Radiología Erkonen

3.
ª E D I C I Ó N
RADIOLOGÍA 101
Las bases y fundamentos
de los estudios de imagen
Editor Editor asociado

William E. Erkonen, M.D. Wilbur L. Smith, M.D.
Associate Professor Emeritus Professor and Chairman
Department of Radiology Department of Radiology
Carver College of Medicine Wayne State University Detroit Medical Center
University of Iowa Hospitals and Clinics Detroit, Michigan
Iowa City, Iowa
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Avda. Príncep d’Astúries, 61, 8º. 1ª.
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Revisión:
Jesús López Lafuente
Médico Especialista en Radiodiagnóstico
Departamento de Diagnóstico por Imagen
Hospital Universitario Fundación de Alcorcón
Alcorcón, Madrid
Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la prác-
tica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones
del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna
garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publi-
cación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en
pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que
se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales.
El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro
y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sani-
tarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para
un uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o
producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos la consulta con las autoridades
sanitarias competentes.
Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)

Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro
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lares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.
Reservados todos los derechos.

Copyright de la edición en español © 2010
Wolters Kluwer Health España, S.A.
ISBN edición española: 978-84-96921-70-2
Edición española de la obra original en lengua inglesa Radiology 101. The Basics and Fundamentals of Imaging,
3th edition, de William E. Erkonen y Wilbur L. Smith, publicada por Lippincott Williams & Wilkins.
Copyright © 2010 Lippincott Williams & Wilkins
351 West Camden Street
Baltimore, MD 21201
530 Walnut Street
Philadelphia, PA 19106
ISBN edición original: 978-60547-225-6
Traducción y composición: GEA CONSULTORÍA EDITORIAL, S. L.

Impresión: Data Reproductions Corp.
Impreso en USA
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A los estudiantes y trabajadores de todos los campos
de la medicina que buscan una información
básica sobre radiología.
■ COLABORADORES
Carol C. Boles, M.D. Vincent A. Magnotta, Ph.D.

Professor, Department of Radiology, Wake Forest University Associate Professor, Department of Radiology, Carver
Baptist Medical Center, Winston–Salem, North Carolina College of Medicine, University of Iowa Hospitals and
Clinics, Iowa City, Iowa
David L. Bushnell, Jr., M.D.
Chief of Diagnostic Imaging, Veterans Administration Jeong Mi Park, M.D.
Hospital, Iowa City, Iowa; Associate Professor, Carver Professor and Director, Division of Breast Imaging and
College of Medicine, University of Iowa Hospitals and Intervention, Director of Breast Imaging Fellowship,
Clinics, Iowa City, Iowa Department of Radiology, Carver College of Medicine,
University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City, Iowa
William E. Erkonen, M.D.
Associate Professor Emeritus, Department of Radiology, Yutaka Sato, M.D.
Carver College of Medicine, University of Iowa Hospitals Professor, Director of Radiology Pediatrics, Department of
and Clinics, Iowa City, Iowa Radiology, Carver College of Medicine, University of Iowa
Hospitals and Clinics, Iowa City, Iowa
Laurie L. Fajardo, M.D., M.B.A., F.A.C.R.
Professor and Head, Department of Radiology, Carver Wilbur L. Smith, Jr., M.D.
College of Medicine, University of Iowa Hospitals and Professor and Chairman, Department of Radiology, Wayne
Clinics, Iowa City, Iowa State University/Detroit Medical Center, Detroit Receiving
Hospital (3L8), Detroit, Michigan
Thomas A. Farrell, M.D., F.R.C.R., M.B.A.
Assistant Professor, Pritzker School of Medicine, University Brad H. Thompson, M.D.
of Chicago, Chicago, Illinois; Section Head, Interventional Associate Professor, Department of Radiology, Carver
Radiology, Department of Radiology, Evanston Hospital, College of Medicine, University of Iowa Hospitals and
Evanston, Illinois Clinics, Iowa City, Iowa
Edmund A. Franken, Jr., M.D.

Professor, Department of Radiology, Carver College of
Medicine, University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa
City, Iowa
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■ AGRADECIMIENTOS
Nuestro profundo agradecimiento a aquellas personas de los mos iniciales, sugerencias y consejo en general a la hora de
departamentos de los autores colaboradores que han ayudado llevar adelante este libro.
de una u otra forma a la producción de este libro. También Apreciamos en gran manera las ilustraciones de Shirley Ta-
estamos en deuda con el técnico de radiodiagnóstico Scott ylor, Carol Boles, MD, y Frank J. Sindelar. Brian Clarke aportó
Henry por algunas de las excelentes imágenes y con la biblio- los dibujos originales para las figuras 9-1, 9-2, 9-18, 9-21 y
tecaria Nicole Jenkins por su ayuda con las referencias. Nues- 9-23. Sus ilustraciones ayudaron a aclarar conceptos difíciles.
tro agradecimiento también para Jim Olson y su laboratorio
por muchas de las preciosas ilustraciones.
Agradecimientos especiales para George El-Khoury, MD,
Ronald Bergman, PhD, y Kathy Martensen, RTR, por sus áni-
iv
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■ P R E FA C I O
La especialidad de la radiología ha existido durante más de cien gen. Una comprensión de cómo se obtienen las imágenes ra-
años y ha desempeñado un papel fundamental en el diagnóstico diológicas con las diversas modalidades de imagen resulta de
y tratamiento de pacientes. Durante los últimos treinta años el gran ayuda a la hora de entender lo que muestran dichas imá-
papel de la radiología en el diagnóstico y tratamiento de los genes. Se describen las ventajas y los inconvenientes de las
pacientes ha despuntado gracias a los extraordinarios avances diferentes técnicas con notas clínicas dentro del texto
tecnológicos. Cuando usted lea este libro, recuerde que las en- (p. ej. «¿Cuáles son las diferencias básicas entre las imágenes
fermedades no han cambiado mucho, pero sí nuestra aproxima- ponderadas en T1 y en T2 y cuáles son las indicaciones clíni-
ción a ellas gracias a estas nuevas y avanzadas tecnologías. cas de cada una?»).
Con demasiada frecuencia, los profesores dan por sentado La sección II examina sistemáticamente los estudios en ima-
erróneamente que los estudiantes tienen nociones sobre la gen de regiones anatómicas y de los principales sistemas orgá-
asignatura que van a estudiar. Por tanto, la tercera edición de nicos y contiene extensas presentaciones de la anatomía nor-
Radiología 101 presupone que el conocimiento de la radiolo- mal, las variantes anatómicas normales y la patología que
gía del lector es del nivel más básico. habitualmente se encuentra. Cada capítulo comienza con un
El principal objetivo de este libro es aportar al lector una índice que facilita la localización de los diferentes temas, y el
«toma de contacto» con la anatomía radiológica y las manifes- capítulo concluye con una lista resumen de los puntos clave
taciones radiológicas de algunas enfermedades comunes. Tras para recordar. En general, el estilo tiende a ser informal y pro-
leer este libro, estará mejor preparado para realizar consultas porciona consejos de sentido común y numerosas indicaciones
al radiólogo, lo que suele conducir a una elaboración diagnós- (p. ej., cómo leer sistemáticamente o aproximarse a una radio-
tica adecuada. A medida que uno desarrolla la comprensión de grafía de tórax y cómo colocar correctamente una imagen en
lo que la radiología puede ofrecer, posiblemente se logrará una el negatoscopio). Hemos intentado hacer que cada capítulo re-
mejora en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes. Ade- sulte accesible mediante la incorporación de consejos prácticos
más, el lector será capaz de aproximarse a los estudios de ima- sobre cómo aproximarse radiológicamente a problemas clíni-
gen sin sentirse intimidado. Se puede pensar «que prepara para cos habituales como los traumatismos abdominales. Este tra-
la práctica hospitalaria y exámenes». El libro no pretende con- bajo pretende ser un excelente recurso para los principiantes de
vertir al lector en algo similar a un radiólogo, sino que está todos los campos relacionados con la medicina.
diseñado como una introducción o una guía general sobre los Llamamos la atención del lector sobre el capítulo 4 donde
fundamentos de la radiología. se asocia el tórax y el abdomen pediátricos, ya que son los
La anatomía es el lenguaje de la radiología. Es esencial una estudios de imagen que se solicitan con mayor frecuencia en
base sólida de anatomía radiológica normal a la antigua pediatría. Los restantes estudios de imagen pediátricos y su
usanza para poder comprender las diversas manifestaciones de exposición podrán ser localizados en los capítulos correspon-
las enfermedades en las imágenes radiológicas. Por tanto, este dientes.
libro hace especial hincapié en las imágenes, resaltando la ana- Como novedades en esta tercera edición hay muchas actua-
tomía normal y la patología radiológica que suele presentarse. lizaciones en cada capítulo para seguir el ritmo de esta espe-
Mostramos imágenes claramente etiquetadas de la anatomía cialidad en constante y rápido cambio. Estos cambios apare-
normal desde una variedad de perspectivas no sólo en radio- cerán especialmente en los capítulos sobre medicina nuclear
grafías, sino también en otras modalidades de imagen de uso (TEP/TC), tomografía computarizada (multicorte), resonancia
habitual, tales como la tomografía computarizada, la resonan- magnética (RMD, RMf, ERM), ecografía (FAST), estudio en
cia magnética y la ecografía. imagen del abdomen (urografía por TC), mamografía (mamo-
En la sección I se presentan exposiciones básicas compren- grafía digital) y las múltiples indicaciones de la radiología in-
sibles de cómo funcionan las principales modalidades de ima- tervencionista.
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■ ÍNDICE
Colaboradores iv
Prefacio v
Agradecimientos vi
SECCIÓN I ■ PRINCIPIOS FUNDAMENTALES
Capítulo 1 Radiografía, tomografía computarizada, resonancia magnética

y ecografía: principios e indicaciones 2
William E. Erkonen y Vincent A. Magnotta
SECCIÓN II ■ RADIOLOGÍA DIAGNÓSTICA
Capítulo 2 Tórax 16
William E. Erkonen y Brad H. Thompson
Capítulo 3 Abdomen 70
Edmund A. Franken, Jr.
Capítulo 4 Estudios de imagen pediátricos 132

Wilbur L. Smith
Capítulo 5 Sistema musculoesquelético 157

William E. Erkonen y Carol A. Boles
Capítulo 6 Columna vertebral y pelvis 242

Carol A. Boles
Capítulo 7 Cerebro 295

Wilbur L. Smith
Capítulo 8 Cabeza y cuello 311

Yutaka Sato
Capítulo 9 Medicina nuclear 322

David L. Bushnell, Jr.
Capítulo 10 Estudio de imagen de la mama 339
Jeong Mi Park, William E. Erkonen y Laurie L. Fajardo
Capítulo 11 Radiología intervencionista 352

Thomas A. Farrell
Índice alfabético 371
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SECCIÓN I ■ PRINCIPIOS FUNDAMENTALES
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CAPÍTULO 1 ■ RADIOGRAFÍA, TOMOGRAFÍA
COMPUTARIZADA, RESONANCIA MAGNÉTICA
Y ECOGRAFÍA: PRINCIPIOS E INDICACIONES
WILLIAM E. ERKONEN Y VINCENT A. MAGNOTTA
Radiografía 2 Resonancia magnética funcional 10

Radiografía computarizada (radiografía digital) 3 Resonancia magnética funcional cardíaca 10
Medios de contraste 3 Resonancia magnética ponderada en difusión 10
Tomografía computarizada 6 Espectroscopia por resonancia magnética 11
Tomografía computarizada de alta resolución 7 Ecografía 12
Tomografía computarizada helicoidal o espiral 8 Telerradiología 13
Tomografía computarizada multicorte/dinámica 8 ALARA 14
Resonancia magnética 8 Sistemas de archivo de imágenes 14
Angiografía por resonancia magnética 10 Puntos clave 14
Pocos de nosotros nos tomamos el tiempo de estudiar, y no diga- término. El empleo de una terminología adecuada demostrará su
mos de disfrutar, los principios físicos de la tecnología que utili- savoir-faire (saber hacer) ante colegas y pacientes.
zamos en nuestra vida diaria. Por ejemplo, casi todo el mundo Siempre que sea posible, las radiografías se obtienen en el
conduce un coche, pero sólo unos pocos tienen conocimientos departamento de radiología. El número de proyecciones obteni-
sobre lo que sucede bajo su capó. La tecnología necesaria para das durante un estudio estándar o rutinario depende de la zona
obtener los estudios de imagen médica encuentra a menudo una anatómica que se esté evaluando. Las proyecciones radiográficas
recepción similar: todos queremos conducir el coche, por seguir que se obtienen con más frecuencia son las conocidas como pos-
con la metáfora, pero esto no implica necesariamente que que- teroanteriores (PA), anteroposteriores (AP), oblicuas y laterales.
ramos conocer los principios físicos que se esconden tras las Se usará el tórax para ilustrar estos términos radiográficos
imágenes de tomografía computarizada o de resonancia magné- básicos, pero esta terminología se aplica a casi todas las localiza-
tica que estudiamos. Sin embargo, una comprensión básica de ciones anatómicas. PA indica que el haz central de los rayos X
estos principios resulta de extremada importancia, porque pro- cursa de posterior a anterior o desde la espalda hacia el frente
bablemente tengamos que revisar estudios de imagen con radió- mientras atraviesa el tórax o cualquier otra localización anatómi-
logos durante consultas radiológicas a lo largo de nuestra vida ca (fig. 1-1). Lateral indica que el haz de rayos X atraviesa al
profesional. En ocasiones, los resultados de estas consultas afec- paciente de lado a lado (fig. 1-2). Cuando el paciente no puede
tarán profundamente a nuestras decisiones clínicas. Hay que colaborar para la obtención de estas proyecciones de rutina, se
añadir que la interpretación de los estudios de imagen depende toma únicamente una proyección AP en bipedestación o supino.
en bastante medida del conocimiento que tengamos del proceso AP significa que el haz de rayos X atraviesa el tórax o cualquier
de obtención de estos estudios. Aquí se rompe nuestra analogía: otra localización anatómica de anterior a posterior o de frente a
uno no necesita ser mecánico para ser un conductor experto, espalda (fig. 1-3). Las radiografías PA y AP tienen una apariencia
pero lograr una comprensión básica de cómo se producen los similar. Cuando el paciente no puede soportar un traslado al ser-
estudios de imagen es un primer paso necesario para poder eva- vicio de radiología, se obtiene un estudio portátil, lo cual implica
luarlos. Este capítulo está concebido para exponer los principios que un equipo portátil de rayos X debe desplazarse a donde se
físicos elementales de los estudios radiológicos de imagen diag- encuentre el paciente. La AP es la técnica portátil estándar, con el
nóstica. paciente en sedestación o supino (fig. 1-4).
Se han descrito tradicionalmente las radiografías en términos
de niveles de blanco, negro y grises. ¿Qué hace que una estructu-
RADIOGRAFÍA ra aparezca negra, blanca o gris en una radiografía? En realidad
es la densidad del objeto que se esté estudiando lo que determina
Las radiografías son las pruebas de imagen que con mayor fre- la cantidad del haz de rayos X que se absorberá o atenuará
cuencia solicitan los clínicos. Conviene empezar utilizando la ter- (fig. 1-5). En otras palabras, a medida que aumenta la densidad
minología correcta, refiriéndonos a las imágenes radiológicas del objeto, menos rayos X lo atraviesan. La densidad de las
como radiografías, imágenes o placas, y no como rayos X. Des- estructuras es la variable que da lugar a las cuatro atenuaciones
pués de todo, los rayos X son ondas electromagnéticas producidas radiográficas básicas: aire (negro), agua (gris), y metal o hueso
por un tubo de rayos X. Se puede aceptar que una persona ajena (blanco; tabla 1-1). Por ejemplo, los pulmones están constituidos
al ámbito sanitario se refiera a una radiografía como rayos X, básicamente por aire de baja densidad, que absorbe muy poca
pero un clínico o un profesional sanitario instruido debe evitar ese cantidad del haz de rayos X. Por ello, el aire permite que una
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Capítulo 1: Radiografía, tomografía computarizada, resonancia magnética y ecografía: principios e indicaciones 3
Tubo de de la exposición de la placa. La utilización de pantallas disminuye

rayos X la cantidad de radiación requerida para producir una radiografía,
Cátodo
y ello, a su vez, reduce la exposición del paciente a la radiación.
Chasis Es importante recordar que tanto las películas radiográficas como
Ánodo radiográfico las fotográficas responden de manera similar a la luz y a los
rayos X.
Haz de rayos X
Radiografía computarizada
(radiografía digital)
En las radiografías convencionales, la imagen radiográfica que-
FIGURA 1-1 Radiografía posteroanterior de tórax. Se presiona el da registrada en una placa que es sometida a procesamiento
tórax del paciente contra el chasis con las manos en la cadera. El haz químico para su revelado. La radiografía computarizada (RC) o
de rayos X que sale del tubo de rayos X atraviesa el tórax del paciente
en una dirección de posterior a anterior o de la espalda al frente. Los radiografía digital (RD) es el proceso de producción de una ima-
rayos X que atraviesan completamente al paciente al final chocan con- gen radiográfica digital. En lugar de una placa, se expone una
tra la película radiográfi ca y las pantallas situadas dentro del chasis lámina especial de fósforo al haz de rayos X. La información de
radiográfico. la imagen se logra escaneando la lámina de fósforo con un haz
láser, lo que produce luz a partir de dicha lámina. La intensidad
de la luz emitida depende de la exposición local a la radiación.
gran cantidad del haz de rayos X alcance o exponga la película Esta luz emitida se intensifica por un tubo fotomultiplicador, y
radiográfica. Como resultado de ello, el aire de los pulmones subsecuentemente se ve convertida en una corriente de electro-
aparecerá negro en una radiografía. De manera similar, la grasa nes. La corriente de electrones se digitaliza y los datos digitales
tiene baja densidad, pero es ligeramente superior a la del aire. La son convertidos en una imagen por ordenador. La imagen resul-
grasa aparecerá negra en las radiografías, pero ligeramente menos tante puede visualizarse en un monitor o imprimirse en una pla-
negra que el aire. Los objetos de alta densidad, como huesos, ca radiográfica. La ventaja del sistema es que la imagen digitali-
dientes, depósitos de calcio en tumores, cuerpos extraños metáli- zada se puede transferir fácilmente a múltiples lugares dentro y
cos, los marcadores plomados de derecha e izquierda en las fuera del hospital, y almacenarse en un ordenador o servidor.
radiografías y los medios de contraste inyectados por vía intra- Por ejemplo, una radiografía digital de tórax tomada en la uni-
vascular absorben todo o casi todo el haz de rayos X. Como dad de cuidados intensivos puede ser transferida al departamen-
resultado, la película radiográfica recibe poca o ninguna exposi- to de radiología para su consulta e interpretación en cuestión de
ción y estas estructuras densas aparecen blancas. Músculos, órga- minutos. El radiólogo puede entonces devolver la imagen a tra-
nos (corazón, hígado, bazo) y otros tejidos blandos se muestran vés de la conexión en red del hospital a la unidad de cuidados
en niveles de grises, y el nivel de gris varía en cierto modo entre intensivos o al despacho del médico correspondiente. Por
más claro o más oscuro en función de la densidad de la estructu- supuesto, la información digital queda almacenada en un orde-
ra. Estos niveles de gris se conocen como densidad agua. nador (servidor) para futuras revisiones. Conforme ha ido mejo-
Se colocan pantallas radiográficas a ambos lados de la película rando esta tecnología, se ha hecho cada vez más importante en
radiográfica dentro de un chasis o soporte de placa (fig. 1-6A). la práctica médica rutinaria.
La estructura química de las pantallas las hace emitir destellos de
luz o de fluorescencia cuando son alcanzadas por los rayos X
(fig. 1-6B). En realidad, es la fluorescencia de luz de las pantallas Medios de contraste
de ambos lados de la placa la que supone la mayor exposición de
la película radiográfica. Los rayos X de incidencia directa que Los medios de contraste radiográfico suelen hacer referencia a la
alcanza la película radiográfica suponen una pequeña proporción utilización de fármacos intravasculares con el fin de diferenciar
Tubo de Tubo de
rayos X rayos X
Cátodo Cátodo
Chasis Chasis
Ánodo radiográfico Ánodo radiográfico
Haz de rayos X Haz de rayos X
FIGURA 1-2 Radiografía lateral de tórax. El haz de rayos X atravie-

sa el tórax del paciente de lado a lado. Los rayos X que atraviesan FIGURA 1-3 Radiografía anteroposterior de tórax. El haz de rayos X
completamente al paciente finalmente chocan contra la película y las atraviesa el tórax del paciente en una dirección de anterior a posterior
pantallas radiográficas. Obsérvese que hay que colocar los brazos del o desde el frente hacia la espalda. Obsérvese que las manos del pacien-
paciente de manera que no se proyecten sobre el tórax. te se encuentran en las caderas.
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4 Sección I: Principios fundamentales
Tubo de rayos X pacientes con reacción previa, había que consultar con el radió-
Haz de rayos X logo para sopesar los beneficios y los riesgos, y las posibles
alternativas de estudios de imagen, especialmente en pacientes
Chasis con diabetes, enfermedades vasculares o disfunción renal.
radiográfico Los compuestos yodados tienen muchos usos en las explo-
raciones radiográficas, como en la angiografía, mielografía,
Generador artrografía y tomografía computarizada (TC). La angiografía
de rayos X es simplemente la inyección de un medio de contraste yodado
Tubo de
rayos X
Haz de
rayos X
Generador
de rayos X
Chasis radiográfico
B
FIGURA 1-4 Una radiografía anteroposterior portátil de tórax con
el paciente sentado derecho (A) o en decúbito supino (B). El haz de
rayos X atraviesa el tórax del paciente en una dirección de anterior a
posterior. El equipo de rayos X tiene ruedas, lo que permite su utiliza-
ción en el área hospitalaria en que se necesite.
entre tejidos normales y anormales, para definir la anatomía vas-

cular y para mejorar la visualización de algunos órganos. En la
radiología convencional, estos fármacos de alta densidad depen- A
den de uniones químicas a moléculas de yodo que causan varios
grados de absorción de los rayos X. Los tejidos blandos, como Cátodo
músculos, vasos sanguíneos, órganos y algunos tejidos patológi- Ánodo
Tubo de rayos X
cos, presentan una apariencia similar en una radiografía. Habi-
tualmente, cuando se inyectan agentes de contraste para tratar de
diferenciar entre tejidos normales y anormales, la diferencia se da
en el nivel de captación del medio de contraste por los diferentes
tejidos. Cuanto mayor sea la captación del medio de contraste por
un tejido, más blanco aparecerá. A esto se le denomina realce.
Es esta captación o contraste lo que permite al examinador Haz de rayos X
detectar diferencias sutiles entre tejidos blandos normales y
anormales, y entre un órgano y los tejidos que lo rodean. Ade-
más, muestra con precisión arterias y venas. Piel
La utilización de agentes de contraste yodados de alta osmo-
Músculo
laridad en los estudios radiográficos solía producir complica- y tejidos blandos
ciones, especialmente en lactantes y en personas con una fun-
ción renal comprometida, debido a la elevada carga osmolar. Hueso
Con los agentes de contraste de alta osmolaridad, aproximada-
mente el 7 % de las personas presentan reacciones secundarias, Aire
como vómitos, dolor en el lugar de la inyección, problemas
respiratorios, urticaria y una sensación de calor generalizado. Película
Por ello, en la década de los noventa se produjo un avance fun- radiográfica
B
damental con la adopción generalizada de agentes de contraste
de baja osmolaridad (ACBO), que reducían significativamente FIGURA 1-5 A. El nivel del muslo distal a través del cual está pasan-
el riesgo de reacciones osmolares. Los ACBO facilitaban la do el haz de rayos X en B. B. Sección del muslo distal al nivel indicado
administración y reducían la frecuencia de las molestias, en oca- en A. Obsérvese que cuando el haz de rayos X atraviesa aire, el resul-
tado es un área negra en la radiografía. Cuando el haz de rayos X
siones reacciones secundarias que pueden poner en peligro la choca con hueso, el resultado es un área blanca en la radiografía. Si el
vida del paciente. Los ACBO no eliminaban totalmente la inci- haz de rayos X cruza tejidos blandos, el resultado es una apariencia
dencia de reacciones graves a contrastes y de nefropatía. En gris en la radiografía.
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TA B L A 1 - 1 contraindicados, debiendo utilizarse un compuesto yodado hidro-

soluble. Como regla general, con agentes de contraste hidrosolu-
DENSIDADES O APARIENCIAS BÁSICAS bles se logran imágenes con menos información que con los estu-
EN UNA PLACA RADIOGRÁFICA dios con bario, porque los agentes hidrosolubles tienen menor
Objeto Densidad en la placa densidad que el bario y logran menor contraste.
En la RM, los agentes de contraste yodados estándar no pue-
Aire Negro den utilizarse; se utilizan compuestos magnéticamente activos,
Grasa Negra como el gadolinio u otros metales con electrones no pares (efectos
Hueso Blanco paramagnéticos), para potenciar la apariencia en imagen de algu-
Metal Blanco nos procesos patológicos. El gadolinio no produce señal de RM,
Calcio Blanco sino que causa cambios en los campos magnéticos locales al indu-
Órganos, músculos, tejidos blandos Escala de grises cir un acortamiento del T1 en los tejidos en los que se ha localiza-
do. Resulta útil para el estudio en imagen de tumores, infecciones
y accidentes cerebrovasculares agudos. Aunque las bases de la
RM y la TC son diferentes, los resultados prácticos son similares.
directamente en una vena o arteria a través de una aguja y/o En ambas se produce realce de la lesión o, en otras palabras, la
catéter (v. cap. 11). La artrografía es la inyección de medio de lesión se hace más blanca que los tejidos circundantes (fig. 1-7).
contraste y/o aire en una articulación. Se puede utilizar aire El gadolinio presenta generalmente un riesgo bajo de reaccio-
únicamente o en combinación con estos compuestos para mejo- nes y/o de nefropatía, pero puede producir un trastorno grave del
rar el contraste. Se ha utilizado para el estudio en imagen de tejido conectivo: la fibrosis nefrógena esclerosante (FNE). La FNE
múltiples articulaciones, como las lesiones del manguito rota- se produce en ocasiones en pacientes sometidos a diálisis o que
dor en el hombro y la evaluación de lesiones meniscales en la presentan un aclaramiento de creatinina inferior a 30 mg/dl. Esta
rodilla. Desde la aparición de la TC y la resonancia magnética
(RM), la artrografía ha perdido importancia. La mielografía es
la introducción de medio de contraste en el espacio subaracnoi-
deo de la columna, habitualmente a través de una punción lum-
bar. Este procedimiento resulta útil para el diagnóstico de
enfermedades en y alrededor del canal raquídeo y de la médula.
Debido a la aparición de modalidades menos invasivas (TC y
RM), la utilización de la mielografía ha ido en descenso. Frente del chasis
Antiguamente se administraban por vía oral tabletas con
compuestos yodados para visualizar la vesícula (colecistografía
oral). En la sangre, estos compuestos eran eliminados por los Pantallas
hepatocitos, y posteriormente excretados al árbol biliar y con- intensificadoras
centrados en la vesícula. Con este tipo de estudio se obtenía
información sobre el funcionamiento de la vesícula y la presen- Parte posterior del chasis
cia o ausencia de defectos de repleción, como cálculos o tumo- Película radiográfica
res. Sin embargo, desde que el uso y la disponibilidad de la
ecografía diagnóstica se han generalizado, este tipo de estudio A
de imagen de la vesícula raramente se utiliza. La ecografía resul-
Rayos X incidentes
ta de especial utilidad en situaciones agudas.
La urografía excretora es otra exploración que raramente se
utiliza. Era el método de elección cuando se buscaba una amplia
Frente del chasis
gama de trastornos patológicos, así como información anatómi-
ca y fisiológica del aparato urinario. Utilizaba compuestos yoda-
Pantalla intensificadora
dos de alta y baja osmolaridad inyectados por vía intravenosa, (fósforo)
que luego eran excretados por los riñones. Este tipo de estudio
Película radiográfica
en imagen del sistema genitourinario ha sido reemplazado en (doble capa)
gran medida por la imagen digitalizada.
Pantalla intensificadora
Para el tubo digestivo se utiliza otro tipo de medio de con- (fósforo)
traste; un compuesto basado en metales pesados (normalmente
Hoja de plomo
bario) define muy bien el patrón mucoso. Para el estudio gastro-
intestinal superior con contraste, se administra por vía oral una Dorso del chasis
suspensión de sulfato de bario; para el estudio del intestino del- B
gado, se utiliza una sonda intestinal o en forma de enema (ene-
ma de bario). Un estudio de doble contraste consiste en adminis- FIGURA 1-6 A. Un chasis radiográfico abierto que contiene una lámi-
trar aire junto con el bario. Los estudios con bario son más na de película radiográfica y dos pantallas intensificadoras. Hay una
pantalla radiográfica a cada lado de la película; las pantallas emiten des-
seguros, mejor tolerados por los pacientes y relativamente poco tellos de luz (fluorescencia) al ser alcanzadas por los rayos X. Además,
costosos en comparación con los estudios gastrontestinales algunos rayos X también inciden directamente sobre la película radiográ-
endoscópicos más invasivos. Pueden resultar eficaces para el fica. Esta combinación de destellos de luz de las pantallas y los rayos X
diagnóstico de una amplia variedad de ppatologías gastrointes- que inciden directamente sobre la película hace que dicha película radio-
tinales, ya que son bastante sensibles y específicos. gráfica quede expuesta. Es algo similar a una película fotográfica. B. Ilus-
tración seccional de un chasis radiográfico. Obsérvese la hoja de plomo
Al evaluar la integridad del tubo digestivo, existe el riesgo de la parte posterior del chasis, diseñada para detener los rayos X que
potencial de una extravasación catastrófica del bario al mediasti- atraviesan todo el espesor del chasis. Las flechas curvas representan los
no o al peritoneo. En estas situaciones, los estudios de bario están destellos de luz creados cuando los rayos X inciden sobre las pantallas.
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Plano medio o medio sagital
Plano coronal
Axial o transversal
(plano de sección)
FIGURA 1-8 Ilustración de cómo la tecnología de la TC crea la ima-

gen de una sola rebanada de pan a partir de un pan cortado en reba-
nadas sin la visualización de los otros cortes.
FIGURA 1-7 Planos anatómicos sagital, coronal y axial.
tubo de rayos X alojado en la carcasa (gantry) rota alrededor del

enfermedad es una complicación grave y similar a la escleroder- paciente, y cada corte anatómico adquirido es expuesto a un haz
mia. Es imprescindible consultar al radiólogo sobre cualquier de rayos X fino como un lápiz (fig. 1-10). Cada imagen o corte
paciente con insuficiencia renal conocida o con antecedentes de sólo requiere unos pocos segundos para ser tomada, por lo que
FNE antes de solicitar una exploración de RM con contraste. la suspensión de la respiración no suele ser un problema. El
espesor de estas imágenes axiales o cortes puede variar entre 1 y
10 mm en función de las necesidades del estudio. Por ejemplo,
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA para el abdomen y los pulmones se utiliza habitualmente un
espesor de corte de 10 mm, porque las estructuras son grandes,
La tomografía computarizada incluye el estudio en imágenes y en el estudio de estructuras pequeñas, como las de los oídos
seccionales de la anatomía o de la anatomía en los planos sagi- medio e interno, se utiliza un espesor de corte de sólo unos pocos
tal, coronal y axial (cortes seccionales). Estos términos, que pue- milímetros. Un estudio de TC promedio dura aproximadamente
den llevar a confusión, aparecen claramente ilustrados en la de 10 a 20 min, dependiendo del caso concreto.
figura 1-7. La anatomía seccional siempre ha tenido importancia Como en las radiografías simples, la cantidad del haz de
para los médicos y otros profesionales sanitarios, y con las nue- rayos X que atraviesa cada corte o sección del cuerpo del pacien-
vas modalidades de estudios de imagen de TC, RM y ecografía te será inversamente proporcional a la densidad de los tejidos
su conocimiento en profundidad resulta imprescindible. atravesados. En determinados estudios, los rayos X que atravie-
La TC, conocida también como la tecnología de estudio por san completamente el cuerpo del paciente chocan contra unos
tomografía axial computarizada (TAC), se desarrolló en la déca-
da de los setenta. Los Beatles, el grupo musical, dieron un gran
impulso al desarrollo de la TC cuando invirtieron una cantidad
significativa de dinero en un negocio llamado Electric Musical
Instruments Limited (EMI). Fueron los ingenieros de EMI los
que posteriormente desarrollaron la tecnología de la TC. Inicial- Carcasa del tubo
mente, los equipos de EMI se utilizaron exclusivamente para el de rayos X
estudio en imagen del cerebro, pero en seguida esta tecnología
Apertura
comenzó a aplicarse al abdomen, tórax, columna vertebral y de la carcasa
extremidades.
Mesa
La TC se entiende mejor si nos imaginamos la parte del cuer- para el paciente
po que vamos a estudiar como si fuera una barra de pan cortada
en rebanadas; esto nos permite visualizar una imagen indepen-
diente de cada rebanada (fig. 1-8), a diferencia de lo que ocurre
en una radiografía, donde la barra de pan se captura entera en
una sola fotografía.
La figura 1-9 muestra la apariencia externa de una máquina
o equipo común de TC. Las imágenes de TC se producen por FIGURA 1-9 Un equipo o unidad de TC estándar. La mesa radioló-
una combinación de rayos X, ordenadores y detectores. El gica sobre la que se coloca al paciente se introduce a través de la aper-
tura de la carcasa del tubo de rayos X, y la parte anatómica que va a
paciente, colocado sobre una mesa radiológica controlada por ser estudiada queda centrada en esta apertura. El tubo de rayos X está
ordenador, es trasladado en incrementos cortos a través de la localizado dentro de la carcasa y se desplaza alrededor del paciente
apertura del núcleo del escáner. En un equipo de TC estándar, el para crear una imagen.
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Tubo TA B L A 1 - 2
de rayos X
ALGUNAS INDICACIONES HABITUALES
Torso del paciente Haz PARA ESTUDIOS DE TC
de rayos X
Traumatismos
Sección transversal Hemorragia intracraneal (sospechada o conocida)
o corte
Lesiones abdominales, especialmente de órganos
Haz de rayos X Detección y valoración de fracturas
no absorbidos
Alineación de la columna
saliendo del paciente
Detección de cuerpos extraños (especialmente en articulaciones)
Dirección
Colimador
del tubo Diagnóstico de neoplasias primarias o secundarias (hepáticas,
A Detector de rayos X renales, cerebrales, pulmonares y óseas)
Estadificación de tumores
B Los estudios de TC se llevan a cabo con o sin un medio de

contraste inyectado por vía intravenosa. El medio de contraste
intravenoso realza o aumenta la densidad de los vasos sanguí-
FIGURA 1-10 A. Ilustración de cómo el tubo de rayos X rodea el neos, los tejidos blandos vasculares, los órganos y los tumores,
abdomen del paciente para producir una imagen (corte) como se muestra
en B. B. Demostración de cómo un equipo de TC crea la imagen axial como en una radiografía. Este realce ayuda a diferenciar entre
de un corte fino del abdomen (flechas) sin valorar el resto del mismo. tejido normal y un proceso patológico. No se necesitan medios de
contraste cuando se busca una hemorragia intracerebral, se sos-
pecha una fractura o se desea evaluar un fragmento de fractura
detectores (no placas), y estos detectores los convierten a conti- en una articulación. Sin embargo, se utiliza contraste cuando se
nuación en una corriente de electrones. Esta corriente de electro- está estudiando el hígado, los riñones y el cerebro en busca de
nes es digitalizada o transformada en números que reciben el neoplasias primarias o secundarias. Sólo una pequeña parte de las
nombre de unidades de TC o unidades Hounsfield, y un progra- indicaciones habituales de los estudios de imagen por TC apare-
ma de ordenador los convierte a niveles de negro, blanco y gri- cen enumeradas en la tabla 1-2. Siempre que sea posible, se admi-
ses. Una estructura densa, como el hueso, absorberá la mayor nistran agentes de contraste gastrointestinal por vía oral antes de
parte del haz de rayos X y sólo permitirá que una pequeña can- una TC de abdomen, con el fin de poder diferenciar el tubo diges-
tidad alcance los detectores. El resultado es una densidad blanca tivo (lleno de contraste) de otras estructuras abdominales.
en la imagen. Por el contrario, el aire absorberá muy poca can-
tidad del haz de rayos X, haciendo que una gran cantidad de
rayos X alcance los detectores. El resultado es una densidad
negra en la imagen. Por su parte, las estructuras de tejidos blan- Tomografía computarizada
dos aparecen grises en la imagen. de alta resolución
La información digitalizada de la TC puede estudiarse des-
pués en un monitor de vídeo, almacenarse en cinta magnética, La tomografía computarizada de alta resolución consiste en un
enviarse a través de la red o imprimirse en películas radiográfi- estudio de TC en el que se obtienen cortes finos de aproximada-
cas mediante una cámara multiformato. mente 1 a 2 mm de espesor. Esta tecnología se ha hecho muy útil
Como la tecnología de la TC utiliza rayos X, las densidades en para el diagnóstico de patología en el parénquima pulmonar.
la imagen de las estructuras anatómicas estudiadas son las mis-
mas que en las radiografías. En otras palabras, el aire aparece
negro tanto en una imagen de TC como en una radiografía, y el
hueso se presenta blanco en ambas modalidades. Una diferencia Tomografía computarizada helicoidal
fundamental entre una radiografía y una imagen de TC es que la o espiral
radiografía muestra la estructura anatómica en su totalidad,
mientras que la imagen de la TC nos permite visualizar cortes de La tecnología de la TC helicoidal o espiral es similar a la de la TC
una estructura. Otra diferencia básica es que en las radiografías, estándar, pero con ciertas diferencias. En la TC helicoidal o espiral,
los rayos X que atraviesan un objeto son registrados en una placa, el paciente se desplaza continuamente a través de la carcasa mien-
mientras que en la TC, los rayos X son recogidos por unos dispo- tras el tubo de rayos X gira continuamente alrededor de él (fig. 1-11).
sitivos llamados detectores y convertidos en datos digitales. Esta combinación de movimiento continuo del paciente y el tubo
FIGURA 1-11 Equipo de TC helicoidal. El tubo de rayos X gira continuamente

alrededor del paciente mientras la mesa radiológica se desplaza continuamente a
través de la apertura de la carcasa del tubo de rayos X. La combinación de un
movimiento continuo del paciente y del tubo de rayos X produce una configuración
espiral, de ahí el nombre de «helicoidal». En un equipo de TC estándar o no heli-
coidal, la mesa radiológica del paciente se desplaza a intervalos cortos hacia la
apertura de la carcasa y se detiene intermitentemente para permitir que el tubo de
rayos X rote alrededor del paciente. Por tanto, el tubo de rayos X gira alrededor del
paciente sólo cuando la mesa radiológica se encuentra detenida.
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TA B L A 1 - 3 TA B L A 1 - 4
VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA TC VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA RM
MULTICORTE
Ventajas
Ventajas Imágenes estáticas y en movimiento
Imágenes estáticas y en movimiento Imágenes en múltiples planos
No invasiva Buen contraste
La rápida adquisición produce menor artefacto por No se conocen riesgos para la salud
movimiento Buena para lesiones de tejidos blandos de las articulaciones
Buena resolución espacial de rodilla, tobillo y hombro
Inconvenientes Inconvenientes
Cara Más cara que la TC
Disponibilidad limitada Largos tiempos de exploración que pueden dar lugar
a claustrofobia y artefactos por movimiento
Disponibilidad limitada
de rayos X produce una configuración espiral que permite producir

un corte por segundo, pudiendo variar el espesor del corte entre 1 y
10 mm. La resolución y el contraste de estas imágenes son mejores nes entre 1 y 10 mm. Resulta especialmente adecuada para el
que en las imágenes de TC estándar, con lo que se consiguen mejo- estudio en planos coronal y sagital, mientras que para el estudio
res imágenes de áreas como el tórax y el abdomen. en plano axial es mejor la TC. Una de las principales ventajas de
la RM es su capacidad para detectar pequeños cambios en los
tejidos blandos, siendo el contraste en los tejidos blandos mejor
que el obtenido en las imágenes de TC o en las radiografías.
Tomografía computarizada La TC y la RM son tecnologías de base digital que requieren
multicorte/dinámica ordenadores para convertir la información a niveles de negro,
blanco o grises. La principal diferencia de las dos tecnologías es
Los primeros equipos de TC convencional sólo disponían de una que en la RM el paciente es sometido a un campo magnético
fila de detectores, por lo que se generaba un corte o imagen tomo- externo y a ondas de radiofrecuencia, mientras que en la TC el
gráfica con cada rotación del tubo de rayos X alrededor del paciente se ve expuesto a los rayos X. Se cree que los campos
paciente. Actualmente podríamos hablar de una era de la TC magnéticos utilizados en la RM no resultan nocivos. La evalua-
multicorte. Los nuevos equipos disponen de múltiples filas conti- ción de la exposición fetal a la RM continúa en desarrollo, y la
guas de detectores, gracias a las cuales se consiguen múltiples Food and Drug Administration estadounidense no ha estableci-
cortes tomográficos con una sola rotación del tubo de rayos X do todavía el grado de seguridad de la RM para el estudio fetal
alrededor del paciente. Son posibles hasta 128 anillos de detecto- en imagen. Mientras que la mayoría de los estudios han demos-
res en un equipo de TC, con lo que de una zona de estudio de por trado que la RM resulta segura para el feto, varios estudios en
ejemplo 15 cm se logran múltiples cortes de imagen. Esto signifi- animales han sugerido que existe un riesgo potencial de efectos
ca que se pueden estudiar grandes volúmenes en períodos cortos teratogénicos durante las fases precoces del desarrollo fetal. Las
de tiempo, variando el espesor de los cortes en función de la preocupaciones sobre la seguridad del feto se centran principal-
estructura que se analice. Por ejemplo, una rotación alrededor de mente en la teratogénesis y en lesiones auditivas. Por tanto, debe
la columna cervical que abarque desde la base del cráneo hasta la utilizarse la RM con precaución, especialmente durante el pri-
T3 duraría 11 s. A partir de los datos conseguidos, con un pro- mer trimestre. Sin embargo, la seguridad de la madre es la mis-
grama informático se puede crear una reconstrucción tridimen- ma que la del estudio en imagen de pacientes no embarazadas.
sional (3D) de la zona estudiada, e incluso dotarla de animación. El estudio por RM puede resultar problemático para aquellos
La imagen 3D resultante puede rotarse con el ratón a la derecha pacientes propensos a la claustrofobia, porque deberán perma-
o a la izquierda. Además, se le pueden sustraer determinadas necer dentro de una estructura en forma de túnel de 30 a 45 min.
estructuras, como las costillas, cuando entorpecen el estudio. Algunas de las ventajas y desventajas de la RM se resumen en la
Esta mayor velocidad de cobertura de un volumen de la TC tabla 1-4. Hay pocas contraindicaciones para los estudios de
multicorte resulta especialmente beneficiosa en la angiografía o RM; aparecen enumeradas en la tabla 1-5.
en los estudios dinámicos de TC. Por ejemplo, en la angiografía Una unidad de RM se parece externamente a un equipo de
por TC o en un estudio dinámico de TC, el equipo multicorte TC, con la excepción de que la apertura de la carcasa de la RM
puede cubrir toda la aorta abdominal en 15 s. Tras la inyección es más parecida a un túnel (fig. 1-12). Como en la TC, al pacien-
de un bolo de medio de contraste, se pueden tomar imágenes te se le coloca cómodamente en decúbito supino o prono sobre
angiográficas seriadas de la aorta o de cualquier área de interés
con el fin de observar el movimiento del medio de contraste a
través del área estudiada durante las fases arterial y venosa. TA B L A 1 - 5
Algunas ventajas y desventajas de la TC multidetector aparecen
enumeradas en la tabla 1-3. CONTRAINDICACIONES PARA LOS ESTUDIOS DE RM
Embarazo, a menos que se trate de una urgencia
Aneurismas cerebrales tratados con clips ferromagnéticos
RESONANCIA MAGNÉTICA Marcapasos cardíacos
Implantes cocleares
La RM es otra forma de estudiar la anatomía a través de los
Cuerpos extraños metálicos en los ojos y alrededor de estos
planos axial, sagital y coronal, variando el espesor de las imáge-
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una mesa radiológica. La mesa radiológica sólo se desplaza

cuando se están estudiando las extremidades, o el área de interés
mide más de 40 cm de longitud. El paciente escucha y siente un
Apertura
ruido martilleante mientras se somete al estudio. de la carcasa
Los principios físicos de la RM son complicados y están lle-
nos de términos extraños. Hagámoslo sencillo: la RM es esen- Túnel
cialmente el estudio en imagen de los protones. El protón que
más habitualmente se estudia es el del hidrógeno, ya que es
abundante en el cuerpo humano y se puede manipular fácilmen- Mesa
te en un campo magnético. Sin embargo, también se pueden del paciente
estudiar otros. Como el protón del hidrógeno tiene una carga
positiva y gira constantemente a una frecuencia fija, llamada
frecuencia de espín, un pequeño campo magnético con polos FIGURA 1-12 Ilustración de un equipo de RM. Obsérvese que su
norte y sur lo rodea. Hay que recordar que una partícula carga- apariencia externa es similar a la de un equipo de TC. La principal
da en movimiento crea a su alrededor un campo magnético. Por diferencia, por supuesto, es que tiene un campo magnético en vez de
tanto, estos protones de hidrógeno actúan como imanes y se un tubo de rayos X alrededor de la apertura de la carcasa.
alinean con el campo magnético externo de manera similar a
como lo harían unos clavos en un campo magnético, o a como
lo hace la aguja de una brújula. tores de radio recogen la señal precozmente durante la relaja-
Mientras permanecen alineados en el equipo de RM o imán, ción, posteriormente al cese de la emisión de ondas de radio, la
se aplican al paciente pulsos cortos de ondas de radiofrecuencia secuencia queda ponderada en T1. En una imagen en T1, la gra-
a través de radiotransmisores. La frecuencia de la banda de sa es blanca y el detalle de los tejidos blandos grises resulta exce-
ondas de radio será la misma que la frecuencia de espín de los lente. Si la señal de radio recibida se recoge tardíamente en la
protones que se estén estudiando (en este caso del hidrógeno). relajación, la secuencia se considera ponderada en T2, en la que
Los protones de hidrógeno absorben la energía de las ondas de el agua de los tejidos blandos es gris claro y la grasa aparece gris.
radio emitidas y aumentan su energía o resuenan, de donde La forma más sencilla de pensar en T1 y T2 es como dos formas
proviene el término «resonancia». Una vez se interrumpe la diferentes de visualizar un hueso o el tórax. Tendemos a utilizar
emisión de las ondas de radiofrecuencia, los protones revierten las imágenes en T1 para buscar información anatómica. Las
a su estado normal o basal previo a la emisión de las ondas de imágenes ponderadas en T2 resultan de ayuda a la hora de bus-
radio. A medida que los protones de hidrógeno retornan a su car patología, porque la mayoría de las patologías tiende a con-
estado normal o se relajan, continúan resonando y emiten tener cantidades considerables de agua o de hidrógeno, y la
ondas de radio. Se pueden detectar con un receptor de ondas de potenciación en T2 hace que el agua resalte como una bombilla.
radio ajustado a la misma frecuencia de las ondas de radio emi- En general, las imágenes ponderadas en T1 tienen buena resolu-
tidas y a la frecuencia de espín de los protones de hidrógeno ción, mientras que las imágenes ponderadas en T2 presentan
(fig. 1-13). La intensidad de la señal de ondas de radio detecta- mejor contraste que las imágenes en T1.
da por la antena receptora indica el número y las localizaciones Aunque la anatomía humana siempre es la misma, indepen-
de los protones de hidrógeno resonantes. Estos datos analógi- dientemente de la modalidad de estudio de imagen, las aparien-
cos (ondas) captados por la antena receptora son subsecuente- cias de las estructuras anatómicas son muy diferentes en las
mente convertidos en números (digitalizados). A continuación, imágenes de RM y de TC. A veces resulta difícil para el princi-
un ordenador convierte los números en niveles de blanco, negro piante diferenciar entre una imagen de TC y una de RM. El
o grises. secreto es mirar a la grasa. Si la grasa subcutánea es negra, se
Por ejemplo, en el caso de la grasa, donde hay muchos áto- trata de una imagen de TC, ya que la grasa aparece negra en los
mos y protones de hidrógeno, la señal de ondas de radio recibi- estudios que utilizan rayos X. Si la grasa subcutánea es blanca
da será intensa o muy brillante. Sin embargo en la cortical ósea, (alta intensidad de señal), entonces debe tratarse de una RM.
donde hay mucho menos hidrógeno, la señal de ondas de radio A continuación, hay que valorar los huesos. Los huesos deben
recibida es de baja intensidad o negra. El resultado global es un presentar un canal medular gris y una cortical blanca en las
gráfico 3D de densidad de protones o mapa del corte anatómico radiografías y en las imágenes de TC. El canal medular contiene
en estudio. Ahora viene la parte complicada. La intensidad de médula ósea, y su aspecto gris se debe a la gran cantidad de
señal de las ondas de radio recibidas a partir del paciente viene grasa en la médula ósea. En una imagen ponderada en T1 casi
determinada no sólo por el número de átomos de hidrógeno, todo el hueso aparece homogéneamente blanco, ya que la
sino también por los tiempos de relajación T1 y T2. Si los recep- médula ósea es grasa que presenta hiperintensidad de señal y
Transmisor de
ondas de radio N
Receptor de
ondas de radio
Protones resonantes FIGURA 1-13 Los principios generales

de la física de la RM. Las frecuencias del
transmisor de ondas de radio, del recep-
tor de ondas de radio y del espín de los
S protones del átomo de hidrógeno son las
mismas.
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TA B L A 1 - 6
COMPARACIÓN DE LA APARIENCIA DE ESTRUCTURAS EN LAS IMÁGENESª
RM
Objeto TC y radiografías T1 T2
Aire Negro Oscuro Oscuro
Grasa Negra Muy brillante Intermedia a oscura
Músculos Grises Oscuros Oscuros
Cortical ósea Blanca Oscura Oscura
Médula ósea Gris Brillante Intermedia a oscura
Gadolinio Muy brillante Brillante
ªEn las imágenes de RM, los términos oscuro, de baja intensidad de señal y negro son sinónimos; brillante, de
alta intensidad de señal y blanco son sinónimos; e intensidad de señal intermedia y gris son sinónimos.
aparece blanca. Además, en la RM, la cortical ósea aparecerá obtiene durante una adquisición dinámica rápida, utilizando
negra (oscura o con baja intensidad de señal), mientras que en secuencias de imagen ecoplanar ponderadas en T2. Las series de
las imágenes de la TC, la cortical es blanca. Los tejidos blandos intensidad de señal frente a tiempo obtenidas durante la adqui-
y los órganos se muestran en gamas de grises tanto en la TC sición dinámica se correlacionan con una descripción de la tarea
como en la RM. El aire aparece negro en la TC y muestra baja que se está realizando.
intensidad de señal (negro u oscuro) en la RM. En la tabla 1-6 Con la cobertura limitada requerida para evaluar el cerebro
se compara la apariencia de varias estructuras en las imágenes durante los estudios de RMf, la mesa radiológica permanece en
de TC y RM. una posición estática y el paciente se mantiene inmóvil.
Angiografía por resonancia magnética

Resonancia magnética funcional
La angiografía por resonancia magnética (ARM) es un estudio cardíaca
no intervencionista especial con el que se pueden estudiar en
imagen vasos sanguíneos sin el uso de agujas, catéteres o medios Se han utilizado varios métodos para evaluar la función cardía-
de contraste yodados. Como regla general, el flujo sanguíneo ca por RM. En los estudios de imagen dinámica, se adquiere la
aparece negro en la mayoría de imágenes de RM, pero, utilizan- señal de la RM y se reconstruyen las imágenes en diferentes fases
do una técnica especial (secuencia de pulso en eco de gradiente), del ciclo cardíaco. A partir de estas imágenes, resulta posible
la sangre arterial y venosa aparece con alta intensidad de señal medir el volumen y la fracción de eyección del ventrículo izquier-
o blanca (fig. 1-14). Este procedimiento tarda aproximadamen- do. En las secuencias de marcaje, se coloca una serie o una cua-
te 10 min, pudiendo reconstruirse imágenes 3D de la vasculari- drícula sobre la imagen utilizando pulsos de presaturación espa-
zación a partir de la información digital. La ARM ha resultado cial selectivos (modulación espacial de la magnetización). Esto
eficaz para el estudio en imagen de arterias y venas en la cabeza se realiza antes de una secuencia de imagen dinámica. Los cam-
y el cuello, el abdomen, el tórax y las extremidades. El gadolinio bios en las posiciones de la cuadrícula pueden utilizarse para
es el medio de contraste que se utiliza para estudiar los vasos obtener información sobre la contracción y fuerza del miocar-
más pequeños, como los de la zona distal de las extremidades. dio. Otras técnicas, como la del realce tardío con el contraste,
Sin embargo, como regla general, no se requiere medio de con- pueden resultar de utilidad para diferenciar un infarto de mio-
traste para el estudio de los vasos sanguíneos mayores. cardio viable. El tejido miocárdico normal aparecerá negro en
esta secuencia, y las áreas hiperintensas en el miocardio denota-
rán regiones de infarto/cicatriz.
Resonancia magnética funcional
Se trata de una buena forma de evaluar funciones cerebrales y
cardíacas, ya que la sangre oxigenada y desoxigenada causa Resonancia magnética ponderada
variaciones en la señal magnética que se detecta en un estudio en difusión
de RM. Esto posibilita la identificación de áreas activas o
inactivas, como en el cerebro. La resonancia magnética fun- Como la difusión libre de los protones se ve inhibida por las
cional (RMf) es buena para pruebas cognitivas. La RMf se membranas celulares, las imágenes de resonancia magnética
utiliza en controles normales de estudio del funcionamiento ponderadas en difusión (RMD) resultan particularmente sensi-
del cerebro, y se ha empleado profusamente en planificaciones bles a lesiones celulares de múltiples etiologías. En la RMD se
prequirúrgicas. detecta el movimiento anormal de las moléculas de agua en el
La RMf permite que la intensidad de señal adquirida sea sen- cerebro a partir de la pérdida adicional de la señal en desfase, a
sible a los cambios en el flujo sanguíneo regional que tienen medida que las moléculas de agua se difunden a través de los
lugar mientras se lleva a cabo una tarea cognitiva. A la hora de tejidos. Como resultado, la RMD se utiliza rutinariamente en el
obtener la información de una RMf, lo normal es basarse en el diagnóstico de los accidentes cerebrovasculares isquémicos, per-
nivel de oxigenación de la sangre. Un cambio en la oxigenación mitiendo detectar con fiabilidad la isquemia hipóxica a los pocos
relativa de la hemoglobina genera una señal subyacente que se minutos de la aparición de los síntomas (fig. 1-15).
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Arteria cerebral
anterior izquierda
Arteria cerebral
media izquierda
Arteria carótida
interna izquierda
Arteria basilar
Arteria carótida
externa izquierda
Arteria carótida
interna izquierda
Arteria carótida FIGURA 1-14 A. Imagen axial de

común izquierda una ARM de las arterias del polígono
de Willis (normal). B. Imagen coro-
nal de una ARM de las arterias caróti-
B das (normal).
en comparación con la señal del agua. Por tanto, se utilizan

Espectroscopia por resonancia magnética vóxeles del orden de 1 cm3. Esta técnica se elige a menudo para
evaluar lesiones con el fin de determinar si son cancerosas, ya
La espectroscopia por resonancia magnética (ERM) es un méto- que los tumores han demostrado presentar una concentración
do que evalúa las concentraciones de metabolitos en el cuerpo. elevada de colina junto con una reducción del NAA (fig. 1-16).
En esta técnica, se suprime la señal de los protones contenidos También se ha utilizado la ERM para diagnosticar el accidente
en el agua, mientras que se detectan los protones de varios meta- cerebrovascular agudo, que muestra un incremento del lactato.
bolitos, como el N-acetilaspartato (NAA), la colina, la creatina La ERM es útil, además, para la búsqueda de alteraciones del
y el lactato. La señal de estos metabolitos es 1 000 veces menor metabolismo y enfermedades inflamatorias.
FIGURA 1-15 Tres cortes de una RM ponderada en difusión en un paciente con un accidente cere-
brovascular agudo. El área brillante muestra la región de infarto e isquemia.
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A B
FIGURA 1-16 Paciente con un tumor. A. Imagen anatómica ponderada en T1 que muestra la masa
tumoral. La flecha indica la región de donde fueron recogidos los datos de la ERM. B. Gráfi co de las
concentraciones de metabolitos. El gráfico demuestra aumento de la colina y reducción del NAA. Se trata
de hallazgos habituales en los estudios de la ERM en tumores.
das de forma intermitente por este (fig. 1-18). La impedancia

ECOGRAFÍA acústica (Z) de una estructura determina la cantidad de energía
sonora transmitida y reflejada en una interfaz (Z = densidad tisu-
La ecografía es otra útil herramienta de imagen diagnóstica. No es lar × velocidad sonora). Cuando una onda sonora encuentra una
invasiva y no utiliza rayos X o radiación. La ecografía ha mejora- interfaz acústica o límite entre dos medios de diferente impedan-
do significativamente el diagnóstico, el tratamiento y el manejo de cia acústica, puede absorberse, desviarse o reflejarse (fig. 1-19).
un número de enfermedades. En la tabla 1-7 aparecen enumeradas Las ondas sonoras analógicas que se reflejan directamente de
algunas de las áreas más habituales en las que se utiliza la ecogra- vuelta al transductor son digitalizadas a continuación. Después,
fía. La ecografía ha conseguido una excelente aceptación de los un ordenador convierte esta información digital en una imagen
pacientes, porque es segura, rápida, indolora y relativamente bara- en niveles de blanco, negro y grises. La ecografía, al igual que la
ta en comparación con las otras modalidades de imagen. Las ven- RM y la TC, depende de la tecnología informática para almace-
tajas y desventajas de la ecografía se enumeran en la tabla 1-8. nar la información digital y convertirla en una imagen.
La ecografía permite obtener imágenes anatómicas secciona- Los órganos y tejidos normales presentan su patrón ecográfi-
les o cortes en múltiples planos de forma muy parecida a la TC co característico, mientras que los órganos y tejidos patológicos
o la RM. Un equipo de ecografía consta de una fuente de ondas muestran patrones ecográficos alterados. Los órganos sólidos
ultrasónicas, un ordenador y un transductor (fig. 1-17). El equi-
po de ecografía emite ondas sonoras de alta frecuencia, en un
rango de 1 a 10 MHz, considerablemente por encima del rango TA B L A 1 - 8
auditivo humano (de 20 a 20 000 Hz). Pulsos cortos de estas
ondas sonoras de alta frecuencia son emitidos alternativamente VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA ECOGRAFÍA
hacia el paciente a través de un transductor, y algunas de las DIAGNÓSTICA
ondas sonoras reflejadas desde los tejidos corporales son recibi-
Ventajas
Múltiples planos de estudio, incluyendo oblicuos
Segura –no se conocen daños biológicos a los niveles de
TA B L A 1 - 7
frecuencia sonora diagnóstica–
ALGUNAS APLICACIONES HABITUALES Indolora (no invasiva)
DE LA ECOGRAFÍA DIAGNÓSTICA Menos cara que la TC y la RM
Obstetricia El coste del equipo es inferior al de la TC y la RM
Cerebro pediátrico Es posible la obtención de imágenes en tiempo real o en
Testículos y próstata movimiento
Pelvis femenina Portátil
Tórax para el drenaje de líquido pleural Inconvenientes
Abdomen (riñones, páncreas, hígado y vesícula) Requiere habilidades técnicas específicas o depende del
Enfermedad vascular especialista
Manguito rotador del hombro No es buena para el estudio del hueso y el pulmón
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Monitor de
presentación
de las imágenes
Ecógrafo
Ruta potencial de
las ondas sonoras
Transductor
Transductor
FIGURA 1-17 Equipo ecográfico, ecografista y paciente. El transduc-

tor está centrado sobre el abdomen. El ecografi sta desplaza el trans-
FIGURA 1-19 Ilustración de lo que puede suceder a las ondas sono-
ductor con la mano derecha a la vez que realiza los ajustes técnicos en
ras cuando encuentran una interfaz acústica. Una interfaz acústica
el ecógrafo con la mano izquierda.
representa la intersección de dos estructuras que tienen diferentes
impedancias acústicas o densidades. Cuando las ondas sonoras son
emitidas por el transductor (línea negra sólida) y alcanzan una interfaz
acústica (flechas curvas), pueden, por ejemplo, refl ejarse de vuelta al
suelen mostrar un patrón ecográfico homogéneo, mientras que transductor, desviarse del transductor, atravesar la interfaz o ser absor-
los órganos y las masas llenos de líquido, como la vejiga urina- bidas en la interfaz.
ria, los quistes, algunos tumores, la vesícula, los derrames pleu-
rales y la ascitis, presentan algunos ecos internos.
La terminología utilizada para describir un plano de imagen situaciones de urgencia. El ordenador portátil se coloca en una
ecográfico es ligeramente diferente a la empleada para describir superficie plana próxima al profesional que realiza el estudio. El
los planos de imagen de la TC y la RM. En la ecografía, a una transductor tiene aproximadamente el tamaño de una mano y
vista axial nos podemos referir como un corte transversal, y a puede manipularse fácilmente sobre el área de interés con el fin
una vista sagital, como una vista o corte longitudinal (fig. 1-20). de obtener información urgente, como la búsqueda de líquido
Como se señaló con anterioridad, una de las obligaciones más abdominal en casos de traumatismos o evaluación focalizada
importantes del médico es conocer el lenguaje. ecográfica de un traumatismo (FAST, Focused Assssment with
Mientras se está realizando un estudio ecográfico, las imáge- Sonography for Trauma).
nes se están viendo en un monitor; se trata de una visualización
en tiempo real que permite a los observadores estudiar el latido
cardíaco o la anatomía y los movimientos de un feto intrauteri- TELERRADIOLOGÍA
no. Además, se pueden reproducir imágenes estáticas en placa
impresa con una cámara multiformato. Se trata de la transmisión de imágenes de un lugar a otro a través
El monitor se asemeja a una pantalla de cine o de televisión. de líneas telefónicas. Esta tecnología permite transferir una ima-
Se dispone actualmente de pequeños equipos portátiles para gen al despacho de un radiólogo o a un lugar fuera del hospital
para su interpretación. Así, si se necesita evaluar una imagen,
pero no se dispone de un radiólogo, esta puede transferirse a un
profesional que se encuentre en otro lugar para que la estudie.
Piel
Transductor
Hígado
Longitudinal o sagital
Ondas sonoras emitidas
Ondas sonoras reflejadas
que vuelven al transductor
Transversal o axial
Ondas sonoras
dispersadas
Cuerpo vertebral
FIGURA 1-18 Un transductor colocado sobre la piel que recubre el

hígado. El transductor emite pulsos cortos de ultrasonidos hacia
el hígado y las estructuras más profundas. Las ondas sonoras reflejadas
son recibidas de forma intermitente por el transductor cuando no está
emitiendo ondas sonoras. Obsérvese que parte de las ondas sonoras
son desviadas del transductor y no resultan de utilidad para obtener FIGURA 1-20 Aclaración de algunos de los términos utilizados para
imágenes. describir los planos de anatomía seccional en las imágenes ecográficas.
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neado con láseres y ordenadores. Las imágenes de la TC se

ALARA producen con rayos X, detectores y ordenadores. Las imáge-
nes de la RM se producen por campos magnéticos, ondas de
ALARA es el acrónimo inglés de «tan bajo como razonable- radiofrecuencia y ordenadores. Las imágenes ecográficas se
mente sea posible» (as low as reasonably achievable), y se refie- producen mediante ondas sonoras de alta frecuencia, trans-
re a la reducción de la dosis de radiación a la que se exponen ductores y ordenadores.
los profesionales sanitarios. Es una política obligatoria que ■ La anatomía seccional es el estudio en imagen de la anatomía
regula la protección del personal sanitario, estableciendo como en múltiples planos, incluyendo los planos axial (transversal),
máxima una exposición a la radiación de 5 Roentgen hombre/ sagital y coronal.
año. Sin embargo, en la mayoría de los centros se limita la ■ Una clave para diferenciar una imagen de RM de una de TC
exposición al 10 % de esta cantidad. es que la grasa en la RM aparece blanca, mientras que en la
TC aparece negra. Hay que mirar la grasa.
■ Las imágenes ponderadas en T1 tienden a presentar una
excelente resolución y se utilizan, por tanto, para obtener
SISTEMAS DE ARCHIVO información anatómica. Las imágenes de RM ponderadas en
DE IMÁGENES T2 tienen mejor contraste que las imágenes en T1. En las
imágenes en T2 el agua brilla; por tanto, los estudios de ima-
El sistema de archivo y comunicación de imágenes (PACS, Pic- gen en T2 se utilizan con frecuencia cuando se busca patolo-
ture Archive and Communicating System) es un sistema infor- gía, ya que la mayoría de las patologías tienden a contener
mático exhaustivo diseñado para almacenar y recuperar con una gran cantidad de agua.
rapidez imágenes médicas. Evidentemente, esto se convierte casi ■ La mayor resolución de la TC la hace eficaz para el estudio
en un reto a medida que el tamaño y el número de imágenes de la anatomía. La RM tiene elevado contraste en los tejidos
continúa creciendo con rapidez. En los últimos años, el desarro- blandos, lo que la hace especialmente útil para el estudio de
llo de un formato de imagen estandarizado denominado imagen los tejidos blandos en imagen.
y comunicaciones digitales en medicina (DICOM, Digital Ima- ■ Entre los agentes de contraste de uso habitual se incluyen el
ging and Communications in Medicine) ha posibilitado el mane- sulfato de bario, compuestos yodados de alta y baja osmola-
jo de imágenes médicas de una amplia variedad de modalidades ridad, medios de contraste yodados iónicos y no iónicos (baja
y fabricantes. osmolaridad), el aire y el gadolinio. Las imágenes obtenidas
con agentes yodados hidrosolubles ofrecen generalmen-
te menos información que los estudios de bario, porque son
PUNTOS CLAVE menos densas y logran peor contraste.
■ Hay cuatro densidades básicas o apariencias que apreciar en

las radiografías y en las imágenes de TC: aire, que aparece
negro; grasa, que también se presenta negra; tejidos blandos y Lecturas recomendadas
órganos, que se ven grises; y metal, calcio y hueso, que apare- Bushberg JT, Seibert JA, Leidholdt EM Jr, Boone JM. Essential physics of medi-
cen blancos. cal imaging. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002.
■ Las imágenes de la radiografía simple se producen con Cherry SR, Sorenson JA, Phelps ME. Physics in nuclear medicine, 3rd ed. Phila-
delphia: WB Saunders, 1993.
rayos X y película radiográfica. Las imágenes de la RC o Hashemi RH, Bradley WG. MRI: the basics. Baltimore: Williams & Wilkins,
radiografía digital se producen con láminas de fósforo, esca- 1997.
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SECCIÓN II ■ RADIOLOGÍA DIAGNÓSTICA
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CAPÍTULO 2 ■ TÓRAX
WILLIAM E. ERKONEN Y BRAD H. THOMPSON
Técnica 16 Atelectasia, embolia e infecciones pulmonares 48

