Carrera de Enfermería

CASO CLÍNICO "COVID 19"

EXÁMEN COMPLEXIVO ORAL

Elaborado por: Jaela Rocio Andy Tanguila

Febrero, 2021
 PLANTEAMIENTO DEL CASO

51 años
Antecedentes personales
MOTIVO DE CONSULTA

Paciente acude al Servicio de Urgencias

Hospitalarias el día 2 de marzo por presentar un
cuadro clínico de 5 días de evolución caracterizado
por:

Antecedentes familiares

Padre con diabetes

mellitus tipo 2
Familiares cercanos refieren que el paciente estuvo
en contacto directo con familiar COVID-19 positivo.
Se le realiza la prueba de PCR en exudado nasofaríngeo, y por su situación clínica fue hospitalizado
en UCI por 28 días, se le empieza a administrar oxígeno, fluido terapia intravenosa y antibióticos
empíricos. El paciente se encuentra sedado y su imagen física se ha visto afectada tras el progreso
de su enfermedad. El resultado de PCR para SARS-CoV-2 fue positivo. Como tratamiento dirigido al
coronavirus se mantuvieron 14 días de kaletra, interferón beta y cloroquina, presentó fiebre
mantenida en torno a 38,3 ºC los primeros 5 días por lo que se utilizó paracetamol para el control
térmico.

A los 14 días de hospitalización presenta deterioro de su cuadro clínico, caracterizado por disnea,
taquipnea, hipoxemia, la radiografía de tórax muestra infiltraciones pulmonares bilaterales; ante el
requerimiento de ventilación mecánica invasiva, se realiza intubación endotraqueal y se lo colocó
en pronación por 72 horas, con parámetros ventilatorios altos, con recuperación parcial. Dentro del
manejo terapéutico recibió sedo analgesia (propofol y Midazolam), relajante muscular (cisatracurio),
antibioticoterapia empírica con ampicilina/sulbactam y azitromicina durante 7 días.

A los 16 días presenta fiebre, leucocitosis (15.000 k/uL), PCT 1,23 ng/mL, PCR 36 sin claro foco por lo
que se inicia piperacilina-tazobactam empíricamente. Se inicia desde el ingreso relajación con
perfusión de cisatracurio, se realiza maniobra de reclutamiento y se prona, con lo que presenta
mejoría de oxigenación, obteniendo buena respuesta y mejorando la PaFiO2 hasta 200. Se maneja
con ventilación protectora manteniendo modalidad volumen corriente con volumen tidal 6 ml/kg,
PEEP 16 cmH2O, Precisa ciclos de pronación (que se mantienen de 24 horas).
El día 25 se inicia cambio de modalidad a presión soporte y finalmente, se desconecta de la ventilación
mecánica utilizando la oxigenoterapia de alto flujo a 30 litros, como medio de desconexión intermedio.
Presenta progresivamente buena evolución clínica con retirada de alto flujo de la oxigenoterapia
manteniendo saturación de 94% y es dado de alta, el día 28 quedando suspendido todo tratamiento antiviral y
sin fracaso orgánico.

Signos Vitales: Escalas: Exámenes de Laboratorio:

-T: 38,3°C E. Braden 8 • Leucocitosis de 15.000 k/uL
-FC: 105 por minuto E. Ramsey : 6 • Creatinina: 1.09 mg/dl
-FR: 28 respiraciones por minuto • PCT. 1,23 ng/mL
E. Morse: 45
-T/A: 140/90 mmHg • PCR 36
-SO2: 75%. E. Eva: 7 • GA: PH: 7.2, PaO2:55 mmHg, PaCO2:
E. Barthel: 0 55 mmHg, HC03: 21 mEq/l, con FIO2:
E. Bristol:7 28%, (PaFi: PaO2/FiO2 de 196.
Medidas Antropométricas:
-Talla: 1.60 cm
-Peso: 69kg
-IMC 29.
 Definición Estadística Etiología Signos y Síntomas
Los coronavirus
Nivel mundial En Ecuador
B La COVID‑19 110 m total 268.000 total
I 62 m recup. 62.000 recup.
2,43 m fallece 15.394 fallece
B JHU CSSE, 2021)
R L
E I
V O
I G
S R
Fisiopatología
I Á
Ó F
N I
C
A
Valdivia Gómez, G. G., Domínguez González, A. D., Álvarez Rodríguez, S., & Meneses Ruiz, D. (2020). COVID-19: fisiopatología y
propuestas terapéuticas en investigación clínica. Revista del Centro de Investigación de la Universidad La Salle,14(53), 133-158.
 Medios de Diagnóstico

