Modelos de Fua Telesalud 2022

M in is te r io
PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud MODELO DE REGISTRO TELEINTERCONSULTA
CENTRO CONSULTANTE
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
050 20 7777777 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
3701 CENTRO DE SALUD PAUZA

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
DE LA IPRESS TELESALUD X INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
CÓDIGO DE LA OFERTA
ITINERANTE FLEXIBLE
EXTRAMURAL REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA REGISTRO OBLIGATORIO CON (X) TELESALUD

DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI OTROS NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD
2 40235689 050 2 40235689 COD. SEGURO
[2] DNI [3] CARNET DE EXTRANJERIA [2] PEAS [6] LPIS [E] AFI DIRECTA TEMP. [R] NRUS [9] SIS INDEPENDIENTE
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
RODRIGUEZ QUISPE
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
JUANA VIOLETA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
15645
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 0 7 0 5 1 9 8 8
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO Centro Consultante
DE INGRESO podra realizar a otras
IPRESS Regional o Nacional que cuenta
2 6 0 4 2 0 2 2 12 :
45 056 con laDEcartera
ALTA de Servicio que se
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
Requiere, independientemente a la
DE CORTE
REPORTE VINCULADO categoria de la IPRESS Consultora.
ADMINISTRATIVO
El registro de la Fecha de Atención , sera
cuando existe respuesta del Formato de CONCEPTO PRESTACIONAL
Atención de Telesalud (FAT)
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
X
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
TRASLADO
DIRECTA NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
ALTA
X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 68.5 TALLA (cm) 162 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

DEL EN
DATO OBLIGATORIO RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
GESTANTES Diagnóstico Presuntivo
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm) INTEGRAL APO (P).- Posible ANTITETANICA
RUBEOLA diagnóstico
TAP/ EEDP o que se sustenta en los
COMPLETAS
EDAD GEST R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
TEPSI antecedentesPARA delLA
paciente
EDAD y
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM
que
DT ADULTO (N° se deriva de un análisis
SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL clínico.
DOSIS)
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV VARICELA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
SALUD Diagnóstico Definitivo
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL OTRA VACUNA
(D) .-Dx. final, aportados
CONTROL
N° FAMILIARES DE
GRUPO DE por medios clínicos y
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2)
PUERP (N°)
CASA MAT.
RIESGO HVB respaldados por los
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
resultados de los exámenes

DIAGNÓSTICOS
auxiliares.
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
Diagnóstico Repetitivo
1 De acuerdo a Evaluación del FAT Solicitud P D R
….... (R).-
D Asegurado
R que recibe
una prestación como parte
2 P D R delDseguimiento
R o control
3 P D R
porDun diagnóstico
R
ya
identificado y reportado
4 P D R previamente.
D R
5 P D R D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

09002863 CARLOS CASANOVA SORIA 27101
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
FIRMA Y HUELLA DIGITAL
APODERADO
FIRMA Y SELLO DEL ASEGURADO Y/O
DEL PROFESIONAL CONSULTANTE . APODERADO
APODERADO:
HUEL
NOMBRES Y APELLIDOS LA
DIGIT
AL
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital
Asegur del Asegurado o
del
ado Apoderado
10 FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
Unidad Unidad PRE

CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTR
Consumo PRES ENTR DX CODIGO NOMBRE FF CONCENTR
Consumo
PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTR
S
ENTR DX
MICRONUTRIENTE (SOB) (SULFATO FERROSO12.5

S0001
MG)
00808 AMOXICIILINA TAB 500 MG
15 15 1 REGISTRAR LOS MEDICAMENTOS
INDICADOS POR EL CENTRO
28551 HIERRO POLIMALTOSA 50 mg/mL 20 mL (SOLUCIÓN) SOLUCIÓN
CONSULTOR
03519 FERROSO SULFATO 75 mg (Equiv. 15 m FRASCO
ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (Equiv. de

