FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

SECCIÓN DE POSGRADO

AUDITORÍA DE HISTORIAS CLÍNICAS EN CONSULTA

EXTERNA EN UN CENTRO DE SALUD DE SAN JUAN DE
MIRAFLORES

PRESENTADA POR
ANA MERCEDES BERROCAL CANCHO

ASESOR
MGTR. JORGE LUIS MEDINA GUTIÉRREZ

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN

PARA OPTAR EL GRADO ACADÉMICO DE MAESTRA EN GESTIÓN

ESTRATÉGICA DE LA CALIDAD DE AUDITORÍA MÉDICA

LIMA – PERÚ
2018
 Reconocimiento
CC BY
El autor permite a otros distribuir, mezclar, ajustar y construir a partir de esta obra, incluso con fines
comerciales, siempre que sea reconocida la autoría de la creación original.

http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
 FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
SECCIÓN DE POSGRADO

AUDITORÍA DE HISTORIAS CLÍNICAS EN CONSULTA EXTERNA

EN UN CENTRO DE SALUD DE SAN JUAN DE MIRAFLORES

TESIS
PARA OPTAR
EL GRADO ACADÉMICO DE MAESTRA EN GESTIÓN ESTRATÉGICA DE LA
CALIDAD DE AUDITORÍA MÉDICA

PRESENTADA POR

ANA MERCEDES BERROCAL CANCHO

ASESOR
MGTR. JORGE LUIS MEDINA GUTIÉRREZ

LIMA, PERÚ
2018

i
 JURADO

Presidente: Mauro Rivera Ramírez, doctor en Gestión en Salud y doctor en

Educación

Miembro: Ricardo Aliaga Gastelumendi, maestro en Executive Master of Busines

Administration

Miembro: Paúl Rubén Alfaro Fernández, doctor en Medicina

ii
 DEDICATORIA

Esta tesis la dedico con todo mi amor y cariño a mi amado esposo, Jimmy
Portocarrero, por su sacrificio y esfuerzo, por darme todo su apoyo y creer en mi
capacidad; aunque hemos pasado momentos difíciles siempre ha estado
brindándome comprensión, cariño y amor.

A mi amado hijo, Jimmy Daniel, por ser fuente de inspiración y motivación para
superarme cada día más y así luchar para que la vida le depare un futuro mejor.

iii
 AGRADECIMIENTO

A mis profesores y amigos presentes, quienes sin esperar nada a cambio

compartieron sus conocimientos para la elaboración de esta investigación.

iv
 ÍNDICE
Pág.
Portada i
Jurado ii
Índice v
Resumen vi
Abstract vii

INTRODUCCIÓN 8

CAPÍTULO I: MARCO TEÓRICO 10

1.1 Antecedentes
1.2 Bases teóricas
1.3 Definición de términos

CAPÍTULO II: HIPÓTESIS Y VARIABLES 16

2.1 Formulación de la hipótesis

2.2 Variables y su operacionalización

CAPÍTULO III: METODOLOGÍA 17

3.1 Tipo y diseño

3.2 Diseño muestral
3.3 Procedimiento de recolección de datos
3.4 Procesamiento y análisis de datos
3.5 Aspectos éticos

CAPÍTULO IV: RESULTADOS 20

CAPÍTULO V: DISCUSIÓN 27

CONCLUSIONES 29

RECOMENDACIONES 30

FUENTES DE INFORMACIÓN 31

ANEXOS
1. Estadística complementaria
2. Instrumentos de redacción de datos
3. Consentimiento informado

v
 RESUMEN

Objetivo: El presente estudio buscó evaluar el llenado de historias clínicas (HC) de

consulta externa, permitiendo identificar los errores o vacíos de información.

Metodología: Se realizó un estudio transversal descriptivo. Se incluyó una muestra

aleatoria representativa de pacientes nuevos atendidos en un centro de salud
ubicado en el distrito de San Juan de Miraflores que totalizan 80 historias clínicas.
La unidad de muestreo y análisis fue la historia clínica de pacientes atendidos en
consultorios. El instrumento de medición se construyó en base a los objetivos del
estudio. Una vez construido el instrumento preliminar se procedió a la validación
por expertos, para analizar el contenido del instrumento y si guarda concordancia
con los objetivos del estudio. Para ello se consultó a tres expertos para analizar su
grado de acuerdo. Finalizado el trabajo de campo los datos fueron codificados para
ingresar la información en una base de datos, para ello se tomó en cuenta el nivel
de medición de los indicadores.

Resultados: Entre los resultados más resaltante se encontró que el registro de

funciones vitales es 38% de las historias clínicas, registro de síntomas de consulta
en 90%, registro de examen físico en 79%, registro de diagnóstico del paciente en
91%, registro del tratamiento o plan de trabajo en 80%, registro de fecha y hora en
14%, y registro de la firma y sello del profesional en 61%.

