Universidad Técnica de (CASO CLINICO) Estudiantes de

Manabí Ginecología

TRASTORNOS MENSTRUALES DE LA ADOLESCENTE

AUTORES: Zamora Pinargote Cristhoper, Tuapanda Criollo Manuel, Briones Delgado Hugo, Escorcia Vera
Karolina, Mendoza Resabala Lissette

Resumen

Los trastornos menstruales constituyen una entidad clínica que se presenta frecuentemente
durante los años de la adolescencia. En los primeros cinco años después de la menarquia, los
ciclos menstruales anovulatorios asociados a la inmadurez del eje hipotálamo –hipófisis–
ovario, son la causa más común de dichos trastornos. Otras condiciones patológicas tales
como anomalías del tracto de salida, alteraciones gonadales, alteraciones del área hipotálamo-
hipófisis, factores relacionados al estilo de vida, infecciones y otras enfermedades sistémicas
pueden asociarse también a estos trastornos menstruales por lo que deben ser considerados
como posibles diagnósticos diferenciales. El conocimiento de la fisiología del ciclo
menstrual, así como todos los eventos asociados al periodo perimenarquia, son fundamentales
para desarrollar protocolos de diagnóstico y tratamiento adecuado en las adolescentes.

Abstract

Menstrual abnormalities are a clinical problem that is encountered frequently during the
adolescent years. In the first 5 years after menarche, anovulation that arises from a lack of
maturity of the hypothalamic – pituitary – ovarian axis is the most common cause of such
abnormalities. Other pathologic conditions, such as reproductive tract anomalies, primary
ovarian failure, dysfunction of the hypothalamic – pituitary system, factors related to the life
systems, infections and systemic illnesses could be also associated to menstrual disorders and
thus it remains a diagnosis of exclusion. Knowledge of the menstrual cycle physiology, as
well as the expected events that are associated with the perimenarchal period, is essential to
develop careful diagnostic protocols and adolescent specific treatment regimens.

INTRODUCCIÓN reproductiva. El tiempo necesario para

La adolescencia es la etapa de transición completar el desarrollo puberal es muy

entre la infancia y la edad adulta, durante variable de un caso a otro; por eso, algunas

la cual se produce la maduración puberal y disfunciones menstruales no son

psicosocial, se completan los caracteres indicativas de patología, sino simples

sexuales y se adquiere la capacidad variaciones del curso natural de dicho

proceso. Sin
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embargo, a veces hay que comprobar que preparación del aparato genital para
no coexiste alguna alteración orgánica albergar un embarazo, sin embargo, hay
enmascarada por el proceso fisiológico. La que tener en cuenta que no todos los ciclos
mayor parte de las alteraciones del ciclo son ovulatorios, con el suficiente grado de
menstrual son problemas de orden menor, sincronización hormonal, especialmente
como son variaciones de la duración y durante la adolescencia, cuando la
periodicidad menstrual, aunque en maduración es gradual. En las niñas, los
ocasiones pueden ser graves y primeros signos de pubertad se perciben a
acompañarse de hemorragia abundante que partir de los 8 años aproximadamente y se
requiera hospitalización. Por otra parte, completan casi en su totalidad a los 16; la
hay síntomas frecuentes que no afectan a fecha de la primera menstruación se
la semiología menstrual, pero que están denomina menarquia.
relacionados indirectamente con los
Aunque la aparición del sangrado
cambios hormonales que causan la
menstrual ha sido considerado como el
menstruación. En general son problemas
principal signo de la pubertad, el eje
leves, como dismenorreas y mastodinia,
hipotálamo-hipófisis- gónada continua su
pero a veces impiden las actividades
proceso de maduración durante
cotidianas y merecen una atención
aproximadamente 5 años después de la
apropiada.
menarquia. Cerca del momento de la
FISIOLOGÍA DEL CICLO menarquia, el efecto de retroalimentación
MENSTRUAL positivo ejercido por el estradiol está

Para que se produzca la menstruación se ausente y por tal motivo no ocurre la

deben reunir varios requisitos: presencia ovulación.

de endometrio sensible, permeabilidad de Para que se produzca el ciclo menstrual

las vías genitales femeninas originadas a ovulatorio, también se necesita la
partir del sistema de Müller, coordinación secreción normal de otras hormonas, como
entre las diferentes hormonas del ovario e la del crecimiento, prolactina y las
hipófisis con el sistema nervioso central y correspondientes al eje tiroideo. Desde
una salud general aceptable. hace tiempo se sabe que el retraso del