03513 TAB
Hierro elemental) 400 µg + 60 mg Fe
03552 FERROSO SULFATO 300 mg (Equiv. 60 mg Fe) TAB
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESCÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
99499.01 Teleconsulta en Línea
Registrar Procedimiento
99499.03 Teleconsulta fuera de Línea
según corresponda
99499.11 Teleinterconsulta Síncrona
99499.12 Teleinterconsulta Asíncrona
76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL 1 1 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR
OBSERVACIONES
FIRMA Y SELLO
DEL PROFESIONAL CONSULTANTE FIRMA Y HUELLA DIGITAL
FARMACIA DE ENTREGAR MEDICAMENTO O DEL ASEGURADO Y/O
INSUMO APODERADO
HUELLA DIGITAL Asegurado

/ Usuario / Apoderado
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS, es requisito para el reconocimiento de la prestación Pago.
M in is te rio
PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud MODELO DE REGISTRO TELEINTERCONSULTA
CENTRO CONSULTOR

LUGAR DE
ATENCIÓN
N° HOJA DE
REFERENCIA
ITINERANTE FLEXIBLE

IDENTIDAD
2 40235689 050 2 40235689 COD. SEGURO
RODRIGUEZ QUISPE
JUANA VIOLETA
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
15645
NACIMIENTO 0 7 0 5 1 9 8 8
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
RANGO DE EDAD
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
0 dias a 120 años DE INGRESO
2 6 0 4 2 0 2 2 12 :
45 907 TOPE: 1 AL DIA, DE
5 ALTA
AL MES, 25 AL AÑO
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
El registro de la Fecha de Atención , sera CONCEPTO PRESTACIONAL

cuando existe respuesta del Formato
COB EXTRAORDINARIA CARTA deDE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN
DIRECTA X Nº Autorización Nº Autorización
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO DEJAR EN BLANCO EL

REFERIDO
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
CONTRA
RREFERIDO
CAMPOFALLECIDO
DEL DESTINO
CORTE
DEL
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
ASEGURADO

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DATO OBLIGATORIO
GESTANTE
DEL EN
RECIEN NACIDO
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
EDAD GEST RN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm)
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO RUBEOLA(P).- Posible ANTITETANICA
diagnóstico
TAP/ EEDP o
que se sustenta en los
COMPLETAS
EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA antecedentesPARA
ROTAVIRUS delLApaciente
EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
BAJO PESO AL CONSEJERIA
y que
DT ADULTO (N°
se deriva de un
ALTURA VACAM
UTERINA NACER NUTRICIONAL
SPR análisis clínico. VPH
DOSIS)

PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB (D)
PENTAVAL .-Dx. final,OTRA aportados
VACUNA
CONTROL
N° FAMILIARES DE
GRUPO DE
GRUPO por medios
DE RIESGO clínicos
HVB: 1. TRABAJADOR y 2. TRABAJAD.
DE SALUD
PUERP (N°)
CASA MAT.
RIESGO HVB respaldados
7. ESTUDIANTES por los
DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS
DEPENDIENTES
9. DROGO
resultados de los
DIAGNÓSTICOS exámenes auxiliares.
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 De acuerdo a Evaluación del FAT Solicitud P D R
….... (R).-
D Asegurado
R que recibe
R o control
por un diagnóstico ya
3 P D R D R
D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
FIRMA Y SELLO APODERADO
DEL PROFESIONAL
CONSULTOR APODERADO:
HUEL
DIGIT
AL
del
ado Apoderado
Unidad Unidad PRE

Consumo
S
ENTR DX

S0001
MG)
15 1 DEJAR EN BLANCO EL CAMPO
28551 HIERRO POLIMALTOSA 50 mg/mL 20 mL (SOLUCIÓN) SOLUCIÓN DE ENTREGADOS

03513 TAB
99203 CONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA 1 1 1
99499.11 Teleinterconsulta Síncrona 1 1 1
99499.12 Teleinterconsulta Asíncrona 1 1 1
OBSERVACIONES
FIRMA Y SELLO
DEL PROFESIONAL CONSULTOR
M in is te rio
PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud MODELO DE REGISTRO TELEINTERCONSULTA HOSPITALIZADOS
CENTRO CONSULTANTE

