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ARTÍCULO DE REVISTA

Ritidoplastia a través de
incisiones mínimas (rítmica) !
Porfirio Castillo-Campos, MD # Notas del autor

Revista de Cirugía Estética Foro Abierto , Volumen 4,

2022, ojac059, https://doi.org/10.1093/asjof/ojac059
Publicado: 08 julio 2022 Historial del artículo "

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Resumen
Fondo
En el presente informe, se describe un enfoque
alternativo innovador para la ritidoplastia. La
Ritidoplastia a Través de Mínimas Incisiones
(Rítmica) es un procedimiento alternativo
efectivo, eficiente, seguro y reproducible para el
rejuvenecimiento facial. Tiene varias ventajas
sobre los procedimientos tradicionales.

Objetivo
El objetivo principal de este informe es describir
la técnica quirúrgica de Rítmica.

Métodos
La técnica quirúrgica para la plastia frontal
requiere solo una incisión transversal de ~7 mm
~1 cm detrás de la línea del cabello en la línea
media. La blefaroplastia superior e inferior se
realizan con incisiones de ~3 mm, y no se
necesita sutura. También se puede realizar la
liposucción de cuello y el lifting facial mediante
incisiones preauriculares.

Resultados
A continuación, resumimos los resultados
obtenidos en 741 pacientes sometidos a
ritidoplastia a través de mínimas incisiones. El
seguimiento de estos pacientes se extendió
hasta 20 años. Esta técnica redujo
drásticamente la longitud de las cicatrices; las
cejas se elevaron 8-13 mm y, en algunos casos,
la punta de la nariz también se elevó ~7 mm.
Minimizó o eliminó las líneas verticales del
entrecejo y los surcos horizontales en la frente.
El uso de esta técnica permitió una excelente
definición del ángulo cervicofacial en los
pacientes.

Conclusiones
En conclusión, la ritidoplastia mediante
incisiones mínimas redujo drásticamente la
longitud de las cicatrices, el sangrado, el tiempo
quirúrgico, evitó el uso de drenajes, redujo los
costos y acortó el período de convalecencia.
También ofreció a los pacientes una apariencia
natural con complicaciones menores.

Nivel de evidencia: 2

Sección de problemas: Artículo original

Los cirujanos plásticos han descrito muchos

procedimientos para mejorar la frente y elevar las
1
cejas. Una de las técnicas más utilizadas consiste en
una incisión coronal completa en combinación con
2
un estiramiento facial extenso. En este
procedimiento, dependiendo de la altura de la frente
y la configuración de la línea del cabello, la incisión
se realiza anterior o posterior a la línea del cabello.
La incisión coronal ha basado su efecto en la
tracción, y algunos autores han mencionado la
relación entre la resección de la piel con la elevación
3
de las cejas. La técnica enfatiza la tracción de la piel
y los puntos profundos de suspensión para elevar
estructuras para mantenerlas en la posición deseada.
Sin embargo, la tensión excesiva sobre las suturas es
seguida por deterioro circulatorio del colgajo y
4
alopecia subsiguiente o necrosis de la piel. Además,
la incisión coronal produce disestesias del cuero
cabelludo y cicatrización del cuero cabelludo o del
nacimiento del cabello prefrontal y la posible lesión
de la rama frontal del nervio facial, y una elevación
4
excesiva del nacimiento del cabello frontal.

Se ha desarrollado un abordaje endoscópico

alternativo con pequeñas incisiones y sin resección
5-8
de piel. En el levantamiento de cejas endoscópico,
se realizan 3-5 incisiones transversales o verticales
de 1 cm, 1 cm por encima de la línea del cabello. Para
evitar la ptosis temprana de la ceja se han utilizado
diferentes métodos de fijación del tejido blando al
hueso, incluyendo miniplacas de titanio, suturas de
nylon 2-0, tornillos absorbibles y túneles corticales.
Sin embargo, este método es difícil de aprender y
requiere práctica repetida con cadáveres, una
introducción gradual a la práctica clínica y un equipo
costoso y sofisticado. Por lo tanto, el abordaje
endoscópico aumenta el costo y el tiempo quirúrgico
y, muchas veces, no brinda una exposición adecuada
para la visualización y preservación de los nervios
9
que penetran el músculo.

En los casos de blefaroplastia y lifting facial se han

10 ,11
descrito diferentes técnicas. En el abordaje
transconjuntival para la remoción de grasa herniada
se ha reportado que no hubo necesidad de resección
12
de piel en el párpado inferior. Asimismo, se
describió una técnica diferente que consistía en
devolver la grasa herniada a la cavidad orbitaria y
retenerla mediante suturas continuas de la fascia
capsulopalpebral ya sea a la porción dehiscente del
tabique orbitario o al periostio del borde orbitario
13 ,14
inferior. Vale la pena mencionar la blefaroplastia
del párpado inferior con la técnica de suspensión del
retinacular lateral y del orbicular que también
desafió en ese momento los enfoques tradicionales,
ya que la disección extensa del orbicular o los
colgajos de piel y músculo realizados en la
blefaroplastia inferior conduce a la denervación del
músculo y no produce mejores resultados Esta
técnica tiene la ventaja de mejorar la apariencia de la
unión párpado-mejilla y mejorar la apariencia del
15
párpado inferior. Para el lifting facial se han
realizado diferentes incisiones delante de la oreja.
Asimismo, se ha propuesto socavar la piel en el plano
subcutáneo y reposicionar el tejido profundo, donde
la piel y el músculo platisma quedan juntos y
16 ,17
elevados como una sola unidad. Posteriormente
se han descrito diferentes técnicas que son
variaciones de la técnica subcutánea básica o de la
técnica sub-SMAS (sistema musculoaponeurótico
17-19
superficial).

