 Mayor riesgo para desarrollar DMG y mal control

DIABETES Y EMBARAZO metabólico de los hidratos de carbono.

 Empieza un proceso de aumento de las hormonas
DEFINICIÓN contrarreguladoras, entre ellas el LACTÓGENO
PLACENTARIO (aumenta a medida como la placenta
Es una patología frecuente, que implica riesgos en relación es de mayor masa), esto hace a la paciente más
con resultados perinatales. La diabetes es un trastorno del propensas a vivir en un ambiente de resistencia a
metabolismo de hidratos de carbono, caracterizado por un insulina, y como consecuencia, una elevación de los
déficit absoluto o relativo de insulina, que resulta en un niveles de glicemia postprandiales.
estado hiperglicémico.
En el segundo y tercer trimestre de gestación, la demanda
EPIDEMIOLOGÍA fetal por nutrientes aumenta y la elevación en el plasma de
otras hormonas como el cortisol, lactógeno placentario,
 La prevalencia de diabetes en embarazadas es de 3% - glucagón, determina un cambio en los patrones metabólicos
5%, pero si uno se enfoca en las que tienen factores de maternos:
riesgo, esa prevalencia puede aumentar a un 10-14%,
las cuales tendrán un mal proceso de los hidratos de  Disminución glucógeno hepático
carbono.  Aumento gluconeogénesis
 Aumento lipólisis (tendencia a formación de
La incidencia de DM en el embarazo aumenta cuerpos cetrónicos).
principalmente por:  Disminuye la utilización periférica de la glucosa,
 Cambios de hábito: obesidad, mayor mediada por un mecanismo pos receptor
sedentarismo, mala alimentación. La insulina es una hormona que permite el anabolismo del
 Planificación de embarazo a edades más tardías feto, por ende, al tener un efecto anabólico permite un
(35 años o más), por ende, aumentan las patologías mayor desarrollo del feto en el 2° trimestre. Pero,
de base. cuando este sobre pasa los niveles de glicemia elevada,
 Puede haber un 10% de mujeres con patologías hará que el feto, tenga los mismos niveles de la madre, por
de base. ende, si la madre está descompensada, el feto tendrá un
efecto anabólico más marcado y, por ende, un crecimiento
FISIOLOGÍA
mayor.
Existen 2 periodos fisiológicos:
Un efecto adverso del mal control glicémico es un
1° Trimestre crecimiento exagerado del feto: MACROSOMÍA. El
proceso de embarazo es como una prueba funcional o de
 Ambiente menos propenso a trastornos metabólicos de tolerancia del páncreas. La paciente que tenga una diabetes
las glicemias. gestacional es porque probablemente tiene elementos
 Aumento en la secreción de insulina, por hiperplasia adversos propios o proclive de un manejo de los hidratos de
de las células beta pancreáticas inducida por los altos carbono, y mayor probabilidad de tener diabetes en el
niveles de progesterona y estrógenos. futuro.
 El aumento de insulina tiende a una disminución de
los niveles de glicemia en la madre.

Al disminuir los niveles de glicemia en ayuno y

posprandial alejada, hace que sea un ambiente poco
proclive de glicemia alta.

Esto se traduce en:

- Aumento de la utilización periférica de glucosa

- Disminución de los niveles de glicemia en ayuno y
post prandial alejada (con respecto a los niveles
pregestacionales).
CÓMO SE CATALOGA LA DIABETES EN EL
2° trimestre EMBARAZO
Hay dos grandes grupos. La diabetes pregestacional y la  Muerte fetal en útero
diabetes gestacional, son totalmente distintas desde el punto  Parto prematuro
de vista de los riesgos, manejo y resultados del embarazo.  Complicaciones neonatales.
La más frecuente es la diabetes gestacional (la diabetes que
se diagnostica con el trastorno de hidratos de carbono en el
embarazo).
Existe un subgrupo que es el de la: DIABETES GESTACIONAL
 Es la diabética que se pesquisa por primera vez el
 Diabetes gestacional: propiamente tal que son diabetes trastorno de los hidratos de carbono en el embarazo.
desencadenadas por todos estos cambios fisiológicos
del embarazo.  Afortunadamente, la mayoría de las pacientes que se
 Diabetes pregestacional no diagnosticada: (esa diagnostican en el proceso de embarazo son diabéticas
paciente que nunca se hizo exámenes y que el primer gestacionales.
control de exámenes sale la glucemia de ayuno muy
alterada). Con esa paciente uno interpreta que no es una  En el global de embarazadas, el 90% de las mamás son
diabetes asociada al proceso de embarazo, sino que diabéticas gestacionales, y solo un 10% son diabéticas
probablemente venía de antes que se diagnosticó al pre-gestacionales (y las de más difícil manejo y peores
inicio del proceso de embarazo cómo un examen de resultados perinatales).
rutina. Las diabéticas pregestacionales las dividimos en
tipo I y tipo II.  Metabólicamente es más estable que la diabética
pregestacional y dentro de los factores de riesgo existen
muchos.