LUGAR DE
ATENCIÓN
N° HOJA DE
REFERENCIA
ITINERANTE FLEXIBLE

TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS
2 40235689 050 2 40235689 COD. SEGURO
RODRIGUEZ QUISPE
JUANA VIOLETA
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
15645
0 7 0 5 1 9 8 8
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) PARA
FECHA HOSPITALIZADOS
DIA MES AÑO
Centro Consultante podra realizar a
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
otras IPRESS Regional o Nacional
2 6 0 4 2 0 2 2 12 :
45 071 que cuenta
DE ALTA con la cartera de Servicio

que se Requiere,
independientemente
DE CORTE a la categoria de
050-20-949856
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
El registro de la Fecha de la IPRESS Consultora.
Atención , sera cuando existe CONCEPTO PRESTACIONAL
respuesta del Formato de
ATENCIÓN
TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
Registro Obigatorio
FUA Vincular
Prestación
REFERIDO
de Hospitalización.
ALTA
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
CONTRA
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.


DEL EN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm)
INTEGRAL APO (P).-
RUBEOLA Posible ANTITETANICA
diagnóstico
COMPLETAS
TEPSI antecedentesPARA delLApaciente
EDAD y
APGAR 1° 5°
que
SPR VPH
DOSIS)

SALUD
MENTAL
Diagnóstico Definitivo
NOR. HVB PENTAVAL OTRA VACUNA
CONTROL
N° FAMILIARES DE
PUERP (N°)
CASA MAT.
DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
auxiliares.
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 De acuerdo a Evaluación del FAT Solicitud P D R ….... (R).-
D Asegurado
R que recibe
R o control
3 P D R
porDun diagnóstico
R
ya
D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO FIRMA Y HUELLA DIGITAL
FIRMA Y SELLO DEL ASEGURADO Y/O APODERADO
DEL PROFESIONAL CONSULTANTE . DEJAR EN BLANCO .
APODERADO:
HUEL
DIGIT
AL
del
ado Apoderado
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

Unidad Unidad PRE

Consumo
S
ENTR DX
99499.11 Teleinterconsulta Síncrona Registrar Procedimiento

Ó
según corresponda
99499.12 Teleinterconsulta Asíncrona
OBSERVACIONES

FIRMA Y SELLO DEL ASEGURADO Y/O
DEL PROFESIONAL CONSULTANTE APODERADO

PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud MODELO DE REGISTRO ATENCIÓN - TELEORIENTACIÓN


LUGAR DE
ATENCIÓN
DE LA IPRESS TELESALUD X INTRAMURAL AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
DEJAR EN BLANCO
REFERENCIA
ITINERANTE
FLEXIBLE
EXTRAMURAL
X REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

TDI
NÚMERO
LA PRESTACION NO TIENE PRESCRIPCIÓN Y
INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS
ENTREGA DE MEDICAMENTOS
2 40235689 050 2 40235689 COD. SEGURO
BENDEZU CARRASCO
LUZ VIOLETA
PARTO / FECHA DE 40235689
FEMENINO X PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 0 7 0 5 2 0 8 8 RANGO DE EDAD
0 dias a 120 años
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO

PRESTA. ADICIONAL (ES) TOPE
DE INGRESO
CÓD. PRESTA.
3 0 0 4 2 0 2 2 14 :
45 909 DE ALTA
1 Dia , 5 Mes y 24 al Año
PRESTACIÓN DEBERA ESTAR REGISTRADA EN HISTORIA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR CLINICA Y FUA
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
Se Realizara: ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL Consejeria y Asesoramiento

COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA Preventivo, Recuperativo
SEPELIO y/o
ATENCIÓN
DIRECTA X
Nº Autorización Nº Autorización
TRASLADO
NATIMUERTO
Rehabilitación
OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACIÓN AseguradoEMERGENCIA
debera acudirCONSULTA
en lo posterior
EXTERNA para
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
atención presencial
SE REFIERE / CONTRARREFIERE
(Preventiva, Recuperativa y/o Rehabilitación) A:


DATO OBLIGATORIO
DEL EN
RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTES
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
EXCEPTO
PAB (cm)
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
Z000 - EXAMEN MEDICO GENERAL
EDAD GEST Z001-R.N.
CONTROL DE SALUD DE TAP/
PREMATURO
EEDP o
RUTINA
TEPSI DEL NIÑO
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5° Z002- EXAMEN DURANTE EL PERIODO DE CRECIMIENTO RAPIDO EN LA
ALTURA INFANCIABAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM SPR
DT ADULTO (N°
VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)
Z003- EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE
PARTO Corte Tardío de Z006-ENFER.
EXAMEN PARA /COMPARACION
CONGENITA
TAMIZAJE
Y CONTROL NORMALES EN
CONSEJERIA
SALUD
DE PAT. SR IPV VARICELA
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) PROGRAMA DEALINVESTIGACION
SECUELA NACER CLINICA
INTEGRAL MENTAL NOR. HVB Diagnóstico OTRA
PENTAVAL Definitivo
VACUNA
Z008- OTROS EXAMENES GENERALES (D) .-Dx. final, aportados
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL
GEST / PUERP. IMC (Kg/M 2)
PUERP (N°) RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
CASA MAT. respaldados por los
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS resultados de los exámenes

INGRESO auxiliares. EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 Todas las descritas en el CIE 10 P D R
….... D Asegurado
(R).- R que recibe
P D R
2
delDseguimiento
R
o control
3 P D R porD un diagnóstico
R ya
4 P D R D R
previamente.
5 P D R D R

46840364 ANA MARIA CHAVEZ RODRIGUEZ 85014
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
NO REGISTRA:
APODERADO:
FIRMA Y HUELLA.
NOMBRES Y APELLIDOS
Huella Digital del Asegurado o

del Apoderado
HUEL
LA
DIGIT
AL
Huella Digital
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
del
ado Apoderado
/
Usuari
o/
Apoder
ado
Unidad
CONCEN Unidad PR EN
CÓDIGO NOMBRE FF PRES ENTR DX CODIGO NOMBRE FFCONCENTR
Consum PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FFCONCENTR DX
TR Consumo ES TR
o
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT Unidad
Consumo PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
Teleorientación Síncronica. 1 1 1
99499.08
PROCEDIMIENTOS
Consejería en medicina preventiva y/o provisión de intervenciones de OBLIGATORIOS
99401
reducción de factores de riesgo, proporcionados a individuo, durante
aproximadamente 15 minutos (p. ej. consejería integral)
1 1 1
CONSEJERIA NUTRICONAL

CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRESEJE/ ENTR
OBSERVACIONES
NO REGISTRA:
FIRMA Y HUELLA.

M in is te rio
PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud MODELO DE REGISTRO DE FUA - TELEMONITOREO CON PRESCRIPCIÓN Y
ENTREGA DE MEDICAMENTOS
3701 CENTRO DE SALUD PAUSA

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS TELESALUD X INTRAMURAL X AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
DEJAR EN BLANCO
REFERENCIA
ITINERANTE FLEXIBLE EXTRAMURAL REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