Hay tres tipos de pruebas para el diagnóstico de laboratorio del SARS-CoV-2:

Test moleculares (PCR) Test Inmunológicos Test Rápidos

(Test de diagnóstico) (Test de cribado)

(Test de diagnóstico) (Test de diagnóstico) (Test de cribado)
MUESTRA: MUESTRA: MUESTRA: MUESTRA: MUESTRA:
Nasofaríngea Nasofaríngea Sangre Nasofaríngea Sangre
SIRVE:
SIRVE: SIRVE: SIRVE: SIRVE:
Detecta
Detecta material Detecta proteínas Detecta Detecta proteínas
anticuerpos,
genético del virus (ARN) del virus anticuerpos del virus,prueba de
prueba indirecta
TIEMPO: a los 7 días. infección activa
TIEMPO: de inmunidad
Hasta 200/hora TIEMPO:
4 horas y hasta 1.500 Hasta 200/hora TIEMPO: TIEMPO:
resultados/24 h 10-15 minutos 10-15 minutos
 Remdesivir Ritonavir/ lopinavir Dexametasona

Aprobado por la FDA Frente al VIH Corticoide

Virus del Ébola Lopinavir inhibe enzimas Perfila como opción
Actividad in vitro que intervienen en el ciclo para los pacientes más
frente al SARS-CoV-2 de multiplicación del virus. graves de Covid-19.
Tratamiento Ritonavir actúa como Reduce la mortalidad.
protector de lopinavir. Metilprednisolona, o la
Hidroxicloroquina
hidrocortisona.

• Vacuna de Pfizer- BioNTech

Eficacia de un 95%, personas de 16 años y mayores,
Vacunas
2 dosis que se dan con un intervalo de 21 días.
Se ha mostrado eficaz
contra el SARS-CoV-2 en • Vacuna de Moderna
estudios in vitro.
Eficacia del 94.1%, personas de 18 años y mayores,
Evidencia científica contra
2 dosis que se dan con un intervalo de 28 días.
la Covid-19 en humanos.
 VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

Percepción y manejo de la Nutricional metabólico Eliminación Actividad ejercicio

salud
Paciente masculino acude -Talla: 1.60 cm - Presencia de sonda, - No realiza actividad
al Servicio de Urgencias -Peso: 69kg pañal, depociones 3 física.
Hospitalarias el día 2 de -IMC: 29 veces al día diarreicas,
marzo por presentar un -Dieta alta en carbohidratos Bristol 7. Sueño descanso
cuadro clínico de 5 días de y grasas. -Paciente sedado con
evolución caracterizado -Pérdida de olfato y gusto escala de Ramsay 6
por alza térmica, disnea, Rol relaciones
cefalea, tos seca, pérdida Cognitivo Perceptual Sexualidad reproducción
-Habita en casa propia
de olfato y gusto, junto con su esposa con
escalofríos y malestar -Dolor intenso de - No mantiene actividad
adecuada relación y tiene
general. Con antecedentes cabeza con Eva 7. sexual activa.
2 hijos.
personales como
hipertensión que controla Autopercepción auto Adaptación Tolerancia al Valores y creencias
con enalapril 10 mg, concepto estrés
sobrepeso, se le realiza la -Su imagen física se ha visto -Sufrimiento por periodo -Católico
prueba de PCR en afectada tras el progreso de de hospitalización y
exudado nasofaríngeo que su enfermedad. enfermedad.
da positivo a COVID19.
 EXAMEN FÍSICO