El ciclo menstrual corresponde al intervalo crecimiento se acompaña de retraso del

entre dos menstruaciones y tiene como desarrollo puberal y amenorrea. Por otra

misión biológica la ovulación y la parte, el ovario también tiene receptores

para las hormonas tiroideas que podrían
regular la función reproductiva. Tanto el
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hipo como el hipertiroidismo pueden primera regla, o menarquia, tiene lugar
causar trastornos menstruales. El habitualmente entre los 10 y los 14 años,
hipertiroidismo causa oligomenorrea y más o menos a los dos años de haberse
más raramente hemorragia genital. El iniciado los cambios puberales.
hipotiroidismo puede causar retraso del
2. La joven que a los 16 años no haya
desarrollo puberal, aunque ocasionalmente
tenido la primera menstruación,
puede producir pseudopubertad precoz. (1)
independientemente del desarrollo de los
Entre los factores no hormonales caracteres sexuales secundarios.
importantes para la pubertad y para
3. En la mujer que ha estado menstruando
mantener la función menstrual, hay que
previamente, la ausencia de menstruación
considerar la dieta y el peso corporal que
por un período equivalente a tres de sus
condicionan la edad de la menarquia. Las
ciclos menstruales previos o a un total de
niñas de mayor talla y las que comen
seis meses de amenorrea.
proporcionalmente más proteínas animales
que vegetales tienen la menarquia antes La oligomenorrea corresponde a los
que aquellas que consumen una dieta retrasos menstruales que no alcanzan el
pobre en proteínas de origen animal. período de tiempo de amenorrea. Es
importante resaltar que amenorrea y
TRASTORNOS MENSTRUALES MÁS
oligomenorrea son síntomas y no implican
COMUNES EN LA ADOLESCENTE
necesariamente condición patológica. El
1. Amenorreas: embarazo es una causa de amenorrea

Aun cuando no existe una definición fisiológica a tener en cuenta en la

universalmente aceptada del término adolescente que tiene relaciones sexuales.

amenorrea, en algunas ocasiones resulta La amenorrea patológica puede deberse a

difícil ceñirse estrictamente a un criterio la afectación de las vías genitales, las

prefijado. Cualquier paciente que cumpla gónadas, la unidad hipotálamo-hipofisaria,

alguno de los tres siguientes requisitos13 la secreción de hormonas suprarrenales o

debe ser evaluada de acuerdo con los tiroides y al estilo de vida.(3)

protocolos de estudio de la amenorrea. (2) Alteraciones de las vías genitales: Las

