ORIGINAL

Terapia grupal cognitivo-conductual para el insomnio:

evaluación de resultados tras su introducción en un
departamento de salud
Manuel de Entrambasaguas, Mika Aiko-Gesler, Eugenio Luciano, Elena M. Domínguez-Cabañero,
Belén Terrés, Sara Diego-Castaño, Carlos González-Vivas, Beatriz García-Parreño, Esther Lorente-Rovira,
Borja Herraiz, Rut Victorio, Paula Cases-Bergón

Sección de Neurofisiología Clínica Introducción. La terapia cognitivo-conductual (TCC) es el tratamiento de elección en el trastorno de insomnio crónico en
(M. de Entrambasaguas, M. Aiko-
Gesler, R. Victorio, P. Cases-Bergón);
adultos.
Servicio de Medicina Preventiva Pacientes y métodos. Estudio pragmático abierto de 32 pacientes tras ocho sesiones de TCC grupal para el insomnio.
(E. Luciano); Servicio de Psiquiatría
(E.M. Domínguez-Cabañero, Resultados. La remisión (índice de gravedad del insomnio: 0-7 puntos) y la respuesta (caída del índice de gravedad del
B. Terrés, S. Diego-Castaño,
C. González-Vivas, B. García-Parreño,
insomnio > 8) fue del 31,3% y 46,9% al mes (n = 32) y del 42,8% y 52,4% al año (n = 21), respectivamente, con un tama-
E. Lorente-Rovira, B. Herraiz). ño del efecto de 1,9 al mes y 2,3 al año. Al mes, el 40,6% cumplía criterios de caso de insomnio (según el cuestionario de
Hospital Clínic Universitari de síntomas de insomnio), y al año, el 19%, con una mejoría significativa de síntomas nocturnos y consecuencias diurnas.
València. Valencia, España.
También mejoraron las preguntas del índice de calidad de sueño de Pittsburgh sobre el insomnio y la eficiencia del sueño.
Correspondencia: La escala de activación previa al sueño (n = 7) mostró un trasvase desde activación significativa somática y cognitiva a au-
Dr. Manuel de Entrambasaguas.
Unidad de Sueño. Sección de sencia de activación al mes. En los diarios de sueño, el tiempo total de sueño aumentó 53 minutos de media al mes (n = 14)
Neurofisiología Clínica. Hospital y 76 al año (n = 10), con un aumento superior al 10% en el 71,4% de los pacientes al mes y al año, y una eficiencia del sueño
Clínic Universitari de València.
Avda. Blasco Ibáñez, 17. E-46010
media superior al 85%. El tamaño del efecto para el tiempo total de sueño y la eficiencia del sueño estuvo entre 0,7 y 1.
Valencia. Conclusiones. La TCC grupal para el insomnio parece una opción terapéutica eficaz en un entorno clínico.
E-mail: Palabras clave. Cognitivo. Conductual. Estrés. Hiperactivación. Insomnia Severity Index. Insomnio. Mindfulness. Sueño.
entrambasaguas_man@gva.es
Terapia.
Aceptado tras revisión externa:
17.02.20.