Conclusión: Se concluye que el llenado de historia clínica es pobre para la mayoría

de variables evaluadas. Se esperaba que los hallazgos mostraran valores elevados
en aspectos que en consideración de los profesionales son sustantivos para una
buena calidad de atención al usuario.

Palabras claves: Historia clínica, consulta externa

vi
 ABSTRACT

Objetive: The present study sought to evaluate the filling of clinical records (HC) of
external consultation, allowing to identify errors or information gaps.

Methodology:A descriptive cross-sectional study was carried out. We included a

representative random sample of new patients seen in a health center located in the
district of San Juan de Miraflores, totaling 80 medical histories. The unit of sampling
and analysis was the clinical history of patients seen in offices. The measurement
instrument was constructed based on the objectives of the study. Once the
preliminary instrument was constructed, it was validated by experts, to analyze the
content of the instrument and if it is consistent with the objectives of the study. For
this, three experts were consulted to analyze their degree of agreement.

Results: After the fieldwork, the data was coded to enter the information in a
database, for which the level of measurement of the indicators was taken into
account. Among the most outstanding results, it was found that the registry of vital
functions is 38% of the clinical histories, registration of symptoms of consultation in
90%, registry of physical examination in 79%, record of diagnosis of the patient in
91%, registry of the treatment or work plan in 80%, date and time record in 14%,
and record of the signature and stamp of the professional in 61%.

Conclusions: It is concluded that the filling of the clinical history is poor for most of
the evaluated variables. It was expected that the findings would show high values
in aspects that in the opinion of the professionals are substantive for a good quality
of attention to the user.

Keywords: Clinical history, outpatient consultation

vii
 INTRODUCCIÓN

Desde la década de los noventa el Ministerio de Salud del Perú (MINSA) ha

desarrollado diversas normas, metodologías y herramientas con la finalidad de

mejorar la calidad de atención en los servicios de salud, introduciendo entre ellas, la

auditoría médica.1

La auditoría es definida como el análisis crítico sistemático de la calidad de la

atención médica, incluyendo los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, el uso

de recursos y los resultados de los mismos que repercutan en los desenlaces clínicos

y en la calidad de vida de los pacientes. Es pues, un recurso para evaluar el acto

médico que permita mejorar la práctica médica, y comprende una serie de procesos

que implican la identificación de criterios e indicadores, la recolección y análisis de

datos, cuyos resultados son insumos para un proceso de mejoramiento continuo de

la calidad de la atención de salud.2

Como se ha mencionado, desde 1990 se desarrollaron en el MINSA, protocolos de

manejo materno-infantil, de sistemas de supervisión, de manuales de visitas

domiciliarias, de sistemas y manuales de auditoría, los cuales fueron utilizados

temporalmente, sin llegar a institucionalizarse en los establecimientos de salud.

En ese mismo esfuerzo del MINSA por los temas de la calidad de atención de salud,

las universidades mostraron también su interés en el tema, y empezaron y continúan

formando recursos humanos con competencias en el campo de la calidad de atención

de salud y la auditoría médica.

8
A la fecha se dispone de una norma técnica de auditoría emitida por el MINSA, sin

embargo en los servicios públicos, su uso es limitado porque se le ve como un manual

aislado y no como herramienta útil, parte de un sistema de mejora de la calidad de

atención de salud; por el contrario, en el sector privado, la auditoria médica forma

parte de los procedimientos de búsqueda y mejora continua de la calidad de atención

de salud.2

En este contexto de calidad y generación de una cultura de la calidad, se hace

necesario la institucionalización de procesos que permitan garantizar la calidad del

servicio, como es la implementación de un sistema de auditoría médica, teniendo

presente que la auditoría es el proceso de revisión del otorgamiento de atención

médica con el fin de identificar deficiencias que pueden ser remediadas. La auditoría

tendría una finalidad de mejorar la calidad del servicio y una finalidad educativa al

actualizar al recurso humano, lamentablemente es percibida por los profesionales de

la salud como una acción fiscalizadora que casi siempre termina interfiriendo con sus

actividades cotidianas.3,4

Por lo mencionado es que el presente estudio pretende utilizar la auditoria médica en

un establecimiento de salud público que permita aproximarnos a la calidad de

atención médica brindada a sus usuarios. Dicho establecimientos de salud es el

Centro de Salud “Manuel Barreto” ubicado en el populoso distrito de San Juan de

Miraflores, parte del cono sur de Lima metropolitana, cuyo ámbito territorial es de

23.98 kilómetros cuadrados de superficie.

