HEARTS

Según la OMS las Enfermedades no transmisibles (ENT) Enfermedades cardiovasculares, cancer, enfermedades respiratorias cronicas
y diabetes mellitus son responsables del 80% de las muertes, pero lo mas grave es que el 35% son muertes precoces que ocurren en
personas entre 30-70 años.

Según la ENECA-ELS 2015. La prevalencia de DM es del 12.5%, HTA 37% y ERC 12.6%. En El Salvador las ENT ocupan las 4 primeras
causas de mortalidad (38%) en el 2019. El 80% de los casos de enfermedades cardiacas, ACV, DM 2 y ERC pueden prevenirse mediante
intervenciones basadas en evidencia.
 HIPERTENSION ARTERIAL
HTA es una ENT de etiología múltiple, caracterizada por la elevación de la presión arterial que constituye un factor de riesgo para el
desarrollo de ECV, cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica y ERC.

Definición: Elevación sostenida de la presión arterial, sistólica y/o diastólica, con valores iguales o mayores de 140/90mmHg medida
correctamente en dos o más ocasiones.

Técnica correcta de la toma de presión atrerial

a. Usar el brazalete del tamaño correcto y colocarlo

correctamente
b. Es preferible (inicialmente) medir la PA en ambos brazos.
Diferencia no mayor a 10mmHg
c. Medir PA en el brazo dominante apoyado mas o menos a la
altura del corazón.
d. Persona sentada, espalda apoyada, sin cruzar piernas, vejiga
vacia, relajado, sin hablar 5 min.

Diagnostico

Las personas con resultado anormal de su PA se deberá tomar al menos

dos mediciones separadas de un intervalo de 5 a 10 minutos y se tomara
el promedio de las ultimas dos mediciones, dejando constancia en el expediente clínico. Para la confirmación de HTA estadio I se citara
al paciente en un lapso no menor de 2 semanas. A excepción HTA en estadio II en adelante o cuando hay evidencia clara de daño a
órgano blanco.

Se diagnostica HTA cuando: PA sistólica ≥ 140mmHg / PA diastolica ≥ 90mmHg

Clasificación

Se puede clasificar según diferentes parámetros:

1. Según los valores de la Presion Arterial:

2. Según la etiología:

3. Según el daño producido a órganos blanco

4. Según factores de riesgo cardiovascular asociados y daño de órganos blanco

Tratamiento Farmacologico

El tratamiento con antihipertensivos debe decidirse teniendo en cuenta los niveles de PA y el nivel de riesgo cardiovascular. El
tratamiento debe iniciarse inmediatamente en pacientes con HTA grado III y en aquellos con I o II con diagnóstico de ECV, ERC, DM o
daño a órganos blanco.

Existen 4 clases principales de medicamentos antihipertensivos

 Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)

 Antagonistas del receptor de la angiotensina (ARA)
 Antagonistas del calcio (AC)
 Diureticos tiazidicos

Objetivos del Tratamiento: en la mayoría de los Px se considera una PA controlada cuando la PAS <140mmHg y la PAD <90mmHg.

Pero en Px con DM, ERC o un alto riesgo cardiovascular se debe establecer como objetivo valores inferiores: PAS <130mmHg y PAD
<80mmHg

Consideraciones terapéuticas

En las personas hipertensas con riesgo cardiovascular moderado o alto y condiciones especificas asociadas se recomiendan los
siguientes esquemas terapéuticos
 Antihipertensivos Condicion asociada
IECA o ARA II Sd metabolico
DM 2
Disfuncion renal
Microalbuminuria o proteinuria
(enlentecen el daño renal)
IECA o ARA II Disfunción ventricular izquierda sistólica y diastólica
IECA o ARA II y bloqueadores de los canales de calcio Hipertrofia ventricular izquierda
(facilitan la regresión de la hipertrofia)
Betabloqueantes Enfermedad coronaria
Bloqueante de calcio y tiazidas Adultos mayores sin DM, ERC ni Enfermedad
cardiovascular
Diureticos de ASA ERC TFG <30ml/min (ERC 4 y 5 )
IECA o ARA II, diuréticos, carvedilol y espironolactona ICC
IECA o ARA II y Betabloqueantes IAM
Bloqueador canales Calcio Enf. Vascular periférica
Betabloqueantes o verapamilo Fibrilacion auricular sostenida