El principal objetivo del presente informe es

describir un enfoque alternativo para la ritidoplastia.
Esta técnica quirúrgica innovadora es rápida, fácil,
reproducible, requiere incisiones mínimas y se
realiza sin endoscopia. Para denominarla se ha
acuñado el acrónimo Rhythmic, que significa
Ritidoplastia a Través de Mínimas Incisiones , C
astillo- Ctécnica de ampos. Rhythmic ofrece enormes
ventajas para los pacientes, como la eliminación de
las incisiones coronal, subciliar y retroauricular,
obteniendo una excelente definición de la línea de la
mandíbula y del ángulo cervicofacial, y sin elevación
de la línea del cabello. Rhythmic es ideal para
pacientes masculinos con calvicie y aquellos que
previamente se han sometido a una segunda o
tercera ritidectomía tradicional.

MÉTODOS

Brevemente, la continuidad del músculo frontal con

el músculo occipital a través de la galea aponeurótica
fue ampliamente estudiada en 7 disecciones de
cadáveres. Además, para demostrar esta continuidad
funcional, se realizaron 12 estudios
electromiográficos, en individuos de 25 a 50 años,
que nos permitieron determinar potenciales de
acción en ambos músculos, así como en los demás
músculos, incluido el corrugador supercilli, el
depresor más importante de la la ceja El
procedimiento de electromiografía (EMG) incluyó la
implantación de electrodos en cada grupo muscular
para medir la fuerza de contracción (vientre del
músculo frontal derecho e izquierdo, corrugador
derecho e izquierdo, músculo piramidal y músculo
occipital). Los electrodos se conectaron al
electromiógrafo y se obtuvieron registros
individuales para cada grupo muscular.

Los únicos instrumentos utilizados son un gancho de

20 ,21
una sola piel completamente aislado, con los
extremos libres de aislamiento, y un elevador
semimaleable recto de punta roma con una curvatura
de 20° en su extremo. Ambos instrumentos han sido
diseñados explícitamente para Rhythmic por el
autor.

El autor confirma que se siguieron todas las pautas

éticas de la Declaración de Helsinki. Además, se
proporcionó el consentimiento por escrito, por el
cual los pacientes accedieron al uso y análisis de sus
datos.

Técnica Quirúrgica

Plastia de frente a través de una incisión

mínima
Para realizar este procedimiento solo se necesita
anestesia local y sedación endovenosa. EnFiguras 1
y2 , se muestra la técnica quirúrgica. Requiere una
incisión transversal inicial de 7 mm, 1 cm detrás de la
línea del cabello en la línea media.Figuras 1A-D ,2A
yB muestra la disección roma subgaleal ciega en la
región frontal. Esta disección se realiza en toda la
frente, y solo se subperiósticamente 1 cm por encima
del borde orbitario superior para liberar el periostio,
y así tener la posibilidad de reposicionar las cejas. El
músculo frontal se origina en esa galea sobre el área
del hueso frontal superior y se inserta en las fibras
musculares orbicularis oculi superiores. En la técnica
rítmica, las capas fusionadas de galea y periostio se
liberan por encima del nivel del borde supraorbitario.
La galea debe liberarse del hueso a lo largo de la línea
temporal superior. Además, una liberación amplia
del cefálico por la fuerza de tracción de la
contracción del músculo occipital.

Figura 1.

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Diagrama que describe los 2 planos de disección en la plastia

frontal con (A) una incisión mínima y (B) el efecto de "banda
elástica" creado por la liberación del músculo frontal. (C, D)
Preservación de los nervios supraorbitario y supratroclear.
Cuando se pone en contacto con un electrocauterio, (E) se
emplea un gancho para la piel para cortar el corrugador y el
prócer, así como (F) las fibras del músculo frontal.

Figura 2.

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(A, B) La marca preoperatoria detrás de la línea del cabello

(línea discontinua) en la línea media indica la incisión de 7 mm.
La disección, utilizando (C) un elevador semimaleable recto, se
extiende sobre (D) el dorso de la nariz e incluye (E, F) el borde
orbitario lateral y las áreas parietales posteriores.

Es importante recordar que el plano subgaleal y

subperióstico es avascular; por lo tanto, no hay
sangrado. Además, cabe mencionar que la vena
centinela se localiza 5-10 mm lateral y ligeramente
por debajo de la unión frontocigomática. Esta vena es
una referencia imprescindible para localizar la rama
temporal del nervio facial, que se sitúa medialmente
respecto a ella. Sobre el ángulo superolateral del
borde orbitario, la galea protege la rama
frontotemporal del nervio facial y no hay
22
adherencias subgaleales en esta área. Por lo tanto,
el daño a la rama es poco probable porque, como se
mencionó anteriormente, el plano de disección es
subperióstico en el borde orbitario superior del borde
orbitario. Asimismo, cabe mencionar que el tejido
denso dentro de la región temporal de la galea
generalmente requiere ser abordado con precaución,
evitando el electrocauterio y usando disección
cortante. Por lo tanto, para proteger la rama
frontotemporal del nervio facial, en la técnica
Rítmica, la disección es roma y no se debilitan las
porciones laterales del músculo frontal, de modo que
los pacientes pueden levantar las cejas.

Figura 1C yD muestran que, al igual que con otros

métodos en los que los puntos de referencia
anatómicos son importantes, los puntos de
referencia anatómicos superficiales y la palpación
digital pueden proteger de forma segura las ramas
principales de los nervios supraorbitario y
10 ,22 ,23
supratroclear durante la prueba rítmica. ; sin
embargo, se debe tener cuidado con la disección ya
que se realiza a ciegas. Cabe mencionar que los
troncos principales de los nervios y sus divisiones
discurren en dirección cefálica en la frente, y se
vuelven más superficiales, lo que permite realizar
miotomías sin riesgo de anestesia en la región. Esta
maniobra también limita la disección de la cabeza de
la ceja, evitando su desplazamiento hacia arriba y
lateralmente.

Cabe mencionar que una complicación de la plastia

de frente es una elevación severa de las cejas. Sin
embargo, esto está más relacionado con los
procedimientos endoscópicos, donde generalmente
se diseca el borde orbitario superior en su totalidad,
preservando la emergencia de los nervios
supraorbitario y supratroclear. Sin embargo, esto no
impide la movilización de los nervios en dirección
cefálica por donde se mueve el colgajo, dejando un
aspecto de arco de ceja semicircular, que no se
presenta en Rítmica.