9
El centro de salud Manuel Barreto atiende población de los distritos de San Juan de

Miraflores y Villa María del Triunfo y tiene asignada una población de 4,499, 000

habitantes, ofreciéndoles servicios de Medicina General, su población usuaria está

en incremento, son principalmente migrantes andinos, agrupados en algunos casos

en núcleos según su procedencia, por ejemplo en Zona de Pamplona Alta existen

población procedente de Puno en su gran totalidad en un 90%, y en un 10% de

Ayacucho.

Es pertinente mencionar que, como muchos servicios de salud públicos ubicados en

zonas populares, el centro de salud Manuel Barreto tiene una serie de carencias;

presupuesto insuficiente, deficiencia en infraestructura, equipamiento, materiales,

insumos médicos de primera línea y déficit en los recursos humanos del personal de

Salud, especialmente médicos especialistas, siendo referidos los pacientes al

Hospital General María Auxiliadora, establecimiento de mayor capacidad resolutiva.

El presente estudio tiene como antecedentes los siguientes estudios:

Llanos-Zavalaga et al. (2006) evaluaron el llenado de historias clínicas (HC) de

consulta externa, identificando errores o vacíos de información. Utilizaron un diseño

transversal descriptivo e incluyeron muestras aleatorias representativas de pacientes

nuevos atendidos en 04 hospitales MINSA de la costa norte (Lambayeque -390 HC)

y sur (Ica -396 HC), sierra (Junín -384 HC), y selva (Amazonas -396 HC). La unidad

de muestreo y análisis fue la HC de pacientes atendidos en consultorios externos.

Entre los resultados más resaltantes se encontró: registro de funciones vitales en

8,75% de las HC, registro de síntomas de consulta en 91,08%, registro de examen

físico en 56,63%, registro de diagnóstico del paciente en 97,43%, registro del

10
tratamiento o plan de trabajo en 89,37%, registro de fecha y hora en 13,70%, y

registro de la firma y sello del profesional en 54,65%. Se observaron diferencias

significativas entre los cuatro hospitales. Los autores concluyen que el llenado de HC

es pobre para la mayoría de variables evaluadas. Se esperaba que los hallazgos

mostrasen valores elevados en aspectos que en consideración de los profesionales

son sustantivos para una buena calidad de atención al usuario. La auditoría médica

mejorará los estándares de la práctica médica cuando el personal de salud entienda

y se convenza de su valor como herramienta educativa. 5

Foy R, et al. (2005) realizaron una investigación con el objetivo de evaluar una

evaluación estadística de la calidad de la historia clínica en un servicio de clínica

médica del Hospital Interzonal General de Agudos en Argentina. Utilizó una revisión

documental, y se revisaron 150 historias clínicas, teniendo en cuenta una ficha de

datos. Se empleó técnicas estadísticas descriptivas para el análisis de datos. Entre

los resultados se destaca que el Indicador Básico de Calidad tuvo un aumento

significativo (76%), pero este es muy pobre para un servicio de Clínica Médica, el

mínimo aceptable debe ser de 80% siendo deseable el 100%. Hay criterios

importantes que están influyendo en ese resultado ellos son: enfermedad actual

(63%), razonamientos diagnósticos, comentarios sobre la terapéutica y los estudios

complementarios en la evolución (43%, 60% y 46% respectivamente) y en el informe

de alta el resumen clínico (65%). El autor concluye que los cambios positivos

obtenidos en los indicadores se lograron con el empleo de estrategias mínimas. El

descenso en el grado de cumplimiento de la hoja de enfermería se debió a la falta de

acuerdo en quién debe colocar este documento en la historia clínica, este es un tema

que deberá corregirse en el futuro y llegar a un consenso entre el personal

administrativo y enfermería.

11
Atienza F, (2013) realizó una investigación sobre “Historia Clínica Informática Única.

Una herramienta en la mejora de procesos en Salud Pública”, Argentina. El autor

refiere que un sistema de Información se puede definir como el conjunto de personas,

normas, procesos, procedimientos, datos y recursos tecnológicos que funcionan

articuladamente y que buscan facilitar la gestión. El reto actual de las

Administraciones públicas y privadas es su modernización, entendiendo esta como

el proceso continuo de adaptación a las exigencias del entorno, efectuando la

transición de un sistema burocrático a otro de gestión, capaz de definir objetivos,

optar por la mejor forma de alcanzarlos y evaluar los resultados obtenidos. La historia

clínica es el registro ordenado y metódico de todos los resultados de los exámenes

clínicos realizados a un paciente con motivo de evaluación de su salud, la realización

de diagnósticos y la prescripción de los tratamientos. El disponer de un sistema de

registro adecuado es fundamental para el equipo de APS porque su existencia, Por

este motivo el objetivo fue el desarrollo de un sistema de gestión de historias clínicas

informático que pueda mejorar los procesos del sistema de atención de salud público.

