ESTUDIANTES:

▪ Núñez Corrales Diana Ximena

▪ Silva Marin Jenny del Carmen
▪ Vásquez Delgado Richard Anthony
FLUJOGRAMA 1: CARACTERÍSTICAS
FISIOPATOLÓGICAS Y CLÍNICAS DEL
ESTADO HIPEROSMOLAR
HIPERGLICÉMICO EN URGENCIAS

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA: Bibiano C. Manual de urgencias. [internet]2018[acceso el 21 de Septiembre del 2021]. pag. 417-422. Disponible en:
https://www.urgenciasyemergen.com/wp-content/uploads/dlm_uploads/2018/10/Manual-de-urgencias-3ed-Bibiano.pdf
 Px con DM
Deficiencia absoluta de insulina si no Deficiencia relativa de
¿Existe deficiencia absoluta de Insulina?
insulina

↑ Glucagón Mala adherencia al tto,

si
no ¿ ↑ H. Contrarreguladoras? ↑ Catecolaminas infecciones, patologías
↑ Cortisol coexistentes, sustancias Cetogénesis ausente o
↑ H. Crecimiento psicoactivas, alcohol, fármacos minima
↑ Lipolisis

↑Proteólisis
↑ ácidos grasos libres en el hígado ↓Síntesis de proteínas

659
↑ Cetogénesis ↑Sustratos gluconeogénicos

↓ Utilización de glucosa ↑ Glucogenólisis ↑ Gluconeogénesis

↓Reserva alcalina

Hiperglicemia
Cetoacidosis

Glucosuria (diuresis osmótica)

Trigliceridos
Hiperlipidemia Pérdida de agua y electritos

Deshidratación Hiperosmolaridad

Deterioro de la función renal

CAD EHH
 Características Clínicas del EHH en Urgencias

¿Clínica se desarrolla
¿Síntomas de Inicio Insidioso (varios días)? No
rápidamente (24hrs?

SI
SI

SÍNTOMAS INICIALES ¿El paciente presenta poliuria, polidipsia y pérdida de peso? ¿ Paciente presenta poliuria,
polidipsia, polifagia, vómitos,
dolor abdominal y debilidad?
SI

SÍNTOMAS POSTERIORES ¿Presencia de síntomas neurológicos?

¿El paciente presenta olor
SI afrutado por la exhalación de
acetona y presenta respiración de
Kussmaul?
¿El paciente presenta somnolencia, letargia, delirio, coma, ¿El paciente presenta estupor o coma y
convulsiones generalizadas o hallazgos asimétricos como la osmolaridad efectiva es < a 320 SI
convulsiones focalizadas, alteraciones visuales, déficit mOsm/kg. ?
sensorial o hemiparesia? CLÍNICA CAD
SI
SI
EHH (BUSCAR OTRAS CAUSAS DE
CLÍNICA DE EHH DETERIORO NEUROLÓGICO)

Clínica de deshidratación (sequedad de mucosas, taquicardia, hipotermia, hipotensión, aparición

DATOS EXPLORATORIOS de trombosis), signos de hipoperfusión (pulso débil, piel fría y pegajosa), acompañada de
(EXAMEN FÍSICO) alteraciones neurológicas, taquipnea y, a veces, respiración de Cheyne-Stokes.
 Características Laboratoriales del EHH en Urgencias

¿Glucosa >600mg/dL?

SI NO

¿Sodio entre 135- 145 mEq/L? ¿Sodio entre 125- 135 mEq/L?

SI SI

¿Creatinina y urea ¿Creatinina y urea ligeramente

moderadamente elevada? elevada?

SI
SI
¿Osmolaridad entre 300-
¿Osmolaridad entre 330-
320mOsm/ml?
380mOsm/ml?
SI
SI
¿Cetonas en orina o séricas
¿Cetonas en orina o séricas DIAGNÓSTICO DE CAD
elevadas?
Negativo o bajo? DIAGNÓSTICO DE EHH

SI SI
SI SI
¿PCO2 entre 20 a 30
¿Bicarbonaro sérico normal o ¿Bicarbonaro sérico < 15mEq/L?
¿PCO2 normal? mmHg?
ligeramente disminuido?
SI
SI
¿PH arterial 6.8-7.3? SI
¿PH arterial >7.3? SI
 ESTUDIANTES:
• Núñez Corrales Diana Ximena
• Silva Marin Jenny del Carmen
• Vásquez Delgado Richard Anthony