Figuras 1D y2C muestran que para la disección de la

frente se emplea un elevador semimaleable recto de
punta roma de 20 cm de largo con una curvatura de
20° en su parte distal. EnFigura 2E , se puede ver que
sobre el borde orbitario lateral, el tejido
preperióstico necesita ser liberado de su unión al
plano de la fascia temporal superficial debajo del
músculo orbicular. Esta maniobra produce elevación
de las cejas y ayuda a reducir las patas de gallo por la
transposición cefálica del colgajo frontal.La Figura
2D muestra que la disección se extiende sobre el
dorso de la nariz, hacia la punta nasal, logrando una
elevación de aproximadamente 7 mm. Es más,Las
figuras 1A y 2F muestran que la disección incluye
áreas parietales posteriores.

La Figura 1E muestra que se inserta el gancho de piel

único aislado, se sujetan los músculos corrugador y
procerus, y el extremo libre se usa como conductor
cuando se pone en contacto con electrocauterio en el
modo coagulado para debilitar o cortar estas
fibras.La figura 1F muestra que el debilitamiento del
frontal comienza 1 cm por encima de las cejas, se
extiende hasta la línea del cabello, dejando intactas
las porciones laterales del músculo, y se realiza en
dirección vertical con el dorso del extremo curvo del
gancho.Figura 1Fmuestra que el debilitamiento del
músculo frontal se realiza en la región central, en el
límite del tercio medio y lateral de ambas cejas, con
el fin de reducir los surcos transversales de la frente
pero dejando intactas las porciones laterales del
músculo para que el paciente puede continuar
levantando las cejas sin marcar los surcos
transversales antes de la cirugía. Luego se realiza la
aspiración del aire en el área socavada y la pequeña
incisión se sutura con una sola puntada. Para
mantener la elevación de las cejas, se aplica
compresión y tracción cefálica a la frente durante 2
semanas con una venda elástica. Cabe señalar que
pueden ocurrir movimientos discinéticos en la frente
si el debilitamiento muscular no se realiza de manera
uniforme. Cuando se realiza el procedimiento
rítmico, los primeros músculos sometidos a
debilitamiento son los corrugadores. Una vez hecho
esto, se produce una disminución del grosor de la
región glabelar ya nivel de los músculos
corrugadores. Posteriormente se realiza el
debilitamiento del músculo frontal, manteniendo el
mismo grosor en la región glabelar y evitando
irregularidades. Cabe mencionar que muchos
pacientes no presentan surcos en la región frontal
y/o glabelar, por lo que no es necesario realizar
ningún debilitamiento muscular.

Blefaroplastia a través de incisiones

mínimas

Blefaroplastia superior :

Para el párpado superior, se hace una incisión de 3

mm al nivel de la línea del pliegue pretarsal sobre el
compartimiento de grasa medial como se muestra
enFigura 3A . Asimismo, la Figura 3B yC muestran
que se extraen los compartimentos de grasa medial y
lateral, en la mayoría de los casos sin resección de la
piel por 2 razones: (1) cuando se elevan las cejas, la
piel se redistribuye, y (2) cuando se extraen las
almohadillas de grasa, la piel se contratado.

Figura 3.

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Blefaroplastia a través de mínimas incisiones. (A) Diagrama

que muestra la ubicación de las tres incisiones (3 mm)
utilizadas en Rhythmic. Resección de los compartimentos de
grasa medial superior (B) y lateral (C). Resección de los
compartimentos grasos (D) medial, (E) central y (F) lateral en la
blefaroplastia inferior.

Blefaroplastia inferior

: EnFigura 3A , se puede ver que se hace una incisión

de 3 mm 1 mm por debajo de la línea de las pestañas
lateralmente al punto lagrimal. Se separan las fibras
del músculo orbicular de los párpados y se perfora el
tabique orbitario con unas tijeras finas de Stevens.La
figura 3D-F muestra que al aplicar presión sobre el
globo ocular, la grasa orbitaria se exterioriza y se
reseca fácilmente. Tanto el compartimiento de grasa
medial como el central se pueden alcanzar
fácilmente a través de esta incisión. Para el
compartimiento de grasa lateral, se realiza una
incisión de 3 mm, 1 mm por debajo de la línea de las
pestañas cerca del canto lateral, como se muestra en
la Figura 3F . También,La figura 3E muestra que se
extrae la cantidad adecuada de grasa y se coagulan
los vasos sangrantes. Cabe mencionar que no existe
un desinflado de las órbitas a largo plazo con la
técnica descrita porque solo se extrae la grasa que
sobresale, para no tener el efecto de una “órbita
cadavérica”. No se necesitan suturas.

estiramiento facial
En cuanto a las mejillas y el cuello, estas áreas se
infiltraron con un anestésico local y un
vasoconstrictor (una mezcla de lidocaína al 0,5% con
epinefrina al 1/200.000 en solución fisiológica fría)
previa sedación intravenosa. Luego se realiza la
liposucción del cuello. Posteriormente se realiza una
incisión preauricular, extendiéndose desde la punta
del lóbulo de la oreja hasta aproximadamente 1,5 cm
por encima del hélix superior con un ángulo de 45°,
sin ninguna incisión auricular posterior, excepto una
pequeña incisión de 5 mm que rodea la parte
posterior de la oreja. el lóbulo de la oreja El colgajo de
piel anterior del lóbulo de la oreja y por encima del
hélix superior se eleva en el plano de estiramiento
facial superficial a unos 2 cm del ángulo de la boca.
La disección se extiende hasta la zona del cuello. El
engrosamiento de las bandas del platisma se corrige
tirando con fuerza de la parte lateral del músculo
21
platisma, y cortando las bandas usando una punta
curva Colorado en el modo de coagulación. Cortar la
porción orbital lateral del músculo orbicularis oculi
usando una punta Colorado en modo de coagulación
24
mejora significativamente las patas de gallo.