Factores de riesgo

 Antecedentes de DM en familiares de 3er grado

 Edad materna igual o mayor a 30 años
 Obesidad
 Diabetes gestacional en embarazos anteriores
 Mortalidad perinatal inexplicada
 Macrosomía fetal actual o antecedentes de uno o
más hijos con peso al nacer mayor a 4000g
 Malformaciones congénitas
 Polihidramnios en el embarazo actual
Una importancia de la diabetes es que, en general, tiene
efectos adversos básicamente en el feto, es poco probable *Importante que dentro de todos esos factores de riesgo, el
tener complicaciones graves en la mamá, pero las único modificable en el proceso de embarazo, o antes, es la
diabéticas, sobre todo las tipo I tienen mayor riesgo de obesidad. Ideal embarazarse en buen estado físico. Si una
hacer una alteración como un coma diabético, es persona se embaraza obesa, evitar el incremento
excepcional y está dentro de las complicaciones maternas exagerado.
graves y serias, pero afortunadamente poco habituales.

Ahora, ya haciendo la diferenciación de la severidad y del

tipo de diabetes, las diabéticas pre-gestacionales son las
más complejas, porque son las pacientes que tienen riesgo
desde un inicio, pacientes que tienen más riesgo de tener Diagnóstico
abortos, malformaciones congénitas.
El diagnóstico de diabetes gestacional va a depender del
momento, de la edad gestacional de la paciente.
Dentro del proceso de embarazo existe una frecuencia de
tener:
Para ser diabética del embarazo, en el primer trimestre con
 Polihidroamnios
glicemia solo de ayuna:
 Fetos grandes
 Retardo del crecimiento
  Si la paciente tiene menos de 100 ml/dL en el
control de glicemia es una paciente que se descarta
diabetes.
 Si una paciente tiene entre 100 y 125 ml/dL debe
repetir el examen y si el examen vuelve a salir
entre 100 y 125 se hace el diagnóstico de diabetes Tercer screening: 30 y 33 semanas
gestacional.
 Si la paciente tiene más de 126 ml/dL en el Si la paciente ha pasado los 2 screening normales (1 y 2
primer trimestre y se vuelve a repetir y sale 126 o trimestre), pero tiene factores de riesgo, hay que repetir el
más, esa paciente tiene la glicemia muy alta para test a las 30 a 33 semanas. Con los mismos criterios.
estar en el primer trimestre por todos estos eventos
favorecedores. Entonces se cataloga cómo Se realiza PTGO con 75 gramos, sí:
diabética pre-gestacional pero que se diagnosticó
 Glicemia <100 mg/dl ayunas y <140 mg/dl 2 horas
en el embarazo, ósea probablemente venía con
post carga: paciente con embarazo normal.
trastorno glicémico de antes.
 Glicemia >100 mg/dl ayunas y >140 mg/dl 2 horas
post carga: paciente con diabetes gestacional.

Los factores de riesgo no se utilizan los 8 mencionados en

la clase, porque casi toda la población tiene algún factor de
riesgo.