REGISTRAR EL NÚMERO DE DNI
TDI
IDENTIDAD OTROS
NÚMERO 2: AFILIACION CON NÚMERO DE DNI
INSTITUCIÓN
E: AFILIACIÓN TEMPORAL
2 79859602 050 2 79859602 COD. SEGURO
TIPO HUAYTA
JOSE ALEXANDER
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO
PARTO / FECHA DE
PARTO
18546
SALUD MATERNA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
FECHA DE
NACIMIENTO 2 0 0 9 2 0 2 1 RANGO DE EDAD
0 dias a 120 años
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
TOPE CÓD. PRESTA.
DE INGRESO
1 Dia , 5 Mes y 24 al Año
2 0 0 3 2 0 2 2 08 :
20 910 PRESTACIÓN DEBERA ESTAR REGISTRADA EN HISTORIA
DE ALTA
CLINICA ,FUA Y RECETA UNICA ESTANDARIZADA.
REPORTE VINCULADO SE REALIZA: DE CORTE
ADMINISTRATIVO
PARA LA CONTINUIDAD DE ATENCIÓN
COB EXTRAORDINARIA
CONCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA
PREVENTIVO O RECUPERATIVO
SEPELIO
ATENCIÓN
TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
Asegurado debera acudir en lo posterior para
atención presencial
(Preventiva, Recuperativa y/o Rehabilitación)
REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
DATOS OBLIGATORIOS
CONDICIÓN DEL NIÑA(O)
lnportante para Edad de Administración
ACTIVIDADES PREVENTIVAS
deYSuplementación.
OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

DELEN
GESTANTESEDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM)
SI/ TAP/ EEDP o COMPLETAS
EDAD GEST R.N. PREMATURO
NO TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL SI/ CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N°
SPR VPH
UTERINA NACER NO NUTRICIONAL Diagnóstico
DOSIS) Definitivo
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV
(D) .-Dx. final, aportados VARICELA
por
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / SI/ CONSEJERIA
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER NO INTEGRAL
SALUD medios clínicos y
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL
respaldados por los OTRA VACUNA
CONTROL
N° FAMILIARES DE
GRUPO DE resultados
GRUPO de los DE
DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR exámenes
SALUD 2. TRABAJAD.
PUERP (N°)
CASA MAT.
RIESGO HVB auxiliares.DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS Diagnóstico Repetitivo

INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN (R).- Asegurado que recibe
TIPO DE DX CIE - 10
unaTIPO DE DX
prestación CIE - 10
como parte
1 Todas las descritas en el CIE 10 P D R
------ del seguimiento o control
D R
2 P D R porDun diagnóstico
R ya
3 P D R D
previamente. R
4 P D R D R
5 P D R D R

46841254 CALDERON CASTRO LUCERO DIANA 75938
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
Bustamante Ancco Joel HUEL
LA
DIGIT
AL
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 43777331 Huella Digital
Asegur del Asegurado
del
ado Apoderado
o
/
Unidad
CONCEN Unidad PR EN
CÓDIGO NOMBRE FF PRES ENTR DX CODIGO NOMBRE FFCONCENTR
Consum PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FFCONCENTR DX
TR Consumo ES TR
o
02187 CLORHEXIDINA GLUCONATO FRC
4 g/100 mL
(4 %) 1 L
ML 14 14 1 POR CADA PERSONAL QUE ATIENDE AL ASEGURADO ES 14 ML POR LO QUE DEBERA REGISTRAR POR
15mg de LA CANTIDAD DE PERSONAL DE SALUD QUE ATIENDE.
03519 FERROSO SULFATO 180 mL JBE Fe/5ml
28551 HIERRO POLIMALTOSA 20 ML SOLUC 50mg/ml

REGISTRAR LOS MEDICAMENTOS VER " LISTADO DE
01759 HIERRO POLIMALTOSA 100ML JBE 50mg/5ml LA CANTIDAD DE MEDICAMENTO A MEDICAMENTO PUDIENDO SER PRESCRITAS PARA 60
25mg de SUMINISTRAR PARA MANEJO PREVENTIVO DIAS O 90 DIAS.
03536 SULFATO FERROSO 30ML SOLUC
Fe/ml Y/O RECUPERATIVO DEBE SER LO
SUFICIENTE PARA 03 MESES CONFORME AL DEBE ESTAR REFRENDADO CON RECETA UNICA
ESQUEMA VIGENTE. EXTANDARIZADA , ADJUNTO CON COPIA DE FUA E
"MEDICAMENTOS VIA ORAL" HISTORIA CLINICA.
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

Unidad
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT Consumo PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
28687 MANDIL DESCARTABLE ESTERIL TALLA M UNIDAD 1 1 1