Uso de Acido acetilsalicílico en dosis bajas y estatinas – si hubo IAM o ACV previos o riesgo de ECV

Si se producen efectos adversos graves, hay falta de control de la presión arterial o aparece un episodio medico importante se debe
referir al paciente a un especialista para evaluación y seguimiento

Si el paciente se siente mareado al estar de pie, comprobar la presión arterial en esa posición. Si es <110mmHg reducir la posología o
el numero de medicamentos

Tratamiento farmacológico
 DIABETES MELLITUS
Se define como el estado de hiperglucemia crónica producido por numerosos factores, entre ellos ambientales y genéticos que
generalmente actúan juntos, cuyos trastornos pueden deberse a la falta de producción de insulina o al mal funcionamiento de la
misma.

Clasificacion

Diabetes mellitus tipo 1: Destrucción de las células beta de los islotes del páncreas por proceso autoinmune o idiopático, con déficit
absoluto de Insulina. Es más frecuente en menores de 15 años

Diabetes mellitus tipo 2: Predomina la insulino-resistencia, con relativa insulino-deficiencia secretora. Tiene factores de riesgo, como:
familiares con DM, obesidad, sedentarismo, tabaquista y malos hábitos alimentarios. Se ve con más frecuencia en mayores de 40 años.

Diabetes gestacional: Hiperglucemia o diabetes detectada durante el embarazo, con un mayor riesgo de morbimortalidad neonatal.
En un 40-80% desarrollan diabetes permanente en los siguientes 10 a 15 años después del embarazo.

Pre diabetes: Incluyen a la glucemia alterada en ayunas (GAA) y a la intolerancia a la glucosa (ITG). Se considera glucemia alterada en
ayunas, aquella que sea igual o mayor a 100 mg/dl, pero menor a 126 mg/d

Diagnostico

Realizar glicemia en ayunas en los siguientes casos: Personas con factores de riesgo

Paciente con Poliuria polidipsia, perdida de peso, acantosis nigricans y no esta en ayunas (realizar medición aleatoria)

Pacienes con Intolerancia a la glucosa son asintomáticos y presentan glicemia en ayunas entre 100-125 mg/dl. Se recomienda hacer
test de tolerancia oral a la glucosa. Se establece diagnostico cuando glicemia en 2 horas es igual o mayor a 140mg/dl y menores a
200mg/dl.

Test de tolerancia oral a la glucosa modificado (TTGO)

Consiste en determinar la glucemia en ayunas y glucemia dos horas después de administrar al paciente adulto por via oral 75g de
glucosa anhidra en 300ml de agua. (administrada en tiempo no mayor de 10min) en niños la dosis es de 1.75g/kg peso hasta máximo
75g

Condiciones para realizar TTGO

 Ayuno de 8-14h  No haber tomado café

 No haber fumado  Ausencia de infecciones o enfermedad
 Mantener actividad física habitual intercurrente
 Mantener dieta habitual  Sin medicaciones que alteren glucemia
Pruebas para detección temprana del riesgo de neuropatía diabética periférica

Test de sensación de presión de contacto con monofilamento: el monofilamento es un instrumento médico compuesto por un
filamento de nylon unido a un mango que al doblarse aplica una presión constante de 10 gramos.

Prueba simple que permite medir la sensibilidad táctil en una zona determinada. Se utiliza para el diagnóstico precoz de NPD sensitiva.
Se recomienda siempre realizar esta prueba sumada con una de las otras opciones como diapason o prueba de sensacion de
temperatura

Tecnica.

1. Explicar procedimiento

2. Aplicar el monofilamento en el antebrazo del paciente para que sepa qué esperar.

3. Pedir al paciente que responda "Si cuando sienta que se le está tocando el pie con el
monofilamento

4. Solicitar que cierre los ojos y proceder con el examen

5. Aplicar el monofilamento de manera perpendicular a la piel, presionando hasta que este

se curve Mantener uno a dos segundos y retirar

6. Aplicar en los 4 puntos principales de cada pie: pulpejo del 1er dedo del pie, base del
1er, 3er y 5to metatarso, Ilustración

7. En caso de presentar hiperqueratosis en alguno de los puntos principales, utilizar puntos alternativos (señalados en la figura en
color blanco).