¿A quiénes si se les hace screening? Factores de riesgo

La paciente se diagnosticó en el embarazo, se maneja como para repetir el examen:
diabética pre-gestacional, se hacen todos los exámenes y el
 Pacientes grandes aumentos de peso
manejo como si fuera una diabética de antes del embarazo.
 Paciente obesidad grave
Post parto se recataloga, probablemente se ratifica que era
 Paciente con polihidroamnios
una diabética con mal control previo.
 Macrosomía fetal
La paciente que tiene >200 mg/dl + síntomas en cualquier ¿Los criterios de la tabla de screening deben ser ambos o cada
momento (no ayuna) también se clasifica como diabética uno? Son separados, la condición es y/o, es decir, puede tener
pregestacional. alterada 1 o los 2, ej. la glicemia de ayunas solamente y ya es
diagnosticada como diabética.

¿A quienes hacer el tercer screening? Se repite PTGO sólo

para embarazadas que tengan test del 2 trimestre normal, pero con
presencia de factores de riesgo mencionados (obesidad, aumento
peso, polihidramnios, macrosomía fetal)

Paciente diabética previo al embarazo no se debe hacer ninguna

prueba para confirmar.

Segundo screening: 24 y 28 semanas Control diabetes gestacional

Se realiza PTGO con 75 gramos, sí: La paciente ingresa a un grupo de riesgo, al poli de
especialidad (ARO), en nivel secundario. Mantiene control
 Glicemia <100 mg/dl ayunas y <140 mg/dl 2 horas en ambos niveles; nivel primario y secundario.
post carga: paciente con embarazo normal.
 Glicemia >100 mg/dl ayunas y >140 mg/dl 2 horas  Atención nivel primario: control con matrona,
post carga: paciente con diabetes gestacional. derivación a centro secundario, derivación a
nutricionista para dieta. Esta patología es
 metabólicamente de más fácil de manejo, más estable.  Glucosuria negativas(poco probable)
Las pacientes que siguen bien su dieta el 90%
En general, es difícil que se indique tratamiento
responde a la dieta (modificación de ingesta de
farmacológico, <10% requiere tratamiento farmacológico.
Carbohidratos, con 4 comidas + 2 colaciones
De las medidas anteriores lo más usado es para el control
intermedias.
metabólico es:
 Atención a nivel secundario: en POLI de ARO
donde se realiza control de dieta, control glicémico,  GLICEMIAS AYUNO <90 mg/dl
control unidad feto placentaria (crecimiento, líquido).  GLICEMIA POST PRANDIAL <120 mg/dl

Tratamiento de diabetes gestacional

Objetivos obstétricos del manejo diabetes
Incluye control obstétrico y metabólico, nutrición,
 Disminución de macrosomía fetal (sí el feto crece
autocontrol y educación, actividad física, insulinoterapia.
mucho es probable que sea por un mal control
metabólico, aumentando el riesgo de traumatismo  Es lo más importante. Un 90% de las mamás, teniendo
obstétrico, mayor tasa de cesáreas, mayor un buen control de la dieta, tendrán un buen control
complicación control glicémico del RN). Recordar que metabólico.
el feto aumenta su crecimiento por el anabolismo que  Es esencial que exista una pauta formulada por un
genera la insulina, sí el feto está recibiendo una alta nutricionista y que esta sea respetada por la paciente,
glicemia desde su madre, el feto tendrá la glicemia alta siendo fundamental una adecuada educación sobre la
de forma crónica, generando un hiperinsulinismo, lo dieta.
cual genera mayor crecimiento fetal, mayor producción
de insulina fetal. El Recién nacido al estar fuera de la Ingesta de Mínimo 1500 kcal y 160 g de
madre, sin aporte glicémico elevado constante, sigue carbohidratos hidratos de carbono para evitar
con el hiperinsulinismo, pero ahora le provoca cetoacidosis de ayuno.
hipoglicemia que pueden ser severas en el RN. Por esta Fraccionamiento de Distribución en tres o cuatro
razón es tan importante lograr una COMPENSACIÓN alimentación comidas y dos colaciones.
DE LOS NIVELES GLICÉMICOS MATERNOS,
para tener un buen control de los niveles glicémicos Autocontrol y educación
fetales, con niveles de insulina normal.
 Lograr embarazo de termino
 Evitar traumatismo obstétrico  Lo ideal es el autocontrol de glicemia, mediante
 Disminuir complicaciones metabólicas del RN controles periódicos domiciliarios.
 La glicemia en ayuno debería medirse 1 vez por
semana, buscando valores <90.
El polihidramnios fetal se produce porque la paciente  La glicemia post prandial debería medirse 3 o 4 veces
diabética tiene POLIURIA (por la presión que genera por semana, buscando valores <120.
la glucosuria, que arrastra agua), lo que provoca que el
bebe orine más, también es un signo de En la realidad, no todas las pacientes cuentan con algún
descompensación. método para el control domiciliario, por lo que este control
sólo se realiza en la consulta con controles glicémicos que
dependen del control metabólico de cada paciente.