Cómo ver una radiografía frontal de tórax Atelectasia 48
(posteroanterior y anteroposterior) 16 Embolia pulmonar 48
Cómo ver una radiografía lateral de tórax 20 Infecciones pulmonares 51
Proyección lordótica anteroposterior del tórax 23 Tumores 56
Placas de tórax en decúbito 23 Abordaje del nódulo pulmonar 56
Anatomía seccional normal del tórax 25 Compartimentos y lesiones en el mediastino 56
Tomografía computarizada del corazón 34 Corazón y grandes vasos 63
Anomalías 34 Aneurismas, vasos agrandados y calcificaciones
Condiciones extratorácicas que crean confusión 36 vasculares 63
Cuerpos extraños, vías y tubos 36 Edema pulmonar 64
Problemas postoperatorios en el tórax 36 Enfermedades de las válvulas cardíacas 66
Aire en localizaciones anómalas 42 Puntos clave 69
Otras acumulaciones de aire dentro y alrededor
del tórax 45
Demasiado aire en los pulmones 46
El dolor torácico, la disnea y la neumonía son síntomas frecuen- los errores más comunes es la solicitud inadecuada de evalua-
tes en pacientes que demandan atención médica, especialmente ción de anomalías óseas como fracturas costales por medio de
en urgencias. El trabajo o estudio de estos síntomas suele reque- placas de tórax. Estas estructuras apenas se delinean en las
rir una investigación inicial con una radiografía de tórax. Por radiografías de tórax y requieren radiografías específicas para
ello, no es sorprendente que las radiografías de tórax sean, con ellas. Afortunadamente, la cantidad de radiación que se requiere
distinción, el examen solicitado con mayor frecuencia por los para un examen rutinario de dos proyecciones de tórax es
médicos de familia y los médicos del servicio de urgencias. Dado pequeña y no supone una amenaza para el paciente. Un examen
que todos los médicos de atención primaria deben tener la expe- rudimentario radiográfico del tórax expone al paciente a
riencia suficiente para sentirse cómodos evaluando radiografías 0,1 milisieverts (mSv) de radiación, lo que es similar a 10 días de
de tórax, nuestro objetivo es proporcionar, a lo largo de este exposición a la radiación ambiental de fondo. En comparación,
capítulo, un manual sobre cómo realizar una aproximación lógi- la dosis de una tomografía computarizada (TC) de tórax es de
ca a la radiografía de tórax y cómo abordar estas patologías que 8 mSv, lo que es comparable a 3 años de exposición a la radia-
aparecen frecuentemente en la práctica diaria. ción natural basal.
TÉCNICA CÓMO VER UNA RADIOGRAFÍA

La radiografía de tórax se realiza preferentemente en el departa-
FRONTAL DE TÓRAX
mento de radiología, y un examen rutinario consistiría en las (POSTEROANTERIOR
proyecciones posteroanterior (PA) y lateral. Cuando el estado Y ANTEROPOSTERIOR)
del paciente impide estas proyecciones rutinarias, puede obte-
nerse una sola proyección anteroposterior (AP) portátil. Las El primer paso para evaluar una radiografía de tórax es orientar
placas AP también se pueden obtener en el lugar en el que se la placa correctamente en el negatoscopio. No hay nada más
encuentre el paciente en aquellos casos en los que este no pueda embarazoso que ver cómo un novato pontifica sobre un conjunto
moverse. Debe tenerse en cuenta que las placas portátiles no de radiografías de tórax que están boca abajo o invertidas. Una
incluyen proyecciones laterales, lo que disminuye la capacidad parte significativa del arte y de la práctica de la medicina depen-
de detección de patología torácica, y poseen, además, inevitables de del aprendizaje de la jerga, rutina y protocolos adecuados.
limitaciones técnicas, como la de una ampliación cardíaca arti- Afortunadamente, con la llegada de la radiografía digital y el
ficial. Por estos motivos, se debe intentar solicitar radiografías sistema de archivo y comunicación de imágenes (PACS, Picture
PA y laterales siempre que sea posible. Véanse ilustraciones de Archive and Communicating System) los exámenes se exponen
estas técnicas en el capítulo 1 (figs. 1-1 a 1-4). normalmente de manera correcta en las estaciones de trabajo.
Las radiografías de tórax están diseñadas exclusivamente Obviamente, los marcadores de la derecha (D) y la izquier-
para proporcionar información detallada sobre los pulmones; da (I) de la placa indican los lados derecho e izquierdo del pacien-
no están indicadas para evaluar la sospecha de problemas en las te, respectivamente. La placa PA debe estar colgada como si se
costillas, hombros o la columna torácica. En la práctica, uno de estuviera mirando al paciente, de modo que el marcador (D) de
16
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Capítulo 2: Tórax 17
decisivo, es asegurarse de que las placas están rotuladas con el

Negatoscopio nombre correcto. No es necesario decir el grave error que supon-
dría iniciar un tratamiento en un paciente erróneo a raíz de la
Radiografía interpretación de una placa mal rotulada. A continuación, hay
que evaluar la placa por su calidad y buscando errores de colo-
cación. La mala calidad de las placas sólo obstaculizará el éxito
D del diagnóstico.
Cuando se evalúe por primera vez una radiografía de tórax,
debería obtenerse una primera impresión global tras un vistazo
informal de la imagen completa en el que se haya buscado cual-
quier anomalía obvia y muy visible, como una silueta cardíaca
agrandada o una masa pulmonar del tamaño de una pelota de
béisbol. Recuerde siempre examinar las cuatro esquinas de la
imagen. Una vez hecho esto, se revisará la placa de una forma
lógica y reflexiva, con un abordaje sistemático. Desafortunada-
mente, no existe un protocolo estandarizado de evaluar una
radiografía de tórax, por lo que conviene desarrollar un proto-
colo de análisis propio con el que uno se sienta cómodo y que
pueda utilizarse de forma sistemática en todos y cada uno de los
estudios. Ocurre lo mismo en el caso de un piloto de vuelo:
Izquierda Derecha los pilotos siguen siempre el mismo protocolo de comprobación
antes del despegue, verificando que haya suficiente combustible
y que todo el equipo esté funcionalmente operativo y listo para
el despegue. Conociendo el grado de probabilidad del error
humano, las líneas aéreas consideran esencial seguir esa lista de
puntos para mantener la seguridad aérea. El mismo principio
podría aplicarse también a la interpretación de las placas de
tórax.
Conviene poseer un listado o un sistema mental de evaluar
radiografías de tórax para la práctica. La mayoría de los errores
FIGURA 2-1 Colocación correcta de una radiografía de tórax en el que se cometen en la medicina son errores de omisión, por eso,
negatoscopio. El lado derecho del paciente en la placa siempre debe programar nuestro computador interno para operar con un lis-
estar enfrente del lado izquierdo del observador. tado sistemático evitará pasar por alto áreas o estructuras
importantes. Los estudios experimentales de percepción que uti-
lizan un seguimiento de la retina han comparado el proceso de
la placa quede opuesto a nuestro lado izquierdo (fig. 2-1). Esta evaluación visual de la placa de observadores experimentados
aproximación se aplica a todas las proyecciones frontales de las con el de observadores sin experiencia. Las flechas de la figu-
radiografías de tórax (tanto proyecciones AP como PA). Por ra 2-2A muestran a grandes rasgos la ruta visual seguida por un
supuesto, la cabeza del paciente debe estar orientada hacia la novato que evalúa una radiografía de tórax. En la práctica, la
parte superior de la radiografía. El siguiente paso, y quizá el más evaluación de la placa por el inexperto es aleatoria y nada siste-
A B
FIGURA 2-2 Comparación de los patrones de búsqueda probables de un principiante (A) y de alguien
con un abordaje sistemático de una radiografía (B). Obsérvese que el patrón de búsqueda del principian-
te es altamente desorganizado.
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18 Sección II: Radiología diagnóstica
mática, provocando frecuentemente omisiones significativas. ¡Si

se persiste en esta aproximación de novato, los errores son inevi-
tables! Al contrario, las flechas de la figura 2-2B muestran una
aproximación intencionada, característica del profesional expe-
rimentado, que asegura que todas las zonas de la placa serán
inspeccionadas visualmente. Debido a la práctica y a la expe-
riencia, por lo general, los radiólogos se aproximan a las radio-
grafías de manera más global, utilizando una ruta visual más
circunferencial y altamente eficiente.
No existe una respuesta correcta a la pregunta de cuánto se
debe tardar en inspeccionar a fondo un conjunto de placas de
tórax. Por ello, el tiempo requerido para evaluar por completo
una placa depende en gran medida de la experiencia. Para los
novatos, un tiempo suficiente debiera rondar los 20 s. En com-
paración, un profesional experto puede evaluar de forma preci-
sa en cuestión de segundos. Debe resaltarse que un tiempo exce-
sivo evaluando una placa sólo aumenta la posibilidad de falsos
positivos, o sea, de «identificar» de forma errónea lesiones que
no existen. Esto puede ocurrirle a cualquier profesional indepen-
dientemente de su experiencia. Mirar de forma prolongada una
placa raramente mejora la percepción del que la observa. Mere-
ce la pena recordar la siguiente advertencia: «uno sólo ve lo que
conoce». Cuanto menos conocimiento se tenga de la anatomía
del tórax y de los hallazgos propios de una radiografía normal,
(AB)
peor se interpretará una placa. CD
= Cardiotorácico
A continuación se expone un sistema de evaluación que pue-
de utilizarse durante toda la vida profesional o hasta que se FIGURA 2-4 Método para determinar el índice cardiotorácico. El
desarrollen la experiencia y la habilidad necesarias para crear índice cardiotorácico se calcula midiendo el diámetro transversal del
corazón (AB) y dividiéndolo por la medida transversal del tórax (CD).
uno propio. En una aproximación estandarizada, es adecuado
empezar por la parte superior de la placa, para asegurarse de
que la columna de aire de la tráquea está en la línea media. Esto
sirve para dos cosas: primero, si la columna de aire de la tráquea con toda seguridad al aumento del tamaño del tiroides. Este
queda en la línea media y superpuesta a la columna torácica, nos último hallazgo es bastante frecuente, y habitualmente se pasa
aseguramos de que no hay una mala posición apreciable del por alto en la práctica diaria. A continuación, se sigue la tráquea
paciente (fig. 2-3); y, segundo, si observamos desviación de la caudalmente hasta llegar a la silueta cardíaca para obtener una
tráquea, que implica un efecto masa, podremos achacarlo casi impresión global del tamaño del corazón. El diámetro transver-
so de la silueta cardíaca no debe exceder el 50 % del diámetro
transverso de la caja torácica cuando se miden o estiman a la
misma altura. Se denomina índice cardiotorácico (fig. 2-4). Esta
regla, sin embargo, sólo se puede aplicar a las placas PA, dado
que existe una considerable ampliación de la silueta cardíaca en
las placas AP. Por convención, son preferibles las placas PA, por-
que que en ellas el corazón se encuentra más cerca de la película,
limitando el grado de ampliación artificial. Cuanto mayor sea la
distancia entre una estructura anatómica y la película, mayor
será la ampliación. Como analogía útil, podemos considerar la
sombra que genera nuestra mano frente a una fuente de luz. Si
una linterna hace las veces de la fuente de rayos X, y el techo, de
la película, cuanto más cerca esté la mano del techo más preciso
será el tamaño de la sombra. Recuérdese que la elevación del
diafragma, como la que ocurre frecuentemente en la inspiración
poco profunda, también tiende a hacer que el corazón aparezca
más horizontal y grande de lo que realmente es. Con experien-
cia, el tamaño del corazón raramente requiere una determina-
ción real del índice cardiotorácico. Se puede ser capaz de evaluar
rápidamente si la silueta cardiotorácica es normal o no sólo con
un poco de práctica.
Después se evalúa la forma cardíaca. ¿Qué es lo que realmen-
te determina la forma cardíaca? El borde derecho convexo lo
forma la sombra de la aurícula derecha; localizado justo por
encima se encuentra un borde recto generado por la vena cava
superior (fig. 2-5; v. fig. 2-38A). El ventrículo izquierdo consti-
FIGURA 2-3 Radiografía PA de tórax. Normal. La densidad aérea tuye el borde cardíaco izquierdo y el ápex cardíaco. El borde
vertical de la tráquea (flechas rectas) debe estar siempre en la línea cardíaco superior izquierdo debe ser cóncavo en la mayoría de
media. El amplio mediastino es de densidad agua (flechas curvas). los casos (v. fig. 2-5). El ventrículo derecho está directamente
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Arco aórtico (botón)
Arterias pulmonares
principal e izquierda
Orejuela de la aurícula FIGURA 2-5 Radiografía de tórax poste-

izquierda roanterior (PA). Normal. El borde derecho
cardíaco convexo está formado por la aurícu-
Ventrículo izquierdo la derecha (flechas finas rectas), y las flechas
gruesas indican la localización de la vena
cava superior. El borde cardíaco izquierdo y
el borde de los grandes vasos pueden conside-
rarse como cuatro montículos de una pista de
esquí. De craneal a caudal, los montículos
son el cayado aórtico, las arterias pulmonares
principal e izquierda, la orejuela de la aurícu-
la izquierda y el ventrículo izquierdo.
superpuesto sobre la silueta cardíaca y no es una estructura que hacia fuera. A medida que la aurícula derecha aumenta de tama-
forme bordes en las radiografías frontales. De modo similar, una ño, el borde cardíaco derecho se hace prominente (fig. 2-7).
aurícula izquierda de tamaño normal no es visible en las radio- A continuación, su vía visual debe seguir cranealmente hacia
grafías PA o AP (fig. 2-6). En los casos de aumento de tamaño el arco aórtico (botón), las arterias pulmonares y los bronquios
de la aurícula izquierda, el borde cardíaco izquierdo superior se principales. Las arterias pulmonares derecha e izquierda y los
vuelve convexo, y en los casos graves, el borde lateral derecho bronquios principales forman las sombras de los hilios (fig. 2-8).
de la aurícula izquierda puede sobrepasar la sombra de la aurí- En las radiografías normales de tórax, el hilio izquierdo es más
cula derecha, produciendo lo que se conoce como el signo de la craneal que el derecho en el 70 % de las ocasiones, y está al
doble densidad (v. fig. 2-69A). A medida que la aurícula izquier- mismo nivel en el 30 % de las personas. El hilio derecho normal
da aumenta de tamaño, el ápex cardíaco se mueve hacia abajo y nunca debe ser craneal al hilio izquierdo. Las arterias pulmona-
res y sus ramas lobares se ramifican hacia fuera desde los hilios.
El segmento principal de la arteria pulmonar tiende a ser más
prominente en los jóvenes y deportistas, especialmente en muje-
res, pero esta prominencia habitualmente desaparece con la
edad. La ventana aortopulmonar es la concavidad o el espacio
inmediatamente inferior al botón del cayado aórtico y superior
a la sombra de la arteria pulmonar izquierda (fig. 2-9). La con-
vexidad de la ventana aortopulmonar levanta la sospecha de
una masa o una adenopatía que ocupe este espacio. Es impor-
tante recordar que, en los ancianos, la aorta torácica frecuente-
mente se vuelve tortuosa o dilatada, lo que no debe interpretar-
se como anómalo.
Orejuela auricular izquierda Seguidamente, la mirada debe dirigirse hacia el mediastino
y evaluar si está ensanchado; esto puede requerir cierta expe-
Aurícula izquierda
riencia. Conviene recordar que en las placas portátiles en decú-
bito es probable que el mediastino tenga un aspecto más ensan-
Ventrículo derecho
Crecimiento Crecimiento
de la aurícula del ventrículo
derecha izquierdo
FIGURA 2-6 Localización aproximada de la aurícula izquierda y del FIGURA 2-7 La silueta cardíaca cambia cuando hay crecimiento
ventrículo derecho en una radiografía de tórax PA o AP normal. Estas de la aurícula derecha y del ventrículo izquierdo. A medida que la
cámaras cardíacas no pueden observarse en estudios normales. Sin aurícula derecha crece, el borde cardíaco derecho convexo crece hacia
embargo, la orejuela de la aurícula izquierda a veces puede verse en la derecha del paciente. A medida que el ventrículo izquierdo crece, el
corazones normales. ápex cardíaco se mueve hacia la izquierda del paciente y hacia abajo.
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Cayado aórtico (botón)
Bronquio principal derecho

Bronquio principal izquierdo
Rama descendente de la Rama descendente

arteria pulmonar derecha de la arteria pulmonar izquierda
FIGURA 2-8 Radiografía PA de tórax. Normal. Es importante señalar que las ramas principales de los
bronquios rellenas de aire aparecen negras, mientras que las arterias pulmonares rellenas de sangre apa-
recen blancas. Véase la tabla 1-1 en el capítulo 1.
chado de lo que lo estaría en una placa en bipedestación. La encuentra inmediatamente debajo. Los recesos laterales del
mayor parte de la sombra del mediastino está formada por los diafragma forman los ángulos costofrénicos, que deben ser afi-
grandes vasos y el pedículo vascular. El pedículo vascular se lados y formar un ángulo agudo donde el diafragma se inserta
extiende desde la entrada torácica cranealmente, hasta la base lateralmente en la caja torácica. Finalmente, se determina la
del corazón caudalmente. El borde derecho del pedículo es la localización de la burbuja de gas gástrico, que debe situarse
vena cava superior, y el borde izquierdo es el botón aórtico inmediatamente debajo del hemidiafragma izquierdo en una
cerca del origen de la arteria subclavia izquierda (v. figs. 2-3 y placa en bipedestación (fig. 2-10).
2-68D). A continuación, dividiendo los pulmones en tercios Aunque las estructuras óseas no están adecuadamente deli-
horizontales, se compara la simetría de los campos pulmonares neadas en las radiografías de tórax, en ocasiones pueden identi-
derecho e izquierdo (v. fig. 2-9). Seguidamente, se evalúan las ficarse anomalías significativas, que deben detectarse si es posi-
cúpulas diafragmáticas nítidamente delineadas; el hemidia- ble. La exposición rutinaria de una placa de tórax debe permitir
fragma derecho normalmente debe estar 1 a 2 cm por encima una evaluación somera de la columna cervical baja, la columna
del izquierdo. Esta leve elevación se debe al hígado, que se torácica y las costillas (fig. 2-11; v. fig. 2-10). Las costillas son
difíciles de evaluar, por lo que es necesario seguir cada una de
ellas visualmente o usando la punta del dedo. En una radiografía
PA, las porciones horizontales de cada costilla son los arcos pos-
teriores, mientras que las costillas anteriores están habitualmen-
te anguladas hacia abajo (v. fig. 2-11). Normalmente, en el cam-
po de visión se observarán algunas partes de la cintura escapular,
que podrán ser evaluadas sin mucha dificultad. Como siempre,
debe compararse la simetría entre los lados derecho e izquierdo
del tórax.
CÓMO VER UNA RADIOGRAFÍA

LATERAL DE TÓRAX
Se coloca la radiografía lateral de tórax en el negatoscopio con
la cabeza del paciente orientada hacia arriba. No existe un con-
senso sobre la dirección a la que debe estar mirando el paciente
en la radiografía, pero, por convención, es habitual colocarla
con el paciente mirando hacia la izquierda (fig. 2-12). Una vez
más, se empieza la evaluación de la radiografía analizando de
forma global toda la imagen en busca de alguna anomalía obvia.
Como en las radiografías PA y AP, se estima el tamaño y la for-
ma de la sombra cardíaca, que se localiza anteriormente en la
cavidad torácica. En la proyección lateral, el ventrículo derecho
forma el borde anterior de la silueta cardíaca. El ventrículo
FIGURA 2-9 Radiografía PA de tórax. Normal. Divida horizontal-
mente la radiografía de tórax PA o AP en tres tercios y compare los izquierdo forma la mayor parte de la porción del borde cardíaco
campos pulmonares derecho e izquierdo desde la cabeza hasta los pies. posteroinferior, mientras que la aurícula izquierda forma el bor-
Véase la ventana aortopulmonar (flechas rectas). de cardíaco posterosuperior (v. fig. 2-12). En la mayoría de las
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Columna cervical
Columna dorsal
Hemidiafragma derecho
Hemidiafragma izquierdo
Ángulo costofrénico Ángulo costofrénico izquierdo (surco)
derecho (surco)
FIGURA 2-10 Radiografía PA de tórax. Normal. Tras comparar los campos pulmonares, obsérvense los
diafragmas, ángulos costofrénicos y la columna dorsal baja. Véase la cercanía del aire del fondo gástrico
al diafragma izquierdo (flecha). Es importante identificar siempre las sombras de las mamas en las pacien-
tes femeninas (flechas curvas).
radiografías laterales de tórax, la pared posterior de la vena cava aproximadamente del tamaño de la yema del dedo pulgar de la
inferior (flechas rectas) puede verse en su entrada desde el abdo- mano. El hilio izquierdo, constituido por la arteria pulmonar
men hasta la aurícula derecha (v. fig. 2-12). La identificación de izquierda, se sitúa dorsal a esa línea y debe tener alrededor de un
la vena cava inferior es útil para determinar el tamaño del ven- tercio del tamaño del derecho (fig. 2-13). Seguidamente, se
trículo izquierdo. Se considera que el ventrículo izquierdo está observará el esternón y se revisarán los espacios retroesternal y
aumentado de tamaño cuando el borde ventricular posterior se retrocardíaco en busca de sombras de densidad agua o aire anó-
encuentra 2 cm o más posterior a la vena cava inferior. La aurí- malas o patológicas (fig. 2-14A). En la proyección lateral, la
cula derecha es una cámara superpuesta y no se visualiza en la radiotransparencia retroesternal refleja principalmente los lóbu-
proyección lateral. los superiores neumatizados, mientras que el lóbulo medio dere-
La placa lateral es la mejor proyección para evaluar los hilios. cho y los segmentos de la língula del lóbulo superior izquierdo
Si se dibuja una línea vertical a lo largo de la columna de aire se proyectan sobre la silueta cardíaca. Los lóbulos inferiores se
de la tráquea, los hilios pueden separarse en derecho e izquierdo. localizan en el espacio retrocardíaco, superpuestos a la columna
La sombra dominante anterior a esa línea está compuesta fun- y extendiéndose caudalmente hasta contactar con los diafrag-
damentalmente por la arteria pulmonar derecha, que debería ser mas (fig. 2-14B). Es importante comprender las relaciones espa-
Columna cervical
Clavícula
Escápula
FIGURA 2-11 Radiografía PA de tórax. Normal.

Las costillas posteriores (flechas rectas) son horizon-
tales y las costillas anteriores (flechas curvas) están
anguladas caudalmente o hacia abajo. Todas estas
estructuras óseas deben estar incluidas en su lista de
comprobación, así como la cintura escapular y las
áreas vertebrales cervical y dorsal.
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Ventrículo derecho
Aurícula izquierda
Ventrículo izquierdo
FIGURA 2-12 Radiografía lateral de tórax. Nor-

mal. La radiografía está colocada en el negatoscopio
con el paciente mirando hacia la derecha o hacia la
izquierda. Obsérvese que la silueta cardíaca es una
estructura anterior y constituye un excelente punto
de partida para su evaluación. La tenue línea vertical
mal definida de densidad agua (flechas rectas) repre-
senta la vena cava inferior.
ciales de los lóbulos pulmonares para ayudar a localizar los diafragma izquierdo, que yace adyacente al corazón y a la grasa
procesos patológicos pulmonares. pericárdica, queda en su mayoría borrada, debido a la similar
Finalmente, se observan de nuevo los contornos del diafragma densidad de estas estructuras (fig. 2-15). Esta observación es un
y los ángulos costofrénicos posteriores (o surcos), que profundi- concepto radiológico importante; siempre que dos objetos colin-
zan hasta superponerse a la columna lumbar alta. El hemidia- dantes de densidad similar están en yuxtaposición directa, se
fragma derecho debe encontrarse levemente inferior y más mag- pierde la interfaz o los bordes entre estos objetos. A este fenóme-
nificado que el izquierdo. Esto es importante para determinar la no se le conoce como el signo de la silueta, y es una observación
localización de los pequeños derrames pleurales, que pueden no radiológica importante y útil para la detección de patología.
resultar aparentes en las proyecciones frontales. Obsérvese que Debido a que la mayoría de la patología pulmonar es de densidad
el hemidiafragma derecho puede verse en su totalidad, porque el agua o de tejidos blandos, el signo de la silueta facilita la detec-
aire del lóbulo inferior derecho contacta con la densidad de teji- ción y localización de esta patología. Por ejemplo, los procesos
dos blandos del diafragma, permitiendo que se forme una inter- patológicos del lóbulo inferior izquierdo, como una neumonía o
faz nítida. En el lado izquierdo, sólo se visualizan el ápex y las atelectasia, borrarán el contorno del hemidiafragma izquierdo
partes posteriores del hemidiafragma. La cara anterior del hemi- (v. fig. 2-49A y B). De modo similar, dado que el lóbulo medio
Tráquea
Cayado aórtico
Aorta ascendente Arteria pulmonar

izquierda
Arteria pulmonar
derecha
FIGURA 2-13 Radiografía lateral de tórax.

Normal. Obsérvese que la arteria pulmonar
derecha de forma ovalada está situada anterior e
inferior respecto a la arteria pulmonar izquierda.
La arteria pulmonar izquierda cruza craneal-
mente sobre el bronquio principal izquierdo y
discurre por debajo del cayado aórtico.
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Manubrio esternal
Cuerpo del esternón

Espacio retroesternal (lóbulos superiores)
Cuerpo vertebral dorsal
Espacio retrocardíaco (lóbulos inferiores)
Lóbulos
superiores
Cisuras
mayores
Cisura
menor
FIGURA 2-14 A. Radiografía lateral de tórax. Normal. Deben siempre
revisarse las estructuras óseas anteriores y posteriores de forma rutinaria.
La columna aparece más oscura o más densa a medida que se procede
caudalmente, debido a la atenuación de los hombros. B. Esquema de las
Lóbulos relaciones espaciales de los lóbulos pulmonares en la proyección lateral.
inferiores Obsérvese que el lóbulo medio derecho y los segmentos de la língula del
lóbulo superior izquierdo (flechas curvas) se proyectan sobre el corazón
(flechas rectas). Los lóbulos inferiores son fundamentalmente estructuras
posteriores. Las cisuras mayores se extienden hacia arriba hasta aproxi-
B madamente la altura de T4.
derecho se localiza inmediatamente adyacente al borde cardía- necesita caracterización adicional. En estas situaciones, se puede
co derecho, cualquier afección del lóbulo medio derecho debe realizar una radiografía especial lordótica, lo que es básicamen-
borrar el borde cardíaco derecho en la radiografía frontal. La te una proyección AP frontal con el paciente inclinado hacia
misma observación también es válida para procesos patológicos atrás (fig. 2-16). Esta proyección desplaza las clavículas sobre la
en los segmentos de la língula del lóbulo superior izquierdo, que entrada del tórax y permite una mejor visualización de los ápices
borrarán o desdibujarán el borde cardíaco izquierdo. pulmonares. Esta proyección específica normalmente sólo se
indica cuando se sospecha patología de los lóbulos superiores en
las placas de tórax de rutina.
PROYECCIÓN LORDÓTICA
ANTEROPOSTERIOR DEL TÓRAX PLACAS DE TÓRAX EN DECÚBITO
Hay ocasiones en las que las placas de rutina muestran una La placa de tórax en decúbito se realiza colocando al paciente
lesión equívoca o mal definida en los lóbulos superiores, que sobre un costado y obteniendo una placa AP disparando a
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FIGURA 2-16 Radiografía AP lordótica de tórax. Normal. Esta pro-

yección se obtiene con el paciente inclinado hacia atrás algunos grados.
Obsérvese cómo las clavículas (flechas rectas) se proyectan cefálica-
mente hacia los vértices de ambos pulmones, permitiendo una mejor
visión de los lóbulos superiores (flechas curvas). La escápula se proyec-
ta algo por debajo de lo que lo hace en las radiografías estándar AP o
PA. Las mamas están señaladas con flechas rectas dobles.
FIGURA 2-15 Radiografía lateral de tórax. Normal. Obsérvese que

el hemidiafragma izquierdo (flechas rectas) no es visible en su parte
anterior donde contacta con la densidad agua del corazón. Por otro
lado, todo el hemidiafragma derecho (flechas curvas) es visible. Este es
un excelente ejemplo del signo de la silueta.
A B
FIGURA 2-17 A. Placa PA de tórax que muestra un derrame pleural derecho (flechas). B. Placa en decú-
bito lateral derecho del mismo paciente de la figura A que muestra que el derrame fl uye libremente y
proporciona una mejor cuantificación del tamaño del mismo.
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A
Vena braquiocefálica izquierda
Vena cava superior
Pulmón derecho
Pulmón izquierdo
Húmero derecho Arco aórtico

Tráquea
Esófago
Escápula derecha
Cisura mayor
Esternón
Músculo pectoral mayor
Músculo pectoral menor
Vena cava inferior Aorta torácica
Tráquea
Cuerpo vertebral
Músculo subescapular Escápula
Músculo supraespinoso
C
FIGURA 2-18 A. Nivel anatómico axial aproximado a través del cayado aórtico para B y C. B. Radio-
grafía axial del tórax seccionado de un cadáver, posteriormente radiografiado. C. Imagen de TC de un
tórax normal a la altura del cayado aórtico con ventana de mediastino (C).
través de la mesa de rayos X o de la cama. Estas exploraciones

se reservan inicialmente para cuando las proyecciones están- ANATOMÍA SECCIONAL NORMAL
dar sugieren patología pleural (líquido o aire) que necesita DEL TÓRAX
confirmarse y cuantificarse. Las placas en decúbito pueden
demostrar acumulaciones muy pequeñas de gas o de líquido, Las imágenes de las figuras 2-18 a 2-26 muestran la anatomía
y pueden realizarse de forma portátil o en pacientes encama- seccional del tórax en la TC y en la resonancia magnética
dos (fig. 2-17A y B). (RM).
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FIGURA 2-19 A. Nivel anatómico axial aproximado a través de las arterias

pulmonares para B y D. B. Radiografía axial de cadáver de un tórax seccionado
a la altura de las arterias pulmonares. Normal. C. Imágenes axiales de TC de
tórax a la altura de las arterias pulmonares con ventanas de mediastino (C, D).
Normal. D. Imagen axial de RM de tórax a la altura de las arterias pulmona-
res. Normal.
Arteria pulmonar principal

Arteria pulmonar derecha
Aorta ascendente
Bronquio principal derecho
Vena cava superior
Bronquio principal izquierdo Húmero izquierdo

Arteria pulmonar izquierda
Esófago
Aorta descendente
B
Esternón
Aorta ascendente Arteria pulmonar principal

Esófago
Vena ácigos Aorta descendente
Escápula Canal raquídeo
Músculo pectoral mayor
Musculo pectoral menor
Vena cava superior Arteria pulmonar principal
Arteria pulmonar derecha Aorta ascendente
Arteria pulmonar izquierda
Esófago
Aorta descendente
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FIGURA 2-20 A. Nivel anatómico axial aproximado a través de las aurículas

derecha e izquierda en B y D. B. Radiografía axial de cadáver de un tórax seccio-
nado a la altura de las aurículas derecha e izquierda. Normal. C. Imagen axial de
TC de tórax a la altura de las aurículas con ventana de mediastino (C). Normal.
D. Imagen de RM de tórax a la altura de las aurículas. Normal.
Cavidad del ventrículo derecho
Tabique interventricular
Tracto de salida Aurícula derecha
del ventrículo izquierdo
Cavidad ventricular izquierda
Aurícula izquierda
Esófago
Vena pulmonar
Aorta descendente

Aurícula derecha
Raíz aórtica
Músculo serrato anterior Aurícula izquierda
Apófisis transversa
Apófisis espinosa
Cavidad ventricular derecha

Zona de la válvula
tricúspide
Aurícula derecha
Zona de la válvula mitral
Esófago
Aurícula izquierda
Aorta descendente
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Esternón
Hígado
Cavidad ventricular
derecha
Cavidad ventricular
izquierda
Vena cava inferior
Esófago
Aorta descendente
Pulmón izquierdo
A B
Ventrículo derecho
Aurícula derecha Ventrículo izquierdo
Seno coronario
Esófago

Vena hemiácigos
Cuerpo vertebral
Esternón
Hígado
Esófago
Aorta descendente
D
FIGURA 2-21 A. Nivel anatómico axial aproximado a través de los ventrículos derecho e izquierdo en
las imágenes B a D. B. Radiografía axial de cadáver de un tórax seccionado a la altura de los ventrículos.
Normal. C. Imagen axial de TC de tórax usando una ventana mediastínica (C). Normal. D. Imagen axial
de RM de tórax a la altura de los ventrículos. Normal.
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Tráquea Cayado aórtico

Bronquio principal
derecho
Bronquio principal
Cisura menor izquierdo
Aurícula izquierda
Hemidiafragmas izquierdo
Hígado y derecho
Vena hepática Fondo gástrico
Bazo
Cayado aórtico

Arteria pulmonar derecha Arteria pulmonar principal
Aurícula izquierda
Tabique interauricular Zona de la válvula mitral
Aurícula derecha
C
FIGURA 2-22 A. Ilustración del nivel anatómico coronal aproximado a través de la aurícula izquierda
en las imágenes B y C. B. Radiografía coronal de cadáver de un tórax seccionado a la altura de la aurícu-
la izquierda. Normal. C. Imagen coronal de RM de tórax a la altura de las aurículas derecha e izquierda.
Normal.
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Tráquea
Arteria subclavia izquierda
Cayado aórtico
Vena cava
superior
Venas hepáticas Aurícula derecha

Vena cava inferior
Vena porta
Tráquea
Cayado aórtico
Vena pulmonar
Aurícula izquierda
Pared posterior del ventrículo izquierdo

Aurícula derecha
C
FIGURA 2-23 A. Nivel anatómico coronal aproximado a través de la aurícula derecha y el ventrículo
izquierdo en B y C. B. Radiografía coronal de cadáver de un tórax seccionado a la altura de la aurícula
derecha y del ventrículo izquierdo. Normal. C. Imagen coronal de RM de tórax a la altura de la aurícula y
ventrículo izquierdos. Normal.
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Aorta ascendente
Cayado aórtico
Cisura menor
Orejuela de la aurícula izquierda
Orejuela de la aurícula derecha
Aurícula derecha
Vena hepática
Hígado
Vena porta
Aorta ascendente

Pulmón derecho
Orejuela de la aurícula izquierda

Aurícula derecha
Pulmón izquierdo
Hígado
C
FIGURA 2-24 A. Esquema del nivel anatómico coronal aproximado a través del ventrículo izquierdo y
la aorta ascendente en B y C. B. Radiografía coronal de cadáver de un tórax seccionado a la altura del
ventrículo izquierdo y de la aorta ascendente. Normal. Obsérvese que el borde cardíaco derecho convexo
se debe a la aurícula derecha (flechas rectas). C. Imagen de RM coronal de tórax a través del ventrículo
izquierdo y de la aorta ascendente. Normal.
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Clavículas
Manubrio
Primeras costillas

Aurícula derecha
Tracto de salida del ventrículo derecho
Cavidad ventricular derecha Cavidad ventricular izquierda
Pericardio
Hígado
Venas hepáticas
Manubrio
Aurícula derecha

C
FIGURA 2-25 A. Esquema del nivel anatómico coronal aproximado a través de los ventrículos para B
y C. B. Radiografía coronal de cadáver de un tórax seccionado a la altura de los ventrículos. Normal.
C. Imagen coronal de RM de tórax a través de los ventrículos. Normal.
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Manubrio
Cayado aórtico

Aurícula izquierda
Tracto de salida del ventrículo izquierdo Tabique interventricular
Cavidad ventricular derecha Cavidad ventricular izquierda
Aorta torácica descendente
Hígado
Aorta abdominal
B
FIGURA 2-26 A. Esquema del nivel anatómico sagital aproximado de B. B. Radiografía sagital de
cadáver de un tórax seccionado a la altura del tracto de salida del ventrículo derecho y del ventrículo
derecho. Normal.
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Arteria coronaria derecha
Arteria coronaria circunfleja
Arteria coronaria descendente

anterior izquierda
Arteria diagonal
Arteria coronaria descendente

anterior izquierda
FIGURA 2-27 TC reconstruida del corazón que presenta un sombreado de superfi cie a partir de un
angiograma coronario por TC, en la que se aprecian las arterias coronarias discurriendo a lo largo del
lado izquierdo del corazón. La arteria coronaria descendente anterior izquierda irriga la mayor parte
del ventrículo izquierdo, mientras que la arteria circunfleja recorre el surco auriculoventricular izquierdo.
Se ve una porción de la arteria coronaria derecha a lo largo del lado izquierdo de la imagen.
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA ANOMALÍAS

DEL CORAZÓN
Las anomalías congénitas pueden afectar al esternón, clavículas,
En general, la TC es la modalidad de elección para los estudios bronquios, pulmones, corazón y grandes vasos, y diafragma.
de imagen del tórax y pulmones, fundamentalmente debido a Las anomalías que tienen manifestaciones clínicas evidentes se
una mayor rapidez en la adquisición de las imágenes, una suelen detectar durante el período de lactancia o en la niñez.
menor susceptibilidad a los artefactos que la RM y una mayor Otras anomalías, especialmente aquellas que afectan sólo al sis-
disponibilidad de equipos. La tecnología de la TC helicoidal tema esquelético, pueden no ser evidentes hasta que se revelan
hace posible la adquisición de un estudio completo de todo el en radiografías obtenidas por cualquier otro motivo. Aunque
tórax de forma sencilla en una sola inspiración sostenida. Uti- existen numerosas anomalías de tórax, sólo describiremos algu-
lizando los protocolos de TC de tórax estándar, normalmente nas de ellas.
los equipos pueden generar imágenes contiguas de 3 mm de El pectus excavatum, o tórax en embudo (fig. 2-28), es una
todo el tórax en 15 s. La última generación de escáneres TC anomalía frecuente y habitualmente asintomática de la pared del
helicoidales multicorte, que logra velocidades de adquisición tórax que puede asociarse con otras anomalías congénitas, como
de la imagen inferiores al segundo, también es capaz de gene- el síndrome de Marfan, la escoliosis, y el síndrome de Poland (1).
rar estudios dinámicos del corazón con una resolución espa- El tratamiento, que consiste en reparación quirúrgica, se realiza
cial y temporal excelentes. Utilizando esta tecnología, se pue- habitualmente en pacientes con dolor torácico o por razones
de realizar rápidamente una arteriografía coronaria no estéticas. El pectus carinatum, o tórax en quilla (fig. 2-29), ano-
invasiva por TC en pacientes con sospecha de enfermedad malía en la que el esternón se arquea ventralmente, puede ser
coronaria, eliminando, en muchos casos, la necesidad del cate- tanto congénito como adquirido. Estos pacientes son general-
terismo cardíaco (fig. 2-27). Una limitación significativa de la mente asintomáticos, y no suele estar indicada la cirugía correc-
RM para los estudios del tórax es la ausencia de suficiente tiva (1). Una forma adquirida de pectus carinatum puede apare-
resolución de los detalles pulmonares, debido a la baja com- cer en pacientes con cardiopatías congénitas no tratadas.
posición en protones del tejido pulmonar, así como a poten- Otra anomalía esquelética es la ausencia congénita de las
ciales problemas de degradación de la imagen por excesivo clavículas (fig. 2-30), que se asocia a una disóstosis cleidocra-
movimiento respiratorio. neal, un síndrome que se manifiesta por osificación incompleta
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A B
FIGURA 2-28 Radiografías de tórax PA (A) y lateral (B). Pectus excavatum. Obsérvese, en la proyección
PA, que la silueta cardíaca está rotada y desplazada hacia la izquierda del paciente, y que el borde cardía-
co izquierdo es recto, lo que simula una patología de la válvula mitral. Existe una moderada deformidad
de las costillas bilateralmente en la proyección PA. La extensión del defecto se aprecia mejor en la pro-
yección lateral, donde las costillas anteriores (flechas rectas) se proyectan ventralmente hacia el esternón
(flechas curvas).
A B
FIGURA 2-29 Radiografías de tórax PA (A) y lateral (B). Pectus carinatum. La proyección PA es esen-
cialmente normal, con leve escoliosis de la columna dorsal. La curvatura anterior exagerada del esternón
(flecha recta) se aprecia mejor en la proyección lateral.
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aparecer muescas en las costillas a lo largo de su cara inferior, lo

que refleja el aumento del flujo sanguíneo colateral a través de
las arterias intercostales dilatadas, en un intento de sobrepasar
el segmento estenótico (v. fig. 2-33).
CONDICIONES EXTRATORÁCICAS
QUE CREAN CONFUSIÓN
Ocasionalmente, hay objetos fuera del tórax que pueden con-
fundirse con patología intratorácica (figs. 2-34 a 2-36). Es
importante tener siempre esta posibilidad en mente.
CUERPOS EXTRAÑOS,
VÍAS Y TUBOS
Otro error frecuente durante la interpretación de la radiografía
de tórax que debe tenerse en cuenta es el inducido por la presen-
cia de cuerpos extraños intratorácicos (fig. 2-37). Algunos cuer-
pos extraños, como vías y tubos, están intencionalmente coloca-
dos en el tórax. Es muy importante reconocer el aspecto típico
FIGURA 2-30 Radiografía AP de tórax. Disóstosis cleidocraneal con de estas vías y tubos de uso frecuente, especialmente cuando se
ausencia bilateral de las clavículas. Esta fue una radiografía rutinaria trata a pacientes agudos. En la figura 2-38 se muestran las loca-
en una mujer de 20 años asintomática. lizaciones normales de estas vías y tubos, así como algunas
menos frecuentes.
o retrasada de la calota, hipoplasia o aplasia de las clavículas, y

muchas otras anomalías óseas asociadas (2).
La migración craneal de la vena ácigos a través de receso supe- PROBLEMAS POSTOPERATORIOS
rior del lóbulo superior derecho produce una falsa opacidad en EN EL TÓRAX
forma de fisura vertical (fig. 2-31; v. fig. 2-37B), que se genera por
la indentación de las superficies de las pleuras, tanto parietal Es importante reconocer algunos hallazgos radiológicos comu-
como visceral, a lo largo del trayecto en arco de la vena a medida nes que pueden llegar a aparecer en los estudios posoperatorios
que discurre caudalmente, hasta desembocar con normalidad en (fig. 2-39).
la vena cava superior. Esta fisura de la ácigos, que sólo se visua-
liza en las radiografías PA como una fina línea curva, es una
variante anatómica frecuente y no tiene relevancia clínica.
La anomalía aórtica torácica más frecuente es el arco aórtico
derecho con una aorta torácica descendente izquierda. En estos
casos, la porción transversal de la aorta torácica cruza de dere-
cha a izquierda dorsal al esófago para formar la aorta torácica
descendente, que discurre en una localización paraespinal
izquierda (fig. 2-32). En la radiografía PA, el arco derecho apa-
rece frecuentemente más craneal que un arco izquierdo normal.
Existen cinco tipos de arco aórtico derecho, cuya clasificación se
basa en la disposición de los arcos vasculares (3). Los arcos aór-
ticos derechos también pueden aparecer en la tetralogía de Fallot
y en otras anomalías cardíacas congénitas graves.
Otra anomalía vascular es la coartación de aorta. Anatómi-
camente, esta anomalía consiste en un estrechamiento focal o
constricción de la porción descendente de la aorta torácica. El
grado de coartación es variable, y los signos, síntomas y hallaz-
gos físicos varían dependiendo de la localización y del grado de
la estenosis. La disparidad entre la presión sanguínea de las
extremidades superiores e inferiores sugiere el diagnóstico.
La presión sanguínea de las extremidades superiores puede
ser distinta si la localización de la estenosis es proximal al origen
de la arteria subclavia izquierda. Otras características adiciona-
les incluyen soplo sistólico, cardiomegalia, y dilatación pre- y
FIGURA 2-31 Radiografías PA de tórax. Lóbulo de la ácigos. El
postestenótica, dependiendo de la localización y gravedad de la lóbulo de la ácigos está señalado con una flecha blanca recta. Obsér-
estenosis. Frecuentemente, el punto de estenosis puede identifi- vense también las áreas de atelectasias laminares en los lóbulos inferio-
carse en las radiografías de tórax rutinarias (fig. 2-33). Pueden res (flechas negras) en la placa de tórax.
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A B
Tráquea
Esófago
C D
FIGURA 2-32 Radiografías de tórax PA (A) y lateral (B), estudio de deglución con bario (C) y TC de
tórax (D). Arco aórtico derecho y aorta descendente izquierda. Este varón fumador de 42 años podría
padecer cáncer de pulmón. Se sospechaba una masa neoplásica en la radiografía PA de tórax (A), pero se
demostró que era un botón aórtico mal defi nido a la derecha de la línea media (flechas rectas). El arco
aórtico derecho hace una impronta en el lado derecho de la tráquea. El arco aórtico derecho hace una
muesca en la cara posterior de la tráquea (flechas rectas) en la radiografía lateral (B). El estudio de deglu-
ción con bario (C) confirma una impronta significativa sobre la cara posterior del esófago relleno de bario
(flechas rectas) debido al cruce del cayado aórtico (flecha curva). El diagnóstico se confirmó con una TC
de tórax (D) que muestra la aorta derecha (flecha recta única) cruzando por detrás del esófago y la tráquea
(flechas rectas dobles) hasta alcanzar el lado izquierdo del tórax. Obsérvese de nuevo la muesca en el lado
derecho de la tráquea (flecha curva) producida por el arco aórtico derecho.
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A B
FIGURA 2-33 Radiografías de tórax PA (A) y lateral (B).

Coartación de aorta. El aspecto radiográfico PA clásico es
una muesca (flecha) que afecta a la cara lateral de la aorta
descendente proximal (A) y otra muesca posterior (flecha)
que afecta a la cara dorsal de la aorta descendente proxi-
mal en la radiografía lateral (B). Estas improntas represen-
tan el punto de estenosis o coartación de la aorta descen-
dente proximal. También resultan evidentes las muescas en
las costillas (flechas blancas/negras en A) a lo largo del
margen inferior de varias de ellas. Estas muescas represen-
tan flujo colateral de sangre a través de arterias intercosta-
les dilatadas. La figura C es un angiograma aórtico que
muestra el estrechamiento clásico de la porción superior
de la aorta torácica descendente, característico de una
C coartación (flecha).
FIGURA 2-34 Radiografías de tórax PA. Artefactos por el pelo

(flechas rectas) que se proyectan sobre los lóbulos superiores. El
pelo, las trenzas, coletas y lazos pueden proyectarse sobre los lóbulos
superiores y no deben confundirse con procesos patológicos.
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A B
FIGURA 2-35 Radiografías de tórax PA (A) y lateral (B). Aumento o implantes mamarios bilaterales.
Los implantes mamarios (flechas rectas) son parcialmente opacos, mientras que las mamas originarias se
identifican con las flechas curvas. Obsérvese la calcificación postoperatoria benigna en ambas proyeccio-
nes PA y lateral (fl echas blancas rectas dobles) en la parte inferior de la mama derecha. Los pulmones
hiperinsuflados están probablemente dentro de los límites normales.
A B
FIGURA 2-36 Radiografías de tórax PA (A) y lateral (B). Múltiples nódulos de tejidos blandos se pro-
yectan sobre el tórax en una neurofibromatosis. Múltiples nódulos subcutáneos de tejidos blandos (fle-
chas) se proyectan sobre el tórax y no deben confundirse con nódulos pulmonares.
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A B
C D
FIGURA 2-37 A. Radiografía PA de tórax. Alfiler recto aspirado (flecha recta) en el bronquio interme-
diario derecho. Obsérvese el derrame pleural derecho (flechas curvas). Se ha estimado que debe haber al
menos 125 cm3 de líquido pleural para que sea apreciable en las proyecciones PA y AP. B. Radiografía AP
portátil de tórax. Fragmento de diente (flecha recta) en el árbol bronquial derecho. El paciente sufrió un
accidente de tráfico y perdió un fragmento de diente. La radiografía de tórax muestra el fragmento dental
proyectándose sobre el árbol bronquial superior derecho. Obsérvese que el tubo endotraqueal (flecha
curva única) se encuentra a la derecha de la sonda nasogástrica del paciente (flechas curvas dobles). Hay
un lóbulo de la ácigos, y las flechas rectas dobles indican la posición de la vena ácigos, que es más lateral
y craneal de lo normal. El lóbulo de la ácigos (flecha blanca curva) es visible. C y D. Radiografías de tórax
AP (C) y lateral (D). Aguja de tejer alojada en el ventrículo derecho. A esta mujer, su hijo pequeño le
clavó accidentalmente la aguja de tejer. Obsérvese que la aguja (flechas rectas) se ve sobre la región del
ventrículo derecho en ambas proyecciones. La aguja fue extraída con éxito mediante una toracotomía.
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Extremo del tubo endotraqueal
Sonda nasogástrica en el esófago
Granuloma
Extremo de la vía central yugular
Corchete de la bata
Sonda nasogástrica en el estómago
B C
FIGURA 2-38 A. Radiografía AP de tórax. Posiciones norma-

les de un tubo y una vía. El extremo de la vía central colocada
a través de la vena yugular derecha se proyecta sobre la vena
cava superior. La flecha curva apunta a un electrodo de monito-
rización situado en la piel del hombro izquierdo del paciente.
B. Radiografía AP de tórax. Vía central yugular derecha que ha
pasado inadvertidamente a la vena subclavia derecha (flecha
recta única). Hay implantes mamarios bilaterales (flechas cur-
vas únicas). También se ven un electrodo de monitorización
(flechas rectas dobles) y una sonda nasogástrica (flechas curvas
dobles). C. Radiografía AP de tórax. Un catéter de Hickman
(flechas rectas) con un punto de infusión se dirige cranealmente
hacia la vena yugular derecha en vez de caudalmente hacia la
vena cava superior. El extremo del catéter sobrepasa el borde de
la placa. D. Radiografía AP de tórax. Tubo endotraqueal (fle-
cha) colocado inadvertidamente en el bronquio intermediario
derecho. Se ven electrodos de monitorización externa (flechas
D curvas).
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Sonda nasogástrica
Extremo del tubo endotraqueal

Suturas de alambre en el esternón
Sangre
Tubo de tórax
Sonda nasogástrica
A
B C
FIGURA 2-39 A. Radiografía AP de tórax en supino. Hemotórax izquierdo postoperatorio. La densidad
homogénea blanca en la región del lóbulo superior izquierdo representa hemorragia activa en el tórax 2 h
después la colocación de un puente arterial coronario. El paciente fue reoperado para evacuar la sangre y
controlar la hemorragia. Las flechas rectas indican un catéter de Swan-Ganz yugular derecho. B y C. Radio-
grafías de tórax AP (B) y lateral (C). Neumonectomía derecha. Las flechas rectas indican la presencia de un
nivel hidroaéreo en la caja torácica, lo cual es un hallazgo frecuente tras una neumonectomía. Gradualmen-
te, a lo largo de un período de varios días, la cavidad torácica derecha se rellenará de líquido. La atelectasia
del lóbulo inferior izquierdo se manifiesta por una doble densidad retrocardíaca (flecha curva). La atelecta-
sia del lóbulo inferior izquierdo resulta frecuente tras una cirugía torácica. Existe obliteración del hemidia-
fragma derecho (signo de la silueta) por el líquido pleural derecho.
Aire en localizaciones anómalas TA B L A 2 - 1

LISTA PARCIAL DE LAS CAUSAS DE NEUMOTÓRAX
Un importante problema torácico que puede tener implicaciones
clínicas significativas es el neumotórax (la acumulación de aire den- Traumático
tro del espacio pleural). El neumotórax es sobre todo secundario a 1. Heridas penetrantes/traumatismos torácicos
traumatismos o a causas yatrógenas. En la tabla 2-1 se muestra un 2. Yatrógenas
listado de causas potenciales. El neumotórax espontáneo ocurre a. Toracoscopia
con mayor frecuencia en varones jóvenes de constitución delgada b. Toracocentesis
asténica, pero también puede afectar a mujeres. Estos pacientes c. Colocación de vía central
comienzan típicamente con dolor torácico unilateral de inicio brus- d. Ventilación artificial (barotraumatismo)
co, que puede acompañarse de disnea en grado variable. La etiolo- e. Poscirugía torácica
gía del neumotórax espontáneo parece secundaria a rotura de f. Biopsia pulmonar transtorácica o broncoscópica
pequeños quistes pulmonares. Al igual que para todas las acumu-
Espontáneo
laciones pleurales de aire, el tratamiento depende del tamaño del
1. Rotura de una vesícula o bulla
neumotórax y de si coexisten síntomas clínicos, como disnea.
2. Secundarios a enfermedad pulmonar subyacente (fibrosis,
El diagnóstico radiográfico definitivo del neumotórax se realiza
enfisema)
identificando el borde de la pleura visceral (fig. 2-40A). La figu-
3. Secundario a neumomediastino
ra 2-40 ilustra tres casos de neumotórax de distintos tamaños.
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Catéter de Swan-Ganz
(inserción yugular)
FIGURA 2-40 A. Radiografía PA
de tórax. Pequeño neumotórax
Extremo del tubo derecho. Se realizó una toracocen-
endotraqueal tesis para extraer el líquido pleural
Sonda nasogástrica derecho (flechas rectas), pero esto
provocó un neumotórax derecho.
Extremo del catéter La pleura visceral está señalada por
de Swan-Ganz en la arteria las flechas curvas. Hay aire en el
Atelectasia pulmonar derecha espacio pleural (flechas rectas
dobles) situado entre la pleura vis-
ceral y la pleura parietal o la caja
torácica. El resultado es un pulmón
derecho parcialmente colapsado o
Neumotórax Hemidiafragma izquierdo atelectásico. Obsérvese que la trá-
quea (*) está en la línea media.
B. Radiografía AP de tórax. Neu-
Signo del surco motórax derecho moderadamente
profundo grande. Estando en ventilación asis-
tida, este paciente desarrolló dolor
B torácico derecho y disnea. Existe un
neumotórax derecho de tamaño
moderado. El surco o ángulo costo-
Extremo del tubo frénico derecho es muy profundo y
endotraqueal radiotransparente en comparación
con el izquierdo, a lo que se deno-
Sonda nasogástrica
mina signo del surco profundo. Un
signo del surco profundo siempre
debe hacer sospechar un neumotó-
Extremo de la vía central
yugular en la vena cava
rax a tensión. Obsérvese la doble
superior densidad detrás de la silueta cardía-
ca (flechas rectas) y la obliteración
asociada del hemidiafragma izquier-
do medialmente (flecha curva), que
representa una atelectasia del lóbu-
lo inferior izquierdo. C. Radiogra-
fía AP de tórax. Neumotórax a
tensión derecho. Este paciente esta-
ba en ventilación mecánica y
desarrolló dolor torácico derecho e
hipotensión. Hay un gran neumotó-
rax derecho con un colapso casi
completo del pulmón derecho. Las
flechas rectas indican la línea de la
pleura visceral. Obsérvese el signo
del surco profundo (flecha curva).
El corazón está desplazado hacia la
izquierda, indicando un neumotó-
C rax a tensión.
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A B
FIGURA 2-41 Radiografías PA (A) y lateral (B) de tórax. Neumomediastino. En este paciente se reali-
zaron radiografías de tórax de rutina por un dolor torácico mal definido y, sorprendentemente, las radio-
grafías demostraron aire en el mediastino (flechas rectas). No se logró encontrar la causa, y el aire desapa-
reció espontáneamente.
Otros hallazgos adicionales incluyen un pulmón o un hemitó- Se denomina neumomediastino al aire dentro del mediastino
rax anormalmente hiperclaros, y la pérdida de las marcas pulmo- (fig. 2-41), y tiene varias causas que aparecen enumeradas en la
nares normales en el lado afectado. Las placas en bipedestación tabla 2-2. El neumomediastino se acompaña habitualmente de
o en decúbito son los métodos más sensibles para documentar la enfisema de la pared torácica y cervical subcutáneo de causa
presencia de aire pleural. Por otro lado, las placas portátiles en desconocida, lo que puede sugerir el diagnóstico. La presencia
decúbito son muy poco sensibles, incluso cuando se trata de mos- de aire dentro del mediastino es habitualmente un signo omino-
trar grandes acumulaciones pleurales de aire, fundamentalmente so que sugiere la rotura del esófago o de la tráquea. Pueden
porque el aire se sitúa inmediatamente ventral al pulmón, lo que aparecer casos de neumomediastino espontáneo en adultos jóve-
lo hace invisible. Existe un neumotórax a tensión cuando el aire nes, que se resuelven finalmente en unos pocos días, sin que, por
dentro del espacio pleural es suficientemente abundante como lo general, se identifique el origen del aire.
para producir efecto masa sobre las estructuras mediastínicas y En los casos de traumatismo torácico significativo, especial-
el diafragma ipsolateral. En estos casos, el efecto masa sobre el mente en aquellos que incluyen fracturas costales o lesiones por
corazón y los grandes vasos puede provocar un colapso cardio- deceleración rápida, pueden aparecer laceraciones o roturas del
vascular agudo, debido a disminución del gasto cardíaco. Tam- tejido pulmonar. Las laceraciones pulmonares pueden ser difíciles
bién es probable que coexistan problemas respiratorios agudos de detectar en las radiografías rutinarias de tórax, pero resultan
debido a una compresión del tejido pulmonar y el efecto masa muy evidentes en la TC (fig. 2-42). Los pacientes con laceraciones
sobre el diafragma (v. fig. 2-40C). Un neumotórax a tensión es
una urgencia quirúrgica que requiere la colocación inmediata de
un tubo de tórax para descomprimir el espacio pleural.
TA B L A 2 - 2
ALGUNAS CAUSAS DE NEUMOMEDIASTINO
Traumático
1. Traumatismo cerrado de tórax
2. Secundario a cirugía de cuello y tórax
3. Perforación esofágica
4. Perforación traqueobronquial
5. Ejercicio vigoroso
6. Asma
7. Inducido por ventilación mecánica (barotraumatismo)
Espontáneo FIGURA 2-42 TC axial de tórax a través de las bases pulmonares.
1. Rotura de vesícula o bulla Laceraciones en el parénquima pulmonar (flechas rectas) en el lóbulo
inferior izquierdo. Las laceraciones están rodeadas de enfermedad del
2. Idiopático
espacio aéreo (parénquima pulmonar contusionado) (flechas curvas).
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A B
FIGURA 2-43 Radiografías PA (A) y lateral (B) de tórax. Hernia hiatal esofágica. Las flechas rectas
indican la gran hernia hiatal esofágica que tiene un nivel hidroaéreo. Por lo demás, el tórax es normal.
pulmonares frecuentemente tienen neumotórax coexistentes y con una acumulación focal de aire alojada inmediatamente pos-
áreas de hemorragia pulmonar. Las laceraciones del pulmón nor- terior al corazón (fig. 2-43), y pueden contener un nivel hidroaé-
malmente no requieren tratamiento y curan espontáneamente. reo si hay líquido dentro del estómago. Las hernias de hiato
suelen hallarse por casualidad en las radiografías de tórax. Debe
detectarse su presencia, ya que es probable la coexistencia de
reflujo gastroesofágico, lo que puede provocar esofagitis y dolor
Otras acumulaciones de aire torácico.
dentro y alrededor del tórax La infección con formación de abscesos puede aparecer en
los tejidos blandos de la pared torácica o de la espalda
Las hernias de hiato que provocan desplazamiento craneal del (fig. 2-44). Se sugiere este diagnóstico cuando se identifica un
estómago hacia el tórax inferior frecuentemente se presentan nivel hidroaéreo en los tejidos blandos del tórax. Se requiere la
A B
FIGURA 2-44 Radiografías PA (A) y lateral (B) de tórax. Absceso axilar derecho. Este paciente estaba
en el postoperatorio de una disección de un nódulo axilar. Se visualiza perfectamente un nivel hidroaéreo
axilar derecho (flechas rectas) en las proyecciones PA y lateral. El absceso fue drenado posteriormente.
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A B
FIGURA 2-45 Radiografías PA (A) y lateral (B) de tórax. Absceso en la língula del lóbulo superior
izquierdo (flechas rectas). Existe aire dentro de la cavidad del absceso. Aparecen infiltrados en los campos
pulmonares inferiores (flechas curvas).
obtención de dos proyecciones del tórax perpendiculares entre pequeña como la de unos pocos centímetros cúbicos de aire
sí para localizar adecuadamente la acumulación de aire y ase- debería poderse detectar en las radiografías en bipedestación
gurarse de que la lesión no está en el espacio pleural o en el del tórax inferior y el abdomen superior. El neumoperitoneo
pulmón (fig. 2-45). espontáneo secundario a la perforación de vísceras intraabdo-
El neumoperitoneo es una acumulación signifi cativa de aire minales huecas requiere cirugía inmediata para evitar una
en el abdomen anómalo que normalmente es identificable en peritonitis.
las radiografías de tórax (fig. 2-46). Una proporción tan
Demasiado aire en los pulmones

