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Tratamiento de la insuficiencia renal crnica

Carlota Fernndez Camblor y Mercedes Navarro Torres Nefrologa Peditrica Hospital Infantil La Paz, Madrid
Los objetivos del tratamiento conservador de la IRC son: 1. Controlar de forma precoz los factores de progresin de la IRC: Proteinuria, hipertensin arterial (HTA), hiperlipemia, transferrina baja, tabaco, diabetes, obesidad, sndrome metablico La HTA y la proteinuria son factores de riesgo independientes y por tanto factores claves a la hora de endentecer la progresin de la IRC. 2. Tratamiento de las causas reversibles de disfuncin renal: Enfermedad de base (cuando tenga tratamiento especifico, ya sea mdico o quirrgico) Hipovolemia: la mayora de los nios con IRC presentan de manera habitual poliuria y su capacidad renal de ahorrar sodio y agua est disminuida. Si se asocia un proceso intercurrente que implica prdida de volumen,(vmitos, diarrea) se debe realizar control analtico y rehidratar adecuadamente por va oral o intravenosa. Infecciones intercurrentes: tratar adecuadamente, evitando en lo posible el uso de antiinflamatorios no esteroideos o frmacos nefrotxicos. La mayor parte de los antibiticos orales no precisan ajuste hasta las fases ms avanzadas de la IRC. Evitar o ajustar frmacos nefrotxicos: AINEs, contrates radiogrficos, aminoglucsidos, Anfotericina B 3. Prevencin y tratamiento de las alteraciones metablicas: Alteraciones hidroelectrolticas, alteracin del equilibrio cido-base, anemia, dislipemia, alteracin del metabolismo fosfo-clcico, hipocrecimiento, malnutricin. 4. Manejo psicosocial: En una enfermedad crnica es fundamental establecer una relacin de confianza con el paciente y su familia que facilite la aceptacin de su enfermedad, un buen cumplimiento teraputico y en lo posible logre un rgimen de vida normal.

1. FACTORES DE PROGRESIN DE LA IRC:

Control de lar/proteinuria

hiperfiltracin

glomeru-

En adultos el uso de inhibidores del enzima convertidor de la Angiotensina (IECA) o bloqueantes de receptores AT1 de Angiotensina II (ARA-II) han probado su utilidad como enlentecedores de la progresin de IRC. En nios los resultados no son concluyentes pero se aconseja el uso de stos frmacos para el control de proteinuria.

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Objetivo: Mantener la microalbuminuria inferior a 30 mg/da o 20 microgramos/minuto. Frmacos: IECA: Enalapril (Renitec ), Lisinopril (Doneka) Dosis: inicial: 0.08-0.6/mg/k/da (max 20-40mg/da) Intervalo: 1 (Lisinopril) o 2 (Enalapril) veces al da ARA-II: Losartn (Cozaar) Dosis inicial: 0.7 mg/K/da (max 1.4 mg/K/da 100 mg) Intervalo: 1 vez al da En general iniciar el tratamiento con IECA (ms experiencia) Si hiperpotasemia o tos cambiar a ARA-II. No se aconseja iniciar tratamiento si FG<30 ml/min/1.73m2 A nivel terico y tambin en algunos estudios parece que el uso combinado de IECA + ARA II puede tener un efecto sinrgico, ya que actan a distinto nivel. Valorar asociar ambos frmacos. Controles Deben incluir siempre hemograma, creatinina e iones y bioqumica. Realizar primer control 2 semanas tras el inicio o modificacin de la dosis, despus segn los controles requeridos por su patologa (mximo 6 meses). Efectos secundarios ms significativos La disminucin de la presin capilar glomerular puede aumentar la creatinina srica y el potasio (segn algn estudio los ARA-II producen menos elevacin del K). Hipoten-

sin. Pancitopenia. Angioedema. Los IECA pueden producir tos. En caso de patologa intercurrente que pueda implicar hipovolemia (vmitos, diarrea) suspender temporalmente y valorar realizar control analtico para descartar elevacin de la creatinina srica e hiperpotasemia. En caso preciso asociar rehidratacin oral o intravenosa.

