FISIOPATOLOGIA PANCREÁTICA

Pancreatitis aguda y crónica:

PANCREATITIS AGUDA

DEFINICIÓN

La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo del páncreas, con repercusión

variable de tejidos locales y/o sistémicos, y con una mortalidad del 5-17%. La causa
más frecuente de pancreatitis aguda es la litiasis biliar.

Debido al aumento de obesidad, hay una mayor prevalencia de litiasis biliares y en

consecuencia la incidencia de pancreatitis aguda también está aumentando. La edad
media al diagnóstico es 55 años.

ETIOLOGÍA

 Litiasis biliar: causa más frecuente. Sobre todo, en mujeres. El cálculo se

impacta en la papila de váter. Provoca alteración del perfil hepático en la
analítica.
 Alcohol: segunda causa más frecuente. Sobre todo, en varones. Además de
pancreatitis aguda, un 10% de los pacientes con alcoholismo crónico
desarrollarán pancreatitis crónica.
 Idiopática: en 2/3 casos se detectan microcálculos.
 Metabólicas: hipercalcemia, hipertrigliceridemia, pero no la hipercolesterolemia.
 Pancreatitis autoinmune.
 Post-CPRE, cirugía o traumatismo abdominal.
 Fármacos: azatioprina/6-Mercaptopurina, didanosina (antirretrovirales),
simvastatina, tetraciclinas, diuréticos.
  Otras: hereditaria, vasculitis, isquemia pancreática, virus, bacterias, parásitos,
tumores pancreáticos, fibrosis quística, quiste de colédoco.

FISIOPATOLOGÍA

En condiciones normales las enzimas pancreáticas son activadas en la luz duodenal;

existen varios mecanismos que protegen de la activación enzimática en el páncreas
evitando su activación dentro del páncreas ocasionando pancreatitis; estos mecanismos
son:

1. Las enzimas se almacenan en forma de gránulos de zimógeno

2. Las enzimas se secretan en forma inactiva
3. La enzima que activa los zimógenos se encuentra fuera del páncreas
(Enteroquinasa duodenal)
4. Las células acinares producen inhibidores de tripsina como la serina proteasa
inhibidor Kazal tipo 1 (SPINK1)
5. El gradiente de presión favorece el flujo de jugo pancreático hacia el duodeno
6. Las bajas concentraciones de calcio ionizado intracelular.

La activación de la enzima dentro del páncreas conduce a la autodigestión de la

glándula y a la inflamación local. Los principales factores que desencadenan la
enfermedad aguda son la hiperestimulación pancreática (observada principalmente en
modelos experimentales), los cálculos biliares y el abuso de alcohol.

La pancreatitis aguda surge cuando se superan los mecanismos de protección

intracelular para prevenir la activación del tripsinógeno o reducir la actividad de la
tripsina. Estos mecanismos protectores incluyen la síntesis de tripsina como enzima
tripsinógeno inactivo, autólisis de tripsina activada, compartimentación enzimática,
síntesis de inhibidores específicos de tripsina como el inhibidor de la serina proteasa
Kazal tipo 1 (SPINK1) y concentraciones bajas de Ca2 + ionizado intracelular.

Después de la activación del tripsinógeno en tripsina activa dentro de las células

acinares, se activan varias enzimas, como la elastasa y la fosfolipasa A2, y las vías del
complemento y la cinina. Además, la inflamación se inicia con la producción local de
mediadores como la interleucina 1, la interleucina 6 e interleucina 8 de neutrófilos,
macrófagos y linfocitos. El factor de necrosis tumoral α también es liberado por
macrófagos locales dentro del tejido pancreático y su producción se correlaciona con la
gravedad de la enfermedad experimental.

Además de estos eventos, la activación de las células endoteliales permite la migración

transendotelial de leucocitos, que liberan otras enzimas que dañan el parénquima
ocasionando disminución del suministro de oxígeno al órgano y la generación de los
radicales libres derivados del oxígeno también contribuyen a la lesión.

Por lo tanto, independientemente del factor inicial que desencadena la enfermedad, la

gravedad del daño pancreático está relacionada con la lesión de las células acinares y
con la activación de las células inflamatorias y endoteliales.

Entonces, pueden desarrollarse complicaciones locales (necrosis de células acinares,

formación de pseudoquiste y absceso), y la lesión en órganos remotos (es decir,
pulmones) puede seguir a la liberación de varios mediadores del páncreas o de órganos
extrapancreáticos como el hígado.