FLUJOGRAMA 2: MANEJO ESPECÍFICO

DEL ESTADO HIPEROSMOLAR
HIPERGLICÉMICO EN URGENCIAS

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA: Bibiano C. Manual de urgencias. [internet]2018[acceso el 21 de Septiembre del 2021]. pag. 417-422. Disponible en:
https://www.urgenciasyemergen.com/wp-content/uploads/dlm_uploads/2018/10/Manual-de-urgencias-3ed-Bibiano.pdf
➢ Descenso de la glucemia a un ritmo de 50 mg/dl/h. Objetivos Objetivos ➢ Aumento de bicarbonato de 3 mEq/h.
➢ Ritmo de diuresis de 0,5 ml/kg/h.
Manejo Específico del EHH en Urgencias ➢ Descenso de la cifra de cuerpos cetónicos en
el plasma de 0,5/h.
¿Paciente presenta alteración del nivel de consciencia,
inestabilidad hemodinámica, anasarca, comorbilidad que
Atención médica urgente en una
Realizar valoración por dificultan su manejo, enfermedad grave como desencadenante,
SI No zona con monitorización y
UCI acidosis grave o mala evolución?
vigilancia clínica constante.
1. MEDIDAS GENERALES
Asegurar un acceso venoso adecuado.
SI Toma de constantes de manera frecuente. SI
Glucemia, cetonemia y diuresis horarias.
Control de iones, osmolaridad y gasometría venosa cada 2-4 h.
Identificar y tratar el factor precipitante.
Valoración de profilaxis de enfermedad tromboembólica

¿El déficit medio de fluidos es de 8 a 10 L?

SI
1hora: Administrar
suero salino al 0,9 % 2. FLUIDOTERAPIA
en 1.000 cc/h. ¿Paciente alcanza una Añadir suero glucosado al
SI
2 a 3 hora: glucemia de 250-300 mg/dl ? 10 % (1.000/24 h).
.
¿Paciente necesita Evitar edema cerebral.
Evaluar la diuresis, los niveles en la sangre
aportes de potasio SI
(corregidos) de sodio y potasio..
superiores a 40 mEq/l?
Reposición de fluidos
1.ª hora: 1.000 cc (SS al 0,9 %).
2.ª hora: 1.000 cc (SS al 0,9 %). Natremia normal o elevada: Utilizar suero salino
Hiponatremia: (< 135 mEq/l), se
3.ª-6ª hora: 250-500 ml/h (tipo de SS cambiar a suero salino hipotónico hipotónico 0,45 %.
puede continuar con SS al 0,9 %.
en función de la natremia). 0,45 %.

1.000 ml la primera hora

¿Paciente no presenta 1.000 ml la segunda hora El ritmo de infusión será de
de insuficiencia cardíaca 2.000 ml de la tercera a la sexta 250-500 ml/h.
y/o renal ? hora
 Manejo Específico del EHH en Urgencias 3. INSULINOTERAPIA

No debe iniciarse hasta conocer

el valor del potasio sérico.

¿Potasio sérico menor de 3,3 mEq/l?

SI No

Posponer la insulinoterapia hasta Administrar un bolo i.v. de insulina

haber corregido la hipopotasemia. regular (bolo = 0,1 UI x kg de peso
del paciente).
SI
¿Se corrigió la
hipopotasemia? Continuar

Perfusión i.v. de insulina: 50 UI de insulina regular en 50

EHH ml de suero salino fisiológico al 0,9 %, quedando una
RESUELTO dilución de 1 UI/ml. El ritmo será de 0,1 UI/kg/h.

SI ¿Se logró un descenso de la glucemia ¿Glucemia alcanzó los niveles de 250 ¿Se logró un descenso de la glucemia
de >100 mg/dl/h.? a 300 mg/dl ? de 50-70 mg/dl/h.?
¿La glucosa se mantiene entre
250 y 300 mg/dl + estado mental SI SI No
alerta + osmolalidad plasmática
menor de 315 mOsm/kg?
Disminuir ritmo de infusión. Debe cambiarse la sueroterapia a Comprobar acceso venoso y se subirá
250-500 ml/h de SS al 0,9 % o al 0,45 la velocidad de infusión de 2 en 2.
% + SG al 10 % en 1.000 cc/24 h y
reducir la perfusión de insulina a la
mitad.
Manejo Específico del EHH en Urgencias 3. INSULINOTERAPIA

¿Paciente es candidato a dieta oral ?