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC; fig. 2-47A
y B) es un importante problema médico en todo el mundo. Prin-
cipalmente secundaria al tabaquismo, la EPOC es la quinta cau-
sa de muerte en EE. UU. (1), y es un factor de morbilidad impor-
tante. La terminología que rodea a la enfermedad pulmonar es
confusa e incluye bronquitis crónica, enfisema y EPOC. La
EPOC es la obstrucción de la vía aérea sin una fisiopatología
conocida. En la tabla 2-3 se enumeran algunas de las causas de
la EPOC. El enfisema es el agrandamiento de los espacios aéreos
distales a los bronquíolos terminales sin fibrosis (1). Radiográfi-
camente, los pacientes con EPOC tienen un volumen pulmonar
exagerado con aplanamiento de los diafragmas y aumento del
tamaño anteroposterior de la caja torácica (p. ej., deformidad de
tórax en barril). Debido al atrapamiento aéreo y a la destrucción
pulmonar, los pulmones suelen parecer anómalamente hipercla-
TA B L A 2 - 3
LISTA PARCIAL DE LAS CAUSAS DE LA EPOC
FIGURA 2-46 Radiografía AP de tórax. Neumoperitoneo. El pacien- 1. Tabaquismo

te experimentó dolor abdominal grave de inicio súbito, y la exploración 2. Contaminación ambiental
física reveló un abdomen en tabla. En la cirugía se demostró que el 3. Infecciones en la infancia
paciente tenía una úlcera duodenal perforada. Las flechas rectas indican
4. Hereditarias
el aire subdiafragmático libre secundario a una úlcera perforada.
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A B
C D
FIGURA 2-47 Radiografías PA (A) y lateral (B) de tórax. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Los pulmones son muy hiperclaros y están marcadamente hiperinsuflados. Los diafragmas están aplana-
dos en la proyección lateral y casi planos en las radiografías PA (flechas rectas). El espacio retroesternal
se encuentra sobreexpandido y el tamaño AP del tórax es mayor de lo normal. C y D. Radiografía PA de
tórax (C) y TC axial de tórax en prono (D). Fibrosis pulmonar idiopática. Este varón de 79 años tenía
una larga historia de disnea. En la radiografía PA (C), hay cambios lineales típicos (flechas rectas) que
representan fibrosis. En la TC (D), la fibrosis es principalmente periférica (flechas rectas), y hay un aspec-
to general del parénquima pulmonar en panal de abeja.
ros. También pueden aparecer quistes o bullas, habitualmen- ceso patológico caracterizado por el desarrollo de cambios
te localizadas en las zonas más elevadas de los pulmones, que lineales o cicatriciales en los pulmones con disminución de los
es la localización donde es mayor la gravedad de la enfermedad volúmenes pulmonares. Por lo general, se trata de una enferme-
en la EPOC relacionada con el tabaquismo. dad progresiva; las causas de la fibrosis pulmonar son numero-
En contraste, la enfermedad pulmonar intersticial se refiere al sas y, en algunos casos, no puede establecerse firmemente una
desarrollo de fibrosis pulmonar. Esta (fig. 2-47C y D) es un pro- etiología causal sin una biopsia a cielo abierto.
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TA B L A 2 - 4
ATELECTASIA, EMBOLIA
E INFECCIONES PULMONARES LISTA GENERAL DE LAS CAUSAS
DE LAS ATELECTASIAS
Es importante recordar que la mayoría de las enfermedades que 1. Postobstructiva
afectan a los pulmones, como neumonía, tumores, infarto y ate- a. Tumor en la vía aérea
lectasias, aparecerán como opacidades en las radiografías. Por
b. Cuerpo extraño en la vía aérea
ello, al estudiar una radiografía, conviene pensar en densidad
c. Infección
agua o gris y concentrarse menos en el negro; las densidades
d. Intubación del bronquio principal
negras en los pulmones, al fin y al cabo, representan aire conte-
nido en los alvéolos. 2. Postoperatoria
3. Presión extrínseca
a. Líquido pleural
Atelectasia b. Neumotórax
4. Restricción del movimiento
Las atelectasias indican una pérdida de la neumatización del a. Traumatismo
tejido pulmonar. Las atelectasias puede ser de un tamaño míni- b. Enfermedades neuromusculares
mo (fig. 2-48; v. fig. 2-31), apareciendo en la radiografía como c. Infecciones
sombras lineales dentro del pulmón (atelectasias laminares),
o pueden dar lugar a un colapso completo de todo un lóbulo o
pulmón (fig. 2-49). Existen cinco tipos de atelectasia: la atelec-
tasia pasiva se refiere a un pulmón sin aire debido a decúbito ve. Es importante comprender que la atelectasia no es en sí mis-
prolongado o a una respiración superficial. Se denomina atelec- ma una enfermedad primaria, sino que sugiere una enfermedad
tasia compresiva al tejido pulmonar comprimido por una estruc- pulmonar subyacente o una anomalía de la vía aérea (3). Las
tura adyacente, como un gran derrame pleural. La atelectasia causas generales se enumeran en la tabla 2-4 y los signos radio-
adhesiva aparece cuando los alvéolos se colapsan debido a insu- lógicos se muestran en la tabla 2-5.
ficiente surfactante, como ocurre en la enfermedad de la mem- Por otro lado, la atelectasia laminar es un término morfológico
brana hialina de los neonatos. La atelectasia postobstructiva que sirve para describir una opacidad lineal que aparece en las
aparece cuando existe un obstrucción competa de la vía aérea radiografías de tórax. Se cree, en general, que las atelectasias lami-
(tumor, cuerpo extraño o tapón mucoso). La atelectasia cicatri- nares se deben a varios factores, como volúmenes respiratorios
cial o redonda aparece cuando el tejido pulmonar se hace un corrientes escasos y factores inhibidores de la tos con acumula-
ovillo debido a una anomalía pleural adyacente que lo promue- ción de secreciones. Radiográficamente, las atelectasias laminares
aparecen como densidades lineales horizontales de pocos milíme-
tros de anchura y de longitud variable (v. fig. 2-48).
Embolia pulmonar
La enfermedad tromboembólica pulmonar (tromboembolia pul-
monar; TEPu) es una enfermedad muy común y tiene importan-
tes implicaciones clínicas. La enfermedad pulmonar tromboem-
bólica tiene varias causas, como se muestra en la tabla 2-6. La
mayoría de los casos ocurren en pacientes hospitalizados e inca-
pacitados, en los que un trombo formado en las extremidades
inferiores y/o en las venas pélvicas se desplaza y llega hasta las
arterias pulmonares. Otras posibles fuentes de enfermedad
tromboembólica son las vías centrales, que pueden infectarse,
provocando una embolia pulmonar séptica (fig. 2-50A y B).
TA B L A 2 - 5
SIGNOS RADIOGRÁFICOS DE LAS ATELECTASIAS
Primaria
1. Pérdida de volumen del segmento, lóbulo o pulmón afecto
2. Tejido pulmonar consolidado de aspecto blanco
3. Broncograma aéreo
4. Coaptación de los bronquios y vasos
Secundaria
1. Elevación craneal de los hemidiafragmas
FIGURA 2-48 Radiografía PA de tórax. Atelectasias laminares 2. Desplazamiento del mediastino hacia el lado del colapso
(lineales) bilaterales. Las flechas rectas indican el aspecto típico de esta 3. Las costillas se aproximan
alteración que aparece frecuentemente en el postoperatorio, después de
4. Desplazamiento indistintamente del hilio o de la zona hiliar
un traumatismo y en pacientes gravemente enfermos y debilitados.
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A B
C D
FIGURA 2-49 A. Radiografía PA de tórax. Atelectasia postoperatoria del lóbulo inferior izquierdo. Hay
una doble densidad detrás de la silueta cardíaca, y las flechas rectas indican el borde del lóbulo inferior
izquierdo atelectásico, mientras que las flechas curvas señalan el borde cardíaco izquierdo. El hemidiafrag-
ma izquierdo se visualiza mal debido a que la densidad agua del lóbulo inferior derecho atelectásico está
en yuxtaposición al hemidiafragma izquierdo, o signo de la silueta. B. Radiografía lateral de tórax. Mismo
paciente que en A. Hay un signo de la columna positivo (flechas rectas). Recuérdese que en la proyección
lateral, la columna debe aparecer más oscura a medida que se discurre caudalmente, porque hay más
pulmón en la parte inferior del tórax. Cuando hay un proceso de densidad agua en los lóbulos inferiores,
como una atelectasia o una neumonía, la columna aparecerá más blanca a medida que se discurre caudal-
mente en vez de más oscura (signo de la columna). El hemidiafragma izquierdo no puede verse, dado que
está borrado por el contacto con la atelectasia en el lóbulo pulmonar inferior, pero puede verse todo el
hemidiafragma derecho (flecha curva). C. Radiografía AP de tórax. Atelectasia del lóbulo superior dere-
cho. Hay consolidación del lóbulo superior derecho reflejando una atelectasia. La cisura menor está ele-
vada indicando pérdida de volumen (flechas rectas). La arteria pulmonar derecha y la aorta ascendente
están borradas por la densidad agua de la atelectasia, y el hemidiafragma derecho (flecha curva) está
elevado, lo que indica pérdida de volumen. D. Radiografía AP de tórax. Atelectasia bilateral de los lóbu-
los superiores (flechas rectas). Esta mujer de 30 años desarrolló broncoespasmo en el quirófano. Ambos
lóbulos superiores están colapsados y sin aire, y el mediastino está borrado. La flecha curva indica el
extremo del tubo endotraqueal.
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TA B L A 2 - 6 Dependiendo del tamaño de los coágulos, la TEPu puede pro-

vocar un infarto pulmonar, una hemorragia, hipertensión pul-
CAUSAS FRECUENTES DE LA ENFERMEDAD monar e incluso el fallecimiento. Los pacientes con una TEPu
EMBÓLICA PULMONAR aguda suelen presentar dolor torácico de inicio súbito, disnea y,
1. Tromboembolia venosa ocasionalmente, hemoptisis. Los signos radiográficos de estos
pacientes son muy variables y abarcan desde radiografías nor-
a. Poscirugía c. Traumatismo
males hasta anomalías mayores en la exploración. Lo normal es
b. Reposo en cama d. Neoplasia
identificar alguna alteración en las radiografías de los casos agu-
2. Cuerpo extraño dos. Se requiere el estudio con TC (que se considera hoy en día
a. Médula ósea tras fractura de hueso largo como el estudio de elección) (fig. 2-50C) para establecer el diag-
b. Líquido amniótico nóstico. Con el desarrollo de la TC, que tiene una sensibilidad
3. Embolia séptica del 95 % para la TP, la angiografía pulmonar invasiva ha queda-
4. Aire do esencialmente obsoleta. La angiografía pulmonar puede estar
A B
C D
FIGURA 2-50 A. Radiografía PA de tórax. Embolias sépticas bilaterales secundarias a un catéter de
Hickman infectado. La radiografía de tórax es llamativamente anómala con múltiples opacidades bilate-
rales (flechas rectas) debidas a émbolos sépticos. El diagnóstico diferencial incluiría neumonía, enferme-
dad embólica, atelectasia y hemorragia. El extremo del catéter de Hickman (flecha curva) está en la vena
cava superior. B. TC axial de tórax a través de la aurícula izquierda del mismo paciente que en A. Infartos
pulmonares (flechas rectas) que aparecen como opacidades periféricas, en forma de cuña, homogéneas
(pulmón infartado) con base en la pleura. C y D. Imágenes de TC axial de tórax a través de las arterias
pulmonares en un paciente distinto del de A y B. Tromboembolia bilateral de las arterias pulmonares
secundario a trombosis venosa profunda en las extremidades inferiores. Este varón de 30 años desarrolló
edema bilateral de las extremidades inferiores y disnea tras un largo viaje en automóvil. Hay defectos de
repleción (flechas rectas) en las arterias pulmonares derecha e izquierda creados por los émbolos. La flecha
curva de la figura C señala un área de infarto pulmonar.
(Continúa)
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Electrodo de monitorización externa
Grapas metálicas quirúrgicas
E
FIGURA 2-50 (Cont.) E. Arteriografía pulmonar izquierda. Múltiples émbolos pulmonares en la arteria
pulmonar izquierda (flechas rectas), tanto en la arteria pulmonar principal izquierda como en sus ramas,
secundarios a trombosis venosa profunda en las extremidades inferiores. Esta mujer de 72 años estaba en
las 72 h posteriores a un implante de un puente coronario y desarrolló disnea e hipoxia. El catéter angio-
gráfico (flechas curvas) es visible en la arteria pulmonar izquierda.
indicada para establecer el diagnóstico de TEPu cuando los estu- monar (figs. 2-51 a 2-55). Muchas neumonías se asocian a derra-
dios con TC no son concluyentes, pero esta situación es bastan- mes pleurales paraneumónicos, que se infectan secundariamente,
te poco frecuente (fig. 2-50D). formando acumulaciones de pus en el espacio pleural (empiemas).
El absceso pulmonar, otra complicación de la neumonía, especial-
mente por Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y orga-
Infecciones pulmonares nismos gramnegativos, aparece como un área cavitada de consoli-
dación pulmonar (v. fig. 2-45). Dado que la neumonía aparece, por
Las infecciones pulmonares pueden tener muchas causas, algunas lo general, como densidades agua en el espacio aéreo, en el diag-
de las cuales se enumeran en la tabla 2-7. Los pacientes con infec- nóstico diferencial deben tenerse en consideración diagnósticos
ciones pulmonares, es decir, neumonías, frecuentemente presentan alternativos, como tumor o hemorragia pulmonar.
fiebre, dolor torácico y tos. El aspecto radiográfico de la neumonía Muchos pacientes inmunodeprimidos son particularmente
es muy variable, y suele resultar imposible determinar la etiología susceptibles a infecciones pulmonares, especialmente por hon-
de la neumonía sólo por el aspecto radiológico. Los hallazgos gos y micobacterias, como la tuberculosis. A pesar de nuevos
radiológicos varían desde un pequeño infiltrado mal definido has- tratamientos y de la mejora de las medidas de salud pública, la
ta una opacificación completa unilateral o bilateral del tejido pul- tuberculosis pulmonar sigue siendo una enfermedad persistente
y problemática. La tuberculosis debe considerarse siempre como
un patógeno potencial, especialmente en pacientes vagabundos
o en aquellos con sida (tabla 2-8).
TA B L A 2 - 7
ALGUNAS CAUSAS GENERALES DE NEUMONÍA
1. Infecciones TA B L A 2 - 8
a. Bacterianas
b. Víricas
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA TUBERCULOSIS
PULMONAR
c. Fúngicas
d. Parasitarias 1. Todas las demás neumonías
2. Aspiración 2. Hemorragia
3. Radiación 3. Embolia
4. Químicas 4. Tumores
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Suturas metálicas esternales
Cisura menor
Suturas quirúrgicas metálicas en el esternón
Cisura menor
B
FIGURA 2-51 Radiografías PA (A) y lateral (B) de tórax. Neumonía parcialmente confluente del lóbulo
superior derecho (flechas rectas). En las proyecciones PA y lateral, hay poca cantidad de líquido pleural
derecho (flechas curvas) y agrandamiento leve del ventrículo izquierdo (flechas dobles). Obsérvese que la
neumonía está localizada en el lóbulo superior por encima de la cisura menor.
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B
FIGURA 2-52 Radiografías PA (A) y lateral (B) de tórax. Neumonía en el lóbulo medio derecho (flechas
rectas). En la radiografía PA, el borde cardíaco derecho está borrado (signo de la silueta), debido a que
tanto el infiltrado del lóbulo medio derecho como la aurícula derecha tienen una densidad similar. En la
proyección lateral, la neumonía se proyecta sobre el corazón y borra parcialmente la cara anterior del
hemidiafragma derecho.
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A B
FIGURA 2-53 Radiografías PA (A) y lateral (B) de tórax. Neumonía de la língula del lóbulo superior
izquierdo (flechas rectas). En la radiografía PA, el borde cardíaco izquierdo no es visible (signo de la
silueta), dado que el infiltrado en la língula del lóbulo superior izquierdo y el corazón son densidades agua
anteriores. Además, obsérvese que el hemidiafragma izquierdo se ve con claridad (no está borrado) en la
proyección PA. Las flechas curvas en la proyección lateral señalan la cisura mayor izquierda. Obsérvese
que la neumonía se proyecta sobre el corazón.
A B
FIGURA 2-54 Radiografías PA (A) y lateral (B) de tórax. Neumonía del lóbulo inferior derecho (flechas
rectas). En la radiografía PA, el borde cardíaco derecho es claramente visible, mientras que el hemidiafrag-
ma derecho está parcialmente borrado (flechas rectas dobles). Estos hallazgos indican que el infiltrado es
posterior o que se encuentra en el lóbulo inferior derecho, como se confi rma en la radiografía lateral
(flechas rectas). Hay un signo de la silueta positivo en la radiografía lateral. Además, hay deformidades
secundarias a viejas fracturas costales izquierdas consolidadas (flechas curvas).
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A B
FIGURA 2-55 Radiografías PA (A) y lateral (B) de tórax. Neumonía bilateral por varicela. Hay infiltra-
dos difusos nodulares a lo largo de ambos campos pulmonares. Este tipo de paciente suele estar grave-
mente enfermo, y las lesiones cutáneas ayudan a hacer el diagnóstico.
A B
FIGURA 2-56 A. Radiografía PA de tórax. Tuberculosis del lóbulo superior derecho. El infiltrado tuber-
culoso en el lóbulo superior derecho (flechas rectas) está parcialmente oculto por la clavícula derecha.
B. TC axial de tórax a través del tórax superior que muestra una tuberculosis cavitaria en el lóbulo supe-
rior izquierdo en otro paciente.
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Los pacientes con tuberculosis presentan una variedad de sín- período de 2 años antes de que se pueda establecer un diagnósti-
tomas, que van desde la fatiga hasta la fiebre, tos, pérdida de co de benignidad. Un nódulo no calcificado solitario que no cam-
peso y hemoptisis. Las radiografías de tórax varían, presentando bia en tamaño o aspecto durante un período de 2 años se consi-
desde un infiltrado mal definido hasta infiltrados nodulares, fre- dera benigno de acuerdo con el estándar convencional de
cuentemente con cavitación (fig. 2-56). Recuerde que el diagnós- práctica clínica. No obstante, esta regla debe aplicarse con cau-
tico debe confirmarse mediante los hallazgos de laboratorio y tela, debido a que hay excepciones, especialmente cuando la pro-
los cultivos adecuados. babilidad de malignidad previa a la prueba es alta.
TUMORES Abordaje del nódulo pulmonar

Con frecuencia se encuentran nódulos y masas pulmonares en las La aproximación lógica al estudio de un nódulo pulmonar de
radiografías de tórax. Desafortunadamente, diferenciar benigni- densidad de tejidos blandos no calcificado depende de una mul-
dad de malignidad sigue siendo difícil, ya que la mayoría de los titud de factores, incluyendo la probabilidad de malignidad exis-
nódulos encontrados no tienen características que los definan. tente y sospechada antes de la prueba, el tamaño y la morfología
Los nódulos pulmonares pueden ser lisos o especulados, grandes del nódulo, y la edad del paciente. Claramente, existe una dife-
o pequeños, únicos o múltiples. Una vez descubiertos, es impera- rencia considerable en la probabilidad de malignidad entre un
tivo realizar lo posible para clasificarlos morfológicamente en nódulo de 1 cm de borde liso en un no fumador de 30 años de
función de su forma, tamaño y características del borde. Un edad y un nódulo especulado de 2 cm en un fumador de 60 años.
abordaje del diagnóstico consiste dividirlos en categorías benig- Otros factores que aumentan la sospecha de malignidad incluyen
nas y malignas (tabla 2-9). Los nódulos especulados sugieren el crecimiento rápido del nódulo en estudios seriados, el derrame
malignidad; sin embargo, hay multitud de nódulos pulmonares pleural, las adenopatías mediastínicas y la presencia de lesiones
malignos que tienen un margen liso, particularmente los depósi- óseas o hepáticas que reflejen una potencial enfermedad metas-
tos metastásicos. Los nódulos múltiples no calcificados sugieren tásica. El estudio inicial de cualquier nódulo pulmonar debe
el diagnóstico de enfermedad metastásica, especialmente si se incluir siempre la comparación con placas previas para verificar
conoce la existencia de un cáncer primario (fig. 2-57). La calcifi- si el nódulo es nuevo o está creciendo. Una vez que el crecimien-
cación macroscópica de un nódulo pulmonar sugiere un diagnós- to se ha confirmado, bien a través de comparación de placas o
tico de benignidad, especialmente de enfermedad granulomatosa, bien mediante seguimiento con estudios, el nódulo debe conside-
y estos nódulos, por lo general, no representan un gran reto diag- rarse como maligno hasta que se demuestre lo contrario. El cre-
nóstico. Las calcificaciones en el interior de los granulomas son cimiento de cualquier nódulo requiere habitualmente resección
variables, incluyendo focos de localización central o patrones quirúrgica o biopsia (fig. 2-59). Como regla general, no se suele
laminares. Si existe duda sobre si un nódulo contiene o no calci- indicar la biopsia percutánea guiada con TC de cualquier nódulo
ficación, puede utilizarse el estudio de TC para medir definitiva- pulmonar solitario, dado que el resultado de la biopsia puede
mente la densidad del nódulo (fig. 2-58). Cuando la medida de la tanto identificar células tumorales como no resultar diagnóstico,
atenuación de un nódulo pulmonar por TC es mayor a 200 uni- es decir, no hacerlo. Si la citología de la lesión es positiva para
dades Hounsfield, y el patrón de calcificación abarca la mayoría tumor, entonces está indicada la resección quirúrgica. Por otro
del volumen del nódulo, se puede confirmar la benignidad de la lado, una biopsia no diagnóstica obliga o a una resección quirúr-
entidad sin mayor evaluación y sin necesidad de seguimiento. Por gica o al seguimiento con estudios seriados. Si la probabilidad de
otro lado, cualquier nódulo no calcificado requiere necesaria- cáncer previa a la prueba es baja y el seguimiento sigue siendo
mente evaluación o seguimiento adicionales durante al menos un una actitud razonable a la vista de una biopsia negativa, es acon-
sejable el seguimiento (y no la biopsia) de la lesión. Por el contra-
rio, si el grado de sospecha es tan alto que se realizará la resec-
TA B L A 2 - 9 ción quirúrgica independientemente del resultado de la biopsia,
entonces la cirugía es la primera opción. La biopsia de cualquier
LISTA PARCIAL PARA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL nódulo solitario sólo supone un paso intermedio innecesario,
DE LAS MASAS PULMONARES que, en esencia, no aporta valor alguno en el estudio de un nódu-
Benignas lo pulmonar. Las únicas excepciones a esta regla son cuando un
paciente no es considerado candidato a cirugía y es necesario el
1. Granuloma (histoplasmoma, tuberculoma)
tejido antes de iniciar un tratamiento, o si el nódulo pulmonar se
2. Adenoma
descubre en el contexto de un cáncer primario conocido. La deci-
3. Hamartoma
sión de biopsia en estos casos está entonces justificada en un
4. Neumonía redondeada
esfuerzo para determinar si el nódulo es un carcinoma primario
5. Quistes broncógenos y pericárdicos de pulmón o un depósito metastásico.
6. Malformación arteriovenosa
7. Infarto pulmonar
Malignas
1. Tumores malignos primarios
COMPARTIMENTOS Y LESIONES
a. Carcinoma de células escamosas EN EL MEDIASTINO
b. Adenocarcinoma
c. Carcinoma de células pequeñas La localización de una masa mediastínica es muy útil para llegar
a un diagnóstico patológico de presunción. El conocimiento de
d. Carcinoma broncoalveolar
los componentes de los compartimentos mediastínicos estrecha
e. Carcinoide
significativamente el diagnóstico diferencial (tabla 2-10). Tradi-
2. Linfoma
cionalmente, puede dividirse el mediastino en cuatro grandes
3. Neoplasia metastásica
compartimentos: el compartimento superior abarca desde la
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A B
Ventrículo derecho
Esófago
Metástasis
C
FIGURA 2-57 Radiografías PA (A) y lateral (B) de tórax. Metástasis pulmonares bilaterales difusas. Las
lesiones metastásicas no están calcificadas y son, por lo general, de tamaño variable. El punto de infusión
(flecha recta) se usa para administrar medicación. El extremo del catéter para infusión (flechas curvas) se
proyecta sobre la vena cava superior en ambas proyecciones. C. TC axial de tórax a través del nivel de los
ventrículos. Las metástasis múltiples diseminadas son de tamaño variable.
entrada en el tórax caudalmente hasta una línea dibujada hori- timomas, tumores tiroideos, terrible linfoma, y aneurismas torá-
zontalmente desde la unión manubrioesternal (ángulo de Louis). cicos (figs. 2-60A y B y 2-61A y B). Este diferencial, aunque útil,
Las estructuras localizadas en este compartimento incluyen la excluye necesariamente otras posibilidades, como sarcomas de
glándula tiroides, el esófago, la tráquea, y los grandes vasos de la pared torácica, aneurismas vasculares y tumores grasos, esto
la cabeza y el cuello, con la parte superior de la aorta torácica. es, lipomas. El compartimento mediastínico medio se extiende
El compartimento mediastínico anterior abarca desde el margen desde el pericardio anterior dorsalmente hasta la superficie ante-
posterior del esternón hasta la superficie anterior del pericardio. rior de la columna torácica, e incluye múltiples estructuras ana-
Las estructuras alojadas en este compartimento incluyen grasa, tómicas, como el corazón, pericardio, botón aórtico, hilios, esó-
el timo, ocasionalmente tejido tiroideo, músculos y huesos de la fago, ganglios linfáticos y nervios, entre otros (fig. 2-60C a E).
caja torácica anterior, tejido linfoide y la aorta torácica ascen- El diagnóstico diferencial, cuando se refiere a una masa en el
dente. Por ello, sería lógico limitar el diagnóstico diferencial de mediastino medio, es considerablemente extenso. El mediastino
cualquier masa del mediastino anterior a uno de estos constitu- posterior (fig. 2-60F y G) se extiende desde la cara anterior de la
yentes anatómicos. Una útil regla nemotécnica para las masas columna hasta la parte posterior de la caja torácica, e incluye los
del mediastino anterior es la de las «terribles T», que incluye cuerpos vertebrales de la columna dorsal, la médula y las raíces
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A B
FIGURA 2-58 Radiografías PA (A) y lateral (B) de tórax.

Granuloma calcificado (flechas rectas) en el lóbulo inferior
derecho. El aspecto homogéneo de alta densidad de este
pequeño nódulo sugiere una alta probabilidad de calcifica-
ción, lo que hace el diagnóstico de granuloma bastante cer-
tero, no siendo necesarios más estudios. En este caso, exis-
te además cardiomegalia leve e hiperinsuflación pulmonar
debido a enfermedad pulmonar obstructiva crónica. C. TC
axial de tórax a la altura de la aurícula izquierda. La lesión
del lóbulo inferior derecho es muy densa y de aspecto cal-
cificado, y mide 1 016 unidades Hounsfield. Estos hallazgos
C indican un granuloma benigno calcificado.
A B
FIGURA 2-59 Radiografías PA (A) y lateral (B) de tórax. Histoplasmoma del segmento superior del
lóbulo inferior izquierdo (flechas). Este nódulo solitario no calcificado se vio en una radiografía de tórax
de rutina en este varón asintomático de 58 años. Se consideró el diagnóstico diferencial de un nódulo
solitario no calcificado y no pudo excluirse malignidad. La toracotomía y resección de la lesión tuvieron
como resultado el diagnóstico de un histoplasmoma benigno.
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TA B L A 2 - 1 0
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS TUMORES MEDIASTÍNICOS
Mediastino anterior 2. Quistes broncógenos y carcinoma broncógeno
1. Tumores de tiroides y paratiroides 3. Ganglios linfáticos/linfoma
2. Tumores del timo (v. fig. 2-60A y B) 4. Hernia diafragmática (de Morgagni)
3. Teratoma 5. Aneurismas de los grandes vasos
4. Vasos tortuosos, como aneurismas de la aorta ascendente
Mediastino posterior
(v. fig. 2-61A y B)
1. Tumores neurogénicos
5. Ganglios linfáticos
2. Quistes de duplicación
6. Tumores de la pared torácica/óseos
3. Ganglios linfáticos
Mediastino medio 4. Lesiones esofágicas, incluyendo las hernias hiatales esofágicas
1. Almohadilla grasa pericárdica y quistes pericárdicos (v. fig. 2-43A y B)
(v. fig. 2-60C a E)
A B
C D
FIGURA 2-60 Radiografías PA (A) y lateral (B) de tórax. Timoma (flechas rectas). La lesión se localiza en
el mediastino anterior. C y D. Radiografías PA (C) y lateral (D) de tórax. Quiste pericárdico (flechas rectas).
Esta lesión se encontró en una radiografía de tórax de rutina en una mujer de 54 años asintomática.
(Continúa)
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F G
FIGURA 2-60 (Cont.) La figura E es una imagen de TC del quiste (flechas), que se localiza adyacente al
borde derecho cardíaco. Estas masas quísticas se encuentran normalmente en el lado derecho, en el ángu-
lo cardiofrénico. El diagnóstico diferencial fue quiste broncógeno, hernia de Morgagni y tumor diafrag-
mático. A veces, el diagnóstico puede realizarse con ecografía o TC. En este caso, se hizo en una toraco-
tomía. F y G. Radiografías PA (F) y lateral (G) de tórax. Neuroblastoma. En la proyección PA, la masa
puede verse a través de la sombra cardíaca (flechas rectas). La proyección lateral demuestra que la masa es
de localización posterior, dado que hay pérdida de defi nición de los cuerpos vertebrales inferiores y un
signo de la columna positivo.
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Grapas metálicas quirúrgicas
Calcificaciones en la aorta
torácica descendente
FIGURA 2-61 Radiografías PA (A) y lateral (B) de tórax. Gran aneurisma calcificado de la aorta ascen-
dente (flechas rectas). La calcifi cación del aneurisma es tenue en ambas proyecciones. En la radiografía
PA, el corazón aparece agrandado, pero en las proyecciones laterales está dentro de los límites de la nor-
malidad. Obsérvense las deformidades de las antiguas fracturas costales consolidadas derechas (flechas
curvas). Los pulmones están hiperinsuflados. Se pueden apreciar las grapas quirúrgicas (puntas de flecha)
y el artefacto (*) que aparece en el hombro derecho.
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FIGURA 2-64 Radiografía AP de tórax. Carcinoma de pulmón con

destrucción de las costillas. El carcinoma primario de moderado tama-
FIGURA 2-62 Radiografías PA de tórax. Linfomas. Este varón joven ño en el lóbulo superior izquierdo (flechas rectas) ha destruido parcial-
ingresó por un recuento anómalo de leucocitos. Hay una gran masa mente una costilla izquierda en su parte posterior (flecha curva). Obsér-
mediastínica (flechas rectas) con linfoadenopatías hiliares bilaterales vese que los pulmones están sobreexpandidos, probablemente de forma
asociadas (flechas curvas). La masa se localiza en el mediastino ante- secundaria a enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Un electrodo
rior y medio. Este es el aspecto típico de un linfoma de tórax. de monitorización discurre a lo largo del tórax de izquierda a derecha.
nerviosas, y la aorta torácica descendente (1). Afortunadamente, La detección de masas mediastínicas en las radiografías de
la mayoría de las masas mediastínicas posteriores están relacio- tórax está de alguna manera limitada, debido a que la sensibi-
nadas con el neuroeje, lo que facilita el diagnóstico diferencial. lidad es considerablemente reducida. Las lesiones pequeñas no
También es importante recordar que, dado que el tejido linfoide suelen ser visibles en las radiografías, requiriendo estudios adi-
se encuentra en todas las partes del mediastino, el linfoma es una cionales por TC para el diagnóstico. Sin embargo, los hallazgos
sospecha razonable para cualquier masa mediastínica, indepen- radiográficos secundarios que sugieren la presencia de una masa
dientemente de su localización (fig. 2-62). mediastínica incluyen desviación de la tráquea, atelectasias seg-
Atelectasia laminar
A B
FIGURA 2-63 Radiografías PA (A) y lateral (B) de tórax. Neoplasia primaria infrahiliar derecha (flechas
rectas) que causa atelectasia del lóbulo medio derecho (flechas curvas). El hemidiafragma derecho está
levemente elevado, debido a la atelectasia del lóbulo medio derecho. Obsérvese en la proyección lateral la
nitidez visual de los hemidiafragmas derecho e izquierdo. El hemidiafragma derecho puede verse en su
totalidad, mientras que el hemidiafragma izquierdo está borrado ventralmente por el corazón. Las flechas
dobles indican muescas infraclaviculares bilaterales o fosas romboideas. Estas fosas son variantes de la
normalidad y dan origen a los ligamentos costoclaviculares o romboideos.
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A B
Vena ácigos Cayado aórtico
Esófago
Tráquea
Vena cava superior
C
FIGURA 2-65 Radiografías PA (A) y lateral (B) de tórax e imagen axial de TC del tórax (C) a la altura
del cayado aórtico. Carcinoma de células escamosas con cavitación primaria en el lóbulo superior
izquierdo. En las figuras A y B, la gran masa tumoral (flechas curvas) presenta un nivel hidroaéreo secun-
dario a necrosis tumoral (flechas rectas blancas). Hay una neumonía parcialmente confluente en el lóbu-
lo medio derecho (flechas rectas negras múltiples). En la TC (C), el nivel hidroaéreo se marca con dos
flechas rectas.
mentarias o lobares, agrandamiento de los hilios, derrames

pleurales y destrucción ósea adyacente a una masa (figs. 2-63 a Aneurismas, vasos agrandados
2-65). y calcificaciones vasculares
Los aneurismas de la aorta torácica y de sus ramas son anoma-
CORAZÓN Y GRANDES VASOS lías adquiridas y frecuentemente debidas a la enfermedad arte-
rioesclerótica, a infecciones o a enfermedades del tejido conecti-
Mientras que el agrandamiento de todo el corazón o de una vo, como el síndrome de Marfan. Los aneurismas de los vasos
cámara específica implica enfermedad miocárdica o valvular, el se presentan con frecuencia como una masa en cualquiera de los
aspecto radiológico del corazón por sí mismo se correlaciona cuatro compartimentos mediastínicos, como se ha descrito ante-
poco con la función cardíaca. Las modalidades más avanzadas riormente (v. fig. 2-61). Los aneurismas también pueden afectar
de estudios de imagen, como la ecocardiografía, la RM y la TC, a las arterias pulmonares, provocando frecuentemente aumento
proporcionan una información funcional y anatómica mucho unilateral del hilio. Las alteraciones fisiológicas del flujo sanguí-
mejor, de la que se pueden obtener datos precisos cuantitativos neo pueden provocar agrandamiento de ambos troncos arteria-
sobre la masa miocárdica, la fracción de eyección y el movimien- les pulmonares (fig. 2-66). En la tabla 2-11 se incluye una lista
to valvular. parcial de las causas del agrandamiento de las arterias pulmona-
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TA B L A 2 - 1 1
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PARCIAL
DEL AUMENTO DE TAMAÑO DE LAS ARTERIAS
PULMONARES
Situaciones con aumento de volumen
1. Derivaciones izquierda-derecha
2. Situaciones con aumento del gasto cardíaco (anemia,
tirotoxicosis)
Estenosis y oclusión de las arterias periféricas
1. Enfermedad tromboembólica
2. Hipertensión pulmonar idiopática
Aumento de tamaño central
1. Hipertensión pulmonar
2. Aneurisma de la arteria pulmonar
Edema pulmonar
La insuficiencia cardíaca congestiva (fig. 2-68) es un problema
muy importante al que se enfrentan muy a menudo casi todos
los profesionales sanitarios. Aunque hay varias causas de edema
FIGURA 2-66 Radiografía PA de tórax. Crecimiento de la aurícula pulmonar (tabla 2-12), la más frecuente es el fallo del ventrículo
derecha y aumento de tamaño de las arterias pulmonares. La aurícu- izquierdo debido a isquemia o a infarto; esto es, una insuficien-
la derecha está agrandada hacia la derecha del paciente (flechas rectas), cia cardíaca congestiva. Los pacientes con insuficiencia cardíaca
y las arterias pulmonares son mayores de lo normal (flechas curvas).
Estos cambios son compatibles con hipertensión pulmonar. franca frecuentemente presentan disnea de esfuerzo, ortopnea,
disnea paroxística nocturna, aumento de peso, edema de extre-
midades inferiores, tos y, ocasionalmente, hemoptisis.
Es importante identificar y reconocer las distintas presenta-
res centrales. Finalmente, la calcificación arterioesclerótica de ciones radiográficas de la insuficiencia cardíaca congestiva, que
los vasos torácicos aparece frecuentemente con la edad avanza- esencialmente se basan en los efectos hidrostáticos de la disfun-
da, normalmente sin aneurismas vasculares asociados. Esta cal- ción ventricular izquierda (tabla 2-13). El primer signo radio-
cificación de la íntima resulta muy evidente en las radiografías y gráfico de la insuficiencia cardíaca congestiva es la redistribu-
no debe interpretarse como anómala en pacientes mayores de ción cefálica del flujo sanguíneo pulmonar hacia los lóbulos
60 años (fig. 2-67). La calcificación vascular prematura, sin superiores. Este fenómeno de reclutamiento vascular de los
embargo, puede ser un indicador de estados hiperlipidémicos o lóbulos superiores ocurre en respuesta a la alteración del inter-
de diabetes mellitus. cambio de oxígeno a través de la interfaz alveolocapilar. En una
Arteria coronaria derecha
Aurícula derecha Tracto de salida del ventrículo izquierdo
Aorta ascendente
Arteria coronaria circunfleja
Aurícula izquierda
Aorta descendente
FIGURA 2-67 Imagen axial de TC del tórax a la altura de la aurícula izquierda. La arteria coronaria
derecha, la arteria coronaria circunfl eja, y la aorta ascendente y descendente presentan calcificaciones
(flechas rectas).
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B
C D
FIGURA 2-68 Radiografía de tórax que ilustra los estadios de la insuficiencia cardíaca congestiva. La
figura A muestra redistribución craneal del flujo sanguíneo pulmonar hacia los lóbulos superiores. Obsér-
vese el agrandamiento relativo de los vasos de los lóbulos superiores comparado con la vascularización de
los lóbulos inferiores. La flecha señala las líneas B de Kerley. Hay un marcapasos. En la figura B se mues-
tra el desarrollo de líneas B de Kerley bilaterales (flechas), las cuales representan líquido en el intersticio.
La figura C muestra el edema pulmonar típico en alas de mariposa en un paciente con insuficiencia car-
díaca congestiva franca. La figura D muestra el pedículo vascular, que es una medida transversal que se
obtiene dibujando una línea desde la vena ácigos hacia la izquierda hasta un punto de intersección con
una línea perpendicular dibujada verticalmente desde la arteria innominada izquierda y el cayado aórtico.
El pedículo vascular proporciona información sobre el volumen intravascular, volviéndose más ancho en
condiciones de exceso de volumen o en la insuficiencia cardíaca congestiva. La medida absoluta no es tan
importante como el cambio de intervalo en las radiografías seriadas día a día.
placa normal en bipedestación, la mayoría del flujo sanguíneo TA B L A 2 - 1 2

pulmonar se dirige al tercio inferior de cada pulmón. Los vasos
de los lóbulos superiores están habitualmente colapsados y son CAUSAS DEL EDEMA PULMONAR
poco llamativos. En un intento de mejorar la oxigenación, el
1. Cardiogénico (insuficiencia cardíaca)
flujo sanguíneo pulmonar se deriva a los lóbulos superiores.
2. Neurogénico (lesión craneal)
Radiográficamente, este proceso se manifiesta por el agranda-
3. Aumento de la permeabilidad (edema por lesión pulmonar)
miento de las arterias pulmonares del lóbulo superior. Los vasos
a. Inhalación de gas tóxico o humo
pulmonares en este estadio deben verse nítidos.
b. Enfermedad de las alturas
Con un mayor deterioro de la función cardíaca, el líquido se
c. Aspiración
derrama hacia los tejidos conectivos que rodean la vasculatura
d. Contusión
pulmonar. Este fenómeno produce edema intersticial o líneas B
e. Embolia grasa
de Kerley, que se identifican en las placas de tórax como pequeñas
f. Sepsis
sombras lineales paralelas en la periferia de ambos lóbulos infe-
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TA B L A 2 - 1 3 de la vena ácigos horizontalmente, hasta una línea dibujada ver-

ticalmente desde el origen de la arteria subclavia (v. fig. 2-68D).
HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS DEL EDEMA Por el contrario, las enfermedades que producen edema pulmo-
PULMONAR nar no cardiogénico, esto es, síndrome de dificultad respiratoria
1. Redistribución vascular (aumento del tamaño de los vasos del adulto, carecen de la mayoría de las características del edema
en los lóbulos superiores) hidrostático. En estas situaciones, el edema pulmonar se debe
2. Enfermedad del espacio aéreo (distribución en alas de directamente a alguna forma de lesión pulmonar en la que las
mariposa y gravitacional) uniones gap de los capilares y las uniones íntimas del epitelio
3. Líneas B de Kerley alveolar se vuelven diastáticas, permitiendo el paso directo de
4. Engrosamiento de las cisuras interlobulares líquido vascular y de todos los componentes celulares al alvéolo.
5. Derrames pleurales En estos casos, no hay redistribución vascular ni evidencia de
6. Engrosamiento peribronquial central edema intersticial. Más aún, el desarrollo de edema pulmonar
7. Congestión vascular por una lesión pulmonar es normalmente parcheado y asimétri-
co al principio, volviéndose finalmente, con el tiempo, más uni-
forme en su distribución. Debido a la alta composición celular
del líquido, la evolución global de la enfermedad es lenta y
riores. Además, dado que el líquido intersticial también rodea los requiere de semanas a meses para resolverse. El síndrome de
vasos pulmonares y los bronquios más pequeños, los bordes de dificultad respiratoria del adulto también se asocia a una disfun-
estas estructuras parecen menos definidos. Esto se conoce como ción respiratoria considerable, escasa distensibilidad pulmonar
congestión vascular y engrosamiento peribronquial, respectiva- y mayores grados de morbilidad.
mente. En casos de disfunción cardíaca grave, el líquido extravas-
cular fluye finalmente hacia los espacios alveolares y pleurales. El
líquido en los alvéolos se detecta radiográficamente como enfer- Enfermedades de las válvulas cardíacas
medad del espacio aéreo simétrica y bilateral, normalmente de
distribución perihiliar o en alas de mariposa. Esta enfermedad del La enfermedad valvular significativa, tanto congénita como
espacio aéreo representa un edema pulmonar auténtico. Los adquirida, puede sospecharse radiográficamente por sus efectos
derrames pleurales son frecuentes en la insuficiencia cardíaca hemodinámicos. El agrandamiento de las cámaras cardíacas y la
congestiva y son habitualmente de tamaño simétrico (v. fig. 2-17). dilatación postestenótica son hallazgos radiográficos incipientes
A veces las proyecciones del tórax en decúbito resultan útiles para en pacientes con una disfunción valvular prolongada. La disfun-
confirmar y cuantificar la cantidad de líquido pleural. ción valvular puede ser tanto una estenosis como una insuficien-
Otros hallazgos radiográficos de insuficiencia cardíaca con- cia. En cualquier caso, la alteración de la fracción de eyección
gestiva (o de sobrecarga de líquidos) incluyen el ensanchamiento finalmente provoca fatiga miocárdica y subsiguiente dilatación
del pedículo vascular, que refleja anatómicamente un volumen de las cámaras. Las cuatro válvulas cardíacas son susceptibles de
intravascular excesivo dentro de la vena cava superior y de la enfermar, pero las válvulas mitral y aórtica son las que se afectan
vena ácigos. La anchura del pedículo vascular se mide desde con mayor frecuencia. Se ilustran ejemplos de enfermedad valvu-
la cara lateral de la vena cava superior a la altura de la entrada lar aórtica y mitral en las figuras 2-69 y 2-70, respectivamente.
Cayado aórtico
Suturas esternales
Arteria pulmonar
Orejuela auricular izquierda
Aurícula derecha
FIGURA 2-69 Radiografía PA (A) y

lateral (B) de tórax.
A (Continúa)
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Suturas esternales
Ventrículo derecho
Aurícula izquierda
Aorta ascendente
Aorta descendente
C
FIGURA 2-69 (Cont.) Cardiomegalia grave y prótesis valvular mitral (flechas rectas). El paciente tenía
una estenosis e insuficiencia mitrales que precisaron una prótesis valvular mitral. Todas las cámaras car-
díacas están aumentadas. En la proyección PA, la aurícula izquierda agrandada crea una doble densidad
indicada por las flechas curvas, y la orejuela auricular izquierda es prominente en el borde cardíaco
izquierdo. Además, en la proyección PA hay aumento del tamaño de la aurícula derecha y del ventrícu-
lo izquierdo. C. Imagen axial de TC a la altura de la aurícula. Aumento de tamaño de la aurícula izquier-
da (flechas rectas). Este es un paciente distinto del de A y B, aunque también tenía una estenosis mitral
que provoca aumento del tamaño de la aurícula izquierda.
(Continúa)
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Botón aórtico
Arteria pulmonar
Orejuela auricular
E
FIGURA 2-69 (Cont.) D. Radiografía PA de tórax. Estenosis mitral y cardiomegalia. Esta es una buena
ilustración de las clásicas prominencias en la estenosis mitral, visibles a lo largo del borde cardíaco izquier-
do, que corresponden al botón aórtico, a una arteria pulmonar izquierda prominente, al aumento de la
orejuela de la aurícula izquierda y al ventrículo izquierdo. Además, se puede identificar la doble densidad
de una aurícula izquierda aumentada de tamaño (flechas rectas). E. Radiografía PA de tórax. Calcificación
del anillo mitral (flechas rectas). Este paciente no presentaba síntomas; la calcificación del anillo mitral fue
un hallazgo casual de un estudio rutinario de tórax. Hay cardiomegalia leve con un ligero aumento del
tamaño del ventrículo izquierdo.
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A B
FIGURA 2-70 Radiografías PA (A) y lateral (B) de tórax. Estenosis e insuficiencia valvular aórticas. Se
descubrieron soplos diastólicos y sistólicos durante una exploración física rutinaria. Hay crecimiento del
ventrículo izquierdo (flechas rectas), que se manifiesta por un ápex cardíaco redondeado en la proyección
PA, y en la proyección lateral el ventrículo izquierdo se proyecta más de 2 cm posteriormente hacia la vena
cava inferior. Este último hallazgo es un signo bastante fiable de aumento de tamaño del ventrículo izquier-
do. La aorta ascendente está dilatada (puntas de flecha), algo que acompaña con frecuencia a la estenosis
aórtica.
■ El tamaño cardíaco parece mayor en la proyección AP que en

PUNTOS CLAVE la PA, debido a la ampliación.
■ La aurícula derecha forma el borde cardíaco derecho con-
■ Las proyecciones PA y lateral son las radiografías de tórax vexo, y el ventrículo izquierdo forma el ápex cardíaco en las
estándar de rutina, y debe hacerse todo lo posible por obte- radiografías AP o PA.
nerlas. ■ En las radiografías de tórax, cualquier opacidad inusual de
■ La AP es la radiografía portátil de tórax estándar, y debería tejidos blandos debe considerarse un indicador de pato-
obtenerse solamente en pacientes que, por su estado, no pue- logía.
den ser trasladados hasta el departamento de radiología. ■ Una excesiva hiperclaridad en una radiografía de tórax indi-
■ Si se necesita un estudio de los huesos torácicos, es obligato- ca, por lo general, demasiado aire, y su localización ayudará
rio solicitar las radiografías específicas para dichas estructu- a hacer el diagnóstico.
ras, como proyecciones específicas para las costillas, el hom- ■ La definición de los bordes se pierde siempre que dos densi-
bro o la columna torácica. dades similares se juntan. Esto se conoce como el signo de la
■ Las radiografías PA/AP de tórax deben ir colocadas en el silueta y representa una clave fundamental que hay que
negatoscopio con la etiqueta del lado derecho frente a la observar para identificar procesos patológicos en el tórax.
izquierda del observador. Las placas laterales deben estudiar-
se con el paciente mirando hacia la izquierda.
■ Conviene desarrollar una forma sistemática y sencilla de Bibliografía
aproximación a las placas de tórax para evitar errores por
1. Fraser RS, Pare JA, Fraser RG, Pare PD. Synopsis of diseases of the chest, 2nd
omisión. La práctica y la experiencia son fundamentales para
ed. Philadelphia: WB Saunders, 1994.
desarrollar un «buen ojo». Hay que recordar también que 2. Edeiken J. Roentgen diagnosis of diseases of bone, 4th ed. Baltimore: Wil-
sólo se ve lo que se conoce. El conocimiento de la anatomía liams & Wilkins, 1990.
normal es clave para una interpretación exitosa de la placa. 3. Juhl JH, Crummy AB. Paul and Juhl’s essentials of radiologic imaging, 7th
ed. Philadelphia: JB Lippincott Co, 1993.
■ El diámetro transversal cardíaco no debe exceder el 50 % del
diámetro transversal de la caja torácica. Esto se denomina
índice cardiotorácico.
■ La estimación del tamaño cardíaco se realiza generalmente
Lecturas recomendadas
mediante una valoración a ojo, y esto se vuelve más fácil con El-Khoury GY, Bergman RA, Montgomery WJ. Sectional anatomy by MRI, 2nd
la experiencia. ed. New York: Churchill Livingstone, 1995.
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CAPÍTULO 3 ■ ABDOMEN
EDMUND A. FRANKEN, JR.
Lectura de radiografías abdominales 70 Tomografía computarizada y resonancia magnética

Evaluación del aire intestinal o patrón gaseoso 72 del abdomen 88
Demasiado gas intestinal 76 Cómo leer tomografías computarizadas y resonancias
Gas intestinal escaso 77 magnéticas abdominales 88
Gas en localizaciones anómalas 78 Angiografía 102
Estudios gastrointestinales con contraste 78 Características de las imágenes de anomalías
gastrointestinales utilizando contrastes radiográficos
Estudio del tubo digestivo superior 78 tradicionales 102
Exploración anterógrada del intestino delgado 81 Características de las imágenes de anomalías
Enteroclisis 81 genitourinarias 108
Exploración retrógrada del intestino delgado 81 Estudios de imagen en obstetricia y ginecología 110
Enema de bario 82 Órganos digestivos accesorios: estudios de imagen 123
Estudio de la vesícula y de las vías biliares 83 Problemas específicos en los estudios de imagen
Exploraciones de las vías urinarias 83 del abdomen 125
Urografía excretora y urografía por tomografía Traumatismos 125
computarizada 83 Hemorragia gastrointestinal 128
Otros estudios de las vías urinarias 84 Abdomen agudo 130
Ecografía abdominal 84 Puntos clave 131
Una anamnesis meticulosa y la exploración física permiten el El tercer paso consiste en valorar la radiografía de forma siste-
diagnóstico de la mayoría de las molestias abdominales. Cuando mática. Para ello, cualquier sistema o lista numerada puede ser-
el diagnóstico sigue siendo incierto tras estos procedimientos, se virnos. La tabla 3-1 puede servirnos hasta que hayamos desarro-
suele empezar solicitando una radiografía abdominal. Hay que llado la nuestra propia. En primer lugar, hay que localizar la
recordar que en las mujeres en edad fértil, se debe descartar la densidad agua de las siluetas hepática y esplénica. Una pista para
posibilidad de un embarazo antes de realizar una radiografía. la localización de los bordes del hígado y el bazo es la presencia
La radiografía anteroposterior (AP), el estudio de imagen de gas intestinal en los cuadrantes abdominales superiores dere-
abdominal llevado a cabo con mayor frecuencia, se realiza con cho e izquierdo. Ese gas intestinal permite una estimación indirec-
el paciente en supino (fig. 3-1A). Una radiografía en bipedesta- ta de la localización de los bordes hepático y esplénico, porque
ción (fig. 3-1B) es útil para la búsqueda de gas libre intraperito- está localizado debajo de los márgenes inferiores del hígado y el
neal y/o niveles hidroaéreos intestinales. Si el paciente no puede bazo. Con cierta experiencia se puede reconocer el hígado de
ponerse de pie, se puede sustituir por una radiografía en decúbi- tamaño normal. Cuando la sombra hepática se extiende hasta la
to obtenida con el paciente tumbado sobre su lado izquierdo, cresta ilíaca, suele ser porque el hígado está más grande de lo
preferiblemente (fig. 3-1C). normal. Con una mayor experiencia se puede detectar fácilmente
un bazo agrandado (esplenomegalia; fig. 3-2).
En una radiografía normal suelen verse los bordes de los
músculos psoas. Un borde no visible del psoas debe despertar
LECTURA DE RADIOGRAFÍAS sospechas de una posible anomalía adyacente a esta estructura.
ABDOMINALES A medida que nuestra mirada se desplaza hacia las sombras
renales, hay que evaluar su tamaño, forma y posición. Las silue-
El primer paso es colocar la radiografía correctamente en el nega- tas renales son visibles por ser estructuras de densidad agua (gri-
toscopio, con el marcador D de la placa (lado derecho) frente al ses) rodeadas por cantidades variables de gas retroperitoneal
lado izquierdo del observador y con la placa orientada de manera (negra). Hay que intentar localizar los polos renales superior e
que la cabeza del paciente quede en la parte superior. En la radio- inferior, así como los márgenes medial y lateral. Si el eje longi-
grafía AP en bipedestación, alguna marca debe indicar que la vis- tudinal del riñón no es paralelo al borde del músculo psoas, hay
ta de la placa es en bipedestación, habitualmente una flecha próxi- que valorar la posibilidad de una masa o de otra anomalía de
ma al marcador D o I que apunte hacia la cabeza del paciente. De densidad agua en el riñón o el retroperitoneo. Hay que buscar
manera similar, las radiografías en decúbito deben estar claramen- siempre calcificaciones (blancas) en el abdomen, especialmente
te rotuladas como tales, indicando qué lado está arriba o abajo. en la región de los riñones, uréteres, vejiga urinaria y la vesícula
El segundo paso consiste en visualizar la radiografía en su biliar (se expone más adelante).
conjunto detenidamente con el fin de que cualquier anomalía El término tía Minnie, acuñado por el último Dr. Ben Felson,
evidente nos llame la atención. Cuando se descubre una anoma- se utiliza para aquellas formas apreciadas en imágenes radioló-
lía, no se finaliza la búsqueda de otras posibles alteraciones. gicas que, por ser tan características, resultan imposibles de olvi-
70
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Capítulo 3: Abdomen 71
Tubo de rayos X
Haz de rayos X
Equipo portátil de rayos X
Tubo de rayos X
Haz de rayos X
Haz de rayos X
Tubo de rayos X
C
FIGURA 3-1 A. Colocación de un paciente en supino para una radiografía abdominal AP. Esta explo-
ración se realiza con el paciente en decúbito supino, sobre la mesa radiográfica o sobre su cama (con un
equipo de rayos X portátil). B. Colocación de un paciente en bipedestación para una radiografía AP del
abdomen. Esta exploración se suele realizar en el departamento de radiodiagnóstico, con el paciente en
esta posición. C. Colocación de un paciente en decúbito lateral izquierdo para una radiografía abdominal.
Los brazos del paciente deben quedar cómodamente colocados fuera de la trayectoria.
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FIGURA 3-2 Radiografía AP de abdomen en supino. Esplenomega-

lia. La densidad agua del bazo está agrandada (flechas rectas) y su FIGURA 3-3 Radiografía AP de abdomen en supino. Normal. Los
borde inferior se proyecta inmediatamente por encima de la cadera músculos psoas (flechas rectas) y el riñón izquierdo (flechas curvas)
izquierda (flechas rectas dobles). El bazo agrandado ha desplazado el resultan visibles. La silueta renal izquierda está oculta por el gas intes-
gas intestinal hacia la parte derecha del abdomen. El tamaño del híga- tinal. Es frecuente que exista gas y contenido intestinal ocultando las
do es normal (L, hígado). Incidentalmente se aprecian flebolitos (fle- siluetas renales (L, hígado; S, bazo).
chas curvas), pequeñas calcificaciones intravenosas secundarias a
trombos calcificados.
dar. Se convierten automáticamente en algo tan familiar para indica un proceso destructivo, como el de una enfermedad
nosotros como la cara de nuestra tía Minnie, nuestro tío Al o metastásica. Se evalúan todos los huesos visibles, incluyendo la
cualquier otro miembro de la familia, de ahí el término. Las pelvis, las caderas y los fémures, analizando su densidad global
siguientes tías Minnies radiográficas abdominales (figs. 3-3 y cualquier anomalía.
a 3-9) son bastante frecuentes. Almacénelas en su memoria Hay que utilizar un sistema de búsqueda similar para las radio-
visual y su capacidad para reconocerlas le hará destacar ante sus grafías abdominales AP en bipedestación, en las que se debe pres-
colegas, profesores y pacientes. tar especial atención a la presencia de aire bajo el diafragma. El
A continuación se evalúa el patrón gaseoso intestinal (v. la aire libre intraperitoneal suele visualizarse únicamente en una
siguiente sección). Finalmente, pero sin menos interés, hay que radiografía en bipedestación, porque sólo esta posición permite
examinar los huesos de forma sistemática, comenzando con las que el aire libre ascienda hasta las regiones subdiafragmáticas.
costillas visibles y la columna (fig. 3-10). Se debe estudiar los
pedículos de las vértebras de las columnas dorsal inferior y lum-
bar, procediendo de cabeza a pies. Recuerdan a los faros de un
automóvil en una radiografía AP. La ausencia de un pedículo EVALUACIÓN DEL AIRE
INTESTINAL O PATRÓN GASEOSO
TA B L A 3 - 1 El gas intestinal (negro) proporciona un medio de contraste
natural que puede resultar útil para la detección de patología
RUTINA PARA LA EVALUACIÓN abdominal. Cuando se está valorando el patrón gaseoso intesti-
DE LAS RADIOGRAFÍAS ABDOMINALES nal, hay que hacerse varias preguntas importantes. ¿Es normal
1. Vistazo general el patrón gaseoso intestinal? Se debe recordar que, en condicio-
2. Hígado y bazo nes normales, hay algo de aire o gas en el estómago, el intestino
3. Sombras de los psoas delgado, el colon y el recto. A medida que se adquiere experien-
cia, es posible reconocer las cantidades anormales de aire en el
4. Contornos y posiciones renales
tubo digestivo. Lo mismo ocurre con el reconocimiento de una
5. Calcificaciones abdominales
silueta cardíaca normal en una radiografía de tórax. Si el patrón
6. Patrón gaseoso abdominal
gaseoso no es normal, se presentan más cuestiones. ¿Hay dema-
7. Huesos
siado aire o demasiado poco? ¿Hay aire en sitios inadecuados?
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Bazo
Calcificación
costocondral
Hígado
FIGURA 3-4 Radiografía AP de abdomen en supino. Clásica apariencia de pastillas o píldoras (flechas
rectas) en el tubo digestivo. Todas las pastillas son del mismo tamaño y forma y tienen una densidad
homogénea. (No se pueden visualizar todas las pastillas o píldoras en la radiografía.)
Broche del pantalón
Hebilla del cinturón
Broche del pantalón
Tirador de la cremallera
FIGURA 3-5 Radiografía AP de abdomen en supino. Monedas metálicas (flechas rectas) en el bolsillo
izquierdo del pantalón. El paciente no se encontraba completamente desvestido antes de la obtención de
las radiografías. Obsérvense los cambios degenerativos o artrósicos en la columna lumbar inferior (flechas
curvas).
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Sonda nasogástrica
Impresión esplénica
sobre el colon descendente
FIGURA 3-6 Radiografía AP de abdomen en supino. Un filtro de vena cava inferior en forma de para-
guas (flecha recta) colocado en la vena cava inferior por técnica angiográfica atrapa los tromboémbolos
venosos que se originan en las extremidades inferiores y en la pelvis.
Nivel hidroaéreo gástrico
Aire atrapado en la almohadilla

de laparotomía
Suturas opacas
FIGURA 3-7 Radiografía AP de abdomen en bipedestación. Almohadilla de laparotomía quirúrgica en

un abdomen postoperatorio. La radiografía se obtuvo porque el paciente sintió un fuerte dolor postope-
ratorio y distensión abdominal. La flecha recta indica la banda opaca en la almohadilla de la laparotomía,
y la flecha curva indica el anillo metálico fijo al vendaje de la laparotomía. Obsérvese la apariencia motea-
da negra del aire atrapado en la almohadilla de laparotomía. El nivel hidroaéreo en el fondo gástrico da
una pista sobre la posición en bipedestación del paciente.
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FIGURA 3-9 Radiografía AP de abdomen en supino. Calcificaciones

(flechas rectas) en el cuerpo y en la cola del páncreas propias de una
pancreatitis crónica.
FIGURA 3-8 Radiografía AP de abdomen en supino. Colelitiasis

(cálculos biliares). Los cálculos calcificados (flechas rectas) están face-
tados. Las grapas metálicas quirúrgicas (flechas curvas) son secunda-
rias a una cirugía abdominal previa.
12.ª vértebra dorsal
12.ª costilla
Apófisis espinosa
de una vértebra lumbar
Ilíaco
Articulación sacroilíaca
Sacro
Cabeza femoral
Sínfisis del pubis
FIGURA 3-10 Radiografía AP de abdomen en supino. Normal. Los pedículos vertebrales representati-
vos se muestran por flechas rectas. La densidad agua de la vejiga urinaria aparece indicada con flechas
curvas.
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Ángulo esplénico del colon
Colon transverso
Intestino delgado
Colon ascendente
Grapas quirúrgicas cutáneas
Aire en el colon sigmoide
Aire rectal
B
FIGURA 3-11 A. Radiografía AP de abdomen en supino. Íleo adinámico postoperatorio. Hay aire en
todo el tubo digestivo, incluyendo el recto (no mostrado). Obsérvense los haustros del colon transverso.
B. Radiografía AP en supino del abdomen inferior del mismo paciente 24 h después. Una considerable
cantidad de aire se ha desplazado hacia el recto y el colon sigmoide, lo que confirma el diagnóstico de íleo
adinámico.
TA B L A 3 - 2
Demasiado gas intestinal
ÍLEO ADINÁMICO: CAUSAS PRINCIPALES
Aquí, donde el diagnóstico diferencial incluye el íleo adinámico
y la obstrucción intestinal, necesitamos una aproximación siste- Intraabdominales
mática para llegar al diagnóstico correcto. En el íleo adinámico ■ Postoperatorio o postraumático
(también llamado íleo paralítico o simplemente íleo) hay dema- ■ Postinflamatorio: pancreatitis, enteritis, colitis
siado gas en todo el tubo digestivo, incluyendo el intestino del- ■ Relacionado con dolor: cólico renal, enfermedad
gado y el grueso (fig. 3-11A y B). El íleo adinámico puede deber- epidural
se a causas intraabdominales o a un fenómeno reflejo por Extraabdominales
patología en otra localización. Las múltiples causas están enu-
■ Septicemia
meradas en la tabla 3-2. Si se identifican cantidades de gas com-
■ Enfermedades metabólicas: hiperpotasemia, uremia
parables en el intestino delgado, en el grueso y en el recto, esto
■ Medicaciones (especialmente narcóticos)
indica generalmente un íleo adinámico. El aire en el recto puede
■ Reposo en cama prolongado
ser el punto diferencial clave.
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das transversas, llamadas septos cólicos o haustros, que no se

extienden completamente a través de la luz cólica (v. fig. 3-11).
El vólvulo de sigma es un suceso clínico grave que afecta
principalmente a pacientes de edad avanzada con una historia
clínica de estreñimiento prolongado. El estreñimiento crónico
produce una redundancia del mesenterio sigmoide que tiene el
riesgo potencial de girarse sobre sí mismo como una manguera
de jardín. Si se produce la torsión, se causa una obstrucción
completa o parcial, y en una radiografía abdominal se muestra
un colon sigmoide espectacularmente dilatado. El enema de
bario es confirmatorio, con obstrucción completa al flujo retró-
grado de bario en el punto del vólvulo (fig. 3-14). Se puede ali-
viar a menudo la obstrucción pasando suavemente un sig-
moidoscopio más allá del punto de obstrucción o vólvulo.
Gas intestinal escaso

Cuando las radiografías abdominales muestran escasez o ausen-
cia de gas intestinal, debe manejarse el diagnóstico diferencial
expuesto en la tabla 3-3.
FIGURA 3-12 Radiografía abdominal. Obstrucción del intestino

delgado. Hay muchas asas de intestino delgado dilatadas en el meso-
gastrio. Se identifica que son del intestino delgado por su posición,
orientación semihorizontal y la presencia de válvulas conniventes
atravesando todo su diámetro transverso. Hay una pequeña cantidad
de bario residual en el colon descendente colapsado (flechas). Inci-
dentalmente se aprecian una sonda nasogástrica y un tubo de drena-
je. (Por cortesía de Bruce Brown, M.D.)
En la obstrucción intestinal, otra causa de exceso de gas intes-

tinal, suele haber dilatación de las asas proximales que están llenas
de aire hasta el punto de la obstrucción y escasez o ausencia de aire
distal a la obstrucción (fig. 3-12). Tanto en el íleo como en la obs- A
trucción, con frecuencia las asas intestinales y el colon dilatados y
con demasiado aire presentarán niveles hidroaéreos que se pueden
apreciar en las radiografías en bipedestación y decúbito.
Si el diagnóstico de obstrucción frente a íleo adinámico no
resulta evidente, es necesario obtener estudios adicionales para
alcanzar el diagnóstico correcto. Entre ellos se incluyen estudios
con bario, tomografía computarizada (TC) (fig. 3-13) y ecogra-
fía. Obsérvese la relativa facilidad para diferenciar entre el intes-
tino delgado y el grueso mediante TC.
Si se diagnostica una obstrucción intestinal, el paso siguiente
consiste en determinar la localización de la obstrucción. ¿Es una
obstrucción de intestino delgado o grueso? En una obstrucción de
intestino delgado hay asas de intestino delgado dilatadas proxi-
males al punto de obstrucción, y escaso o ningún gas en el colon
o en el recto. En la obstrucción de intestino grueso, el colon se
encuentra dilatado proximal al punto de obstrucción, pero el aire
es escaso o no hay aire distalmente, y es mínimo en el recto. B
En ocasiones es difícil diferenciar la dilatación del intestino FIGURA 3-13 TC abdominal en plano axial. Obstrucción del intestino
delgado de la del grueso. Una manera de hacerlo es identificar las delgado. A. Hay muchas asas de intestino delgado dilatadas, algunas de
válvulas conniventes y los haustros cólicos. Las válvulas conni- las cuales contienen bario. El único segmento visualizado de colon (fle-
ventes son pliegues mucosos finos a intervalos regulares que se cha) en el hipocondrio izquierdo es pequeño. (La imagen aórtica [flechas
curvas] muestra un segmento de íntima calcificada, lo que indica una
extienden a través de la luz de todo el intestino delgado disección aórtica previa.) B. TC a la altura de la pelvis que confirma la
(v. fig. 3-12). Por otro lado, el colon puede ser identificado habi- dilatación del intestino delgado, que se extiende hasta la pelvis (el recto
tualmente por las en cierto modo irregularmente espaciadas ban- se resecó quirúrgicamente). (Por cortesía de Gerald Decker, M.D.)
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TA B L A 3 - 4
AIRE O GAS ABDOMINAL EN LOCALIZACIONES
ANÓMALAS
■ Neumoperitoneo por rotura intestinal: úlceras,
traumatismos, cáncer, enteritis
■ Absceso
■ Neumatosis intestinal
Gas en localizaciones anómalas