El nuevo modelo de gestión de información adoptando conceptos nuevos permitió

redireccionar el proceso en la administración de la información que condujo a un

mejor ordenamiento y control de nuestra gestión. Dicho documento es la fuente que,

además de recoger todo un informe de salud, comunica el pensamiento médico,

registra observaciones, diagnósticos e intervenciones que reflejan uno o varios

problemas; sin embargo, su formato tradicional enfrenta diversas dificultades, como

es su deterioro o pérdida, debido a que la historia convencional, en su formato de

papel, sólo puede existir en un lugar y en un momento determinado, en condiciones

determinadas, así como la presencia de una escritura pobre, ilegible e incompleta

que dificulta la interpretación del mensaje que se pretende enviar.7

12
Matzumura K, et al.(2014) realizaron una investigación para evaluar la calidad de

registro de las historias clínicas de Consultorios Externos del Servicio de Medicina

Interna en la Clínica Centenario Peruano Japonesa. El díseño del estudio fue de tipo

descriptivo y de corte transversal. Se realizó en los consultorios externos del Servicio

de Medicina Interna de la Clínica Centenario Peruano Japonesa. Material: Historias

clínicas de pacientes atendidos en la consulta externa del Servicio de Medicina

Interna. Se evaluó 323 historias clínicas mediante un muestreo aleatorio simple, las

cuales fueron sometidas a una ficha de auditoría que comprendía 10 ítems, cada uno

calificado con 10 puntos, para un total de 100 puntos: fecha y hora de atención,

pulcritud y legibilidad, anamnesis adecuada, signos vitales, examen físico,

diagnóstico, plan de trabajo, exámenes auxiliares, tratamiento completo y firma y

sello del médico. Las historias que obtenían un puntaje total mayor o igual de 80

fueron calificadas como ‘aceptables’; las restantes como ‘falta mejorar’. Principales

medidas de resultados: Historias auditadas aceptables o falta mejorar. Se destaca

que el 63,8% (206) de las historias tenía una calidad de registro ‘aceptable’, mientras

que en 36,2% (117) de historias, la calidad de registro ‘falta mejorar’. Los ítems

diagnóstico y tratamiento completo fueron los que presentaron un registro deficiente

con mayor frecuencia, tanto en aquellas historias que cumplían un registro aceptable

(64,6% y 62,6% llenadas de modo completo, respectivamente) como en aquellas con

registro falta mejorar (20,5% y 23,1%, respectivamente). La firma y sello del médico

tratante fue el ítem que en ambas categorías era el mejor registrado (99,5% y 93,2%,

respectivamente). Conclusiones: Más de la mitad de las historias clínicas estudiadas

cumplieron con una calidad de registro aceptable para los estándares en la Clínica

Centenario Peruano Japonesa.8

Gómez F, et al. (2014), auditaron el cumplimiento de los registros de las historias

clínicas de hospitalización de 80 pacientes hospitalizados en la E. S. E. Hospital local

13
del Municipio de Lebrija entre diciembre de 2013 a Mayo de 2014. Empleando el

muestreo aleatorio simple para la selección de dichas historias clínicas, se realizó un

estudio retrospectivo, de corte transversal y de tipo descriptivo y una ficha de

verificación de cumplimiento de los requisitos que contó con trece criterios. Se

determinó las variables de acuerdo a la Resolución 1995 de 1999, para la evaluación

de la calidad del registro de la historia clínica en cada proceso asistencial de la

institución. De un total de 192 historias clínicas se tomaron 80 historias clínicas,

realizando la verificación en la base de datos para analizar el cumplimiento en el

diligenciamiento de la historia clínica, obteniendo como resultado general que 60%

(n=48) está dentro del rango optimo, el 17% (n=11) aceptable y el 13% (n=7) muy

deficiente. Esto indica que se deben tomar medidas de mejoramiento, control y

evaluación en los procedimientos para el cumplimiento de los estándares de calidad.9

Quispe J, et al. (2016) determinaron las características de registro de las historias

clínicas de hospitalización en el Hospital III Yanahuara en Arequipa, Perú. El estudio

fue de tipo observacional, transversal y retrospectivo. Se evaluaron 225 historias

clínicas de hospitalización en el mes de noviembre del 2015. Se utilizó una ficha que

consta de 15 ítems; cada ítem se evaluó mediante una escala en: "muy mal", "mal",

"aceptable", "bien" y "muy bien". Se hizo un análisis descriptivo a través del cálculo

de frecuencias. Entre los resultados, se resalta que los ítems con mayor proporción

de datos de registro aceptable fueron: indicación terapéutica clara (84%), evolución

