOS PRESENTES, ADECUADO REFLEJO DE SUCCION Y PRENSION.

=========ANTECEDENTES POSTNATALES====================================

DIAGNOSTICO: NEONATO SANO DE 38 SEMANAS, POR PARTO EUTOCICO

INDICACIONES
1. SENO MATERNO A LIBRE DEMANDA
2. CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 4 HORAS
3. CUIDADOS DEL CORDON UMBILICAL
4. ABRIGO ADECUADO
5. DECUBITO SUPINO
6. CONTROL DE EMUNTORIOS
7. TOBRAMICINA OFTALMICA 1 GOTA CADA OJO AHORA
8. VITAMINA K 0,1 MILILITROS INTRAMUSCULAR AHORA
9. INMUNIZACIONES:
VACUNA ANTIHEPATITIS B 0,5 MILILITROS INTRAMUSCULAR DOSIS UNICA ANTES DE LAS 24
HORAS DE VIDA
VACUNA BCG 0,05 VIA INTRADERMICA DOSIS UNICA ANTES DE LAS 24 HORAS DE VIDA
10. TIPIFICACION SANGUINEA A LAS 6 HORAS DE VIDA
11. IDENTIFICACION DE LA MANILLA EN EL RECIEN NACIDO
12. VIGILAR MANEJO MATERNO
13. PROMOCION DE LA LACTANCIA MATERNA
14. INFORME A LOS PADRES

3. CONCLUSIONES.

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Es importante conocer la estructura de las historias clínicas neonatales, ya que, mediante la utilización de
estas podemos llegar a obtener datos beneficiosos que ayuden a encontrar un diagnóstico acertado, por
ello esta debe ser completa, y para mejor manera debe ser complementada por datos familiares o fuentes
indirectas como la de los tutores.
Con esta práctica podemos aprender cuáles son los datos importantes que se deben redactar en este tipo
de historias, con el fin de ponerlo en práctica al momento de atender este tipo de pacientes como son los
neonatos, de modo que se redacte complementariamente todo lo realizado previo y posterior al
alumbramiento.
4. NOMBRE Y APELLIDO MÁS FIRMA DE REVISIÓN Y ACEPTACIÓN DE LA NOTA

Nota.
Nombre: Dayanara Aldaz Alvarez

Firma:

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