Manejo de la hipertensin arterial

El National High Blood Pressure Education Program Working Group 2004 clasifica la TA, atendiendo a tres lecturas de TA ajustadas para la edad, sexo y percentil de talla en: Normal: TAS y TAD < P 90 Pre-hipertensin: TAS y/o TAD P90 y < P95 TA> 120/80 Estadio 1 de HTA: TAS y/o TAD entre P95 y P99+5 mmHg Estadio 2 de HTA: TAS y/o TAD > P99+5 mmHg Objetivo: En nios con IRC la TAS y TAD debe ser inferior al P90 para su edad, sexo y percentil de talla o < 130/80 (lo que sea menor). Tratamiento: Cambio de estilo de vida: Reducir o prevenir la ganancia excesiva de peso: aumentar la ingesta de frutas y verduras, reducir la bollera industrial Limitar la ingesta de sal Evitar alcohol y tabaco. Ejercicio fsico regular: se recomienda realizar 30-60 de ejercicio diario o al

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menos 3-4 veces por semana y/o restringir las actividades sedentarias En pacientes en Estadio 2 de HTA se aconseja no realizar ejercicio fsico a nivel de competicin hasta que la TA se controle; as mismo debe evitarse en pacientes con repercusin cardiolgica. Tratamiento farmacolgico: Debe iniciarse en pacientes con HTA sintomtica, repercusin en rganos diana, Estadio 2 de HTA o con Estadio 1 en que la modificacin del estilo de vida no haya sido suficiente para controlar la TA. Es importante recalcar que el inicio de tratamiento farmacolgico no sustituye a la modificacin del estilo de vida y por tanto debe continuarse. En la tabla siguiente se indican los frmacos (y sus dosis) ms usados para el control de la TA (tabla I) La terapia farmacolgica en la HTA en el contexto de IRC ser escalonada: se iniciar un frmaco y se aumentar la dosis progresivamente, hasta dosis mxima, si an as la tensin persiste elevada se asociar una nueva medicacin. En principio en pacientes con IRC y proteinuria el frmaco de eleccin es un IECA o ARA-II dado su efecto antiproteinrico, adems de hipotensor. Dada la mayor experiencia en nios se aconseja iniciar el tratamiento con IECA (Enalapril y Lisinopril estn autorizados por la FDA para el tratamiento de HTA en nios mayores de 6 aos). En caso de aparicin de tos o hiperpotasemia valorar sustituir por ARA-II (Losartn tiene aprobado su uso como hipotensor en mayores de 6 aos). Los efectos secundarios y los controles a realizar son los citados en el epgrafe anterior.

2. TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES METABLICAS

Manejo hidroelctroltico: sodio y agua:

Objetivo Mantener adecuado estado de hidratacin con sodio srico en torno a 140mEq/L, sin que se produzca hipertensin arterial. Frmacos: En pacientes con prdida salina (displasia, uropata severa, patologa tbulo-intersticial) se utiliza: Suplementos de sal: dosis inicial de 1-2 mEq/k/da repartidos en las tomas 1 gr de sal= 17 mEq 1cc Cl Na 1M = 1 mEq Fluorhidrocortisona (Astonin ): dosis inicial de 5 10 microgramos en 1 o 2 tomas. Mximo 100 microgramos/ da. En pacientes con sobrecarga de volumen/HTA restringir aporte de sal. Controles: En 1- 4 semanas tras iniciar o incrementar la dosis de sal o Astonin realizar control de iones en sangre y orina + control de TA. Posteriormente coincidiendo con sus controles peridicos.

Manejo hidroelctroltico: potasio

Objetivo: Mantener cifra de K srico entre 3,5 y 5,5 mEq/l. Tratamiento hiperpotasemia Medidas dietticas: restringir alimentos ricos en potasio Furosemida: dosis: 0,5-1 mg/k/dosis/ v.o v.i cada 12-8-6 horas segn precise.