CLÍNICA

 Dolor abdominal: brusco, de intensidad creciente en epigastrio con irradiación

hacia ambos hipocondrios y como una puñalada hacia la espalda, relacionado
con la ingesta (comida, alcohol y fármacos). Mejora con la flexión del tronco
hacia adelante.
 Náuseas y vómitos: normalmente alimentarios o biliosos.
 Distensión abdominal: íleo paralítico, que se acompaña de falta de emisión de
heces y gases, con ausencia de los ruidos hidroaéreos.
 Ictericia: puede ser producida por un cálculo enclavado en la papila de Vater o
por obstrucción del colédoco por edema de la cabeza de páncreas.
  Derrame pleural y atelectasias (más frecuente el izquierdo)

Pancreatitis grave

 Fiebre por liberación de mediadores inflamatorios y/o sobreinfección.

 Shock (hipovolemia, por vasodilatación periférica y/o aumento de la
permeabilidad, debido al efecto sistémico de las enzimas proteolíticas y
lipolíticas).
 Fallo multiorgánico debido al shock y al proceso inflamatorio sistémico.

Pancreatitis necrotizante

Al producirse la infiltración sanguínea del epiplón menor y del ligamento redondo, se

produce una coloración azulada periumbilical (signo de Cullen) y/o en los flancos
(signo de Grey-Turner). Ambos son signos de muy mal pronóstico.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de pancreatitis aguda se establece con la presencia de 2 de los siguientes

3 criterios:

1. Dolor abdominal típico de pancreatitis aguda.

2. Amilasa y/o lipasa tres veces por encima de la normalidad.
3. Hallazgos característicos en una prueba de imagen (TC abdominal con
contraste).

Amilasa y lipasa

 Amilasa sérica Si es mayor de 600 UI/ml (3 veces por encima de la normalidad)

se considera sugestiva, mientras que cifras superiores a 1000 UI/ml (5 veces por
encima de la normalidad) son prácticamente diagnósticas.
 Lipasa sérica Más sensible y específica que la amilasa; por ello, es el marcador
recomendado para el diagnóstico. Asociada con la amilasa, aumenta el
rendimiento diagnóstico. Si la lipasa está elevada, se descarta un origen
ginecológico o salival de una elevación de amilasa.
Pruebas de imagen
TC abdominal con contraste: la TC con abdominal con contraste intravenoso es la
técnica de imagen de elección para la valoración de los pacientes con pancreatitis aguda.
Al inicio del cuadro de pancreatitis aguda la TC únicamente está indicada en casos de
duda diagnóstica o en pacientes con pancreatitis aguda grave y fallo orgánico y con
sospecha de complicación que requiera una actuación inminente.

En el resto de los pacientes de pancreatitis aguda clínicamente grave se recomienda

realizar la TC a partir de los 3-5 días del inicio del cuadro para valorar la presencia y
extensión de la necrosis y detectar la existencia de complicaciones locales.

CLASIFICACIÓN DE LAS PANCREATITIS Y PRONÓSTICO

Según morfología

• Pancreatitis edematosa-intersticial: son las más frecuentes y benignas. La

glándula se encuentra tumefacta con edema e infiltrado de polimorfonucleares. Se
puede complicar con colecciones líquidas peripancreáticas o pseudoquistes.
• Pancreatitis necrótica: existen además áreas hemorrágicas y necróticas. La
necrosis se aprecia en una TC con contraste pues las zonas de páncreas que están
necróticas no captan contraste, por lo que serán hipodensas. Es una pancreatitis
con peor pronóstico, pues si la necrosis se infecta puede desarrollar fracaso
multiorgánico.

Según gravedad (según los criterios de Atlanta)

• Leves: ausencia de fallo orgánico y complicaciones (locales o sistémicas).