La sutura de plicatura SMAS se inserta 2 cm por

delante del trago al nivel del arco cigomático. Luego,
con la misma sutura, se toma una pequeña porción
del SMAS y se realizan 1 o 2 plicaturas dirigidas
verticalmente hacia el ángulo del cuello. En algunos
casos se necesita un aplacamiento más hacia el
ángulo de la boca.

Otra plicatura paralela al borde mandibular se inserta

3 cm por debajo del ángulo mandibular en el músculo
platisma a través de una incisión preauricular.
Después de la disección subcutánea y las plicaturas
de SMAS y platisma, la piel para la resección tiene
forma de triángulo.La Figura 4A muestra que la
dirección de la tracción de la piel debe ser de 45°. Los
vectores de piel y subcutáneo van en dirección
superolateral, y se hace un corte en el triángulo de
piel original de tal manera que se forman 2 nuevos
triángulos, como se muestra enFigura 4B yc _ El
primer punto clave se coloca justo encima del trago
para asegurar la tracción.La figura 4C muestra que la
resección de la piel del triángulo superior se realiza
siguiendo la forma del hélix superior, con un ángulo
de 45° en el extremo superior, para evitar el
desplazamiento de la patilla, mientras que la
resección del triángulo inferior se realiza siguiendo
el margen posterior. del trago dejando una pequeña
porción de piel remanente para evitar la distorsión
de esta estructura anatómica después de la
cicatrización como se muestra enFigura 4D . El
procedimiento completo se muestra en lavídeo _

Figura 4.

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(A) Diagrama que muestra la incisión preauricular (línea roja) y

la dirección del vector (flechas verdes) en el estiramiento facial
a través de incisiones mínimas. Las líneas azules representan el
área socavada. (B) Los vectores de piel y subcutáneo van en
dirección superolateral y vertical, respectivamente, y (C) se
hace un corte en el triángulo de piel original para que se
formen 2 nuevos triángulos. Aunque la patilla parece mostrar
una sobreelevación, esto se debe a la tracción aplicada
durante la resección de la piel redundante. Vale la pena señalar
que el triángulo superior no contiene folículos pilosos; por lo
tanto, la forma y la posición de la patilla no se alteran. (D) Por
último, se realiza la resección cutánea del triángulo superior
siguiendo la forma del hélix superior.

Video

Mire ahora en
https://academic.oup.com/asjopenforum/article-
lookup/doi/10.1093/asjof/ojac059

RESULTADOS

En total, 741 pacientes consecutivos entre 22 y 80

años de la práctica privada se sometieron al
procedimiento Rhythmic. El estiramiento de la frente
se realizó en personas menores de 40 años y el
estiramiento facial completo en pacientes de 40 años
o más (la proporción de pacientes femeninos frente a
masculinos fue de aproximadamente 9:1). El
seguimiento de estos pacientes se extendió hasta 20
años. La edad promedio de los pacientes fue la
siguiente: en los hombres el rango fue de 49 a 80
años, con un promedio de 62,5 ± 7 años, mientras
que en las mujeres el rango fue de 22 a 80 años, con
un promedio de 57,3 ± 7 años. 9,4 años. La paciente
más joven de la serie, una mujer de 22 años, se
sometió únicamente a una blefaroplastia.

El porcentaje de cada uno de los procedimientos

realizados fue el siguiente: lifting facial: 513
pacientes (69,2%), blefaroplastia 85 (11,5%) y
frontoplastia 143 (19,3%). La relación con las
principales comorbilidades se describe a
continuación. Hipertensión arterial sistémica 136
pacientes (18,3%), diabetes mellitus 93 (12,6%),
obesidad 151 (20,4%), hepatopatía 20 (2,7%),
gastritis-úlcera 16 (2,1%). El tiempo promedio de
seguimiento de los pacientes fue de 1 año, variando
de 2 meses a 20 años. Sin embargo, en 2 pacientes el
seguimiento se prolongó hasta 10 años y en 2
pacientes fue hasta 20 años.

Los estudios electromiográficos en los músculos

frontal y occipital mostraron potenciales de 5,7 a
29,4 mVseg para el frontal. En el caso de las
corrugadoras, el rango de potenciales en máxima
contracción fue de 11.3-26.4 mVseg, encontrándose
un predominio significativo en la corrugadora
derecha. Inesperadamente, los otros músculos
depresores no registraron ningún potencial en
absoluto. Asimismo, cuando se solicitó la
contracción frontalis, en todos los casos, el músculo
occipital registró potenciales de 4,8 mVseg en
promedio, demostrando la continuidad fisiológica
del sistema musculoaponeurótico occipitofrontalis
(mesa ).

Mesa. Estudios electromiográficos de los músculos frontalis,

corrugadores y occipitales

Paciente Años Evaluación Electromiografía

de clinica (mVseg)
edad)

Arrugas RF LF

1 37 Líneas de 24.1 34.7

arrugas
horizontales
severas

2 43 Líneas de 21.1 18.2

expresión
flabelares
severas

3 48 Líneas de 26.3 25.1

arrugas
horizontales
moderadas

4 35 Líneas de 25.4 23.2

arrugas
horizontales
moderadas

5 55 Líneas de 5.1 6.3

expresión
glabelares
ligeras

6 50 Líneas de 16.4 12.3

expresión
glabelares
severas

7 30 Líneas de 7.3 8.5

expresión
glabelares
severas

8 32 Ausencia 20.5 15.0

9 50 Líneas de 22.6 20,9

arrugas
horizontales
claras

10 25 Ausencia 11.0 10.2

11 34 Líneas de 14.9 25.2

expresión
glabelares
ligeras

12 34 Ausencia 22.5 17.0

El grupo A incluye pacientes en los que dominaba el músculo

frontal y predominaban las arrugas horizontales. Por otro lado,
el grupo B estaba formado por pacientes en los que
predominaban los músculos corrugadores y se observaban
persistentemente surcos verticales. En el grupo C donde
aparentemente ambos tipos de músculos ejercían la misma
fuerza, se podían o no observar arrugas horizontales y surcos
verticales. C, promedio; F, promedio; LC, corrugador izquierdo;
LF, frontal izquierdo; RC, corrugador derecho; RF, frontal
derecho; mVsec, milivoltios por segundo.