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Resinas de intercambio inico: Resin calcio: 0,5-1 gr/k/da repartido en 2-4 tomas. Administrar por va oral (disuelta en agua o suero glucosado 1-2 cc por cada gramo) o rectal. Dado que puede causar impactaciones y obstrucciones usar con adecuada hidratacin y slo periodos cortos de tiempo. Agonistas -2: (Salbutamol): dosis: 0,51cc + SSF en nebulizacin 200 microgramos (2 puff) en inhalador cada 12-8-6 horas. Glucosa con o sin insulina: de administracin por va intravenosa continua: en situaciones agudas con K >7.5mEq/l o con repercusin cardiaca. Requiere monitorizacin en UCIP. Controles: Determinar potasio srico con periodicidad dependiendo de la severidad de la hiperpotasemia. Manejo de la acidosis: Objetivo: Mantener ph sanguineo en lmites normales con bicarbonato srico entre 22 y 24 meq/L Frmacos: Bicarbotato sdico: dosis inicial 1-2 mEq/k/da repartido de forma homognea en las tomas. No se recomienda el uso de citrato porque aumenta la absorcin intestinal de aluminio. 1 gr de bicarbonato= 12 mEq 1 comprimido de bicarbonato (Torres Muoz) = 6 mEq 1cc de bicarbonato Na 1M = 1 mEq Deben evitarse dietas hiperproteicas.

Controles: al iniciar o incrementar la dosis realizar control de Ph en 1-2 semanas, posteriormente coincidiendo con sus controles peridicos.

Manejo de la anemia:
Objetivo: Si bien la hemoglobina "diana" no est del todo establecida en general se aconseja mantener hemoglobina entre 12-12.5mg/dl. Frmacos: Suplementos de hierro: orales: 3-6 mg/k/da intravenosos: Venofer: 2mg /k/dosis en intervalo variable segn precise. Diluir en SSF e infundir en 2-3 horas. Objetivo: ferritina >100 ng/ml y IST >20% (mximo 35-50%). Controles: al iniciar o incrementar el tratamiento control al mes, despus cada 3-6 meses. Incluir hierro srico, ferritina e IST Eritropoyetina: rHuEPO (Neorecormn): Dosis inicial: 50-150 UI/k/semana/sc o iv. Intervalo: 3-7 das. Los nios menores de 5 aos suelen necesitar dosis ms altas. Darbepoetina alfa (Aranesp): Dosis inicial: 0.45 microgramos/Kg/semana 0.7 microgramos/Kg/cada 15 das (preferiblemente sc). 1 microgramo de Darbepoetica equivale aproximadamente a 200UI de rHuEPO.

Iniciar cuando la hemoglobina sea inferior a 11-11.5 mg/dl, en varios controles. Antes de iniciar su administracin se debe comprobar que se tienen niveles adecuados de hierrro (ferritina >100 e IST>20%)

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Controles: realizar control a las 2-3 semanas de iniciado el tratamiento si se modifica la dosis, posteriormente cada 1-3 meses. Incluir hemograma, estudio de metabolismo del hierro y reticulocitos. . Debe valorarse asimismo los niveles de vitamina B12 y cido flico. Ante falta de respuesta descartar: dficit de hierro vitamina B-12 y/o flico, hiperparatiroidismo severo, prdida crnica de sangre, malnutricin, hemlisis, hemoglobinopatas, infeccin o inflamacin activa, mala tcnica de administracin, no respuesta medular. Tratamiento de alteraciones del metabolismo fsfo-clcico:
Objetivo: Conseguir una tasa normal de formacin y remodelado seo: el tratamiento debe estr enfocado al adecuado control de: calcio, fsforo ,CaxP, vitamina D y PTH. Controles: En general en los nios con IRC a partir de estadio 2 se realizarn controles que incluirn determinaciones de: calcio, fsforo, bicarbonato, fosfatasa alcalina, calcidiol (25(OH) vitamina D) y PTHi , con periodicidad variable. En pacientes suplementados con calcio debe evaluarse tambin la calciuria. Frecuencia de controles segn estadio de dao renal crnico. Estadio 2: al menos anual Estadio 3: al menos cada 6 meses Estadio 4: al menos cada 3 meses Estadio 5: al menos mensual

Si se inicia terapia farmacolgica para corregir alteraciones del metabolismo P-Ca o en pacientes en tratamiento con hormona de crecimiento los controles pueden ser ms frecuentes.