(74,7%), juicio clínico (70,7%), indicación terapéutica completa y ordenada (54,2%),

enfermedad actual (50,2%), y exploración física (43,1%). Los ítems muy bien

registrados fueron: indicación de pruebas y procedimientos (97,3%), identificación de

médico (91,1%) y alergias (67,1%). Los ítems muy mal registrados fueron: motivo de

ingreso (91,1%), hábitos vitales (72,9%) y tratamiento previo (38,2%). Los autores

concluyen que la mayoría de las historias clínicas de hospitalización se caracteriza

14
por un registro aceptable de la mayoría de los ítems evaluados; sin embargo,

presentan deficiencias notables en algunos ítems.11

Teniendo en cuenta los antecedentes arriba mencionados, el objetivo del presente

estudio fue describir la calidad del registro de datos en las historias clínicas de la

consulta externa de pacientes nuevos que asisten al Centro de Salud Manuel Barreto

ubicado en el distrito de San Juan de Miraflores.

METODOLOGÍA

15
El diseño de estudio fue de tipo cuantitativo porque se utilizó un tamaño de muestra

estadísticamente representativa de todos los usuarios de consulta externa que

asisten al Centro de Salud Manuel Barreto.

Fue de tipo descriptivo porque el alcance del estudio no fue demostrar relación

causal.

Fue de tipo transversal porque las mediciones de las variables se hicieron por única

vez.

Fue de tipo observacional porque las variables no fueron manipuladas por el

investigador

Fue de tipo prospectivo porque se recolectaron los datos una vez aprobado el plan

de tesis correspondiente.

La población universo fueron los pacientes que asisten a la consulta externa de un

servicio de salud público.

La población de estudio fueron los pacientes de la consulta externa atendidos en el

Centro de Salud Manuel Barreto durante el año 2016, la que constó de 380 historias

de pacientes nuevos en la consulta externa.

La unidad de análisis que la historia clínica de la consulta externa del Centro de Salud

Manuel Barreto

El tamaño de muestra fue calculado por el programa GRANMO teniendo un nivel de

confianza de 95%, precisión de 5%, estimación de la proporción de las variables en

la población de 50% y una pérdida de pacientes de no aceptación a realizar el llenado

16
de cuestionarios del 25% y considerando una población finita de usuarios (380). El

resultado de este cálculo es de 85 historias clínicas.

La selección de la muestra se realizó en forma aleatoria simple teniendo como marco

muestral, la relación de historias clínicas de los usuarios de la consulta externa del

Centro de Salud Manuel Barreto.

Los criterios de inclusión fue: la historia clínica de pacientes varones y mujeres de

cualquier grupo etario que son usuarios de la consulta externa del Centro de Salud

Manuel Barrero

Los criterios de exclusión fueron: las historias clínicas de emergencia no participaron

en el presente estudio.

Para la recolección de datos se utilizó una ficha de recolección de datos tipo lista de

cotejo elaborada por el investigador, instrumento que pasó por un proceso de

validación a través del juicio de expertos.

Con respecto al procesamiento y análisis de datos, previa codificación de los datos y

organizados en una base Excel, fueron procesados con el programa SPSS versión

24, procediendo a los siguientes análisis estadísticos: obtención de frecuencias

relativas, medias y desviación estándar y tablas univariadas.

17
Respecto a los aspectos éticos, en todo momento se tuvo cuidado de manejar con

confidencialidad y discreción, la información consignada en las historias clínicas de

los pacientes participantes en el presente estudio.

RESULTADOS

18
Tabla 1: Registro de funciones vitales de las historias clínicas

RESPUESTA n %

3
SÍ 1 38.8

4
NO 9 61.3

8
Total 0 100.0

19
 Figura 1. Proporción de registro defunciones vitales en la historia clínica

Se observa que el registro de funciones vitales se presentó en el 39% del total de

historias clínicas revisadas.

Tabla 2. Registro de síntomas en la historia clínica

RESPUESTA n %

7
SÍ 2 90.0

NO 8 10.0

8
Total 0 100.0

Figura 2. Proporción de síntomas en la historia clínica

20
Se observa que el registro de los síntomas durante la consulta externa se presentó

en el 90% del total de historias clínicas revisadas.

Tabla 3. Registro de examen físico

RESPUESTA n %

6
SÍ 3 78.8

1
NO 7 21.3

8
Total 0 100.0

Fig

Igu Figura 3. Proporción de registro de examen físico en la historia clínica

21
Se observa que el registro de examen físico se presentó en el 79% del total de

historias clínicas revisadas

Tabla 4: Registro de diagnóstico de paciente

RESPUESTA n %

7
SÍ 3 91.3

NO 7 8.8

8
Total 0 100.0

Grafico 4. Registro de diagnóstico de paciente

22
Se aprecia que el registro de diagnóstico de paciente se presentó en el 91% del total

de historias clínicas revisadas.