• Moderadas: complicaciones locales y/o fallo orgánico transitorio (<48 h).
• Graves: presencia de fallo orgánico persistente (>48 h).
Criterios de Ransom

AL INGRESO A LAS 48 HORAS

TRATAMIENTO

 Fluidoterapia intensiva (250-500 ml/hora) durante las primeras 12-24 h. El

objetivo es disminuir el hematocrito y el BUN.
 Dieta: en casos leves, puede iniciarse inmediatamente dieta baja en grasas
cuando el paciente está sin náuseas ni dolor abdominal. En pancreatitis graves,
la nutrición enteral es el soporte nutricional de elección
 Analgesia: se puede usar paracetamol y opiáceos endovenosos sin evidencia de
cuál es el mejor opiáceo. evitar el uso de AINEs debido a la gastropatía que
pueden generar, así como a la nefrotoxicidad asociada.
 Antibióticos: De elección se recomiendan carbapenémicos (imipenem),
quinolonas o metronidazol ya que presentan buen espectro y penetrancia en
tejido pancreático.
 CPRE con esfinterotomía endoscópica y extracción de litiasis Indicada en
24-72 h en pacientes con pancreatitis aguda biliar con signos de colangitis.
 Colecistectomía laparoscópica: se recomienda la realización de
colecistectomía durante el primer ingreso en pacientes con pancreatitis aguda
leve de origen biliar.

Tratamiento en la pancreatitis necrotizante

COMPLICACIONES

Se producen en las dos primeras semanas.

• Shock hipovolémico, por el líquido atrapado en el tercer espacio (peritoneo y/o

retroperitoneo).
• Insuficiencia respiratoria, distrés respiratorio del adulto.
• Hemorrágicas: hemorragia digestiva alta por gastroduodenitis difusa, Mallory-
Weiss, úlceras de estrés, pseudoaneurisma.
• Insuficiencia renal aguda, necrosis tubular aguda.
• Cardiacas: edema pulmonar, arritmias por alteraciones hidroelectrolíticas.
• Metabólicas: hiperglucemia, hipocalcemia, hipercatabolismo.
• Hematológicas: coagulación intravascular diseminada; trombosis (TVP o TEP).
• Sepsis: causa más frecuente de muerte, suele ocurrir después del séptimo día de
evolución

PANCREATITIS CRÓNICA
DEFINICIÓN

Enfermedad inflamatoria del páncreas caracterizada por cambios morfológicos

irreversibles que típicamente provocan dolor y/o pérdida permanente de la función
endocrina y exocrina. Histológicamente, la triada característica es la pérdida de acinos,
infiltración de células mononucleares y la fibrosis intersticial.

EPIDEMIOLOGÍA

Es una enfermedad que afecta preferentemente a varones entre la cuarta y la quinta

década.

ETIOLOGÍA

Clásicamente se clasificaba en alcohólica y no alcohólica, pero actualmente se considera

una enfermedad multifactorial con interacción de factores ambientales y genéticos:

• Alcohol
• Tabaco
• Pancreatitis autoinmune
• Idiopática: forma precoz (15-30 años) y tardía (50-70 años).
• Pancreatitis tropical
• Anomalías congénitas
• Alteraciones genéticas
• Otras: hereditaria, fibrosis quística, hipercalcemia, algunos fármacos,
organofosforados, insuficiencia renal crónica.

CLÍNICA
La presentación clásica en forma de dolor abdominal típico esteatorrea y diabetes sólo
conllevará el diagnóstico tardío de la enfermedad pues es necesaria la destrucción del
80-90% del parénquima para presentar insuficiencia endocrina y exocrina.

• Dolor abdominal: es el síntoma más frecuente. Dolor epigástrico intenso

intermitente, ocasionalmente irradiado a en cinturón a la espalda. El dolor tiende a
producirse tras las comidas y puede llegar a ser crónico.
• Dispepsia: manifestada como epigastralgia sin relación a la ingesta.
• Diabetes mellitus: suele ser un signo tardío y es derivada de la insuficiencia
pancreática endocrina. Tienen alto riesgo de hipoglucemia debido a que la
secreción de glucagón está alterada. Es rara la cetoacidosis.
• Diarrea (esteatorrea): puede provocar pérdida de peso y deficiencias nutricionales.

DIAGNÓSTICO

Es una enfermedad infradiagnosticada debido a que los síntomas iniciales son

inespecíficos, indistinguibles de la dispepsia funcional, y los métodos diagnósticos
clásicos son de baja sensibilidad.

En ocasiones es difícil establecer la diferencia entre una pancreatitis aguda alcohólica o

una reagudización de la pancreatitis crónica. La amilasa y la lipasa pueden estar
ligeramente elevadas, y sólo en episodios de pancreatitis agudas están muy elevadas.