Control glicemias:
Objetivos metabólicos
 Si es una paciente bien controlada, se dejará una
 Antes de desayuno: 60 – 90 mg/dl glicemia para cada control.
 Antes otras comidas: 60 – 105 mg/dl  Si es una paciente con un control metabólico dudoso, se
 1 hora después de comida <140 mg/dl hacen glicemias cada dos semanas junto a los controles.
 2 horas después de la comida <120 mg/dl  Si es una paciente descompensada, se optan por
(postprandial). controles semanales o incluso se hospitaliza.
 Durante noche: 60 – 99 mg/dl
 HbA1c DPG: <6% Las pacientes con insulina deberán controlarse 3-4 veces al
 Cetonurias negativas (poco probable) día.
Medicamentos  NO requiere tratamiento especial.
 Hay que infundir Suero glucosado 5% a 125 ml/h.
Se emplea en el 10% que no logra compensar con una
La paciente que va a parto y es insulino requirente:
correcta dieta. EL GOLD STANDARD ES INSULINA.
 NO se administrala insulina de la mañana.
Se indica insulinoterapia cuando la paciente:
 Tomar glicemia en ayunas.
 Glicemia en ayuno > 105 en 2 oportunidades  Suero glucosado 5% a 125 cc/h.
 Glicemia postprandial > 200  Control glicémico cada 2 horas.
 Mantener glicemias entre 70 – 120 mg/dl ¿cómo se
Se indica un tratamiento con dieta a toda paciente con: hace la mantención de la glicemia en estos valores?
Administramos una bomba de insulina de 5 Unidades
 Glicemia en ayuno normal y post prandial en 500 cc de suero fisiológico y se ajusta según la
entre 140 y 200. tabla que se adjunta en la imagen. O Sea, si la
paciente en sus controles glicémicos mantiene menos
En una paciente hospitalizada, se inicia insulinoterapia de 90 mg/dl se suspende el goteo y entre 90 y 110 de
cuando: glicemia se mantiene el goteo a 0,5 U/h, de esa
manera, se va regulando el control glicémico durante
 Al menos 2 glicemias en ayuno >105. el proceso de trabajo de parto.
 Una glicemia post prandial >120.

El tratamiento con insulina debe siempre iniciarse con la

paciente hospitalizada, debido a que las dosis usadas no
son estándares y cada paciente tiene una respuesta distinta a
las dosis de insulina.

Las glicemias de ayuno y preprandiales altas se

manejan con insulina lenta (NPH). Las glicemias post
prandiales se manejan con insulinas cristalinas.

El objetivo de la hospitalización es para lograr una buena

vigilancia de la alimentación y una buena educación sobre
el uso de la insulina hacia la paciente. Las pacientes que usan insulina en el proceso de embarazo
(diabéticas gestacionales por lo general), una vez que nace
el bebe se elimina el factor adverso que genera la diabetes
que es la placenta, entonces rápidamente logran
compensaciones de su diabetes y habitualmente las
pacientes que son gestacionales que usaron insulina NO
requieren de insulina en el post parto, ya que al otro día
recuperan rápidamente la glicemia a la normalidad.