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La correlación clínica de los estudios EMG en los

músculos frontal y occipital se basa en que a mayor
fuerza de contracción muscular, más surcos y más
profundos existen. En el caso del músculo occipital,
cuando se produce una fuerte contracción del
músculo frontal (cuando se le pide al paciente que
levante las cejas), se registra una contracción en el
músculo occipital, lo que revela una continuidad
fisiológica del sistema musculoaponeurótico fronto-
occipital. y confirma aún más el concepto de la banda
elástica, que se detalla en la Discusión.

El resultado de 741 pacientes que se sometieron a

Rhythmic mostró que esta técnica reduce la longitud
de las cicatrices al evitar 28 o más pulgadas de
incisiones, como se describirá más adelante en la
Discusión.Figuras 5 y6 muestran que las cejas se
elevan de 8 a 13 mm; en algunos casos también se
puede obtener una elevación de 5-7 mm
aproximadamente en la punta de la nariz y en el
margen del párpado superior (Rhythmic también
puede reducir o eliminar las líneas verticales del
entrecejo y los surcos horizontales en la frente como
se muestra enFigura 7 .

Figura 5.

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(A) Vistas frontales preoperatorias y (B) 6 meses después de la

operación de una paciente de 50 años sometida a una plastia
frontal con una incisión mínima que muestra las cejas, los
márgenes del párpado superior y la elevación de la punta de la
nariz. Cabe recalcar que no se realizó remoción de grasa y piel
del párpado superior. Espacio entre líneas = 1 cm. El panel (B)
muestra una vista postoperatoria 6 meses después de la
cirugía. El seguimiento del paciente se extendió por un período
de 10 años.

Figura 6.

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Proyecciones preoperatorias (A) frontal y (C) oblicua izquierda.

(B, D) Vistas posoperatorias de una paciente de 45 años 6
meses después de la cirugía con incisiones mínimas. Se eleva
la cola de la ceja (sin resección de piel en el párpado superior).
El seguimiento del paciente se extendió por un período de 1
año.

Figura 7.

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(A) Vistas frontales preoperatorias y (B) 6 meses después de la

operación de una paciente de 65 años sometida a
blefaroplastia superior e inferior a través de incisiones
mínimas. El paciente también fue sometido a una plastia
frontal con una mínima incisión. El seguimiento del paciente se
extendió por un período de 20 años.

Figuras 8 y9 muestran que con respecto a los

párpados superior e inferior, las incisiones son
invisibles con un aspecto natural sin deformidades.
Además, en las Figuras 10 -12 , se puede observar que
se logra una apariencia juvenil de estiramiento facial
debido a la definición del ángulo cervicofacial, borde
mandibular y mejor proyección de la región malar.

Figura 8.

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(A) Vistas frontales preoperatorias y (B) posoperatorias de una

paciente de 50 años, 10 años después de la cirugía del mismo
paciente que se muestra enFigura 5 . El seguimiento del
paciente se extendió por un período de 10 años.

Figura 9.

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(A, D) Vistas laterales preoperatorias, (B, E) a los 6 meses y (C, F)

a los 20 años de una paciente de 35 años sometida a un
estiramiento facial a través de incisiones mínimas. El paciente
presentaba una mala proyección del mentón asociada a un
ángulo cérvico-mandibular obtuso. Por lo tanto, el
procedimiento incluyó la corrección del doble mentón y el
aumento de mentón, así como la rinoplastia. Obsérvese que la
patilla no está desplazada y la incisión preauricular es
imperceptible. Asimismo, el paciente presenta un (F) pliegue
preauricular secundario al aumento de peso por síndrome de
Cushing tras tratamiento con esteroides. Cabe mencionar que
la imagen del panel F fue tomada 20 años después de la
cirugía, mientras que la imagen de seguimiento (E) a los 6
meses no muestra el pliegue ya que entonces el paciente no
había recibido tratamiento con esteroides.

Figura 10.

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(A, C, E) Vistas preoperatorias y (B, D, F) 6 meses después de la

operación de una paciente de 67 años sometida a una plastia
de frente, blefaroplastia y estiramiento facial a través de
incisiones mínimas. El seguimiento del paciente se extendió
por un período de 6 meses.

Figura 11.

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(A) Vistas laterales preoperatorias y (B) 6 meses después de la

operación de una paciente de 71 años sometida a un
estiramiento facial a través de incisiones mínimas. El
seguimiento del paciente se extendió por un período de 12
meses.

Figura 12.

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(A) Vistas laterales preoperatorias y (B) posoperatorias de una

paciente de 65 años 6 meses después de un estiramiento facial
a través de incisiones mínimas y rinoplastia. No se realizó
blefaroplastia ni corrección de patas de gallo. El paciente había
sido sometido a 3 ritidectomías tradicionales, 4 rinoplastias y
cirugía de cuello para corregir una hernia de disco cervical
antes de Rhythmic. Nótese la excelente definición del ángulo
cervicofacial y borde mandibular y una mejor proyección de la
región malar. El seguimiento del paciente se extendió por un
período de 2 años.

La Figura 3 muestra que la técnica Rítmica permite

obtener los resultados proyectados sin resección de
piel en los párpados. El reposicionamiento superior
de las cejas corrige el descenso que se produce con la
edad y mejora el encapuchado y la redundancia de la
piel del párpado superior que en el pasado no se
trataba adecuadamente con blefaroplastia
convencional, como se puede observar enFigura 5 .
Asimismo, como se muestra enfiguras 5 ,6 , y8 , en
aproximadamente el 97% de los casos con la técnica
Rhythmic no fue necesaria la resección cutánea de
los párpados superiores y sólo en el 3% de los
pacientes fue necesaria la resección cutánea. Cuando
se levantan las cejas, la piel del párpado superior se
redistribuye.