SI No

✓ Dieta rica en hidratos de carbono. ¿Pacientes con dieta absoluta?

✓ Insulina basal con una dosis calculada según la siguiente fórmula habitual:
0,2 – 0,3 UI x kg/día.
✓ Insulina de acción rápida en función de la última glucemia capilar medida: SI
Glucemia 100-149 → 4 UI, 150-199 → 6 UI, 200-249 → 8 UI

Insulina basal con una dosis calculada según la fórmula habitual:

(0,2 – 0,3 UI x kg/día) x 0,8.
1 h después de la administración de la insulina de acción rápida suspender la
bomba de insulina
2 h después de la administración de la insulina lenta suspender la
bomba de insulina

Administrar insulina de acción rápida: prandial (0,15 U/kg/día) e insulina

correctora.

Insulina de acción rápida i.v. 5 UI/500 ml de SG al 10 % (al menos

1.000 ml/día).
 Manejo Específico del EHH en Urgencias

4. Potasio 5. Bicarbonato 6. Fosfato

Realizar un
¿Paciente pH < 6,9 y/o ¿Paciente con fosfato
¿Paciente tiene control a las 2 h.
hiperpotasemia grave? sérico inferior a 1 mg/dl?
una función renal adecuada (ritmo
de diuresis > 50 ml/h). ?
SI
SI
¿Potasio
¿Potasio sérico corregido es
sérico SI Calcular los mEq de HCO3 sódico necesarios
mayor o igual de 5,5 mEq/l,? Disfunción cardíaca, anemia
corregido según la siguiente fórmula: Déficit de HCO3 ¿Potasio sérico
hemolítica o disfunción
es menor ¿potasio sérico corregido está = 0,4 x peso (kg) x (HCO3 deseado – HCO3 superior a 5,5 mEq/l. ?
respiratoria.
de 3,3 entre 3,3 y 5,5 mEq/L? medido)
mEq/l?
No
SI Administrar la mitad SI
Posponer o suspender del déficit calculado en Añadir cloruro
la insulinoterapia 30-60 minutos
SI Añadir entre 20 potásico
hasta haber corregido Añadir 20 a 30 mEq de
la hipopotasemia y 30 mEq de
fosfato monopotásico a
cloruro
El objetivo cada litro de suero,
potásico/l de Repetir Gasometría y
es mantener preferiblemente
¿paciente necesita sueroterapia. el cálculo del déficit e
unos niveles hipotónico.
aportes de potasio infusión
superiores a 40 mEq/l,? séricos de correspondiente hasta
potasio de 4 que el pH sea > 7.
y 5 mEq/l.

SI No

Utilizar SS al 0,45 %. 20-40 mEq de cloruro

potásico/h hasta que
el potasio sérico sea
superior a 3,3 mEq/l.
 REFERENCIAS

1. Bibiano C. Manual de urgencias. [internet]2018[acceso el 21 de Septiembre del 2021]. pag. 417-422. Disponible
en: https://www.urgenciasyemergen.com/wp-content/uploads/dlm_uploads/2018/10/Manual-de-urgencias-
3ed-Bibiano.pdf
2. Yardany Rafael Méndez. Complicaciones agudas de la Diabetes mellitus, visión práctica para el médico en
urgencias: Revisión de tema. [Internet]. 2018 [Consultado el 21 de Septiembre del 2021]. Disponible en:
https://revistas.juanncorpas.edu.co/index.php/cuarzo/article/view/352/392
3. Dra. Ingrid Yépez, Dr. Roberto García P., Dr. Tomas Toledo. Complicaciones agudas. Crisis hiperglucémica .
Revista Venezolana de Endocrinología y Metabolismo [Internet] 2012 [Consultado el 21 de Septiembre del 2021];
10 (1): pag. 75-83. Disponible en: http://ve.scielo.org/pdf/rvdem/v10s1/art11.pdf
4. Gloriana Arroyo Sánchez. Saúl Quirós Cárdenas. Cetoacidosis diabética y estado hiperglicémico hiperosmolar:
un enfoque práctico. Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR – HSJD. [Internet] 2016 [Consultado el 21 de
Septiembre del 2021]; 1 (1): pag. 138-143. Disponible en:
https://www.medigraphic.com/pdfs/revcliescmed/ucr-2016/ucr161r.pdf