Insulina: INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO

Insulina NPH Dosis variables. Se parte con 0.1 – 0.3 La interrupción del embarazo dependerá del tipo de
U/kg/día, dividiendo la dosis en la paciente.
necesidad de la paciente (si se encuentra
elevada en ayuno, se deja mayor dosis  Paciente con diabetes gestacional sin patologías
nocturna). asociadas
Insulina 2-4 U preprandiales si la glicemia post o Buena compensación, glicemia normal y no
cristalina prandial >120. usuaria de insulina  Parto de término 40
semanas.
o Buen control metabólico y usuaria de insulina 
La paciente que está en trabajo de parto y no usa Inducción de parto a las 38 semanas.
insulina:  Paciente con diabetes gestacional con patologías
asociadas
 o La interrupción es electiva según el riesgo de las Diabetes gestacional: puerperio
patologías asociadas.
 En el puerperio la mayoría de las pacientes con
La maduración pulmonar fetal se debe estudiar en pacientes diabetes gestacional normalizan rápidamente su
con mal control metabólico. Esto se logra con el uso de intolerancia a la glucosa después del parto.
corticoides, pero estos causan una elevación importante de  NO requieren de tratamiento con insulina en el
la glicemia, llegando incluso a 300-400. Estas pacientes puerperio inmediato.
deben hospitalizarse durante el periodo en que se realiza la  Se deben realizar control con glicemia en ayunas el
maduración. Si la paciente tiene buen control, se puede segundo y tercer día de puerperio, que probablemente
hacer la maduración en forma ambulatoria. van a estar normales.

Algo súper importante de considerar es que la diabetes

 Según recomendación nacional de vía de parto, si
gestacional es como una prueba de tolerancia
el peso estimado es > 4300 g hay indicación de
pancreática o una prueba de esfuerzo pancreática,
cesárea electiva.
entonces, si la paciente tuvo este mal control metabólico
 En diabetes gestacional, se realiza cesárea si el
con estos elementos adversos que fue el embarazo y la
peso estimado es de >4000 g.
placenta será una paciente que potencialmente puede ser
Esta diferencia se basa en los cambios antropométricos que diabética.
sufren los fetos de madres diabéticas por los cambios
En la práctica, hay que hacer este examen de PTGO 6 a 8
metabólicos, dando un CUELLO MÁS CORTO Y
semanas post parto, al existir la posibilidad hay que hacer
HOMBROS MÁS ANCHOS. Esto causa que, si se realiza
igual el examen.
un parto vaginal, exista más riesgo de retención de hombro.
Hay que considerar como elemento adverso y de factor de
Esa es la diferencia con las otras indicaciones de vía de
riesgo que esa paciente que TUVO TRASTORNOS
parto en otras patologías o en embarazo de evolución
GLICÉMICOS EN EL EMBARAZO TIENE UNA
fisiológica.
ALTA PROBABILIDAD (MAYOR AL 50-60%) QUE
Cesárea electiva en diabetes gestacional A LARGO PLAZO SEA DIABÉTICA, es como casi de
regla que en el algún momento la paciente será diabética.
La cesárea en una paciente con diabetes gestacional que sea Esto es súper importante en temas de educación, si se tiene
insulino requirente (que es como la más importante en este una paciente con esas características hay que recomendarle
grupo) es: que se debe cuidar, si tiene familia diabética, que quizás en
el próximo embarazo va a hacer diabetes, debe hacer un
 Programar cirugía a primera hora buen control el próximo embarazo y que si no se cuida a
 No administrar insulina de la mañana futuro existe una alta probabilidad de que llegue una
 Administras infusión de insulina a 1U/h. Regular diabetes pronto.
según tabla adjunta.
 Mantener glicemias entre 70-120 mg/dl
 Suspender insulina postparto durante las primeras
24 hrs, es decir, se suspende paulatinamente. DIABETES PREGESTACIONAL
 Mantener Suero glucosado 5% a 125 cc/h.
Patología que se presenta en una paciente con antecedentes
de DM tipo 1 o 2 diagnóstico antes de una gestación, que se
embaraza.