FSFORO Objetivo: mantener los niveles de fsforo en niveles adecuados (Tabla II) Tratamiento hiperfosforemia: Medidas dietticas: si el fsforo srico supera el lmite superior para la edad debe restringirse la ingesta: RN- 6 meses: 80-100 mg/da 6meses-1 ao: 220-275 mg/da 1- 3 aos: 370-460 mg/da 4-8 aos: 400-500 mg/da 9-19 aos: 1000-1250 mg/da

Controles: Tras iniciar restriccin diettica deben realizarse controles analticos cada 3 meses en estadios 2-4 y mensuales en estadio 5. La adherencia a una dieta restringida en fsforo es difcil y requiere un seguimiento continuado por parte del nutricionista y nefrlogo
Si el tratamiento diettico no es suficiente o implica severas restricciones que puedan conducir a malnutricin se usarn quelantes de fsforo. Quelantes de fsforo: existen 3 tipos de frmacos quelantes de fsforo: De base clcica: Dada la mayor experiencia son la primera eleccin en pacientes peditricos.

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Los ms usados son carbonato clcico acetato clcico. No existen diferencias definitivas entre los distintos tipos de quelantes de base clcica, aunque algn estudio sugiere que el carbonato clcico es el mejor tolerado a nivel gastrointestinal y el acetato clcico provoca menos hipercalcemia.

Nios: 0,5-1cc/k/dosis (max 10 cc/dosis), con las comidas Pueden usarse combinaciones de los distintos tipos de quelantes. CALCIO Objetivo: mantener los niveles de calcio y calcio inico en los rangos adecuados a la edad (Tabla II) Frmacos: Si existe hipocalcemia se administrar carbonato o acetato clcico a igual dosis que la dosificacin como quelante de fsforo, salvo que se administrarn entre comidas. El producto calcio-fsforo debe ser inferior a 65 en menores de 12 aos e inferior a 55 en mayores de 12 aos. Intentar no sobrepasar una dosis diaria total de 2500 mg/calcio/da (incluyendo aporte nutricional) VITAMINA D Objetivo: mantener los niveles de PTH en los niveles acordes al grado de insuficiencia renal. Estadio 2: 35-70 pg/ml Estadio 3: 35-70 pg/ml Estadio 4. 70-110 pg/ml Estadio 5: 200-300 pg/ml Cuando los niveles de PTH se elevan por encima del rango para el grado de IRC deben medirse los niveles sricos de 25OH vitamina D la cual refleja el estado de la vitamina D en el organismo. Los niveles bajos de 25

Dosis inicial: 50-100 mg/kg/da de Calcio elemento (cada preparado tiene distintas cantidades de calcio elemental, los de carbonato clcico un 40% y los de acetato un 25%). Administrar la dosis total repartida con las comidas o 10-15 minutos antes. Intentar no sobrepasar una dosis diaria total de 2500 mg/calcio elemental/da (incluyendo aporte nutricional)
De base no clcica y no metlica: Sevelamer. Aunque en adultos en los que existe ya ms experiencia acumulada de su uso a veces se elige como primera opcin, especialmente en estadio 5 y dilisis, en nios en general se usa cuando a la hiperfosforemia se asocia con hipercalcemia.

Dosis (adultos): 400-800mg/dosis 1-3 veces al da.