1. La niña que a los 14 años no haya tenido alteraciones de la permeabilidad de los

la menarquia y que no presente evidencia conductos de Müller pueden ser la

alguna de desarrollo de los caracteres imperforación del himen, la obstrucción

sexuales secundarios. La aparición de la del canal vaginal o del cuello uterino que
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producen acumulación de sangre en la en el cual no existen vías genitales
vagina, útero y/o trompas (hematocolpos, femeninas y el cariotipo es 46 XY. Las
hematometra y hematosálpinx gónadas corresponden a testículos
respectivamente) junto con dolores cíclicos abdominales o inguinales que cuando han
y una tumoración pelviana por retención completado el desarrollo carecen de
menstrual. En estos casos los caracteres espermatogénesis y tienen alto riesgo de
sexuales secundarios corresponden con la malignización, por lo que se recomienda
edad, la exploración genital y la ecografía su extirpación tras completar el desarrollo
ponen de manifiesto la retención menstrual puberal a partir de los 18 años de edad.
en las vías genitales. Los niveles de
Alteraciones gonadales: Pueden causar
hormonas hipofisarias y ováricas son
amenorrea primaria o secundaria, y se
normales. El tratamiento de estas
pueden considerar dos grandes subgrupos
alteraciones es la realización de la
de alteraciones: las que cursan con niveles
comunicación quirúrgica con el exterior.
altos de FSH y bajos de estrógenos, y las
El síndrome de Rokitansky-Küster-Hauser
que tienen niveles casi normales de FSH y
es una alteración de la permeabilidad del
ligeramente bajos de estrógenos. En el
sistema de Müller que se manifiesta por
primer grupo la gónada no produce
amenorrea primaria, con malformaciones
estrógenos y en el segundo existe una
uterinas y a veces vagina sólida. En la
alteración secretora parcial sin oscilaciones
forma clásica del síndrome, con útero
cíclicas.
sólido, el tratamiento no es necesario, pero
cuando hay un útero funcionante se debe Entre las alteraciones gonadales con
considerar su extirpación o la creación de concentraciones elevadas de FSH se
una comunicación con los genitales encuentran las disgenesias gonadales que
externos; en los casos que presentan se refieren al desarrollo gonadal anormal
vagina sólida se deberá crear una con ausencia completa o parcial de células
neovagina cuando sea necesario para germinales, el síndrome de Turner es la
lograr relaciones sexuales con comodidad. disgenesia gonadal más frecuente que
En varones genéticos, la mutación del cursa con amenorrea primaria, infantilismo
receptor de andrógenos causa fenotipos sexual, malformaciones fenotípicas y talla
femeninos que pueden expresarse baja. En el 75% de los casos el cariotipo es
clínicamente como amenorrea primaria, es 45 X0 y el resto son mosaicos o tienen
el caso del síndrome de la feminización aberraciones estructurales en el
testicular de Morris o insensibilidad cromosoma X o Y16. El síndrome de
completa a los andrógenos, Swyer consiste en
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amenorrea primaria, infantilismo sexual tardía y el síndrome de Cushing, los cuales
sin malformaciones, talla normal o pueden alterar la esteroidogénesis y
ligeramente alta y aparato genital interno acompañarse de hiperandrogenismo y
femenino. El cariotipo es masculino 46 amenorrea u oligomenorrea. El síndrome
XY, la gónada tiene aspecto rudimentario de ovarios poliquísticos es una entidad
y en un porcentaje significativo de casos altamente prevalente, llegando a afectar al
puede desarrollar tumores germinales, por 4-7% de las mujeres adultas. Se puede
lo cual se debe considerar su extirpación. asociar con importantes complicaciones
(3) El mecanismo por el cual el testículo como hemorragia anormal, riesgo de
fracasa en su desarrollo se debe a cáncer de endometrio, hirsutismo, riesgo
alteraciones genéticas en el brazo corto del cardiovascular y complicaciones del
cromosoma embarazo, este síndrome posiblemente se
Y. La insuficiencia ovárica precoz o inicia en la juventud y se caracteriza por
menopausia prematura afecta al 10% de aumento de los andrógenos circulantes,
los casos de amenorrea primaria, en la anovulación crónica y resistencia a la
mayoría de los pacientes es difícil insulina que se agrava cuando se
establecer la etiología de la insuficiencia acompaña de obesidad. (5) Las
ovárica, pero posiblemente se debe a intervenciones que mejoran la sensibilidad
alteraciones genéticas, a fenómenos de a la insulina, como pérdida de peso y el
autoinmunidad, o a destrucción del uso de fármacos sensibilizadores de
parénquima ovárico por infecciones o insulina, corrigen las alteraciones
irradiación con desaparición de los menstruales y hormonales.
folículos; el fenómeno puede aparecer a
Las determinaciones de gonadotropinas,
diferentes edades y por tanto puede causar
testosterona, dehidroepiandrosterona
amenorrea primaria o secundaria. Entre un
(DHEA), sulfato de DHEA,
10-20% de las pacientes con insuficiencia
androstenediona y cortisol permiten
ovárica precoz recuperan la función
orientar el diagnóstico y la exploración
menstrual y la capacidad reproductiva, por
ecográfica permite evaluar los
lo que hay que ser cauto a la hora de
hiperandrogenismos ováricos con
establecer un pronóstico.(4)
poliquistosis; se considera como ovario
Entre las alteraciones gonadales con poliquístico cuando su volumen es
niveles normales de FSH se encuentra el superior a 10 ml con más de 12 estructuras
síndrome de ovarios poliquísticos, la quísticas de al menos 10 mm de diámetro.
hiperplasia suprarrenal congénita de No obstante, estas imágenes ecográficas
manifestación
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también se pueden encontrar en el 23% de silla que está agrandada simulando un
las mujeres con ciclos normales; el tumor hipofisario por la presión del líquido
tratamiento del síndrome de ovarios cefalorraquídeo. La alteración puede ser
poliquísticos se debe establecer en función congénita o secundaria a un infarto
del acné, hirsutismo, obesidad y trastornos tumoral, cirugía o radioterapia de la zona.
menstruales.(6) Es una entidad benigna y usualmente no

Alteraciones de la hipófisis e hipotálamo: evoluciona a la insuficiencia hipofisaria.