Cómo citar este artículo: Introducción ditaciones guiadas, pausa de los tres pasos) para
De Entrambasaguas M, Aiko-
Gesler M, Luciano E, Domínguez-
mejorar el control de la atención y la regulación de
Cabañero EM, Terrés B, Diego- El tratamiento de elección del trastorno de insom- los componentes cognitivo, emocional y fisiológico
Castaño S, et al. Terapia grupal nio crónico en adultos es la terapia cognitivo-con- del estrés [6], ya que el insomnio se ha descrito
cognitivo-conductual para el
insomnio: evaluación de resultados ductual (TCC) para el insomnio, por su alta eficacia como un estado de hiperactivación persistente con
tras su introducción en un con sólo 6-8 sesiones y una mejoría significativa mala regulación del estrés [7-9]. El objetivo de este
departamento de salud. Rev Neurol
2020; 70: 246-50. doi: 10.33588/ persistente y superior al tratamiento con hipnóti- estudio es evaluar la eficacia de la TCC grupal y es-
rn.7007.2019385. cos-sedantes a corto y largo plazo [1,2]. Sus compo- tudiar si existen características clínicas relaciona-
© 2020 Revista de Neurología
nentes habituales son: educación (fisiopatología del das con la respuesta a la misma.
sueño y el insomnio, higiene del sueño), terapia
cognitiva (reestructuración de creencias erróneas
sobre el sueño), terapia conductual (control de estí- Pacientes y métodos
mulos, restricción de sueño) y prácticas de relaja-
ción (respiración diafragmática, relajación muscu- Estudio pragmático abierto, no aleatorizado, sin
lar progresiva). Aunque los pacientes la prefieren placebo ni doble ciego, de pacientes remitidos des-
frente a fármacos y no tiene sus efectos indeseados de atención primaria o especializada a la consulta de
[3,4], su disponibilidad es escasa en España, donde sueño, donde fueron diagnosticados de trastorno
un 10,7% de la población consume hipnóticos-se- de insomnio crónico según los criterios de la Clasi-
dantes [5]. Dado que no encontramos un programa ficación internacional de los trastornos del sueño,
detallado y avalado para introducir la TCC en nues- tercera edición [10] (ICSD-3), y que aceptaron en-
tro departamento de salud, desarrollamos uno pro- trar en la TCC grupal. Los criterios de inclusión fue-
pio con los componentes descritos, al que incorpo- ron ausencia de enfermedad médica o psiquiátrica
ramos elementos de mindfulness y compasión (me- grave y nivel cognitivo suficiente para comprender

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 Terapia grupal cognitivo-conductual para el insomnio