Tabla 5: Registro de plan de trabajo

RESPUESTA n %

6
SÍ 4 80.0

1
NO 6 20.0

8
Total 0 100.0

Grafico 5. Registro del plan de trabajo en la historia clínica

23
Se observa que el registro de trabajo se presentó en el 80% del total de historias

clínicas revisadas.

Tabla 6. Registro de fecha y hora

RESPUESTA n %

1
SÍ 1 13.8

6
NO 9 86.3

8
Total 0 100.0

Grafico 6. Registro de fecha y hora en la historia clínica

Se aprecia que el registro de fecha y hora se presentó en el 14% del total de historias

clínicas revisadas.

24
Tabla 7: Registro de firma y sello

RESPUESTA n %

4
SÍ 9 61.3

3
NO 1 38.8

8
Total 0 100.0

Grafico 7. Registro de firma y sello

Se observa que el registro de firma y sello se presentó en el 61% del total de historias

clínicas revisadas.

DISCUSIÓN

25
La historia clínica es un documento esencial para la asistencia, con implicaciones

legales y que además desempeña otras funciones: docencia, investigación,

evaluación de calidad y gestión de recursos11. Para ello la historia clínica ha de reunir

una serie de características en cuánto a: contenido informativo, ordenación lógica,

normalización documental y legibilidad, que se hallan recogidas en diversas

recomendaciones, normas y legislación al respecto. Por lo mencionado, es posible

afirmar que la historia clínica debe contener suficiente información para identificar al

paciente, justificar el diagnóstico y tratamiento, y documentar los resultados de la

asistencia.12

Los antecedentes revisados muestran que usualmente el diseño de estudio de la

historia clínica más utilizado son los diseños de tipo descriptivo, observacional y de

corte transversal; en este aspecto el presente estudio de investigación ha usado el

mismo diseño asegurando el tamaño y la selección muestral que asegure la

confiabilidad y la respectiva representatividad de los resultados respecto a las

características de la historia clínica de la consulta externa atendida en el Centro de

Salud Manuel Barreto.

El presente estudio consideró como referente, las normas dadas por el Ministerio de

Salud, que establece que cada atención debe registrar de manera legible, como

mínimo: fecha de consulta; motivo de consulta; hallazgos clínicos importantes

(mínimo los controles vitales y el examen físico dirigido); diagnóstico – problema

(apreciación diagnóstica); tratamiento y recomendaciones (plan de trabajo); e

identificación precisa de la persona que brindó la atención (nombre, firma y

colegiatura). 13,14

26
Especificar que dichas normas técnicas establecidas por el MINSA, instancia rectora

de la atención de salud en el Perú, precisan que las historias clínicas se deben

registrar: Fecha y hora de la atención, Funciones Biológicas, Examen Físico,

Diagnostico (según clasificación CIE 10), Tratamiento, Exámenes Auxiliares,

Referencia si fuera el caso, Fecha de próxima cita, Firma, sello y colegiatura del

profesional que presta la atención.

Dichas normas detallan lo siguiente: en el registro de funciones vitales: se considera

la temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, y presión arterial.

En el registro de los síntomas o anamnesis se incluye examen físico que incluye

examen físico general y examen físico regional.

En el registro del diagnóstico: se consigna el diagnóstico asignado por el médico.

En el ítem plan de trabajo se considera las indicaciones médicas -próxima cita,

referencia a su centro de salud o final de seguimiento-, exámenes de laboratorio, o

radiológicos solicitados por el médico.

En lo que respecta a la identificación del médico tratante, se considera la firma del

médico, sello o número de Colegio Médico del Perú, con nombre y apellidos del

médico.

Agrega que en la historia clínica debe quedar constancia cuando el paciente ha

concluido el tratamiento por el episodio de atención ambulatoria, además, las

27
diferentes especialidades y programas de salud podrán incluir cualquier otra

información que considere conveniente.13, 14

En comparación a lo establecido por las normas sanitarias, los resultados del

presente estudio muestran que el llenado de las historias clínicas es bastante pobre

para funciones vitales (39%), para fecha y hora de consulta (14%), para firma y sello

del prestador (61%). Al respecto Llanos-Zavalaga et al. (2006) el estudio realizado

en hospitales públicos de cuatro ciudades del país: Lambayeque, Ica, Junín y

Amazonas, también reportan resultados similares a los encontrados en nuestro

estudio: pobre llenado de la historia clínica y consideran que la institucionalización de