En la adolescencia la incidencia de El hipogonadismo hipogonadotropo se

hiperprolactinemia es notablemente manifiesta por retraso del desarrollo
inferior que a otras edades, y de puberal, talla alta, brazos largos,
encontrarse, puede provocar insuficiencia amenorrea e hipoplasia genital y mamas
luteal, anovulación intermitente y pequeñas; cuando se asocia a alteraciones
amenorrea que en algunos casos se olfativas se denomina síndrome de
acompaña de galactorrea. Las principales Kallmann, que consiste en la falta de
causas de hiperprolactinemia en la hormonas gonadotropas que estimulen la
adolescencia son los tumores, sobre todo gónada, aunque la alteración última es la
las prolactinomas voluminosas y en menor falta de secreción de LHRH26. El
medida los craneofaringiomas; la diagnóstico y tratamiento precoces con
exploración de la silla turca mediante gonadotropinas logra el desarrollo puberal
tomografía computarizada o resonancia y los estrógenos y gestágenos cíclicos
magnética permite demostrar la presencia consiguen tratar la amenorrea y las
de grandes tumores y microadenomas, consecuencias del hipoestrogenismo.(7)
cuya prevalencia se desconoce en la
Factores relacionados con el estilo de vida:
adolescencia.(7) El tratamiento con
La subnutrición y la pérdida de peso
agonistas dopaminérgicos neutraliza los
interfieren de una forma significativa con
trastornos menstruales y reduce el tamaño
la función menstrual. Para que se produzca
tumoral hasta un 70%; cuando no se
la menarquia se considera necesario un
produce cambio significativo, se debe
índice de masa corporal de al menos 19
contemplar la opción del tratamiento
kg/m2 y para el mantenimiento del ciclo
neuroquirúrgico. En el síndrome de silla
ovulatorio el tejido adiposo debe
turca vacía, el diafragma de esta estructura
representar al menos el 22% del peso
ósea es incompleto, permitiendo la
corporal. La relación entre función
extensión del espacio subaracnoideo a la
menstrual y tejido adiposo reside en la
propiedad de éste para la
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aromatización de los andrógenos a tienen que considerar las consecuencias
estrógenos; además la subnutrición físicas y metabólicas de la misma. El
produce alteraciones en los niveles de déficit de estrógenos de las amenorreas
insulina y del IGF que interfiere con el prolongadas aumenta el riesgo
funcionamiento gonadal. En algunos cardiovascular por lo que se debe
casos, el ejercicio físico excesivo es un determinar el riesgo aterogénico. En
primer paso hacia la amenorrea asociada al sentido contrario, en el síndrome de
desgaste energético, el estrés continuado y ovarios poliquísticos, el hiperestrogenismo
las dietas hipocalóricas a que están persistente y la disminución de la fracción
sometidas algunas atletas.(8) El HDL-colesterol por la hipersecreción de
mecanismo fisiopatológico parece que es insulina, aumentan tanto el riesgo
multifactorial en su origen; la disfunción cardiovascular, así como el riesgo de
oscila entre insuficiencia luteal, hiperplasia de endometrio, aunque éste es
anovulación, amenorrea y retraso de la remoto en la adolescente. Los períodos
menarquia; la mayoría de los casos son prolongados de amenorrea pueden
reversibles y responden favorablemente a provocar alteración en la mineralilzación
los cambios en la alimentación y en los ósea por déficit de estrógenos. La
ejercicios. La depresión de la adolescente malnutrición crónica pro- duce carencias
es una situación escasamente valorada y de nutricionales que también favorece la
difícil diagnóstico, las adolescentes de pérdida de masa ósea por mecanismos
medio urbano pueden estar sometidas a diferentes al déficit de hormonas
situaciones angustiosas que provoquen el esteroideas. (9)
síndrome de estrés postraumático, a veces
con consumo de drogas sociales, que
pueden manifestarse con amenorrea 2. Hemorragia uterina anormal:
secundaria. (8)
Durante la adolescencia la hemorragia
Tratamiento de la amenorrea: Al ser la uterina anormal puede causar alarma por el
amenorrea la manifestación de un proceso momento de presentación, intensidad y
fisiológico o patológico de variada duración. En la mayor parte de los casos se
etiología, su tratamiento debe ser en trata de alteraciones ovulatorias pasajeras
función a ésta. En muchos casos no precisa que se corresponden a alteraciones
tratamiento y la conducta expectante es funcionales, sin sustrato orgánico ni causa
una alternativa razonable. Una vez que se demostrable, pero en las formas más
ha precisado la etiología de la amenorrea graves pueden requerir el ingreso
se hospitalario y
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transfusión de sangre. En muchos casos la hemorragia intensa, sobre todo cuando se
hemorragia se debe a la inmadurez de los usan como contracepción postcoital de
sistemas de regulación endocrina y emergencia; igualmente, los tumores
desequilibrio en la producción hormonal genitales malignos y los productores de
del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico. El hormonas pueden causar hemorragia
mecanismo fisiopatológico es la genital, aunque son muy poco frecuentes
anovulación e hiperestrogenismo absoluto durante la adolescencia; el hipotiroidismo
o relativo que produce hiperproliferación también puede causar menstruaciones
endometrial, disociación entre el desarrollo abundantes junto con síntomas clínicos
del estroma endometrial y las arterias como cansancio, piel seca y pérdida de
espirales con flexuosidades muy marcadas cabello; la hemorragia genital puede estar
que favorecen el estasis e isquemia y la relacionada con ciertas enfermedades
necrosis del endometrio con esfacelación víricas sistémicas, hepatopatías,
intensa y prolongada del mismo. (10) infecciones genitales (cervicitis,