los contenidos. El único motivo para declinar parti- La relación entre las características clínicas y la
cipar tras la evaluación basal fue la incompatibili- eficacia de la TCC se estudió como remisión, res-
dad horaria. El estudio reflejó la práctica clínica ha- puesta o ambas según el ISI al mes. Se incluyeron el
bitual y los datos fueron anonimizados para su tra- sexo, una edad ≥ 65 años, antecedentes de atención
tamiento estadístico. El programa consistió en ocho por salud mental o prescripción de ansiolíticos o
sesiones semanales impartidas por el primer autor antidepresivos por atención primaria, y los inventa-
con la colaboración de diferentes psicólogos, con rios de ansiedad y depresión de Beck [16,17], dado
material para casa. Se formaron cuatro grupos en- el mayor diagnóstico del trastorno de insomnio en
tre 2016 y 2019, con seis, nueve, diez y siete partici- las mujeres, los adultos mayores y las personas con
pantes. El seguimiento fue individualizado, al mes problemas de salud mental [10]. Se incluyeron el
de acabar la terapia en los cuatro grupos y al año en tratamiento activo con hipnóticos-sedantes al acu-
los tres primeros, sin nuevas intervenciones en este dir a la consulta, el trabajo remunerado, que podría
tiempo. Se recogieron medidas globales (cuestiona- ser un factor protector (frente al desempleo) o de
rios) y de sueño (diarios) antes del tratamiento, un estrés (sobrecarga laboral), tener aficiones, por la
mes y un año después del mismo. Los diarios tam- posible atenuación de la hiperactivación al dedicar
bién se rellenaron semanalmente durante la TCC. de forma habitual un tiempo consciente a una acti-
La medida de resultado principal fue el índice de vidad gratificante y el momento de inicio del in-
gravedad del insomnio –Insomnia Severity Index somnio (‘desde siempre’ o no), ya que cabría espe-
(ISI)–, que contempla cuatro categorías diagnósti- rar peor respuesta en un insomnio precoz e inde-
cas y evalúa la eficacia del tratamiento como remi- pendiente de acontecimientos vitales [18]. El diario
sión (0-7 puntos) o respuesta (caída > 8 puntos) [11]. de sueño basal se estudió con los puntos de corte
Las medidas secundarias incluyeron el cuestionario tiempo total del sueño < 6 horas, latencia del sueño
de síntomas de insomnio (ISQ), que identifica casos > 60 minutos y eficiencia del sueño < 75%. También
de insomnio crónico según criterios diagnósticos de se recogieron los datos del ISQ (caso de insomnio o
frecuencia y tiempo de evolución de los síntomas no) y PSAS (según los puntos de corte descritos).
nocturnos y gravedad de las consecuencias diurnas El análisis estadístico de las medidas de resulta-
[12]. Del índice de calidad del sueño de Pittsburgh do se hizo con la prueba de Kolmogorov-Smirnov
(PSQI) [13] se extrajo la suma de puntos de las tres para comprobar si la distribución era normal, más
preguntas específicas sobre insomnio (2, 5ab) y la la t de Student para muestras pareadas si lo era o la
eficiencia del sueño (relación entre el tiempo de sue- prueba de Wilcoxon si no. El tamaño del efecto se
ño y el tiempo en cama intentando dormir). En el midió con la d de Cohen. La relación entre caracte-
cuarto grupo se pasó además la escala de activación rísticas clínicas y eficacia de la TCC se estudió con
previa al sueño (PSAS) [14], que tiene un compo- la prueba de chi cuadrado y el tamaño del efecto se
nente somático (PSAS-S) y otro cognitivo (PSAS-C). midió con la V de Cramer. Para las variables conti-
PSAS-S ≥ 14 y PSAS-C ≥ 20 puntos reflejan un pa- nuas (inventarios de ansiedad y depresión de Beck),
pel clínicamente significativo de la activación en la se hizo una regresión logística.
alteración del sueño nocturno, mientras que PSAS-S
< 12 y PSAS-C < 16 puntos indican ausencia de acti-
vación y podrían reflejar una respuesta terapéutica Resultados
[15]. Del diario previo a la TCC, y del control al mes
y al año, se obtuvieron las medidas de latencia del Hubo un total de 32 participantes (20 mujeres, 62,5%),
sueño, tiempo total de sueño, eficiencia del sueño, con una edad media de 52,19 ± 9,71 años (rango:
vigilia intrasueño y porcentaje de duermevela sobre 31-71 años). Sólo cuatro tenían ≥ 65 años. Eran tra-
el tiempo total del sueño, una medida propia para bajadores asalariados, pensionistas o amas de casa,
diferenciar el sueño superficial y fragmentado ca- y ninguno estaba desempleado en ese momento.
racterístico del insomnio del percibido como pro- Hubo seis pacientes con insomnio ‘desde siempre’.
fundo o estable. Los puntos de corte considerados El resto citó como precipitantes la enfermedad pro-
como respuesta al tratamiento fueron reducción del pia o de un familiar necesitado de atención, la ma-
50% en latencia del sueño y vigilia intrasueño, y au- ternidad o paternidad, cambios laborales, como ju-
mento de 60 minutos en el tiempo total del sueño y bilación o desempleo, y la menopausia. En el mo-
del 10% en la eficiencia del sueño. Por último, se re- mento de iniciar la TCC, 15 estaban tomando me-
visó si un año despues de la TCC los pacientes te- dicación hipnótica (10 de los tres primeros grupos
nían prescritos fármacos hipnóticos-sedantes por y cinco del cuarto). No hubo ningún abandono de
parte de atención primaria o especializada. la TCC ni se identificaron efectos adversos con ella.

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M. de Entrambasaguas, et al

mes y 10,1 puntos al año, con significación estadís-

Tabla I. Respuesta a la TCC para el insomnio según las medidas de resultado. tica respecto a los valores basales, y un tamaño del
efecto grande de la terapia (Tabla II).
Pre-TCC Un mes Un año