Hay varias situaciones en las que se encuentra aire fuera de la
luz intestinal (tabla 3-4). El aire libre en la cavidad peritoneal se
debe a cualquier proceso que perfore el tracto intestinal. Se
deben realizar radiografías abdominales AP en supino y bipedes-
tación si hay sospecha de perforación intestinal. La posición en
bipedestación permite que el aire libre intraperitoneal ascienda
a las regiones subdiafragmáticas del abdomen (fig. 3-15). Si no
es posible la posición en bipedestación debido a la condición del
paciente, será suficiente una radiografía en decúbito. En una
radiografía en decúbito, el aire asciende a la zona no dependien-
te de la cavidad retroperitoneal (fig. 3-16). Cualquier técnica
tiene el potencial de identificar hasta incluso 2 cm3 de aire libre
intraperitoneal, siempre y cuando el paciente se mantenga en
posición de bipedestación o decúbito antes de la radiografía
A durante aproximadamente 5 min.
Otro ejemplo de aire en situación anómala es la neumatosis
intestinal (fig. 3-17). Sus causas aparecen enumeradas en la
tabla 3-5. Se pueden encontrar abscesos llenos de gas en cual-
quier localización, incluyendo el abdomen (fig. 3-18).
ESTUDIOS GASTROINTESTINALES
CON CONTRASTE
Para estudiar la superficie mucosa del esófago, estómago y duo-
deno, se prefiere a menudo la endoscopia. Para evaluar la luz y
pared intestinales, los estudios radiológicos gastrointestinales
con contraste tradicionales son precisos, seguros y menos costo-
sos que los estudios endoscópicos, además de tener una buena
aceptación por parte de los pacientes. Estos estudios consisten
en imágenes radioscópicas y radiografías obtenidas tras la intro-
ducción de sulfato de bario (densidad metal o blanco) y/o aire
B (negro) en el tubo digestivo.
FIGURA 3-14 Vólvulo de sigma. A. Radiografía abdominal. El colon
sigmoide obstruido (flechas) y lleno de aire se origina en la pelvis.
B. Enema de bario. El contraste introducido por vía rectal demuestra
la obstrucción y torsión (flecha) del colon sigmoide. (Por cortesía de Estudio del tubo digestivo superior
Bruce Brown, M.D.)
Para un estudio del tubo digestivo superior, el paciente ingiere
bario líquido a menudo combinado con unos cristales produc-
TA B L A 3 - 5
TA B L A 3 - 3
NEUMATOSIS INTESTINAL
GAS INTESTINAL MUY ESCASO
■ Isquemia intestinal
■ Crecimiento de órganos abdominales ■ Tratamientos esteroideos y con inmunosupresores
■ Tumores intraabdominales ■ Proximal a una obstrucción intestinal
■ Intestino lleno de líquido ■ Colagenopatías
■ Gastroenteritis ■ Enterocolitis necrosante neonatal
■ Déficit neurológico (con disminución de la deglución) ■ Neumatosis idiopática benigna
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Aire en el fondo gástrico
Cúpula hepática
FIGURA 3-15 Radiografía AP de tórax en bipedestación. Aire libre intraperitoneal. Los hemidiafragmas
derecho e izquierdo (flechas dobles) se encuentran elevados debido al aire subdiafragmático (flechas rectas
únicas). La zona negra entre el hemidiafragma derecho y la cúpula hepática representa aire libre intrape-
ritoneal. A la izquierda hay también aire en el fondo gástrico, así como aire libre rodeando al propio
fondo, lo que permite la visualización de ambos lados de la pared gástrica (flechas curvas). El hecho de
poder ver ambos lados de la pared intestinal implica que hay aire libre intraperitoneal (signo de Rigler).
Hígado
Intestino delgado (válvulas

conniventes)
Sonda nasogástrica
FIGURA 3-16 Radiografía de abdomen en decúbito lateral izquierdo (lado izquierdo abajo). Aire libre
intraperitoneal en un paciente con obstrucción de intestino delgado y perforación. El aire libre intraperi-
toneal (flecha recta) se encuentra entre la caja costal derecha y el hígado. El intestino delgado dilatado
contiene múltiples niveles hidroaéreos (flechas curvas).
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Sonda nasogástrica
Bazo
Hígado
Línea femoral
FIGURA 3-17 Radiografía AP de abdomen en supino.
Neumatosis intestinal (aire en la pared abdominal). Hay
burbujas de aire generalizadas en las paredes del intestino
delgado (flechas).
Hígado
Colédoco
Vesícula biliar FIGURA 3-18 Radiografía AP de abdomen en
supino. Absceso subfrénico derecho. Las áreas
Intestino delgado negras a lo largo de la cara lateral del hígado
representan aire en la cavidad del absceso (fle-
chas rectas). Incidentalmente se aprecia medio
de contraste en el colédoco, la vesícula biliar y
el intestino delgado, inyectado durante la reali-
zación de una colangiopancreatografía retró-
grada endoscópica (CPRE). Parte del contraste
se vierte en el intestino delgado. El defecto de
repleción (flecha curva) en la vesícula probable-
mente corresponde a un cálculo.
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FIGURA 3-19 Estudio gastrointestinal superior normal. Estómago y

duodeno llenos de bario. El paciente se encuentra en decúbito prono.
Se observa gas (flecha corta) en el fondo gástrico, una onda peristáltica
(flechas largas) que cruza el antro gástrico, y el píloro (flechas curvas), FIGURA 3-20 Exploración anterógrada del intestino delgado nor-
que separa el bulbo duodenal y el estómago. mal. Se administró bario por vía oral y se obtuvo esta radiografía
aproximadamente 30 min después. Obsérvese el estómago lleno de
bario, el duodeno en forma de C, el yeyuno con aspecto algodonoso en
el abdomen superior, y una mucosa relativamente informe del íleon
tores de gas, bajo visión radioscópica para la valoración del esó-
en la parte inferior y derecha del abdomen. Puede verse el íleon terminal
fago, estómago e intestino delgado (fig. 3-19). Cuando se utiliza (flechas) entrando en el ciego. (Por cortesía de Bruce Brown, M.D.)
bario y aire, al estudio se le llama de doble contraste. Cuando
sólo se utiliza bario, se tratará de un estudio de contraste único.
La preparación para un estudio del tubo digestivo superior
requiere simplemente ayuno durante 8 a 12 h antes del estudio. Exploración retrógrada
Cuando se sospecha perforación del tubo digestivo, se utiliza un del intestino delgado
medio de contraste hidrosoluble.
En ocasiones, especialmente cuando se sospecha una enferme-
dad del íleon terminal y las exploraciones anteriores no han
Exploración anterógrada
del intestino delgado
La exploración habitual del intestino delgado se realiza tras la
serie del tubo digestivo superior, haciendo al paciente beber Tubo
de enteroclisis
bario adicional. Se adquieren radiografías seriadas del abdomen
a intervalos sucesivos de 15 a 30 min para evaluar el intestino Yeyuno
delgado a medida que avanza el bario (fig. 3-20). Se utiliza habi-
tualmente la radioscopia como suplemento al estudio para eva-
luar el íleon terminal cuando el bario comienza a entrar en el
colon o para evaluar más exhaustivamente anomalías visibles en
las radiografías seriadas.
Enteroclisis
La enteroclisis es una exploración focalizada en el intestino del-
Íleon
gado, en la cual se introducen aire y sulfato de bario directamen-
te en este a través de una sonda nasointestinal. Bajo radioscopia,
se sitúa la punta de la sonda inmediatamente distal a la unión
duodenoyeyunal y se inyecta el contraste (fig. 3-21). Las venta-
jas de este procedimiento son que se puede distender el intestino
delgado, y que el estómago y el duodeno no dificultan su visua- FIGURA 3-21 Enteroclisis del intestino delgado. Normal. Se ha colo-
lización. Las principales desventajas son las molestias asociadas cado una sonda nasointestinal inmediatamente pasada la unión duo-
a la sonda nasal y la exposición a la radiación. denoyeyunal. El bario llena todo el intestino delgado.
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resultado diagnósticas, se puede hacer refluir bario hacia el íleon

a partir de un colon lleno. Aunque este procedimiento es útil, es
considerablemente molesto para el paciente, y se puede aliviar
ligeramente con agentes antiespasmódicos.
Enema de bario
A la introducción de sulfato de bario y/o aire en el colon a través
de una sonda rectal se le denomina estudio gastrointestinales
inferior o enema de bario. Para este estudio, es importante que
el colon se encuentre limpio; esto se consigue mejor con laxantes
e ingesta oral de grandes cantidades de líquidos. Bario y a menu-
do aire se administran a través de una sonda rectal bajo visuali-
zación radioscópica. Cuando se utilizan tanto bario como aire,
se denomina estudio de doble contraste (fig. 3-22), mientras que
si sólo se usa bario, se trata de un estudio de contraste simple.
Un enema de bario correctamente realizado produce escasas
molestias. El estudio de doble contraste se prefiere para las
enfermedades intraluminales y mucosas, tales como úlceras y
pólipos. Nuevamente, si se sospecha perforación del colon, se
utiliza un medio de contraste hidrosoluble.
La colonoscopia, una alternativa cara a los estudios con bario
del colon, puede visualizar directamente la mucosa. Sin embar-
go, requiere sedación consciente por las molestias para el pacien-
te. La colonoscopia virtual es una exploración de todo el colon
mediante TC multidetector y un programa informático especial,
de forma que se muestra el colon en toda su longitud a partir de
grupos de imágenes creadas para formar un cuadro tridimensio-
nal (3D) del colon a cada nivel. La exploración se suele realizar
tras la administración de un agente que marca el material fecal,
el cual se sustrae entonces de las imágenes visualizadas. Antes de FIGURA 3-22 Exploración del colon con bario-aire como contraste.
Todo el colon está lleno de bario y aire. Se obtienen placas en prono,
comenzar la exploración, se insufla el colon con aire de forma supino y ambos decúbitos, de forma que se pueden visualizar diferen-
que las imágenes se parezcan a la visión interna del colon en una tes partes del colon con técnicas de aire-contraste. (Por cortesía de
endoscopia. La colonoscopia virtual tiene la capacidad de detec- Bruce Brown, M.D.)
A B
FIGURA 3-23 Carcinoma invasivo «en corazón de manzana» descubierto en una colonoscopia virtual.
A. La imagen de la colonoscopia virtual muestra una gran masa endoluminal (flechas rectas), asociada a
estenosis de la luz del colon (flechas curvas). B. Reconstrucción coronal de TC de la imagen colonoscópi-
ca. El tumor (flecha) se puede ver a ambos lados de la luz del colon y sobresale hacia el espacio pericólico.
(Por cortesía de J.G. Fletcher, M.D.)
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EXPLORACIONES
DE LAS VÍAS URINARIAS
El primer método para examinar directamente las vías urinarias
(de 1900 al día de hoy) consistía en inyectar un material radio-
opaco directamente en la vejiga u otras estructuras urinarias (cis-
tografía o urografía retrógrada) en el momento de la cistoscopia.
Se descubrió más tarde que el material de contraste intravenoso
que se excreta por los riñones podía ser administrado con relativa
seguridad; poco después se desarrolló la urografía excretora (UE).
Otros nombres dados a la UE son urografía intravenosa y pielo-
grafía intravenosa. La TC multicorte ha evolucionado actualmen-
te como el nuevo estándar, la urografía por TC (UTC). Actual-
mente resulta posible una aproximación radiológica de múltiples
aspectos para los problemas genitourinarios (GU), con explora-
ciones suplementarias por ecografía y RM.
La UE con radiografías tradicionales, aunque aún una técnica
útil, se lleva a cabo con menor frecuencia en la evaluación de la
patología GU que la UTC, principalmente porque el parénquima
renal, los sistemas pielocaliciales, los uréteres y la vejiga pueden
visualizarse con mayor precisión con técnicas multicorte. La eco-
grafía sigue siendo una valiosa técnica complementaria a la valo-
FIGURA 3-24 Colonoscopia virtual. Pólipo colónico detectado en
ración radiográfica.
una colonoscopia virtual. El tallo (flechas cortas) y el pólipo (flechas
curvas) son muy evidentes. (Por cortesía de Wei Chang, M.D.)
Urografía excretora y urografía

tar casi todos los cánceres de colon (fig. 3-23), así como los por tomografía computarizada
pólipos mayores (fig. 3-24) (que son premalignos). La explora-
ción sólo dura unos minutos y no requiere sedación ni los anal- Tanto la UE como la UTC incluyen la administración de un
gésicos necesarios para una endoscopia del colon. A medida que medio de contraste intravenoso que se excreta por los riñones.
ha aumentado la experiencia con la técnica, parece más precisa En la UTC, el medio de contraste se administra en forma de bolo
que las técnicas de enema de bario y quizá tan buena como la
colonoscopia óptica. Sus desventajas son la utilización de radia-
ción y probablemente una menor detección de las lesiones muco-
sas planas. Es mucho menos cara que la colonoscopia óptica. En
el momento de escribir este libro, la indicación para su uso como
sustituta de la colonoscopia óptica es imprecisa, pero se pueden
anticipar considerables mejoras de esta técnica.
ESTUDIO DE LA VESÍCULA
Y DE LAS VÍAS BILIARES
Antes se realizaba la colecistografía oral para visualizar la vesícu- Conductos hepáticos
derecho e izquierdo
la tras la ingestión por vía oral de compuestos yodados especiales,
que eran excretados al sistema biliar y seguidamente concentra-
dos en la vesícula. Actualmente, rara vez se lleva a cabo este estu-
dio, porque la ecografía resulta de mayor fiabilidad. Con la eco-
Colédoco
grafía se puede evaluar el hígado y las vías biliares, así como la
vesícula. La TC y la resonancia magnética (RM) son necesarias en
algunas situaciones como complemento de la ecografía. Duodeno
En la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
(CPRE), el endoscopista avanza un visor de fibra óptica bajo
control radioscópico en sentido anterógrado a través de esófago,
estómago y duodeno, y retrógradamente hacia el colédoco.
Vesícula biliar
También se puede canular el conducto pancreático. Se puede
inyectar medio de contraste en cualquiera de estas estructuras y
obtener las radiografías adecuadas (fig. 3-25). La CPRE se suele
llevar a cabo cuando los estudios menos invasivos (TC, ecogra- FIGURA 3-25 Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
(CPRE). Colelitiasis y coledocolitiasis. La vesícula está llena de cálcu-
fía, RM o los estudios de contraste) resultan indeterminados o los (flechas rectas dobles), y hay un gran cálculo en el colédoco distal
no diagnósticos, o como parte de un procedimiento terapéutico (flecha curva). Se ha colocado un drenaje nasobiliar (flechas rectas
endoscópico. únicas) con la punta (flechas curvas dobles) en la vesícula.
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para maximizar la visualización del parénquima renal. En la UE necesaria una visión detallada del uréter o de los sistemas pielo-
se reconocen las estructuras urinarias viéndolas a través del gas caliciales. A menudo es un complemento para la endoscopia.
intestinal, las partes blandas y demás tejidos subyacentes. En la El reflujo vesicoureteral, una situación en la que la orina de
UTC se utiliza la TC multidetector, lo que permite la visualiza- la vejiga refluye retrógradamente hacia los uréteres, es un fenó-
ción de las estructuras urinarias sin estructuras superpuestas. meno frecuente en niños, pero infrecuente en adultos. Puede
Una ventaja adicional es la capacidad de reconstruir las imáge- asociarse a infecciones de las vías urinarias. En la cistouretrogra-
nes en cualquier plano –axial, coronal y sagital–. Finalmente, su fía miccional, se introduce medio de contraste a través de una
técnica de reconstrucción permite ver las vías urinarias en 3D sonda uretral en la vejiga. Con radioscopia y radiografías se
con la sustracción de otras estructuras. puede entonces identificar y cuantificar el reflujo vesicoureteral,
Las desventajas de la UTC incluyen una mayor dosis de si lo hay (fig. 3-28). Al finalizar el estudio, el paciente orina,
radiación para el paciente (aproximadamente el doble) y costes registrándose la secuencia de la micción en alguna forma de
adicionales. La reconstrucción 3D requiere la manipulación de obtención de imágenes. Ello permite la detección de anomalías
las imágenes por un técnico con formación especializada. Por uretrales, que pueden causar la obstrucción de la vejiga y un
tanto, la UE sigue siendo una técnica aceptada para la mayoría reflujo vesicoureteral secundario. La cistografía y la uretrografía
de los niños, la mayoría de los estudios de seguimiento y en retrógrada son exploraciones que se suelen llevar a cabo para
centros en los que se carece de TC multidetector. Ambos tipos detectar la extravasación de la orina en casos de traumatismos.
de estudios se exponen en este capítulo.
La UE y la UTC no requieren una preparación especial del
paciente, salvo ayuno de sólidos y líquidos durante varias horas ECOGRAFÍA ABDOMINAL
antes de la administración de contraste.
El curso temporal de la UE y de la UTC puede variar en fun- La ecografía, una modalidad diferente de los rayos X, muestra
ción de los problemas clínicos de los pacientes. No obstante, los órganos abdominales de una forma diferente. Hay, en gene-
ambas técnicas suelen requerir la evaluación durante la fase ral, tres patrones de reflexión de los ultrasonidos:
nefrográfica (para la visualización de la corteza renal), seguida
de la obtención de imagen(es) de los sistemas pielocaliciales y de 1. Ausencia de reflexión de las ondas sonoras. Casi todos los
la vejiga, la cual se opacifica más tarde. Se pueden obtener pla- ultrasonidos atraviesan la zona. A esto se le denomina eco-
cas varias horas o incluso días después en situaciones como una transparencia o anecogenicidad, y tradicionalmente se ve
obstrucción ureteral o insuficiencia renal. negro en las imágenes. El líquido, como en la ascitis o los
quistes renales, es anecógeno.
2. Reflexión de algunos ultrasonidos y transmisión de otros.
Visualización de una urografía excretora
Los órganos sólidos, como los riñones y el hígado, serían
o de una urografía por tomografía computarizada
ejemplos de ello. Las ondas sonoras se reflejan particular-
Un estudio de UE comienza con una radiografía preliminar o basal, mente en los bordes de los órganos de diferente ecogenicidad,
en la que hay que incluir todo el abdomen. Se puede valorar esta tales como la interfaz entre el hígado y el riñón.
radiografía preliminar siguiendo el mismo sistema descrito ante- 3. Reflexión de todos los sonidos. El hueso, otras calcificaciones y
riormente. Las radiografías obtenidas inmediatamente después de el aire intestinal serían un ejemplo. Este patrón puede ser de uti-
la administración de medio de contraste demuestran la fase nefro- lidad al apreciar una sombra y ausencia de ecos distal a la lesión,
gráfica en la que el contraste está localizado en los capilares renales, lo que ayuda al diagnóstico de litiasis y anomalías similares.
glomérulos y túbulos contorneados proximales (fig. 3-26A). Se
compara la simetría de los nefrogramas, ya que una discrepancia de Hay dos problemas principales a la hora de aprender a inter-
tamaños es sospechosa de patología renal unilateral. pretar las imágenes ecográficas:
A continuación se valoran las radiografías poscontraste más
tardías, en las que el medio de contraste se encuentra normal- 1. Se requiere pensar de otra forma. Se están viendo diferencias
mente en los cálices, las pelvis renales, segmentos de los uréteres en la transmisión y reflexión de los ultrasonidos en vez de una
y la vejiga urinaria (fig. 3-26B). Los cálices normales tienen un transmisión de rayos X.
contorno nítido y son de número y morfología variable. Con 2. La orientación de las imágenes. Esta es la principal dificultad.
frecuencia se obtienen radiografías oblicuas, en decúbito prono Se pueden considerar las imágenes ecográficas como la repre-
y con compresión abdominal, para valorar en mayor detalle seg- sentación de una cuña tisular en forma de trozo de tarta de
mentos de las vías urinarias. menos de 1 cm de espesor y localizada por debajo del trans-
En la UTC se valoran los mismos factores de la UE, aunque ductor ecográfico.
de una forma diferente. Se realiza una radiografía abdominal
computarizada seguida de cortes axiales del abdomen antes, Incluso radiólogos y clínicos experimentados tienen considera-
inmediatamente después y pasado un tiempo de la administra- bles dificultades a la hora de interpretar las imágenes ecográficas
ción de un bolo de material de contraste (fig. 3-27). En situacio- cuando no han realizado personalmente el estudio. Quien llevó a
nes especiales (p. ej., el estudio de un donante renal), pueden cabo la exploración debe proporcionar una orientación. En la mayo-
obtenerse cortes inmediatamente después del contraste para ría de las ecografías abdominales existe un protocolo relativamente
visualizar las arterias renales y más tarde las venas. Como en la invariable al que atenerse. En general, hay que valorar cada área de
UE, hay que prestar atención al tamaño y la simetría de los interés al menos en dos dimensiones, normalmente axial (transver-
riñones, los sistemas pielocaliciales y la vejiga. sal) y longitudinal (sagital). Por razones técnicas, la dirección del
haz de ultrasonidos muestra mejor la anatomía si se encuentra per-
pendicular al órgano de interés. Como pocos órganos abdominales
Otros estudios de las vías urinarias están orientados 100 % con disposición anteroposterior o medial-
lateral, las imágenes obtenidas son, en grado variable, oblicuas.
La inyección directa de material de contraste en la vejiga o el Probablemente el mejor método para iniciarse en la ecografía
uréter (urografía o pielografía retrógrada) tiene valor cuando es es asistir a una sesión de obtención de imágenes con una persona
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Pelvis renales derecha

e izquierda
Unión ureteropélvica
Uréter izquierdo
Uréter derecho
Vejiga urinaria
B
FIGURA 3-26 Placa AP de abdomen de una UE. Normal. A. Los nefrogramas son simétricos 1 min
después de la inyección de medio de contraste. Los contornos renales (flechas rectas) quedan bien definidos
debido a la presencia de medio de contraste en los riñones. B. Obsérvese que es posible ver los cálices, los
infundíbulos, las pelvis renales, segmentos de los uréteres y la vejiga urinaria en esta radiografía obtenida
a los 15 min.
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A
B
FIGURA 3-27 Urografía por TC normal en un potencial donante renal.

A. La imagen localizadora preliminar del abdomen es normal, excepto
por pequeñas calcificaciones (flechas) en la pelvis. B. Imagen localizado-
ra con las líneas superpuestas que señalan los múltiples cortes axiales
realizados para adquirir los datos de imagen. C. Un corte del estudio sin
contraste del abdomen antes de la administración de contraste. No se
aprecian anomalías de los riñones ni en otras áreas. D. Imágenes coro-
nales de TC tras la administración de contraste en las que se aprecia la
aorta, arterias renales bilaterales únicas (flechas) y unos riñones de tama-
ño normal. E. Corte axial precoz después de la administración de con-
traste en el que se muestra bien la delimitación entre corteza y médula
renales.
E (Continúa)
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H I
FIGURA 3-27 (Cont.) F. Reconstrucción coronal en el mismo momento que E. G. Imagen coronal
reconstruida más tardía, en la que se aprecian unos riñones normales, los uréteres y la vejiga. H. Imagen
coronal de las vías urinarias desde una vista posterior en la que se muestra la entrada de los uréteres en la
vejiga (flechas). I. Imagen coronal tardía en la que se aprecian ambas venas renales (flechas), así como las
estructuras arteriales.
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anomalías de este órgano. En el escroto, la ecografía resulta

espectacular. Localiza el punto de la enfermedad (p. ej. testículo
frente a epidídimo) y a menudo permite un diagnóstico específi-
co de la anomalía existente (fig. 3-33). Posibilita el diagnóstico
correcto de epididimitis frente a torsión testicular, o de orquitis,
permitiendo diferenciar a aquellos pacientes que precisan ciru-
gía de los que sólo necesitan tratamiento médico. Se identifican
con facilidad varicoceles e hidroceles con la ecografía. La iden-
tificación de tumores testiculares es buena, aunque la identifica-
ción del tipo de tumor es menos fiable.
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
Y RESONANCIA MAGNÉTICA
DEL ABDOMEN
Tanto la TC como la RM son útiles para el diagnóstico y trata-
miento de enfermedades abdominales. La TC suele ser el proce-
dimiento de elección por su amplia disponibilidad y menor cos-
te. El movimiento del paciente rara vez resulta un problema en
la TC, pero sí es un problema frecuente en la RM. Ambas técni-
cas tienen la capacidad de producir imágenes en cualquier
dimensión (axial, sagital, coronal u oblicua).
Excepto en urgencias, el paciente que va a someterse a una
TC suele tener que ayunar varias horas. En la mayoría de los
casos (la sospecha de patología renal es la excepción habitual),
se administra un medio de contraste diluido (como bario o de
contenido yodado) por vía oral antes de comenzar el estudio,
FIGURA 3-28 Cistouretrografía. Reflujo vesicoureteral. El contraste
introducido a través de un catéter uretral en la vejiga llena esta y reflu- con el fin de delinear el tubo digestivo. Ello permite identificar
ye hacia el uréter izquierdo. las asas intestinales, diferenciándolas de masas y de los órganos
sólidos.
Inmediatamente antes de una TC abdominal (o a veces
durante) se inyecta material de contraste por vía i.v. para identi-
experta que vaya exponiendo la anatomía a medida que realiza ficar las arterias y venas (TC con contraste). Los riñones excre-
el estudio. Además, hay que aprender los protocolos habituales tan el contraste i.v.; estos (y después los sistemas colectores uri-
de ecografía abdominal de cada centro e intentar imaginar cómo narios y la vejiga) se opacifican (v. UTC).
se obtuvo cada imagen. Lo normal es etiquetar las imágenes Un sistema relativamente nuevo es la tomografía por emisión
según el sistema con el que se obtuvieron, por ejemplo, riñón- de positrones (TEP)-TC (v. medicina nuclear). Un equipo espe-
transversal. cial combina las exploraciones de TC y de TEP, de forma que no
Existen muchas aplicaciones abdominales de la ecografía se tiene que mover al paciente entre ambas exploraciones. Pro-
por su amplia disponibilidad y coste (cuesta aproximadamente gramas informáticos fusionan las imágenes de TEP y TC en una
la mitad que un estudio de TC y un tercio que una RM). La imagen única. La ventaja es la combinación de la mayor sensibi-
ecografía puede utilizarse para el estudio de enfermedades del lidad de la TEP para tumores pequeños con la localización ana-
hígado, la vía biliar, los riñones, la aorta abdominal y masas tómica mejorada de la TC.
abdominales. Resulta particularmente útil a la hora de diferen- La exploración abdominal por RM se tiene que adaptar a la
ciar entre líquido y sólido (p. ej., masa sólidas frente a quiste), anomalía sospechada, encontrándose los detalles técnicos fuera
así como para el estudio de imagen de estructuras llenas de de los límites de esta exposición. Frecuentemente se administran
líquido, como la vesícula, la vejiga urinaria y la pelvis renal. Los agentes de contraste intravenosos, como el gadolinio, que pue-
diferentes órganos abdominales y procesos patológicos presen- den cambiar la señal en la RM de muchos órganos y trastornos,
tan sus propios patrones ecográficos característicos, como se como parte de un estudio de RM.
muestra en la figura 3-29.
La ecografía obstétrica y ginecológica es particularmente
importante por la ausencia de riesgos biológicos significativos
para el feto o las estructuras ginecológicas maternas. En la eco- Cómo leer tomografías computarizadas
grafía obstétrica, el feto está rodeado de líquido amniótico, lo y resonancias magnéticas abdominales
que facilita su visualización (fig. 3-30). Además, se pueden utili-
zar las imágenes ecográficas en tiempo real para valorar el latido La lectura de las imágenes seccionales del abdomen no resulta
cardíaco. Para las exploraciones ginecológicas se puede utilizar particularmente difícil para el radiólogo neófito si se tiene el
tanto la técnica transabdominal (fig. 3-31) como la transvaginal. conocimiento anatómico adecuado. El sistema de lectura de las
La vía transvaginal tiene la ventaja técnica de eliminar los ecos imágenes axiales aquí descrito requiere, sin duda, una inver-
de la pared abdominal del área de interés, con lo que se logra sión de tiempo, pero merece la pena. En primer lugar, se dispo-
una mejor definición de los órganos genitales (fig. 3-32). nen las imágenes en orden desde la parte superior (hacia la
La ecografía diagnóstica de la próstata ha resultado desalen- cabeza) hasta la inferior. En muchos casos esto ya está hecho
tadora, ya que es relativamente insensible a la identificación de de forma automática. A continuación, hay que observar todas
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Hígado
Cortical del riñón derecho
Sistema colector superior

del riñón derecho
B
FIGURA 3-29 A. Ecografía abdominal longitudinal (sagital). Patrones ecográficos normales del hígado
y el riñón derecho. Las marcas en cruz indican la dimensión longitudinal (sagital) del hígado. Los límites
del riñón derecho están indicados mediante flechas rectas y los del hemidiafragma derecho mediante fle-
chas curvas. B. Ecografía abdominal transversal (axial). Patrón ecográfico normal del bazo. La dimensión
en transversal del bazo está indicada entre las marcas X, mientras que la dimensión cefalocaudal lo está
entre las cruces. El hemidiafragma izquierdo está señalado mediante una flecha curva (B, bazo). Obsér-
vense las etiquetas de las imágenes (A, Rt long, derecha longitudinal; B, Lt trans spl, izquierda transversal).
Tales etiquetas resultan de ayuda para el observador a la hora de orientar las imágenes.
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Feto de 9 semanas
Líquido amniótico
Placenta
Pared uterina
Hueso parietal
Cráneo posterior
Líquido amniótico
Cráneo anterior
Hueso parietal
FIGURA 3-30 Ecografías obstétri-

cas. A. Estudio de un feto de 9 sema-
nas. Los cursores indican la longitud
craneocaudal que confi rma la gesta-
ción de 9 semanas. B. Cráneo de un
feto casi a término. Las líneas blancas
de puntos delimitan el cráneo, mien-
tras que el diámetro biparietal confir-
ma la edad fetal. Los ventrículos cere-
brales se ven vagamente en el cráneo.
C. Gestación gemelar. La pared uterina
está señalada con puntas de flecha.
Cada feto (flechas rectas) está rodeado
por líquido amniótico (flechas curvas).
C Hay sacos gestacionales separados.
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U
U
A B
C D
FIGURA 3-31 A. Ecografía transabdominal longitudinal (sagital) en la línea media. Útero normal (fle-
chas rectas). La vejiga llena de orina es esencialmente anecógena y sirve, por tanto, como ventana acústi-
ca para la pelvis. Obsérvese el patrón ecográfi co homogéneo característico del útero normal. La banda
endometrial (flecha curva) representa las capas que tapizan la cavidad endometrial. La presencia de una
banda endometrial indica la ausencia de un embarazo intrauterino o de otra masa intrauterina (U, vejiga
urinaria; V, vagina). B. Ecografía transabdominal transversal (axial). Útero normal. El fondo uterino está
indicado con flechas rectas; la banda endometrial (flecha curva) aparece más pequeña en una imagen
transversal. C. Ecografía transabdominal longitudinal (sagital) derecha. Ovario derecho normal (flechas
rectas). D. Ecografía transabdominal longitudinal (sagital) izquierda. Ovario izquierdo normal (fle-
chas rectas).
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Folículos ováricos
Folículos ováricos
Vasos ilíacos
FIGURA 3-32 Ecografía transvaginal de los ovarios dere-

cho (A) e izquierdo (B). Las dimensiones de los ovarios apa-
recen indicadas por marcas X y cruces. Obsérvese la mejor
definición de los ovarios, de forma que resultan visibles los
folículos en comparación con las imágenes transabdominales
B (v. fig. 3-31).
las imágenes (en modo cine si se dispone de él) de modo global rar las vértebras (y el canal raquídeo) y la pelvis ósea. Final-
para descubrir cualquier anomalía evidente. Hay que centrarse mente, hay que concentrarse en la pared abdominal, las cade-
después en cada órgano de forma individual, examinándolo de ras y las partes blandas adyacentes. La exhaustividad conduce
arriba abajo (p. ej., todos los cortes de la TC que contienen el a buenos resultados a la hora de leer estudios de TC abdomi-
órgano de interés). En cada órgano hay que evaluar el tamaño nales. Idéntica metodología se aplica a la evaluación de imáge-
y la forma fde cada área de densidad reducida o aumentada. Se nes coronales y sagitales.
debe hacer esto para los pulmones visibles, vesícula, bazo, pán- También se puede aplicar el mismo sistema para la RM
creas, suprarrenales, ambos riñones y uréteres, vejiga y genita- abdominal, pero –desafortunadamente para el no radiólogo–
les. Se deben valorar estómago, duodeno, intestino delgado, suele haber muchas más imágenes, a menudo con planos obli-
colon/apéndice y mesenterio. Hay que estudiar el retroperito- cuos y varias secuencias de pulso, con frecuencia suplementa-
neo de arriba abajo –aorta, vena cava y vasos mesentéricos–, das con material de contraste magnético intravenoso. En las
buscando también adenopatías u otras masas. Se analiza la figuras 3-34 a 3-45 se ilustra la anatomía abdominal normal
cavidad peritoneal en busca de líquido o masas. Hay que valo- por TC y RM.
FIGURA 3-33 Ecografía escrotal en transversal. El testículo izquierdo es

normal. El testículo derecho está agrandado, es hipoecógeno y muestra
densidades ecográficas lineales negras. Estos hallazgos indican una orqui-
tis. (Por cortesía de Monzer Abu-Yousef, M.D.)
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Medio de contraste en el estómago

Vena porta principal
Vena porta derecha
Vena cava inferior
Aorta
Crura diafragmática Bazo
Cuerpo vertebral
Costillas
Mama izquierda
Vena porta izquierda

Vena porta derecha
Ramas de la vena hepática
Hígado derecha
Estómago
Vena cava inferior
Bazo
Aorta
Cuerpo vertebral
Médula espinal
C
FIGURA 3-34 A. Ilustración del nivel anatómico axial aproximado a través del hígado y el bazo para B
y C. B. TC axial abdominal a través del hígado y el bazo. Normal. C. RM axial abdominal a través del
hígado y el bazo. Normal.
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Aire en el estómago
Lóbulo hepático izquierdo
Lóbulo hepático derecho
Bario en el estómago
Arteria celíaca
Vena cava inferior
Aorta
Glándulas suprarrenales derecha
e izquierda
Bazo
Riñón izquierdo
Riñón derecho
B
Grasa
Lóbulo hepático izquierdo Vena porta
Estómago
Vena cava inferior
Aorta
Adrenal izquierda
Riñón izquierdo
Bazo
Pilar diafragmático
C
FIGURA 3-35 A. Ilustración del nivel anatómico axial aproximado a través del hígado y el bazo para B
y C. Este nivel es inmediatamente inferior al de la figura 3-34. B. Imagen axial de TC abdominal a través
del hígado y el bazo. Normal. C. Imagen axial de RM abdominal a través del hígado y el bazo. Normal.
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Aire en el estómago
Segunda porción
del duodeno
Cabeza y cuerpo
del páncreas
Confluencia Arteria mesentérica

vena mesentérica superior superior
-vena porta
Aorta
Cola del páncreas
Vena cava inferior
Músculo psoas
Riñones derecho e izquierdo
B
Grasa
Hígado
Cuerpo gástrico
Cuerpo pancreático
Vena esplénica
Tronco celíaco
Aorta
Bazo
Riñón izquierdo
C
FIGURA 3-36 A. Ilustración del nivel anatómico axial aproximado a través del páncreas para B y C.
B. Imagen axial de TC abdominal a través del páncreas. Normal. C. Imagen axial de RM abdominal a
través del páncreas. Normal.
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Recto abdominal
Arteria ilíaca externa

Vena ilíaca externa
Ilíaco
Músculo Vejiga urinaria
iliopsoas
Ligamento redondo
Ovario izquierdo
Uréter
Fondo uterino
Recto
Músculo glúteo mayor
Sacro
B
FIGURA 3-37 A. Ilustración del nivel anatómico axial aproximado a través del hígado y el bazo para B.
B. Imagen axial de TC de la pelvis femenina a través del útero tras la administración de medio de contras-
te. Normal. El anillo de densidad metálica blanco (flecha recta) que se proyecta sobre el útero es simple-
mente un cursor sobre la región de interés para medir la densidad tisular.
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Sínfisis del pubis
Músculo sartorio
Hueso púbico
Músculo recto
Músculo pectíneo
femoral
Músculo tensor Glándula prostática

de la fascia lata Uretra prostática
Fémur
Músculo iliopsoas Recto
Músculo elevador Fosa isquiorrectal

del ano
Tuberosidad isquiática
Músculo glúteo mayor
B
FIGURA 3-38 A. Ilustración del nivel anatómico axial aproximado para B. B. Imagen axial de RM
ponderada en T2 de la pelvis masculina a la altura de la sínfisis del pubis y de la próstata. Normal.
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Pene
Cordón espermático
Cuerpos cavernosos
del pene
Bulbo peniano
Fémur
Rama isquiática
Canal anal
B
FIGURA 3-39 A. Ilustración del nivel anatómico axial aproximado para B. B. Imagen axial de RM
ponderada en T2 de la pelvis masculina a la altura de las estructuras del pene. Normal.
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E
U
O
FIGURA 3-40 Imagen axial de RM ponderada en T2 de

la pelvis femenina. Mismo nivel anatómico de la figura 3-38.
C, cuello uterino; E, cavidad endometrial; O, ovario; R, rec-
to; U, pared uterina. (Por cortesía de Alan Stolpen, M.D.)
Cuello uterino
Recto Vagina
FIGURA 3-41 Imagen axial de RM ponderada en T2 de

la pelvis femenina. Mismo nivel anatómico de la figura 3-39.
(Por cortesía de Alan Stolpen, M.D.)
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Aorta
Hígado
Bazo
Médula renal izquierda
Corteza renal izquierda
Riñón derecho Grasa perinéfrica
Músculo psoas izquierdo
Ilíaco
Sacro
A B
FIGURA 3-42 A. Ilustración del nivel anatómico coronal aproximado a través de los riñones para B.
B. Imagen coronal de RM abdominal a través de los riñones. Normal.
Hígado
Aorta abdominal
Vena cava inferior
Músculo transverso abdominal

Músculo oblicuo externo
Músculo oblicuo interno
Arteria ilíaca izquierda
Arteria ilíaca derecha
Vena ilíaca derecha
A B
FIGURA 3-43 A. Ilustración del nivel anatómico coronal aproximado a través de la aorta y la vena cava
inferior para B. B. Imagen coronal de RM abdominal a través de la aorta abdominal y la vena cava infe-
rior. Normal.
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Sacro
Músculo recto
abdominal
Vejiga urinaria
Vesícula seminal
Pene
Recto
Sínfisis del pubis
Cóccix Glándula prostática
Testículo
Ano
A B
FIGURA 3-44 A. Ilustración del nivel anatómico sagital aproximado de la línea media para B. B. Imagen
sagital de RM ponderada en T2 de la línea media a la altura de la vejiga urinaria y la sínfisis del pubis.
Normal.
Arteria femoral
Vena femoral
Sínfisis del pubis
Músculo tensor de la fascia lata
Cuerpos cavernosos del pene
Vena safena mayor
Testículos
A B
FIGURA 3-45 A. Ilustración del nivel anatómico coronal aproximado para B. B. Imagen coronal de RM
ponderada en T1 de la pelvis masculina a través de la sínfisis del pubis. Normal.
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FIGURA 3-46 Angiografía por resonancia magnética del

abdomen superior. Esta imagen de RM define claramente el
tronco celíaco (flechas rectas) y la arteria mesentérica supe-
rior (flechas curvas) y sus ramas. Se pueden ver los orígenes
de las arterias renales (flechas abiertas) desde la aorta. (Por
cortesía de Alan Stolpen, M.D.)
1. Lesiones intraluminales. Ejemplos de ellas son los pólipos,

ANGIOGRAFÍA cuerpos extraños o tumores exofíticos.
2. Enfermedades mucosas. Ejemplos de ellas son la inflamación
La aortografía (inyección a través de un catéter en la aorta abdo- de la mucosa y de la musculatura adyacente, indicativa de
minal) y las arteriografías selectivas de vasos abdominales indi- enteritis.
viduales se realizan en ocasiones por razones diagnósticas, en
particular en traumatismos o por una hemorragia. Con los estu-
dios de TC rápidos, la visualización de las arterias y/o venas se
puede lograr tras la administración de material de contraste,
evitando, por tanto, la necesidad de la implantación de un caté-
ter intraaórtico.
Hay que recordar que el tejido en movimiento, como la san-
gre intravascular, tiene menos señal de RM que el tejido circun-
dante. Son posibles varias manipulaciones técnicas para tratar
este fenómeno, con o sin la adición de material de contraste
magnético, que permiten una excelente visualización de casi
todos los vasos abdominales principales sin un cateterismo aór-
tico directo (figs. 3-46 y 3-47). La elección entre una angiografía
por TC o por RM depende en gran medida de la experiencia del
radiólogo y del tipo de equipo disponible en cada institución
individual.
Se utilizaba antiguamente la angiografía convencional para
delimitar tumores en órganos sólidos. La TC y la RM son ahora
métodos más eficaces y menos invasivos para la caracterización
de masas.
CARACTERÍSTICAS DE
LAS IMÁGENES DE ANOMALÍAS
GASTROINTESTINALES
UTILIZANDO CONTRASTES
RADIOGRÁFICOS TRADICIONALES
El intestino, al ser un órgano hueco que se extiende desde la
boca hasta el ano, tiene una estructura básica y una apariencia
radiográfica. Si un material de contraste (bario) llena el intesti-
no, se puede obtener información sobre la luz y la pared intesti-
nal. La visualización de la superficie mucosa se ve mejorada por
las técnicas de doble contraste, ya que el bario que tapiza la
superficie mucosa contrasta con el aire intraluminal. Por tanto, FIGURA 3-47 Angiografía por resonancia magnética de la aorta y
sus ramas en un paciente con arterioesclerosis. La arteria ilíaca derecha
sólo existen unos pocos patrones básicos que sean muy pareci- está ocluida en su origen (flecha). Ambas arterias renales (flechas cur-
dos en el esófago, estómago e intestino delgado o grueso vas) se encuentran intactas. Se puede ver la vena cava inferior (flechas
(fig. 3-48). Son los siguientes: curvas). (Por cortesía de Alan Stolpen, M.D.)
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Normal Enfermedad Masa Masa Masa Divertículo/úlcera

mucosa intraluminal mucosa extrínseca
FIGURA 3-48 Tipos de anomalías gastrointestinales

(parte superior) y su apariencia radiográfica (parte
inferior).
3. Lesiones murales. La anomalía se encuentra en la pared intes- produce inflamación con úlceras mucosas y engrosamiento de la
tinal (con o sin afectación mucosa concomitante. Ejemplo de pared intestinal (fig. 3-54). Otras lesiones localizadas y los
ellas son los tumores, inflamación transmucosa y edema. Si la tumores primarios del intestino delgado son raros.
anomalía afecta circunferencialmente a la pared abdominal Una amplia gama de trastornos metabólicos, inmunes y de
(como se ve a menudo en el cáncer de colon), se produce una otro tipo, pueden afectar al intestino delgado en su totalidad. El
apariencia en servilletero. ejemplo clásico es el esprúe (hipersensibilidad al gluten), con la
4. Lesiones extrínsecas. En este caso, tanto la pared como la luz dilatación asociada del intestino delgado. También se aprecia
intestinal se encuentran desplazadas por una fuerza extrínse- dilución del bario y prominencia de los pliegues mucosos.
ca. Como ejemplo se incluyen las adenopatías mesentéricas Los estudios de enema de bario son útiles en la evaluación de
adyacentes al intestino. patología inflamatoria del colon. La colitis ulcerosa comienza en
5. Proyecciones extraluminales más allá de la luz intestinal. el recto y desde allí se extiende a distancia variable en sentido
Anomalías típicas son las úlceras y los divertículos. proximal (fig. 3-55). La superficie mucosa muestra pequeñas
Los síntomas que produce la patología esofágica incluyen piro-

sis y disfagia (dificultad para la deglución). En la enfermedad por
reflujo gastroesofágico, frecuente en personas de edad avanzada,
se produce pirosis y más tarde disfagia, debido al reflujo del con-
tenido gástrico hacia el esófago, con esofagitis resultante y una Costilla
eventual estenosis. Las hernias de hiato se acompañan a menudo
de reflujo gastroesofágico. En un esofagograma con bario se detec-
tan fácilmente las hernias de hiato y estenosis (fig. 3-49). El esofa-
gograma es menos sensible para el diagnóstico de esofagitis que la
endoscopia. Los cánceres esofágicos normalmente presentan com-
Esófago proximal normalmente lleno
ponentes intraluminales e intramurales, con una mucosa anormal de aire
y estenosis de la luz esofágica (fig. 3-50). La esofagografía es útil
para los estudios de trastornos de motilidad del esófago.
La mayoría de los estudios del tubo digestivo superior se lle-
van a cabo para detectar enfermedad ulcerosa péptica bien en el
estómago o en el duodeno. Al protruir claramente desde la luz,
las úlceras se ven más fácilmente en las exploraciones con doble
contraste (fig. 3-51). Si se ve «de cara», el cráter de la úlcera
aparece como un pegote de densidad aumentada cuando el bario
Cuerpo vertebral de la columna dorsal
lo rellena y la luz se llena con aire (fig. 3-52). A menudo se ven
pliegues mucosos en disposición radial hacia el cráter de la úlce-
ra, lo que ayuda a su detección. En la enfermedad recurrente, la Diafragma
deformidad del intestino adyacente, particularmente del duode-
no, acompaña a la úlcera.
Los tumores gástricos son infrecuentes en Norteamérica. Se
ven pólipos (fig. 3-53) en personas de edad avanzada. El cáncer
gástrico suele presentarse como una masa mucosa irregular ulce-
rada, a menudo acompañada de un estrechamiento concéntrico
FIGURA 3-49 Esofagograma de doble contraste. Estenosis esofágica
del estómago adyacente. distal. El suave afilamiento largo del esófago distal estenótico (flechas
La enfermedad localizada del intestino delgado en Norteamé- rectas) es típico de una estenosis benigna debida a reflujo del contenido
rica es con mayor frecuencia la enfermedad de Crohn, la cual gástrico hacia el esófago.
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Esófago proximal dilatado
Carcinoma esofágico
Cráter ulceroso Bulbo duodenal
Canal pilórico
Fondo gástrico
FIGURA 3-52 Estudio del tubo digestivo superior con doble contraste.
Úlcera en el centro del bulbo duodenal (flecha). Los pliegues mucosos duo-
denales (flechas curvas) se disponen radialmente hacia el cráter ulceroso.
úlceras de naturaleza uniforme a lo largo del área afectada, a

menudo acompañadas de pérdida de los haustros cólicos (el
colon en cañería de plomo). La enfermedad de Crohn que afecta
al colon (fig. 3-56) respeta con frecuencia el recto, presenta con
FIGURA 3-50 Esofagograma con contraste baritado. Carcinoma de
frecuencia lesiones salteadas y produce úlceras más profundas.
esófago. El carcinoma produce un segmento estenosado con mucosa
irregular y úlceras. El esófago proximal está dilatado, pero, por lo El enema de bario, particularmente el realizado con técnica de
demás, es normal. doble contraste, resulta valioso a la hora detectar pólipos cólicos,
así como cánceres. Los pólipos intraluminales (fig. 3-57) se detec-
tan con más facilidad que aquellos que son sésiles (a lo largo de la
pared del colon). Es posible una evolución de los pólipos hacia un
cáncer de colon; cuanto mayor sea el pólipo, mayor será la pro-
babilidad de que la histología demuestre cambios malignos. En
EE. UU., se producen aproximadamente 150 000 nuevos casos de
carcinoma de colon y recto cada año. La detección precoz de esta
enfermedad mejora espectacularmente la supervivencia. A medi-
da que el cáncer de colon aumenta de tamaño, a menudo rodea la
luz intestinal de una manera descrita como «en corazón de man-
zana» o «en servilletero» (fig. 3-58). Los grandes cánceres avan-
zados resultan evidentes en la TC abdominal (fig. 3-59).
Hay varios síndromes caracterizados por múltiples pólipos
de colon, a veces con pólipos adicionales en el intestino delgado
Cuerpo gástrico
Bario en
el yeyuno
Bario en el colon
transverso
FIGURA 3-53 Estudio del tubo digestivo superior con doble contras-
FIGURA 3-51 Úlcera gástrica, estudio gastrointestinal superior. Una te. Pólipo gástrico. El tallo (flecha curva) de un pólipo benigno (flechas
úlcera de la curvatura menor (flechas) protruye hacia la luz gástrica. rectas) es claramente visible.
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FIGURA 3-54 Enfermedad de Crohn del íleon. Exploración anteró- FIGURA 3-56 Enfermedad de Crohn del colon. Enema de bario. El
grada del intestino delgado. El intestino delgado afectado (flechas) se recto, el sigma y el colon ascendente son normales. El colon descenden-
encuentra estenosado; el espacio adyacente entre las asas de intestino te y el colon transverso están ligeramente estenosados, presentando
delgado indica engrosamiento de la pared intestinal. una mucosa nodular con pequeñas úlceras (flechas) que se extienden
hacia la luz del colon.
FIGURA 3-55 Colitis ulcerosa. Enema de bario. Todo el colon,

menos el ciego, se encuentra uniformemente estenosado, la superficie FIGURA 3-57 Enema de bario donde se muestra un adenoma vello-
mucosa es irregular y la confi guración global sugiere un aspecto en so con un carcinoma focal en la mucosa del pólipo. Una gran masa
cañería de plomo. lobulada ocupa la luz del colon sigmoide.
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Colon transverso
Colon descendente
Colon ascendente
Ciego
Apéndice
Colon sigmoide
Divertículos
Bario en el recto
Colon transverso
normal
Colon transverso
normal
B
FIGURA 3-58 A. Adenocarcinoma del colon transverso. Exploración del colon con doble contraste.
Obsérvese la clásica apariencia de corazón de manzana del cáncer de colon. El corazón representa la
porción patente de la luz intestinal (flechas rectas). Se pueden ver de frente divertículos en el colon des-
cendente. B. Visión cercana del tumor en A. Obsérvese la mucosa irregular de la luz estrechada de la lesión
en corazón de manzana (flechas rectas). La masa produce una deformidad en forma de hombro (flechas
curvas) en el colon transverso adyacente, tanto proximal como distalmente.
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FIGURA 3-61 Apéndice normal. TC abdominal. El apéndice es la

densidad llena de bario vermiforme (flechas) situada en el hipocondrio
FIGURA 3-59 Imagen axial de TC a través de la parte inferior del derecho. (Por cortesía de Bruce Brown, M.D.)
abdomen. Las flechas blancas marcan una gran neoplasia cecal. La
flecha curva muestra un nivel hidroaéreo dentro de la masa tumoral
secundario a necrosis.
tes de apendicitis, no se necesitan estudios de imagen adicionales,
ya que la precisión de los hallazgos clínicos se aproxima al 90 %.
o el estómago. La poliposis familiar del colon es uno de los más Las radiografías simples de abdomen no resultan particularmente
frecuentes y se caracteriza por adenomas múltiples, todos con de ayuda en el diagnóstico de apendicitis, salvo que se aprecie un
potencial maligno (fig. 3-60). apendicolito calcificado. Los estudios de imagen resultan de gran
Como se señaló anteriormente, los pólipos y los tumores del valor en aquellos pacientes con una probabilidad de baja a mode-
colon pueden ser identificados mediante colonoscopia virtual rada de un diagnóstico positivo (fig. 3-61). En los niños, un estudio
(v. figs. 3-23 y 3-24). ecográfico meticuloso realizado por un radiólogo experimentado
La apendicitis aguda es la patología quirúrgica más habitual del es frecuentemente la prueba de elección; la TC es a veces dificulto-
abdomen. Si la anamnesis y la exploración física son muy sugeren- sa por la escasa cantidad de grasa periapendicular en este grupo de
edad. En adultos se recomienda la TC multicorte del hipocondrio
derecho, con o sin el uso de material de contraste. El apéndice
anormal resulta identificable en la mayoría de los casos como una
pequeña estructura tubular con la luz distendida, engrosamiento
de la grasa periapendicular e inflamación de la grasa adyacente
(fig. 3-62). Se pueden diagnosticar habitualmente perforaciones
del apéndice por los cambios adyacentes al órgano.
FIGURA 3-62 Imagen axial de TC abdominal del apéndice. Apendi-

citis con perforación. Hay un apendicolito calcificado en la luz del
FIGURA 3-60 Poliposis familiar del colon. Enema de bario con doble apéndice (flecha). Se ve gas en la pared apendicular y líquido periapen-
contraste. Hay innumerables pólipos diminutos a lo largo del colon. dicular. (Por cortesía de Bruce Brown, M.D.)
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FIGURA 3-63 Ecografía abdominal de una obstrucción unilateral de

la unión ureteropélvica. Están dilatados la pelvis renal anecógena y los
cálices asociados (flechas). Los límites de la corteza renal aparecen indi-
cados por flechas curvas. (Por cortesía de Monzer Abu-Yousef, M.D.) FIGURA 3-65 Placa AP de abdomen de una UE. Riñón pélvico (ectopia
simple). El riñón izquierdo está situado en la pelvis, inmediatamente por
encima de la vejiga urinaria. El sistema colector superior del riñón pélvico
aparece marcado con una flecha recta. Obsérvese el uréter izquierdo acor-
tado (flecha curva) y el uréter derecho normal (flechas curvas dobles).
CARACTERÍSTICAS
DE LAS IMÁGENES DE
ANOMALÍAS GENITOURINARIAS cial y su efecto sobre el parénquima renal (fig. 3-63). La obstruc-
ción congénita de la unión vesicoureteral es menos frecuente,
Ciertos trastornos impiden el flujo de la orina, causando una pero suele ser bilateral (fig. 3-64).
obstrucción proximal. Las obstrucciones congénitas de la unión Embriológicamente, los riñones se desarrollan en la pelvis y
ureteropélvica (UUP) pueden diagnosticarse en ocasiones in ute- migran cefálicamente hacia el abdomen. Al riñón que no migra
ro; los casos menos graves no se presentan hasta etapas más cefálicamente hacia el abdomen se le denomina riñón pélvico,
tardías de la vida. La obstrucción en la UUP puede ser unilateral riñón sacro o simplemente ectópico (fig. 3-65). En el riñón en
o bilateral. La ecografía es una técnica excelente para el segui- herradura, los polos inferiores de los riñones derecho e izquierdo
miento de la UUP, demostrando el grado de dilatación pielocali- están unidos por un puente o istmo de tejido renal (fig. 3-66).
A B
FIGURA 3-64 Obstrucción vesicoureteral unilateral. A. El riñón izquierdo es normal, pero se puede ver
a la derecha un saco lleno de orina rodeado por corteza renal (flechas). B. Imagen coronal tardía de TC
que muestra la pelvis renal derecha (flechas curvas) y el uréter (flechas rectas) dilatados hasta la vejiga
(punta de flecha). (Por cortesía de Andrew Wu, M.D.)
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TA B L A 3 - 6
MASAS EN LA PELVIS RENAL
■ Cálculos
■ Tumores
■ Micetoma (bola de hongos)
■ Coágulos sanguíneos
■ Papilas renales necróticas
Ureterocele (fig. 3-67) es un término que indica un segmento

ureteral intramural dilatado que protruye en la vejiga simulando
la cabeza de una cobra. Los ureteroceles se producen por este-
nosis congénita o adquirida del orificio ureteral, y pueden oca-
sionar una obstrucción ureteral parcial.
A Los divertículos de la vejiga son generalmente adquiridos,
aunque en ocasiones pueden ser congénitos (fig. 3-68).
Las litiasis ureterales son uno de los problemas urológicos
más frecuentemente encontrados en la práctica diaria de la
medicina. La mayoría de los cálculos ureterales miden menos de
1 cm de diámetro, y aproximadamente el 75 % de las litiasis
agudamente sintomáticas se localizan en el tercio distal del uré-
ter. Aproximadamente el 90 % de todos los cálculos GU son
radioopacos en la radiografía simple.
De hecho, algunos cálculos renales radioopacos llenan par-
te o la totalidad del sistema colector superior, y se les llama
cálculos coraliformes (fig. 3-69). Cuando son bilaterales, su
apariencia no debe confundirse con medio de contraste en los
sistemas colectores superiores. Aunque se ha utilizado la UE
V para el diagnóstico de litiasis urinarias (resulta valiosa para
cuantificar el grado de obstrucción ureteral), es considerable-
mente menos sensible que la TC. El protocolo actual para los
pacientes con sospecha de litiasis ureterales comprende un
estudio de TC multicorte que incluya los riñones y los uréteres
B sin contraste intravenoso, habitualmente seguido por el mismo
examen repetido con material de contraste (fig. 3-70). Obvia-
FIGURA 3-66 Riñón en herradura. A. La urografía excretora muestra
una aproximación de los cálices de los polos renales inferiores a la línea
mente, pueden aparecer cálculos en cualquier localización de
media mayor que la de los cálices de los polos superiores. B. Reconstruc- las vías urinarias. El diagnóstico diferencial de un defecto
ción en 3D de A en la que se pueden ver los riñones fusionados (flechas de repleción en la pelvis renal (no radioopaca) aparece expues-
blancas), ambos uréteres (flechas curvas) y la vejiga (V). to en la tabla 3-6.
A B
FIGURA 3-67 A. Placa AP de la pelvis en una UE. Obsérvese el aspecto de cabeza de cobra (flechas
rectas) de un ureterocele. El uréter izquierdo está moderadamente dilatado. B. Ureterocele, ecografía
pélvica. Se visualiza la pared del ureterocele (flechas) por la orina anecógena de la vejiga y del interior del
ureterocele. Se aprecia un uréter dilatado (flechas curvas) posterior a la vejiga.
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Clavos ortopédicos
metálicos
Vejiga urinaria
Globo de una sonda

de Foley
FIGURA 3-68 Cistografía. Divertículo vesical (flecha recta). Hay clavos unilaterales que atraviesan una
fractura de la cadera izquierda (flecha curva).
A las calcificaciones múltiples en el intersticio renal uni- o bila- un estudio ecográfico de los riñones. La gravedad de la infección
terales se las conoce como nefrocalcinosis. La nefrolitiasis o calci- puede ir desde una cistitis leve hasta un absceso perinéfrico. Una
ficación en los túbulos renales se produce con anomalías metabó- pielonefritis aguda suele producir aumento del tamaño renal,
licas (hipercalcemia) o con túbulos colectores congénitamente que puede ser focal (fig. 3-73); en una pielonefritis atrófica, el
dilatados (riñón en esponja medular). La apariencia por ecografía riñón puede perder tamaño.
y TC (fig. 3-71) es patognomónica –se trata de otra tía Minnie–. Los quistes renales pueden ser simples, múltiples, unilaterales
La ecografía terapéutica se ha convertido en una herramienta o bilaterales. Se trata de lesiones, por lo general, asintomáticas,
útil para la destrucción de los cálculos. A esto se le denomina a menudo descubiertas de manera incidental durante un estudio
litotricia extracorpórea con ondas sonoras (fig. 3-72). Normal- abdominal realizado por otra razón. Aunque los quistes no tie-
mente, los cálculos fragmentados se eliminan de forma espontá- nen importancia clínica, deben ser evaluados minuciosamente
nea sin intervención quirúrgica. para diferenciarlos de tumores sólidos. Esto se realiza fácilmen-
Las infecciones GU se tratan con bastante frecuencia en la te mediante ecografía (fig. 3-74) o TC (fig. 3-75), ya que ponen
práctica médica y normalmente no precisan procedimientos en evidencia la densidad agua y los límites nítidos. Otros tumo-
diagnósticos de imagen. En niños –especialmente en los varo- res renales benignos no son frecuentes.
nes– con infección urinaria documentada se recomienda el estu- Los tumores renales malignos son masas sólidas. Aproxima-
dio de reflujo vesicoureteral (v. fig. 3-28), y puede ser de utilidad damente el 90 % son carcinomas de células renales. Los pacien-
tes con un carcinoma de células renales pueden presentarse con
una hematuria macro- o microscópica, dolor u otros síntomas.
La ecografía (fig. 3-76) determina la naturaleza sólida de la
masa. La TC y/o la RM son métodos fiables para su diagnóstico.
La UE es menos sensible y menos precisa. Algunos ejemplos de
tumores renales pueden verse en las figuras 3-76 a 3-79.
Los tumores malignos del urotelio aparecen en la pelvis
renal, los uréteres o la vejiga. Como causan a menudo obstruc-
ción urinaria, se muestran mejor con la opacificación ureteral
(figs. 3-80 a 3-82).
Neoplasias malignas, como los tumores retroperitoneales,
pueden desplazar u obstruir el uréter y el riñón (fig. 3-83). Las
neoplasias primarias y secundarias también pueden afectar a los
uréteres y la vejiga (fig. 3-84).
El cáncer de próstata es la neoplasia más frecuente de los
varones de edad avanzada. Ni la TC ni la RM resultan de parti-
cular valor para el despistaje de esta neoplasia, pero ambas son
valiosas a la hora de establecer el estadio en el que se encuentra.
Concretamente, la RM evalúa la posibilidad de diseminación del
tumor más allá de la cápsula prostática, y tanto la TC como la
RM revelan la presencia de metástasis en ganglios linfáticos pél-
vicos (fig. 3-85).
ESTUDIOS DE IMAGEN
EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
FIGURA 3-69 Placa AP de abdomen en supino. Cálculos coralifor- Actualmente no es nada frecuente acudir al uso de radiografías
mes renales bilaterales. Los cálculos (flechas rectas) se parecen mucho
al medio de contraste en los sistemas colectores superiores, lo que simples en el diagnóstico de gestación; sin embargo, cuando tales
demuestra la importancia de las radiografías preliminares. Incidental- estudios se llevan a cabo (por necesidad o accidente; fig. 3-86), el
mente se aprecia un flebolito pélvico izquierdo (flecha curva). riesgo de daño al feto por la radiación es extremadamente bajo.
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A B
C
FIGURA 3-70 Cálculos renales en proyección coronal. Estudio de TC (A) axial y (B) coronal sin medio
de contraste. La litiasis (flechas) se encuentra en un cáliz del polo inferior del riñón derecho. C. En la
reconstrucción de la urografía por TC, la litiasis (flecha) es más difícil de reconocer. (Por cortesía de
Andrew Wu, M.D.)
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A B
FIGURA 3-71 Nefrolitiasis. A. Ecografía axial. B. TC axial. Hay extensas calcificaciones en las pirámi-
des (no en los cálices) de los riñones. (Por cortesía de Simon Kao, M.D.)
Colon descendente
Colon transverso
Fragmentos del cálculo

en la pelvis renal
Colon ascendente
Fragmentos del cálculo

en el uréter
Punto de obstrucción
ureteral
A B
FIGURA 3-72 A. Radiografía AP de abdomen. Cálculo radioopaco solitario en la pelvis renal derecha
(flecha recta). B. Radiografía AP de abdomen 24 h después de una litotricia extracorpórea. El uréter
obstruido está lleno de pequeños fragmentos de cálculos, lo que se conoce como steinstrasse («calle de
piedras»). El colon está lleno de aire y dilatado (íleo adinámico) debido al dolor del cólico renal.
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FIGURA 3-73 Ecografía sagital del riñón derecho. Pielonefritis segmen-

taria. Obsérvese la ecogenicidad aumentada en el polo superior. Los focos
de hipoecogenicidad en los polos superior e inferior son las pirámides
renales. (Por cortesía de Monzer Abu-Yousef, M.D.)
FIGURA 3-74 Imágenes ecográficas transversal y longitu-

dinal del riñón derecho. Quiste simple en el polo superior.
El quiste es anecógeno, está bien delimitado y muestra
refuerzo acústico posterior. (Por cortesía de Monzer Abu-
Yousef, M.D.)
Calcificaciones en la aorta
abdominal
Riñón izquierdo normal FIGURA 3-75 Imagen axial de

TC abdominal a través de los
riñones tras la introducción de
medio de contraste. Quiste renal
derecho. El quiste tiene un contor-
no liso y bien definido (flechas
rectas), y densidad tisular baja en
comparación con el resto del
riñón (flecha curva).
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Hígado
Corteza renal
Pirámide renal
Seno renal
Grasa perirrenal FIGURA 3-76 Carcinoma de células renales.

Ecografía longitudinal del riñón derecho. Los cur-
sores electrónicos de marcas X y cruces delimitan
Diafragma una masa en el polo superior del riñón. Los nume-
rosos ecos internos (hiperecógenos) de la masa
indican que es una lesión sólida.
Riñón derecho normal

FIGURA 3-77 Corte axial de TC
Porción normal del riñón abdominal. Carcinoma de células rena-
izquierdo
les izquierdo (flechas rectas). La lesión
tumoral es sólida y su límite con el
riñón normal (flecha curva) está mal
definido.
FIGURA 3-78 Carcinoma de células renales (flechas) en el riñón izquier-

do y quiste benigno (flecha) en el riñón derecho. TC. Obsérvese el contor-
no liso y la forma esférica del quiste frente a los márgenes irregulares del
carcinoma.
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Vena cava inferior
Aorta
FIGURA 3-79 Imagen axial de RM ponderada

en T2. Se puede ver un gran carcinoma de células
renales izquierdo (flechas).
A B
FIGURA 3-80 Carcinoma de células transicionales en la pelvis renal izquierda. A. Corte coronal de TC
sin contraste i.v. Una masa de partes blandas (flechas) ocupa la zona central de la pelvis renal izquierda
(compárense las pelvis renales izquierda y derecha). B. Corte axial con contraste. El tumor del polo supe-
rior (flechas) sustituye al contraste en la parte posterior del riñón.
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FIGURA 3-81 Urografía retrógrada izquierda. Un carcinoma urete-

ral parcialmente obstructivo (flechas rectas) ha ocasionado dilatación
del uréter proximal (flechas rectas dobles). Cistoscopio en la vejiga.
A B
FIGURA 3-82 Carcinoma de células transicionales de la vejiga. Cortes (A) axial y (B) coronal de TC. La
vejiga (flechas) está ocupada por masas polipoideas rodeadas de orina radioopaca.
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Nivel hidroaéreo gástrico

(medio de contraste)
Vena cava inferior

1 Aorta
Grasa retroperitoneal
FIGURA 3-83 TC axial del abdomen. Linfoma. El tumor (fl echas negras pequeñas y huecas cortas)
afecta a los ganglios del retroperitoneo y rodea a la aorta y la vena cava inferior realzadas con contraste.
La flecha etiquetada con el 1 indica la cara inferior del hígado.
FIGURA 3-84 Urografía retrógrada izquierda. El atrapamiento del

uréter izquierdo distal por un carcinoma de cuello uterino ha provoca-
do una estenosis y la obstrucción parcial de dicho uréter izquierdo FIGURA 3-85 Imagen coronal de RM de la próstata de un paciente
distal (flecha recta). El uréter izquierdo proximal a la estenosis está de edad avanzada con cáncer de próstata extendido a los tejidos adya-
dilatado (flechas curvas). Se pueden ver el cistoscopio y el catéter retró- centes. La extensión del carcinoma es hipointensa en comparación con
grado (puntas de flecha). el resto de la próstata por lo que no se puede identificar la cápsula en la
región del carcinoma. Uretra prostática (flechas curvas), cápsula pros-
tática (flechas pequeñas), extensión del carcinoma más allá de la cápsu-
la (puntas de flecha). V, vejiga. (Por cortesía de Eve Clark, M.D.)
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Cráneo fetal
Cara fetal
Columna fetal
Fémur fetal
FIGURA 3-86 Radiografía AP de abdomen. Gestación

intrauterina en el tercer trimestre en una presentación de
nalgas.
Este es un nuevo caso de tía Minnie –una radiografía que muestra 3-89). Los embarazos ectópicos (tubáricos) son fácilmente
un dispositivo intrauterino anticonceptivo (fig. 3-87)–. diagnosticables por ecografía (fig. 3-90).
La evaluación rutinaria de las mujeres embarazadas y de sus A menudo se estudian por histerosalpingografía las anomalías
fetos, una práctica estándar en el mundo desarrollado, tiene uterinas y tubáricas que afectan a la fertilidad. En esta exploración,
considerable valor en obstetricia. Puede evaluarse la madu- se inyecta material de contraste en el cuello uterino, delineando la
ración fetal, las anomalías principales, la implantación placen- cavidad uterina y las trompas de Falopio (fig. 3-91). En una mujer
taria y muchos otros trastornos maternos asociados (figs. 3-88 y normal, el contraste se vierte en la cavidad peritoneal. Se pueden
FIGURA 3-88 Ecografía obstétrica transabdominal transversal. Ges-

FIGURA 3-87 Radiografía AP de la pelvis. Dispositivo anticoncepti- tación gemelar. Los fetos gemelos (flechas rectas) se encuentran en
vo intrauterino. La flecha recta indica la posición y apariencia norma- sacos separados y están rodeados por líquido amniótico (flechas cur-
les de un dispositivo anticonceptivo intrauterino. vas). La pared uterina está señalada con puntas de flecha.
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Vejiga urinaria
Placenta previa
Región del orificio

cervical interno
FIGURA 3-89 Ecografía transabdominal longitudinal

(sagital). Placenta previa. La ecografía muestra la placenta
cubriendo el orificio cervical interno, lo que impide, por
tanto, el parto vaginal.
FIGURA 3-90 Ecografía transabdominal oblicua. Embarazo ectópico.