la auditoria médica sea entendida por el profesional médico como una herramienta

educativa.2, 15

Los hallazgos encontrados en el centro de salud Manuel Barreto podrían tener

relación con las carencias de insumos y equipos, la precariedad y descuido de sus

instalaciones y la sobrecarga de usuarios pues la población de cono sur de Lima se

ha incrementado significativamente en comparación al poco crecimiento de la oferta

de servicios de salud.15

A pesar de las limitaciones antes mencionadas, se estaría esperando valores más

elevados para la descripción de síntomas, el examen físico, la apreciación

diagnóstica y el plan de trabajo. Ello debido a que estos son aspectos básicos que

todos los profesionales deben registrar para una mínima calidad de atención de salud

al usuario.16

28
Cabe precisar el estudio de Foy R et al. (2005) reportó pobre llenado de la historia

clínica y que las mejoras en su uso están vinculadas a estrategias integrales de

mejora continua de la calidad.

Estudios como el de Atienza F, (2013), respecto a historias clínicas electrónicas son

importantes porque la gestión de un sistema informático de historias clínica podría

contribuir a un mejor ordenamiento y control, cumpliendo dos objetivos: educación

formativa continua al equipo de salud y bloquear los posibles errores y negligencias

en el registro de datos de los usuarios.7

Destacar también el estudio de Matzumura K, et al.(2014) quienes evaluaron la

calidad de registro de historias clínicas en consultorios externos de un servicio de

salud privado, sus resultados refieren que las historias obtuvieron una valoración

mayoritaria de “aceptable”, sin embargo un 36.2% “faltaba mejorar”. 8

Estudios que reportan niveles aceptables de buenos registros en la historia clínica

son: el estudio Gómez et al. (2014) realizado en un hospital municipal de la ciudad

de Nebrija, y el estudio de Quispe J, et al. (2016) realizado en el hospital público de

Yanahuara en Arequipa. Cierto que ambos estudios también reportan algunas

deficiencias, pero en generar alcanzan puntaje de aceptables.9,10 Dichos resultados

podrían estar asociados a estrategias sostenidas de mejoramiento continuo de la

calidad.16,17

Diversos artículos de expertos sostienen que mientras no se evidencie un apropiado

nivel de llenado de las historias clínicas (del 80%) no es razonable usar recursos para

evaluar la calidad del llenado de las historias clínicas. Para garantizar que la historia

29
clínica sea un medio de comunicación de la información acerca de la atención

prestada al paciente, que sirva de evidencia de la evolución de los pacientes, de sus

enfermedades y tratamiento, para fines legales, financiación de la asistencia,

docencia, gestión de la calidad y por fin, proporcione datos clínicos para actividades

administrativas, de investigación y docencia, se debe controlar la calidad de la historia

clínica.18, 19,20

Dentro de políticas integrales de mejora de la calidad, se reconoce que el llenado de

la historia no está directamente asociado con la calidad de la atención; pues se puede

observar buenas prácticas clínicas independientes del llenado de las historias

clínicas; sin embargo es un instrumento que contribuye a ello. 21,22,23

Esta asociación llenado de la historia clínica y mejor calidad de atención aún no está

demostrada en nuestro país, por lo que es uno de los argumentos de los prestadores

para criticar la pertinencia y utilidad de las auditorías médicas, al momento que se

realizan.24, 25,26

Un argumento humano, es que al momento de escribir la persona sigue un proceso

de ordenamiento y sistematización de las percepciones e ideas, lo cual permitiría

mejorar los procesos mentales al interior del profesional y la comunicación médico-

paciente.

Publicaciones recientes señalan que el proceso de mejoramiento de la calidad busca

mejorar la calidad del cuidado del paciente y su impacto (outcome), a través de

revisiones sistemáticas del cuidado considerando criterios explícitos y la

30
implementación de cambio y acompañada de procesos de retroalimentación a los

proveedores. En este sentido, la auditoría médica es un recurso que contribuye en

los procesos de mejoramiento de calidad arriba mencionados.27, 28, 29

Es pertinente enfatizar que el uso correcto de la historia clínica permite una

recolección ordenada de datos de identidad, síntomas, signos y otros elementos que

ayudan al médico a plantear un diagnóstico clínico, sindrómico o nosológico, por lo

que debe ser considerada como un documento básico en todas las etapas del modelo

de la atención médica y ser apreciada como una guía metodológica para la

identificación integral de los problemas de salud de cada persona. En esta

perspectiva, el llenado de la historia clínica es un indicador de la calidad asistencial.