0-7: ausencia de insomnio clínico 0 10 (31,2%) 9 (42,8%) Medidas secundarias

8-14: insomnio subclínico 3 (9,4%) 12 (37,5%) 9 (42,8%) Dos pacientes no habrían sido caso clínico de insom-
nio según el ISQ (Tabla I) por no cumplir los crite-
15-21: insomnio clínico (moderado) 22 (68,7%) 10 (31,2%) 3 (14,3%) rios de frecuencia semanal de los síntomas noctur-
ISI nos. Tanto éstos (ISQ A; Tabla II) como las conse-
22-28: insomnio clínico grave 7 (21,9%) 0 0
cuencias diurnas (ISQ B) mejoraron de forma sig-
Remisión (0-7) 10 (31,3%) 9 (42,9%)
nificativa en el seguimiento al mes y al año, con un
tamaño del efecto grande. Las preguntas del PSQI
Respuesta (caída > 8) 15 (46,9%) 11 (52,4%) sobre insomnio también mejoraron al mes y al año,
así como la eficiencia del sueño. Se comparó esta
ISQ Caso clínico 30 (93,7%) 13 (40,6%) 4 (19,0%) medida entre PSQI y diarios de sueño, y se encon-
traron cifras mayores en los diarios, en particular la
PSAS-S ≥ 14 4 (57,1%) 1 (14,3%)
basal (p < 0,0001; d de Cohen = 0,9), pero también
PSAS-C ≥ 20 6 (85,7%) 0 al mes y al año (p = 0,012 ambas, t de Student; d de
PSAS Cohen = 0,7 y 1). Hubo una mejoría de la activación
PSAS-S < 12 2 (28,6%) 6 (85,7%) somática y cognitiva del PSAS, más llamativa en la
última, cuya puntuación basal era mayor. En los
PSAS-C < 16 0 5 (71,4%) diarios de sueño destacó la mejoría de la eficiencia
del sueño, cuya media al mes y al año superó el um-
↓ 50% de la latencia del sueño 4 (28,6%) 4 (50%) a
bral de normalidad del 85% [13], con un tamaño del
↓ 50% de la vigilia intrasueño 5 (41,7%) 5 (55,5%) a efecto entre medio y grande. El tiempo total del
Diarios
sueño se incrementó 53 minutos de media al mes y
de sueño
↑ 60 minutos del tiempo total de sueño 5 (35,7%) 6 (60,0%) 76 minutos al año, sin variar el porcentaje de duer-
mevela. Latencia del sueño y vigilia intrasueño tam-
↑ 10% de la eficiencia del sueño 10 (71,4%) 5 (71,4%) a
bién presentaron leves mejorías al año. La única
ISI: índice de gravedad del insomnio; ISQ: cuestionario de síntomas de insomnio; PSAS: escala de activación
medida de resultado que mejoró entre un mes y un
previa al sueño (C: cognitiva, S: somática); TCC: terapia cognitivo-conductual. a No se han contado pacientes año fueron las consecuencias diurnas del insomnio
con valores pre-TCC de latencia del sueño = 0, vigilia intrasueño = 0 y eficiencia del sueño > 95% sin cambios (ISQ B), con un tamaño del efecto pequeño (p =
en el seguimiento.
0,02, t de Student; d de Cohen = 0,3). Por último,
los 10 pacientes que consumían hipnóticos-sedan-
tes en los tres primeros grupos ya no los tenían pres-
Todos acudieron al control del mes tras finalizar la critos un año después. Su retirada se hizo a partir
terapia. En el control del año se evaluó a 21 partici- del control del mes, aunque algún paciente comen-
pantes de los tres primeros grupos al no presentar- zó a espaciar su toma durante la terapia.
se cuatro pacientes (16%), dos del primer grupo y
dos del segundo. Todos los pacientes que acudieron Características clínicas y respuesta
a los controles contestaron de nuevo las medidas de a la terapia cognitivo-conductual
resultado, aunque sólo se obtuvieron los diarios de
sueño de la mitad. La remisión se relacionó con la eficiencia del sueño
pre-TTC > 75% (n = 31; prueba exacta de Fisher,
Medida principal: índice de gravedad del insomnio p = 0,009; V de Cramer = 0,49). La respuesta mos-
tró una relación significativa al 90% con el sexo fe-
La mayoría de los pacientes sufría un insomnio mo- menino (n = 32; prueba exacta de Fisher, p = 0,076;
derado antes de la terapia, seguido a distancia del V de Cramer = 0,34). La remisión o respuesta tam-
grado grave (Tabla I). Al mes de finalizar la TCC, bién mostró una relación significativa al 90% con el
ningún paciente puntuó como insomnio grave, si- tiempo total del sueño > 6 horas (n = 31; prueba
tuación que se mantuvo al año, y se observó un des- exacta de Fisher, p = 0,073; V de Cramer = 0,36). El
plazamiento de la gravedad hacia formas más leves. resto de las características no mostró relación con
Se registró una caída media del ISI de 8,5 puntos al la eficacia de la terapia.