• Ecografía endoscópica: permite una evaluación altamente sensible y detallada del

parénquima y conductos pancreáticos incluso en estadios iniciales.
• RM pancreática: tras estimulación con secretina y contraste, es una buena
alternativa a la Ecoendoscopía por su elevada sensibilidad para estadios iniciales.
• CPRE: considerada clásicamente el Gold standard, pues es el método que muestra
una mejor visualización del conducto pancreático.
• TC y ecografía abdominal: accesibles y eficaces para la detección de
calcificaciones y dilatación ductal, pero no para el diagnóstico de fases iniciales de
la pancreatitis crónica debido a su menor sensibilidad.

Test de función pancreática

Se realizan cuando no hemos podido obtener el diagnóstico con pruebas de imagen y

hay alta sospecha clínica.
  Test directo: determinan la función pancreática basándose en la recogida del
jugo pancreático (bicarbonato y enzimas) mediante intubación duodenal tras la
estimulación del páncreas. El test más sensible es el de test de secretina-
colecistoquinina, pero dada su complejidad no se usa.
 Test indirecto: mediante la determinación de la concentración de enzimas
pancreáticas en suero o en heces, o evaluando la digestión mediante la
administración previa de una comida. El patrón oro es el test de Van de Kamer,
pero apenas se usa. Actualmente, se emplean la determinación de elastasa fecal o
el test de aliento con triglicéridos marcados.

TRATAMIENTO

 Tratar el factor etiológico: abstinencia de hábitos tóxicos (alcohol y tabaco),

colecistectomía en las de causa biliar, corticoides en las pancreatitis
autoinmunes, etc.
 Tratamiento del dolor abdominal.
 Analgesia siguiendo la escala analgésica de la OMS
 Tratamiento intervencionista: si fracasa el tratamiento médico.
 Dilatación endoscópica de la estenosis +/- extracción de litiasis cuando hay
dilatación del conducto de Wirsung.
 Cirugía: es el tratamiento más efectivo y definitivo. Si hay dilatación del
conducto de Wirsung, se realiza una derivación de dicho conducto, por ejemplo,
mediante la técnica de Puestow. Si no existe dilatación, se puede resecar la zona
del páncreas más afectada, siendo la técnica más frecuente la duodeno
pancreatectomía cefálica de Whipple.
 Tratamiento de la insuficiencia pancreática exocrina.
 La estrategia clásica de restricción de la grasa debe ser abandonada, pues
produce aumento de la desnutrición y la refractariedad al tratamiento
enzimático sustitutivo. Así pues, la dieta debe ser rica y variada en todos los
nutrientes.
 Suplementos nutricionales: vitaminas liposolubles, calcio, ácido fólico y
vitamina B12, triglicéridos de cadena media.
 Tratamiento enzimático sustitutivo: en pacientes con síntomas o signos de
malnutrición o esteatorrea franca. Normalmente contiene lipasa y en menor
 proporción amilasa y proteasas, y está cubierto de cápsula entérica
gastrorresistente. Se administra en cada comida.
 Tratamiento de la insuficiencia pancreática endocrina: manejo similar a la DM tipo
2.

Operación de Puestow.

Operación de Whipple.

QUISTE PANCREÁTICO
Un quiste pancreático es un saco cerrado
cubierto de epitelio y localizado sobre o
dentro de tu páncreas. Los quistes
pancreáticos contienen líquido.
Los quistes pueden variar desde pseudoquistes benignos a quistes malignos (cancerosos
y propagándose). Hay varios tipos diferentes de quistes pancreáticos. Algunos quistes
pancreáticos resultan de ciertas enfermedades raras, como la enfermedad de von Hippel-
Lindau (una enfermedad genética).

Cuando aparecen signos o síntomas de quistes pancreáticos, comúnmente son:

 Dolor abdominal persistente, que se puede extender hasta la espalda

 Náuseas y vómitos

 Pérdida de peso

 Sentirse lleno poco después de empezar a comer

Tratamiento

PSEUDOQUISTES
PANCREATITIS AGUDA

Cuando la CALP persiste más de 4

semanas se puede encapsular y pasa a
denominarse pseudoquiste. Es una
colección líquida, habitualmente peripancreáticas, rica en enzimas pancreáticas y con
pared.