De base aluminica: Hidrxido de aluminio (Alugel) Riesgo de enfermedad sea adinmica y de toxicidad neurolgica. Se aconseja su uso slo en casos excepcionales en que no pueden usarse los otros tipos de quelantes, adems se debe restringir su uso a un mximo de 6 semanas y no asociar a citrato, que aumenta la absorcin intestinal de aluminio. Si se administra de manera continuada realizar control de aluminio srico: debe ser inferior a 60g/L

Dosis: Lactantes: 1-2 mg/k/da, con las comidas

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OH vitamina D causan dficit de 1-25 Vitamina D (calcitriol) y por lo tanto contribuyen al desarrollo de hiperparatiroidismo. Frmacos: Calcifediol (25-OH-D3): Indicacin: debe administrarse en IRC estadio 2-4 con hiperparatiroidismo asociado a niveles de 25 (OH) vitamina D inferiores a 30 ng/ml. Dosis: depende del nivel de 25OH vit D: 25OH vitamina D < 5 mg/mL: 8000 UI /da/ 4 semanas + 4000UI/da 8 semanas. 25OH vitamina D 5-15 mg/mL: 4000UI/da/ 3 meses. 25OH vitamina D 15-30 mg/mL: 2000UI/da/ 3 meses. Hidroferol: 1cc=6000UI Controles: Reevaluar niveles al final del tratamiento. Colecalciferol (vitamina D3): alternativa al tratamiento con calcifediol. . Calcitriol: Indicacin: debe administrarse en IRC estadio 2-4 cuando los niveles de PTH se elevan por encima del rango para el grado de IRC y los niveles de 25OH vitamina D son superiores a 30 ng/ml. En estadio 5 de IRC todo hiperparatiroidismo, independientemente de los niveles de 25 OH vitamina D, se tratar directamente con calcitriol

Controles: tras iniciar el tratamiento controlar Ca, P, FA, PTH mensualmente.

Si la PTH vuelve a rango normal, suspender calcitriol. Si se eleva de nuevo reiniciar a mitad de dosis o la misma dosis a das alternos. Si la PTH no disminuye 30% de su valor a los 3 meses de tratamiento con calcitriol aumentar la dosis en un 50%. Si aparece hipercalcemia suspender quelantes con base clcica y calcitriol. Cuando el calcio se normalize reiniciar calcitriol a mitad de dosis. Si aparece hiperfosforemia, suspender calcitriol e iniciar terapia para control de hiperfosforemia (diettica y/o farmacolgica). Cuando el fsforo se normalize reiniciar calcitriol a mitad de dosis. La va oral (Rocaltrol ) y al endovenosa (Calcijex) parecen igual de eficaces. Activadores selectivos del receptor de vitamina D: Paricalcitol: Algn estudio sugiere que es menos hipcalcemiante e hiperfosforemiante que el calcitriol y por tanto tiene menos riesgo de calcificaciones. An no experiencia en nios.

Dosis inicial (adultos): 1 microgramo/24 horas o 2 microgramo/3 veces semana.

Calcimimticos: Cinacalcet: Acta unendose al receptor de calcio (CaSR) en la glndula paratiroides e inhibe la secrecin de PTH., descendiendo tambin el calcio y fsforo sricos.

Dosis inicial:
< 10 Kg: 0,05 microgramos/da 10-20 Kg: 0,1-0,15 microgramos/da 20 Kg: 0,25 microgramos/da

Indicacin: pacientes en dilisis con PTH > 800 pg/mL y calcio >8,4 mg/dL. Dosis inicial: 30 mg/da; si en 4 semanas no se alcanza el nivel adecuado de PTH aumentar

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progresivamente: 60 -90 -180 mg/da. En caso de necesidad tambin se puede administrar cada 48 horas.

Cmara hiperbrica. Bifosfonatos: Alendronato: 70 mg/1 vez semana (oral) o Pamidronato: 60mg (i.v) al final de la sesin de hemodilisis. Tiosulfato sdico al 25%: 25g/1,73m2 (en nios >de 25 Kg) 50gr/K (en nios< 25Kg)a pasar en 1 hora al final de cada sesin de hemodilisis)

Controles: de calcio y PTH a la semana de iniciado el tratamiento.