Interpretacion:

 Normal: paciente responde "Si" al total de los 8 puntos (4 puntos por pie).
 Anormal: paciente responde al menos un 'No" del total de 8 puntos (4 puntos por pie).

Objetivos del control metabolico en el manejo de la DM 2

Contraindicaciones de los antidiabéticos orales

20mg

Seguimiento personas con DM

 Seguimiento cada 3 meses (evaluar glicemia, RCV, tratamiento farmacológico y no farmacológico)

 No se alcanzan metas? Ajustar tratamiento. Aumentar dosis hasta dosis máxima o incorporar segundo fármaco.
 Se logra meta? Continuar cada 3 meses el seguimiento. Si siguen sin lograr se debe hacer interconsulta con medicina interna
 Hemoglobina glicosilada es el parámetro mas exacto para evaluar el control de la glucemia a largo plazo.

En pacientes con diabetes no complicada con control metabólico bueno o aceptable, se debe realizar:

Cada 3 meses indicar:

 Glicemia en ayunas  Presión arterial

 Glicemia2 horas posprandial  Monitoreo de glucemia capilar (realizada en la casa si el
 HbA1c (Hemoglobina glicosilada) paciente está con insulina y
 General de orina  cuenta con alucometro o en Unidades de Salud que no
 Cálculo del IMC cuentan con laboratorio,
 Circunferencia de cintura  Tomar medidas de acuerdo a resultados encontrados

Control cada año, agregar a lo anterior:

 General de orina, índice de albúmina creatina.  Fondo de ojo (examen de retina)

 Creatinina y cálculo de la TFGe  Control con nutricionista
 Colesterol, HDL, LDL y triglicéridos  Tomar medidas de acuerdo a resultados encontrados
 Examen de pies completo
En Paciente con prediabetes con buen control se debe realizar:

Control cada 6 meses: Control cada año: agregar a lo anterior

 Glicemia en ayunas  Prueba de tolerancia oral a la glucosa

 Glucosa 2 horas posprandial  Colesterol, HDL, LDL y triglicéridos
 Cálculo del IMC
 Circunferencia de cintura
 Presión arterial

Pacientes tamizados con factores de riesgo que no fue diagnosticado con DM durante la consulta de tamizaje se deberá citar cada
año para evaluación con:

Control cada año:

 Glucemia en ayunas o test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG).

 Cálculo de IMC.
 Circunferencia de cintura.
 Presión arterial.
 Perfil lipídico.

ENFERMEDAD RENAL CRONICA

Las principales causas de ERC son DM y HTA asociadas al envejecimiento y obesidad.

Definicion:

La ERC se ha definido con los criterios siguientes:

a) Daño en el riñón durante 3 meses o más, definido por anormalidades estructurales o funcionales del riñón, con o sin filtrado
glomerular disminuido manifestado por una u otra de estas condiciones:

 Marcadores de daño renal, incluyendo anormalidades en la composición de la orina principalmente proteinuria, albuminuria, o
hematuria glomerular; en la sangre (creatinina, nitrógeno ureico, ácido úrico, anormalidades electrolíticas) o anormalidades
detectadas por radiografía, ecografía, tomografia axial computarizada, resonancia magnética nuclear o medicina nuclear
manifestada por alteraciones en la forma, tamaño número, presencia de quistes, dilataciones del sistema urinario, asimetrías
renales)
 Anormalidades patológicas identificadas a través de la biopsia renal

b) Filtrado glomerular <60 mL/min/1.73 m2, durante 3 meses o más, con o sin daño del riñón. El filtrado glomerular se utiliza para
clasificar la ERC, el método utilizado para el cálculo de la TFGe en adultos es CKD-EPI y en niños es la Fórmula de Schwartz:

Formula CKD-EPI
Clasificación ERC

Pronostico de la ERC por la TFG y categorías de albumina

Clasificacion de Factores de riesgo de la ERC

Diagnostico de ERC

 A todo paciente con la presencia de factores de riesgo para desarrollar ERC se deberá realizar el tamizaje con la siguiente
evaluación:
 Exploración física: medición de PA, peso y talla para el cálculo del IMC.
 Creatinina para estimación de la tasa de filtración glomerular (TFGe) a partir de las fórmulas (CKD-EPI) para adultos a partir
de los 18 años de edad y fórmula de Schwartz en edades de 2 a 17 años de edad.
 EGO mediante tiras reactivas para evaluar osmolaridad, pH, cetonas, nitritos, eritrocitos, leucocitos, cristales, cilindros y
proteinuria.
 Medir albuminuria, por medio de tiras reactivas a través del índice albúmina/creatinina (lAC) o medición cuantitativa en
equipos de laboratorio clínico designados. Se recomienda la muestra de orina matinal para minimizar el efecto postural
sobre la albúmina. Aunque una orina al azar es aceptable.
 Hemograma completo

La enfermedad renal crónica en sí misma no es un diagnóstico. Se debe intentar identificar la causa, las comorbilidades y sus
complicaciones, con el propósito de realizar acciones encaminadas para prevenir la progresión de la enfermedad y que deben ser
aplicadas.

Manejo de acuerdo al riesgo de enfermedad renal crónica según estadio y albuminuria

a) Personas con ERC clasificadas como riesgo verde

Son personas con albuminuria normal (A1) y con TFGe igual o mayor a 60 mL/min por CKD-EPI. Se trata de pacientes que presentan
hematuria glomerular, anormalidadeselectrolíticas (hiponatremia, hipopotasemia), anormalidades estructurales de los riñones como
atrofias renales, monorrenos, riñones en herradura, o alteraciones histopatológicas determinadas por biopsia renal. Son pacientes
manejados por nefrólogo para diagnóstico y seguimiento.

b) Personas con ERC clasificadas como riesgo amarillo

Son personas con ERC con albuminuria A2 (micro albuminuria) y con TFGe igual o mayor a 60 mL/min por CKD-EPI o TFGe entre 45-
59 mL/min con albuminuria normal (A1)

c) Personas con ERC clasificadas como riesgo anaranjado

Son personas con ERC con albuminuria A2 (microalbuminuria) y con TFGe 30-59 mL/min por CKD-EPI o TFGe entre 30-44 mL/min con
albuminuria normal (A1):
d) Personas con ERC clasificadas como riesgo rojo

Enfermedad renal crónica con albuminuria A3 y con TFGe 45-59 mL/min por CKD-EPI o TFGe entre 30-44 mL/min con albuminuria A2
o o TFGe < 30 mL/minuto:

 Preparación para las terapias de reemplazo renal

 Preparación para el tratamiento médico conservador no dialítico

Toda persona que padece una enfermedad renal crónica, debe realizarse evaluación del riesgo cardiovascular, debido a que los
eventos cardiovasculares se incrementan 20 veces más que el riesgo de necesitar diálisis o un trasplante renal.

Toda persona con ERC con TFGe igual o mayor de 45 mL/min (ERC estadio 1 al 3b) deberá tratarse con estatinas a dosis bajas,
iniciando con artorvastatina 10 mg VO cada día, independientemente de las cifras de lípidos en sangre; con dislipidemia debe
tratarse a una dosis de 40mg VO cada dia.

El médico debe advertir a los pacientes sobre síntomas sugestivos de rabdomiólisis (rigidez o dolor muscular, debilidad generalizada,
orina de color rojo o color de refresco de cola, disminución de la producción de orina y debilidad de los músculos afectado), deberá
suspender la estatina y consultar inmediatamente. Se deberá referir al nivel correspondiente según capacidad resolutiva del
establecimiento, en pacientes con ERC en estadios tempranos.

Enfermedad renal crónica y diabetes mellitus

La diabetes mellitus (DM) es un factor determinante de la enfermedad renal crónica, el 40% de la enfermedad renal crónica es
causada por la DM. Por otra parte, la presencia de la DM empeora los resultados en todas las etapas de la enfermedad renal crónica.

En pacientes con ERC y DM. es posible que sea necesario reducir la dosis de algunos medicamentos o dejar de tomarlos en caso de
ERC con TFGe < 60 ml/min

Ajuste de dosis de medicmentos en pacientes con ERC:

Enfermedad renal crónica e Hipertension

ERC + HTA:

mantener PA <130/80mmHg