Esta es la diabetes que generará malos ratos, malos

resultados, pero afortunadamente son las de menos casos
(10% del global). Pero, este es el grupo que trae mayores
problemas y mayores resultados adversos (importante
morbimortalidad perinatal)-

ESTE TIPO DE DIABETES SE DIVIDE EN TIPO 1 Y

TIPO 2.
 TIPO 1: son aquellas pacientes que tienen diabetes de paciente con mal manejo del proceso de embarazo.
larga data, desde la adolescencia, con uso estricto de No es que ocurra siempre, pero cada cierto tiempo
insulina. Dentro del grupo del 10% de las hay malos resultados, a veces hay pacientes que se le
pregestacionales son las menos, PERO son las más hacen todos los controles, monitorización, glicemias
complejas. como corresponde, pero de igual forma se generan
 TIPO 2: es la típica paciente entre 35-40 años, estas muertes intrauterinas a pesar de un buen
Insulino resistente, obesa, diabética, que está tomando control. Entonces, es una enfermedad compleja para
metformina y se embaraza. Este es el grupo más el manejo médico.
grande en % dentro del grupo pregestacional, siendo  Traumatismo obstétrico por macrosomía.
más compleja las tipo 1.  RCIU. Es distinta a la diabética gestacional, se
pensaría que la insulina y la glicemia harán que el
bebé crezca mucho ¿por qué una restricción?
DESDE EL PUNTO DE VISTA MATERNO SE: Recordar que las diabéticas tienen compromiso
antipático, tienen microangiopatías y eso genera
 Descompensan metabólicamente mucho más fácil. alteración a nivel de la irrigación a nivel uterino
 Necesidad de insulinoterapia en la mayoría. también, como puede ser renal, coronario, etc; y eso
 Asociación de este tipo de diabética tiene alta implica malas placentaciones, placentas anómalas
posibilidad de generar un cuadro hipertensivo en con mala capacidad y eso produce RCIU. Esta
el embarazo o ser hipertensa crónica. Diabetes patología no aparece por la diabetes, pero en este
pregestacional e hipertensión se asocia alrededor de caso, sí.
25-40%.  Prematurez. Asociada a las distintas
 Retinopatía complicaciones: descontrol metabólico, HTA, RCIU;
 Neuropatía: afortunadamente no es una situación de todo esto aumenta el riesgo de ser prematuro en las
alta complejidad en el embarazo. mamás diabéticas.
 Mayor posibilidad de partos operatorios: por  Distrés respiratorio
mayor frecuencia de cesárea por el efecto metabólico  Alteraciones metabólicas del recién nacido
de la glicemia, crecimiento fetal y necesidad de
interrupción a edades más tempranas. Los efectos adversos fetales son mucho más frecuentes
 Cardiopatía coronaria: es una asociación frecuente en este grupo. Entonces ¿cuál será nuestro objetivo?
diabética de largo plazo. Se sabe que el proceso de
embarazo genera una exigencia cardiaca mayor, el
Gasto Cardiaco aumenta en forma progresiva
entonces son pacientes que pueden generar eventos
cardiacos en el proceso de embarazo. Diabetes Pre-Gestacional Manejo

 Planificación pre - concepcional (suplementación de

ácido fólico en altas dosis al menos 6 meses antes de
suspender el método anticonceptivo, buen control
DESDE EL PUNTO DE VISTA MORBILIDAD FETAL metabólico (HbA1c<7 e idealmente <6), estudio de
Y NEONATAL: repercusión de parénquimas (corazón, función renal,
fondo de ojo)). Si se sabe que la paciente es diabética
 Aumenta el riesgo de aborto: aumenta 3 a 4 veces
(ojalá tipo I), la idea es que ella sepa que debe planificar
al basal, y el basal de la población general es
el embarazo; toda mujer debería planificar su embarazo,
aproximadamente el 15%, entonces, se está hablando
pero en esas pacientes el impacto de hacerlo es mucho
de una paciente que tiene un riesgo de 50% de riesgo
más importante. Y así disminuyen de forma relevante
de abortar, sobre todo las que tienen mal control
todos los riesgos que se mencionaron anteriormente. Es
metabólico (ej: tipo 1)
el manejo más importante
 Mayor asociación a malformaciones congénitas:
 El manejo de la paciente diabética embarazada debe ser
principalmente cardiopatías congénitas y
integral y oportuno
malformaciones del SNC.
 El control debe ser en un policlínico especializado
 Mayor posibilidad de muerte intrauterina: es
frecuente. Incluso algunas de buen control entre un En esta etapa es donde debemos enfocarnos, ya que esto se
control y otro hay fetos muertos en útero por una realiza en atención primaria
hiperglicemia no diagnosticada, no manejada, o una
Riesgo perinatal: Clasificación de White
Manejo preconcepcional