La flecha grande indica un útero hiperecógeno lleno de sangre. La flecha
pequeña señala el saco gestacional en la trompa de Falopio derecha.
V, vejiga urinaria.
Istmo de la trompa de Falopio
Ampolla de la trompa de Falopio

Vertido peritoneal del medio
de contraste FIGURA 3-91 Histerosal-
pingografía. Útero normal
(flecha recta) y trompas de
Porción fímbrica de la trompa Falopio. El medio de contras-
de Falopio te inyectado en el útero a tra-
vés de una cánula cervical
(flechas curvas) se dispersa en
el espacio peritoneal, lo que
indica permeabilidad de las
trompas de Falopio.
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Vejiga
FIGURA 3-92 RM coronal (A) y axial (B) de la pelvis. Úte-

ro didelfo que consta realmente de dos úteros separados (fle-
Recto chas) con sus cavidades endometriales, dos cuellos uterinos y
dos vaginas (flechas curvas). (Por cortesía de Alan Stolpen,
B M.D.)
detectar anomalías uterinas con ecografía, TC y RM (fig. 3-92). Las La RM puede resultar útil para establecer el estadio del cáncer
trompas de Falopio infectadas están llenas de pus (piosálpinx), lo de cuello uterino (fig. 3-97).
que produce rasgos ecográficos característicos (fig. 3-93). Los tumores ováricos se detentan mucho mejor por los estu-
Los fibroides uterinos benignos (leiomiomatosis), el tumor dios de imagen que por la exploración física. Los tumores rara-
ginecológico más frecuente, pueden ser reconocidos (si están cal- mente se diagnostican con una radiografía simple, a no ser que
cificados) por su aspecto clásico en una radiografía abdominal sean grandes o que presenten características típicas (fig. 3-98).
(fig. 3-94). A menudo se detectan por otras modalidades de ima- Tanto las neoplasias benignas como malignas tienen rasgos
gen (figs. 3-95 y 3-96). característicos en ecografía, TC y RM. Como en el riñón, la
Los estudios de imagen han desempeñado hasta ahora un ecografía distingue entre masas sólidas y quísticas (habitualmen-
papel menor a la hora de evaluar el carcinoma de endometrio. te benignas; fig. 3-99).
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FIGURA 3-93 Ecografía transabdominal coronal. Hidro(pio)sálpinx. La

acumulación líquida tiene algunos ecos internos; su configuración es oval,
con una comunicación oval más pequeña (flecha) en la punta; esto estable-
ce que la trompa de Falopio derecha es el origen de la anomalía. (Por
cortesía de Monzer Abu-Yousef, M.D.).
FIGURA 3-94 Radiografía pélvica. Los fi broides uterinos calcificados

(flechas) son una tía Minnie.
FIGURA 3-95 Ecografía transabdominal longitudinal (sagital). El útero

está delimitado por flechas negras rectas. Los cursores electrónicos de mar-
cas X y cruces indican dos grandes fibroides. Los múltiples ecos internos
en las masas indican que son sólidas. V, vejiga urinaria.
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Cuerpo vertebral
de la columna lumbar
Disco intervertebral
lumbar
Sacro
Vejiga urinaria
Cóccix
Recto
Vagina
Hueso púbico
FIGURA 3-96 Imagen sagital de RM ponderada en T1
Canal anal de la línea media de la pelvis. El útero agrandado aparece
señalado con flechas rectas. Las flechas curvas indican
dos grandes fibroides.
FIGURA 3-97 Imagen sagital de RM de la pelvis. Carcinoma de cuello

uterino. Hay una transición abrupta de la mucosa uterina normal al
margen del tumor (flechas). En la parte inferior, el tumor es más infiltra-
tivo. (Por cortesía de Alan Stolpen, M.D.)
FIGURA 3-98 Radiografía pélvica. Teratoma ovárico

bilateral. Cada tumor contiene dientes (flechas) y sustancia
grasa intratumoral (flechas curvas), lo que permite una
mejor visualización de los tumores. (Por cortesía de Alan
Stolpen, M.D.)
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Vejiga urinaria
Refuerzo acústico FIGURA 3-99 Ecografía transabdo-

posterior minal sagital. Cistoadenoma mucinoso
del ovario izquierdo. La masa ovárica
sólo presenta algunos ecos internos y
muestra el refuerzo acústico posterior
típico de un quiste.
ÓRGANOS DIGESTIVOS disminución del tamaño del hígado y desarrollo de una densidad
heterogénea del parénquima hepático, que presenta una superficie
ACCESORIOS: ESTUDIOS lobulada en relación con la coexistencia de cicatrices y nódulos de
DE IMAGEN regeneración hepáticos (fig. 3-101). En enfermedades graves se
pueden encontrar cambios de la hipertensión portal (esplenome-
Se pueden utilizar casi todas las modalidades de imagen para la galia, ascitis y dilatación de las venas portales y sus tributarias).
evaluación de la patología hepática. En general, la radiografía sim- El flujo venoso portal puede verse reducido o incluso se invierte
ple es relativamente insensible, aunque puede mostrar calcificacio- en la cirrosis grave, pudiendo producirse una oclusión secundaria
nes o gas en el hígado. La evaluación de la hepatomegalia se hace de las venas hepáticas. Estas pueden delinearse mediante explora-
probablemente mejor por TC o por pruebas de medicina nuclear, ción con ecografía Doppler (fig. 3-102).
aunque las exploraciones ecográficas también son útiles. La RM de El hígado es el punto más habitual de metástasis de tumores de
la patología hepática suele reservarse para aquellas circunstancias en órganos intraabdominales y a menudo también de otras zonas del
las que un diagnóstico definitivo no es posible por otra modalidad. cuerpo (pulmón y mama). Los tumores metastásicos del hígado
La cirrosis en Norteamérica está más frecuentemente relacio- son descubiertos con una frecuencia 10 a 20 veces mayor que los
nada con el alcoholismo crónico o con una complicación de una tumores malignos primarios. A menudo la enfermedad metastási-
hepatitis. La gravedad de la cirrosis se evalúa inicialmente por la ca hepática es la primera indicación clínica de tumor. Los estudios
exploración física y las pruebas de laboratorio, pero las técnicas de imagen de la enfermedad metastásica hepática se llevan a cabo
de imagen suelen resultar de utilidad. Cambios precoces incluyen mejor por TC con material de contraste intravenoso. Las lesiones
hepatomegalia con infiltración grasa del hígado, fácilmente detec- metastásicas tienen con mayor frecuencia una densidad disminui-
table por TC (fig. 3-100). A medida que progresa la cirrosis, hay da en comparación con la del parénquima hepático (fig. 3-103).
Estómago
Aorta abdominal
Bazo
FIGURA 3-100 Estudio de TC abdominal

en plano axial. Hígado graso (paciente no
cirrótico). La fl echa negra grande indica los
cambios grasos. La fl echa negra pequeña
señala los vasos dentro de la grasa. La flecha
hueca indica un hígado con realce normal.
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Estómago
Aorta
Bazo
FIGURA 3-103 Estudio de TC abdominal en plano axial. Metástasis

hepáticas en los lóbulos hepáticos derecho e izquierdo. Las metásta-
FIGURA 3-101 Estudio de TC abdominal en plano axial. Cirrosis. sis (flechas rectas) aparecen hipodensas en comparación con el hígado
El contorno del hígado (área abierta) es nodular. Hay cambios estea- realzado normal. El realce hepático se consiguió mediante la inyección
tósicos dispersos (punta de flecha) y ascitis (flecha negra corta). Ambos de medio de contraste intravenoso.
lóbulos (flecha larga de dos puntas) están afectados.
Los tumores benignos primarios del hígado incluyen los quis- Se puede confirmar una colecistitis aguda si la ecografía
tes hepáticos y los hemangiomas cavernosos, ambos hallazgos muestra cálculos junto con engrosamiento de la pared vesicular
incidentales y sin significación clínica. Los hemangiomas de mayor y dolor localizado. En casos ambiguos se lleva a cabo una cole-
tamaño o aquellos con rasgos atípicos pueden requerir una RM gammagrafía con radionúclidos. En la colecistitis aguda hay
para diferenciarlos de lesiones malignas (fig. 3-104). El hepatoma obstrucción del conducto cístico de forma que el material
primario aparece fundamentalmente en pacientes con hepatopa- radiactivo secretado por el hígado llena las vías biliares, inclu-
tía preexistente. El hepatoma es menos denso que el parénquima yendo el colédoco, pero no la vesícula (v. cap. 9).
hepático normal y presenta márgenes mal definidos. La TC y la En una obstrucción distal, como la producida por una cole-
RM resultan útiles para definir la anatomía hepática con el fin de docolitiasis o tumores pancreáticos, las vías biliares proximales
establecer la resecabilidad de los tumores. se dilatan. Recientes avances técnicos de la RM permiten la eva-
Hay muchos métodos para estudiar en imagen las anomalías luación de la vía biliar y del conducto pancreático de forma no
de las vías biliares. La ecografía es el principal. Los cálculos son invasiva. La RM ofrece una visualización espectacular de la obs-
las anomalías más frecuentes de la vesícula. Aproximadamente el trucción biliar (fig. 3-106).
10 % de los cálculos están calcificados y son visibles en las placas
simples (v. fig. 3-8). La ecografía es eficaz para la detección de
cálculos, ya que las altamente ecógenas litiasis están rodeadas
de bilis anecógena. La imposibilidad de que los ultrasonidos se
propaguen distalmente produce una sombra (fig. 3-105). El colé-
doco también se estudia durante las exploraciones de la vesícula.
FIGURA 3-102 Ecografía Doppler hepática venosa en un paciente FIGURA 3-104 RM axial. Hemangioma hepático. Este estudio rea-
cirrótico. El estudio demuestra unas venas hepáticas patentes (flechas) lizado tras la administración de gadolinio intravenoso muestra una
que convergen. La señal Doppler de arriba a abajo indica flujo venoso masa hiperintensa (flechas) con paredes hiperintensas características de
normal. (Por cortesía de Monzer Abu-Yousef, M.D.) un hemangioma. (Por cortesía de Alan Stolpen, M.D.)
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Pared vesicular
Luz vesicular
Hígado
FIGURA 3-105 Ecografía longitudinal en decúbito.

Colelitiasis. Obsérvese cómo las litiasis densas (cálcu-
los, flechas curvas) dejan sombras acústicas (entre las
flechas rectas), porque los ultrasonidos no pueden
penetrar o atravesar los densos cálculos. Es similar a
la sombra proyectada por un árbol o un edificio.
La esplenomegalia es a veces evidente en las radiografías En el carcinoma pancreático, las manifestaciones clínicas son
abdominales (v. fig. 3-3), pero es más fiable su evaluación por infrecuentes antes de que se hayan producido metástasis. Tanto
ecografía o TC. Hay medidas disponibles para separar los bazos la ecografía como la TC resultan útiles para la detección de neo-
de tamaño normal de los agrandados, aunque existe un conside- plasias pancreáticas, así como para la estadificación de la exten-
rable solapamiento. Quizá es un buen momento para volver a sión de la enfermedad metastásica. La infiltración de los vasos
citar a Ben Felson: «un radiólogo con una regla en la mano es celíacos y mesentéricos superiores por el tumor imposibilita su
una persona peligrosa». resección (fig. 3-109).
Las pancreatitis se producen como complicación de alcoho- Pueden aparecer abscesos en cualquier lugar del abdomen: en
lismo, enfermedades de las vías biliares y, en ocasiones, trauma- un órgano sólido como el hígado o loculadas en cualquier loca-
tismos. Aunque el páncreas inflamado tiene a veces un aspecto lización de la cavidad peritoneal (fig. 3-110). La TC es probable-
normal en estudios ecográficos o de TC (fig. 3-107A), con mayor mente la mejor modalidad de imagen para detectar y localizar
frecuencia hay una inflamación difusa o localizada de la glándu- un absceso intraabdominal. A menudo resulta posible el drenaje
la, y heterogeneidad de la apariencia ecográfica y de TC, así percutáneo bajo guía de TC.
como de los líquidos adyacentes (fig. 3-108). Una importante Los aneurismas de aorta abdominal son una enfermedad fre-
complicación de la pancreatitis aguda es la formación de seudo- cuente, particularmente en personas de edad avanzada. La calcifi-
quistes. Los grandes quistes frecuentemente multiloculados son cación de la pared de un aneurisma se ve en ocasiones en las radio-
visibles por ecografía o por TC (v. fig. 3-108). grafías simples. También puede detectarse el aneurisma
incidentalmente en un estudio de TC (v. fig. 3-110). La ecografía
abdominal detecta aneurismas abdominales, a menudo cuando
son relativamente pequeños. En tales circunstancias, exploraciones
ecográficas seriadas para evaluar la progresión de la enfermedad
pueden, en último caso, determinar la necesidad de reparación. En
los aneurismas grandes se produce trombosis extensiva (fig. 3-111).
Un aneurisma disecante se produce como complicación de ateros-
clerosis u otra enfermedad de la pared aórtica. En este caso, la
sangre diseca hacia la media del vaso, creando un falso canal y
comprometiendo la luz verdadera. A medida que la disección pro-
gresa, se produce una hemorragia en el retroperitoneo con shock
y una alta mortalidad. La TC (v. fig. 3-111C) es un método valio-
so para el diagnóstico o estadificación de la enfermedad.
PROBLEMAS ESPECÍFICOS
EN LOS ESTUDIOS DE IMAGEN
DEL ABDOMEN
Traumatismos
En todos los grupos de edad, los traumatismos son la causa más
FIGURA 3-106 Colangiopancreatografía por RM. El colédoco (fle- frecuente de patología evitable. Los principales tipos de trauma-
cha) y sus ramas proximales se encuentran dilatados debido a la obs- tismos abdominales incluyen los accidentes de tráfico, las caídas
trucción (flechas curvas) producida por un carcinoma pancreático. El
conducto pancreático (flechas abiertas), la vesícula biliar y la luz del y las agresiones. Los estudios de imagen son importantes para la
duodeno también resultan visibles. (Por cortesía de E. Scott Preto- evaluación de los traumatismos abdominales, ya que la valora-
rius, M.D.) ción clínica no siempre es fiable.
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FIGURA 3-107 A. Ecografía abdominal transversal.

Páncreas normal. El páncreas (flechas) es posterior al
hígado y anterior a la vena esplénica (flechas curvas).
Las cruces se han colocado para medir el diámetro pan-
creático transversal. (Por cortesía de Monzer Abu-
Yousef, M.D.) B. TC abdominal. Pancreatitis traumáti-
ca. El cuerpo y la cola pancreáticos (flechas) están
agrandados y tienen una densidad heterogénea. La masa
(flechas curvas) en la región de la cabeza pancreática es
B un hematoma.
FIGURA 3-108 Seudoquiste pancreático. TC abdominal. El seudo-

quiste hipodenso (flechas) sustituye al cuerpo y la cola pancreáticos.
(Por cortesía de Bruce Brown, M.D.)
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FIGURA 3-109 TC abdominal. Carcinoma pancreático. La cabeza y

el cuerpo pancreático son normales (flechas). Hay una masa hipodensa
FIGURA 3-110 Aneurisma abdominal y carcinoma de células rena-
mal delimitada (flechas curvas) en la cola pancreática. En el hígado se
les. Angiografía por TC. El carcinoma (flechas rectas) se extiende des-
pueden apreciar varias metástasis hipodensas (flechas abiertas).
de el polo superior del riñón izquierdo. El aneurisma abdominal (fle-
chas curvas) resulta evidente por la convexidad de la aorta distal a las
arterias renales.
A B
FIGURA 3-111 Imágenes ecográficas transversal (A) y longitudinal (B). Aneurisma de aorta abdominal.
El trombo se extiende desde la pared aórtica, restringiendo el flujo sanguíneo de la porción media (seña-
lada con marcadores) de la aorta.
(Continúa)
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Pared abdominal, tres

capas musculares
Riñones derecho e izquierdo
Músculo psoas
Músculo cuadrado lumbar
C
FIGURA 3-111 (Cont.) C. TC abdominal axial. La flecha recta indica la luz central patente con un
trombo (flecha curva) periférico. La pared aórtica (dobles flechas rectas) está parcialmente calcificada.
La primera cuestión que debemos plantearnos ante un caso 1 min. Anteriormente, la mayoría de los radiólogos señalaban que
de traumatismo es: «¿Hay alguna evidencia clínica de anomalía la estabilidad hemodinámica de los pacientes era necesaria antes
abdominal?» De no existir al menos cierta sospecha clínica de que se pudiera realizar un estudio de TC. Con la gran veloci-
(p. ej., dolor abdominal, contusión o defensa), la probabilidad dad de los procedimientos actuales, resulta posible asegurar hasta
de encontrar patología significativa mediante estudios específi- cierto punto el grado de estabilidad. La mayoría de los estudios se
cos es muy baja. hacen tras la administración de contraste intravenoso. No se sue-
Si existe sospecha de lesión abdominal, las exploraciones en le administrar contraste por vía oral, debido al tiempo que tarda
imagen mínimas incluyen una radiografía simple con una proyec- en atravesar el intestino y a su menor valor diagnóstico, salvo que
ción suplementaria con rayo horizontal (bipedestación, decúbito, se sospeche una lesión intestinal o pancreática.
lateral). Aunque no es una exploración especialmente sensible, Se puede identificar el hemoperitoneo de cualquier origen con
resulta útil para orientar los estudios subsecuentes y permite el la TC y cuantificarse la cantidad de sangre (fig. 3-112). Las lesio-
diagnóstico de neumoperitoneo, ascitis masiva o grandes masas nes múltiples de órganos son frecuentes; hígado, bazo y riñones se
de partes blandas. Los estudios con contraste del intestino, parti- ven más afectados que otras estructuras. Las lesiones de estos
cularmente los de bario, son menos sensibles que otras modalida- órganos se diagnostican con una fiabilidad muy superior al 95 %.
des de imagen, pueden causan artefactos significativos en las imá- La TC detecta tanto el tipo como la gravedad de la lesión, lo que
genes y no son muy significativos en los traumatismos agudos. La ayuda a establecer qué pacientes precisan una cirugía inmediata y
UE raramente se lleva a cabo, porque es considerablemente menos cuáles un tratamiento no quirúrgico (figs. 3-112 a 3-114).
sensible que otras modalidades. La ecografía, aunque útil para el
diagnóstico de grandes cantidades de líquido ascítico, es menos
sensible que la TC. La angiografía desempeña un papel menor, Hemorragia gastrointestinal
siempre y cuando no haya una fuerte sospecha de lesión vascular
(p. ej., frialdad de una pierna tras un traumatismo pélvico); puede En la hemorragia gastrointestinal aguda, una cuestión esencial
tener un papel terapéutico en pacientes traumatizados, como, por es definir si la fuente de la pérdida de sangre es el tubo digestivo
ejemplo, para la embolización de un bazo que esté sangrando. superior o inferior. Estadísticamente, dos tercios de los pacien-
Se ha sugerido una evaluación focalizada por ecografía de tes, aproximadamente, presentan una hemorragia gastrointesti-
pacientes traumatizados (FAST, focused assessment with sono- nal superior; algunas causas frecuentes están enumeradas en la
graphy for trauma) como herramienta de despistaje en los trau- tabla 3-7. Los indicios clínicos son la hematemesis, apreciable en
matismos abdominales. El estudio FAST es una exploración las hemorragias del tubo digestivo superior, y la hematoquecia,
ecográfica llevada a cabo normalmente en la sala de traumato- en las del colon. Pueden aparecer melenas en cualquier grupo,
logía por un operador con formación ecográfica básica. Aunque pero más frecuentemente asociadas con hemorragias gastroin-
altamente pregonada en el momento de su introducción, los testinales superiores.
estudios actuales de su fiabilidad son discrepantes. Aun cuando La endoscopia es el procedimiento de elección para la evalua-
en el diagnóstico de hemoperitoneo posee un alto índice de ción de las hemorragias gastrointestinales superiores. Permite una
detección, son bastante frecuentes los falsos negativos (pasar mejor localización que las pruebas de imagen y a menudo resulta
por alto lesiones significativas). posible un tratamiento endoscópico en el punto de la hemorragia.
La TC, particularmente con equipos multicorte, es el estudio Los estudios de imagen se utilizan cuando la hemorragia es tan
de elección para la evaluación de traumatismos abdominales. Con masiva que la endoscopia no es práctica. En estas circunstancias,
los equipos actuales se pude completar el estudio en menos de la angiografía a menudo es diagnóstica y puede utilizarse terapéu-
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FIGURA 3-112 TC abdominal. Hemoperitoneo debido a

una laceración hepática en una niña. A. Se puede ver una
laceración irregular (flechas) en el parénquima hepático. La
sangre (flechas curvas) rodea el contorno del hígado y el
bazo. B. En la pelvis, la sangre llena la cavidad peritoneal,
B resaltando el útero infantil (flechas).
FIGURA 3-113 TC abdominal tras administración de

contraste intravenoso. Laceración esplénica. La parte ante-
rior del bazo (flechas) presenta una densidad irregular y no
se opacifica. El hemoperitoneo resulta evidente por el líqui-
do hipodenso presente en los márgenes del hígado (flechas
curvas).
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FIGURA 3-114 TC abdominal tras administración de con-

traste intravenoso. Riñón izquierdo, laceración traumática.
La densidad renal es irregular en su parte anterior (flechas),
lo que indica mezcla del parénquima renal con sangre.
ticamente, para ocluir los puntos de sangrado (fig. 3-115). La TC la patología no quirúrgica (p. ej., enteritis regional aguda) y
multicorte puede ser útil en la hemorragia aguda; al contrario que aquella que requiere cirugía. Tienen considerable valor para
el bario, raramente indicado. Para las hemorragias gastrointesti- establecer el tipo de patología quirúrgica –por ejemplo, apendi-
nales inferiores, la proctosigmoidoscopia es el primer procedi- citis frente a embarazo ectópico–.
miento, seguido de la angiografía si resulta necesaria. Se suele llevar a cabo una placa simple de abdomen y una
En la hemorragia gastrointestinal crónica, los estudios placa con el haz horizontal en todos los pacientes, menos en
de medicina nuclear son más sensibles que los otros estudios de aquellos con patología abdominal más urgente. Es especialmen-
imagen. Puede utilizarse sulfuro coloide o hematíes marcados te eficaz en la evaluación del patrón gaseoso y la detección de
con tecnecio, dependiendo de la situación específica y atendien- neumoperitoneo. La ecografía resulta útil en determinadas situa-
do también a razones técnicas. Estas exploraciones permiten la ciones, especialmente para el diagnóstico ginecológico; la TC es
detección de hemorragias activas de hasta 0,05 a 0,1 cm3 por generalmente más precisa en otras áreas.
minuto, pudiendo llevarse a cabo el estudio en menos de 1 h. Se realiza un estudio de TC multicorte en la mayoría de pacien-
tes con abdomen agudo, excepto en aquellos en quien el diagnós-
tico clínico es certero sin necesidad de pruebas de imagen. Estos
Abdomen agudo estudios se realizan con contraste intravenoso (excepción: sospe-
cha de litiasis ureteral). El uso de contraste por vías oral y rectal
Una definición a grandes rasgos de abdomen agudo es la de en pacientes con abdomen agudo es discutido. Frente a la opinión
aquel paciente con dolor abdominal agudo y signos relaciona- partidaria, se encuentran las que señalan desventajas, como, en
dos, para el que se está considerando una cirugía de urgencia. particular, la del mayor tiempo necesario para la exploración.
Algunas causas frecuentes de abdomen agudo aparecen enume- La técnica de exploración por TC se ve modificada en cierto
radas en la tabla 3-8. Anteriormente solía resultar necesaria modo por la causa probable del diagnóstico que se sospeche.
cirugía exploratoria para los casos de abdomen agudo, pero esto Algunas causas quirúrgicas de abdomen agudo diagnosticables
conllevaba considerable morbilidad y, a menudo, cirugías inne- por TC incluyen apendicitis, obstrucción intestinal, litiasis ure-
cesarias. Los estudios de imagen permiten la diferenciación entre terales, perforación intestinal (más frecuentemente una úlcera
TA B L A 3 - 7
CAUSAS DE LAS HEMORRAGIAS TA B L A 3 - 8
GASTROINTESTINALES CAUSAS FRECUENTES DE ABDOMEN AGUDO
Esófago, estómago, duodeno
Médicas Quirúrgicas
■ Varices con hipertensión portal
■ Úlcera péptica Patología torácica: Apendicitis
neumonía, infartos, Colecistitis
Intestino delgado pleuresía Perforación intestinal
■ Duplicación
Patología cardíaca: infarto Obstrucción intestinal
■ Enfermedad vascular mesentérica
de miocardio, pericarditis Pancreatitis
■ Divertículo de Meckel
Adenitis mesentérica Isquemia vascular mesentérica
Colon Ileítis, colitis Salpingitis
■ Angiodisplasia Cólico renal Embarazo ectópico
■ Pólipo o tumor Fármacos Fugas de un aneurisma
■ Colitis Enfermedades metabólicas abdominal
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péptica), patología ginecológica, pancreatitis y aneurismas de

aorta. Causas menos frecuentes incluyen patología del colon e
intestino delgado, enfermedad isquémica intestinal e infecciones
en órganos sólidos.
PUNTOS CLAVE
■ La evaluación en imagen del abdomen suele comenzar con
una radiografía abdominal AP en supino. Esta resulta de par-
ticular ayuda para la valoración del patrón gaseoso.
■ La obstrucción del intestino delgado se caracteriza por dila-
tación de las asas proximales del intestino delgado con colap-
so del colon y gas rectal escaso.
■ En el íleo adinámico hay una dilatación proporcionada de los
intestinos delgado y grueso, con presencia de gas en todo el
intestino.
■ Si se sospecha una perforación intestinal, resulta fundamen-
tal la realización de placas con rayo horizontal (en bipedesta-
ción, decúbito o lateral a través de la mesa radiográfica), en
las que se puede identificar hasta incluso 2 cm3 de aire libre
intraperitoneal.
■ Los estudios de contraste intestinales siguen siendo un méto-
do valioso para detectar patología intraluminal y mural,
como tumores, patología mucosa y úlceras. Son particular-
mente útiles en el intestino delgado, donde la endoscopia es
técnicamente difícil.
A
■ La ecografía es la modalidad de imagen principal en obstetri-
cia, siendo útil para la detección de litiasis, patología renal y
ginecológica, y anomalías de la aorta abdominal.
■ La TC abdominal es el método de elección para la detección,
localización y caracterización de tumores.
■ El diagnóstico de apendicitis por TC es muy fiable, con visuali-
zación directa del apéndice inflamado en la mayoría de casos.
■ La UTC y la ecografía son los métodos de elección para la
mayoría de las anomalías de las vías urinarias. La UE ofrece
menos información.
■ La TC es el estudio de elección para la valoración de pacien-
tes traumatológicos.
■ La RM resulta útil en una variedad de situaciones específicas
en el abdomen.
B Lecturas recomendadas
FIGURA 3-115 A. Opacidades de las arterias hepática (puntas de fle-
Brant WE, Helms CA. The Brant and Helms solution: fundamentals of diagnos-
cha) y gastroduodenal (flechas curvas) en una angiografía selectiva.
tic radiology, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006.
Úlcera duodenal sangrante. El medio de contraste (flechas rectas) se Dillman JR, Caoili EM, Cohan RH. Multi-detector CT urography: a one-step renal
extravasa hacia la luz duodenal, indicando sangrado activo de la úlcera. and urinary tract imaging modality. Abdom Imaging 2007;32: 519–529.
B. Se colocaron espirales en la arteria gastroduodenal. La angiografía Gore RM, Levine MS. Textbook of gastrointestinal radiology, 3rd ed. Philadel-
de control muestra las espirales (flechas) en su posición, con la oclu- phia: WB Saunders, 2008.
sión de la arteria gastroduodenal. Cesó inmediatamente la hemorragia Haaga JR, Lanzieri CV, Gilkeson RC, eds. CT and MR imaging of the whole
gastrointestinal. (Por cortesía de Shiliang Sun, M.D.) body, 5th ed. St. Louis, MO: Mosby, 2008.
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CAPÍTULO 4 ■ ESTUDIOS DE IMAGEN PEDIÁTRICOS
WILBUR L. SMITH
Normales 132 Cardiopatías congénitas 146

Tórax neonatal 135 Masas mediastínicas 147
Enfermedad de las membranas hialinas (enfermedad Estenosis pilórica 151
por deficiencia del surfactante pulmonar) 137 Trastornos en los niños mayores con fibrosis quística 151
Trastornos quirúrgicos 137 Invaginación 153
Atresia esofágica 140 Apendicitis 153
Anomalías intestinales congénitas 141 Resumen 153
Atresia intestinal 141 Puntos clave: Tórax 155
Íleo meconial 143 Puntos clave: Abdomen 156
Hernias 143
Malrotación 145
Las radiografías abdominales de los neonatos son muy diferen-

NORMALES tes de las de los adultos, mientras que las radiografías de los niños
mayores y adolescentes comienzan a presentar similitudes con las
Los niños no son sólo pequeños adultos. Es cierto que las partes de los adultos. Las placas abdominales de los neonatos resultan
del cuerpo (corazón, ojos, nariz) son las mismas en niños y en particularmente discrepantes por varios factores fisiológicos. En
adultos, pero el hecho de que los niños se encuentren en proce- primer lugar, y lo más importante, los neonatos degluten una
so de crecimiento y cambio los hace propensos a trastornos enorme cantidad de aire durante su relativamente ineficiente res-
concretos, así como a distintos aspectos estructurales. Las piración y alimentación. No debe extrañarnos, por tanto, encon-
radiografías de tórax de los niños pequeños, por ejemplo, mues- trar muchas asas de intestino delgado en la radiografía simple de
tran una ubicua, pero a menudo mal diagnosticada, masa un neonato normal (fig. 4-7), mientras que en un adulto o niño
mediastínica anterior, el timo (fig. 4-1). Este órgano, importan- mayor resulta poco frecuente ver demasiado gas en el intestino
te para la respuesta inmunológica, suele hacerse inaparente a la delgado (fig. 4-8). ¡De hecho, no es normal ver un abdomen sin
edad de 5 años aproximadamente; sin embargo, su involución gas en un neonato! Tal hallazgo suele significar que el lactante está
es extremadamente variable y, por ello, es bastante normal tan adormilado que no puede deglutir aire, que existe una discon-
encontrar restos tímicos en estudios de tomografía computari- tinuidad en el tubo digestivo que evita que el aire entre en el
zada (TC) del tórax hasta los 20 años de edad (figs. 4-2 y 4-3). intestino, o que el lactante se encuentra séptico o, de lo contrario,
El timo es un tejido vivo que cambia de configuración de dife- gravemente enfermo (fig. 4-9). Todo este aire en el intestino del-
rentes formas. En respuesta al estrés puede encoger. Cuando gado hace que la interpretación de las placas resulte difícil en
está indentado por las costillas, puede presentar un borde ondu- relación con la distensión intestinal. Lo que debemos recordar es
lado; en situaciones patológicas, como un neumomediastino, que las asas intestinales de un neonato normal tienen la pared fina
puede incluso verse desplazado superolateralmente por encima y se encuentran próximas entre sí. Un aspecto de intestino con
de los campos pulmonares (figs. 4-4 a 4-6). La primera regla a pared gruesa o una marcada separación de las asas intestinales
la hora de evaluar radiografías de niños es esperar cambios y sugiere un trastorno intraabdominal (fig. 4-10). La comparación
variantes, y considerar dichos factores antes de aventurar un de las figuras 4-7 y 4-10 ilustra este punto.
trastorno que no sea real. Los haustros del colon son muy variables en su desarrollo y no
En general, las anomalías congénitas se presentan con mucha se hacen prominentes hasta, aproximadamente, los 6 meses de
mayor probabilidad como problemas clínicos en neonatos que en edad. Por esta razón, el intento de diferenciar el intestino grueso
adultos. Otra forma de verlo es que la persona que llega a una del delgado en las radiografías simples de abdomen de neonatos
edad adulta con una anomalía congénita sin que esta le cause está sujeto a grandes dificultades. En ocasiones se puede tener
ninguna molestia, probablemente no llegue a enterarse de que la suerte y lograr una certeza razonable de dicha diferencia; sin
tiene. Cuando nos enfrentamos al abdomen anómalo de un neo- embargo, la mayoría de las veces no merece la pena ni intentarlo.
nato, resulta extremadamente probable una anomalía congénita; Ello complica mucho la determinación de si existe o no gas rectal
en un niño de 4 años, es algo probable; y en un niño de 15 años, a la hora de sopesar una posible obstrucción. La inmensa mayoría
resulta menos probable. Si se tienen en cuenta las estadísticas, lo de los neonatos presentará gas a lo largo de todo el tubo digestivo
más probable es que en un paciente de 80 años con abdomen pasadas 24 h desde el nacimiento. Si hay cualquier duda sobre si
agudo nunca se deba pensar en una anomalía congénita como el niño tiene gas en el recto o una obstrucción, la placa lateral a
causa. Al afirmar esto, seguramente más de un lector objete que través de la mesa en decúbito prono resulta de gran valor para tal
una vez se topó con un caso inhabitual de defecto congénito distinción (fig. 4-11). ¡Recuerde: si está buscando gas distal en un
que provocó dolor a un paciente de 80 años, pero no debemos lactante en el que se está considerando una posible obstrucción
olvidar que se trata de la excepción que confirma la regla. intestinal, vaya directo al recto! (tabla 4-1).
132
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Capítulo 4: Estudios de imagen pediátricos 133
FIGURA 4-1 Esta gran masa del mediastino superior que sobresale FIGURA 4-4 Esta gran masa del mediastino anterior de borde irre-
tanto hacia la derecha como hacia la izquierda es el timo en un lactan- gular (flechas) es el timo. El signo de la ola tímica o del borde ondu-
te normal de 3 meses. lante del timo se produce porque los cartílagos costales están constitui-
dos por un tejido más firme que el timo; por tanto, el propio timo está
indentado. Se trata de un hallazgo normal.
FIGURA 4-2 Este adolescente presenta un borde tímico claramente FIGURA 4-5 El llamado signo de la vela tímica lo produce el borde
visible (flechas) en la radiografía de tórax. La visualización del timo en nítido del timo, parecido a la vela de un barco, proyectado sobre el
adolescentes normales es un hallazgo poco habitual, pero no raro. pulmón.
FIGURA 4-3 TC de tórax de un paciente de 16 años que muestra un FIGURA 4-6 La gran masa del mediastino superior en este neonato
gran timo anterior a los vasos opacificados. Obsérvese cómo el lóbulo a término, por lo demás normal, es el timo. Si a cualquier hallazgo en
izquierdo del timo (T) se extiende lateralmente en contacto con el pul- el mediastino superior anterior de un neonato se le considera el timo,
món (flechas). se acertará en un 99 % de las veces.
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FIGURA 4-9 Abdomen sin gas en un bebé muy enfermo. Casi siem-
pre hay algo de gas en el estómago, pero poca cantidad de gas distal.
Esto es anómalo y puede producirse como resultado de que el bebé se
encuentre demasiado enfermo para tragar o por una enfermedad sisté-
mica. En este caso, el bebé estaba inmovilizado, de forma que no
FIGURA 4-7 Esta placa de abdomen muestra el patrón de gas intes- luchaba contra el ventilador, y esto fue lo que le produjo un abdomen
tinal de un neonato normal. Obsérvese que hay varias asas intestinales sin gas. Normalmente, los bebés deben tener gas tanto en el intestino
no distendidas con considerable cantidad de gas en el intestino delga- grueso como en el delgado.
do. Las asas se encuentran próximas entre sí y tienen paredes finas.
Esta es una buena imagen visual para recordar del aspecto normal del
gas intestinal en un neonato. Los niños mayores no tienen tanto gas, y
los adultos tienen poco gas en el intestino delgado visible en las radio-
grafías. Compárese con la figura 4-9, un niño con sepsis y edema en la
pared intestinal.
FIGURA 4-10 Compárese la radiografía simple de abdomen de este

neonato gravemente enfermo y séptico con el patrón gaseoso intestinal
FIGURA 4-8 Esta radiografía simple de abdomen se obtuvo de un normal mostrado en la figura 4-7. Las asas de intestino están separadas
niño normal con estreñimiento. Hay gas en el colon y el estómago, y algunas de ellas presentan un moderado grado de dilatación. Estos
pero poca cantidad de gas en el intestino delgado. Compárese con la hallazgos son inespecífi cos y pueden pertenecer a cualquier lactante
fi gura 4-7 (neonato), donde hay normalmente considerable cantidad gravemente enfermo. En este caso, la sepsis produjo una motilidad
de gas en el intestino delgado. intestinal anómala y esta apariencia radiográfica anómala.
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FIGURA 4-11 Una proyección lateral a través de la

mesa en decúbito prono del abdomen puede resultar a
menudo de ayuda para demostrar si hay o no gas en el
recto. Hay que recordar que como no se puede diferen-
ciar entre el intestino grueso y el delgado en los neona-
tos, es importante identifi car el recto cuando se está
intentando buscar gas distal. El gas rectal suele identi-
ficarse en el lado cóncavo del sacro, como en este lac-
tante.
Otra gran diferencia entre los neonatos y los niños mayores pués del nacimiento, el fenómeno fisiológico se refleja como derra-
o adultos es la presencia del ombligo. Esta estructura y los ele- mes pleurales y densidades lineales visibles en el tórax.
mentos dependientes de él proyectan sombras extrañas en las Un número no significativo de bebés tarda algo más en elimi-
placas abdominales de los bebés. Muchas veces un médico ha nar todo el líquido pulmonar in utero. A este trastorno se le ha
confundido la pinza del ombligo con un hueso o un cuerpo denominado acertadamente taquipnea transitoria del neonato
extraño (fig. 4-12). El ombligo protruye mucho más lejos en el (TTN; fig. 4-15). La TTN debe desaparecer clínica y radiográfi-
neonato que en el adulto. Cualquier lesión en forma de moneda camente en 24 h, dejando después un tórax normal. Durante las
en la parte inferior del centro del abdomen debe ser considerado primeras horas de vida, sin embargo, este cuadro plantea gran-
el remanente umbilical hasta que se demuestre lo contrario. Una des dilemas clínicos, porque la radiografía del neonato con TTN
buena pista es que, debido al aire que rodea al muñón umbilical resulta indistinguible de la radiografía del neonato con una neu-
que protruye, los bordes de éste son muy nítidos, particularmen- monía neonatal precoz. Hay pocas pistas, como la presencia de
te en la parte inferior (fig. 4-13). un gran derrame pleural, que inclinen la balanza hacia la neu-
En este capítulo expondremos algunos de los diagnósticos monía; sin embargo, nunca se puede descartar definitivamente.
radiográficos comunes en niños, neonatos y, posteriormente, Estamos ante un problema clásico. La TTN es mucho más fre-
niños mayores. Nuestra intención no es la de ser exhaustivos, ya cuente que la neumonía neonatal; sin embargo, las pruebas diag-
que existen tomos especializados de 1 000 páginas; se pretende
mostrar aproximaciones en imagen prácticas para diagnósticos
frecuentes.
TÓRAX NEONATAL
La radiografía de tórax de un neonato requiere un estudio comple-
jo debido al número sustancial de diferencias que presenta respec-
to a la del adulto (fig. 4-14). Todos los bebés tienen que cambiar
de un ambiente intrauterino en el que sus pulmones están llenos de
líquido a otro en el que están respirando aire. Esta transformación,
que tiene que producirse momentos después del nacimiento, inclu-
ye la interacción de los linfáticos pulmonares, los capilares sanguí-
neos y la compresión torácica. Este proceso biológico normal no
siempre es apacible. De hecho, muchos bebés, si no todos, presen-
tan una taquipnea intensa durante el primer o segundo minuto tras
el nacimiento, debido a las peculiaridades de la limpieza del líqui-
do pulmonar in utero normal. En radiografías tomadas poco des-
TA B L A 4 - 1
CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
EN EL NEONATO
Atresia
Malrotación
FIGURA 4-12 Lactante recién nacido que acaba de empezar a tragar
Hernia aire. Obsérvese cómo la sonda nasogástrica marca el estómago. La
Íleo meconial estructura alargada a la izquierda de la columna (flechas) casi parece
Enfermedad de Hirschsprung un hueso de algún tipo; sin embargo, está claramente fija al muñón
umbilical (punta de flecha) y realmente representa la pinza del cor-
Duplicaciones intestinales
dón umbilical superpuesta a la placa de abdomen.
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FIGURA 4-15 Radiografía de tórax de un lactante de 4 h de vida en

la que se aprecian densidades lineales bilaterales cuya distribución es
asimétrica. Obsérvese que los pulmones también están hiperinsuflados.
Todo ello se aclaró en 24 h; estos hallazgos se debían a la taquipnea
transitoria del neonato. Sólo con esta placa, sin embargo, no se puede
descartar una neumonía. Resulta necesario realizar una placa de con-
trol para confirmar el diagnóstico de taquipnea transitoria.
FIGURA 4-13 Este bebé sometido a un estudio gastrointestinal supe-

rior presenta una masa en el hipogastrio. La masa se proyecta ligera- otras palabras, cuando el paciente puede morir si no se le trata,
mente hacia la izquierda, porque el bebé se encuentra en posición obli- un sobretratamiento, en caso de que sea imposible decidirse por
cua (flechas). Obsérvense los márgenes muy bien definidos que indican un diagnóstico determinado, resulta aceptable.
que la masa protruye fuera de la pared abdominal. Siempre que se vea Hay otras enfermedades pulmonares neonatales que presentan
un contorno muy definido en una radiografía simple del abdomen,
debe existir aire o grasa rodeando la estructura. En este caso, el aire radiografías en las que se aprecian densidades lineales bilaterales.
rodea la estructura porque el ombligo protruye fuera de la pared abdo- La TTN es el prototipo de esta apariencia; sin embargo, la neu-
minal. Se trata de una hernia umbilical típica. monía neonatal, la estasis venosa neonatal y la insuficiencia car-
díaca congestiva neonatal pueden ser simuladas. Existen algunas
formas de diferenciarlas. Un gran derrame pleural suele indicar
nósticas convencionales no permiten diferenciarlas. El pronósti- neumonía, y específicamente una neumonía reactiva debida a
co de una neumonía neonatal no tratada es desastroso, de forma infección estreptocócica del grupo B (fig. 4-16). La mayoría de las
que ¿qué se debe hacer? La mayoría de médicos prudentemente neumonías neonatales son adquiridas durante el nacimiento, de
se arma de valor y trata, sabiendo que en muchos casos los anti- forma que la neumonía comienza siendo leve y tiende a empeorar
bióticos son innecesarios. Esto demuestra el principio de que si espectacularmente durante los primeros días de vida. Si las densi-
la gravedad percibida del posible resultado es alta, modifica la dades lineales se asocian a una marcada hiperinsuflación pulmo-
elección de tratamiento en caso de un diagnóstico ambiguo. En nar, se puede pensar en una aspiración de meconio. Este trastorno
se produce cuando los neonatos relajan los esfínteres y liberan
meconio al líquido amniótico. Esta relajación esfinteriana, una
respuesta al estrés, suele producirse in utero, por lo que el niño
FIGURA 4-14 Radiografía de tórax de un lactante recién nacido nor-

mal. Obsérvese la muy diferente apariencia con el tórax de un adulto.
En primer lugar, el corazón y el timo son mucho más grandes que la
silueta cardiomediastínica de un adulto. Si se miden el corazón y el
timo (estructuras cardiotímicas) y se comparan con el diámetro del
tórax, con frecuencia el índice cardiotímico del bebé superará el 60 % FIGURA 4-16 Neonato muy enfermo con un patrón de densidades
del diámetro del tórax. Aun así, esto es normal. Obsérvese también que lineales en ambos pulmones y un gran derrame pleural derecho. Una
los huesos son muy diferentes, con varias placas de crecimiento y otras neumonía con un derrame pleural suele significar en un neonato una
variantes debidas al desarrollo del lactante. infección por estreptococos del grupo B.
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A B
FIGURA 4-17 Radiografías anteroposterior (A) y lateral (B) de un lactante de 1 día con grave aspiración
meconial, en las que se aprecia una marcada hiperinsuflación de los pulmones y se ven densidades lineales
bilaterales en ambos campos pulmonares compatibles con aspiración de meconio. Obsérvense, en la placa
lateral (B), el aplanamiento de los diafragmas y la prominencia del diámetro anteroposterior del tórax. La
aspiración de meconio se asocia sumamente con fenómenos de obstrucción aérea.
aspira el meconio cuando trata de respirar. Se trata de una neu- natos a término. Estas células del epitelio alveolar de tipo 2 se
monía particularmente grave, porque el meconio es a la vez irri- desarrollan y maduran durante el tercer trimestre de la gestación;
tante y viscoso, de forma que obstruye las vías aéreas, a la vez que por tanto, son deficientes en los lactantes prematuros. El surfac-
ocasiona neumonía reactiva. Una de las claves para el diagnóstico tante trabaja disminuyendo la tensión superficial de los alvéolos,
de aspiración meconial es la hiperinsuflación masiva de los pul- lo que les permite mantenerse expandidos. Una sencilla analogía
mones que se ve normalmente en la placa de tórax (fig. 4-17). es compararla con la pipa de hacer burbujas de un niño. Hay que
Los bebés pueden sufrir una insuficiencia cardíaca congestiva añadir jabón al agua de la pipa para cambiar la tensión superfi-
por diversas razones, algunas de las cuales incluyen una cardiopatía cial o cuando el niño sople no se formarán burbujas. Si no hay
intrínseca, mientras que otras no lo hacen (fig. 4-18). Arritmias, surfactante en los pulmones del neonato, las burbujas (alvéolos)
anemia y derivaciones arteriovenosas pueden producir una insufi- se colapsan. Ahí está la clave: la radiología de la EMH es la
ciencia de alto gasto, que es indiferenciable de las radiografías de radiología por excelencia de atelectasias profundas a nivel alveo-
tórax de la insuficiencia producida por cardiopatías intrínsecas, lar más que a nivel segmentario. De hecho, algunos de los clíni-
como la hipoplasia del ventrículo izquierdo. El factor que mejor cos más innovadores proponen cambiar el nombre de esta enfer-
indica que el patrón de densidades lineales que se está viendo en la medad por el de trastorno por deficiencia de surfactante.
radiografía de tórax se debe a una cardiopatía es la cardiomegalia.
Más allá de esto, resulta difícil ser más preciso. Lo más importante
es recordar la insuficiencia cardíaca en su diagnóstico diferencial. TRASTORNOS QUIRÚRGICOS
Las enfermedades quirúrgicas pediátricas del tórax de un neonato
ENFERMEDAD se pueden definir genéricamente como todas aquellas que necesi-
DE LAS MEMBRANAS HIALINAS ten una intervención precoz (tabla 4-2). Según esta definición, por
ejemplo, un neumotórax a tensión que requiera tratamiento con
(ENFERMEDAD POR DEFICIENCIA un tubo de tórax es una enfermedad quirúrgica. A la hora de
DEL SURFACTANTE PULMONAR) evaluar la radiografía de tórax de un niño recién nacido cuando
se sospecha una enfermedad quirúrgica, hay que llevar a cabo dos
Un trastorno habitual de los neonatos es la enfermedad de las etapas. En primer lugar, hay que identificar qué lado es el más
membranas hialinas (EMH). Aquí la información clínica resulta anómalo (la mayoría de los trastornos quirúrgicos son unilatera-
de gran ayuda, ya que la mayoría de estos lactantes son prema- les). En segundo lugar, hay que determinar la dirección de desvia-
turos y no presentan dificultad respiratoria inmediatamente des- ción del mediastino. Esto se lleva a cabo mejor mirando la trá-
pués del nacimiento. La otra buena noticia es que las radiogra- quea, pero la posición del corazón y del timo pueden ser pistas
fías son prácticamente diagnósticas en la gran mayoría de los secundarias (fig. 4-20). Como regla general (99 %), los trastornos
casos (fig. 4-19). Las radiografías de la EMH muestran cuatro quirúrgicos desplazarán el mediastino, alejándolo del lado anó-
rasgos característicos: a) granularidad difusa; b) enfermedad malo. Por ejemplo, en el caso de una hernia diafragmática (un
difusa; c) broncograma aéreo, y d) un volumen pulmonar relati- trastorno debido a un defecto in utero que permite al contenido
vamente pequeño. No todas las radiografías presentarán todos abdominal protruir en el tórax), el corazón y el mediastino se
estos rasgos, pero la mayoría presentarán al menos tres. encuentran claramente desplazados hacia el lado contrario al de
La EMH se produce debido a la falta del surfactante químico la hernia por la masa protruyente de intestinos (fig. 4-21). Por
lipídico que sintetizan las células del epitelio alveolar de los neo- tanto, si a raíz de una radiografía se decide que el lado con el
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Vena
Rama cerebral
posterior
FIGURA 4-18 A. Cardiomegalia con congestión pul-

monar en un niño con insuficiencia cardíaca congestiva.
Los hallazgos son inespecíficos y el fallo puede deberse
a múltiples causas. B. Un arteriograma lateral de la
cabeza del bebé mostrado en A demostró que ramas de
la arteria carótida (flecha) se conectaban con un gran
seno venoso, creando una fístula arteriovenosa. Este
trastorno se denomina aneurisma de la vena de Galeno.
El bebé presentaba una insuficiencia cardíaca congestiva
B de alto gasto.
TA B L A 4 - 2
TRASTORNOS TORÁCICOS QUIRÚRGICOS
HABITUALES EN NEONATOS
Neumotórax
Hernia diafragmática
Enfisema lobular
Malformación adenomatosa quística FIGURA 4-19 Radiografía clásica de un paciente con enfermedad de
las membranas hialinas. Obsérvese que los pulmones tienen un volu-
Derrames pleurales (grandes)
men relativamente pequeño.
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FIGURA 4-21 Un material con aspecto de burbujas ocupa el tórax

izquierdo, desplazando el corazón y el mediastino muy a la derecha.
FIGURA 4-20 Neonato muy grave. Obsérvese que una masa con Las burbujas son realmente intestino lleno de aire. Obsérvese el área
aspecto de burbujas en la base del pulmón izquierdo produce una des- traqueal. La posición de la tráquea es el mejor indicador aislado de
viación del corazón y del mediastino de izquierda a derecha. En primer desplazamiento mediastínico.
lugar, hay que decidir qué pulmón es el anómalo (en este caso, claramen-
te el izquierdo). Si el corazón y el mediastino están desviados hacia el
lado contrario del pulmón anómalo, casi siempre se trata de un trastor-
no quirúrgico del tórax. Incidentalmente, la masa de este caso es una En algunos trastornos, esta transición a una masa llena de
malformación adenomatosa quística, un tumor pulmonar benigno pro- aire puede incluso retrasarse hasta los 2 o 3 días después del
ducido por una ramificación anómala del intestino anterior. nacimiento. Esto se suele producir cuando la conexión entre el
pulmón y el árbol traqueobronquial es anómalo, por lo que pue-
de que el líquido pulmonar normal in utero se vacíe y que el aire
intestino en el tórax es el lado anómalo y luego se valora la posi- llene la anomalía pulmonar tras un período considerable de
ción del mediastino, se puede fácilmente deducir que se trata de tiempo. Un buen ejemplo es el enfisema lobular, un trastorno en
un trastorno quirúrgico y una urgencia. el que la vía aérea traqueobronquial se conecta anómalamente a
Cuando se está decidiendo cuál de los dos pulmones es el un lóbulo del pulmón, lo que permite la entrada de aire, pero no
menos normal en los neonatos, hay que recordar que, tras el naci- su salida. El lóbulo, por tanto, se hiperinsufla, convirtiéndose en
miento, el niño se encuentra en un tiempo de transición. En nues- un tumor del tórax. Los bebés no respiran aire in utero; sus
tro ejemplo de la hernia diafragmática in utero, el intestino está pulmones están llenos de líquido. Inmediatamente después del
lleno de líquido. No es hasta que el lactante comienza a respirar nacimiento, este lóbulo anormalmente conectado está lleno de
y deglutir aire que el intestino adquiere su aspecto posnatal nor- líquido pulmonar, como el resto de los pulmones. El mismo
mal lleno de aire. Por tanto, la primera placa de un neonato pue- mecanismo que no permite al aire salir libremente tampoco per-
de mostrar una densidad de líquido ocupando el tórax, a pesar de mite la salida libre del líquido; por tanto, para que se produzca
que, pocos momentos después, la deglución normal de aire oca- la eliminación de líquido es necesario más tiempo, y la radiogra-
siona una sustitución de esta apariencia de densidad líquida por fía inicial del tórax muestra lo que parece una masa de densidad
el aspecto de burbujas propio del intestino lleno de aire. sólida (agua) con desplazamiento del mediastino (fig. 4-22). En
A B
FIGURA 4-22 A. Placa de tórax de un neonato en la que se aprecia desplazamiento mediastínico de
izquierda a derecha y una densidad líquida parcialmente opaca en el lóbulo superior izquierdo. Se trata
de un paciente con un enfisema lobular congénito y vaciamiento sólo parcial del líquido del lóbulo enfise-
matoso. B. El mismo paciente, a la edad de 11 meses, muestra hallazgos más típicos de enfisema lobular,
con herniación del lóbulo superior marcadamente hiperinsuflado a través de la línea media (flechas). El
principio sobre la patología quirúrgica sigue siendo válido; un desplazamiento del mediastino al lado
contrario del pulmón anómalo requiere una intervención rápida.
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cierto sentido, no hay ninguna diferencia, porque los criterios

uno y dos para el diagnóstico de trastornos quirúrgicos se cum-
plen independientemente de cuál sea el estado de la masa; sin
embargo, siempre es mejor realizar el diagnóstico preciso.
ATRESIA ESOFÁGICA
Nuestra exposición se ha centrado hasta ahora en la patología
pulmonar, pero por supuesto hay otros órganos significativos en
el tórax pediátrico, como el corazón y el esófago. Las anomalías
esofágicas que son importantes en niños suelen estar relaciona-
das con una atresia esofágica. La forma más habitual de atresia
esofágica es un esófago proximal acabado en saco ciego con una
fístula que se extiende desde la tráquea o el bronquio principal
izquierdo hasta un esófago distal ciego. El aire inhalado pasa a
través de la fístula hacia el resto del tubo digestivo; por tanto,
las placas iniciales pueden parecer superficialmente normales.
Las claves son que el tubo digestivo está más distendido por aire FIGURA 4-23 Este lactante muy grave se asfixiaba al ser alimentado
que lo habitual y que el saco esofágico proximal se encuentra con el primer biberón. La radiografía de tórax muestra un infiltrado
muy denso en el lóbulo superior derecho correspondiente a una neu-
muy dilatado. Este trastorno se hace evidente cuando el niño se monía por aspiración. Obsérvese que la sonda nasogástrica no pasa
ahoga al comer y el pediatra no puede pasar una sonda nasogás- más allá del esófago superior (flecha). Se colocó un clip quirúrgico
trica al estómago (fig. 4-23) para identificar el punto de la fístula traqueoesofágica, ya que el lac-
Hay dos variantes menos prevalentes, pero frecuentes, de tante estaba demasiado grave para ser sometido a una reparación pri-
anomalías esofágicas. La primera es la atresia esofágica sin fístu- maria de la atresia esofágica; se llevó a cabo un primer paso del pro-
cedimiento, ligar y dividir la fístula, para protegerle los pulmones. La
la, en cuyo caso el abdomen no tiene gas, porque el lactante no supervivencia de los niños con una fístula traqueoesofágica se correla-
puede deglutir ningún aire que desplace el líquido que hay en el ciona directamente con la extensión de la patología pulmonar debida
abdomen in utero (fig. 4-24). Este tipo de lactantes se encuentra a la aspiración.
A B
FIGURA 4-24 A. Radiografía típica de un niño con atresia esofágica. Obsérvese la sonda nasogástrica
(flecha) acodada en el esófago superior. Hay dos diferencias fundamentales entre esta placa y la del niño
presentado en la figura 4-23. En primer lugar, este niño no ha sufrido una neumonía por aspiración, por-
que se descubrió la anomalía antes y no se le administró alimento. En segundo lugar, obsérvese que no se
aprecia gas en el abdomen. Los pacientes con una fístula traqueoesofágica siempre presentan un estóma-
go muy distendido y cada respiración lleva aire a este órgano. La ausencia de gas en el abdomen implica
el diagnóstico de atresia esofágica sin fístula. B. Esta proyección lateral del mismo paciente muestra un
esófago proximal muy dilatado (flechas). Obsérvese que el saco esofágico dilatado desplaza la vía aérea
en sentido anterior (puntas de flecha). Estos lactantes a menudo presentarán anomalías de la vía aérea que
acompañan a las anomalías esofágicas.
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FIGURA 4-26 Lactante recién nacido con marcada distensión abdo-

minal. Obsérvese que el gas no va más allá de un bulbo duodenal muy
dilatado (flechas). Esto es característico del llamado signo de la doble
burbuja de la atresia duodenal. Siempre que se vea un paciente con
FIGURA 4-25 Esofagograma de bario de un bebé con neumonías atresia duodenal, se debe pensar en las muy frecuentes asociaciones de
recurrentes en el que se aprecia una conexión entre el esófago (E) y la síndrome de Down y cardiopatía congénita, y en la menos frecuente
tráquea (T), conocida como fístula traqueoesofágica de tipo H. Esta asociación de atresia esofágica.
anomalía puede resultar a veces extremadamente difícil de detectar.
por lo general bastante grave y requiere una cirugía urgente. La

segunda variante es la fístula traqueoesofágica sin atresia esofá-
gica. Llamada fístula tipo en H, puede ser difícil de diagnosticar.
La prueba de la sonda nasogástrica resulta normal, de forma
que el diagnóstico no es tan evidente para el médico. El niño
suele presentar neumonías frecuentes, porque, cada vez que
come, parte de lo que ingiere va a los pulmones. Siempre que se
vea un lactante con neumonías frecuentes y recurrentes, se debe
considerar esta entidad conjuntamente con la fibrosis quística
(fig. 4-25). Es necesario un esofagograma con bario para confir-
mar el diagnóstico.
ANOMALÍAS INTESTINALES
CONGÉNITAS
Atresia intestinal
En los bebés, la causa más frecuente de obstrucción intestinal es
la atresia intestinal. La atresia se produce por varios procesos
intrauterinos complejos, la mayoría de los cuales implican el
aporte vascular a la pared del intestino. Las radiografías de la
atresia varían tremendamente en función del nivel en que se pro-
duzca la atresia; sin embargo, presentan rasgos comunes. En FIGURA 4-27 Este lactante presentaba un grado moderado de disten-
primer lugar, no hay gas distal al nivel de la atresia; y, en segun- sión abdominal al nacer que progresó hasta una distensión preocupante
do lugar, el intestino proximal a la atresia está desproporciona- a las 6 h. Obsérvese que no hay gas en el recto y que sólo se ven dos asas
intestinales dilatadas, predominantes en el abdomen superior y a la
damente dilatado. Aparte de esto, se trata de mirar la radiogra- izquierda de la columna. Estas radiografías son más compatibles con
fía para tratar de adivinar cuánto se puede descender por el una obstrucción abdominal intestinal muy alta, pero distal al duodeno.
intestino hasta que se encuentre la atresia (figs. 4-26 a 4-28). Se trata de un ejemplo de atresia yeyunal demostrada quirúrgicamente.
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B
FIGURA 4-28 A. Radiografía abdominal de un niño de 1 día con distensión abdominal en la que se evi-
dencian múltiples asas intestinales dilatadas y ausencia de gas en el recto. Estos hallazgos son compatibles
con una atresia ileal. B. Una proyección en decúbito del mismo paciente de A muestra múltiples niveles
hidroaéreos. La presencia de niveles hidroaéreos resulta útil a veces a la hora de diferenciar una atresia ileal
de un íleo meconial. Los niveles hidroaéreos favorecen la atresia ileal. Obsérvese también, en esta radiogra-
fía, cómo se ve la pinza del cordón.
Como regla general para ayudar a establecer el nivel, hay que dilatadas y en particular grandes asas, sobre todo a la derecha
recordar que el bulbo duodenal se encuentra localizado en el de la columna, se trata probablemente de una atresia ileal;
cuadrante superior derecho del abdomen; por tanto, si el estó- mientras que si las asas están confinadas en el abdomen supe-
mago está dilatado y sólo hay asas en el cuadrante superior rior y, sobre todo, en la izquierda, probablemente sea una
derecho, resulta probable una atresia duodenal. El yeyuno se atresia yeyunal. Estas son reglas 70:30, de forma que, en vez
encuentra predominantemente en el abdomen superior, y sobre de preocuparse en exceso por ellas, hay que tener en cuenta
todo en el lado izquierdo, mientras que el íleon está en el cua- que en determinadas circunstancias pueden resultar de gran
drante inferior derecho. Si se ven muchas asas intestinales ayuda.
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Si existe, distalmente a una obstrucción, suficiente intestino

(p. ej., en el caso de una atresia duodenal), habrá sufi cientes
células descamadas y moco para formar meconio, y el colon
tendrá este contenido meconial. Si, sin embargo, la obstrucción
es baja, de forma que no hay suficiente intestino distal a la
obstrucción para formar meconio, se observará un colon sin
utilizar o microcolon. El microcolon es, por tanto, un signo
común de obstrucción intestinal distal (fig. 4-30). Puede llevar
a engaño, porque enfermedades como la de Hirschsprung, en la
que la luz está intacta, pero el colon no transporta normalmen-
te meconio, en ocasiones producen un microcolon. Nuevamen-
te, la regla del 99 % prevalece, y establece que un microcolon
significa obstrucción distal.
Hernias
Otras dos anomalías congénitas merecen ser conocidas como
la causa de catástrofes abdominales en neonatos o en niños
algo mayores. La primera es la causa más frecuente de obstruc-
ción intestinal en niños, la hernia. Las hernias de los niños
suelen ser defectos congénitos que permiten al intestino pro-
truir hacia un espacio en el que no debe estar. El intestino que-
da entonces atrapado, se inflama y aparecen complicaciones.
El lugar más habitual de las hernias es la región inguinal
(fig. 4-31); sin embargo, también son posibles hernias internas,
especialmente en las áreas en las que el intestino discurre desde
una localización retroperitoneal hasta una intraperitoneal
(fig. 4-32). Las hernias pueden mantenerse durante mucho
FIGURA 4-29 Lactante recién nacido con el abdomen muy disten-
dido. Obsérvese el aspecto de burbujas (flechas) en el cuadrante infe-
rior derecho del abdomen. Estas burbujas, asociadas a una escasez de
gas en el recto, son características de un íleo meconial. La inmensa
mayoría de los bebés con un íleo meconial también sufren una fibro-
sis quística.
Íleo meconial
El íleo meconial es un trastorno que simula una atresia intestinal
distal y que merece especial atención por su predominio entre la
población de raza blanca. En el íleo meconial, el contenido del
intestino (meconio) es anómalo, demasiado espeso y viscoso,
debido a la ausencia de enzimas digestivas. Este material se com-
pacta en el íleon y provoca una obstrucción completa. Se podría
comparar a rellenar una cañería con alquitrán. Técnicamente no
es una atresia; sin embargo, simula una atresia, porque el intes-
tino está completamente obstruido por el contenido intralumi-
nal. Hay algunos factores que se pueden utilizar para diferenciar
un íleo meconial de una atresia ileal. El íleo meconial suele atra-
par algo de aire, de forma que se ve una apariencia de burbujas
en el intestino lleno de meconio (fig. 4-29). Además, el meconio
es tan espeso y oscuro que no forma niveles hidroaéreos con el
gas intestinal deglutido. Esto es lo contrario de lo que sucede en
la atresia ileal, en la que el contenido líquido intraluminal del
intestino interactúa con el gas deglutido para formar múltiples
niveles hidroaéreos.
Ninguna exposición sobre la obstrucción intestinal en los
neonatos estaría completa sin una mención sobre el microco-
lon. El microcolon es otro término para la luz colónica pequeña
que se encuentra en los bebés con una obstrucción intestinal FIGURA 4-30 Enema de contraste realizado al paciente mostrado en
distal, habitualmente un íleo meconial o una atresia ileal. El la figura 4-29 en el que se aprecia un colon muy pequeño (micro-), lo
que ocasiona una dilatación muy marcada del íleon distendido con
colon de estos bebés se dilata por la presencia de contenido múltiples defectos de repleción. Los defectos de repleción son el meco-
intraluminal, es decir, de meconio. Este meconio se forma in nio impactado, lo que conlleva el diagnóstico de íleo meconial. Hay
utero por la descamación celular y el moco del tubo digestivo. que recordar que un microcolon implica una obstrucción distal.
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A B
FIGURA 4-31 A. Radiografía simple de abdomen en la que se aprecia intestino por debajo del ligamen-
to inguinal (línea discontinua). En una radiografía simple, el ligamento inguinal queda definido como el
espacio entre la sínfi sis del pubis y la espina ilíaca anterosuperior. En este caso, el niño tenía una gran
hernia inguinal llena de intestino. B. Este bebé, cuando se le realizaba un estudio con contraste de los
riñones, tuvo una protrusión del borde lateral de la vejiga en el canal inguinal derecho. Una protrusión
pequeña puede resultar normal; sin embargo, esta gran protrusión de la vejiga se asocia a una hernia
inguinal.
FIGURA 4-32 Este neonato presenta una gran hernia de hiato o pro-
trusión del estómago por encima del diafragma. El saco herniario (fle- FIGURA 4-33 Este lactante prematuro desarrolló signos de obstruc-
chas) aparece en el tórax, mientras que el estrechamiento del hiato ción intestinal. Obsérvese la marcada dilatación de asas de intestino
esofágico (puntas de flecha) muestra la zona por la que el estómago se delgado en la placa. El hallazgo más importante es la asimetría de los
hernia a través del hiato periesofágico. Obsérvese que hay contraste en pliegues inguinales, el derecho está abultado de forma cóncava (puntas
los pulmones. Esta hernia era tan grande que provocó reflujo del con- de flecha), mientras que el izquierdo es recto (flechas). El abultamiento
traste del estómago hacia el esófago y su aspiración posterior. A dife- en la región inguinal derecha se debe a una hernia inguinal incarcera-
rencia de este caso, la mayoría de las hernias diafragmáticas son rela- da, un hallazgo que los médicos pasaron por alto hasta que le quitaron
tivamente benignas. el pañal al paciente.
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FIGURA 4-34 Este bebé con hidrocefalia tenía una derivación ven-
triculoperitoneal. Los marcadores radioopacos (flechas) muestran el
curso de la derivación. Obsérvese que la derivación se extiende hacia
una hernia inguinal. Como estos bebés tienen ascitis crónica por el FIGURA 4-35 Este lactante de 36 días comenzó a vomitar material
drenaje del líquido cefalorraquídeo hacia el abdomen, son más sus- bilioso y se puso repentinamente enfermo. La radiografía abdominal
ceptibles a hernias inguinales. Aproximadamente un tercio de los simple no resulta diagnóstica; sin embargo, obsérvese el bulbo duo-
bebés con derivaciones ventriculoperitoneales desarrollan hernias denal lleno de gas (puntas de flecha). Es muy poco frecuente ver gas
inguinales. en un bulbo duodenal normal. El posterior estudio gastrointestinal
superior demostró que este paciente tenía un vólvulo de intestino
medio. Los hallazgos de la radiografía simple en el vólvulo del intes-
tino medio abarcan desde la normalidad hasta una obstrucción
intestinal completa. Cuando hay dudas con un lactante con vómitos
tiempo si el intestino no se ve comprometido (fig. 4-33). Algu- biliosos, obsérvese que siempre está indicado el estudio gastrointes-
nos trastornos del neonato pueden potenciar la posibilidad de tinal superior.
una hernia, particularmente los trastornos que incluyen ascitis
crónica, prematuridad o la presencia de una derivación ventri-
culoperitoneal por hidrocefalia (fig. 4-34).
Malrotación
Otra anomalía congénita que merece especial atención es la mal-
rotación. Este trastorno se produce por una anomalía congénita
de la fijación del intestino. Hay que recordar que el intestino se
forma alrededor del eje de la arteria mesentérica superior (segu-
ramente el lector pensó que nunca necesitaría un poco de
embriología) y que el intestino se hernia fuera del cuerpo a tra-
vés del ombligo, para volver después a la cavidad abdominal. Si,
al regresar, no rota adecuadamente, queda fijo en posiciones
anómalas. Este error en la fijación del intestino establece el mar-
co para que el intestino gire y se obstruya, produciendo el llama-
do vólvulo del intestino medio (figs. 4-35 y 4-36). Se trata de
una urgencia quirúrgica real y debe considerarse siempre que
exista una placa anómala que sugiera obstrucción, así como la
presencia de vómitos biliares en un niño. Como el intestino rota
en torno a la arteria y vena mesentéricas superiores, la principal
complicación es el compromiso vascular del intestino. Si el intes-
tino no se destuerce, morirá y dejará al niño mutilado nutricio- FIGURA 4-36 Estudio gastrointestinal superior de un bebé de 27 días
nalmente. Aunque la malrotación se está exponiendo con las que repentinamente presentó vómitos biliosos. Obsérvese que el duo-
enfermedades neonatales, hay que tener en cuenta que se puede deno desciende en la línea media, cruza después hacia la derecha en la
presentar en cualquier momento de la vida. La mayoría de los unión duodeno-yeyuno (flechas) y nunca se dirige hacia la izquierda de
pacientes con una malrotación que tienen problemas los sufren la columna y detrás del estómago, como es lo normal. Esto es caracte-
rístico de una malrotación, una anomalía que se produce por una mala
antes de los 2 años de edad; sin embargo, en ocasiones, niños fijación del intestino in utero. El mayor peligro para estos lactantes es
mayores y adultos pueden sufrir problemas relacionados con la el vólvulo de intestino medio y el infarto de asas intestinales a causa de
malrotación. la torsión en torno al pedículo vascular de la raíz del mesenterio.
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A B
FIGURA 4-37 A. El corazón de este niño mide más del 60 % del diámetro transversal del tórax en la
radiografía. En un adulto, esto correspondería a cardiomegalia; sin embargo, se trataba de un niño normal
con un gran timo que simulaba la cardiomegalia. B. Obsérvese que, en una vista lateral, el corazón no
protruye por detrás de la vía aérea (flechas).
La tercera regla es que si se cree que la vascularización pul-

CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS monar está aumentada en un paciente sospechoso de cardiopa-
tía congénita, probablemente se está en lo cierto; sin embargo,
Las cardiopatías congénitas graves tienen una prevalencia de si se piensa que está disminuida, hay muchas posibilidades de
aproximadamente 1 por cada 1 000 lactantes nacidos vivos y, estar equivocado. Por alguna razón, es más fácil para el ojo
por tanto, es una enfermedad a la que probablemente tenga que humano percibir un aumento de la vascularización más que una
enfrentarse si trata con niños. Se podría argüir que este proble- disminución de la misma, probablemente por la forma en que
ma pertenece a la sección neonatal, pero muchos niños con car- funcionan nuestros cerebros. Un corazón agrandado como
diopatías graves comienzan más tarde, por lo que resulta de aumento de la vascularización en un niño mayor que no esté
interés exponerlo aquí; la vida no es perfecta. cianótico suele significar alguna forma de derivación izquierda-
Aunque la placa simple tiene valor para el cribado de cardio- derecha, como un defecto septal (fig. 4-39).
patías congénitas, se requiere una enorme experiencia (y suerte)
antes de poder distinguir con seguridad el tipo de cardiopatía
congénita. Varios principios son importantes. El primero es que
el tamaño del corazón de los lactantes y los niños es más difícil
de estimar que el de los adultos. La regla general aplicable a un
50 % es que el índice cardiotorácico no resulta válido en niños.
Cuando se está buscando una cardiomegalia en un niño, hay
asegurarse de que no se está viendo el timo, que la placa se ha
obtenido con buena respiración y que se usan extensamente las
proyecciones laterales. Si el corazón protruye significativamente
más allá de la vía aérea visible en una proyección lateral, suele
estar agrandado. Si en una proyección anteroposterior el cora-
zón parece grande, mientras que en la proyección lateral es nor-
mal, entonces se suele estar visualizando un timo simulador
(fig. 4-37).
La segunda regla es que los niños pueden tener una cardio-
patía muy grave y un corazón de tamaño normal. Esto ocurre
sobre todo en los trastornos en los que el flujo sanguíneo de los
pulmones es insuficiente por una derivación derecha-izquierda.
Como norma general, los corazones infantiles, al ser resisten-
tes, tienden a dilatarse debido a sobrecargas de volumen más
que de presión. Los trastornos que causan derivación derecha-
izquierda, como la tetralogía de Fallot, no producen cardiome-
galia, porque el volumen de sangre que atraviesa el corazón
está, en realidad, disminuido (fig. 4-38). Un neonato verdade- FIGURA 4-38 Este niño cianótico extremadamente grave tiene un
corazón relativamente pequeño, pero en forma de bota. La vasculari-
ramente cianótico con una placa de tórax normal (incluyendo zación pulmonar es normal por la presencia de un conducto arterioso
el tamaño cardíaco) suele sufrir alguna variante de la tetralogía permeable. Estos hallazgos son característicos de una variante de la
de Fallot. tetralogía de Fallot.
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A B
FIGURA 4-39 Radiografías anteroposterior (A) y lateral (B) de un lactante de 2 meses con dificultad
respiratoria durante la alimentación, pero sin evidencia de cianosis. Muestra una vascularización pulmo-
nar muy aumentada y un corazón grande. Esta combinación en un niño es característica de una derivación
congénita izquierda-derecha. La derivación izquierda-derecha más frecuente es un defecto del tabique
ventricular o una comunicación entre los ventrículos derecho e izquierdo.
La cuarta regla es aplicable a los neonatos. Hemos hablado bebé respira aire y la situación cambia espectacularmente. Se
sobre el hecho de que el nacimiento es el último momento de tarda cierto tiempo para que el flujo arterial pulmonar alcance
una transición. Cuando se está in utero, muy poca sangre atra- los niveles adultos de flujo sanguíneo a través de los pulmones.
viesa el circuito pulmonar. Para comprender esto hay que pen- Todos los neonatos, por tanto, presentan un estado relativo de
sar en la fisiología. In utero, el bebé no está respirando aire; por hipertensión pulmonar. Precozmente, las lesiones que deberían
tanto, no hay necesidad de que la sangre lleve oxígeno al bebé tener un aumento de la vascularización, como la transposición
desde los pulmones. Inmediatamente después del nacimiento, el de los grandes vasos, no se ponen de manifiesto en las radiogra-
fías (fig. 4-40). La misma lógica explica por qué la mayoría de
lesiones con derivación izquierda-derecha no se manifiestan
hasta aproximadamente las 6 semanas de edad (v. la tercera
regla), cuando la presión arterial pulmonar ha disminuido sig-
nificativamente.
Teniendo en cuenta estas reglas, resulta posible establecer
una aproximación sistemática para la lectura de las placas de
tórax de los recién nacidos con una cardiopatía congénita. En
primer lugar, hay que ver si el corazón está agrandado y si se
puede establecer qué cámara lo está. A continuación hay que
determinar si la vascularización es normal o está aumentada,
teniendo presente que, cuanto menos edad tenga el niño, menos
fiable se puede ser con el aumento de la vascularización. Final-
mente, hay que hablar con los colegas clínicos y averiguar si el
bebé está realmente cianótico, lo que se define por una satura-
ción arterial de oxígeno inferior al 80 %, con una saturación
arterial de CO2 normal. Con estas piezas de información se pue-
den ver las figuras 4-41 y 4-42 y realizar una estimación aproxi-
mada de qué tipo de cardiopatía congénita puede sufrir el bebé
(figs. 4-43 a 4-45).
MASAS MEDIASTÍNICAS
FIGURA 4-40 Este paciente muy cianótico tenía una radiografía de Dejando aparte el timo y los bronquios, el resto de las estructu-
tórax en la que se apreciaba cardiomegalia, un mediastino superior estre- ras del mediastino pediátrico son relativamente anodinas, salvo
cho y un aumento ligero, no muy llamativo, de la vascularización pulmo- que estén alteradas. Las anomalías mediastínicas pediátricas
nar. El paciente es un lactante de 3 días con transposición de los grandes (masas) se dividen según un esquema compartimental. Si se
vasos; la vascularización está atravesando la transición entre una resis-
tencia vascular muy elevada in utero y la resistencia vascular baja de un puede identificar con precisión el compartimento en que
bebé que respira aire. Durante el transcurso de los días siguientes, la se encuentra la masa, se puede aportar un diagnóstico diferen-
resistencia vascular caerá más aún y los pulmones se rellenarán. cial inteligente. El mediastino anterior se define como la parte
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NEONATO
Acianótico
1. Corazón izquierdo hipoplásico
2. Atresia aórtica
3. Coartación
CORAZÓN DE TAMAÑO NORMAL CARDIOMEGALIA Aumento de la

vascularización
Vascularización normal o aumentada Vascularización normal Cianótico

Vascularización aumentada
o aumentada 1. Transposición
de los grandes
vasos
2. Tronco arterioso
Acianótico Cianótico Acianótico Cianótico Acianótico Cianótico

Niño normal 1. Variante de la tetralogía 1. Arritmia cardíaca Transposición Miocardiopatía 1. Corazón derecho
2. Hipertensión pulmonar 2. Edema pulmonar no precoz hipoplásico
persistente del neonato cardiogénico 2. Atresia pulmonar
3. Linfangiectasia
FIGURA 4-41 Diagrama de flujo para neonatos con sospecha de cardiopatía.
NIÑOS MAYORES DE 2 MESES
CORAZÓN DE TAMAÑO NORMAL CARDIOMEGALIA
Vascularización normal Vascularización aumentada Vascularización normal Vascularización aumentada
Acianótico Cianótico Acianótico Cianótico Acianótico Cianótico Acianótico Cianótico

1. Estenosis aórtica Tetralogía Fallo no Nada 1. Derrame pericárdico Tetralogía Derivación 1. Tronco
2. Estenosis pulmonar de Fallot cardíaco frecuente, 2. Miocardiopatía de Fallot izquierda- 2. Transposición
revisar de derecha
nuevo la
placa
FIGURA 4-42 Diagrama de flujo para niños mayores con sospecha de cardiopatía.
FIGURA 4-43 Este niño tenía un corazón muy grande. Obsérvese que el
mediastino superior presenta una gran sombra a la derecha de la tráquea,
un arco aórtico derecho. Los vasos son grandes y congestionan el pulmón.
Si a esto se añade que el niño se encontraba cianótico, entonces los hallazgos
se corresponden con un tronco arterioso característico. Aproximadamente
el 40 % de los pacientes con tronco común tienen un arco aórtico derecho.
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FIGURA 4-44 Cardiomegalia y aumento de la vascularización; sin

embargo, en esta ocasión el niño no está cianótico. Esto suele significar
una lesión obstructiva del corazón izquierdo o un fallo por cualquier
otra razón. El niño tenía un corazón izquierdo hipoplásico.
FIGURA 4-46 Proyección lateral normal del tórax con bario en el
esófago en la que se delinean los límites de los mediastinos anterior (A),
medio (M) y posterior (P). Cuando se evalúan masas mediastínicas, es
importante dividir mentalmente el mediastino en estos compartimen-
tos, ya que ayuda a localizar el diagnóstico probable de la causa de la
del mediastino visible por delante de la vía aérea en una proyec- masa.
ción lateral, mientras que el mediastino posterior queda defini-
do como la parte del mediastino inmediatamente posterior al
borde anterior de los cuerpos vertebrales en una proyección
lateral. Todo lo demás se encuentra en el compartimento del 2. Signo del hilio superpuesto: las estructuras en la parte más
mediastino medio (fig. 4-46). Lo fundamental es separar estos anterior del mediastino se superponen a los vasos del hilio
compartimentos, para lo que existen algunas reglas: pulmonar; por tanto, estos vasos se suelen ver a través de
dichas estructuras (fig. 4-48).
1. Signo de la clavícula cortada: la parte anterior del tórax se 3. Borrado de la parte posterior de las costillas: las masas del
encuentra anatómicamente más baja que la parte posterior, mediastino posterior frecuentemente se extienden a las costi-
de forma que si una masa finaliza en el borde inferior de la llas posteriores; por tanto, la distorsión o asimetría de las
clavícula en una radiografía PA de tórax, tiene que estar en el costillas posteriores es un buen signo de que la masa es pos-
mediastino anterior (fig. 4-47). terior (fig. 4-49).
FIGURA 4-45 Cardiomegalia y aumento de la vascularización en un

bebé de 2 semanas –hallazgos típicos de una transposición de los gran- FIGURA 4-47 Este linfoma del mediastino anterior se detiene justa-
des vasos–. Obsérvese el mediastino muy fino, porque la arteria pul- mente por debajo de las clavículas. Hay que recordar que la parte
monar está directamente frente a la aorta en vez de encontrarse ligera- anterior del tórax se encuentra físicamente más baja que la parte pos-
mente a su izquierda. Esto es característico de una transposición de los terior; por tanto, cualquier masa que tenga como su límite superior la
grandes vasos. clavícula debe encontrarse en el mediastino anterior.
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FIGURA 4-49 Este niño presentaba una enorme masa en el medias-

tino posterior a la izquierda. Obsérvese cómo la masa ha separado las
FIGURA 4-48 Este adolescente presenta una masa en el mediastino costillas en sentido posterior. Las masas que distorsionan las costillas
anterior. Obsérvese que la rama descendente de la arteria pulmonar posteriores tienen casi siempre un origen en la cresta neural, como este
derecha (flechas) es visible a través de la masa, lo que documenta que caso de ganglioneuroblastoma.
el tumor no se encuentra en el mismo plano que el vaso; de lo contra-
rio, el signo de la silueta evitaría que se viera el vaso. A esto se le
conoce como el signo de la superposición hiliar, según el cual las masas
fuera de plano con el hilio (habitualmente las masas del mediastino ser caracterizados con bastante facilidad. Las masas en el
anterior) permiten la visualización de las estructuras hiliares. mediastino anterior son casi siempre un linfoma o están rela-
cionadas con el timo, salvo ocasionales masas tiroideas o tera-
tomas. Aquí se aplica una tía Minnie: si la masa del mediastino
4. Signo de la distorsión de la vía aérea: las masas que distorsio- anterior contiene calcio, se debe pensar siempre en un terato-
nan el esófago o comprimen las vías aéreas son, casi con ma (fig. 4-51). Las masas del mediastino medio son, por lo
seguridad, del mediastino medio (fig. 4-50). general, adenopatías o vasos anómalos relacionados con el
cayado aórtico. Las duplicaciones esofágicas y bronquiales son
Una vez que se han aplicado estas reglas y se ha decidido en menos frecuentes, pero también aparecen en el mediastino
qué compartimento mirar, los procesos patológicos tienden a medio. Las masas del mediastino posterior son de origen neu-
A B
FIGURA 4-50 A. La gran masa (flechas) cerca del mediastino desplaza el bronquio del lóbulo superior
hacia la izquierda. Obsérvese que el pulmón izquierdo está más negro que el derecho, porque la masa
produce una obstrucción parcial del bronquio principal izquierdo, lo que permite que el aire entre, pero
que no salga fácilmente. El efecto sobre el bronquio o los vasos sanguíneos es característico de una masa
en el mediastino medio, en este caso, un quiste broncógeno. B. La proyección lateral muestra la masa redon-
deada (flechas) del quiste broncógeno en el mismo plano de la vía aérea (puntas de flecha).
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FIGURA 4-51 Esta masa situada anterior al hilio derecho (puntas de

flecha) contiene un gran nódulo de calcio de alta densidad. Recuérdese
que una masa en el mediastino anterior con calcio equivale a un tera-
toma.
FIGURA 4-52 Este lactante de 6 semanas tenía vómitos intensos y

perniciosos que habían ido empeorando durante el transcurso de
rogénico, habitualmente un neuroblastoma o un ganglioneuro- 1 semana. El impacto sobre su nutrición era tan grave que había per-
blastoma. Cuando nos enfrentamos a la sospecha de una masa dido peso. Obsérvese el estómago distendido (puntas de flecha). La
presencia de gas distal en el recto demuestra que no se encontraba
en el mediastino pediátrico, lo primero es situarla en el com-
completamente obstruido, pero la placa es sugerente de una obstruc-
partimento adecuado; a partir de ahí habrá que seguir el diag- ción parcial de alto grado del vaciamiento gástrico. Aproximadamente
nóstico diferencial. un 90 % de los pacientes con estenosis pilórica presentarán una radio-
grafía simple que se parezca a esta.
ESTENOSIS PILÓRICA
Una anomalía intraabdominal frecuente que merece la pena
exponer en los bebés (no neonatos, sino de 4 a 6 semanas de
edad) es la estenosis de píloro, que no es una anomalía congé-
nita. La estenosis pilórica se debe a la hipertrofia de la muscu-
latura pilórica inducida por un error hereditario del metabolis-
mo. Debido a la naturaleza hereditaria de la enfermedad, es en
cierto modo un defecto congénito, pero no suele presentarse
inmediatamente después del nacimiento, porque se tarda cierto
tiempo en que la bioquímica anómala haga que el músculo
pilórico se hipertrofie hasta un grado suficiente como para obs-
truir la salida gástrica. Esta enfermedad es predominante en
hombres y clásicamente se presenta con vómitos no biliosos y
pérdida de peso en un lactante de 6 semanas. La radiografía
simple abdominal sugiere una obstrucción parcial con un estó-
mago muy dilatado. En la serie del tubo digestivo superior se
verá elongación del canal pilórico y estrechamiento de dicho
canal. La ecografía es el método de elección en la actualidad
para alcanzar un diagnóstico definitivo, pudiendo demostrar la
gran tumoración del músculo pilórico con un detalle exquisito
(figs. 4-52 a 4-54).
TRASTORNOS EN LOS NIÑOS

MAYORES CON FIBROSIS FIGURA 4-53 Este estudio gastrointestinal superior de un bebé de
QUÍSTICA 6 semanas muestra elongación y estrechamiento del canal pilórico
(puntas de flecha). En el lado del estómago, obsérvese la indentación
redondeada (flechas) causada por el músculo pilórico muy hipertrófi-
Cuando se está evaluando a pacientes pediátricos, siempre es co. A esto se le denomina el signo del hombro. En conjunto, esta com-
importante recordar que la prevalencia de anomalías congéni- binación de signos es diagnóstica de estenosis pilórica.
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A B
FIGURA 4-54 A. Ecografía longitudinal del píloro de un niño de 6 semanas con vómitos. El músculo
pilórico aparece negro, mientras que la mucosa de la luz central aparece blanca (flechas). Durante todo el
período de observación, la configuración del músculo pilórico no cambió y la medición del músculo piló-
rico reveló un espesor de 6 mm (lo normal es menos de 4 mm). Esto es diagnóstico de estenosis pilórica.
Obsérvese la relación íntima entre el píloro y el riñón derecho (R). B. Imagen ecográfica transversal del
píloro del mismo paciente de A. De nuevo, el músculo negro o hipoecógeno rodea la mucosa muy ecóge-
na. Las flechas delinean la vista transversal del píloro. En la estenosis pilórica, el músculo es grueso y no
varía durante la exploración.
tas o hereditarias es mayor entre la población pediátrica que encontrarse hiperexpandidos a causa del bloqueo de muchos
en la población adulta. Por tanto, al estudiar las radiografías de los bronquios más pequeños por tapones mucosos. La pre-
de un niño con neumonías recurrentes, hay que pensar en tras- sencia de impactaciones mucosas, acumulaciones ramificadas
tornos hereditarios que predispongan al niño a una neumonía, de moco intrabronquial, es muy sugerente de fibrosis quística.
siendo un ejemplo la fibrosis quística. La fibrosis quística, la Generalmente, los niños tienen unos hilios muy prominentes
enfermedad genética letal más prevalente entre la población debido a la combinación de ganglios linfáticos inflamados y
blanca, comienza con neumonías de repetición, pero también aumento de tamaño de la arteria pulmonar resultante de la
tiene algunas características que permiten un diagnóstico hipertensión pulmonar causada por la destrucción pulmonar.
específico a partir de la placas (fig. 4-55). Los pulmones suelen El último hallazgo frecuente de la fibrosis quística es el engro-
samiento peribronquial o engrosamiento de las paredes de los
bronquios debido a los intensos cambios inflamatorios indu-
cidos por la enfermedad (fig. 4-56). Ninguno de estos signos
FIGURA 4-55 Radiografía de tórax típica de un niño con fibrosis

quística. Hay infiltrados parcheados en ambos campos pulmonares. El
hilio derecho es muy grande e irregular, debido a la combinación de
una arteria pulmonar agrandada y de adenopatías (flechas). Obsérvese
también que el corazón es muy pequeño por la marcada hiperinsufla- FIGURA 4-56 Vista detallada del pulmón en la que se aprecia engro-
ción de los pulmones. Las arterias pulmonares son grandes por la samiento peribronquiolar. Obsérvese que el bronquio se ve como un
hipertensión pulmonar. Esta es una apariencia muy característica de punto negro rodeado por un manguito blanco. Este manguito es el
la fibrosis quística. edema y la afectación inflamatoria de la pared bronquial.
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es patognomónico de fibrosis quística; sin embargo, todos

estos signos en combinación hacen que sea muy alta la proba-
bilidad de esta enfermedad.
INVAGINACIÓN
La invaginación, una enfermedad en la que un segmento intesti-
nal se introduce en otro, tiene una prevalencia máxima entre las
edades de 6 meses y 2 años. El intestino se encuentra constante-
mente en movimiento por la actividad peristáltica normal. Teó-
ricamente, ganglios linfáticos intramurales inflamados o alguna
otra estructura alteran la actividad peristáltica, de forma que un
segmento del intestino se ve impulsado a una velocidad diferen-
te, haciendo que un segmento (intussusceptum) se introduzca en
la siguiente porción contigua de intestino (intussuscipiens). El
intussusceptum se vuelve edematoso, porque el aporte sanguí-
neo al asa invaginada está comprometido y comienza a infla-
marse. Esto complica el problema y lleva a una mayor extensión
de la invaginación. La última extensión es la invaginación del
intussusceptum por el recto. De hecho, en los textos del siglo XIX,
el diagnóstico diferencial de la invaginación era el prolapso rec-
tal. El área anatómica más frecuentemente afectada por la inva-
ginación es el íleon terminal, y la mayoría de las invaginaciones
son ileocecales.
La radiología desempeña un papel esencial en el diagnósti-
co, ya que el niño se presenta a menudo con un abdomen
agudo. La radiografía simple muestra evidencias de una obs-
trucción parcial del intestino, siendo el intussusceptum fre- FIGURA 4-57 Obsérvense la densidad redondeada y el patrón
cuentemente visible en la radiografía simple como una densi- gaseoso en espiral localizado en el hipocondrio derecho en este niño
dad redondeada próxima al punto de la obstrucción (fig. 4-57). de 2 años con cólicos, dolor abdominal y hematoquecia (flechas).
Esta radiografía simple, por sí sola, si no diagnóstica, es muy sospe-
El diagnóstico se confirma por ecografía o con un enema de chosa de invaginación. Aproximadamente el 80 % de las veces se
bario (figs. 4-58 y 4-59). La radiología desempeña a menudo puede realizar el diagnóstico de invaginación con la radiografía sim-
un papel tanto diagnóstico como terapéutico en la invagina- ple al ver una masa redondeada de aire con patrón espiral, que es
ción. Entre el 50 y el 80 % de las invaginaciones se pueden muy característica.
reducir no quirúrgicamente, con enema de aire o enema de
contraste. Estas técnicas requieren una gran especialización y
debe llevarlas a cabo únicamente personal con formación.
Son, sin embargo, parte del armamento estándar de cualquier citis. Varias técnicas de imagen radiológica pueden reducir, en
radiólogo acreditado. cierto modo, esta tasa de falsos positivos, pero cuando real-
mente las técnicas de imagen son valiosas es en los casos que
ofrecen grandes dudas. Hay que mirarlo de otra forma: si las
APENDICITIS pruebas de imagen pueden alcanzar un 95 % de sensibilidad
y las pruebas clínicas son sensibles en el 85 %, el estudio de
La apendicitis es la urgencia quirúrgica abdominal más fre- imagen no añade mucho a aquella situación en la que se tiene
cuente a finales de la infancia. La apendicitis es una de las bastante certeza de que se trata de una apendicitis. Sin embar-
grandes «simuladoras», en el sentido de que sus síntomas go, en aquel caso en el que no se está seguro o, digámoslo así,
pueden ser bastante variados y el diagnóstico en muchos sólo se tiene una certeza al 30 %, una prueba con una sensi-
casos no está claro (tabla 4-3). Se establece una certeza de bilidad del 95 % resulta clave a la hora de decidir el trata-
apendicitis de aproximadamente el 85 %, lo que significa que miento adecuado del paciente. Para el hospital resulta más
el 15 % de los apéndices que un cirujano extirpa deberían ser barato llevar a cabo la prueba que tener al paciente durante
normales o, de lo contrario, el cirujano está empezando a toda la noche en el hospital en observación. La apendicitis se
pasar por alto algunos casos verdaderos positivos de apendi- expone en detalle en el capítulo 3, de forma que aquí sólo
se menciona.
TA B L A 4 - 3 RESUMEN
a
SIGNOS CLÁSICOS DE APENDICITIS En este capítulo hemos expuesto las radiografías de los niños,
1. Dolor en la fosa ilíaca derecha haciendo particular énfasis en aquellos trastornos que son habi-
2. Leucocitosis tuales o exclusivos de la pediatría. Como en cualquier prueba
3. Anorexia/vómitos
de imagen, habrá siempre excepciones, pero hay una serie de
factores clave. Debemos imaginar el timo como un gran simu-
ª¡Sólo la mitad de los pacientes con apendicitis menores de 5 años o lador a la hora de la evaluación de las placas de tórax en los
mayores de 50 años presentan estos signos!
niños, particularmente los más jóvenes. ¡Cualquier masa en el
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A B
FIGURA 4-58 A. Ecografía longitudinal de una invaginación. Obsérvese el intus-
susceptum (puntas de flecha) introduciéndose en el intussuscipiens. Con algo de
imaginación casi se puede ver un aspecto de muelle a medida que el intestino se
contrae, con un asa intestinal introducida en otra. B. Imagen transversal de una
invaginación en la que se aprecia el signo de la diana. El material hiperecógeno es la
mucosa edematosa, mientras que el material menos ecógeno es la pared del intussus-
ceptum.
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FIGURA 4-59 A. El enema de bario de este niño de 2 años

muestra un defecto redondeado en la zona del ciego. Obsér-
vese cómo el bario se infiltra con un patrón espiral a medida
que busca su camino entre el intussusceptum y el intussusci-
piens. El llamado signo del muelle (flechas) es característico
de la invaginación. B. Se trata de un estudio de TC de un
niño con un tumor conocido que afectaba a la pared intesti-
nal. El niño sufría dolor abdominal a causa de una invagina-
ción (flechas) producida por una metástasis en un ganglio
linfático próximo a la válvula ileocecal. Obsérvese, en esta
TC, cómo se pueden apreciar los mismos signos: la cabeza
roma del intussusceptum y la grasa estirada del mesenterio,
a medida que el intussusceptum es impulsado hacia adelante
dentro del intussuscipiens. Obsérvense también las múltiples
asas intestinales llenas de líquido (puntas de flecha) debido a
la dilatación del intestino delgado secundaria a la obstruc-
B ción parcial por la invaginación.
mediastino anterior es siempre el timo! La patología torácica

médica y quirúrgica neonatal puede diferenciarse fácilmente PUNTOS CLAVE: TÓRAX
recordando las reglas del desplazamiento mediastínico y la ano-
malía unilateral. Si se aplican cuidadosamente las reglas cuando ■ En algunos bebés, el líquido pulmonar in utero tarda algo
se están evaluando cardiopatías congénitas y masas mediastíni- más de unos minutos en aclararse, lo que produce una TTN.
cas, se debería poder alcanzar un diagnóstico preciso de la Esto se ve en las radiografías como derrames pleurales y den-
lesión correcta el 80 % de las veces, y ser felicitado por ello. Eso sidades lineales. La TTN debe desaparecer durante las prime-
es mucho más de lo que Babe Ruth, el más famoso bateador ras 24 h de vida.
norteamericano, consiguió bateando. ■ La TTN es indiferenciable en las radiografías de una neumo-
En resumen, conviene recordar que es normal que los neona- nía neonatal precoz.
tos presenten una cantidad considerable de gas en el intestino ■ La mejor pista para el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca
delgado. Mientras las paredes intestinales sean finas y las asas congestiva en los bebés es una radiografía que presente un
intestinales sean aproximadamente parecidas, no hay motivo de patrón de densidades lineales en los pulmones y cardiomega-
preocupación. También hay que recordar que hasta los 6 meses lia. Si el corazón sobresale significativamente más allá de la
de edad resulta extremadamente difícil diferenciar entre el intes- línea aérea visible en una radiografía lateral, el corazón está
tino grueso y el delgado, y que las intuiciones sobre si un asa generalmente agrandado.
corresponde al intestino delgado o al grueso en una radiografía ■ La EMH presenta cuatro rasgos radiográficos característicos:
simple son exactamente eso, meras estimaciones. En los bebés granularidad difusa, enfermedad uniforme, broncogramas
con distensión abdominal hay que mirar siempre el recto para aéreos y un volumen pulmonar relativamente pequeño.
determinar la presencia de gas distal y, por tanto, de una obs- ■ Generalmente, las condiciones quirúrgicas son unilaterales y
trucción. desplazarán el mediastino, alejándolo del lado más anómalo.
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■ Las características radiográficas de la fibrosis quística inclu- festación poco habitual de una enfermedad común (como la
yen hiperinsuflación pulmonar, impactos mucosos, hilios apendicitis) que el diagnóstico de una manifestación común
muy prominentes y engrosamiento peribronquial. de una patología rara.
■ Si se siguen el sistema diagnóstico y las recomendaciones
diagnósticas de este capítulo, se tendrán más aciertos que
PUNTOS CLAVE: ABDOMEN errores.
■ Para empezar, los factores que hay que tener en cuenta para
la evaluación del abdomen de un lactante son diferentes de
los utilizados para los adultos.
Bibliografía
■ Cuanta menos edad tenga el niño, más diversidad presenta- 1. Silverman FN, Kuhn JP. Caffey’s pediatric x-ray diagnosis: an integrated im-
rán estos factores. aging approach, 9th ed., vols. 1 and 2. St. Louis, MO: Mosby, 1993.
2. Franken EA Jr, Smith WL. Gastrointestinal imaging in pediatrics, 2nd ed.
■ Los bebés presentan gran cantidad de aire, y es difícil dife- New York: Harper & Row, 1982.
renciar el intestino grueso del delgado en una radiografía
simple.
■ Los niños más pequeños suelen presentar anomalías congéni-
tas o atresias; los niños algo mayores manifiestan anomalías Lecturas recomendadas
congénitas o anomalías hereditarias, como la estenosis piló- Hedlund GL, Griscom NT, Cleveland RH, Kirks DR. Respiratory system.
rica y la malrotación. In: Kirks DR, Griscom NT, eds. Practical pediatric imaging: diagnostic radiol-
■ En niños de más de 6 meses, la invaginación y la apendicitis ogy of infants and children. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers,
son los principales problemas clínicos. 1998.
Strife JL, Bissett GS, Burrows PE. Cardiovascular system. In: Kirks DR, Griscom
■ Al evaluar las radiografías de abdomen de los niños, hay que NT, eds. Practical pediatric imaging: diagnostic radiology of infants and chil-
recordar que es mucho más fácil el diagnóstico de una mani- dren. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998.
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CAPÍTULO
Í 5 ■ SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
É
WILLIAM E. ERKONEN Y CAROL A. BOLES
Desarrollo normal 157 Artritis psoriásica 224

Imágenes de las extremidades normales 157 Gota, seudogota y artritis hemofílica 225
Extremidad superior 157 Articulaciones neuropáticas 226
Extremidad inferior 165 Otras 227
Variantes de la normalidad 171 Tumores 227
Anomalías congénitas y del desarrollo 175 Benignos 227
Traumatismos 178 Malignos 232
Fracturas y luxaciones 178 Enfermedades metabólicas 237
Consolidación de fracturas 181 Enfermedad de Paget 237
Extremidad superior 184 Osteoporosis y osteomalacia 237
Extremidad inferior 193 Raquitismo 238
Lesiones de tejidos blandos 212 Infecciones 238
Artritis 221 Solución de problemas clínicos comunes 241
Artrosis 221 Puntos clave 241
Artritis reumatoide 223
Las articulaciones se forman entre los extremos en desarrollo

DESARROLLO NORMAL del hueso. Hay tres tipos de articulaciones: sincondrosis, sínfisis
y articulaciones sinoviales. Una sincondrosis tiene cartílago hia-
Si se piensa, los huesos son visibles en casi todas las radiografías. lino entre los extremos del hueso y no es móvil, mientras que las
Por tanto, la anatomía radiológica del sistema musculoesquelé- articulaciones tipo sínfisis presentan fibrocartílago y tienen una
tico resulta extremadamente importante, pero su aprendizaje pequeña cantidad de movimiento. Las articulaciones sinoviales
requiere tiempo. Hay libros enteros dedicados a articulaciones tienen tejido mesenquimatoso convertido en sinovial, que pro-
concretas y no existen atajos sencillos si se quiere llegar a domi- ducirá líquido para lubricar estas articulaciones móviles.
nar este detallado material. Como siempre, un conocimiento
sólido de las imágenes anatómicas normales es un requisito pre-
vio para una evaluación inteligente de la imagen. Conviene
recordar que las estructuras anatómicas son las mismas; simple-
IMÁGENES
mente, las vemos de una forma diferente. Comenzaremos con la DE LAS EXTREMIDADES
imagen anatómica normal de la mano y nos desplazaremos sis- NORMALES
temáticamente en sentido cefálico hacia la cintura escapular.
Después seguiremos con la imagen anatómica normal de la
extremidad inferior desde el pie hasta la cadera. Extremidad superior
Los huesos se desarrollan de una manera bastante sistemática.
La formación de hueso se realiza vía intramembranosa (transfor- Las personas se lesionan con frecuencia las extremidades, por-
mación de tejido mesenquimatoso), vía endocondral (conversión que interaccionan activamente con el medio ambiente con sus
a una forma intermedia de cartílago), o por ambas formas. manos y piernas. Por eso es tan habitual, en la práctica clínica,
Muchos huesos planos, como el cráneo y la mandíbula, se solicitar radiografías de las extremidades. Por tanto, es necesa-
forman por vía intramembranosa. En las extremidades, la rio un sistema para valorar las imágenes de las extremidades
columna y la pelvis encontramos ambas vías de formación de superiores e inferiores (tabla 5-2). Cada hueso de una imagen
hueso. En la osificación endocondral, el cartílago es sustituido deber ser evaluado cuidadosamente sobre su densidad, variantes
por hueso, comenzando en centros específicos denominados de la normalidad y presencia de fracturas. Además, debe valo-
centros de osificación. Estos centros de osificación aparecen rarse en cada articulación el espacio articular, la regularidad de
siguiendo un orden tan predecible que pueden utilizarse para las superficies articulares, luxaciones, artritis, fracturas y cuer-
la estimación de la edad (tabla 5-1). Su conocimiento ayuda a la pos extraños. En los tejidos blandos hay que valorar edema,
evaluación de fracturas en la población pediátrica, ya que se hemorragia, masas, calcificaciones y cuerpos extraños.
puede asumir que un hueso pequeño adyacente a una articula- La mano es tan compleja que es una subespecialidad tanto en
ción es un centro de osificación, cuando se trata, en realidad, de traumatología como en cirugía plástica; no puede pretenderse
una fractura. Al área de cartílago entre los centros de osificación dominar su anatomía en unas horas. Cuando se solicitan radio-
se la conoce a menudo como lámina de crecimiento o fisis. Final- grafías de la mano, el estudio estándar consta de proyecciones
mente, los centros de osificación se fusionan a través de la fisis. posteroanterior (PA), oblicua y lateral (fig. 5-1). Hay que recor-
157
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TA B L A 5 - 1 TA B L A 5 - 2
EDAD MEDIA DE APARICIÓN DE ALGUNAS DATOS QUE SE DEBEN OBSERVAR
DE LAS PRINCIPALES ÁREAS DE OSIFICACIÓN EN LAS RADIOGRAFÍAS DE HUESO
Edad media (en las Se debe valorar en cada hueso
niñas suele manifestarse Densidad
Área de osificación antes que en los niños) Anomalías
Cabeza del húmero 2 semanas Fracturas
Cabeza del fémur 4 meses Tumores
Radio distal 1 año Cuerpos extraños
Rótula 4 años Infecciones
Codo Se debe valorar en cada articulación
Cóndilo 3 años Regularidad de las superficies articulares
Cabeza radial 5 años Simetría
Epitróclea 6 años Fracturas
Tróclea 8 años Luxaciones
Epicóndilo lateral 10 años Artritis
Olécranon 11 años Cuerpos extraños
Acromion 13 años
Se debe valorar en los tejidos blandos
Apófisis coracoides de la escápula 14 años
Edema
Tuberosidad isquiática 15 años
Hemorragia
Borde interno de la clavícula 19 años
Calcificaciones
Masas
Cuerpos extraños
dar que uno de los aspectos más difíciles de la medicina es
aprender la jerga y rutinas médicas, por lo que necesitamos uti-
lizar una terminología correcta de la mano desde el principio.
Cada dedo de la mano debe ser denominado adecuadamente radial de la mano, el pulgar siempre es el pulgar y no es el primer
para comunicar y documentar la información con precisión. La dedo. A continuación se encuentra el dedo índice (no el segun-
terminología adecuada para cada dedo y el sistema de numerado dedo y tampoco el primer dedo, ya que hay quien acostum-
ción de los metacarpianos se presentan en la figura 5-1A. No bra a decir que existen cuatro dedos y un pulgar). Después está
basta con una numeración simple de los dedos, pues ¿qué haría- el dedo corazón (no el tercer dedo o dedo medio), el dedo anular
mos en aquellas situaciones en las que faltan dedos? ¿Nos refe- (no el cuarto) y el dedo pequeño o meñique (no el quinto).
riríamos al dedo índice como el primer o como el segundo dedo Los metacarpianos (v. fig. 5-1A) se numeran lógicamente, con
cuando falta el pulgar? De esta forma, comenzando por el lado el pulgar articulándose con el primer metacarpiano, el dedo índi-
Articulación interfalángica
distal (IFD)
Falanges distal,
media y proximal Articulación interfalángica
proximal (IFP)
Dedos pulgar, índice, corazón,

Falanges distal anular y meñique
y proximal del pulgar
Articulación Hueso sesamoideo

metacarpofalángica (MCF)
1.º, 2.º, 3.º 4.º
y 5.º metacarpianos
Cabeza, diáfisis y base
del 1.er metacarpiano
Carpo
Estiloides cubital
Estiloides radial
A
FIGURA 5-1 A. Radiografías oblicua y posteroanterior (PA) de la mano derecha. Normal.
(Continúa)
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Capítulo 5: Sistema musculoesquelético 159
Falanges
Fisis
2.º, 3.º y 4.º metacarpianos
5.º metacarpiano
1.er metacarpiano
Estiloides radial
Estiloides cubital Epífisis
Banda grasa de los pronadores Fisis
Diáfisis cubital Metáfisis
Diáfisis radial
Diáfisis
B C
FIGURA 5-1 (Cont.) B. Radiografía lateral de la mano derecha. Normal. C. Radiografía PA de la mano
izquierda. Fisis, epífisis, metáfisis y diáfisis normales. La fisis cartilaginosa es un área radiotransparente en
las radiografías.
ce con el segundo metacarpiano y así sucesivamente. Como regla La muñeca y el antebrazo son puntos frecuentes de fractura,
general, cada dedo de la mano tiene tres falanges, excepto el especialmente en niños. Para la comprensión y el tratamiento
pulgar, que sólo tiene dos. Las falanges se denominan proximal, inteligente de fracturas en estas áreas, resulta muy importante
media y distal. A la articulación entre la falange proximal y el un conocimiento profundo de la anatomía de la muñeca y el
metacarpiano se la llama metacarpofalángica (MCF) (v. fig. 5-1A). antebrazo. Debe conocerse la apariencia, localización y los nom-
La articulación entre las falanges proximal y media es la interfa- bres de cada hueso del carpo, así como su relación con el radio
lángica proximal (IFP). La articulación entre las falanges media y el cúbito distales. Estas relaciones se visualizan bien en las
y distal recibe el nombre de articulación interfalángica dis- proyecciones radiográficas PA, lateral y oblicua estándar de la
tal (IFD). El pulgar, con sólo dos falanges, tiene una articulación muñeca (fig. 5-2).
interfalángica. El extremo más distal de los metacarpianos y las Generalmente obtenemos una proyección anteroposterior (AP)
falanges es la cabeza, mientras que las partes proximales son y una lateral del antebrazo en niños y adultos (fig. 5-3). Las
las bases. Las partes centrales de estos huesos son las diáfisis. radiografías rutinarias del codo consisten en proyecciones AP y
Términos de uso común, como fisis, epífisis, metáfisis y diáfi- lateral (fig. 5-4), pero se pueden solicitar en ocasiones proyeccio-
sis, pueden resultar confusos para el neófito, pero realmente son nes oblicuas en rotación externa del codo (fig. 5-5A). Las radio-
muy sencillos. Las localizaciones de estas entidades se muestran grafías del húmero suelen consistir en proyecciones AP
en la figura 5-1C. La fisis (lámina fisaria o epifisaria) es la lámi- (v. fig. 5-5A) y lateral. Generalmente, se obtiene una radiografía
na de crecimiento a medida que se produce la formación de AP para valorar el hombro (fig. 5-5B) y se suplementa con una
hueso a ambos lados (epífisis y metáfisis) de la fisis. La fisis es la proyección axilar a lateral del hombro en función de los proto-
parte más débil del hueso en crecimiento. La epífisis es un centro colos locales. Se puede demostrar elegantemente la anatomía y
de osificación secundario al final del hueso, la metáfisis se patología musculoesqueléticas mediante tomografía computari-
encuentra inmediatamente proximal a la fisis, y la diáfisis (vaina zada (TC) y resonancia magnética (RM) (tabla 5-3). La TC
del hueso) se encuentra entre las metáfisis proximal y distal. resulta especialmente adecuada para los detalles óseos, mientras
Finalmente, la epífisis y la metáfisis se fusionan cuando se cierra que la RM es buena para los tejidos blandos y la médula ósea,
la fisis. El término apófisis induce confusión y simplemente se pudiendo revelar el edema producido por contusiones óseas o
refiere a una epífisis que no se articula con otro hueso y que no fracturas sutiles no visibles en las radiografías. La RM es espe-
contribuye al crecimiento en longitud del hueso, sino más bien cialmente de ayuda a la hora de demostrar las estructuras de
a su contorno. Un ejemplo típico es el trocánter mayor, como se tejidos blandos que rodean las articulaciones, como la anatomía
ve en la figura 5-23. del manguito rotador del hombro (fig. 5-6).
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1.º, 2.º, 3.º, 4.º y 5.º metacarpianos
Trapecio
Trapezoide
Gancho del ganchoso
Hueso grande
Escafoides
Piramidal
Pisiforme
Semilunar
Estiloides cubital
Estiloides radial
Escotadura cubital
Radio
Cúbito
1.º, 2.º, 3.º, 4.º

y 5.º metacarpianos
Trapecio
Trapezoide
Hueso grande
Ganchoso
Escafoides
Pisiforme
Piramidal
Semilunar
Estiloides cubital
Estiloides radial
Radio
Cúbito
FIGURA 5-2 Radiografías PA (A) y oblicua (B)

de la mano derecha.
B (Continúa)
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Hueso sesamoideo
1.er metacarpiano
Trapecio
Hueso grande
Pisiforme
Escafoides
Trapezoides
Semilunar
FIGURA 5-2 (Cont.) C. Radiografía lateral de la mano derecha.

Almohadilla grasa Normal. Obsérvese que el vértice de la estiloides radial se encuentra
anterior distal al vértice de la estiloides cubital, y que el radio se articula dis-
talmente con el escafoides y el semilunar del carpo y lateralmente
con el cúbito (escotadura cubital o sigmoidea). La superficie articu-
lar radial distal se inclina hacia el cúbito y en sentido anterior (pal-
mar). El cúbito distal se articula con el radio lateralmente y con el
fibrocartílago de la muñeca distalmente. El cúbito no se articula
C directamente con el carpo.
1.er metacarpiano
Escafoides
Estiloides radial
Escafoides
Semilunar Semilunar
Estiloides cubital
Estiloides cubital
Diáfisis radial
Diáfisis cubital Diáfisis cubital
Diáfisis radial
Tuberosidad radial (bíceps)

Cuello radial
Cuello radial
Cabeza radial
Cabeza radial
Tróclea humeral
Epicóndilo lateral
Olécranon cubital
Olécranon cubital
Diáfisis humeral
Epicóndilo medial
A B
FIGURA 5-3 Radiografías AP (A) y lateral (B) del antebrazo derecho. Obsérvese que en una proyección
lateral correcta del antebrazo, tanto el codo como la muñeca se encuentran en posición lateral. El radio
distal es grande y el radio proximal pequeño, mientras que el cúbito distal es pequeño y el cúbito proximal
grande. El radio es mucho más importante que el cúbito en la articulación de la muñeca, mientras que el
cúbito es más importante que el radio en la articulación del codo.
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Húmero
Fosa olecraniana
Epicóndilo medial
Epicóndilo lateral
Olécranon cubital
Cóndilo lateral (capitulum)
Cóndilo medial (tróclea)
Cabeza radial
Cuello radial
Cúbito
Húmero
Almohadilla grasa anterior

Diáfisis radial (cortical)
Cabeza radial
Cuello radial
Coronoides cubital
Tróclea humeral
Espacio articular
(tróclea-olécranon)
Olécranon cubital
B
FIGURA 5-4 Radiografías AP (A) y lateral (B) del codo izquierdo. Normal. El codo suele flexionarse a
90º para minimizar la apariencia de las almohadillas grasas anterior y posterior. La línea discontinua en B
señala la apófisis coronoides cubital.
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Clavícula
Apófisis coracoides
Acromion Cuerpo escapular

Cabeza humeral Cavidad glenoidea
Tuberosidad mayor del húmero
Surco bicipital
Tuberosidad menor del húmero
Axila
Diáfisis humeral
Fosa olecraniana
Olécranon cubital
Cabeza radial
A
Articulación acromioclavicular
Clavícula
Articulación coracoclavicular
Acromion
Apófisis coracoides
Cabeza humeral
Tuberosidad mayor
Glenoides escapular
Cuello quirúrgico del húmero

Borde medial de la escápula
Costilla
Borde axilar de la escápula
Axila
B
FIGURA 5-5 A. Radiografía AP del húmero derecho en rotación externa. Normal. El codo derecho se
encuentra en posición oblicua. B. Radiografía AP del hombro derecho con rotación externa del húmero.
Normal. Obsérvese la prominencia de la tuberosidad mayor.
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TA B L A 5 - 3
INDICACIONES DE LA TC Y LA RM
MUSCULOESQUELÉTICA
Tomografía computarizada
Detalle óseo
Evaluación de fragmentos de fractura
Evaluación de tumores óseos
Resonancia magnética
Estudio de imagen de la médula ósea en busca de fracturas
ocultas o metástasis
Evaluación de tejidos blandos: ligamentos, tendones,
cartílagos y vasos sanguíneos
Evaluación de tumores óseos
Grasa
Trapecio
Acromion
Músculo supraespinoso
Músculo deltoides
Cabeza humeral
Glenoides escapular
Articulación del hombro
FIGURA 5-6 Imagen coronal de RM ponderada en

T1 del hombro derecho. Normal.
Falange distal
distal (IFD)
Falange media
proximal (IFP)
Falange proximal
Huesos sesamoideos
1.º, 2.º, 3.º, 4.º

y 5.º metatarsianos
1.ª cuña (medial)

2.ª cuña (intermedia)
3.ª cuña (lateral)
Escafoides
FIGURA 5-7 Radiografía AP (A) del pie derecho. Normal.

A (Continúa)
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Falanges distal y proximal del dedo gordo
Huesos sesamoideos
Base del 5.º metatarsiano

Cuñas (huesos cuneiformes) 1.ª (medial),
2.ª (intermedia) y 3.ª (lateral)
Hueso cuboides
Hueso escafoides
Astrágalo
Calcáneo
Tibia
Peroné
B
Tibia
Peroné
Articulación tibioastragalina
Astrágalo
Escafoides
5.º me atarsiano
Calcáneo
Sesamoideo
C
FIGURA 5-7 (Cont.) Radiografías oblicua (B) y lateral (C) del pie derecho. Normal.
lesiones de tejidos blandos (fig. 5-9). Las radiografías de la tibia y

Extremidad inferior el peroné consisten en proyecciones AP y lateral (fig. 5-10).
Las radiografías rutinarias de la rodilla consisten en proyec-
Nos aproximaremos al estudio radiológico de la extremidad infe- ciones AP y lateral, y pueden suplementarse con radiografías AP
rior, comenzando por el pie y desplazándonos hacia la cadera. Las en bipedestación (fig. 5-11A a C) y/o con proyecciones oblicuas.
proyecciones estándar del pie son AP, lateral y oblicua (fig. 5-7). Suelen requerirse imágenes axial, coronal y sagital de resonancia
La denominación de los dedos es mucho más sencilla que la de los magnética de la rodilla (fig. 5-12) para evaluar lesiones en la
de la mano. El dedo gordo puede conocerse como primer dedo y rodilla, particularmente de las estructuras no óseas, incluyendo
los restantes se denominan secuencialmente finalizando con el los meniscos interno y externo, el cartílago articular, los liga-
pequeño o quinto dedo. De forma similar, los metatarsianos se mentos, los tendones y los músculos. Recuérdese que los liga-
numeran secuencialmente con el dedo gordo articulándose con el mentos, tendones y vasos son hipointensos o aparecen negros en
primer metatarsiano, el segundo dedo con el segundo metatarsia- las imágenes de RM.
no y así sucesivamente. El tobillo se suele estudiar mediante radio- El fémur y la articulación de la cadera se estudian radiográfi-
grafías en proyecciones AP, lateral y bien oblicua o de la mortaja camente en proyecciones AP y lateral (fig. 5-13). En un caso de
(una proyección en rotación interna) (fig. 5-8). Se puede utilizar traumatismo, se suele obtener la proyección de la cadera lateral-
la RM para estudios de imagen el tobillo con el fin de detectar mente, a través de la mesa, como se ve en la figura 5-68B.
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Cortical peronea
Cortical tibial
Tibia
Peroné
Articulación del tobillo Articulación tibioperonea
Maléolo interno (tibia) Articulación tibioastragalina
Maléolo externo (peroné) Maléolo interno
Maléolo externo
Astrágalo
Astrágalo
Calcáneo
Escafoides
A B
Peroné
Tibia
Maléolo externo (peroné)
Maléolo interno (tibia)
Astrágalo
Calcáneo
Escafoides
1.ª cuña (medial)
Cuboides
5.º metatarsiano
Tejidos blandos del talón

C
FIGURA 5-8 Radiografías AP (A), oblicua/de la mortaja (B) y lateral (C) del tobillo izquierdo. Normal.
Obsérvese cómo la proyección de la mortaja (B) permite mejorar la visualización de la articulación tibio-
peronea distal.
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Músculo flexor largo

del dedo gordo
Tibia
Articulación tibioastragalina
Astrágalo
Tendón de Aquiles (calcáneo)

Calcáneo
Tendón tibial anterior
Escafoides
Fascia plantar
Cuña media
FIGURA 5-9 Imagen sagital de RM

ponderada en T1 del tobillo derecho.
2.º metatarsiano
Normal. Obsérvese que el tendón de
Aquiles (calcáneo) es homogéneamente
hipointenso (negro).
Fémur
Fosa intercondílea
Meseta tibial Meseta tibial
Cabeza del peroné
Cuello del peroné

Tuberosidad tibial
Músculos de la pierna
Diáfisis peronea
Diáfisis tibial
Diáfisis perineal
Diáfisis tibial
Maléolo interno (tibia)

Astrágalo Astrágalo
A Maléolo externo (peroné) B
FIGURA 5-10 Radiografías AP (A) y lateral (B) de la articulación tibioperonea derecha. Normal.
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Rótula
Tubérculo aductor
Epicóndilo interno del fémur
Epicóndilo externo del fémur

Cóndilo externo del fémur
Cóndilo interno del fémur
Eminencias (espinas) intercondíleas

externa e interna
Meseta tibial
Peroné
Fémur
Rótula
Epicóndilo interno del fémur
Epicóndilo externo del fémur
Cóndilo externo del fémur
Fosa intercondílea
Cóndilo interno del fémur
Eminencias (espinas) intercondíleas

externa e interna
Espacio articular (externo)
Tibia
Cabeza del peroné
FIGURA 5-11 Radiografías AP (A) y AP

Cuello del peroné en bipedestación (B) de la rodilla derecha.
Normal.
B (Continúa)
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Rótula
Cóndilo femoral interno
Cóndilo femoral externo

Eminencia intercondílea externa
Eminencia intercondílea interna
Meseta tibial
Cabeza del peroné
Cuello del peroné
Tuberosidad tibial
Diáfisis peronea
FIGURA 5-11 (Cont.) C. Radiografía lateral de
C la rodilla derecha. Normal.
Cortical femoral
Rótula
Ligamento cruzado anterior
Cortical tibial FIGURA 5-12 A. Imagen sagital de RM

en densidad protónica de la rodilla dere-
cha. Ligamento cruzado anterior normal
de un hombre de 36 años.
A (Continúa)
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B C
FIGURA 5-12 (Cont.) B. Imagen sagital de RM en densidad protónica de la rodilla derecha del mismo
paciente. Ligamento cruzado posterior normal. El ligamento cruzado posterior (flecha) es más homogéneo
e hipointenso (más negro) que el ligamento cruzado anterior. C. Imagen sagital de RM en densidad pro-
tónica del margen interno de la rodilla derecha de un hombre de 32 años. Cuernos posterior (flecha recta)
y anterior (flecha curva) normales del menisco interno.
Acetábulo
Articulación de la cadera
Cabeza femoral
Trocánter mayor
Cresta intertrocantérica
Agujero obturador
Trocánter menor
Pliegues glúteos
Cortical de la diáfisis femoral
FIGURA 5-13 A. Radiografía AP de la cadera y el fémur proximal derechos.

Normal.
A (Continúa)
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Línea iliopectínea
Reborde acetabular
Cabeza femoral
Fóvea de la cabeza femoral
Trocánter mayor
Cuello femoral
Agujero obturador
Trocánter menor
Diáfisis femoral
Reborde acetabular
Espacio articular de la cadera
Reborde acetabular anterior
Trocánter mayor
Reborde acetabular posterior
Trocánter menor
Tuberosidad isquiática FIGURA 5-13 (Cont.) Radiografías AP (B) y

en posición lateral de rana (C) de la cadera
izquierda. Normal. Véase la figura 5-68B para
C una proyección lateral verdadera de la cadera.
VARIANTES DE LA NORMALIDAD
Hay numerosas variantes óseas de la normalidad que pueden TA B L A 5 - 4
producir confusión al novato (tabla 5-4). Una de esas variantes
de la normalidad es el hueso sesamoideo, que simplemente es VARIANTES ÓSEAS NORMALES
un hueso extra normal, habitualmente localizado dentro de un Huesos sesamoideos (localizados dentro de un tendón, como
tendón. Los sesamoideos aparecen en numerosas localizaciones la rótula)
y se encuentran frecuentemente en la cara plantar del pie, cerca
Osículos (pequeños huesos extra)
de la cabeza del primer metatarsiano (v. fig. 5-7), y en la cara
Epífisis supernumerarias
palmar de la mano, cerca de la cabeza del primer metacarpiano
Coaliciones/fusiones
(fig. 5-14A a C; v. fig. 5-1A), donde se localizan realmente en la
Islotes óseos
cara palmar más que en un tendón. Si se piensa, la rótula es
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A B
C D
FIGURA 5-14 Radiografías PA de la muñeca izquierda (A), y oblicua (B) y lateral (C) de la mano
izquierda. Múltiples sesamoideos (flechas). Hay islotes óseos (flechas curvas) en la cabeza del quinto
metacarpiano y del hueso grande, pero no tienen significación clínica. D. Radiografía AP del pie izquierdo.
Os tibiale externum (flecha recta) y os peroneum (flecha curva).
(Continúa)
ERKONEN 05 (157-241).indd 172 9/4/10 11:58:20

F
FIGURA 5-14 (Cont.) Radiografías anteroposterior de la rodilla derecha (E) y tangencial de la rótula
derecha (F) e imagen axial de RM con supresión grasa (G). Rótula bipartida. Obsérvese que la rótula tiene
dos partes y que el hueso accesorio (flechas curvas) suele encontrarse superior y lateral al cuerpo principal
de la rótula.
(Continúa)
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H I
FIGURA 5-14 (Cont.) La imagen axial (G) muestra el cartílago continuo sobre el centro de osificación
(flechas rectas), lo que sirve para diferenciarlo de una fractura, que es rara en esta posición superolateral.
H. Radiografía PA de la muñeca derecha. Espolón epifisario radial distal derecho normal. Esta mujer de
21 años se cayó y sintió dolor en la muñeca. El espolón (flecha) es una variante de la normalidad y no debe
confundirse con una fractura. I. Radiografía AP del tobillo derecho. Epífisis accesoria cerca del extremo
distal de la epífisis tibial en la región del maléolo interno (flecha). Se trata de una variante normal.
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FIGURA 5-15 Radiografías PA y oblicua de la muñeca izquierda. Fusión congénita. Hay coalición del
semilunar y el piramidal (flecha) y un tubérculo escafoides prominente (flecha curva). No debe confundir-
se este tubérculo con una fractura. Compárese con el carpo normal de la figura 5-2.
realmente un hueso sesamoideo o un hueso dentro de un ten- con facilidad y a menudo se deforman. La acondroplasia es un
dón. Los sesamoideos funcionan reduciendo el brazo de palan- trastorno hereditario autosómico dominante, a veces esporádi-
ca y, por tanto, el trabajo del músculo. El grupo cuádriceps de co, que se manifiesta por el acortamiento de los huesos largos y
músculos se hipertrofia para compensar el mayor trabajo que que ocasiona la forma más frecuente de enanismo (fig. 5-21).
supone una extirpación de la rótula. La articulación de la cadera es la localización más frecuente
Los osículos son otras variantes de la normalidad. Son peque- de luxaciones congénitas, y estas afectan mayoritariamente a las
ños huesos supernumerarios o extra que se encuentran en diver- mujeres. La displasia del desarrollo de la cadera (DDC) se cono-
sas localizaciones en yuxtaposición con el sistema esquelético, y cía anteriormente como luxación congénita de cadera o displa-
suelen denominarse en función del hueso vecino (fig. 5-14D; sia congénita de cadera. Esta displasia, mostrada en la figu-
v. fig. 6-16). La rótula bipartida o multipartida (fig. 5-14E a G) ra 5-22, suele diagnosticarse en la infancia. La DDC es un
es otro ejemplo de hueso accesorio que no debe confundirse con desarrollo anómalo de la articulación de la cadera, cuyo resulta-
una fractura. Esta variante se produce cuando no se fusionan do es un acetábulo y cabeza femoral anómalos. Hay desplaza-
uno o más de los centros de osificación de la rótula con su cuer- miento de la cabeza femoral respecto al cartílago articular. La
po principal. El resultado es que la rótula presenta dos o más cabeza femoral suele desplazarse en sentido superior, pero puede
secciones, y esta variante se localiza en la zona superolateral en hacerlo posteriormente. El acetábulo se aplana y el ángulo entre
aproximadamente el 75 % de las veces. Es mucho más frecuente la cabeza femoral y la diáfisis se ensancha.
en el varón.
Las epífisis pueden variar en el aspecto y en su número de
centros de osificación y, aun así, ser normales (fig. 5-14H e I).
Una variante que a veces lleva a confusión es el tubérculo esca- TA B L A 5 - 5
foideo prominente. Esta prominencia puede confundirse con
ALGUNAS ANOMALÍAS ÓSEAS
una fractura incluso por médicos experimentados (fig. 5-15).
Extremidad superior
Dedos supernumerarios o polidactilia
Ausencia de huesos (dedos, radio)
ANOMALÍAS CONGÉNITAS Coalición (carpo)
Y DEL DESARROLLO Dedos grandes o macrodactilia
Apófisis supracondílea
Las anomalías óseas congénitas no son infrecuentes, y algunas
de ellas se ilustran en las figuras 5-16 a 5-19 y se enumeran en Extremidad inferior
la tabla 5-5. Polidactilia
Coalición es un término que se refiere a un fallo de segmen- Coalición (calcáneo con astrágalo o escafoides)
tación de los huesos durante el desarrollo, lo que tiene como Displasia del desarrollo de la cadera
resultado una fusión congénita. Esta fusión puede ser ósea o Deslizamiento de la epífisis de la cabeza femoral
fibrosa. Localizaciones frecuentes afectan al semilunar y al pira- Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes (necrosis avascular)
midal de la muñeca (v. fig. 5-15), y al calcáneo y el escafoides o Pie talo equinovaro (pie equino)
el astrágalo en el pie (v. fig. 5-16). Pes planus (pie plano)
La osteogenia imperfecta es una anomalía congénita heredi-
Generalizadas
taria no ligada al sexo, cuyo defecto primario es en la síntesis del
Osteogenia imperfecta
colágeno, creándose una matriz ósea deficiente. Estos pacientes
Acondroplasia
tienen huesos anómalos (fig. 5-20), que son frágiles, se fracturan
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B
FIGURA 5-16 Radiografía lateral del tobillo izquierdo (A) e imagen coronal de TC del mismo pacien-
te (B). Existe una C prominente en la radiografía (flechas). Compárese con la proyección lateral normal
de la figura. 5-8. La imagen coronal de TC muestra claramente un puente óseo continuo (flecha curva)
entre el astrágalo (A) y el calcáneo (C).
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Dos pulgares
1.er metacarpiano
Hueso grande
Ganchoso
Piramidal
Epífisis radial distal
Fisis del radio distal
FIGURA 5-17 Radiografía PA de la mano izquierda

(de un niño). Polidactilia. Hay dos pulgares y sólo un
metacarpiano. Un pulgar tiene tres falanges (flechas rec-
tas), mientras que el otro sólo tiene dos (flechas curvas).
Húmero
Olécranon cubital
FIGURA 5-18 Radiografía oblicua con el antebrazo izquierdo pro- FIGURA 5-19 Radiografía lateral del húmero derecho. Apófisis
nado. Ausencia de radio, primer metacarpiano y pulgar. Este niño de supracondílea o espolón (flecha). Suele estar localizado en la cara ante-
6 años presentó, al nacer, deformidad de la mano y el brazo. romedial del húmero distal.
ERKONEN 05 (157-241).indd 177 9/4/10 11:58:22

neralización ósea) de la metáfisis y pinzamiento del espacio arti-

Rótula cular medial. En general, la necrosis avascular o necrosis asépti-
ca puede producirse en cualquier articulación (fig. 5-24B y C) y
puede deberse a múltiples causas de otra índole. Algunas de las
otras causas de necrosis avascular aparecen enumeradas en la
tabla 5-7. Los hallazgos típicos son cambios escleróticos en el
hueso de un lado de la articulación, que pueden progresar a la
fragmentación de este y eventualmente a un colapso o fractura.
La RM (v. fig. 5-24C) ha demostrado particular utilidad para el
diagnóstico de la necrosis avascular antes de los cambios radio-
gráficos.
Tibia
Peroné TRAUMATISMOS
Fracturas y luxaciones
Las fracturas de las extremidades son muy frecuentes; ahora toca
exponer las fracturas en general. La modalidad de imagen inicial
para la evaluación de una fractura debe ser una radiografía.
Como una fractura u otra anomalía ósea puede ser visible en una
sola de las radiografías, siempre hay que obtener al menos dos
proyecciones de un hueso o articulación que sean perpendicula-
res entre sí. Obtenga tantas proyecciones de un área como con-
sidere pertinente para tener más posibilidades de detectar una
fractura u otra anomalía. Nunca hay que aceptar una única pro-
yección radiográfica de un hueso o articulación. Cuando persis-
te la preocupación por una fractura y las radiografías son nor-
males, se precisa evaluación clínica. Es muy frecuente inmovilizar
FIGURA 5-20 Radiografía lateral de la tibia y el peroné izquierdos.