Apariencia general Piel pelo uñas Cabeza cuello Ojos Oídos

-Paciente inconsciente - Pálido -Cefalea con EVA 7 -Escleras anictericas, -Simétricas con
con Glasgow de 5. -Diaforético -Normo cefálico, sin conjuntivas presencia de
-Febril (T: 38,3°C) lesiones ni presencia normocrómicas, isocoria secreciones
de masas. normoreactivas. cerumen
Cuello Nariz Boca y garganta Tórax Corazón y vasos
-Cuello móvil, -Sin desviación -Tos seca -FR: 28 respiraciones
por minuto (taquipnea) sanguíneos
presencia de de tabique, -Mucosas orales
deshidratadas, lengua -Disnea -Taquicardia (FC:
ganglios linfáticos presenta saburral, presencia -Hipoxemia (75% S02) 105 por minuto)
inflamados. rinorrea, de llegas en encías -Tiraje intercostal -Presión Arterial
presencia sonda Presencia de tubo anormal, presencia de alta (T/A: 140/90
nasogástrica. endotraqueal. sibilancias y estertores
crepitantes. mmHg)

Abdomen Mamas Genitales y recto Músculo esquelético Observaciones

-Abdomen blando -Leucocitosis de
depresible, ruidos 15.000 k/uL.
intestinales -Simétricas, sin -Presencia de sonda, -Simétricas,
enrojecimiento pañal, depociones eutróficas con -Creatinina: 1.09
presentes y mg/dl.
normales, doloroso a ni dolor a la diarreicas Bristol 7. pulsos presentes, -PCT. 1,23 ng/mL
la palpación, no se palpación. sin edema. -PCR 36.
palpan masas.
-GA: PH: 7.2, PaO2:55 mmHg, PaCO2: 55 mmHg HC03: 21 mEq/l, FIO2: 28%, PaFi: PaO2/FiO2 de 196
-El resultado de PCR para SARS-CoV-2 fue positivo.
-Radiografía de tórax muestra infiltraciones pulmonares bilaterales

LISTADO DE PROBLEMAS

LISTADO DE PROBLEMAS REAL POTENCIAL PRIORIZACIÓN

FR: 28 respiraciones por minuto (taquipnea), Disnea,
Hipoxemia (75% S02), Tiraje intercostal anormal, presencia de
sibilancias y estertores crepitantes, Gasometría arterial X 1
anormal: (PH: 7.2, PaO2:55 mmHg, PaCO2: 55 mmHg HC03: 21,
FIO2: 28%, PaFi: PaO2/FiO2 de 196), PCR para SARS-CoV-2
positivo, radiografía de tórax muestra infiltraciones
pulmonares bilaterales.
T/A: 140/90 mmHg X 2
Alimentacion por sonda nasogástrica X 3
Deposiciones diarreicas 3 veces al día, Bristol 7 X 4
Riesgo alto de úlceras por presión Braden 8 X 5
Riesgo alto de caída Morse 45 X 6
Riesgo de lesión renal aguda X 7
Riesgo de trombos X 8
Riesgo de ACV X 9
Riesgo de muerte X 10
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
 PLAN DE EGRESO

Nombre del Paciente: S/N Servicio: UCI

Edad: 51 años. Diagnóstico de Egreso: Infección Covid 19 .
Fecha de egreso: 28/03/2020 Próxima Cita de control: 28/04/20

DIETA ALIMENTOS QUE NO DEBE INGERIR ALIMENTOS QUE DEBE CONSUMIR

ACTIVIDAD SIGNOS DE ALARMA MEDICACIÓN

Dieta general y
balanceada bajo
en grasa

paracetamol
 CONCLUSIÓN

La pandemia por COVID-19 continúa en expansión, y se espera que los números de

afectados sigan en aumento debido a la facilidad del contagio, por lo que las medidas de
prevención constituyen la herramienta primordial para el control de su propagación en
las comunidades.

El conocimiento científico sobre esta nueva enfermedad está en continua evolución,

surgiendo cada día más evidencias sobre cómo enfrentarse a esta entidad clínica. Es
recomendable informarse y actualizarse constantemente, con el fin de conocer y aplicar
las mejores medidas de prevención y manejo de esta enfermedad.

En la actualidad, no se cuenta con evidencia clara que proporcione fármacos específicos y

aprobados por la FDA para el tratamiento de COVID-19, por lo que hasta este momento la
base del manejo se enfoca en medidas de sostén y ajuste, dependiendo de las necesidades
del paciente.

No podemos dejar de mencionar que se están llevando a cabo diversos estudios, no

obstante, en la literatura internacional hay deficiencias metodológicas y un número
limitado de pacientes.
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