LA CANTIDAD DE INSUMOS SE CALCULA POR LA CANTIDAD DE PERSONAL DE SALUD QUE ATIENDE AL ASEGURADO (Medico,
23127 MASCARILLA QUIRURGICA DESCARTABLE 3 PLIEGUE UNIDAD 1 1 1 Lic. Enfermeria, Tec. Enfermeria, Biologo y Asegurado) DE SER EL CASO DEBERA ASIGNAR MAYOR CANTIDAD.
29849 MASCARILLA DESCARTABLE TIPO N-95 Ó UNIDAD 1 1 1
16571 GUANTE QUIRURGICO ESTERIL N° 7 1/2 PAR 1 1 1
Ó
16570 GUANTE QUIRURGICO ESTERIL N° 7
Ó
PAR 1 1 1 ESTOS INSUMOS DEBERAN SER REGISTRADOS POR " PAR" Y SON REGISTRADOS EN CADA ASEGURADO QUE
ES ATENDIDO EN EL TRIAJE DIFERENCIADO, EMERGENCIA Y LOS QUE TIENEN CONTACTO CON EL
23112 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE LATEX PAR 1 1 1 ASEGURADO.
30498 GEL ANTIBACTERIAL PARA MANOS ML 14 14 1
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
TELEMONITOREO 1 1 1
99499.10
PROCEDIMIENTOS
Consejería en medicina preventiva y/o provisión de intervenciones de OBLIGATORIOS
99401
reducción de factores de riesgo, proporcionados a individuo, durante
aproximadamente 15 minutos (p. ej. consejería integral)
1 1 1
CONSEJERIA NUTRICONAL

CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRESEJE/ ENTR
OBSERVACIONES
personal de salud que Dispensa el

Medicamento y/o acude a domicilio
del asegurado.
X HUELLA DIGITAL Asegurado
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio / Usuario / Apoderado
CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA LA ATENCIÓN DE TELEMONITOREO CON
PRESCRICIÓN Y ENTREGA DE MEDICAMENTOS PARA
ASEGURADOS SIS
Yo.,………………………………………………………………………………………………………………
con N°DNI …………………………………de ……..… años siendo atendido con N° Historia Clinica
……………………………………………. y/o madre o padre del menor, ………………………………………...
……………con n° de identidad y/o Afiliacion Temporal, ………………………Declaro haber sido informado/a por:
……………………………………………………………… de profesión: ……………………………
para realizar: Telemonitoreo con Prescripción y entrega de medicamento
en el IPRESS:………………………………... , a los..…….dias del mes …………., del año ….….. ; a las …..:…… horas.
Se me ha informado sobre el objetivo, procedimiento, las ventajas, riesgos potenciales y beneficios de la
provición de servicio de Teleorientación y/o Telemonitoreo con Prescripción y Entrega de Medicamentos.
He realizado las preguntas que considero oportunas, las cuales han sido absueltas y con respuestas suficientes y
aceptables; así como seré informado antes del inicio de la ATENCIÖN NO PRESENCIAL del personal de salud
que se presento remotamente y consciente de mis derechos y en forma voluntaria, en cumplimiento de la
normatividad legal vigente doy mi CONSENTIMIENTO VERBALMENTE para ser atendido a través de la
Teleorientación y/o Telemonitoreo con Prescripción y Entrega de Medicamentos,la que se realizara por VIA
TELEFONICA que será grabada por la IPRESS que realice el servicio.
Asimismo doy mi AUTORIZACIÓN para FIRMA DE CONSENTIMIENTO y RECOJO DE MEDICAMENTOS
a; ………………………………………………………………..…….,con N° DNI:…………………………
con grado de Parentesco de consanguinida, afinidad y otros :………………………………………..
Posibles grados de parentescos: Hijo(a),Nieto(a), Hermano(a), Biznieto(a), Sobrino(a),Tío(a), Primo(a), Yerno/Nuera, Suegro(a) , Vecino(a), otros especificar.
Para mayor conformidad, firman las partes la presente Consentimiento Informado, a los…………………….dias
del mes……… …………. del año…….
…………………………………………. …………………………………………
Huella, Firma del Asegurado ,Apoderado y/o Designado Firma y Sello del Responsable de la Atención
Nombres y Apellidos:……………………………............................................................................................
N° DNI: ……………………………...……………………..
* Este consentimiento Informado deberá estar archivado en la Historia Clínica del asegurado a fin de validar la prestación y voluntad del asegura.
FORMATO DE TELEMONITOREO CON PRESCRICIÓN Y ENTREGA DE MEDICAMENTOS PARA ASEGURADOS SIS
I.- DATOS DE LA ATENCION :