El estudio de calidad de llenado de las historias clínicas es una forma de auditoría

médica. De otro lado, el adecuado llenado de la historia clínica es reconocido por su

influencia como instrumento para la mejora de los estándares de atención8,

cumpliendo una función educativa para los profesionales de la salud. 24, 26,29

Por todo lo mencionado es que la auditoría debe ser concebida como un ciclo

continuo para la garantía y mejoramiento de la calidad, y, sumada a la

retroalimentación de los resultados obtenidos debe mejorar la práctica profesional y

promover el acercamiento al uso de protocolos e intervenciones educacionales.19, 20

La participación en la auditoría médica es probablemente la manera más efectiva que

permite a médicos y equipos multidisciplinarios de atención en salud monitorizar y

mejorar la calidad de atención que brindan a sus pacientes.20, 25, 26

31
Los expertos y la experiencia internacional evidencian que las intervenciones de

auditoría han sido sostenibles y han conseguido resultados satisfactorios, cuando

hay retroalimentación continua. En el caso de nuestro país, debería pensarse en

escenarios creativos, incentivos y reforzadores positivos no dinerarios, que permitan

mejorar el llenado de HC y consecuentemente, mejorar la calidad del acto médico,

que respete los derechos laborales y promueva una competencia sana entre los

prestadores. Asimismo, para la adecuada evaluación de las HC debe existir en todo

establecimiento de salud un comité de gestión de la calidad que tenga como finalidad

velar por garantizar y mejorar la calidad de atención que se brinda al paciente.19, 20, 29

CONCLUSIONES

32
El llenado de historia clínica en la consulta del centro de salud Manuel Barreto es

pobre para la mayoría de las variables evaluadas.

El registro de funciones vitales es 38% de las historias clínicas, registro de síntomas

de consulta en 90%, registro de examen físico en 79%, registro de diagnóstico del

paciente en 91%, registro del tratamiento o plan de trabajo en 80%, registro de fecha

y hora en 14%, y registro de la firma y sello del profesional en 61%.

El pobre llenado de la historia clínica en la consulta externa del Centro de Salud

Manuel Barreto podría estar relacionada a las carencias de insumos y equipos, la

precariedad y descuido de sus instalaciones y la sobrecarga de usuarios

La auditoría médica podría mejorar los estándares de la práctica médica cuando el

personal de salud entienda y se convenza de su valor como herramienta educativa.

RECOMENDACIONES

33
Establecer un comité de gestión de la calidad en el Centro de Salud Manuel Barreto,

el cual incluya dentro de sus actividades, la revisión y evaluación periódica de las

historias clínicas.

Instalar Comité de Auditoria, como órgano dependiente de la Oficina o Unidad de

Gestión de la Calidad, ubicado dentro del Área de Garantía y Mejora de la Calidad,

encargado de realizar auditorías de modo regular y continuo de las historias clínicas

de los servicios y de los casos de eventos centinelas y de otros de interés para la

institución o que sean solicitados por la Dirección General de la organización de salud

por alguna razón en particular.

Instalar un comité multidisciplinario para la mejora de la historia clínica, ello en el

marco de las prioridades, y uso de guías y de normas técnicas vigentes; en la

perspectiva futura de digitalizar las historias clínicas.

Continuar y profundizar en estudios de la historia clínica que puedan establecer

relaciones causales significativas que explique su adecuado o inadecuado llenado.

FUENTES DE INFORMACIÓN

34
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Cambridge University Press. 1993; (pág. 26-36)

ANEXOS

Anexo 1: Instrumentos de recolección de datos

MODELO DE FICHA PARA AUDITORÍA MÉDICA

38
Auditoría Médica n.º

200
33

Fecha de Revisión:

Evaluador:

Centro Asistencial:

Paciente: H. C. Nº

Médico Tratante: C.M.P.:

Lugar: Servicio: Fecha:

Hospitalizaci
Consulta Externa Emergencia
ón

De a Fallecido Fecha

De acuerdo a la Historia Marque con una X lo que corresponda

VARIABLE SÍ NO

39
 REGISTRO DE
FUNCIONES VITALES

SÍNTOMAS O ANAMNESIS

EXAMEN FÍSICO

DIAGNÓSTICO

PLAN DE TRABAJO

IDENTIFICACIÓN DEL
MÉDICO TRATANTE

HISTORIAS CLÍNICAS DE INGRESO INCLUYE

SÍ NO

● LLa letra legible

● SSe registra la firma del Médico tratante

● SSe registra la firma de la enfermera

responsable
● SSe registra la hora de atención

● LLa historia clínica se lleva a cabo en el

formulario correspondiente

CALIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

De acuerdo a los porcentajes obtenidos dentro de los puntos del formulario, la historia
clínica se califica como (Marque con una X la casilla correspondiente.

40
EXCELENTE BUENA REGULAR MALA

90-100% 70 - 89 % 40 - 69 % 0 - 39 %

41