Osteogenia imperfecta. Hay una fractura consolidada de vértice pos-
terior en la tibia izquierda (flecha). Obsérvese el aspecto curvo del
peroné y la osteoporosis generalizada.
Dos problemas de la cadera que pueden crear confusión son el

deslizamiento de la epífisis de la cabeza femoral (DECF) y la
enfermedad de Legg-Calvé-Perthes (tabla 5-6). El DECF (fig. 5-23)
es un problema de la cadera que se produce durante la adolescen-
cia y se asocia a menudo con coxalgia. Su etiología no se conoce,
pero pueden existir antecedentes de traumatismo. Aparentemen-
te, la fisis se debilita durante el crecimiento rápido de la pubertad.
Los hallazgos radiográficos muestran el deslizamiento de la cabe-
za femoral o su desplazamiento posterior, medial e inferior res-
pecto al cuello femoral. La epífisis proximal se ensancha. Los
casos leves pueden pasar desapercibidos y comenzar con una
artrosis de comienzo antes de lo esperado.
La enfermedad de Legg-Calvé-Perthes (fig. 5-24A) es una for-
ma de necrosis avascular de etiología desconocida. Se la puede
denominar osteocondrosis o coxa plana. Suele presentarse en
niños de entre 5 y 10 años de edad que se quejan de dolor en la
cadera y presentan cojera. Se presenta menos en mujeres. El
dolor puede afectar a la rodilla ipsolateral o a la rodilla en el FIGURA 5-21 Radiografía AP de pelvis y extremidades inferiores.
Acondroplasia. Los huesos largos proximales son más cortos y anchos
mismo lado. Los hallazgos radiográficos varían, pero pueden de lo normal, especialmente las tibias proximales (flechas rectas). Los
incluir un aumento de la densidad de la epífisis de la cabeza huesos ilíacos son más redondeados (flechas dobles), y los acetábulos
femoral, aplanamiento de la cabeza femoral, rarefacción (desmi- se encuentran aplanados (flecha curva).
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TA B L A 5 - 6
COMPARACIÓN DEL DESLIZAMIENTO DE LA EPÍFISIS DE LA CABEZA FEMORAL (DECF) CON LA ENFERMEDAD
DE LEGG-CALVÉ-PERTHES (LCP)
Característica DECF LCP
Edad Adolescencia 4-10 años
Sexo Más frecuente en niños que niñas (habitualmente con Más frecuente en niños que niñas
Etiología sobrepeso) Desconocida
Síntomas Desconocida (habitualmente durante brotes de Dolor de cadera o rodilla y cojera
Radiografía de cabeza crecimiento) Epífisis plana y esclerótica
Dolor de cadera y/o rodilla
Epífisis de la cabeza. Se desliza posterior, medial e inferior
respecto al cuello femoral
Espina bífida oculta (sacro)
Protector gonadal
FIGURA 5-22 Radiografía AP de pel-

vis. Displasia del desarrollo de la cadera
(DDC) derecha en un niño de 14 años.
La cadera derecha es anómala con una
cabeza femoral aplanada (flecha recta) y
un acetábulo poco escavado (flecha cur-
va). Compárese la cadera derecha con la
cadera izquierda, normal, y obsérvese
cómo las cabezas femorales se han remo-
delado para conformarse a la morfolo-
gía de su acetábulo correspondiente.
FIGURA 5-23 Radiografía AP de pelvis. Deslizamien-

to de la epífisis de la cabeza femoral (DECF) bilateral en
un niño de 15 años con insufi ciencia renal crónica en
diálisis. Las epífi sis de las cabezas femorales (epífisis
proximal femoral) (flechas rectas) se encuentran despla-
zadas de su posición anatómica normal. Normalmente,
el desplazamiento es inferior y posteromedial. Se pueden
ver electrodos de monitorización proyectados sobre la
pelvis (flechas curvas).
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Articulación de la cadera
Cabeza femoral
Trocánter mayor
Trocánter menor
Diáfisis femoral
C
FIGURA 5-24 A. Radiografía AP de pelvis. Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes. La cabeza femoral
derecha es normal. Obsérvense el contorno irregular, la superficie articular aplanada y el aumento de la
densidad de la cabeza femoral izquierda (flecha recta). El espacio articular en la cadera izquierda está
aumentado (flecha curva). La epífisis femoral proximal izquierda está ensanchada (flechas dobles) y la
metáfisis es irregular. Obsérvese que el acetábulo es normal. B. Radiografía AP de la pelvis. Necrosis
avascular de cabeza femoral bilateral de etiología desconocida en un hombre de 42 años. Ambas cabezas
femorales (flechas rectas) tienen una apariencia esclerótica, y la cabeza femoral derecha está deformada
por un colapso leve o fractura. El espacio articular de la cadera derecha está disminuido en la parte lateral
(flecha curva). C. Imagen coronal de RM ponderada en T1. Osteonecrosis de la cabeza femoral en un
paciente en tratamiento crónico con esteroides. El área semilunar formada por líneas hipointensas (flechas
rectas) representa las regiones infartadas. La cadera izquierda tiene una extensa zona de edema hipointen-
so (flechas curvas), lo que sugiere un infarto más agudo.
ERKONEN 05 (157-241).indd 180 9/4/10 11:58:29

TA B L A 5 - 7 5. Las fracturas de estrés son secundarias a un estrés poco habi-

tual o excesivo, por ejemplo las fracturas tibiales en corredo-
LISTA PARCIAL DE CAUSAS DE NECROSIS res por sobreesfuerzos.
AVASCULAR 6. Las fracturas por insuficiencia son aquellas que se producen
Esteroides y fármacos antiinflamatorios en huesos con fuerza disminuida por causa, por ejemplo, de
Traumatismos, incluyendo fracturas y luxaciones
osteoporosis. Estas fracturas pueden deberse a un estrés anó-
malo, producido por algo tan sencillo como caminar por la
Anemia de células falciformes
habitación.
Hemofilia
7. Una fractura por avulsión suele ser aquella que se produce en
Alcohol
el punto de una inserción tendinosa. Esta fractura se produce
Lupus eritematoso sistémico cuando el tendón y el músculo permanecen intactos y el hue-
Trasplante renal so cede (avulsión) en el punto de inserción del tendón en el
Infecciones hueso.
Diabetes
La clasificación de Salter-Harris de las fracturas (fig. 5-25D)
resulta de ayuda a la hora de describir y comprender las fractu-
ras en torno a una fisis. Hay que recordar que la fisis representa
el área de preocupación durante una semana y repetir las radio- el punto más débil de un hueso.
grafías entonces para ver si una posible fractura oculta resulta
ahora visible. Otras fracturas tienen tal importancia clínica que Tipo I: la fractura sólo afecta a la fisis.
es importante descartarlas de inmediato. El ejemplo clásico es Tipo II: la fractura afecta a la fisis y a la metáfisis.
la fractura de cadera de un paciente de edad avanzada, para Tipo III: la fractura afecta a la fisis y a la epífisis.
descartar la cual hay que obtener una RM si las radiografías Tipo IV: la fractura afecta a fisis, metáfisis y epífisis.
iniciales no demuestran fracturas. Los estudios de TC son el Tipo V: la fractura sólo afecta a la fisis, pero existe com-
método de cribado de elección para las fracturas de la columna presión de esta. Este tipo es más grave que la tipo I, porque
cervical y se utilizan a menudo para definir la fractura antes del hay alto riesgo de que la fisis se fusione a medida que la frac-
tratamiento. tura consolida. Como resultado, el hueso deja de crecer y es
En general, las fracturas se pueden dividir convenientemente más corto que el del lado contrario.
en dos categorías clínicas principales:
Cuando se describe la posición de los fragmentos de una frac-
1. Una fractura simple o cerrada significa que hay fragmentos tura desplazada, se utiliza otro conjunto de términos. Por des-
óseos y que la piel está intacta. gracia, a menudo la nomenclatura lleva a confusión. Tradicio-
2. Una fractura compleja o abierta significa que la piel no está nalmente, se describe el fragmento distal en relación con el
intacta en las proximidades de la fractura. La piel se ha roto fragmento proximal, pero una nomenclatura alternativa utiliza
por uno o más fragmentos óseos o por un cuerpo extraño que el vértice del ángulo creado por los fragmentos de fractura como
haya penetrado. punto de referencia. Si el vértice de los fragmentos de fractura
apunta a lateral, la describe como de vértice lateral. (Esta misma
Muchos términos aplicados a las fracturas son muy descrip- fractura se describe como angulada medialmente por la otra
tivos y bastante específicos (fig. 5-25A y B). Ejemplos de térmi- nomenclatura. Esto explica el porqué de la confusión.) Yo pre-
nos muy descriptivos del tipo de fractura, utilizados frecuente- fiero utilizar la palabra vértice en la descripción, de forma que
mente, incluyen los siguientes: todo el mundo comprenda qué sistema se está utilizando. Si el
vértice de los fragmentos de fractura apunta medialmente,
1. Espiroidea, transversal, oblicua entonces se trata de una angulación medial del vértice (fig. 5-25E).
2. No desplazada Se puede sustituir medial por volar, dorsal, radial, cubital o cual-
3. Acabalgada quier otra dirección adecuada de la angulación. Varo y valgo son
4. Con separación otros términos frecuentes para describir la angulación y también
5. Angulada se ilustran en la figura 5-25E. Otra forma útil de describir la
6. Desplazada, habitualmente descrita por el porcentaje de frag- alineación de una fractura es detallando la dirección en la que se
mentos de fractura que permanecen en contacto o se tocan encuentra desplazado el fragmento distal (fig. 5-25F).
Algunos términos de fractura (fig. 5-25C) que no resultan tan

evidentes incluyen los siguientes: Consolidación de fracturas
1. La fractura en rodete del radio distal se parece a un abulta- La velocidad con la que consolida una fractura depende del
miento en la base de una columna griega. Corresponde a una lugar de la fractura, el tipo de fractura, la edad del paciente, lo
fractura incompleta que se produce en niños. El abultamien- adecuado de la inmovilización, la nutrición y la presencia o
to se produce por un acodamiento de la cortical sin línea de ausencia de infección. Cuando se produce una fractura, suele
fractura evidente. existir una hemorragia asociada en el punto de fractura, con la
2. La fractura en tallo verde describe un hueso que se fractura formación subsecuente de un hematoma alrededor y entre los
al doblarse como una rama verde, y también es incompleta. fragmentos de fractura. La fibrina de un hematoma sirve como
3. Una fractura conminuta o compleja indica que hay más de marco para fibroblastos, osteoblastos y una reacción inflamato-
dos fragmentos óseos. ria en general. La matriz ósea u osteoide aparece en el proceso
4. Una fractura patológica es aquella que se produce en un hue- de reparación tras algunos días, y recibe el nombre de callo blan-
so anómalo, como aquel con una metástasis, un tumor óseo do o callo provisional. El callo blando no es visible en una radio-
primario o un quiste óseo. grafía. A medida que se depositan sales de calcio en un callo
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A Oblicua Transversal Espiroidea
B Acabalgada Separación
C En rodete Tallo verde Conminuta
FIGURA 5-25 A y B. Algunas fracturas frecuentes (flechas) y la terminología utilizada para describirlas
y su alineación. C. Otros términos comunes utilizados para describir fracturas (flechas).
(Continúa)
ERKONEN 05 (157-241).indd 182 9/4/10 11:58:30

I II III IV V
Fractura a través Fractura a través Fractura a través Fractura a través Fractura a través
de la fisis de la fisis y la metáfisis de la fisis y la epífisis de la fisis, metáfisis de la fisis con compresión
D y epífisis de esta
Angulación medial del vértice Angulación lateral del vértice

o deformidad en valgo o deformidad en varo
Desplazamiento Desplazamiento
F medial lateral
FIGURA 5-25 (Cont.) D. Clasificación de Salter-Harris de las fracturas de la fisis. La línea negra sólida
indica la fractura (flechas), mientras que la fisis aparece marcada por líneas negras y blancas verticales.
E. Ilustraciones de la nomenclatura utilizada para describir la angulación de las fracturas. Nomenclatura
utilizada para describir la dirección del desplazamiento de los fragmentos de fractura distales.
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Vendaje
Metacarpianos
Hueso grande
Escafoides
Semilunar
Vendaje
Cúbito FIGURA 5-26 Radiografía AP de la mano izquierda. Evi-

dentes lesiones graves en la mano, secundarias a un accidente
Radio recogiendo maíz. En esencia, hay ausencia de las falanges y
fracturas de los metacarpianos y los huesos del carpo.
blando y crece nuevo hueso, se le denomina callo. Según se va El hueso del carpo que más frecuentemente se fractura es el
haciendo más denso, el callo se vuelve visible en las radiografías. escafoides (fig. 5-31). El escafoides del carpo es conocido por
Finalmente, el callo se hace sólido y se establece una unión ósea los clínicos como hueso navicular (un término arcaico); los
entre los fragmentos de fractura. anatomistas lo llaman, correctamente, escafoides. Para aumen-
Unos días después de la fractura, se produce cierta reabsor- tar la confusión, hay un escafoides del tarso. Las fracturas del
ción o retirada de hueso como parte del proceso de reparación escafoides del carpo se deben a la transmisión de las líneas de
en la proximidad de los extremos de los fragmentos de fractura.
Por esta reabsorción ósea, la línea de fractura se hace más visible
en las radiografías posteriores. Esto explica por qué algunas
fracturas sutiles pueden no verse en las radiografías inmediatas
al traumatismo, pero se vuelven aparentes aproximadamente de
7 a 10 días después de la lesión.
Términos de significación evidente empleados para describir
problemas durante el proceso de consolidación de fracturas
incluyen los siguientes:
1. No unión o no consolidación
2. Retraso de la consolidación
3. Mala consolidación
Extremidad superior
Las fracturas de las manos se deben a una amplia variedad de
actividades (v. tabla 5-7). Algunas fracturas y lesiones son tan
evidentes que el ciudadano medio las podría distinguir en una
radiografía (fig. 5-26). Fracturas sutiles pueden producirse en
cualquier hueso y son frecuentes en las falanges de la mano
(figs. 5-27 y 5-28). Luxaciones articulares pueden ocurrir en casi
todas las articulaciones, siendo las articulaciones falángicas de
las manos propensas a ellas, generalmente por la práctica de
algún deporte (fig. 5-29). También son frecuentes las fracturas
de los metacarpianos, siendo las fracturas del quinto metacar-
A B
piano con frecuencia el resultado de un puñetazo a un objeto
sólido. A estas fracturas se las denomina adecuadamente fractu- FIGURA 5-27 Radiografía PA (A) y lateral (B) del dedo pulgar
izquierdo. Fractura conminuta (flechas rectas) que se extiende hasta la
ras del boxeador, aunque ponen en evidencia el grado de aficio- superficie articular de la articulación interfalángica (flecha curva). Hay
nado del paciente, porque los profesionales golpean utilizando una leve angulación del vértice hacia el palmar en el punto de la frac-
los metacarpianos segundo y tercero (fig. 5-30). tura (flechas dobles).
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FIGURA 5-28 Radiografía lateral del dedo índice derecho. Dedo en

martillo. La falange distal muestra una actitud de ligera flexión debida
a una fractura (flecha) en el punto de inserción del mecanismo extensor FIGURA 5-30 Radiografía PA oblicua de la mano derecha. Fractura
del dedo. La pérdida de la continuidad del mecanismo extensor con la del boxeador o del sábado por la noche. La fractura con angulación
falange distal permite a esta asumir una posición de flexión o dedo en dorsal del vértice (flecha) discurre a través del cuello del quinto meta-
martillo. carpiano derecho.
Dedo índice
Falange media
Falange proximal
Falange distal
Pulgar
FIGURA 5-29 Radiografía PA de la mano

3.er metacarpiano izquierda. Luxación a la altura de la articula-
ción interfalángica proximal (IFP) del dedo
corazón izquierdo. Las falanges media y distal
Sesamoideo del 1.er metacarpiano se encuentran completamente luxadas en rela-
ción con la falange proximal. No hay frac-
turas.
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Trapecio
Trapezoides
Hueso grande
Ganchoso
Escafoides
Pisiforme
Piramidal
Semilunar
FIGURA 5-31 Radiografía PA de la muñeca derecha. Se trata

esencialmente de una fractura no desplazada (flechas) del cen-
tro del escafoides.
fuerza lesivas a lo largo del eje longitudinal del pulgar, situán- do. Si se sospecha una fractura del escafoides, pero las radio-
dose la mayoría de estas fracturas en la zona central del esca- grafías iniciales son negativas, están indicadas radiografías
foides. Debido a la localización del aporte vascular y a las adicionales, la TC o la RM (fig. 5-32).
variables ramas arteriales, las fracturas del escafoides pueden La utilización de los brazos y de las manos estirados para
desarrollar complicaciones, como la seudoartrosis y la necrosis amortiguar una caída ocasiona a menudo fracturas alrededor
avascular, que pueden inducir al desarrollo secundario de una de la muñeca. Mientras que los jóvenes se fracturan normal-
artritis. Estas complicaciones son más probables cuando el mente el escafoides, los niños y los adultos de mayor edad son
diagnóstico se retrasa o el tratamiento se retrasa o es inadecua- más propensos a sufrir fracturas en el radio y cúbito distales.
Una de estas fracturas comunes es la llamada fractura de
Colles (fig. 5-33). Resulta imperativo reducir los huesos frac-
turados tan cerca de su alineación anatómica original como
sea posible. Cualquier realineación inferior a la anatómica
puede provocar una muñeca dolorosa y/o con mala funciona-
lidad. Por tanto, es importante saber que el vértice de la esti-
loides radial se encuentra entre 1 y 1,5 cm distal al vértice de
la estiloides cubital, y la superficie articular del radio distal se
inclina entre 15 y 25º hacia el cúbito, y de 10 a 25º hacia el
palmar o en sentido anterior. Estas importantes relaciones se
resumen en la tabla 5-8. Los niños, sin embargo, tienen una
notable capacidad de remodelación, y la realineación anató-
mica no suele ser necesaria, en función de la edad del niño.
De hecho, para evitar futuras discrepancias en la longitud de
los miembros, puede evitarse a propósito la realineación ana-
tómica.
TA B L A 5 - 8
CAUSAS FRECUENTES DE FRACTURAS
EN LA EXTREMIDAD SUPERIOR
FIGURA 5-32 Imagen de RM en secuencia de recuperación de inver- Accidentes laborales
sión en tiempo corto (STIR, short tau inversion recovery) de la muñeca Caídas en el hogar
derecha. La radiografía inicial era normal, pero la sospecha de una frac-
tura llevó al estudio por RM. En esta secuencia se suprime la grasa, de Actividades recreativas
forma que la médula ósea aparece negra. El cartílago es gris y el líquido Deportes
blanco. Hay señal de líquido dentro del escafoides, localizado en la zona Accidentes de tráfico
central del mismo (flecha) con interrupción de la cortical adyacente, lo
que confirma la sospecha de una fractura del escafoides.
Puñetazos
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PA Oblicua Lateral
FIGURA 5-33 Radiografías PA, oblicua y lateral de la muñeca derecha. Fractura de Colles. Hay fractu-
ras del radio distal (flechas rectas) y de la estiloides cubital (flechas curvas) con angulación dorsal del
fragmento de fractura radial distal. La banda grasa pronadora se encuentra obliterada en comparación con
la figura 5-1B. La estiloides cubital está levemente desplazada en sentido radial. Obsérvese que está con-
servada la longitud del radio y que la superficie articular del radio distal se inclina hacia el cúbito en la
proyección PA. Sin embargo, la superficie articular del radio distal se inclina ahora en sentido posterior
en la proyección lateral; la reducción intentará llevarla a posición neutra o recuperar la angulación palmar
(anterior).
Una fractura sutil en el antebrazo distal de un niño es la frac- del codo pueden suponer un riesgo para la arteria humeral por
tura en rodete (fig. 5-34). En rodete hace referencia al moldeado/ su proximidad al húmero distal (fig. 5-39E).
proyección convexa localizado en la base de una columna clási- Una lesión muy frecuente del hombro se produce cuando una
ca. La fractura en rodete de una radiografía suele aparecer con persona de edad avanzada tropieza en una alfombra o en las esca-
un mínimo abultamiento en el hueso sin una línea visible de leras. Si cae sobre la mano extendida y no se fractura la muñeca,
fractura. Representa un acodamiento de la cortical ósea. No puede sufrir una fractura del cuello quirúrgico del húmero
obstante, en la práctica médica, la mayoría de las fracturas del (fig. 5-40). Generalmente, esto se trata con facilidad con un cabes-
radio y el cúbito que se presentan son mucho más evidentes trillo o con una escayola levemente suspendida, pero puede reque-
(fig. 5-35). rirse mucho tiempo para que consolide debido a la edad de los
Las fracturas (figs. 5-36 a 5-38) y luxaciones (fig. 5-39A a D) pacientes, y por el menor estrés en comparación con otros huesos
del codo pueden producirse cuando niños y adultos caen direc- que soportan peso. Una fractura similar se puede producir a tra-
tamente sobre el codo o sobre un brazo o mano extendidos. En vés de la fisis del húmero proximal en niños (fig. 5-41).
los niños son más frecuentes las fracturas supracondíleas del La luxación del hombro es otra lesión frecuente que se puede
húmero distal, pero en los adultos predominan las fracturas de producir en todos los grupos de edad. En la luxación anterior
la cabeza o el cuello radiales; cada grupo de edad es más propen- del hombro, la cabeza humeral se desplaza caudal o por debajo
so a una variante determinada. Las luxaciones del codo se deno- de la cavidad glenoidea en una radiografía AP, pudiendo ocasio-
minan según la dirección del radio y cúbito luxados respecto narse una fractura por impactación de la tuberosidad mayor, la
al húmero. Cuando el radio y el cúbito se luxan por delante del deformidad de Hill-Sachs (fig. 5-42A a C). Alternativamente,
húmero, se trata de una luxación anterior. la tuberosidad mayor se puede fracturar durante la luxación
La anatomía radiográfica del codo es complicada. Ello es (fig. 5-42D). En una luxación posterior, la cabeza humeral está
especialmente cierto en los niños por la presencia o ausencia de a menudo ligeramente por encima de la cavidad glenoidea. Sin
múltiples centros de osificación. Cuando existen dudas sobre embargo, esta luxación resulta con frecuencia muy difícil de
una fractura o luxación del codo, el codo no afectado puede diagnosticar con una proyección anteroposterior única, tenien-
utilizarse con fines comparativos, como se aprecia en la figu- do que obtenerse una proyección axilar o de la escápula en Y
ra 5-38A y B. Este principio de la comparación de proyecciones (fig. 5-42E). La luxación anterior del hombro es mucho más
es aplicable a todas las áreas con una anatomía difícil. Sin frecuente que la luxación posterior. Se pueden producir fractu-
embargo, el conocimiento de la anatomía y del desarrollo orde- ras asociadas en el húmero o la escápula y roturas del manguito
nado de la osificación y de la fusión de las fisis es fundamental- rotador. Las lesiones nerviosas o vasculares son mucho menos
mente más importante. Obsérvese que las fracturas y luxaciones frecuentes.
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Epífisis radial
Fisis radial
Epífisis cubital
Fisis cubital
B C
FIGURA 5-34 A. Radiografías PA, oblicua y lateral de la muñeca izquierda. Fractura en rodete (flechas)
o fractura no desplazada del radio izquierdo distal. Radiografías PA (B) y lateral (C) de la muñeca izquier-
da. Fractura en rodete izquierda en consolidación 6 semanas después de las radiografías mostradas en A.
La zona densa blanca (flechas) es la apariencia típica de una fractura en consolidación.
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Fractura de cúbito
Fractura de radio
A B
C D E
FIGURA 5-35 Radiografías AP (A) y lateral (B) del antebrazo derecho. Fracturas en tallo verde (flechas
rectas) del radio y cúbito distales. Las fracturas se parecen a una rama o tallo verde roto en la que dicho
tallo se dobla o rompe, pero no se separa. En la radiografía lateral, las líneas de fractura parecen afectar
sólo a la cortical anterior de ambos huesos. Existe una ligera angulación dorsal del vértice. Esto probable-
mente no se reducirá por la gran capacidad de remodelación ósea en un niño. Radiografías AP (C) y
lateral (D) del antebrazo derecho. Fracturas transversales completas (flechas) de las diáfi sis distales del
radio y el cúbito en un niño de 15 años de edad. Existe leve angulación palmar o anterior del vértice en el
punto de fractura radial. Los fragmentos de la fractura del cúbito están ligeramente acabalgados. E. Radio-
grafía AP del antebrazo derecho. Fracturas en consolidación (flechas rectas) del radio y el cúbito de un
niño joven. Las fracturas se están remodelando hasta una alineación casi anatómica, y las flechas curvas
indican reacción perióstica y neoformación ósea. Las líneas de fractura no son visibles, lo que sugiere
fusión ósea precoz.
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Epífisis de tróclea
y cóndilo
Epífisis y fisis del radio
A B
FIGURA 5-36 Radiografías AP (A) y lateral (B) del codo izquierdo. Fractura del cuello del radio. Las
flechas rectas indican el punto de la fractura, y la cabeza radial se ve angulada en sentido lateral en la
proyección AP. La fractura es muy difícil de ver en la proyección lateral (flechas rectas). Se puede apreciar
un tenue signo de la almohadilla grasa positivo posterior al húmero distal (flecha curva) en la proyección
lateral, y esto siempre significa que hay que buscar fracturas concienzudamente. Es normal ver una almo-
hadilla grasa anterior al húmero distal siempre y cuando no sea muy prominente (v. fig. 5-4).
A B
FIGURA 5-37 Radiografías AP (A), lateral (B) y oblicua (C) del codo izquierdo. Fractura del cuello del
radio. El paciente se cayó de una bicicleta y se quejaba de dolor en el codo. La fractura no era claramen-
te visible en las radiografías AP y lateral; sin embargo, debe sospecharse con fuerza, porque la almohadi-
lla grasa anterior (flechas únicas) es más prominente de lo normal y hay una almohadilla grasa posterior
(flecha curva). La fractura (flecha recta) se aprecia claramente en la radiografía oblicua. Esto demuestra
la importancia de la obtención de múltiples proyecciones del punto de sospecha de fractura y reitera el
signifi cado de un signo de la almohadilla grasa posterior positivo y de una almohadilla grasa anterior
prominente.
(Continúa)
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En ocasiones, una fractura grave u otro trastorno en el húme-

ro proximal requieren una prótesis del hombro (fig. 5-43). Las
fracturas de la escápula no son frecuentes y suelen deberse a una
lesión de alta energía, como los accidentes de tráfico (fig. 5-44).
Estas se valoran con frecuencia por TC para establecer si la frac-
tura afecta a la glenoides o a la escotadura supraescapular a
través de la cual pasan los nervios de los músculos supraespino-
so e infraespinoso (fig. 5-45). Las fracturas de la clavícula son
muy frecuentes, especialmente en caídas de niños (fig. 5-46).
La localización más frecuente de las fracturas de clavícula es la
unión entre sus tercios medio y distal.
La RM es una poderosa herramienta para la evaluación de la
integridad del manguito de los rotadores, mostrándose en
la figura 5-47 una interrupción completa de dicho manguito. Se
realiza una artrografía en la que se distiende la articulación,
habitualmente con un líquido que proporcione contraste con las
estructuras de interés. Los artrogramas por RM son de especial
ayuda para la evaluación de las roturas del labrum glenoideo
(fig. 5-48). Hay que recordar que la RM resulta excelente para
la demostración de la médula ósea y de los tejidos blandos
en detalle, mientras que los estudios de TC son mejores para ver
el detalle trabecular o cortical.
La atrofia de Sudeck, o distrofia simpática refleja o síndrome
del dolor regional crónico (fig. 5-49) es un fenómeno mal com-
prendido, resultado posible de una fractura o de casi cualquier
tipo de lesión leve o grave. Frecuentemente se asocia a dolor,
C inflamación y rigidez.
FIGURA 5-37 (Cont.)
A B
FIGURA 5-38 A. Radiografía AP del codo izquierdo. Fractura por avulsión de la epífisis de la epitróclea
(flecha recta) en un niño de 13 años. Existe un considerable aumento de tejidos blandos (flechas curvas),
probablemente debido al edema y la hemorragia secundarios a la fractura por avulsión. Hay que recordar
que los pronadores y flexores del antebrazo se insertan en la epitróclea, y que los extensores y los supina-
dores lo hacen en el epicóndilo lateral. B. Radiografía AP del codo derecho para comparación. Normal.
La epífisis de la epitróclea (flechas rectas) es normal.
(Continúa)
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Húmero
Epífisis del cóndilo
Cúbito
Radio
C
FIGURA 5-38 (Cont.) C. Radiografía oblicua del codo derecho. Fractura en asa de cubo del húmero
distal (flecha curva) en un niño de 14 meses. Se pueden encontrar fracturas tipo asa de cubo como conse-
cuencia de maltrato infantil. Las flechas rectas indican la reacción perióstica que se produce como parte
del proceso de consolidación.
A B
FIGURA 5-39 Radiografías laterales del codo izquierdo (A) y del codo derecho (B). Luxación anterior
del codo izquierdo (flecha). La radiografía lateral del codo derecho es normal y se obtuvo con fines com-
parativos, ya que la anatomía del codo puede resultar especialmente difícil en los niños. Obsérvese la
significativa diferencia en la posición del radio izquierdo proximal respecto al húmero izquierdo, en com-
paración con el radio derecho proximal normal respecto al húmero derecho. Radiografías AP (C) y lateral
(D) del codo derecho. Luxación posterior del codo en un paciente de 23 años. El cúbito proximal y la
cabeza radial se encuentran posteriores a sus articulaciones normales con el húmero distal, lo que se
aprecia mejor en la proyección lateral. No hay fracturas.
(Continúa)
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Olécranon cubital
Epicóndilo medial
Cabeza radial Cóndilo lateral
Tróclea
Tróclea Escotadura troclear

Cabeza radial
Cóndilo lateral
Olécranon cubital
Arteria humeral
Cabeza radial
Coronoides cubital
Olécranon cubital
Arteria cubital recurrente
Arteria radial
Arteria cubital
Artefacto
FIGURA 5-39 (Cont.) E. Angiografía lateral del codo izquierdo. Frac-
tura-luxación anterior del codo izquierdo de un paciente diferente. El
radio y el cúbito están luxados anteriormente respecto al húmero, y exis-
te una fractura conminuta del olécranon cubital (flechas rectas). La arte-
ria humeral está desplazada anteriormente por la luxación, y el edema y
E la hemorragia de tejidos blandos asociados.
Altera el contorno óseo y no suele localizarse en una articula-

Extremidad inferior ción, sino que típicamente presenta tendones insertados en ella.
El tobillo sufre frecuentemente lesiones, que varían desde el
Las causas de las lesiones de la extremidad inferior son similares esguince leve hasta una grave fractura luxación trimaleolar
a las de las lesiones en la extremidad superior (tabla 5-9). Las
lesiones de los pies son muy frecuentes, ya que son las estructu-
ras del cuerpo que contactan con el suelo (figs. 5-50 a 5-55 para TA B L A 5 - 9
una recopilación de lesiones frecuentes en el pie). La TC se
emplea a menudo para valorar fracturas complejas del tobillo y RELACIONES ANATÓMICAS IMPORTANTES
del calcáneo (v. fig. 5-55). Hay que recordar que una línea radio- DEL RADIO DISTAL
transparente lateral, próxima a la base del quinto metatarsiano, La punta de la estiloides radial se sitúa 1-1,5 cm distal a la
que discurre paralela al eje longitudinal del metatarsiano en una punta de la estiloides cubital
persona en crecimiento, representa una apófisis normal
La superficie articular del radio distal se inclina 15-25º hacia
(v. fig. 5-51C), mientras que una línea radiotransparente trans-
el cúbito (inclinación)
versal en la base del quinto metatarsiano siempre representa una
La superficie articular del radio distal se inclina 10-25º en
fractura (v. fig. 5-51D). Una apófisis es un centro de crecimiento
sentido anterior (inclinación volar)
(como la epífisis) que no contribuye a la longitud del hueso.
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Acromion (escápula)
Apófisis coracoides (escápula)
Cavidad glenoidea
Cabeza humeral
Apófisis coracoides escapular
Cabeza humeral
Cavidad glenoidea
Acromion
B
FIGURA 5-40 A. Radiografía AP del hombro izquierdo. Fractura (flecha recta) del cuello quirúrgico del
húmero con separación de los fragmentos de fractura en un paciente de 19 años. La cabeza humeral está
rotada y subluxada medialmente en la proyección AP, lo que ocasiona una relación anómala entre la
cabeza del húmero y la cavidad glenoidea de la escápula. B. Radiografía axilar del hombro izquierdo del
mismo paciente de A. El haz central de rayos X discurre a través de la axila para demostrar elegantemen-
te la separación de los fragmentos de fractura (flechas). Obsérvese que la cabeza humeral ahora mantiene
una relación normal con la escápula. La apófisis coracoides de la escápula se proyecta anteriormente y la
base del acromion escapular se proyecta posterior a la cavidad glenoidea en esta proyección. Se precisó
una fijación quirúrgica interna.
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Clavícula
Acromion escapular
Coracoides escapular
Cuerpo de la escápula
FIGURA 5-41 Radiografía AP del hom-

bro izquierdo. Fractura de Salter I (fle-
Borde axilar de la escápula chas rectas) a través de la fisis proximal
del húmero izquierdo en un paciente de
15 años. El paciente se cayó sobre el bra-
zo estirado. El indicio por excelencia de
la presencia de una fractura es que la
anchura de la fisis es mayor de la normal.
Costilla Hay que tener cuidado de no sobrediag-
nosticar una fisis normal como una frac-
tura. Véanse las figuras 5-42 y 5-45.
Clavícula
Acromion
Cavidad glenoidea
Tuberosidad mayor
Surco intertuberositario
Cabeza humeral
Ángulo inferior de la escápula
FIGURA 5-42 A. Radiografía AP del hombro

izquierdo. Luxación anterior del hombro sin frac-
tura. La cabeza humeral se encuentra por debajo
de la cavidad glenoidea, siendo esta la clásica posi-
ción de la cabeza humeral en una luxación ante-
rior. El surco bicipital (intertuberositario) se ve
nítidamente, y dentro de él se encuentra el tendón
de la cabeza larga del bíceps braquial. B. Corte
axial de TC del hombro izquierdo en una luxación
anterior. Obsérvese cómo la cabeza humeral (H)
puede impactar sobre la glenoides (G).
B (Continúa)
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D E
FIGURA 5-42 (Cont.) C. Radiografía AP del hombro derecho. Estudio tras la reducción que demuestra
una deformidad de Hill-Sachs (flecha) debida al impacto de la fractura. D. Radiografía AP del hombro
izquierdo. Luxación anterior con fractura de la tuberosidad mayor (flecha recta). Obsérvese un nivel
grasa-líquido (flecha curva) en esta imagen en bipedestación. La grasa de la médula ósea flota sobre la san-
gre. E. Proyección en Y de la escápula. Luxación anterior. La coracoides, el acromion y el cuerpo de la
escápula forman los brazos. La glenoides (círculo de puntos) está localizada en la intersección. La cabeza
humeral debe estar en contacto con la intersección.
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Clavícula
Prótesis del hombro

derecho
Escápula
Costillas
Tallo de la prótesis
FIGURA 5-43 Radiografía AP del hombro derecho. Pró-

tesis de hombro derecho. Se precisó la prótesis por defor-
midad debida a una fractura antigua grave del húmero
proximal.
(figs. 5-56 a 5-59). Las fracturas de las diáfisis de la tibia y el En estas figuras se demuestra que no todas las fracturas son
peroné son frecuentes en deportes, especialmente en los de con- visibles en las radiografías iniciales en el momento de la lesión.
tacto y en el esquí. Una fractura que no consolida y mantiene el Siempre que los síntomas persistan tras un traumatismo y que
movimiento de los fragmentos es conocida como fractura no las radiografías iniciales hayan sido negativas, hay que conside-
consolidada o seudoartrosis. Las seudoartrosis se deben a varias rar el seguimiento por técnicas de imagen, que podría incluir
causas, algunas de las cuales se enumeran en la tabla 5-10. Las radiografías, TC o estudios gammagráficos. Los estudios de TC
seudoartrosis se encuentran frecuentemente en la tibia media y se utilizan a menudo para fracturas evidentes en los platillos
distal, en la que el aporte sanguíneo puede resultar un proble- tibiales (v. fig. 5-64) con el fin de demostrar mejor el número y
ma (fig. 5-60). Las fracturas graves de la tibia pueden precisar la posición de los fragmentos y la profundidad del hundimiento
fijación interna con el fin de facilitar la inmovilización y conso- de la superficie articular.
lidación (fig. 5-61). La tibia también es propensa a fracturas de La rótula es un gran hueso sesamoideo superficial. No es
estrés en todos los grupos de edad, especialmente en corredores infrecuente que se fracture en caídas y accidentes de tráfico
(fig. 5-62). (fig. 5-66). La osteocondritis disecante (fig. 5-67A y B) es una
Una amplia gama de fracturas se produce en y alrededor de anomalía frecuente que afecta a la rodilla en adolescentes y jóve-
la rodilla. Véanse algunos ejemplos en las figuras 5-63 a 5-65. nes. Con mayor frecuencia aparece a lo largo de la cara lateral
FIGURA 5-44 Radiografía AP del hombro derecho. Fractura aguda (flecha

recta) del cuerpo de la escápula y fractura antigua consolidada (flecha curva) de
la zona media de la clavícula derecha con deformidad (consolidación defectuo-
sa). La línea radiotransparente o seudofractura (flechas dobles) en el húmero
derecho proximal es secundaria a los tejidos blandos suprayacentes.
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B
FIGURA 5-45 Radiografía AP (A) y corte axial de TC (B) del hombro izquierdo. Fractura escapular. El
hallazgo más importante es la afectación de la glenoides (flechas), lo que puede llevar a una artritis.
ERKONEN 05 (157-241).indd 198 9/4/10 11:58:57

Clavícula
Acromion escapular
Cuerpo de la escápula
B
FIGURA 5-46 A. Radiografía AP de las clavículas derecha e izquierda. Fractura sutil en tallo verde en
el tercio medio de la clavícula derecha (flecha) en un niño de 3 años. Existe una mínima angulación cefá-
lica del vértice en el punto de fractura. La fractura resulta más evidente cuando se compara con la claví-
cula izquierda normal. B. Radiografías AP de la clavícula derecha del mismo paciente 4 semanas después.
Fractura en consolidación. El material blanco que rodea el punto de fractura en el tercio medio de la
clavícula derecha (flechas) es el callo. El hueso ha remodelado la angulación, y la alineación de la clavícu-
la es normal.
Acromion
Trapecio
Músculo
supraespinoso
Deltoides
Cabeza humeral Glenoides
FIGURA 5-47 Imagen coronal de RM ponderada en T2 con supresión grasa del hombro derecho. Rotu-
ra completa del manguito rotador en un hombre de 55 años de edad. El área hiperintensa o de señal
blanca (flecha recta) representa sangre, edema y líquido articular en la laceración del tendón del supraes-
pinoso. El borde libre del tendón supraespinoso roto aparece indicado por la flecha curva. Obsérvese que
la cortical ósea es negra en la imagen de RM. Se puede apreciar edema (señal más brillante) en el múscu-
lo supraespinoso.
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FIGURA 5-48 Imagen artrográfi ca axial de RM ponderada en T1

con supresión grasa. Rotura del labrum. El contraste de la RM es
brillante en la secuencia ponderada en T1 (el líquido articular normal FIGURA 5-49 Radiografías PA de las manos derecha e izquierda.
es oscuro en la misma secuencia). El labrum anterior (flecha) está sepa- Atrofia de Sudeck de la mano izquierda en comparación con la mano
rado de la glenoides (G). derecha normal. La extremidad superior de este paciente había perma-
necido inmovilizada con una escayola durante 3 semanas. La atrofia
de Sudeck muestra normalmente osteoporosis parcheada (flechas úni-
cas) acompañada de aumento de tejidos blandos (flechas dobles), y
esto último es mínimo en este paciente de 58 años. El desuso por la
inmovilización puede producir también osteoporosis, y en este caso es
necesaria información clínica.
FIGURA 5-50 Radiografías lateral, oblicua y AP del dedo gordo izquierdo. Fractura no desplazada
(flechas) de la falange distal. A este paciente se le había caído un objeto pesado sobre el dedo gordo, un
accidente bastante frecuente.
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Sesamoideos medial
y lateral
A C
B D
FIGURA 5-51 Radiografías oblicua (A) y lateral (B) del pie izquierdo. Fractura transversal no desplaza-
da de la diáfisis proximal del quinto metatarsiano izquierdo (flechas). C. Radiografía AP del pie derecho.
Normal en un niño de 14 años. La apófisis normal (flecha) en la base del quinto metatarsiano aparece
como una línea radiotransparente o negra longitudinal que no debe confundirse con una fractura.
D. Radiografía oblicua del pie derecho. Fractura transversal no desplazada (flecha recta) que afecta a la
base del quinto metatarsiano. La lesión suele deberse a un estrés por inversión del peroneo corto que se
inserta en la base del quinto metatarsiano.
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Tibia
Maléolo externo (peroné)
Cuboides
FIGURA 5-52 Radiografía lateral
Base del 5.º metatarsiano del tobillo derecho. Fractura con
separación de la zona media del
astrágalo (flecha curva). Los frag-
mentos de fractura (flechas rectas)
están marcadamente separados, y el
Calcáneo edema y/o hematoma de tejidos
blandos aparece señalado por fle-
chas dobles. La fractura se debió a
una lesión por dorsiflexión.
Astrágalo
Escafoides
Cuboides FIGURA 5-53 Radiografía lateral del

calcáneo derecho. Fractura por insufi-
ciencia del calcáneo en una mujer de
Calcáneo 53 años de edad. La línea blanca (flecha)
señala una fractura en consolidación lige-
ramente impactada que no era visible en
las radiografías obtenidas 2 meses antes
de este estudio. La forma y la altura del
calcáneo se encuentran bastante bien con-
servadas. Había tomado esteroides por
una enfermedad inflamatoria intestinal, y
los esteroides causaron osteoporosis.
Base del 5.º Como consecuencia de la osteoporosis, el
metatarsiano hueso carecía de la fuerza necesaria para
evitar una fractura.
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1.er metatarsiano
Cuña media
Escafoides FIGURA 5-54 Imagen de RM ponderada en T2

con supresión grasa siguiendo el eje longitudinal del
pie derecho en un corredor. Fractura de estrés. La
fractura de estrés del segundo metatarsiano tiene
callo, que es negro (flecha recta), y existe una gran
cantidad de edema en el hueso y los tejidos blandos,
Astrágalo que es blanco (flechas curvas).
FIGURA 5-55 A. Radiografía lateral del calcáneo derecho. Fractura de

calcáneo (flecha) con impactación y colapso de la altura vertical del calcá-
neo. Compárese la forma del calcáneo en este paciente con el calcáneo en
la figura 5-52. Imágenes de TC axial (B) y coronal reformateada (C) que
demuestran mejor la extensión y el aspecto conminuto de la fractura.
A (Continúa)
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Escafoides
Calcáneo
Tibia
Maléolo interno de la tibia
Astrágalo
Sustentáculo del astrágalo

del calcáneo
C
FIGURA 5-55 (Cont.)
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FIGURA 5-56 Radiografía oblicua del tobillo derecho. Fractura con leve separación de
fragmentos (flechas rectas) a través de la base del maléolo interno en un adulto. La frac-
tura se extiende hacia la superficie articular de la tibia distal. Las líneas blancas (flechas
curvas) representan la localización previa de la fisis y líneas de detención del crecimiento.
Diáfisis peronea
Diáfisis tibial
Diáfisis peronea
Diáfisis tibial
Maléolo externo
Maléolo tibial posterior
Fragmento Astrágalo
de fractura
del maléolo externo
Astrágalo Maléolo interno
Fragmento Calcáneo
de fractura
del maléolo interno
Escafoides
Cuboides
A B
FIGURA 5-57 Radiografías AP (A) y lateral (B) del tobillo derecho. Fracturas trimaleolares desplazadas
y luxación tibioastragalina. Todos los fragmentos de fractura de los maléolos interno y posterior tibiales y
del maléolo externo del peroné están desplazados. El astrágalo se encuentra gravemente desplazado hacia
lateral y posterior respecto a la tibia. Se trata de una lesión por eversión.
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Fisis tibial
Fisis peronea
Epífisis tibial distal

Epífisis peronea distal
FIGURA 5-58 Radiografía AP del tobillo izquierdo. Fractura de

Salter III de la tibia distal izquierda en un paciente de 12 años. La
línea de fractura (flecha) se extiende desde la fisis, pasando por la
epífisis tibial distal, hasta la superficie articular.
Fisis tibial
FIGURA 5-59 Radiografía AP del tobillo derecho. Fractura de Salter IV de la

tibia distal. La línea de fractura (flecha recta) se extiende desde la fisis tibial distal,
pasando por la epífi sis, hasta la superfi cie articular tibial. La fractura también
afecta a la metáfisis tibial interna (flecha curva). Hay una fractura asociada en el
peroné distal (flechas dobles).
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FIGURA 5-60 Radiografías AP (A) y late-

ral (B) de la tibia y el peroné izquierdos. Osteo-
mielitis y seudoartrosis de la fractura tibial. La
línea de fractura (flechas) resulta claramente
visible a los 3 meses de la lesión, lo que indica
una seudoartrosis o fractura no consolidada.
La infección en el punto de la fractura ocasio-
A B nó la seudoartrosis.
Espacio articular de la rodilla
Osteocondroma tibial
Tallo intramedular
Escayola
TA B L A 5 - 1 0
Tornillo metálico
CAUSAS DE AUSENCIA DE CONSOLIDACIÓN
DE FRACTURAS
Espacio articular del tobillo
Infecciones y osteomielitis
Inmovilización inadecuada
FIGURA 5-61 Radiografía AP de tibia y peroné izquierdos. Tallo
Mal aporte vascular intramedular que fija internamente una fractura transversal en el tercio
Interposición de músculo u otra estructura entre los distal de la tibia izquierda (flecha recta). Hay una fractura acabalgada
fragmentos de fractura con separación de fragmentos en el tercio distal del peroné (flechas
curvas). El peroné no soporta peso, de forma que el desplazamiento no
Combinaciones de las anteriores
resulta importante de cara al pronóstico funcional.
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Epífisis femoral
distal
Epífisis tibial
proximal
Epífisis proximal
del peroné
A B
FIGURA 5-62 Radiografías AP (A) y lateral (B) de la rodilla izquierda. Una fractura de estrés en conso-
lidación en este paciente de 5 años aparece indicada por una zona de aumento de densidad en la parte
posteromedial de la tibia proximal (flechas). La fractura se debió a un uso excesivo o estrés.
Banda iliotibial
Escotadura intercondílea
Ligamento colateral interno
Menisco interno
Menisco externo
A B
FIGURA 5-63 A. Radiografía AP de la rodilla derecha. Esta radiografía AP y una radiografía lateral (no
mostrada) se interpretaron como normales. Las radiografías se obtuvieron por dolor en la rodilla derecha
inmediatamente después de un traumatismo en dicha rodilla en un hombre de 31 años. B. Imagen coronal
de RM ponderada en T1 de la rodilla derecha. Fractura en el platillo tibial externo. Este estudio se obtu-
vo 2 semanas después de la radiografía inicial (A) a causa de la persistencia del dolor en la rodilla y la
sospecha clínica de una rotura del ligamento cruzado anterior. Las flechas indican un área hipointensa
(oscura) producida por la sangre y el edema que reemplazan la médula ósea grasa (blanca) en el punto de
fractura en el platillo tibial. El ligamento cruzado anterior estaba intacto. La fractura se hizo evidente en
radiografías posteriores.
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FIGURA 5-64 Imagen coronal de TC de la rodilla reformateada a

partir de las imágenes axiales. Fractura en el platillo tibial externo. La
TC se utiliza a menudo para evaluar mejor la cantidad de hundimien-
to de la superficie articular (flecha recta) y el número y localización de
los fragmentos. La formación irregular de hueso a lo largo del fémur FIGURA 5-66 Radiografía lateral de la rodilla derecha. Fractura en
medial (flecha curva) es el resultado de una lesión previa del ligamento la zona central de la rótula secundaria a un accidente de tráfico. Hay
lateral interno. dos fragmentos de fractura separados (flechas rectas) por la fractura a
través del centro de la rótula. Las flechas curvas indican la presencia
de sangre y aumento de líquido sinovial en los espacios supra-, pre- y
retrorrotuliano de la rodilla.
del cóndilo femoral interno, pero se puede encontrar en cual-

quier otro lugar de la rodilla y en otras articulaciones, incluyen-
do cadera, hombro, tobillo y codo. Se cree que es una isquemia
localizada o una necrosis avascular que a menudo se produce
tras una lesión y que ocasiona que un fragmento de hueso necró-
tico pueda o no separarse del lecho donante. Cuando se separa,
se convierte en un cuerpo libre articular. En adultos de edad
media a avanzada, la anomalía suele aparecer en la superficie de
carga del cóndilo femoral interno, utilizándose con frecuencia
para referirse a ella el término de osteonecrosis espontánea
(fig. 5-67C y D). En el grupo de edad más avanzada, estas lesio-
nes se pueden deber a fracturas subcondrales por insuficiencia.
La necrosis avascular es una isquemia y muerte ósea localizada.
Las presentaciones clínicas de la isquemia ósea (tabla 5-11)
TA B L A 5 - 1 1
ALGUNAS PRESENTACIONES CLÍNICAS DE ISQUEMIA
ÓSEA
Osteocondritis disecante
Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes
FIGURA 5-65 Imagen coronal de RM en recuperación de inversión Necrosis avascular
de la rodilla derecha. Fractura por insuficiencia del platillo tibial inter-
no en un paciente de edad avanzada con dolor. La línea de fractura Necrosis aséptica
(flecha) es blanca en esta secuencia, por la sangre y el edema. Infartos óseos
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A B
Rótula
Cóndilos femorales interno y externo
Eminencias intercondíleas
interna y externa
Meseta tibial
Cabeza del peroné
C
FIGURA 5-67 A. Radiografía AP de la rodilla derecha. Osteocondritis disecante. El fragmento óseo
(flecha recta) no está desplazado del lecho donante (flecha curva) de la cara lateral del cóndilo femoral
interno. B. Imagen coronal de RM ponderada en T1 de un paciente diferente. El fragmento (flecha recta)
es claramente visible y el cartílago lo recubre (flecha curva). C. Radiografía AP de la rodilla izquierda de
un paciente diferente. Osteonecrosis espontánea. Hay un fragmento óseo desplazado o cuerpo libre (flecha
recta) en el espacio articular. El defecto radiotransparente rodeado de un halo esclerótico (flecha curva)
en la zona de soporte de peso del cóndilo femoral interno refleja el área en la que se encuentra el cuerpo
extraño.
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B
FIGURA 5-68 Radiografías en posición de rana (A) y lateral verdadera (B) del fémur izquierdo. Frac-
tura transversal del fémur en una víctima de accidente de tráfico de 26 años. Hay angulación anterior
del vértice. Obsérvese cómo los fragmentos de fractura pueden cambiar cuando se mueve al paciente.
El desplazamiento es posterior en posición de rana lateral, pero se encontraba anterior en una lateral
verdadera. El paciente se encuentra en decúbito supino y el haz de rayos X es horizontal en la late-
ral verdadera.
varían con la localización y el tamaño de la lesión, así como con con radiografías de aspecto normal (fig. 5-70). Las luxaciones
la edad del hueso (v. fig. 5-24). La osteonecrosis tiene varias cau- de la cadera no son frecuentes y requieren un traumatismo vio-
sas. El término infarto se utiliza cuando el hueso muerto no está lento, como un accidente de tráfico (fig. 5-71). Al contrario que
próximo a una articulación (v. fig. 5-102C). en el hombro, las luxaciones posteriores de la cadera son mucho
Como regla general, las fracturas de la diáfisis femoral son más frecuentes que las anteriores. La TC resulta muy útil para
fáciles de detectar tanto clínica como radiográficamente, ya que la evaluación de fracturas pélvicas y acetabulares complejas
el paciente sufre un dolor intenso en el punto de la fractura y (v. las figuras correspondientes en el cap. 6). Sin embargo, los
suele ser incapaz de soportar peso (fig. 5-68). Se trata de un área pacientes con una prótesis de cadera pueden sufrir en ocasiones
poco habitual de fracturas de estrés, aunque en este caso se pue- una luxación de la cabeza protésica a raíz de un estrés mínimo
den producir en atletas jóvenes. (fig. 5-72).
La cadera es otra zona que se lesiona habitualmente en los Más de 900 000 niños sufren malos tratos cada año, y cua-
accidentes de tráfico y caídas, especialmente en personas de tro niños fallecen al día como resultado de dichos abusos,
edad avanzada (fig. 5-69). La RM se ha convertido en el están- según estimaciones de estudios realizados solamente en
dar de referencia para la evaluación de las fracturas de cadera EE. UU. Los malos tratos afectan a niños y niñas por igual. Se
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B
FIGURA 5-69 A. Radiografía AP de la cadera derecha. Fractura del cuello femoral. Hay una fractura
ligeramente impactada (flecha) a través de la zona media del cuello femoral. La flecha curva denota un
pequeño fragmento de fractura. El paciente se quejaba de dolor en la cadera derecha e incapacidad para
soportar peso sobre la pierna derecha tras una caída leve. B. Imagen coronal de RM ponderada en T1 de
un paciente diferente. Se puede apreciar fácilmente una fractura subcapital izquierda (flecha).
cree que se pueden detectar anomalías radiográficas relaciones y fracturas esqueléticas que deben hacer que el médico
nadas hasta en el 70 % de los casos. Aunque el 90 % de los sospeche en seguida de un traumatismo no accidental apare-
fallecimientos por malos tratos en niños son secundarios a cen resumidas en la tabla 5-12, y las áreas comunes de fractu-
lesiones cerebrales, los traumatismos no accidentales pueden ra halladas normalmente en menores víctimas de malos tra-
afectar a todas las partes del sistema esquelético. Una evalua- tos, frecuentes fuera del cráneo, se enumeran en la tabla 5-13.
ción adecuada de la sospecha de malos tratos incluye un estu- Los hallazgos sospechosos deben diferenciarse de la periosti-
dio radiográfico de los huesos largos, la pelvis, la columna, las tis normal típica de la infancia, de la osteogenia imperfecta,
costillas y el cráneo. También puede resultar útil una gamma- de la insensibilidad congénita al dolor y de los trastornos
grafía ósea. metabólicos y por deficiencias vitamínicas, como el escor-
Las fracturas metafisarias demostradas en la figura 5-73A buto.
son típicas de algunos casos de malos tratos a menores, y
dichas fracturas metafisarias se deben probablemente a un
mecanismo de torsión. La hemorragia subperióstica en una Lesiones de tejidos blandos
radiografía es otro tipo de lesión por torsión que debe hacer
sospechar inmediatamente al examinador de un traumatismo Una de las lesiones más frecuentes en la extremidad inferior es
no accidental (fi g. 5-73B). Las fracturas en asa de cubo el esguince de tobillo. Un esguince es simplemente una lesión de
(v. fig. 5-37C) también se asocian a los malos tratos. Las lesio- un ligamento del tobillo (o de cualquier otra articulación) y,
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B
FIGURA 5-70 La radiografía AP de la cadera izquierda (A) se interpretó como normal. Este corredor,
preocupado, se quejaba de persistencia del dolor, por lo que se le realizó una RM. La imagen coronal
ponderada en T2 con supresión grasa (B) muestra edema (blanco) alrededor de una fractura de estrés en
desarrollo (flecha). Si se deja sin tratar, podría progresar fácilmente a una fractura completa.
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FIGURA 5-71 Radiografía AP de la pelvis. Luxa-

ción posterior de la cadera izquierda sin fractura,
secundaria a un accidente de tráfico. La cabeza femo-
ral izquierda está desplazada craneal y lateralmente en
relación con el acetábulo (flechas rectas). La cadera
derecha es normal y sirve como excelente compara-
ción.
Tornillo metálico
Alambre de fractura
Fragmento de alambre
Diáfisis femoral
Vástago de la prótesis
FIGURA 5-72 A. Radiografías AP de la cade-
ra derecha. Hay una luxación posterior de la
cabeza de la prótesis de la cadera derecha (fle-
cha recta) respecto al componente acetabular
(flecha curva). La luxación, en esta persona de
edad avanzada, se produjo al inclinarse para
coger a su nieto. Hay alambres (flechas dobles)
que fijan el trocánter mayor al fémur, y al
menos uno de ellos está fracturado. Un frag-
mento de alambre suelto está situado por deba-
jo del componente acetabular de la prótesis.
A (Continúa)
TA B L A 5 - 1 3
TA B L A 5 - 1 2
ZONAS FRECUENTES DE FRACTURA
LESIONES ÓSEAS SOSPECHOSAS DE MALTRATO EN EL MALTRATO INFANTIL
INFANTIL
Extremidad inferior: fémur (la más frecuente), tibia
Fracturas marginales Codo
Hemorragia perióstica Hombro
Fracturas en asa de cubo Costillas
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FIGURA 5-72 (Cont.) B. Tras una reducción cerrada (sin cirugía)

bajo anestesia general, la cabeza de la prótesis ha sido devuelta a su
posición adecuada en relación con el componente protésico aceta-
B bular.
A B
FIGURA 5-73 A. Radiografía AP de la rodilla izquierda. Fracturas marginales en la metáfisis (flechas).
Este niño, víctima de maltrato, se quejaba de dolor en la rodilla y presentaba una evidente cojera.
B. Radiografía de las extremidades inferiores derecha e izquierda. Hemorragia subperióstica. Las flechas
rectas señalan la apariencia de la sangre por debajo del periostio secundaria a la intensa compresión y
torsión de las extremidades. Este cuadro es altamente sospechoso de malos tratos y requiere estudios
adicionales.
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producen con o sin fracturas asociadas. Un ejemplo espectacular

de esguince grave se demuestra en la figura 5-74.
Como los esguinces de tobillo se suelen tratar con una esca-
yola en EE. UU., la RM no suele utilizarse para el estudio de
los esguinces de tobillo y, normalmente, los estudios de ima-
gen se limitan a las radiografías; una excepción son los atletas
de élite. Sin embargo, se utiliza la RM del tobillo para proble-
mas específicos, como las roturas del tendón de Aquiles. El
tendón de Aquiles o tendón calcáneo es un punto frecuente de
roturas (fig. 5-75). Esta lesión se puede producir por activida-
des deportivas violentas o simplemente al meter el pie en un
agujero por accidente, y su diagnóstico se suele realizar por
una historia de dolor en el tendón de Aquiles. Cuando existe
una rotura o interrupción completa del tendón de Aquiles, en
la exploración física se suele apreciar dolor al contacto con el
dedo en el punto de la lesión e incapacidad para la flexión
plantar del pie. Se suele solicitar una RM para confirmar el
diagnóstico o la sospecha clínica y para evaluar el grado de
separación. Esto ayudará a tomar la decisión de inmovilizar o
realizar una intervención quirúrgica. Como alternativa, se ha
utilizado la ecografía para valorar el tendón de Aquiles
(fig. 5-76).
Las lesiones musculares se diagnostican con frecuencia con
un examen médico sencillo. Algunas lesiones musculares, como
FIGURA 5-74 Radiografía AP en estrés del tobillo izquierdo. Esguin- las avulsiones musculares o las roturas de los músculos poste-
ce de tobillo. El astrágalo está angulado lateralmente (flecha), secun- riores del muslo (fig. 5-77A y B) o del pectoral, pueden reque-
dariamente a la rotura del ligamento lateral externo en una lesión por
inversión o aducción. No había fracturas. rir estudios adicionales –frecuentemente una RM–. Un múscu-
lo también se puede romper en su sustancia. La extensión de
esta rotura intramuscular y del hematoma es particularmente
importante en los atletas de élite, ya que la duración de la reha-
según la gravedad, puede ir desde un esguince o estiramiento del bilitación y el pronóstico a largo plazo se ven afectados por la
ligamento hasta una rotura completa. Los esguinces suelen gravedad de la lesión muscular. Tras una lesión muscular, pue-
deberse a una torsión o torcedura de la articulación del tobillo den producirse calcificaciones y/u osificaciones en el punto de
al caminar o correr. Cuando el pie se gira hacia fuera, hay una lesión, lo que se conoce como una miositis osificante. Las loca-
lesión por eversión o abducción. Cuando gira internamente, se lizaciones frecuentes son los músculos cuádriceps y braquial
produce una lesión por inversión o aducción. Los esguinces se anterior.
Tendón del flexor largo

del dedo gordo
Tendón del tibial anterior
FIGURA 5-75 Imagen sagital media de RM

ponderada en T1 del tobillo derecho. Rotura del
Músculo del flexor corto tendón de Aquiles. El punto de rotura se mani-
de los dedos fiesta por una señal elevada, debido a la sangre
y el edema dentro de la misma (flecha).
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FIGURA 5-76 Imagen ecográfica transversal del

tendón de Aquiles. Rotura parcial. La parte normal
del tendón es ecógena (flecha curva). La parte ante-
rior, que es normalmente plana o cóncava, se encuen-
tra redondeada (flechas) y es hipoecógena (flecha
doble) debido al edema y el hematoma.
FIGURA 5-77 A. Radiografía AP de la pelvis en la que

se aprecia una avulsión parcial en el origen de los múscu-
los posteriores del muslo del isquion derecho (flecha).
Obsérvese la asimetría con el otro lado. B. Imagen coro-
nal de RM potenciada en T2 con supresión grasa tomada
a la altura de las tuberosidades isquiáticas. La elevada
señal en la parte posterior del muslo izquierdo indica ede-
ma y hematoma que rodean a la rotura del músculo
bíceps femoral del grupo muscular posterior del muslo
B (flecha).
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Fémur
Rótula
Grasa infrarrotuliana
Tendón rotuliano
FIGURA 5-78 Imagen sagital de RM en densidad pro-
tónica de la rodilla derecha. Rotura del ligamento cru-
zado anterior en un hombre de 41 años. La flecha indica
Tibia el punto de la rotura del ligamento cruzado anterior,
que se manifi esta por una elevada intensidad de señal
(blanco) de aspecto ondulado.
FIGURA 5-80 Imagen axial de RM ponderada en T2 con supresión

grasa de la rodilla derecha. Luxación posterior de la rótula. La rótu-
la (R) está subluxada lateralmente: debería articularse estrechamente
con la tróclea del fémur. Hay edema en la parte lateral del fémur (fle-
cha) donde impactó la rótula. Se produjo un defecto en el cartílago
(flecha curva) durante la luxación o recolocación.
FIGURA 5-79 Imagen sagital de RM en densidad protónica con
supresión grasa, tomada a través del menisco interno. Rotura del cuer-
no posterior en una mujer de 45 años. La hiperintensidad de señal
(flecha) probablemente representa edema y líquido sinovial dentro de
la rotura. El cuerno meniscal anterior (flecha curva) es normal.
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FIGURA 5-81 Imagen sagital de RM en densidad protónica de la

rodilla derecha. Rotura del tendón rotuliano. Hay rotura del tendón FIGURA 5-83 Imagen coronal de RM en densidad protónica con
rotuliano (ligamento) en su inserción rotuliana (flecha). supresión grasa de la muñeca izquierda. Rotura del fibrocartíla-
go triangular. Hay interrupción y una ligera retracción del fibrocartí-
lago triangular de su inserción radial (flecha recta). Los estudios de
RM de la muñeca resultan útiles para la evaluación del ligamento esca-
folunar (flecha curva), que es normal en este paciente.
La RM es una maravillosa herramienta de imagen para la Muchos cuerpos extraños en los tejidos blandos y en el hueso
evaluación del cartílago, los meniscos, los tendones y los liga- son radioopacos y se identifican con facilidad en las radiografías
mentos en y alrededor de la rodilla. Normalmente, las radiogra- (fig. 5-84A y B). En ocasiones, se sospecha un cuerpo extraño no
fías no resultan eficaces en este tipo de lesiones pero, en función radioopaco en una extremidad. Si un cuerpo extraño no resulta
de los hallazgos físicos y los síntomas del paciente, se solicita un visible en una radiografía, puede solicitarse una ecografía, una
estudio de RM para alcanzar una valoración más definitiva de TC o una RM para ayudar a la detección y localización de dicho
estas estructuras de tejidos blandos (figs. 5-78 a 5-83). cuerpo extraño (fig. 5-84C).
FIGURA 5-82 Imagen sagital de RM en recuperación

de inversión del pie izquierdo. Fascitis plantar. La fascia
plantar está engrosada (flecha) y presenta edema circun-
dante (blanco). También se aprecia un edema tenue en el
calcáneo adyacente (C).
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Ojales para los cordones
Ojales para los cordones
Calcáneo
Suela de la bota
FIGURA 5-84 Radiografías AP