Igualmente,figuras 5 ,7 , y8 muestran que a

diferencia de la blefaroplastia tradicional que implica
la extirpación tanto de piel y músculo laxos como de
eliminación excesiva de grasa, dejando a algunos
pacientes con una órbita hueca y un aspecto áspero
operado que acelera el proceso de envejecimiento, en
la técnica Rítmica cuando se resecan las almohadillas
grasas, se retrae la piel, devolviéndole a los pacientes
una apariencia juvenil Cabe recalcar que la retracción
de la piel que ocurre en la blefaroplastia inferior se
puede observar en pacientes jóvenes como se ha
10 ,11
informado previamente, y en pacientes de edad
avanzada como se puede observar enFiguras 8 y9 que
es un hallazgo novedoso de este estudio.

Respecto al lifting facial, la dirección del vector y la

distancia en la que se aplica la fuerza de tracción en
mejillas y cuello, mejoran los resultados finales en el
lifting facial con técnica Rítmica ya que se utiliza una
dirección más vertical como se puede ver enFigura 4 ,
y una distancia más corta entre la incisión
preauricular y la línea media del cuello da como
resultado una mejor tracción y una mejor definición
del ángulo cervicofacial, que se muestra enFiguras 10
-13 _ Además, también se sabe que la piel en la
región retroauricular siempre está estirada ya que
está íntimamente ligada a la inserción del músculo
esternocleidomastoideo, sin importar la edad del
paciente, por lo que no es necesario realizar un
socavamiento de la misma. Si bien ningún paciente
requirió incisión retroauricular que se extendiera a la
región occipital, en algunos pacientes (~0,5%) fue
necesario reintervenir para corregir la flacidez severa
de la región cervical. Por último, ~3% de los
pacientes presentaron paresia transitoria por
inflamación postoperatoria de la rama bucal del
nervio facial, recuperándose por completo en todos
los casos.

Figura 13.

Abrir en una pestaña nueva Descargar diapositiva

(A, C, E) Vistas preoperatorias y (B, D, F) posoperatorias de un

paciente varón de 69 años 6 meses después de una plastia
facial frontal a través de incisiones mínimas. El paciente se
había sometido a un estiramiento facial tradicional 2 años
antes. (E) La cicatriz preauricular de la cirugía anterior. (F)
Después de la cirugía con la técnica Rítmica, la cicatriz es
prácticamente imperceptible. El seguimiento del paciente se
extendió por un período de 6 meses.

Asimismo, respecto a una posible elevación de la

patilla a consecuencia de Rítmica,La Figura 4
muestra que la incisión de 45° de ~1 cm realizada en
la parte superior del hélix, que ayuda a compensar la
elevación del colgajo, también ayuda a prevenir la
elevación de la patilla. Por esta razón, no es necesario
rotar el cuero cabelludo con cabello hacia abajo hasta
el área de la patilla y llevar el extremo superior de la
incisión preauricular anterior a la línea temporal del
cabello. La última maniobra puede ser útil en
pacientes caucásicos, pero no funciona tan bien en
pacientes con piel más oscura donde la cicatriz es
más notoria.

Por último, las complicaciones asociadas a la técnica

Rítmica son menores y poco frecuentes. De hecho, el
riesgo de lesión del músculo oblicuo inferior es
menor que en otras técnicas, y ningún paciente ha
presentado nunca esta complicación. Sin embargo,
algunos pacientes (<2%) han referido diplopía
transitoria en el postoperatorio inmediato por edema
e infiltración de anestésico local, pero nunca por
lesión. En el total de pacientes operados, solo se
observaron algunos casos de parestesias transitorias
y no se encontró parálisis del nervio facial. Además,
aunque el hematoma por sangrado de los vasos
temporales superficiales es una complicación de la
25 ,26
cirugía de estiramiento facial, En Rhythmic,
tanto los hematomas agudos como los tardíos se
observan raramente (<1% de todos los casos), porque
se realiza una meticulosa hemostasia (incluida la
ligadura de los vasos temporales superficiales) y
siempre se aplican vendajes compresivos durante las
primeras 24 horas después de la cirugía. Cabe
mencionar también que no hubo casos de infección o
necrosis cutánea. Por último, del total de casos
sometidos a plastia frontal, una fracción mínima
(aproximadamente el 1%) requería algún relleno, y
esto sucedía al inicio de la implementación de la
técnica.

En 2 casos se desarrolló un pequeño hematoma

unilateral en la mejilla izquierda y otro paciente
presentó un seroma en la frente que requirió
aspiración. Estas complicaciones se encontraron en
pacientes que retiraron el apósito antes de tiempo.
Asimismo, menos del 1% de los pacientes refirió
prurito frontal tras la cirugía que desapareció a los
pocos días. En solo 2 casos, la comezón duró de 1 a 2
meses. Algunos pacientes (<1%) tenían hoyuelos en
la piel debajo del lóbulo de la oreja o depresión
glabelar. Los hoyuelos en el lóbulo de la oreja se
resolvieron espontáneamente en un promedio de 2 a
4 semanas, mientras que los hoyuelos o la depresión
glabelar en algunos casos requirieron lipoinyección.

DISCUSIÓN

Como se describió anteriormente, Rhythmic es una

alternativa novedosa e innovadora para el
rejuvenecimiento facial. Esta técnica tiene muchas
ventajas sobre las principales técnicas de
ritidectomía en la práctica actual, incluida la
ritidectomía convencional, las técnicas de plano
profundo o compuestas, el abordaje de incisión
limitada (p. ej., SMASectomía lateral, S-lift, MACS-
lift) y la elevación con sutura de suspensión (p. ej.,
APTOS, Hilos de Contorno). Rhythmic reduce
significativamente la longitud de las cicatrices, el
riesgo de complicaciones y ayuda a los pacientes a
lograr un aspecto más natural. Algunos de los
resultados obtenidos con Rhythmic han sido
21 ,24 ,27-
publicados previamente en forma de resumen,
30
y algunas partes de la técnica han sido discutidas y
revisadas por colegas que han recibido
20
entrenamiento en Rítmica directamente del autor.
,31 ,32

Progresivamente se han desarrollado menos técnicas

invasivas para el rejuvenecimiento facial. Mientras
que algunas de estas técnicas representan
refinamientos de métodos antiguos para la cirugía de
33-35
las mejillas y el cuello, La rítmica representa una
modalidad totalmente nueva ya que involucra los
tercios medio e inferior de la cara, y el cuello también
implica una plastia frontal y una blefaroplastia
superior e inferior.