La mayoría se localizan en la cola pancreática. Suelen producir elevación de amilasa. El

40% evolucionan hacia la resolución espontánea. Actualmente, el tratamiento de los
pseudoquistes pancreáticos es conservador.

Antiguamente, se decía que todo pseudoquiste >6 cm y que persistía >6 semanas debía
ser drenado. Sin embargo, los criterios actuales establecen que sólo deben tratarse
pacientes sintomáticos. En los casos que requieren tratamiento, lo más habitual es
realizar tratamiento endoscópico: mediante ecoendoscopia se localiza el pseudoquiste y
se punciona, dejando un drenaje que comunica el mismo con el tracto intestinal, para
permitir un correcto drenaje.

En los casos en los que este procedimiento no es posible, se puede plantear la punción
percutánea guiada por ecografía o TC. En último lugar tenemos el tratamiento
quirúrgico. En algunos casos, pseudoquistes localizados en la cola del páncreas pueden
ser extirpados mediante una pancreatectomía distal.

PANCREATITIS CRÓNICA

Pueden ser únicos o múltiples, pequeños o grandes. La mayoría comunican con el

sistema ductal pancreático y son ricos en enzimas digestivas. Son asintomáticos, aunque
pueden producir dolor abdominal, obstrucción duodenal o biliar, oclusión vascular o
fistulización. Únicamente se tratarán de forma intervencionista si son sintomáticos o se
complican, siendo el drenaje endoscópico por CPRE/ecoendoscopia el más utilizado.

CARCINOMA PANCREÁTICO
El cáncer de páncreas comienza en los tejidos del páncreas, un órgano en el abdomen
que se encuentra detrás de la parte inferior del estómago. El páncreas libera enzimas que
ayudan a la digestión y produce hormonas que ayudan a controlar la glucosa sanguínea.

Se pueden presentar varios tipos de tumores en el páncreas, incluidos tumores

cancerosos y no cancerosos. El tipo más común de cáncer que se forma en el páncreas
comienza en las células que recubren los conductos que transportan las enzimas
digestivas fuera del páncreas (adenocarcinoma ductal pancreático).

El cáncer de páncreas rara vez se detecta en sus etapas iniciales, cuando es más curable.
Esto se debe a que a menudo no causa síntomas hasta después de que se ha diseminado
a otros órganos.

Las opciones de tratamiento para el cáncer de páncreas se eligen en función de la

extensión del cáncer. Pueden incluir cirugía, quimioterapia, radioterapia o una
combinación de estas.

Síntomas
 Dolor abdominal que se irradia hacia la espalda
 Pérdida de apetito o pérdida de peso involuntaria
 Color amarillento en la piel y en la parte blanca de los ojos (ictericia)
 Heces de color claro
 Orina de color oscuro
 Picazón en la piel
 Diagnóstico reciente de diabetes o diabetes existente que se vuelve más difícil de
controlar
  Coágulos sanguíneos
 Fatiga
Estadios

Diagnostico

 TC abdominal / RM pancreática: técnicas de elección a realizar ante la sospecha

de neoplasia. Son pruebas de elevada sensibilidad y proporcionan información del
páncreas, vías biliares, invasión de los vasos y metástasis.
• Ecoendoscopia: útil en caso de que la TC o RM sean negativas y exista alta
sospecha. También es muy útil para valorar dudosa afectación vascular y
ganglionar. Además, permite realizar una PAAF pancreática para el estudio
histológico.
 • Marcadores tumorales: CA 19-9. Poco sensible y específico. Útil para el
pronóstico y seguimiento.
• Ecografía abdominal: poco sensible. Identifica lesiones >2 cm, metástasis
hepáticas y el compromiso de la vía biliar.
• CPRE: indicada para la colocación de prótesis biliares en pacientes con
obstrucciones, con fines paliativos habitualmente.
• Biopsia: la histología no es necesaria antes de la cirugía, pero sí antes de un
tratamiento neoadyuvante o en enfermedad irresecable.

Tratamiento
El único tratamiento potencialmente curativo es la cirugía. No obstante, el pronóstico es
fatal con una supervivencia aproximada del 15% al año.
Cirugía
Sólo posible en pacientes con tumores de menos de 2 cm, y algunos mayores de 2 cm.
Si la neoplasia afecta a la cabeza pancreática, la duodeno pancreatectomía cefálica de
Whipple.