Antes de plantear el tratamiento específico endometritis) en adolescentes que

deben descartarse otras causas de mantengan relaciones sexuales y raramente

hemorragia uterina anormal como las con pólipos uterinos. (11)

relacionadas con un embarazo, sobre todo Tratamiento de la hemorragia genital:

por la negación de tal eventualidad y por Se debe considerar la intensidad y
las irregularidades menstruales que pueden duración de la misma, la repercusión sobre
dificultar el diagnóstico; las coagulopatías, el estado general y la etiología. En las
leucemias y trombocitopenias pueden formas graves se debe reponer la pérdida
producir hemorragia genital profusa con hemática e intentar neutralizar la
caídas importantes de los valores de deprivación mediante la administración de
hemoglobina, y en la orientación estrógenos a dosis relativamente altas,
diagnóstica debe tenerse en cuenta la teniendo en cuenta que será necesario
facilidad para formar hematomas, mantener unos niveles hormonales
hemorragia nasal o gingival, y por las aceptables para que no se repita el
primeras menstruaciones muy abundantes. episodio, que puede llegar a ser de mayor
El uso de anticonceptivos orales intensidad en caso de disminuir los niveles
habitualmente producen puntualidad y circulantes de esas hormonas. La
disminución de la hemorragia menstrual, terapéutica hormonal continua es muy
pero en algunos casos puede ser motivo de efectiva en las adolescentes. (11) Este
tratamiento permite la proliferación de las
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áreas denudadas de endometrio, aunque se mes para prevenir la hiperactividad
asocia con náuseas y vómitos en algunas estrogénica y estabilizar el endometrio4 o
pacientes. La terapia endovenosa la combinación de anticonceptivos orales
usualmente se mantiene hasta tanto cese el de bajas dosis durante un lapso de tiempo
sangramiento, en la mayoría de los casos aproximado de tres a seis meses.
durante 24 horas, posteriormente se
La utilización de analgésicos anti-
continúa con estrógenos conjugados
inflamatorios no esteroideos ofrece
equinos vía oral, en dosis de 2,5 mg
importante mejoría de los síntomas , el
durante 20-25 días aproximadamente,
naproxen sódico y el ácido mefenámico se
luego se adiciona el acetato de
asocian con una disminución del 47% del
medroxiprogesterona (10 mg) durante los
sangrado uterino, asociado a su efecto
últimos 7-10 días para inducir una nueva
directo endometrial para mantener el
menstruación. Si el sangramiento es
balance entre el tromboxano A2, potente
moderado o leve, pero interfiere con las
vasoconstrictor, y la PGI2, un
actividades diarias de la paciente o es
vasodiatador, para provocar una
portadora de anemia leve, entonces se debe
disminución importante del flujo
plantear el uso de terapia hormonal vía
menstrual; estos medicamentos deben
oral a dosis de 2,5 mg de Premarin por 21-
iniciarse con el comienzo de la
25 días seguidos de acetato de
menstruación y mantenerlo durante los
medroxyprogesterona en los últimos 7-10
días de mayor flujo. Los antifibrinolíticos
días o la combinación de anticonceptivos
como el ácido transexámico y el ácido
orales de altas dosis; en este caso la
aminocaproico son también muy efectivos
píldora debe administrarse dos veces
para lograr la disminución del flujo, pero
diarias durante una semana, seguido de
sus efectos colaterales como nauseas,
tres semanas con la dosis habitual de los
vómitos, cefaleas y dolor abdominal, en
anticonceptivos. (12) Otros autores
ocasiones limitan su uso en la adolescente.
también recomiendan el uso inicial de 2-8
(12)
mg/día de valerato de estradiol para
controlar la hemorragia, con posterior 3. Dismenorreas:
reducción paulatina de la dosis o bien
El término dismenorrea se refiere a la
pasar a un preparado secuencial con 2 mg
existencia de dolor al comenzar el flujo
de ese estrógeno seguido de 0,5 mg de
menstrual y los dos o tres días siguientes.
norgestrel. Para el control subsecuente de
La dismenorrea primaria ocurre durante la
los ciclos menstruales se puede utilizar la
juventud y no tiene causa orgánica,
progesterona oral cíclica por 10 días cada
obedece
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las contracciones del miometrio inducidas patología orgánica se puede instaurar el
por las prostaglandinas, la prostaglandina tratamiento, pero si ha mantenido
F2 (PGF2 ) es el agente responsable de la relaciones sexuales se debe realizar
dismenorrea, la cual se produce en citología vaginal para descartar
cantidades importantes en el endometrio enfermedades de transmición sexual y
desde la fase folicular a la fase luteal lesiones relacionadas.
inducida por la progesterona y estimula las
El tratamiento con inhibidores de la
contracciones uterinas; el desprendimiento
síntesis de prostaglandinas es efectivo en
del tejido endometrial libera fosfolípidos
el 85% de los casos, los compuestos más
que sirven de precursores de la síntesis de
usados son el ibuprofeno, naproxeno y
prostaglandinas, las cuales aumentan el
ácido mefenámico, cada 8 horas,
tono miometrial basal, la intensidad y la
administrados tan pronto como se noten las
frecuencia de las contracciones uterinas;
primeras molestias y se mantienen uno a
en cambio, la dismenorrea secundaria tiene
tres días según el caso. Los efectos
una base orgánica, aparece en mujeres de
adversos son mínimos e infrecuentes en
mayor edad y suele ser de intensidad
forma de náuseas, epigastralgia, lipotimia
progresiva; es un síntoma que acompaña a
y cefaleas. Los derivados del ácido
la endometriosis, enfermedad inflamatoria
acetilsalicílico y el paracetamol son poco
pélvica, quistes ováricos, tumores uterinos,
eficaces en el tratamiento de la
adherencias y malformaciones genitales
dismenorrea y tienen un efecto
congénitas.(13)
antiagregante plaquetario que puede
La dismenorrea de la adolescente suele aumentar la cantidad de menstruación.
comenzar dos o tres años después de la Cuando la adolescente necesita
menarquía, el dolor es de intensidad anticoncepción o cuando el dolor no cede
variable y puede asociarse con náuseas, con los inhibidores de las prostaglandinas,
vómitos y cambios en los hábitos se deben usar los anticonceptivos orales
intestinales. El diagnóstico se puede que inhiben los cambios hormonales