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 Terapia grupal cognitivo-conductual para el insomnio

Discusión
Tabla II. Análisis de las medidas de resultado.
Este estudio se realizó en el contexto de la puesta
en marcha de una consulta de sueño en nuestro Pre-TCC Un mes frente a pre-TCC Un año frente a pre-TCC
centro y de la necesidad de ofrecer otra opción te-
Tamaño del Tamaño del
rapéutica al uso de fármacos en el insomnio cróni- Media ± DE Media ± DE Media ± DE
efecto (d) efecto (d)
co. El estudio presenta varias limitaciones. La pri-
mera es su propio diseño, ya que no se trató de un ISI
18,70 ± 3,45
10,20 ± 5,49
1,9
8,6 ± 5,1
2,3
ensayo controlado y aleatorizado. Colaboraron dis- (0-28) (p < 0,0001) (p < 0,0001)

tintos profesionales y se desarrolló a lo largo de ISQ A 12,7 ± 5,2 11,2 ± 5,5

cuatro años, lo que pudo introducir cierta variabili- 19,4 ± 4,1 1,4 1,7
(0-25) (p < 0,0001) (p < 0,0001)
dad. Además, se cerró tras el control de un mes del
cuarto grupo, sin incluir su control de un año, por ISQ B 8,5 ± 6,2 6,5 ± 6,2
17,5 ± 6,7 1,4 1,7
(0-28) (p < 0,0001) (p < 0,0001)
la ausencia prevista del responsable del trabajo para
entonces. En el seguimiento al mes y al año no se Medida PSQI 2, 5ab 3,4 ± 2,2 a 3,4 ± 2,5
obtuvieron la mitad de los diarios del sueño, y el 5,4 ± 2,3 0,9 0,8
(rango) (0-9) (p < 0,0001) (p = 0,002)
PSAS sólo se pasó al cuarto grupo por una incorpo-
ración tardía de este cuestionario en la consulta, 77,1 ± 15,6 78,01 ± 13,90
PSQI ES (%) 61,3 ± 15,3 –1,0 –1,1
(p < 0,0001) (p < 0,0001)
por lo que el tamaño muestral se redujo para dichas
medidas. También, aunque no se preguntó específi- PSAS-S 10,4 ± 3,04
17,3 ± 8,7 1,0
camente por las motivaciones para entrar en el gru- (8-40) (p = 0,034)
po, varios pacientes mencionaron su deseo de no
depender de fármacos para dormir. Con todo, con- PSAS-C 13,7 ± 3,8
29,3 ± 10,3 2,0
(8-40) (p = 0,003)
sideramos importante realizar una evaluación de
resultados tras introducir la TCC grupal. Latencia del 23,7 ± 24,3 19,60 ± 26,03
30,3 ± 29,0 0,2 0,4
El ISI mostró una caída media superior a la des- sueño (min) (NS) (p = 0,016)
crita en la guía de práctica clínica estadounidense,
Tiempo total 6,5 ± 0,9 6,9 ± 1,1
que fue de 4,8 puntos para los adultos y 3,6 puntos de sueño (h)
5,6 ± 1,3
(p = 0,017)
–0,8
(p = 0,007)
–1,0
para los ancianos [1]. Los resultados de remisión y
respuesta no se alejaron mucho de los publicados Diario Eficiencia del 86,5 ± 11,9 89,5 ± 8,8
75,7 ± 16,5 –0,7 –1,0
en un ensayo clínico a los seis meses: 40% y 57%, res- de sueño sueño (%) (p = 0,003) (p = 0,009)
pectivamente [19]. El ISQ mostró una mejoría de
Vigilia 17,7 ± 24,1 4,6 ± 9,8 a
los síntomas y las consecuencias tras la TCC, pero intrasueño (min)
30,7 ± 27,5
(NS)
0,5
(p = 0,047)
1,3
al carecer de puntos de corte que indiquen respues-
ta al tratamiento, su aplicación fue limitada con este Duermevela (%) 22,5 ± 15,5
20,5 ± 15,8
0,1
14,5 ± 19,3
0,5
propósito. Hemos sabido que existe otro cuestiona- (NS) (NS)
rio diferente con el mismo nombre que sí los tiene
DE: desviación estándar; ISI: índice de gravedad del insomnio; ISQ A: síntomas; ISQ B: consecuencias; NS: no
[20]. El PSAS, aunque sólo se evaluó en los siete pa- significativo (p > 0,05); PSAS: escala de activación previa al sueño (C: cognitiva, S: somática); PSQI: índice de
cientes del cuarto grupo, también mejoró al mes, calidad del sueño de Pittsburgh; TCC: terapia cognitivo-conductual. a Prueba de Wilcoxon.
con un trasvase de la mayoría de los pacientes des-
de activación significativa a ausencia de activación.
Los pacientes infravaloraron su eficiencia del sueño Bibliografía
con el PSQI respecto a los diarios de sueño, y el
1. Qaseem A, Kansagara D, Forciea MA, Cooke M, Denberg TD;
porcentaje de duermevela fue la única medida de Clinical Guidelines Committee of the American College of
sueño que no mejoró, lo que sugiere que el aumen- Physicians. Management of chronic insomnia disorder in
to subjetivo de sueño se debió, sobre todo, al sueño adults: a clinical practice guideline from the American College
of Physicians. Ann Intern Med 2016; 165: 125-33.
percibido como reparador. La respuesta a la TCC ten- 2. Ree M, Junge M, Cunnington D. Australasian Sleep Association
dió a relacionarse con medidas basales favorables position statement regarding the use of psychological/behavioral
de eficiencia del sueño y tiempo total del sueño [18]. treatments in the management of insomnia in adults. Sleep
Med 2017; 36 (Suppl 1): S43-7.
El mindfulness, que incluimos, parece eficaz en el 3. Trauer JM, Qian MY, Doyle JS, Rajaratnam SM, Cunnington D.
tratamiento del insomnio [4,21,22], si bien no se ha Cognitive behavioral therapy for chronic insomnia: a systematic
estudiado su eficacia frente a la TCC. review and meta-analysis. Ann Intern Med 2015; 163: 191-204.
4. Mitchell MD, Gehrman P, Perlis M, Umscheid CA. Comparative
En suma, la TCC grupal para el insomnio parece effectiveness of cognitive behavioral therapy for insomnia:
una opción terapéutica eficaz en un entorno clínico. a systematic review. BMC Fam Pract 2012; 13: 40.