 Evaluar presencia de complicaciones

 HbA1c <6-7% 2-3 meses previo al embarazo
 Ácido fólico 4 mg/día
 Suspensión de tabaco, IECA, estatinas y fibratos
 Mantención de metformina o glibenclamida de uso
previo. Este es punto importante, se dijo que el GOLD
STANDARD es insulina, pero también se ha visto que
estas pacientes que son obesas, diabéticas y toman
metformina, si se embarazan deben seguir tomando
metformina y no cambiarla a insulina; pero si hay un
Es la clasificación de riesgo del embarazo en base al mal control de la enfermedad se suspende la
tiempo de la enfermedad, al daño de parénquima o metformina y se le da insulina. La diabética tipo I va a
enfermedad vascular y al tiempo de diabetes. Tiene seguir con su insulina, pero hay que ir modificando las
varios parámetros, va desde la A-T. dosis.

 A: paciente con DG con menos complejidad, va

subiendo a medida que la la letra va siendo mayor.
 Ejemplo, la F que tiene edad de comienzo
“cualquiera”, duración da lo mismo y tiene una
nefropatía. Tiene compromiso renal.
 La R es la retinopatía proliferativa, ya hay un daño
microvascular mayor.
 T paciente que tiene un trasplante renal, no debería
embarazarse.

Manejo durante el embarazo

La clasificación te va entregando el compromiso vascular y  Policlínico especializado

el riesgo del embarazo y también momento de la  Estudio de repercusión de parénquima: HbA1c, orina
interrupción, porque se dijo que el riesgo de que haya una completa, urocultivo, proteinuria de 24 hrs, BUN, Crea,
muerte in útero en el embarazo del bebé es alto y va ECG, fondo de ojo (al inicio y luego trimestral).
subiendo mucho a medida que nos acercamos al término.  Ecografía seriada: 11-14 (valora Doppler uterina,
genopatías), 22-26 semanas (anatomía y en especial la
Se tiene la B, C, D, F: evaluación del corazón: ecocardiografía fetal, porque
las malformaciones cardiacas fetales en diabéticas
sobretodo tipo I y más encima mal compensadas, el
riesgo es mayor.
 Control glicemias: ayunas, postprandiales y cuaderno
de autocontrol.
 Control de acuerdo con las pautas locales de
embarazo de alto riesgo.
 Estudio de bienestar fetal desde las 28 semanas
(RBNE, perfil biofísico)

Objetivos metabólicos
Mientras más daño existe la interrupción del embarazo
tiene que ser más precoz para evitar entrar en este grupo de
Más estrictos en estos controles, pero tener más énfasis en
riesgo de muerte fetal in útero; a medida que nos acercamos
glicemias de ayuno y post desayuno. En pacientes que usen
al término el riesgo de muerte fetal es mayor
insulina estar atentos a que no hagan hipoglicemias quitársela y agregar insulina y dar un tratamiento
nocturnas y mantener un buen control de la Hb1Ac. asociado, con el fin de reducir la necesidad de dosis
altas de insulina
 Antes de desayuno: 60-90 mg/dL  Iniciar de NPH e ir ajustando según glicemias
 Antes de otras comidas: 60-105 mg/dL
 1 hora despues de las comidas: <140 mg/dL Diabéticas con insulina pre-embarazo
 2 horas despues de las comidas: <120 mg/dL
 Durante la noche: 60-99 mg/dL  Requerimientos de insulina aumentan constantemente
 HbA1c < 7,0%  Control en Policlínico de diabetes
 Cetonurias negativas  Regular dosis según glicemias
 Ganancia de peso aceptable
Por todo el efecto fisiológico del embarazo, en segundo y
Hospitalizar: tercer trimestre hay un ambiente de más insulino
resistencia y necesitará aumentos en la dosis de insulina en
 Patología asociada donde se verá si tendrá controles ambulatorios u
 Inicio insulinoterapia hospitalización.
 Mal control metabólico
 Deterioro de función renal
 Alteración de bienestar fetal