establecer por la anamnesis y están cíclicos y la liberación de prostaglandinas
indicadas exploraciones complementarias a través de la producción de una atrofia
para detectar una posible causa orgánica; endometrial parcial. El ejercicio físico
la ecografía genital es una técnica sencilla puede ser beneficioso en el tratamiento del
y confiable en estos casos. Si la dolor menstrual.(14)
adolescente es sexualmente inactiva y no
4. Síndrome Premenstrual:
existe
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El síndrome premenstrual o trastorno implicado un exceso de estrógenos, una
disfórico premenstrual es un complejo de falta de progesterona, un aumento de la
síntomas variados con el único nexo en actividad de aldosterona, un aumento de la
común de presentarse en la fase previa a la actividad renina-angiotensina, un déficit de
menstruación. Se calcula que el 20-40% de vitamina B6, alteraciones de las
las mujeres adultas presentan algún prostaglandinas, una sensibilidad
síntoma premenstrual y en un 5% de los aumentada al dolor y unos niveles bajos de
casos su intensidad produce interferencia β-endorfinas y cortisol. La erradicación
con las actividades cotidianas; la definitiva del síndrome premenstrual es
prevalencia del síndrome premenstrual y la muy difícil, la medicación solamente
intensidad de los síntomas son bajas mejora los síntomas. Algunos han utilizado
durante la adolescencia. (15) Las vitamina B6 (50-100 mg/día),
manifestaciones emocionales del síndrome progesterona natural (200 mg/día) desde la
incluyen nerviosismo, mal humor, mitad del ciclo o ácido mefenámico (250
irritabilidad, depresión, ansiedad, mg /8horas) unos 9 - 10 días antes de la
agresividad, fatiga y letargia; los síntomas menstruación y menos frecuentemente se
físicos mas frecuentes son mastalgia y usa la espironolactona (50 mg/ día), en
aumento de sensibilidad mamaria, muchos casos dichos tratamientos tienen
aumento de peso, acné, estreñimiento y un fuerte efecto placebo. Dado que los
meteorismo, cambio en el apetito, deseo de síntomas del síndrome premenstrual
comer determinados alimentos, cefaleas, aparecen en relación con los cambios del
incapacidad de concentración y edemas. El ciclos menstrual se ha propuesto el uso de
diagnóstico se establece por la reiteración anticonceptivos orales o acetato de
cíclica de los síntomas en ausencia de medroxiprogesterona con el fin de anular
patología orgánica del aparato genital y la fluctuación hormonal, pero no esta claro
órganos implicados con los síntomas, y que los resultados no sean efecto placebo
debe haber al menos un 30% de como ocurre con otros tratamientos.(16)
agravamiento en los 5 días que preceden a
5. Mastodinia:
la menstruación en comparación con los
cinco días posteriores, lo cual es La mastodinia o dolor mamario se debe a
importante pues en muchos casos hay un un desequilibrio hormonal, casi siempre
fuerte componente subjetivo y las una insuficiencia luteal o predominio
molestias no están relacionadas con la estrogénico persistente. El diagnóstico de
menstruación. Las causas del síndrome mastodinia es fácil y tiene un componente
premenstrual no se conocen con
exactitud, pero se han
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subjetivo que lo distingue de la tensión sangrado ni bocio y el abdomen por
mamaria premenstrual normal. En la palpación es blando, no doloroso y sin
practica, se habla de mastodinia cuando las masas. Tiene un índice de masa corporal
molestias obligan a la paciente a consultar normal, habiendo mejorado el sobrepeso
por su intensidad o duración. La prepuberal que presentaba previamente.
exploración se puede hacer en diferentes Antecedentes ginecológicos: menarquia a
fases del ciclo menstrual, poniendo énfasis los diez años, con reglas prolongadas y
en descartar patología orgánica mamaria o frecuentes. Nuligesta.
ganglios axilares o supraclaviculares. En la
Se solicita hemograma y bioquímica
mastodinia no existe ninguna anomalía
objetivándose anemia (hemoglobina [Hb]
física demostrable. El tratamiento tiene
8 g/dl) con microcitosis (volumen
que ir precedido de información detallada
corpuscular medio [VCM] 71 fl),
del problema y su naturaleza funcional. La
hipocromía (concentración de
aplicación de gel de progesterona debe
hemoglobina corpuscular media [CHCM]
considerarse la primera opción terapéutica
20,7 g/dl) y ferropenia (ferritina 4 μg/dl y
por carecer de efectos sistémicos, también
hierro 20 μg/dl). Se pauta hierro oral con
se obtienen buenos resultados con la
buena respuesta hematológica en un mes
administración oral de progesterona o sus
(Hb 12,2 g/dl; VCM 85,7 fl; CHCM 27,2
derivados durante la segunda fase del
g/dl) y se recomienda mantenerlo durante
ciclo; otros tratamientos incluyen los
tres meses hasta nuevo control.
analgésicos y antiinflamatorios no
esteroideos, vitamina A y vitamina E o Cinco meses después de la consulta inicial,
diuréticos en caso de fenómeno edematoso tras comprobar, por una parte, la
premenstrual general. (16) persistencia de la ferropenia (Hb 12,7 g/dl,
VCM 96,7 fl, CHCM 31,9 g/dl, ferritina 7
CASO CLINICO
μg/dl y hierro 73 μg/dl) a pesar del
Mujer de 12 años sin antecedentes tratamiento con hierro oral, que ha
familiares ni personales de interés, salvo cumplido rigurosamente y, por otra, que
macrocefalia constitucional sin ninguna mantiene un ritmo menstrual con una
repercusión, que acude a consulta en fórmula 9/21, acompañada de dismenorrea,
noviembre de 2010 por dolor abdominal, se solicita una ecografía abdominal y
polihipermenorrea y astenia general. En la pélvica. La prueba de imagen muestra una
exploración física destaca palidez formación quística de 84x48 mm en zona
moderada, sin hirsutismo, signos de anexial derecha, que presenta un polo
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sólido de unos 26 mm (Fig. 1). Dicha endometrioma ovárico frente a folículo
formación es compatible con hemorrágico.
endometrioma o quiste hemorrágico según
Dado el aumento del tamaño de la masa
el informe ecográfico.
quística y la clínica persistente se decide
tratamiento quirúrgico nueve meses
después de la consulta inicial. Se realiza
quistectomía ovárica derecha por
laparoscopia sin incidencias; informe
anatomopatológico: cistoadenofibroma
mucinoso.