1.1.-Si el Personal de Salud se Cominica con el Asegurado: (para lo cual utilizará el seguimiento nominal remitido mensualmete por DAP DIRESA)
a) Fecha de Comunicación: …………/…………/………………… b) Hora de la Comunicación:………..:…………..horas
II.- DATOS DEL ASEGURADO:
Apellidos y Nombres: …………………………………………………………………………………………………………………………………

N° de Identidad: : …………………………………………
Edad:……..……...Años ……..………Meses Sexo: F M
(DNI, Carnet de extrangeria, N° Afiliación Temporal "E")
II.- MOTIVOS DE LA ATENCIÓN Y/O ANTECEDENTES:

2.1.- Motivo del Telemonitoreo: (marcar "X" )2
a) Contunidad de Suplementación Preventiva con Hierro y Micronutrientes:
Niño (a) :
Adolescente:
Gestante: Edad Gestacional: …………….Semanas.
Puerpera:
….........................
….........................
b) Profilaxis Antiparasitaria: Niño (a) : Adolescente:
c) Atencion Preconcepcional: Joven: Adulta:
d) Continuidad de Metodo Anticonceptivo: Hormonal Oral:
e) Continuidad de Tratamiento Recuperativo: Fecha de la Ultima Atención: …………………………………………..
f) Posterior a Teleinterconsulta - Respuesta de Centro Consulto:
g) Otros (Detalle): …...................................................................................................................................................................
…..................................................................................................................................................................................
…..................................................................................................................................................................................
III.- DATOS DEL TELEMONITOREO:
3.1.-Diagnosticos: (de acuerdo a los antecedentes y competencias del profecional que brinda el servicio)
Diagnóstico CIE10 Tipo de Diagnostico
1.- …………………………………………………………………………………………… …………………… D R
2.- …………………………………………………………………………………………… …………………… D R
3.- …………………………………………………………………………………………… …………………… D R
3.2.-Medicamentos Prescrito:
MESES DE TTO
Escriba el Medicamento Unidad de Medida Cantidad Entregada
1.- ………………………………………………………………………………. ……………. ………………….. …………..
2.- ………………………………………………………………………………. ……………. ………………….. …………..
3.- ………………………………………………………………………………. ……………. ………………….. …………..
3.3.- Indicaciones y/o Insumos Brindadas: (se escribir las consejerias que se brinda por ejemplo: Consejeria Nutricional , Consejeria Nutricional ,etc.)
1.- ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2.- ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
IV.- DATOS DEL ORIENTADOR Y/O MONITOR:
N° DNI NOMBRES Y APELLIDOS PROFESIÓN N° DE COLEGIATURA
……………………….. ………………………………………………………………………………..………………………… ……………………..
……………………………………………………………………
Firma y Sello del Responsable de la Atención
* Este Formato deberá estar archivado en la Historia Clínica del asegurado a fin de validar la prestación y voluntad del asegura.
M in is te rio
PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud MODELO DE REGISTRO ATENCIÓN NO PRESENCIAL
TELECONSULTA MÉDICA
DE LA INSTITUCIÓN
INTRAMURAL: SI SE PRESCRIBE PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
MEDICAMENTOS
EXTRAMURAL: NO SE PRESCRIBE MEDICAMENTOS

LUGAR DE
ATENCIÓN
DE LA IPRESS TELESALUD X INTRAMURAL AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
ITINERANTE FLEXIBLE

IDENTIDAD
2 40235689 050 2 40235689 COD. SEGURO
RODRIGUEZ QUISPE
JUANA VIOLETA
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
15645
NACIMIENTO 0 7 0 5 1 9 8 8
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
TELECONSULTA
2 6 0 4 2 0 2 1 12 :
45 056 AMBULATORIA
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
SERA LA FECHA Y HORA DEL MOMENTO DE
LA TELECONSULTA CONCEPTO PRESTACIONAL
X
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
TRASLADO
DIRECTA NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
ALTA
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.