Diabetes pre-gestacional: interrupción del embarazo

DPG sin Patología asociada:

Diabética sin insulina pre-embarazo
 Clase B - D White: 36 - 38 semanas con madurez fetal
 Uso insulina si no responde a dieta (2 controles comprobada, son las pacientes con menos alteración de
metabólicos alterados separados por 7 días) también si repercusión de parénquima
estaba tomando metformina y se descompensa en el  Clase F - H White: entre 34 - 36 semanas con madurez
proceso de embarazo  iniciar insulina espontánea o inducida por corticoides, son patologías
 Etapa hospitalizada. si hospitalizada con 2 a 3 días de más complejas que pasado esta edad gestacional la
régimen presenta: posibilidad que haya una muerte fetal intrauterina es
o Glicemia ayuno ≥ a 105 mg/dL mayor, es por esto que se privilegia sacar un bebé
o Glicemia post-prandial (2 hrs) ≥ 120 prematuro y manejarlo afuera
mg/dL
DPG con patologías asociadas
NPH en dosis de 0,1 a 0,2 u/kg/día
 Interrupción según patología, severidad y compromiso
Igual que la diabetes gestacional, hay que hospitalizar y materno-fetal.
hacer panel glicémico para ir viendo el tipo y las dosis de
insulina requeridas Dr. se devuelve a tabla de clasificación de White
De la B a la D es la paciente que se interrumpe entre 36 a
Diabética con régimen e hipoglicementes orales: 38 semanas. Interdependiente se la edad de aparición y
duración de la enfermedad, hasta una retinopatía no
 Buen control metabólico: continuar con MTF si proliferativa, es una paciente que tiene una diabetes, desde
utilizaba previamente y se mantiene estable el punto de vista de su condición previa, es estable y es una
 Agregar insulina ante fracaso metabólico (si antes paciente de menos riesgo de que haya una muerte
usaba MTF y aún así descompensa, sacarla y intrauterina. Las pacientes de la F en adelante, la
solamente usar insulina. Pero también existe la mortalidad intrauterina aumenta en forma explosiva,
posibilidad de si la paciente está descompensa, pero después de las 34 - 35 semanas.
no a niveles complejos y está con Metformina, no
  Mantener SG 5% a 125 cc/h.

Diabetes pre gestacional: Puerperio

 Se indica régimen blando liviano.

 Glicemias cada 4 a 6 horas capilares (en forma
seriada)
 Habitualmente la mayoría de las pacientes no
requieren insulina por 24-48 horas,
 Se reanudará la insulina con glicemias cercanas a
los 200 mg/dl, comenzando con dosis de insulina
inferiores 20 -25% de lo que la madre requería
Interrupción del embarazo:
pre-embarazo, para evitar hipoglicemias
 Privilegiar parto por vía vaginal
 Se reforzará con insulina rápida.
 Cesárea
- EPF > 4 kg
- Retinopatía proliferativa
- Cardiopatía coronaria
- Insuficiencia renal grave

Diabetes pre-gestacional: Tratamiento

Trabajo de parto
 Paciente no insulino requirente (NIR)
 No requiere tratamiento especial.
 Infundir SF 5% a 125 cc/h.
 Control en policlínico de diabetes.

 Paciente insulino requirente (IR)

 No administrar dosis de insulina de la
mañana.
 Tomar glicemia en ayunas.
- SG 5% a 125 cc/h.
 Control glicémico cada 2 horas.
 Mantener glicemias entre 70 -120 mg/dl.
 Dosis de insulina: 5U en 500 cc de SF.
Ajustar según tabla.

Suspender infusión de insulina después del parto (mayoría

de pacientes normalizan su intolerancia a la glucosa
después del parto).

Cesárea electiva
 Paciente IR
 Programar cirugía a primera hora.
 No administrar insulina de la mañana.
 Administrar infusión de insulina a 1U/h.
Ajustar según tabla.
 Mantener glicemias entre 70-120 mg/dl.
 Suspender insulina postparto durante las
primeras 24 horas. existe un efecto de rebote