Como paso inicial en este estudio, se realizaron EMG

para demostrar la continuidad anatomofisiológica
del sistema musculoaponeurótico fronto-occipital.
Esto ayuda a explicar el efecto de banda elástica que
permite la tracción del músculo frontal con la
consiguiente elevación de las cejas. Además, con los
datos obtenidos se logró identificar los 3 grupos de
pacientes (mesa ). Estos estudios ayudaron en la
planificación del tratamiento quirúrgico. Por
ejemplo, en el grupo de pacientes clasificados como
C, donde no había surcos verticales entre las cejas ni
surcos transversales en la frente, solo se disecó el
área frontal sin debilitamiento muscular.

Una de las características principales de Rhythmic es

lo que el autor llamó el "efecto de banda elástica"
que se muestra en la Figura 1B. El sistema
musculoaponeurótico que realiza mimo para el tercio
superior de la cara comprende la fascia subcutánea y
los músculos occipitofrontalis, corrugator supercilii
y procerus. Comprender la actividad de estos
músculos ofrece la posibilidad de corregir los surcos
horizontales en la frente, las líneas horizontales en la
base de la nariz y las líneas glabelares del entrecejo.
Los músculos de la frente y la expresión glabelar
están localizados superficialmente, inervados por el
nervio facial e insertados en la piel. El músculo
occipitofrontal es una lámina muscular fibrosa
compuesta por 2 vientres musculares unidos a través
de un tejido aponeurótico que reviste el cráneo desde
la línea nucal superior hasta los bordes
supraorbitarios. Este músculo es el único elevador de
las cejas y es responsable de las líneas de arrugas
36
horizontales de la frente.

Como se describe en la sección Métodos, la

continuidad fisiológica de este sistema se demostró
mediante mediciones de potenciales de acción. Por lo
tanto, se puede lograr un efecto de banda elástica
evitando la acción antagónica de los músculos
depresores (soltándolos, debilitándolos o
cercenándolos) y liberando el músculo frontal de su
inserción en el borde supraorbitario, mientras que el
músculo occipital retiene su inserción, ejerciendo
Tracción en dirección cefálica del músculo frontalis,
produciendo consecuentemente la elevación de las
cejas. En promedio, esta maniobra da como resultado
una elevación de las cejas de 8 a 13 mm. También
cabe mencionar que el procedimiento de plastia
frontal se realizó en 656 pacientes. También es
importante mencionar que se debe aplicar un apósito
elástico en la frente del paciente durante al menos 2
semanas para evitar la acción de la gravedad y
prevenir edemas. De esta manera, las cejas se
volverán a unir a ese nivel superior.

Las mediciones de los potenciales de acción también

arrojaron datos interesantes sobre las acciones
funcionales de los músculos de la frente. Estudios
previos han sugerido que la depresión de las cejas
parece ser lograda por los músculos orbicularis oculi
y corrugator, y en menor grado, por el músculo
procerus, que dibuja las cejas hacia abajo y
medialmente. Sin embargo, los resultados de los
estudios electromiográficos indicaron que solo los
músculos corrugadores superciliares registraron
potencial de acción después de solicitar fruncir el
ceño. Este hallazgo sugiere que los músculos
orbicularis oculi y procerus pueden no participar en
la depresión de las cejas. En cambio, cuando se
solicitó la elevación de las cejas, en todos los casos el
músculo occipital registró potenciales de acción,
indicando su participación en este evento,
evidenciando el efecto de la banda elástica.

El reposicionamiento superior de las cejas corrige el

descenso que se produce con el envejecimiento y
mejora drásticamente el encapotado y la redundancia
de la piel del párpado superior que en el pasado no se
trataba adecuadamente con blefaroplastia
convencional. En la técnica Rítmica, en
aproximadamente el 97% de los casos no fue
necesaria la resección cutánea de los párpados
superiores. En cambio, cuando se levantan las cejas,
la piel se redistribuye. Asimismo, a diferencia de la
blefaroplastia tradicional, que consiste en la
extirpación tanto de piel como de músculo laxo, y
eliminación excesiva de grasa, que deja al paciente
con una órbita hueca y una impresión áspera,
37
operada, y una apariencia más envejecida, en la
técnica Rítmica cuando se resecan las bolsas de
grasa, la piel se retrae, restaurando la apariencia
juvenil del paciente.

En cuanto a la resección de las almohadillas grasas,

los resultados obtenidos con la técnica Rhythmic
concuerdan con un informe previo de Parsa et al,
quienes publicaron un estudio comparativo entre la
blefaroplastia estándar en 1 párpado inferior y la
reparación de hernia de fascia capsulopapebral en el
38
otro párpado inferior. Los resultados de este
estudio muestran que se pueden obtener resultados
estéticos similares en el tratamiento de las bolsas
palpebrales con las 2 técnicas diferentes.

Además, la resección cutánea de los párpados

inferiores no fue necesaria en ningún caso, evitando
algunas posibles complicaciones de la blefaroplastia
convencional, como la exposición escleral o el
ectropión que provocan falta de expresión natural,
así como las complicaciones del abordaje
transconjuntival, como la cicatrización que provoca
39
sensación de cuerpo extraño, entropión y diplopía.

En las mejillas y el cuello solo es necesaria una

incisión preauricular, consiguiendo una mejor
definición del ángulo cervicofacial debido a la
dirección superolateral del SMAS y la tracción de la
piel, en comparación con la técnica convencional en
la que se traccionan los tejidos blandos de forma
transversal y transversal. no en dirección vertical que
es la manera en que el tejido desciende naturalmente.
A través de las plicaturas SMAS, Rhythmic logra una
remodelación volumétrica de la región malar
40 ,41
siguiendo la filosofía de JW Little. Como se
42
informó anteriormente, el autor comparte la
decepción por los malos resultados a largo plazo de
la platysmaplasty de corsé anterior. Por ello, las
bandas del músculo platisma en Rítmica se corrigen
seccionándolas de acuerdo a lo detallado en el
apartado de técnica quirúrgica.