No debe usarse si existe hipocalcemia (corregir antes). Se aconseja asociar suplementos de calcio. Su principal efecto secundario es gastrointestinal. Se metaboliza va citocromo P450, vigilar si se administra con inhibidores de esta enzima (ej. claritomicina) ya que sus niveles pueden aumentar. No experiencia an en paciente peditrico. A nivel terico la asociacin metabolitos de la vitamina D (calcitriol) y calcimimticos (Cinacalcet) puede ser sinrgica ya que actan en distintos receptores en la glndula Paratormona (RVD y CaSR respectivamente) El tratamiento quirrgico de la enfermedad sea debe ser siempre individualizado y combinarse con el tratamiento mdico de los trastornos del metabolismo fosfo-clcico y de vitamina D, puede estar indicado en los siguientes casos: deformidades angulares de huesos largos, epifisiolsis, necrosis avascular , paratiroidectoma (hiperparatiroidismo con hipercalcemia resistente al tratamiento mdico, incluyendo calcimimtico o hiperparatiroidismo severo con calcifilaxis). Tratamiento de la calcifilaxis: Normalizacin del calcio, fosforo y producto CaxP Control de hiperparatiroidismo. Cura tpicas de lceras con antisptico, sin desbridar.

Manejo del hipocrecimiento:

Objetivo: Alcanzar y mantener una talla normal Frmacos: Hormona de crecimiento recombinante humana (rhGH) Indicaciones: talla inferior a -2 desviaciones estndar para su edad y sexo velocidad de crecimiento inferior al P25 + IRC (en general se suele exigir que el FG sea inferior a 60 ml/min/1.73 m2. Contraindicaciones: no se debe iniciar el tratamiento sin haber tratado y corregido todos los factores nutricionales o metablicos que contribuyen al hipocrecimiento (acidosis, osteodistrofia, anemia) El tratamiento debe suspenderse una vez que se ha alcanzado el P50 de talla aunque si la velocidad de crecimiento volviera a ser inferior al P25 se puede valorar si reinicio En los casos de respuesta insuficiente, es decir, si tras un ao de administracin el crecimiento no supera en al menos 2 cm el del ao pre-inicio de administracin de rhGH y una vez comprobado que se han corregido y tratado todos los otros factores que podran interferir con la actuacin de la rhGH est indicado suspender el tratamiento. Dosis: 0.04-0.05mg/kg/en dosis nica nocturna subcutnea.

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Controles: clnicos y analticos cada 1-3 meses vigilando tanto la adecuada respuesta como la aparicin de efectos secundarios: desprendimiento de la cabeza femoral, empeoramiento del hiperparatiroidismo, hiperglucemia (la rhGH tiene efecto diabetgeno), hipotiroidismo subclnico o hipertensin intracraneal. Los controles incluirn: peso, talla, T4 libre, TSH, IGF-1, BP3, HbA1C y controles de fondo de ojo (descartar edema de papila). Una vez al ao se valorar la edad sea (Rx mueca)

(especialmente adolescentes) con aumento de triglicridos o LDL.

Dosis inicial: 10 mg/ 24 horas/noche. Si se precisa aumentar progresivamente hasta un mximo de 40 mg. Control: Monitorizar enzimas musculares y hepticas pre-tratamiento y cada 4-6 semanas. Si aumento de CPK o de enzimas hepticas (mas de 3 veces su basal o cualquier elevacin si es persistente) suspender. Vigilar sntomas musculares.
Colestiramina: indicado en nios con aumento de LDL colesterol

Manejo nutricional
Mantener un adecuado estado nutricional es clave para el desarrollo neurocognitivo y el crecimiento de los nios con IRC. El aporte calrico y tambin el proteico deben ajustarse a las RDA para nios sanos de su edad, lo que en muchas ocasiones implica el uso de suplementos nutricionales. En lactantes con dao renal severo, el estado de hiporexia hace necesario frecuentemente el empleo de sondas nasogstricas o sondas de gastrostoma a fin de logra los adecuados aportes calrico-proteico. As mismo los aportes de vitaminas hidrosolubles y liposolubles deben ser los mismos que los de la poblacin normal.

Dosis: 6-12 aos: 80 mg/kg/repartida en 3 dosis. Mximo 8 gr/da.