Dado el carácter benigno de la tumoración

y la mejoría clínica de la paciente, se
Ante este hallazgo, se decide derivación a decide alta definitiva en Ginecología y
Ginecología para completar el estudio, seguimiento por el pediatra de Atención
donde se repite la ecografía abdominal, Primaria.
que confirma el hallazgo, y se solicita una
DISCUSION
resonancia magnética (RM)
Los trastornos menstruales son muy
abdominopélvica y marcadores tumorales.
comunes durante los primeros años tras la
La RM se informa como lesión quística
menarquia. El pediatra debe tener presente
dependiente de anejo derecho con probable
que es una etapa de cambios madurativos y
contenido hemorrágico en su interior. Los
recordar la confidencialidad y la especial
marcadores tumorales presentan un ligero
vulnerabilidad de estas pacientes. En
aumento del Ca 125 (66,74 U/ml) con Ca
muchas ocasiones, las adolescentes y sus
19-9, alfafetoproteína, fracción beta de la
familias están inseguras sobre lo que puede
gonadotropina coriónica humana y lactato
considerarse un patrón menstrual normal
deshidrogenasa normales.
en cuanto a duración, frecuencia y cantidad
Se recomienda tratamiento analgésico
de flujo, lo cual puede llevar a no consultar
durante la menstruación y anticoncepción
por considerar normal una fórmula
oral para regularización de su fórmula
menstrual que no lo es. Por este motivo es
menstrual, a la espera de ver la evolución
adecuado que conozcan los patrones
de su imagen ecográfica, con el
estándar: intervalos menstruales de 21 a 45
diagnóstico de
días, duración de la menstruación
alrededor de
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una semana y volumen de sangrado de 30- Los episodios de metrorragia durante los
40 ml (límite alto de 80 ml), que en la primeros ciclos menstruales, aunque no sea
práctica supone un uso de entre tres y seis la patología ginecológica más prevalente
compresas o tampones al día. Así mismo, en la adolescente, constituyen uno de los
es importante informar desde Atención motivos de consulta ginecológica que más
Primaria acerca de la alta frecuencia de preocupa en este grupo de edad. La causa
menstruaciones irregulares durante el más habitual de hemorragia anormal e
primer año de la menstruación, que pueden irregular es la hemorragia (o sangrado)
persistir hasta cinco años después, en uterina disfuncional (HUD), término que
alrededor de un 20% de las adolescentes. incluye un conjunto de alteraciones
(17) menstruales por exceso, originadas por la