La técnica Rítmica permite resultados favorables

tanto en pacientes masculinos como femeninos con
flacidez de cuello debido a que el vector de tracción a
nivel de piel y SMAS es en dirección vertical, de tal
manera que se puede resecar toda la piel redundante
de mejillas y cuello a nivel del cuello. incisión
preauricular. Asimismo, la razón por la que se
obtienen mejores resultados en el cuello con la
incisión preauricular es que la distancia entre la
incisión y la línea media del cuello es menor en la
técnica Rítmica provocando una mayor tracción de la
piel. Además, en la técnica tradicional, la piel del
cuello se tira en dirección oblicua y no en la dirección
vertical natural. Igualmente, otra limitación del
abordaje convencional la impone la piel de la región
retroauricular que está firmemente adherida a la
fascia mastoidea y generalmente muy difícil de
disecar con el riesgo de lesionar el nervio auricular
mayor y la vena yugular externa. Por último, para
obtener una buena definición del cuello, en la técnica
tradicional se aplica una importante tracción del
colgajo retroauricular, lo que provoca una gran
tensión de las incisiones dando lugar a una
cicatrización de mala calidad y necrosis cutánea de la
región, que se manifiesta especialmente en
43
fumadores. . Por estas razones, la incisión
retroauricular no se realiza en la técnica Rítmica.

Aunque existen pocas contraindicaciones para el

procedimiento, se requiere capacitación para
cualquier procedimiento nuevo. De acuerdo con esto,
la curva de aprendizaje del cirujano podría ser una
limitante para implementar la técnica. Sin embargo,
una vez dominada, una de las múltiples ventajas de
la técnica es su importante reducción del tiempo
quirúrgico. Por lo tanto, el tiempo operativo total
para el procedimiento completo es de 1,5 a 2 horas.

CONCLUSIONES

El informe actual describe un método novedoso para

la ritidoplastia a través de incisiones mínimas
(también llamada rítmica). La rítmica produce una
tracción cefálica y trasera que eleva las cejas. Este
efecto se debe a que la liberación del músculo frontal
produce relajación, y dada su continuidad anatómica
y funcional con el músculo occipital que mantiene su
inserción y tensión natural, esta maniobra da como
resultado lo que el autor denomina “efecto de banda
elástica”.

La técnica rítmica permite lograr excelentes

resultados sin necesidad de resección de piel en los
párpados. La piel del párpado superior e inferior se
retrae cuando se extrae la grasa de sus
compartimentos, lo que ocurre en pacientes jóvenes
y mayores.

La dirección del vector y la distancia en la que se

aplica la fuerza de tracción en mejillas y cuello
mejoran los resultados finales en el lifting facial con
técnica Rítmica ya que se utiliza una dirección más
vertical y una menor distancia entre la incisión
preauricular y la línea media del cuello da como
resultado una mejor tracción y una mejor definición
del ángulo cervicofacial.

En resumen, Rhythmic es un procedimiento eficaz,

eficiente, seguro y reproducible que tiene las
siguientes ventajas: (1) eliminación de las incisiones
coronal, subciliar, postauricular y occipital; (2)
obtener una excelente definición del borde
mandibular y del ángulo cervicofacial; (3) los
desagües no son necesarios; (4) no se requiere
endoscopia; (5) sin elevación de la línea del cabello;
(6) ideal para pacientes con calvicie de patrón
masculino; y (7) excelentes resultados en pacientes
que se han sometido previamente a una segunda o
tercera ritidectomía convencional.

Además, cabe mencionar que Rhythmic elimina un

promedio de 28 pulgadas (~70 cm) de cicatrices,
considerando que en promedio, la longitud de las
incisiones en la ritidectomía tradicional tiene las
siguientes dimensiones dependiendo del género y la
circunferencia de la cabeza: la incisión coronal es de
aproximadamente 10-12 pulgadas y las 4 incisiones
de blefaroplastia (superior e inferior) suman
aproximadamente 8 pulgadas. Además, las incisiones
pre y postauriculares bilaterales suman
aproximadamente 10-12 pulgadas.La Figura 14
compara la técnica Rítmica con la ritidectomía
tradicional en términos de longitud de la incisión.
Por último, la técnica Rítmica también reduce el
sangrado, el tiempo quirúrgico, el tiempo de
recuperación, los materiales y equipos y produce una
apariencia más natural y juvenil en los pacientes.

Figura 14.

Abrir en una pestaña nueva Descargar diapositiva

El diagrama compara la longitud de las incisiones entre la

técnica tradicional (izquierda) y la rítmica (derecha). (A) Los
paneles superiores comparan la incisión coronal (línea roja
discontinua) con la incisión mínima (B) (7 mm) en Rhythmic.
Los paneles C y D comparan las incisiones en (C) blefaroplastia
tradicional (línea roja discontinua) con (D) las incisiones
mínimas (3 mm) en Rhythmic, una en el párpado superior y
dos en el párpado inferior. Los paneles E y F comparan las
incisiones pre y postauriculares (E) de la técnica tradicional
con la incisión preauricular única (F) en Rhythmic.

Expresiones de gratitud

El autor desea agradecer al Dr. D. Saavedra, al Dr. I.

Trigos y al Dr. M. García-Velasco por sus útiles
discusiones; O. Medina por trabajos de arte y
fotografía; A. Isunza por la asistencia técnica con
electromiografía, así como a R. Felix y D. Ingram por
su asistencia con el manuscrito.

Material suplementario

Este artículo contiene material complementario que

se encuentra en línea en www.asjopenforum.com .

Divulgaciones

El autor no declaró ningún conflicto de interés

potencial con respecto a la investigación, autoría y
publicación de este artículo.

Fondos

El autor no recibió apoyo financiero para la

investigación, autoría y publicación de este artículo,
incluido el pago del cargo por procesamiento del
artículo.

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Notas del autor

Dr Castillo-Campos es cirujano plástico en práctica privada,

Ciudad de México, México

© 2022 La Sociedad Estética.

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