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Cognitive-behavioural group therapy for insomnia: evaluation of the results after its implementation
in a health department

Introduction. Cognitive-behavioural therapy (CBT) is the preferred treatment in cases of chronic insomnia disorder in adults.
Patients and methods. Open pragmatic study of 32 patients after eight sessions of group CBT for insomnia.
Results. Remission (insomnia severity index: 0-7 points) and response (insomnia severity index drops to > 8) were 31.3%
and 46.9% at one month (n = 32) and 42.8% and 52.4% at one year (n = 21), respectively, with an effect size of 1.9 at one
month and 2.3 at one year. At one month, 40.6% met the criteria for a case of insomnia (according to the insomnia
symptoms questionnaire), and at one year, 19%, with a significant improvement in the symptoms at night and the
consequences during the day. The questions of the Pittsburgh Sleep Quality Index on insomnia and sleep efficiency also
improved. The pre-sleep arousal scale (n = 7) showed a shift from significant somatic and cognitive arousal to no arousal
at one month. In the sleep diaries, total sleep time increased by an average of 53 minutes at one month (n = 14) and 76
minutes at one year (n = 10), with an increase of more than 10% in 71.4% of patients at one month and at one year, and
an average sleep efficiency of more than 85%. The effect size for total sleep time and sleep efficiency was between 0.7 and 1.
Conclusions. Group CBT for insomnia appears to be an effective treatment option in a clinical setting.
Key words. Behavioural. Cognitive. Hyperarousal. Insomnia Severity Index. Insomnia. Mindfulness. Sleep. Stress. Therapy.

250 www.neurologia.com Rev Neurol 2020; 70 (7): 246-250