Efectos secundarios gastrointestinales frecuentes. Vigilar niveles de vitaminas A, E y acido flico. Dado que aumentan los triglicridos no administrar si TG>200mg/dl MANEJO PSICO-SOCIAL La IRC en el paciente peditrico tiene repercusiones psicolgicas y sociales tanto en el paciente como en su familia. Es aconsejable la valoracin y el seguimiento por parte de psicloga de los paciente con IRC avanzada (como preparacin para el trasplante renal) o en los que con formas menos severas presenten problemas de adhesin al tratamiento u otros signos de mala adaptacin a su enfermedad. Tanto la informacin acerca de las distintas opciones de tratamiento sustitutivo as como el estudio de preparacin para el trasplante deben realizarse en etapas no muy avanzadas de la insuficiencia renal crnica sin esperar a su estadio final, aconsejable una vez que el FG descienda por debajo de 30 ml/min/1,73m2

Manejo de dislipemia:
Objetivo: mantener los niveles de colesterol y lpidos en los rangos adecuados para la edad y sexo (Tabla III). Controles: perfil lipdico completo: colesterol total, LDL, HDL, trigliceridos: anual o cada 2-3 meses si se inicia tratamiento. Frmacos: Estatinas: atorvastatina (aprobado su uso en nios por la FDA): indicado en nios

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Tabla I. Frmacos hipotensores de uso comn en IRC Frmacos hipotensores IECA - Captopril - Enalapril - Lisinopril ARA II - Losartn Beta bloqueantes - Atenolol - Propanolol Calcio antagonistas - Nifedipina retard - Amlodipino Diurticos - Hidroclorotiazida - Clortalidona - Furosemida - Espironolactona - Amiloride Vasodilatadores - Hidralazina - Minoxidil Dosis Inicial: 0,3-0,5 mg/k/dosis Mximo: 6 mg/k/da Inicial: 0.08/mg/k/da (max 5mg) Mximo: 0,6 mg/k/da (max 40mg) Inicial: 0,07 mg/k/da (max 5mg) Mximo: 0,6 mg/k/dia(max 40 mg/da) Inicial: 0.7/mg/k/da (max 50mg) Mximo:1,4 mg/k/dia(max 100 mg/da) Inicial: 0,5-1 mg/k/da Mxima: 2 mg/k/da (100mg) Inicial: 1-2 mg/k/da Mxima: 4 mg/k/da (640mg) Inicial: 0,25-0,5 mg/k/da Mximo: 3 mg/k/da (120 mg) Inicial: 2,5-5 mg/da Mximo 10 mg/da Inicial: 1 mg/k/da Mximo: 3 mg/k/da(50 mg) Inicial: 0,3 mg/k/da Mxima. 2 mg/k/da (50 mg) Inicial: 0,5-2 mg/k/dosis Mxima: 6 mg/k/da Inicial: 1 mg/k/da Mxima: 3,3 mg/k/da (100mg) Inicial: 0,4-0,6 mg/k/dia Mximo 20 mg/da Inicial: 0,75 mg/k/da Mximo. 7,5 mg/k/da (200mg) Inicial: 0,2 mg/k/da (max 5 mg) Mximo: 50 (<12 aos) -100 mg

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Tabla II. Niveles de calcio, calcio inico y fsforo segn edad Calcio srico (mg/dl) 0- 3 meses 1- 5 aos 6-12 aos 13-20 aos 8,8-11,3 9,4-10,8 9,4-10,3 8,8-10,2 Calcio inico (mM/L) 1,22-1,40 1,22-1,32 1,15-1,32 1,12-1,30 Fsforo (mg/dL) 4,8-7,4 4,5-6,5 3,6-5,8 2,3-4,5

Tabla III. Niveles de lpidos, segn edad y sexo Colesterol mg/dl Nios Nias 0-4 aos 5-9 aos 117-209 125-209 115-206 130-211 128-207 124-209 65-133 66-136 64-134 70-144 70-140 61-141 LDL (mg/dl) Nios Nias TG (mg/dl) Nios Nias 30-102 31-104 33-129 38-152 35-115 33-108 38-135 40-136 39-76 38-76 31-35 37-75 38-72 36-76 HDL (mg/dl) Nios Nias

10-14 aos 123-208 15-19 aos 116-203

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Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Nefrologa Peditrica

BIBLIOGRAFA
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