Los principales problemas ginecológicos existencia de ciclos anovulatorios (90% de

que afectan a las mujeres adolescentes son: los casos) o de alteraciones de la función
del cuerpo lúteo, secundarias a inmadurez
 Dismenorrea (25%): dolor
del eje hipotálamo-hipofisario-ovárico.(18)
suprapúbico irradiado a zona
La HUD no es más que un síntoma, común
lumbar, fosas iliacas y abdomen
en los extremos de la vida reproductiva,
desde unas horas antes de la
cuyas manifestaciones clínicas son la
menstruación y con máxima
menorragia y la polimenorrea. Se
intensidad en el día posterior.
considera HUD4-6 cualquier sangrado
 Síndrome premenstrual (20%):
uterino anormal no atribuido a una causa
conjunto de manifestaciones
orgánica específica. Es por definición un
funcionales que tienen lugar
diagnóstico de exclusión que obliga a
durante los cuatro días anteriores a
descartar cualquier etiología orgánica:
la regla.
 Alteración en la duración del ciclo  Trastornos de la coagulación.
(15%): ciclos menores de 21 días  Trastornos endocrinos: tiroideos,
(polimenorrea) o mayores de 45 suprarrenales, síndrome de ovario
(oligomenorrea). poliquístico, etc.
 Menstruación escasa u  Procesos infecciosos y enfermedad
oligomenorrea (4,8%). inflamatoria pélvica.
 Menstruación abundante,  Medicación intercurrente:
menorragia o metrorragia (4,6%). anticonceptivos orales,
anticoagulantes, etc.
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 Traumatismo genital, cuerpo del peso y de la talla, y la evaluación del
extraño vaginal. estado de la coagulación sanguínea, de la
 Patología cervical: pólipos, función renal (urea y creatinina) y de la
carcinoma. función hepática (transaminasas y
 Patología uterina: anomalías bilirrubina), además de la prueba de
congénitas, pólipos de endometrio, embarazo. La utilización de otras pruebas
etc. complementarias dependerá de los
 Patología ovárica: quistes, tumores. hallazgos obtenidos en la exploración
 Endometriosis. física. Salvo la ecografía abdominal,

La mayor parte de los casos de HUD en la disponible en Atención Primaria, el resto

adolescencia suelen ceder de forma de estudios puede realizarse en un segundo

espontánea en menos de tres meses. Por nivel (estudio endocrinológico, legrado

ello, en principio, está indicada una actitud diagnóstico, histeroscopia o laparoscopia,

expectante durante 3-6 meses. (19) Solo en que no son imprescindibles, salvo en

una pequeña proporción persisten los aquellos casos en los que las exploraciones

episodios de menstruaciones abundantes. básicas no sean concluyentes). (20)

Hay que considerar que es más probable BIBIOGRAFIA

que las menstruaciones regulares intensas
1. Irazu Bengoa, M. (2021). Impacto de la
o prolongadas guarden relación con una
dismenorrea primaria en la calidad de vida
lesión anatómica o un trastorno de población adolescente.
hemorrágico que con anovulación. Las 2. Ramírez-Rincón, A., Ruiz-Velásquez,
hemorragias intensas, una anemia L. M., Mora-Thiriez, S., & Saldarriaga-
Betancur, S. (2022). Obesidad en el ciclo
significativa o la necesidad de ingreso
vital femenino y su asociación con
hospitalario para controlar la hemorragia
trastornos menstruales. Medicina Interna
aumentan la probabilidad de que la causa de Mexico, 38(2).
no sea disfuncional. En estos casos, para el 3. Kariuxy, V. B. K., Emperatriz, Y. P. A., &
diagnóstico de una HUD se hace Leonardo, S. R. D. (2021). Alteración

imprescindible la exclusión de patología fisiológica del ciclo menstrual ocasionada

por las emociones y el estrés derivados del
orgánica, lo que exige la práctica de una
distanciamiento social. UNIVERSIDAD,
exploración física completa (inspección CIENCIA y TECNOLOGÍA, 25(110),
general y genital, la palpación del tiroides, 181-190.
de la mama, del abdomen y de los 4. Aguirre, N., Pereira, J., Barriga, F.,
genitales internos), la medición de la Wietstruck, M. A., Panes, O., Sepulveda,
P., ... & Zuñiga, P. (2020).
tensión arterial,
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Manabí Ginecología
Trastornos hereditarios de la coagulación
12. Villanea, C. F. (2018). Síndrome de ovario
en adolescentes con sangrado menstrual
poliquístico. Revista Médica Sinergia,
excesivo,¿ debemos evaluar la vía
3(6), 9-15.
fibrinolítica?. Revista chilena de
13. Irazu Bengoa, M. (2021). Impacto de la
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dismenorrea primaria en la calidad de vida
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