DEL EN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm) INTEGRAL APO (P).- Posible ANTITETANICA
RUBEOLA diagnóstico
COMPLETAS
TEPSI antecedentesPARA delLA
paciente
EDAD y
APGAR 1° 5°
que
SPR VPH
DOSIS)

MENTAL NOR. HVB PENTAVAL OTRA VACUNA
CONTROL
N° FAMILIARES DE
PUERP (N°)
CASA MAT.
DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
auxiliares.
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 P D R (R).-
D Asegurado
R que recibe
R o control
3 P D R
porDun diagnóstico
R
ya
D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
FIRMA Y SELLO APODERADO
DEL ASEGURADO Y/O APODERADO SI SE
DEL PROFESIONAL QUE BRINDA LA ENTREGA MEDICAMENTOS
TELECONSULTA APODERADO:
HUEL
DIGIT
AL
del
ado Apoderado
Unidad Unidad PRE

Consumo
S
ENTR DX

S0001
MG)
15 15 1 REGISTRAR LOS MEDICAMENTOS
SI SE HA INDICADO TRATAMIENTO
28551 HIERRO POLIMALTOSA 50 mg/mL 20 mL (SOLUCIÓN) SOLUCIÓN

03513 TAB
99499.01 Teleconsulta en Línea
Ó Registrar Procedimiento
según corresponda
99499.03 Teleconsulta fuera de Línea
99499.10 TELEMONITOREO
OBSERVACIONES
FIRMA Y SELLO FIRMA Y HUELLA DIGITAL

DEL PROFESIONAL QUE BRINDA LA DEL ASEGURADO Y/O
APODERADO
TELECONSULTA


Modelos de Fua Telesalud 2022

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Modelos de Fua Telesalud 2022

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Modelos de Fua Telesalud 2022

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

M in is te r io

050 20 7777777 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

3701 CENTRO DE SALUD PAUZA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA REGISTRO OBLIGATORIO CON (X) TELESALUD

2 40235689 050 2 40235689 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV VARICELA

resultados de los exámenes

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

PRODUCTOS FARMACEUTICOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

Unidad Unidad PRE

MICRONUTRIENTE (SOB) (SULFATO FERROSO12.5

ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (Equiv. de

03552 FERROSO SULFATO 300 mg (Equiv. 60 mg Fe) TAB

99499.01 Teleconsulta en Línea

99499.12 Teleinterconsulta Asíncrona

76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL 1 1 1

HUELLA DIGITAL Asegurado

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

050 20 7777777 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

3701 CENTRO DE SALUD PAUZA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA REGISTRO OBLIGATORIO CON (X) TELESALUD

2 40235689 050 2 40235689 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

El registro de la Fecha de Atención , sera CONCEPTO PRESTACIONAL

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO DEJAR EN BLANCO EL

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV VARICELA

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

PRODUCTOS FARMACEUTICOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

Unidad Unidad PRE

MICRONUTRIENTE (SOB) (SULFATO FERROSO12.5

ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (Equiv. de

03552 FERROSO SULFATO 300 mg (Equiv. 60 mg Fe) TAB

99203 CONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA 1 1 1

99499.11 Teleinterconsulta Síncrona 1 1 1

99499.12 Teleinterconsulta Asíncrona 1 1 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

050 20 7777777 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

3701 CENTRO DE SALUD PAUZA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA REGISTRO OBLIGATORIO CON (X) TELESALUD

2 40235689 050 2 40235689 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV VARICELA

resultados de los exámenes