(A) y lateral (B) del pie izquierdo
1.er metatarsiano tomadas con la bota puesta. Un
clavo metálico (flechas) perfora
la bota y está alojado en el calcá-
neo. El clavo llegó a esta posición
mediante una potente herramien-
ta. C. Imagen axial de RM pon-
derada en T2 del pie izquierdo.
Cuerpo extraño (flecha recta) en
2.º, 3.º y 4.º metatarsianos otro paciente. El punto de la
herida cutánea por donde entró
el cuerpo (flecha curva) está seña-
lado por la pastilla blanca de
contenido graso. El trayecto del
5.º metatarsiano
cuerpo extraño (flechas dobles)
es blanco, probablemente porque
se encuentra ocupado con ede-
ma, sangre, tejido de granulación
C o células inflamatorias.
ERKONEN 05 (157-241).indd 220 9/4/10 11:59:40

carpometacarpiana. Otra localización frecuente de la artritis es

ARTRITIS la articulación metatarsofalángica (MTF) del dedo gordo del pie.
Se puede desarrollar un juanete por predisposición familiar o por
culpa del calzado, particularmente el de tacón alto. El vértice en
Artrosis la articulación MTF es interno y se vuelve más prominente. Pue-
de provocar irritación de los tejidos blandos suprayacentes o una
La artrosis (artritis degenerativa) es la forma más frecuente de artrosis por articulación incongruente (fig. 5-88).
artritis. Existen dos categorías. La artrosis secundaria, o enfer- La radiografía es la primera herramienta para la evaluación
medad degenerativa articular, puede producirse a todas las eda- de la artrosis, así como del resto de artritis. Algunos factores
des, pero tiende a presentarse en edad avanzada y como resulta- importantes y hallazgos radiográficos de la artrosis aparecen
do de procesos de desgaste. Puede afectar a casi todas las enumerados en la tabla 5-14, e incluyen un pinzamiento articular
articulaciones de las extremidades y de la columna (figs. 5-85 a asimétrico e irregular debido a la destrucción del cartílago, osteo-
5-87), pero sobre todo a las articulaciones IFD y la articulación esclerosis y formación de osteófitos. Cuando una artrosis avan-
carpometacarpiana del pulgar en la mano, las caderas y las rodi- zada afecta al compartimento interno de la rodilla, se suele pro-
llas. En individuos más jóvenes, la artrosis secundaria puede ducir una deformidad en genu varus o arqueamiento de las
deberse a traumatismos, infecciones o cualquier otro proceso que piernas. Cuando la artrosis avanzada afecta al compartimento
pueda afectar a la articulación normal. La artrosis primaria es externo de la rodilla, se origina una deformidad en valgo o de
probablemente de carácter hereditario y afecta a las articulacio- choque de rodillas. Cuando la artrosis avanzada afecta a la cade-
nes IFD de las manos, a las caderas y a la primera articulación ra, la cabeza femoral migra en sentido cefálico por la destrucción
FIGURA 5-85 A. Radiografía PA de las manos derecha e izquierda. Artro-

sis o artrosis erosiva. Esta mujer de 63 años trabajó como mecanógrafa
durante 20 años. Obsérvense los avanzados cambios artrósicos (flechas rec-
tas) que afectan a las articulaciones interfalángicas distales (IFD) de ambas
manos. Las articulaciones IFD están marcadamente estenosadas y presentan
osteófitos (flechas curvas). También hay erosiones (flechas dobles). B. Radio-
grafía lateral de los dedos índice y corazón izquierdos. Artrosis de las articu-
laciones IFD. Durante muchos años, esta mujer de 60 años manejó una cal-
culadora con la mano izquierda. Hay estrechamiento de los espacios
articulares IFD debido a la destrucción del cartílago articular. Existe aumen-
to de tejidos blandos (flechas curvas) por encima de las excrecencias óseas
próximas a las articulaciones IFD. A estas excrecencias óseas o protuberan-
B cias se las llama nódulos de Heberden (flechas rectas).
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FIGURA 5-86 Radiografía AP de la rodilla derecha. Artrosis. El espacio articu-

lar medial o compartimento interno de la rodilla está muy estrechado, las superfi-
cies articulares son irregulares (flecha recta), hay formación de osteófitos (flecha
curva) y existe deformidad en varo. Obsérvese que el espacio articular interno ha
desaparecido prácticamente en comparación con el espacio articular externo.
FIGURA 5-87 A. Radiografía AP de la pelvis. Artrosis

bilateral de cadera en un paciente de 61 años. Los espa-
cios articulares de la cadera están irregularmente esteno-
Cemento sados y existe una migración típica de las cabezas femo-
rales en dirección cefálica (flechas rectas). Las cabezas
femorales tienen un aspecto quístico y esclerótico. Hay
formación de osteófitos a lo largo de la periferia de las
articulaciones (flechas curvas). También hay formación
de osteófitos en la parte inferior de la columna lumbar
(flechas curvas dobles). B. Radiografía AP de la pelvis.
Artrosis de la cadera derecha, prótesis de cadera izquier-
da y hernia inguinal bilateral. Existe un estrechamiento
irregular del espacio articular de la cadera derecha y
Cemento migración cefálica de la cabeza femoral (flecha recta). La
prótesis de cadera izquierda se encuentra en situación
normal. Las flechas curvas señalan la cabeza femoral y el
componente acetabular de la prótesis. Las grandes her-
nias inguinales bilaterales contienen asas intestinales lle-
B nas de aire (flechas dobles).
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FIGURA 5-88 Radiografías AP (A) y lateral (B) del pie derecho de una mujer de 64 años. Hallux
valgus. La cabeza del primer metatarsiano está expuesta, al dirigirse el dedo gordo en sentido lateral
(flecha curva). El dedo gordo también está pronado y los sesamoideos del primer metatarsiano se
encuentran subluxados en sentido lateral. Esta paciente también presentaba una deformidad de pie
plano (pes planus). La cabeza del astrágalo se dirige medialmente y hacia la planta (flechas).
A B
TA B L A 5 - 1 4 asimétrica del cartílago, mientras que en la artritis reumatoide la

cabeza femoral tiende a migrar centralmente por la pérdida uni-
SÍNTOMAS Y HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS forme del cartílago. Se puede producir una protrusión acetabular
HABITUALES DE LA ARTROSIS Y ARTRITIS por el reblandecimiento debido a la osteoporosis.
REUMATOIDE
Artrosis
Dolor, deformidad y limitación del movimiento articular Artritis reumatoide
Afecta a todas las articulaciones de las extremidades y la
La artritis reumatoide es otro tipo de artritis que se encuentra
columna
frecuentemente en la práctica diaria de la medicina (figs. 5-89 a
Afecta habitualmente a las articulaciones interfalángicas
5-92). Se trata de una artritis inflamatoria de etiología descono-
distales (IFD) y a la primera metacarpofalángica (MCF)
cida que afecta a las articulaciones sinoviales y se caracteriza por
de las manos
un pinzamiento articular simétrico, secundario a la destrucción
Estrechamiento irregular del espacio articular del cartílago articular por el paño, que es un tejido de granula-
Cambios óseos escleróticos ción derivado de la sinovial. Algunas de sus características
Quistes o seudoquistes importantes, así como hallazgos radiográficos, se enumeran en
Formación de osteófitos la tabla 5-14. Como en la artrosis, todas las articulaciones de las
Habitualmente no hay osteoporosis extremidades y de la columna pueden verse afectadas. Las arti-
Deformidades en genu valgus y varus culaciones afectadas más frecuentemente son, en frecuencia
Migración cefálica y a veces lateral de la cabeza femoral decreciente, las MCF, las de la muñeca, IFP, rodilla, MTF, hom-
Artritis reumatoide bro, tobillo, columna cervical, cadera, codo y articulaciones
Dolor, rigidez, limitación del movimiento, especialmente temporomandibulares. A menudo los síntomas iniciales de la
en manos y pies artritis reumatoide son rigidez, dolor, limitación del movimiento
Afecta a todas las articulaciones de las extremidades y de e inflamación de las manos y/o los pies. Normalmente, las arti-
la columna y a todas las articulaciones sinoviales culaciones que primero se ven afectadas son las articulaciones
Afecta normalmente a las articulaciones MCF de las manos MCF, donde la artritis tiende a ser simétrica. La anomalía que se
Estrechamiento simétrico del espacio articular detecta antes en una radiografía suele ser el engrosamiento de
Osteoporosis periarticular (rasgo prominente)
los tejidos blandos periarticulares. Otros hallazgos radiográficos
incluyen osteoporosis periarticular debida a la hiperemia, pinza-
Engrosamiento e inflamación de los tejidos blandos
miento articular simétrico y erosiones marginales centrales.
periarticulares
A medida que la enfermedad progresa, puede desarrollarse una
Erosiones óseas marginales y centrales
deformidad articular por la subluxación y desviación cubital de
Subluxaciones MCF y desviación cubital
los dedos a la altura de las articulaciones MCF. Este último
Migración central de la cabeza femoral y protrusión acetabular
hallazgo es bastante característico de la artritis reumatoide.
Aspecto afilado en lápiz de las clavículas distales
Cuando la destrucción del cartílago articular progresa mucho
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TA B L A 5 - 1 5
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ARTRITIS
REUMATOIDE
Artritis gotosa
Artritis infecciosa
Atrofia de Sudeck
Sarcoidosis
Artrosis
Espondilitis anquilosante
Esclerodermia
Lupus eritematoso sistémico
más, se produce la anquilosis ósea de la articulación. El diagnós-

tico diferencial de la artritis reumatoide se presenta en la
tabla 5-15.
En la gota no suele existir osteoporosis, y las erosiones arti-
FIGURA 5-90 Radiografía AP del hombro derecho. Artritis reuma-
culares y yuxtaarticulares están mejor definidas. En la osteomie- toide. Hay osteoporosis característica, afilamiento de la clavícula distal
litis y en la artritis infecciosas, la osteoporosis es grave, pero los y desplazamiento cefálico leve de la cabeza humeral. El desplazamien-
márgenes articulares siguen siendo nítidos. En la artrosis no sue- to cefálico de la cabeza humeral sugiere una lesión del manguito rota-
le existir osteoporosis y a menudo se observan osteófitos. dor, algo frecuente en esta enfermedad. Hay erosiones óseas articulares
(flechas rectas) y esclerosis (flechas curvas).
Artritis psoriásica
La artritis psoriásica se encuentra en el 2-6 % de los pacientes recuerda a la artritis reumatoide; 4) una afectación aislada o
con manifestaciones cutáneas de psoriasis, aunque la gran asimétrica de pocas articulaciones, y 5) sacroilitis y espondili-
mayoría de los que desarrollan artritis psoriásica han tenido tis, que pueden simular una espondilitis anquilosante. La artritis
una larga historia de afectación cutánea psoriásica, particular- se caracteriza por una afectación de articulaciones pequeñas
mente asociada con cambios psoriásicos en las uñas. Hay cinco con una distribución asimétrica. Hay erosiones óseas, pero, a
espectros clínicos de la artritis: 1) poliartritis con afectación de diferencia de la artritis reumatoide, es más frecuente la anqui-
las articulaciones IFD; 2) un trastorno marcadamente defor- losis. Resulta característica la proliferación ósea adyacente a
mante (artritis mutilante) con anquilosis (fusiones articulares) las articulaciones y a los puntos de inserción muscular y tendi-
y destrucción generalizadas; 3) una artritis simétrica que nosa (fig. 5-93).
FIGURA 5-89 Radiografía PA

Articulaciones IFP de las manos derecha e izquierda.
estrechadas Artritis reumatoide. Los hallazgos
radiográficos incluyen osteoporo-
Engrosamiento fusiforme sis periarticular (flechas curvas);
de los tejidos blandos
deformidades en cuello de cisne
de los dedos meñiques; estrecha-
miento del espacio articular en las
articulaciones interfalángicas
proximales (IFP) con inflamación
fusiforme asociada en los tejidos
blandos; estrechamiento de las
articulaciones intercarpianas e
IFP, y aumento de tejidos blandos
alrededor del cúbito distal. Ade-
más, hay erosiones en los huesos
del carpo, estiloides cubital y
Estrechamiento de las
articulaciones intercarpianas
cabezas de los metacarpianos (fle-
chas rectas). El aumento fusifor-
Aumento pericubital me de los tejidos blandos periar-
de tejidos blandos ticulares representa edema y
derrame articular. El aumento de
tejidos blandos en torno al cúbito
distal es secundario al edema y
engrosamiento alrededor del
extensor cubital del carpo.
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FIGURA 5-91 Radiografía AP de

las rodillas derecha e izquierda. Artri-
tis reumatoide en un paciente de
27 años. Hay pinzamiento simétrico
de los espacios articulares de la rodi-
lla (flechas rectas), quistes periarticu-
lares (flechas curvas), erosiones (fle-
chas dobles) y osteoporosis.
rios próximos a la zona interna de la primera articulación

Gota, seudogota y artritis hemofílica MTF. La enfermedad suele haber estado presente durante
varios años antes de que sea detectable en las radiografías; los
Algunas artritis que se asocian a enfermedades metabólicas y hallazgos radiográficos de la gota aparecen enumerados en la
discrasias sanguíneas aparecen enumeradas en la tabla 5-16. tabla 5-17.
La artritis gotosa (fig. 5-94) es secundaria a la hiperuricemia o Condrocalcinosis significa calcificación del cartílago, y con
elevación de los niveles séricos de ácido úrico, y se caracteriza mayor frecuencia aparece en la rodilla. Se puede asociar a
por períodos de exacerbación y remisión. Los pacientes presen- varios trastornos; la lista se presenta en la tabla 5-18. La artri-
tan normalmente una podagra o dolor, y cambios inflamato- tis o enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico (EDPC),
FIGURA 5-92 Radiografía AP de la pelvis. Artritis reumatoide en un

paciente de 27 años. Hay osteoporosis generalizada. Todo el espacio
articular de la cadera izquierda está simétricamente estrechado (flecha FIGURA 5-93 Radiografía AP de la segunda articulación metacarpo-
recta). Existe un desplazamiento medial característico de la cabeza falángica de la mano izquierda. Hay pinzamiento del espacio articular
femoral derecha y protrusión acetabular (flecha curva). Obsérvese que y se ven pequeñas erosiones con proliferación mal defi nida de hueso
no están afectadas las articulaciones sacroilíacas. nuevo en los márgenes articulares, típicas de la artritis psoriásica.
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TA B L A 5 - 1 6 TA B L A 5 - 1 7
ARTRITIS ASOCIADAS A ENFERMEDADES HALLAZGOS RADIOLÓGICOS EN LA GOTA
METABÓLICAS Y DISCRASIAS SANGUÍNEAS
Erosiones de contorno muy bien definido y a veces
Gota esclerótico, con bordes colgantes, próximas a una
Enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico (EDPC) articulación
Hemofilia Formación de tofos o nódulos en tejidos blandos
No suele haber osteoporosis
A veces existen deformidades articulares
o la exacerbación clínica denominada seudogota, aparecen en

TA B L A 5 - 1 8
personas de edad media o avanzada y están producidas por el
CAUSAS DE CONDROCALCINOSIS depósito de cristales de dihidrato de pirofosfato cálcico en los
tejidos blandos de una articulación, incluyendo los meniscos,
Enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico (EDPC) ligamentos, el cartílago articular y la cápsula articular
Gota (fig. 5-95).
Envejecimiento Las articulaciones de los pacientes con hemofilia se ven gra-
Hiperparatiroidismo dualmente lesionadas por hemorragias intraarticulares repeti-
das. Se desarrollan cambios quísticos en los huesos vecinos a las
articulaciones lesionadas, siendo la osteoporosis un rasgo fre-
cuente (fig. 5-96). En general, la osteoporosis es un rasgo común
de la artritis reumatoide, las discrasias sanguíneas y la osteomie-
litis, pero no de la artrosis ni de la gota.
Articulaciones neuropáticas
Los traumatismos crónicos sobre una articulación que ha perdi-
do la sensación del dolor pueden dar lugar a una articulación
FIGURA 5-94 Radiografía AP de la mano derecha. Artritis gotosa.

Los espacios articulares interfalángicos proximales (IFP), conservados
al menos en parte, y las áreas radiotransparentes (flechas dobles) son
típicos de las erosiones periarticulares muy bien definidas. Las erosio- FIGURA 5-95 Radiografía AP de la rodilla izquierda. Enfermedad
nes que se extienden hasta la articulación suelen presentar un borde por depósito de pirofosfato cálcico (EDPC) o seudogota. Hay calcifi-
colgante (flecha recta única). Obsérvese la apariencia clásica de un tofo caciones en el menisco externo (flecha recta única) y el menisco interno
(flecha curva). Un tofo es una inflamación asimétrica en torno a la (flechas rectas dobles). También presenta calcificaciones en el cartílago
articulación, y puede estar o no calcificado. articular (flecha curva).
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A B
FIGURA 5-96 A. Radiografía AP del hombro derecho. Niño de 15 años con hemofilia. Hay cambios
quísticos (flechas rectas) en la cabeza humeral, secundarios a hemorragias repetidas, y existe ensancha-
miento del espacio articular del hombro (flecha curva) debido a la hemartrosis. B. Radiografía AP de la
rodilla. Hemofilia en el mismo paciente de A. Hay ensanchamiento de la escotadura intercondílea (flechas)
secundario a episodios repetidos de hemartrosis. Existe osteoporosis.
neuropática o de Charcot (fig. 5-97). Algunas causas frecuentes una forma de artritis. Producen dolor y pueden resultar clínica-
se presentan en la tabla 5-19. Las articulaciones neuropáticas mente difíciles de diferenciar de una artritis. Además, las bursitis
diabéticas son más frecuentes en las extremidades inferiores, pueden ocasionar dolor periarticular y a veces se demuestran
mientras que las articulaciones neuropáticas relacionadas con la radiográficamente. La esclerodermia es un trastorno del tejido
siringomielia suelen encontrarse en los hombros y las extremi- conjuntivo que potencialmente puede afectar al sistema muscu-
dades superiores. Los hallazgos radiográficos incluyen pinza- loesquelético. En este tipo de pacientes se ven frecuentemente
miento del espacio articular, fragmentación del hueso esclerótico múltiples calcificaciones en los tejidos blandos (fig. 5-99). Otros
subcondral, destrucción del hueso cortical articular, cuerpos cambios radiográficos de la esclerodermia incluyen la atrofia de
libres subcondrales y formación de masas óseas en los márgenes las puntas de los dedos y la pérdida de hueso en las puntas de las
articulares. Algunos de los hallazgos de las articulaciones neuro- falanges distales. Si hay cambios articulares, puede simular una
páticas son similares a los que se encuentran en la artrosis. No artritis reumatoide.
es que los pacientes no sientan el dolor en las articulaciones
neuropáticas; más bien, el grado de dolor es desproporcionado
a la gravedad de la lesión. TUMORES
Otras Benignos
Las calcificaciones periarticulares pueden deberse a traumatis- Hay varias lesiones óseas que son benignas y es importante
mos agudos y crónicos (fig. 5-98). Aunque no afectan a las arti- reconocerlas como tales (tabla 5-20). Un islote óseo o enostosis
culaciones, los espolones óseos son considerados en ocasiones es la lesión ósea más frecuente. Se trata esencialmente de hueso
cortical localizado dentro de la cavidad medular que aparece
como un pequeño foco esclerótico. Se entremezcla con las tra-
béculas circundantes y no presenta rasgos agresivos (v. figs. 5-14
TA B L A 5 - 1 9 y 5-107D). Los defectos fibrosos corticales o fibromas no osifi-
cantes pueden aparecer de manera similar en adultos, pero
CAUSAS DE ARTICULACIONES NEUROPÁTICAS están estrechamente relacionados con la cortical. Son lesiones
O DE CHARCOT osteofibrosas radiotransparentes y pueden expandir la cortical
Diabetes mellitus en niños y adolescentes. Normalmente son pequeñas y se
encuentran incidentalmente, a raíz de otro estudio, pero en oca-
Siringomielia
siones son grandes y pueden debilitar focalmente la cortical con
Indiferencia congénita al dolor
riesgo de fractura. Calcifican o involucionan a medida que el
Mielomeningocele
niño madura (fig. 5-100). Un osteocondroma o exostosis osteo-
Lesión de los nervios periféricos
cartilaginosa es una lesión ósea benigna frecuente que puede
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Islote óseo
Artefactos por la ropa
FIGURA 5-97 A. Radiografía AP del hombro derecho. Articulación

neuropática o de Charcot en un paciente con una siringomielia. Existe
una irregularidad característica de las superficies articulares secundaria
a la destrucción del hueso y el cartílago articular (flechas únicas). Hay
cambios escleróticos o aumento de la densidad (flechas dobles) del
hueso circundante a la articulación (flechas dobles) y se aprecia un
osteófito (flecha curva). B. Radiografía oblicua del pie izquierdo de
un paciente diabético. Articulaciones neuropáticas. Hay deformidades
de fracturas consolidadas en las cabezas de los metatarsianos (flechas).
Se ha amputado el dedo gordo a causa de una infección. Obsérvese la
destrucción de la cabeza del quinto metatarsiano (flecha curva) y una
B úlcera adyacente (flecha doble) causadas por la actual osteomielitis.
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TA B L A 5 - 2 0
ALGUNAS LESIONES ÓSEAS BENIGNAS
Islote óseo
Fibroma no osificante/defecto fibroso cortical
Osteocondroma
Osteoma
Osteoma osteoide
Encondroma
Quiste óseo
Displasia fibrosa
Condroblastoma
Osteoblastoma
Hemangioma
na (5-15 %) son más frecuentes en los osteocondromas múlti-

ples que en los osteocondromas aislados.
Otra lesión ósea benigna es el encondroma (fig. 5-102A y B).
Se trata de un tumor cartilaginoso de lento crecimiento que
FIGURA 5-98 Radiografía AP del hombro izquierdo con el húmero
en rotación externa. Tendinitis calcifi cante. Hay calcificaciones pos-
habitualmente se encuentra en las falanges de las manos y en los
traumáticas (flecha) en la región del mecanismo del supraespinoso. metacarpianos distales. Puede haber pequeñas calcificaciones
en las lesiones, que pueden resultar difíciles de diferenciar de las
de los infartos óseos. Los infartos óseos (fig. 5-102C) se presen-
tan más frecuentemente en los huesos largos y pueden ser o no
aparecer en casi todos los huesos. Son proyecciones óseas de la sintomáticos. Los infartos óseos suelen presentar un borde
superficie externa del hueso con una cubierta cartilaginosa y se esclerótico y bien definido, mientras que los encondromas no lo
originan más frecuentemente en la metáfisis de los huesos lar- presentan. En ocasiones, los infartos pueden tener un aspecto
gos, especialmente alrededor de la rodilla y el hombro. Estas más permeable, simulando un tumor primario maligno que
lesiones pueden ocasionar deformidades óseas y/o causar pre- requiere una biopsia ósea. Algunas causas de los infartos óseos
sión sobre estructuras circundantes. La cubierta cartilaginosa incluyen el uso de esteroides, la anemia de células falciformes,
de los osteocondromas sufre transformación maligna a un con- el lupus eritematoso sistémico, la enfermedad de Caisson y la
drosarcoma en menos del 1 % de los casos. Los osteocondro- pancreatitis.
mas múltiples o las exostosis múltiples o familiares múltiples Los quistes óseos simples benignos (fig. 5-103) se encuen-
son un trastorno autosómico dominante hereditario (fig. 5-101). tran con frecuencia en las metáfisis del húmero proximal y el
Las anomalías del crecimiento y la transformación malig- fémur, pero pueden aparecen en casi cualquier hueso. Habi-
FIGURA 5-99 Radiografía PA de

las manos derecha e izquierda. Escle-
rodermia. La esclerodermia es una
enfermedad del tejido conjuntivo que
puede afectar al sistema musculoes-
quelético. Hay calcificaciones en los
tejidos blandos (flechas rectas) y atro-
fia de los tejidos blandos de la punta
de los dedos (flechas curvas). Las arti-
culaciones son normales.
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FIGURA 5-100 Radiografías

AP (A) y lateral (B) del tobillo
izquierdo de una niña de 12 años.
Fibroma no osificante. La lesión
ósea presenta un margen esclerótico
(flechas), es ligeramente lobulada y
se origina en la cortical. Esta lesión
osteofibrosa benigna se esclerosará y
aparecerá como una zona focal de
engrosamiento cortical cuando la
A B paciente sea adulta.
tualmente esta lesión aparece en pacientes menores de

25 años, y una complicación frecuente de la misma es la frac-
tura patológica.
La displasia fibrosa es una lesión osteofibrosa benigna que se
origina en la parte central de un hueso, pudiendo afectar a un
hueso (monostótica) o a múltiples huesos (poliostótica). Su etio-
logía exacta es desconocida, y estas lesiones pueden ser o no
sintomáticas. Las características radiográficas incluyen lesión
ósea expansiva, adelgazamiento de la cortical ósea, lesiones
radiotransparentes de variable densidad y fracturas patológicas.
El diagnóstico diferencial incluye la enfermedad de Paget, el
hiperparatiroidismo y los quistes óseos simples.
El osteoma osteoide (fig. 5-104) es una lesión ósea benigna
de etiología incierta y su síntoma típico es el dolor nocturno,
que se alivia con ácido acelilsalicílico. Puede aparecer en prác-
ticamente cualquier hueso, pero con mayor frecuencia se
encuentra en el cuello femoral y en la tibia. Aproximadamente
entre el 75 y el 80 % de estas lesiones son intracorticales y tie-
nen múltiples apariencias radiográficas, pero la clásica es la de
un área esclerótica que rodea a un centro radiotransparente o
nidus. En algunos casos puede haber calcificaciones dentro de
la zona radiotransparente, lo que simula el secuestro de una
osteomielitis. El diagnóstico diferencial incluiría también las
fracturas por estrés o sobrecarga, los islotes óseos, las infeccio-
nes y la enfermedad metastásica.
El osteoma osteoide presenta una actividad intensa en la
gammagrafía ósea (fig. 104B), mientras que los islotes óseos no
la muestran o de manera muy escasa (tabla 5-21). La TC suele
resultar diagnóstica, mostrando el nidus clásico (fig. 5-104C).
FIGURA 5-101 Radiografía AP del fémur izquierdo. Osteocondro-
mas múltiples o exostosis familiares múltiples. Los osteocondromas La RM también puede mostrar el nidus, pero puede resultar
(flechas) apuntan hacia el lado contrario a la articulación de la rodilla, confusa por la gran cantidad de edema óseo que lo rodea
simulando una percha para la ropa. (fig. 5-104D).
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A B
C
FIGURA 5-102 A. Radiografía PA de la mano derecha. Encondroma en la parte distal del cuarto meta-
carpiano (flecha recta). Este tumor de lento crecimiento produce normalmente adelgazamiento y festonea-
do (flechas curvas) de la cortical ósea interna. B. Radiografía de la rodilla derecha. Encondroma. En un
hueso grande, el festoneado de la cortical es menos frecuente. La calcifi cación del cartílago aparece a
menudo en forma de pequeños nódulos (flechas rectas), arcos (flechas curvas) o anillos. Obsérvese que la
artrosis afecta predominantemente al compartimento interno de la rodilla. C. Radiografía AP de las rodi-
llas derecha e izquierda. Infartos óseos múltiples. Los infartos múltiples se manifiestan como zonas finas
de esclerosis rodeando radiotransparencias (flechas rectas) y calcificaciones en la médula ósea (flechas
curvas). Se desconocía la etiología en este paciente.
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lización excéntrica en el extremo de los huesos largos, como la

tibia, el fémur, el radio y el húmero. Suelen presentar bordes
nítidos no escleróticos, sin reacción perióstica, y normalmente
hacen prominencia sobre la superficie articular. Basándose en su
apariencia radiográfica, resulta difícil establecer si son benignos
o malignos. Aproximadamente el 15 % recidivará tras un legra-
do simple y la compactación del defecto. Raramente son malig-
nos, si consideramos las metástasis como los indicadores de
malignidad.
Malignos
Las lesiones metastásicas (fig. 5-107A a C) son los tumores
óseos malignos más frecuentes y representan la extensión de
una variedad de neoplasias primarias. Las metástasis óseas
pueden ser únicas, múltiples, osteolíticas (radiotransparentes o
negras), osteoblásticas (blancas) o mixtas. La mayoría de las
metástasis son radiotransparentes osteolíticas, pero exis-
ten metástasis osteoblásticas como resultado frecuente de
tumores de próstata y mama (tabla 5-22). Un islote óseo
(fig. 5-107D) no debe confundirse con una lesión metastásica
osteoblástica. Los islotes óseos son benignos, asintomáticos, y
su distribución es amplia, habitualmente de forma dispersa en
el sistema esquelético.
El mieloma múltiple se origina en la médula ósea y es el
tumor óseo maligno primario más frecuente (tabla 5-23). El
paciente suele quejarse de dolor en el área afectada. Aunque
puede verse afectado cualquier hueso, las localizaciones más fre-
FIGURA 5-103 Radiografía AP del fémur derecho. Quiste benigno cuentemente implicadas incluyen el cráneo, la columna, las cos-
(flecha recta) con una fractura patológica (flecha curva) en un niño tillas y la pelvis. A diferencia del sarcoma de Ewing, esta enfer-
de 10 años. Hay angulación lateral del vértice y una leve separa- medad afecta a los mayores de 40 años. La apariencia
ción de los fragmentos de fractura. Obsérvese el adelgazamiento del radiográfica típica (fig. 5-108) consiste en múltiples áreas osteo-
hueso cortical (flechas rectas dobles) producido por el quiste benigno
en expansión. líticas en sacabocados. En ocasiones, resulta difícil diferenciar el
mieloma múltiple de la enfermedad osteolítica metastásica. La
electroforesis de proteínas urinarias y séricas es importante para
el diagnóstico de mieloma múltiple.
El condroblastoma (fig. 5-105) es una lesión ósea benigna El osteosarcoma es un tumor óseo primario maligno que
poco frecuente que se encuentra en las epífisis, normalmente aparece normalmente durante la segunda década de la vida.
antes de la madurez esquelética. Estas lesiones radiotransparen- Puede aparecer en muchas localizaciones, pero se suele locali-
tes generalmente presentan bordes escleróticos y, en ocasiones, zar en la metáfisis de un hueso largo. Presenta una amplia
muestran calcificaciones dispersas. Su diagnóstico diferencial variedad de apariencias radiográficas, pero lo más normal es
debe incluir infecciones, tumores de células gigantes, el osteoma que origine abundante hueso nuevo irregular (fig. 5-109). En
osteoide y la enfermedad metastásica. algunos tumores óseos primarios, puede identificarse un trián-
Los tumores de células gigantes aparecen en jóvenes tras la gulo de Codman, representando dicho triángulo la neoforma-
madurez esquelética (fig. 5-106). Estas lesiones tienen una loca- ción ósea perióstica reactiva al crecimiento tumoral. Los osteo-
sarcomas pueden presentar un triángulo de Codman, así como
un aspecto en rayos de sol, que es secundario a la formación
ósea del tumor (v. fig. 5-109). En ocasiones, puede resultar difí-
cil diferenciar los osteosarcomas de la enfermedad metastásica
TA B L A 5 - 2 1 y de otros tumores óseos primarios, especialmente el sarcoma
UTILIZACIÓN DE LA GAMMAGRAFÍA ÓSEA de Ewing.
CON RADIONÚCLIDOS PARA DIFERENCIAR El sarcoma de Ewing aparece normalmente en niños y jóve-
LESIONES ÓSEAS nes (fig. 5-110). Su apariencia clásica es la de un patrón per-
meable o apolillado, pero puede presentar otros diversos cam-
Estudios óseos positivos bios óseos asociados, como la esclerosis. En ocasiones, el
Osteoma osteoide sarcoma de Ewing muestra una reacción perióstica en capas,
Tumores óseos primarios secundaria a la presencia de tumor, que parece dispuesta en
Metástasis capas de cebolla. Otras lesiones que afectan a los niños con
Enfermedad de Paget reacción perióstica incluyen osteomielitis, fracturas, granulo-
ma eosinófilo, neuroblastoma y osteosarcoma. La extensión a
Estudios óseos negativos
los tejidos blandos del sarcoma de Ewing no suele contener
Mieloma múltiple
hueso o calcificaciones cartilaginosas, mientras que las exten-
Islotes óseos
siones a los tejidos blandos de los osteosarcomas sí tienden a
Encondroma
producir hueso.
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Columna
lumbar
Cresta ilíaca
Vejiga urinaria
Agujero
obturador
A B
C D
FIGURA 5-104 A. Radiografía AP de la cadera izquierda. Osteoma osteoide en un paciente de 20 años.
El paciente sufría un dolor nocturno en la cadera izquierda que se solía aliviar con ácido acetilsalicílico.
La zona radiotransparente (flecha) en la cara inferior de la región subcapital del fémur izquierdo es el
osteoma osteoide. B. Gammagrafía ósea de la zona anterior de la pelvis del mismo paciente. La única área
de aumento de la captación del radionúclido (flecha) en el cuello femoral izquierdo se corresponde con la
anomalía radiotransparente visible en A. La gammagrafía ósea es por lo demás normal. C. Imagen axial
de TC de la tibia distal. Osteoma osteoide. El nidus cortical radiotransparente (flecha) queda claramente
demostrado con la TC. En raras ocasiones, hay un punto central de calcificación en la radiotransparencia.
D. Imagen coronal de RM ponderada en T1 del mismo paciente donde no se aprecia el nidus tan bien
como en la TC (flecha curva), pero en la que resulta fácil ver la gran cantidad de edema (gris) (flechas
rectas).
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Epífisis
Fisis
Metáfisis
Diáfisis
FIGURA 5-105 Radiografía AP del hombro derecho. Condro-

blastoma benigno (flecha recta) en la epífisis del húmero proximal
de un paciente de 14 años. Se puede ver el borde esclerótico típico
(flechas curvas).
TA B L A 5 - 2 2
ASPECTO RADIOLÓGICO DE LAS METÁSTASIS ÓSEAS
Osteoblásticas o escleróticas
Próstata
Mama
Carcinoide
Neuroblastoma
Mixtas (líticas y blásticas)
Mama
Cuello uterino
Vejiga
Osteolíticas
Casi todas las neoplasias
TA B L A 5 - 2 3
ALGUNAS LESIONES ÓSEAS MALIGNAS
Primarias
Mieloma múltiple
Osteosarcoma
Sarcoma de Ewing
Condrosarcoma
FIGURA 5-106 Radiografía PA de la muñeca izquierda. Tumor de Secundarias
células gigantes (flecha) del radio distal. Este es el aspecto clásico y la
Metástasis
localización habitual de este tumor.
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Ilion (hueso ilíaco)
Sacro
A B
C D
FIGURA 5-107 A. Radiografía AP de la cadera izquierda. Carcinoma metastásico de pulmón. El área
radiotransparente en el hueso ilíaco izquierdo (flecha) representa una sospecha de metástasis osteolítica.
B. Imagen axial de TC de la pelvis del mismo paciente. Hay dos metástasis osteolíticas (flechas) en el
hueso ilíaco izquierdo. La imagen de la TC confirmó la presencia y extensión de dos lesiones óseas.
C. Radiografía AP de la pelvis. Metástasis osteoblásticas de un carcinoma de próstata. Las flechas indican
múltiples lesiones metastásicas osteoblásticas (blancas) bilaterales (flechas). D. Radiografía AP de la pel-
vis. Islote óseo (flecha recta). Los islotes óseos suelen ser ovoides u oblongos, con un contorno espiculado.
Son benignos y generalmente asintomáticos.
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FIGURA 5-108 Radiografías AP del húmero izquierdo (A) y lateral del

cráneo (B). Mieloma múltiple. Las áreas radiotransparentes o negras
señaladas por las flechas representan el aspecto clásico del mieloma múl-
A tiple en el hueso.
FIGURA 5-109 Radiografía AP del húmero izquierdo de un niño de 6 años. Gran

osteosarcoma de la metáfisis y diáfisis del húmero. El tumor (flechas rectas únicas) no
ha atravesado la fisis (punta de flecha). El triángulo de Codman (flechas rectas dobles)
representa la formación perióstica de nuevo hueso en reacción al crecimiento tumoral,
y el aspecto en rayos de sol (flecha curva) representa hueso tumoral.
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Cabeza humeral
Músculo deltoides
Grasa subcutánea
Diáfisis humeral
A B
FIGURA 5-110 A. Radiografía AP del húmero izquierdo. Sarcoma de Ewing. Este paciente de 27 años
comenzó con dolor en el brazo y hombro izquierdos, siendo la apariencia radiográfica típica: un aspecto
permeable o apolillado (flechas rectas), bordes mal definidos y reacción perióstica (flechas curvas). B. Ima-
gen coronal de RM ponderada en T1 del húmero izquierdo del mismo paciente. Sarcoma de Ewing. El
tumor sustituye casi toda la médula ósea del húmero proximal (flechas rectas). Obsérvese que gran parte
del tumor se extiende a los tejidos blandos adyacentes al húmero proximal (flecha curva). Este último
hallazgo no se puede apreciar en su totalidad en las radiografías. Un osteosarcoma podría tener esta mis-
ma apariencia.
De forma secundaria al reblandecimiento se producen deformi-

ENFERMEDADES METABÓLICAS dades óseas, como el arqueamiento de los huesos largos y la
protrusión de los acetábulos. Las dos complicaciones más signi-
Algunas enfermedades metabólicas pueden afectar signifi cati- ficativas son las fracturas patológicas y la degeneración sarco-
vamente a los huesos. En la tabla 5-24 se enumeran algunos matosa. El diagnóstico diferencial debe incluir la enfermedad
ejemplos. metastásica osteoblástica, la displasia fibrosa, el linfoma y la
osteoesclerosis.
Enfermedad de Paget
Osteoporosis y osteomalacia
La enfermedad de Paget es un trastorno metabólico óseo progre-
sivo y crónico frecuente de etiología desconocida que aparece en La osteoporosis (v. figs. 5-20, 5-48, 5-87 a 5-90 y 5-93B) es
adultos de más de 40 años de edad. Esta enfermedad puede afec- secundaria a una cantidad reducida de la matriz ósea (osteoide)
tar a todos los huesos (fig. 5-111; v. fig. 6-53). Las características con mineralización normal, mientras que la osteomalacia es una
radiográficas de la enfermedad de Paget se enumeran en la matriz ósea normal (osteoide) con una disminución de la canti-
tabla 5-25. En las radiografías, las corticales óseas aparecen dad de mineralización. La osteoporosis se ha convertido en un
engrosadas y escleróticas, y el patrón trabecular está engrosado problema fundamental de salud pública, con 1,5 millones de
y es prominente. Puede aparecer rarefacción y destrucción ósea. fracturas relacionadas con ella al año y con un coste probable
estimado de 14 000 millones de dólares al año. La osteoporosis
supone el 70 % de todas las fracturas en pacientes de más de
TA B L A 5 - 2 4
ALGUNAS ENFERMEDADES METABÓLICAS
TA B L A 5 - 2 5
QUE PUEDEN AFECTAR A LOS HUESOS
Enfermedad de Paget
CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS
EN LA ENFERMEDAD DE PAGET
Hipotiroidismo
Escorbuto Corticales óseas gruesas y escleróticas
Acromegalia Patrón trabecular grueso y prominente
Raquitismo Arqueamiento de los huesos largos
Diabetes mellitus Protrusión acetabular
Hiperparatiroidismo Fracturas patológicas
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Patrón trabecular
prominente (tibia)
Peroné
Peroné
Tibia
A B
FIGURA 5-111 Radiografías AP (A) y lateral (B) de la tibia y el peroné derechos. Enfermedad de Paget.
Las corticales de la tibia tienen aspecto esclerótico (flechas rectas) por el ensanchamiento y engrosamien-
to del hueso cortical y un patrón trabecular prominente. La tibia se arquea anterolateralmente. El peroné
está respetado. Las fracturas patológicas típicas se ven mejor en la radiografía lateral (flechas curvas) y
son la complicación más frecuente de esta enfermedad. Hay osteoporosis.
45 años de edad en los EE. UU. De ellas, 700 000 son fracturas
vertebrales y 300 000 son fracturas de cadera. Diez millones de Raquitismo
norteamericanos padecen osteoporosis, el 80 % de los cuales son
mujeres. Se estima que 18 millones más no han sido diagnosti- El raquitismo es un buen ejemplo de osteomalacia y osteopenia
cados. Hay una larga lista de causas para la osteoporosis; en la en niños. Se encuentra en las zonas de crecimiento de los huesos
tabla 5-26 se muestra una lista parcial de las mismas. Las radio- de los lactantes y está producida por una escasa calcificación de
grafías no son sensibles a la osteoporosis. La absorciometría de la matriz osteoide, que puede deberse a deficiencia de vitami-
rayos X dual es actualmente el método estándar de cribado na D, patología renal o a trastornos de malabsorción intestinal.
(fig. 5-112A y B). Los hallazgos radiográficos incluyen unas fisis ensanchadas e
irregulares, aspecto en copa de las metáfisis, arqueamiento de las
piernas y osteopenia (fig. 5-113). Cuando aparece esta enferme-
dad en adultos, no afecta a las láminas de crecimiento y se la
denomina osteomalacia.
TA B L A 5 - 2 6
ALGUNAS CAUSAS DE OSTEOPOROSIS
INFECCIONES
Inmovilización
Atrofia de Sudeck La osteomielitis (fig. 5-114) puede afectar a todos los grupos de
Deficiencia estrogénica o posmenopausia edad, siendo su presentación clínica clásica el dolor óseo o arti-
Tratamiento esteroideo cular y la fiebre. Hay múltiples causas, incluyendo traumatismos
Enfermedad de Cushing y la diseminación hematógena de una infección (fig. 5-115). En
Hiperparatiroidismo los adultos, particularmente en diabéticos, la destrucción ósea
Diabetes mellitus suele situarse adyacente a una úlcera de tejidos blandos con
infección conocida (v. fig. 5-97B). Sin embargo, la apariencia
Anemia
radiográfica de la osteomielitis puede ser similar a la de un
Enfermedad de Paget
tumor óseo con destrucción ósea y articular, reacción perióstica
Malnutrición
y componente de tejidos blandos. Puede llevar especialmente a
Osteogenia imperfecta
confusión cuando se asienta en el centro de un hueso, por ejem-
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Densidad ósea del fémur dual
Imagen no diagnóstica
Referencia: total 1,6 2,7 3
DMO Adulto joven Correspondencia en edad
DMO (g/cm2) Puntuación T AJ Zona (g/cm2) (%) Puntuación T (%) Puntuación Z
1,39 2 Cuello
1,25 1 Izquierda 0,685 64 –3,0 79 –1,4
1,1 0 Derecha 0,667 62 –3,1 77 –1,5
0,96 –1 Media 0,676 63 –3,0 78 –1,4
Diferencia 0,018 2 0,1 2 0,1
0,81 –2 Total
0,67 –3 Izquierda 0,705 64 –2,7 77 –1,5
0,53 –4 Derecha 0,654 59 –3,1 71 –1,9
0,38 –5 Media 0,679 62 –2,9 74 –1,7
A 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Diferencia 0,052 5 0,4 6 0,4
Edad (años)
B
FIGURA 5-112 A. Evaluación por absorciometría dual de rayos X de la densidad mineral ósea en las
caderas de un hombre de 83 años. Un valor de puntuación T de 2,5 o menos indica osteoporosis. El de
este paciente es −3 en la izquierda y −3,1 en la derecha. B. Imagen coronal de RM ponderada en T1 de las
caderas, obtenida tras un traumatismo menor del mismo paciente, en la que se demuestra una fractura
de cadera intertrocantérica incompleta (flecha).
FIGURA 5-113 Radiografías AP de las rodillas derecha e izquierda. Raquitismo. Las fisis están ensan-
chadas (flechas rectas) y las metáfisis tienen forma de copa (flechas curvas).
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FIGURA 5-114 A. Radiografía AP del pie izquierdo. Osteomie-
litis en un paciente con diabetes mellitus. Hay cambios destructi-
vos (flechas rectas) que afectan a la base de la falange proximal
del cuarto dedo, así como a la cabeza del cuarto metatarsiano.
Además, hay cambios destructivos en la cuarta articulación meta-
tarsofalángica que se manifiestan por estrechamiento del espacio
articular. La infección ha producido característicamente cambios
destructivos articulares, así como destrucción ósea a ambos lados
de la articulación. Hay fragmentos óseos sueltos producidos por
la osteomielitis (flechas curvas). B. Imagen axial de RM pondera-
da en T1 del pie izquierdo del mismo paciente. En comparación
con las restantes cabezas de los metatarsianos, la cabeza del cuar-
to metatarsiano no resulta visible, porque la infección (flecha) ha
A destruido y reemplazado la médula ósea.
Marcador cutáneo
Cabeza de los 1.º, 2.º

y 3.º metatarsianos
Cabeza del 5.º metatarsiano
A B
FIGURA 5-115 A. Radiografía AP de la rodilla izquierda de un niño. Osteomielitis. Se aprecia una

radiotransparencia focal en la epífisis (flechas). B. Imagen coronal de RM ponderada en T2 con supresión
grasa del mismo paciente, donde se puede ver un absceso que atraviesa la fisis y que afecta también a la
metáfisis (flechas).
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plo, en el punto de una fractura previa. A diferencia de los tumo- numerarios próximos al esqueleto, que suelen denominarse
res, las infecciones pueden presentar gas en los tejidos blandos según el hueso próximo.
en ocasiones, hallazgo secundario a organismos formadores de ■ La RM resulta útil para las lesiones del manguito rotador del
gas. La RM es una herramienta muy útil para la detección de la hombro, los ligamentos y meniscos de la rodilla, los ligamen-
afectación ósea y de la infección de los tejidos blandos. Sin tos del tobillo y del tendón de Aquiles. El estudio de imagen
embargo, puede ofrecer un cuadro confuso en un pie diabético, por TC es adecuado para el detalle óseo, el diagnóstico de
que puede presentar también anomalías y fracturas debidas a fracturas, la localización de los fragmentos de fractura y la
cambios neuropáticos (v. fig. 5-97B). La osteomielitis en los evaluación de la formación de matriz en tumores óseos.
niños se debe probablemente más a siembra hematológica y se ■ La clasificación de Salter-Harris describe las fracturas en tor-
localiza con mayor frecuencia en las regiones metafisarias de los no a la fisis, que se considera el punto más débil de un hueso
huesos, donde se cree que las curvas normales de los vasos san- en crecimiento.
guíneos nutrientes del hueso crean un flujo sanguíneo lento y ■ Como las fracturas y otras anomalías pueden no visualizarse
aumentan la probabilidad del depósito de bacterias. en todas las proyecciones radiográficas, hay que insistir siem-
pre en la obtención de al menos dos proyecciones del área
patológica o de lesión perpendiculares entre sí.
■ Las fracturas pueden no resultar visibles en las primeras
SOLUCIÓN DE PROBLEMAS radiografías, pero se pueden volver evidentes tras cierto tiem-
CLÍNICOS COMUNES po (7 días) por la reabsorción ósea en los extremos de los
fragmentos de fractura.
Cuando se está evaluando el sistema musculoesquelético, una ■ Una línea radiotransparente transversal en la base del quinto
exploración física detallada debe determinar los siguientes estu- metatarsiano siempre representa una fractura, mientras que
dios de imagen adecuados. Las radiografías son normalmente la apófisis normal en esta zona es lateral y paralela al eje
la herramienta inicial de cribado, pero hay que usarlas adecua- longitudinal del metatarsiano.
damente. Por ejemplo, si un paciente presenta dolor tras una ■ La artrosis es la forma más frecuente de artritis y se debe a
caída sobre el brazo estirado, no habría que solicitar una radio- menudo a un desgaste asimétrico del cartílago.
grafía de la parte superior del brazo. Y tampoco se deben soli- ■ Las características radiográficas de la artrosis incluyen estre-
citar radiografías del húmero y el antebrazo para evaluar lesio- chamiento irregular de las articulaciones, esclerosis, ausencia
nes del hombro, húmero, codo, antebrazo y muñeca. El hueso de osteoporosis y formación de osteófitos.
se valora mejor cuando el haz de rayos X está centrado en ese ■ Las características radiográficas de la artritis reumatoide
hueso o articulación en concreto. Los derrames articulares en el incluyen engrosamiento periarticular, pinzamiento articular
codo no se suelen ver en las radiografías del húmero y el ante- simétrico, erosiones marginales, osteoporosis periarticular y
brazo. De manera similar, las fracturas de la cabeza radial o del deformidades articulares.
escafoides sólo se pueden ver en proyecciones específicas espe- ■ El cáncer metastásico es el tumor óseo maligno más frecuen-
cializadas. Si nuestro hipotético paciente presenta dolor focali- te. La mayoría de las lesiones metastásicas son osteolíticas o
zado sobre la cabeza del radio o tiene dolor con la pronación y radiotransparentes. Las lesiones metastásicas osteoblásticas
la supinación, la elección adecuada sería una serie radiográfica son habitualmente secundarias a neoplasias de próstata y
específica del codo. Si se sospecha una luxación del hombro, mama.
una serie del hombro que incluya una proyección axilar o ■ El mieloma múltiple es el tumor óseo primario maligno más
transescapular en Y sería el estudio adecuado de elección. frecuente y se origina en la médula ósea.
Cuando las radiografías son normales, el contexto clínico y ■ El sarcoma de Ewing suele afectar a niños y jóvenes. Puede
el grado de sospecha de lesión dictarán cómo proceder. A menu- presentar un tipo permeable de lesión y una reacción periós-
do una inmovilización con repetición de las radiografías en tica similar a capas de cebolla.
1 semana es suficiente para valorar fracturas ocultas. Esto no ■ La osteomielitis y las artritis sépticas se presentan típicamen-
resulta adecuado, sin embargo, para una posible fractura de te con dolor localizado y fiebre. Las características radiográ-
cadera en una persona de edad avanzada, ya que la inmoviliza- ficas incluyen destrucción ósea y articular, reacción perióstica
ción puede tener efectos devastadores. Una RM de urgencia se y, en ocasiones, un componente de tejidos blandos.
ha mostrado como el estudio de imagen de elección en estas
circunstancias.
PUNTOS CLAVE Chew FS, Kline MJ, Bui-Mansfield LT. Core curriculum: musculoskeletal imag-
ing, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003.
■ Es importante reconocer los huesos sesamoideos y los osícu- El-Khoury GY. Essentials of musculoskeletal imaging. New York: Churchill Liv-
ingstone, 2003.
los como variantes normales. Los sesamoideos son huesos El-Khoury GY, Bergman RA, Montgomery WJ. Sectional anatomy by MRI, 2nd
dentro de un tendón. Los osículos son huesos extra o super- ed. New York: Churchill Livingstone, 1995
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CAPÍTULO 6 ■ COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS
CAROL A. BOLES
Imágenes normales 242 Artritis 277

Columna cervical 242 Artrosis 277
Columna dorsal (torácica) 245 Espondilitis anquilosante, psoriasis y enfermedad
Columna lumbar 247 de Reiter 281
Pelvis 256 Artritis reumatoide 283
Anomalías 256 Articulaciones neuropáticas 283
Traumatismos 262 Infecciones 283
Fracturas 262 Enfermedades diversas 288
Lesiones en la columna cervical 264 Hiperostosis esquelética difusa idiopática 288
Fracturas en la columna dorsal 267 Enfermedad de Paget 288
Fracturas en la columna lumbar 269 Tumores 288
Espondilólisis y espondilolistesis 271 Otras 289
Fracturas pélvicas, acetabulares y sacras 273 Solución de problemas clínicos 291
Patología de la hernia de disco intervertebral 274 Puntos clave 294
El esqueleto axial es nuestro siguiente foco de atención. Com- fracturas que no son visibles en las radiografías simples, así
prende el cráneo (que se aborda por separado), la columna y la como para determinar mejor la extensión de una lesión. La TC
pelvis. Es el principal soporte estructural del cuerpo y, como es de ayuda para localizar la posición exacta de los fragmentos
resultado, está sometido a múltiples fuerzas. La columna consta de la fractura vertebral, lo que es particularmente importante
de los segmentos cervical, torácico, lumbar y sacro, compues- cuando los fragmentos de la fractura están desplazados al inte-
tos de huesos, articulaciones, ligamentos, inserciones muscula- rior del canal raquídeo. Las radiografías laterales se utilizan
res y nervios. La pelvis se articula con el sacro en cada lado, para evaluar la inestabilidad con proyecciones en flexión y
soporta muchas estructuras de tejidos blandos, se articula tam- extensión. Las series completas son útiles durante el seguimiento
bién con los fémures y es el punto de inserción proximal de de las lesiones de columna, por lo que el conocimiento profun-
muchos músculos involucrados en la marcha. do de las radiografías sigue siendo importante. La TC también
El dolor de espalda es un problema para la mayoría de las es útil en el cribado de patología del disco y patología degenera-
personas en algún momento de su vida. El dolor de espalda se tiva, pero ha sido, en gran medida, desplazada por la RM para
cura normalmente con poco o ningún tratamiento médico. Las este objetivo. La RM es muy eficaz para el estudio de tejidos
lesiones de espalda por motivos laborales son frecuentes; otras blandos y de la médula ósea, y permite una buena visión de la
causas frecuentes de dolor de espalda se enumeran en la tabla 6-1. médula espinal y de los discos intervertebrales. La RM también
Cuando los pacientes solicitan cuidados médicos para el dolor de se utiliza cuando hay una fractura de la columna y se sospecha
espalda, los estudios de imagen se convierten frecuentemente en una lesión medular asociada. Sin embargo, la RM cuesta aproxi-
una herramienta diagnóstica útil. Tras una anamnesis y una madamente el doble que el estudio con TC (tabla 6-2). Además,
exploración física, las radiografías rutinarias anteroposterior algunos pacientes pueden no ser aptos para el estudio con RM,
(AP) y laterales son frecuentemente las primeras pruebas radio- porque el potente campo magnético puede afectar a los marca-
lógicas que se realizan para evaluar la región sintomática de la pasos o desplazar el clip de un aneurisma, o porque experimen-
columna. Estas imágenes pueden acompañarse de proyecciones ten claustrofobia.
oblicuas o focalizadas para visualizar mejor un área, y a veces se
solicitan imágenes laterales en flexión y extensión para documen-
tar la movilidad de la columna y su estabilidad. IMÁGENES NORMALES
Los estudios de tomografía computarizada (TC) y resonancia
magnética (RM) son herramientas no invasivas extremadamen-
te útiles para visualizar la columna, y su uso está aumentando, Columna cervical
mientras disminuye el de la mielografía invasiva. La TC dibuja
la mayor parte de la anatomía y patología con mayor claridad Como se ha subrayado en otras regiones anatómicas, es necesa-
que la mielografía. Una limitación significativa de la mielografía rio abordar sistemáticamente la imagen de la columna para su
es su incapacidad para demostrar hernias discales laterales y evaluación. Cada profesional acaba desarrollando su propio sis-
estenosis laterales. Por este motivo, se realiza una TC tras la tema con la práctica, pero, hasta entonces, el siguiente puede ser
mielografía para delinear mejor la distribución de contraste en de utilidad (tabla 6-3). Se empieza con la radiografía lateral
el saco dural y visualizar los discos intervertebrales. La TC es (fig. 6-1A), dado que es la radiografía más importante de la
excelente para los detalles óseos y es útil para el diagnóstico de columna cervical. Se observa la imagen en conjunto para ver si
242
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Capítulo 6: Columna vertebral y pelvis 243
TA B L A 6 - 1 TA B L A 6 - 3
CAUSAS DE DOLOR DE ESPALDA DATOS QUE SE DEBEN OBSERVAR
EN UNA RADIOGRAFÍA DE COLUMNA
Congénitas
Meningocele y mielomeningocele Radiografía lateral
Escoliosis Alineación (tres líneas en la columna cervical)
Vértebra transicional con seudoartrosis Se deben visualizar las siete vértebras cervicales
Altura de los cuerpos vertebrales
Adquiridas
Altura de los espacios discales
Artritis: degenerativa, reumatoide, espondilitis anquilosante
Densidad ósea
Infección: estafilocócica, tuberculosis
Metabólica: osteoporosis, osteomalacia, enfermedad de Radiografía AP
Paget, anemia de células falciformes Alineación
Neoplasias: tumores óseos benignos y malignos primarios, Altura de los cuerpos vertebrales
metástasis Altura del espacio discal
Traumatismos: fracturas, lesión de músculos y ligamentos, Densidad ósea
espondilólisis y espondilolistesis Pedículos (cervicales inferiores)
Extravertebrales
Sistema cardiovascular: dolor miocárdico referido,
aneurisma aórtico existe algo obvio que llame la atención. Si fuera así, esto no se
Enfermedad gastrointestinal estudiará inmediatamente; antes, se terminará de revisar el estu-
Sistema genitourinario: dolor renal y ureteral dio completo. Ocurre muy a menudo que, ante una anomalía, se
Elongaciones musculares dejan de estudiar otras zonas, y esto puede tener serias conse-
Psicosomático o funcional cuencias. En la radiografía lateral, la curva normal cervical debe
ser moderadamente convexa ventralmente (lordótica). Cuando
el paciente tiene dolor, el enderezamiento de la columna puede
ser secundario a espasmo muscular. Un paciente con un collarín
cervical también tiene enderezada la curvatura. Obsérvese que
las líneas normales deben estar intactas en esta proyección
TA B L A 6 - 2 (fig. 6-1B). A continuación, se contarán las vértebras cervicales.
Entre lo que se debe ver están las siete vértebras cervicales, el
INDICACIONES PARA EL USO DE LAS DISTINTAS espacio intervertebral C7-D1 completo e, idealmente, el cuerpo
MODALIDADES DE ESTUDIOS DE IMAGEN vertebral de D1. Esto es especialmente importante en caso de
EN LA COLUMNA Y EN LA PELVIS traumatismo, porque las zonas no visualizadas de la columna
Radiografías podrían esconder una fractura, con resultado catastrófico. Por
ejemplo, si la vértebra C7 no está incluida en la radiografía late-
Rutina ral cervical de la columna, podría pasarse por alto una fractura
Columna cervical: AP y lateral de C7. Una fractura no diagnosticada y desplazada puede pro-
Columna dorsal : AP y lateral
Columna lumbar: AP y lateral
Pelvis: AP TA B L A 6 - 4
Opcional si está indicado ALGUNAS CAUSAS FRECUENTES DE AUMENTO
Columna cervical: proyección AP a través de la boca abierta Y DISMINUCIÓN DE LA DENSIDAD ÓSEA
y/o proyección del nadador en los traumatismos,
proyecciones en flexión y extensión para movilidad y Disminución
estabilidad, proyecciones oblicuas para los agujeros Artritis reumatoide, espondilitis anquilosante
intervertebrales. Metástasis osteolíticas
Columna lumbar: proyecciones en flexión y extensión para Osteomalacia
estabilidad y movilidad, proyecciones oblicuas para Osteomielitis
espondilólisis Osteoporosis
Articulaciones sacroilíacas: proyecciones oblicuas, Tumores óseos primarios, especialmente mieloma múltiple
proyección modificada del estrecho de salida Aumento
TC Displasia fibrosa
Fracturas y patología discal Enfermedad de Paget
Esclerosis de los platillos vertebrales: degeneración del disco
RM Formación de un callo: fracturas
Tejidos blandos y médula ósea Infartos óseos
Médula espinal y patología discal Islotes óseos
Fracturas con sospecha de lesión de la médula espinal Linfoma
Mielografía Metástasis osteoblástica (próstata y mama)
Patología discal, estenosis de canal raquídeo, médula Osteopetrosis
espinal y tumores extradurales Tumores óseos primarios (⬍5 % de mieloma múltiple)
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Oreja
Silla turca
Seno esfenoidal
Nasofaringe
Arco anterior de C1 (tubérculo)

Diente de C2 (apófisis odontoides)
Rama de la mandíbula
Cuerpo vertebral de C4
Hueso hioides
Apófisis espinosa de C5
Pedículo de C6
Lámina de C6
Articulación interapofisaria C6-C7

Espacio discal intervertebral C6-C7
Tráquea
A B
FIGURA 6-1 A. Radiografía lateral de la columna cervical. Normal. B. Dibujo lateral de la columna
cervical. Líneas normales que se encuentran en la radiografía lateral normal.
vocar una lesión grave de la médula. Se medirá siempre la altura meningocele o la ausencia congénita del pedículo, pero habrá
vertical de los cuerpos vertebrales y de los espacios interverte- que demostrarlas, nunca darlas por hecho.
brales discales. La altura vertical de cada cuerpo vertebral y Ocasionalmente, se obtienen proyecciones oblicuas (fig. 6-3)
espacio discal intervertebral debería ser aproximadamente igual y se realizan las mismas observaciones que las realizadas para
a la de los situados inmediatamente por encima y debajo. Repá- las otras proyecciones. Los agujeros intervertebrales, a través de
rese en las densidades óseas en general. Algunas causas frecuen- los cuales pasan los nervios, se ven bien en estas proyecciones.
tes de disminución (osteopenia) y aumento de la densidad ósea Cualquier proceso patológico que produzca estenosis en estos
se muestran en la tabla 6-4. La enfermedad metastásica ósea de agujeros podría potencialmente causar presión en la salida de
próstata, mama y otras neoplasias pueden provocar un aumento los nervios, provocando una radiculopatía o dolor a lo largo
de la densidad ósea o aspecto osteoesclerótico. de la distribución del nervio implicado. Algunas patologías que
A continuación, se miran las radiografías AP (fig. 6-2A) y se pueden provocar pinzamiento de los agujeros intervertebrales
comprueba nuevamente la alineación de la columna cervical. La son, por ejemplo, las anomalías de los discos intervertebrales,
columna debería estar recta en esta proyección. Hay que reparar las artritis y las neoplasias primarias y secundarias. En el con-
de nuevo en las alturas de los cuerpos vertebrales y de los espa- texto de un traumatismo, estas proyecciones oblicuas permiten
cios intervertebrales. Cuando se sospecha enfermedad o lesión la evaluación de las carillas articulares para buscar fracturas o
en C1 y C2, debe obtenerse una radiografía de la columna cer- luxaciones.
vical alta, dirigiendo el centro del haz de rayos X a través de la Las proyecciones en flexión y extensión lateral pueden ser
boca abierta del paciente. Se trata de la denominada proyección necesarias para evaluar la estabilidad de la columna y compro-
con boca abierta (fig. 6-2B), que permite la visualización del bar la existencia de lesión ligamentosa, pero no deben obtener-
diente o apófisis odontoides, de la vértebra C2 y de la alineación se de forma rutinaria con cada fractura. La mayor parte del
y articulaciones entre C1 y C2. Es extremadamente importante movimiento ocurre en la columna cervical alta. Cuando no se
observar la presencia o ausencia de pedículos vertebrales. Los pueden visualizar las vértebras cervicales bajas en la proyec-
pedículos parecen los faros de las vértebras en las regiones cer- ción lateral, está indicada la proyección del nadador (fig. 6-4).
vical baja, dorsal y lumbar, pero están orientados oblicuamente La TC se usa frecuentemente para diagnosticar fracturas cervi-
en la columna cervical alta y media, y se ven mejor en las pro- cales ocultas, determinar la extensión de las fracturas y locali-
yecciones oblicuas cervicales. Suelen verse frecuentemente afec- zar sus fragmentos. En muchos centros médicos, los pacientes
tados por la enfermedad metastásica, debido a su abundante con traumatismos graves son rutinariamente evaluados con
flujo sanguíneo. Si uno o más de los pedículos están ausentes, se una TC de toda la columna cervical. Los datos de la TC pueden
debe sospechar con bastante seguridad la afectación metastásica reformatearse en imágenes en los planos coronal y sagital
u otra patología destructiva. Hay causas benignas, como el (v. fig. 6-29B). Como se ha mencionado previamente, la RM es
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Ángulo mandibular
Espacio discal intervertebral
Cuerpo de la vértebra C5
Apófisis espinosa
Pedículos de C7
Tráquea
Apófisis transversa de D1
1.ª costilla
Pulmón
Diente
Odontoides
Carilla articular inferior de C1

Carilla articular superior de C2
Apófisis espinosa bífida
Mandíbula con dientes
FIGURA 6-2 A. Radiografía AP de la colum-

Cuerpo de la mandíbula na cervical. Normal. B. Radiografía AP a tra-
vés de la boca abierta de la columna cervical
B superior. Normal.
especialmente útil para la evaluación de la médula espinal y de sal (cifótica). Una vez más, se han de evaluar las alturas
los discos intervertebrales, y para el estudio de la lesión de los verticales de los cuerpos vertebrales dorsales y de los espacios
ligamentos (fig. 6-5). discales intervertebrales. Como siempre, se comprobará la den-
sidad global de los huesos. Las láminas y las apófisis espinosas
no se ven bien, debido a que las costillas se proyectan sobre
Columna dorsal (torácica) ellos (v. fig. 6-6B). Es difícil enumerar los cuerpos vertebrales
sin usar la proyección anterior para determinar el tamaño de las
El estudio rutinario radiográfico de la columna dorsal consiste doce costillas.
en radiografías AP y lateral (fig. 6-6). Cuando se estudia la A continuación, se evalúa la radiografía AP de la columna
columna dorsal, es más fácil empezar con la proyección lateral dorsal; la alineación de la columna debe ser recta. Hay que
y seguir el mismo método de evaluación que el que se ha utili- comprobar la altura vertical de cada cuerpo vertebral dorsal
zado para la radiografía de columna cervical. La curvatura nor- y de cada espacio discal intervertebral dorsal. La línea para-
mal dorsal debería ser moderadamente convexa en sentido dor- espinal a lo largo del lado izquierdo de las vértebras debe ser
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Occipucio
Láminas de C1
Agujero intervertebral izquierdo de C4-C5
Pedículo izquierdo de C5
Pedículo derecho de C5
Agujero intervertebral izquierdo de C7-D1
Tráquea
Primera costilla derecha
Occipucio
Agujeros intervertebrales derechos
Articulación interapofisaria derecha de C5-C6
Agujero intervertebral derecho de C6-C7
Pedículo derecho de C7
FIGURA 6-3 Radiografías oblicuas dere-

cha (A) e izquierda (B) de la columna cervi-
B cal. Normal.
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Arco anterior de C1
Articulación interapofisaria
FIGURA 6-4 Proyección lateral de nadador de la columna cervi-

cal. Normal. El paciente es casi siempre radiografiado en supino,
con un brazo (habitualmente el izquierdo) en abducción hacia arri-
ba, al lado de la cabeza, mientras que el otro brazo está hacia
abajo. Esta posición hace que el paciente parezca estar nadando de
espalda. El haz central de rayos X se dirige hacia C7-D1 desde el
lado del paciente opuesto al brazo levantado, habitualmente
el derecho. Las flechas rectas indican el húmero del brazo levanta-
do, que se proyecta sobre la columna. Las flechas curvas señalan
Cuerpo vertebral de C7 la cabeza humeral. Obsérvese la exactitud de la visualización de la
vértebra C7, así como una porción de la vértebra D1 y las articu-
laciones interapofisarias. En esta proyección, se considera que la
Cuerpo vertebral de D1 técnica es buena cuando se puede ver la vértebra C7 entera y al
menos el tercio superior del cuerpo vertebral de D1.
estrecha y recta. Cualquier resalte focal puede ser la primera rará primero la proyección lateral utilizando el mismo sistema
indicación de una fractura. Es imprescindible que los pedícu- que se describió para las radiografías laterales de las columnas
los, que parecen faros en los cuerpos vertebrales, se visualicen cervical y dorsal. Repárese de manera general en la alineación
todos. En las radiografías AP, las apófisis espinosas se proyec- lumbar, que es normalmente de convexidad anterior (lordóti-
tan sobre el centro de los cuerpos vertebrales en todas las ca). Cuando hay espasmo muscular o patología de las apófisis,
alturas de la columna. Hay que comprobar el número de vér- esta curvatura normal puede perderse y la columna puede apa-
tebras que se articulan con costillas. La D12 lo hace normal- recer recta. Además, obsérvense las densidades óseas globales.
mente con dos costillas cortas, pero también pueden estas A continuación, se evalúan cuidadosamente las alturas vertica-
presentes apófisis transversas. De modo similar, la L1 puede les de los cuerpos vertebrales lumbares y de los espacios dis-
articularse con costillas rudimentarias, por lo que es impor- cales intervertebrales; deben ser aproximadamente iguales a las
tante contar de arriba abajo. Ocasionalmente, C7 puede arti- inmediatamente craneales y caudales, pero se hacen más altas
cularse con unas costillas cortas, pero estas no tienen el típico gradualmente, a medida que se progresa distalmente. Como
aspecto curvo de las primeras costillas verdaderas y no suelen regla general, la altura del espacio intervertebral L4-L5 es
provocar un error en la identificación. Los estudios de RM y mayor que la de los otros espacios intervertebrales lumbares. Si
TC (fig. 6-7) son útiles en la columna dorsal para las mismas el espacio discal L4-L5 tiene la misma altura que los inferiores
indicaciones que en la columna cervical. o los superiores, debe sospecharse patología del disco L4-L5.
Esto también significa que la zona discal L5-S1 es normalmen-
te más estrecha que la L4-L5 y no debe considerarse anómalo
Columna lumbar sólo por disminución de la altura. Aproximadamente el 15 %
de la población presenta variabilidad en la apariencia de la
El dolor en la columna lumbar es una de las causas más impor- unión lumbosacra. Puede haber lumbarización parcial o com-
tantes de discapacidad, ineficacia laboral y gasto sanitario. La pleta de S1 o sacralización de L5. Establecer la numeración en
etiología del dolor lumbar es complicada, variada y está mal la columna lumbar puede ser muy difícil, pero debería realizar-
comprendida. Tras una anamnesis clínica y una exploración se todo el esfuerzo necesario para hacerlo correctamente, usan-
física cuidadosas, el siguiente paso en el proceso de evaluado radiografías de tórax si es necesario para contar el número
ción normalmente incluye radiografías. Las radiografías lum- de costillas. Es incorrecto asumir que la primera vértebra que
bares rutinarias consisten, por lo general, en proyecciones AP y no se articula con costillas en la proyección anterior es L1, y
laterales (fig. 6-8). Como se ha señalado previamente, se valo- que la vértebra sobre el sacro en la proyección lateral es la L5.
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Cerebelo
Diente de C2 (odontoides)
Médula espinal cervical
Ligamento nucal
Líquido cefalorraquídeo
Apófisis espinosa
Cerebelo
Diente de C2 (odontoides)
Médula espinal cervical
Ligamento nucal
FIGURA 6-5 A. Imagen sagital de RM pon-

Apófisis espinosa derada en T1 de la columna cervical. Nor-
mal. El líquido cefalorraquídeo es negro en
una imagen en T1 y blanco en una imagen
en T2. La grasa de la médula ósea aparece
más blanca (señal hiperintensa) en una ima-
gen ponderada en T1 que en una imagen en
T2. B. Imagen sagital de RM ponderada
B en T2 de la columna cervical. Normal.
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Tráquea
Apófisis espinosa
Esternón
Cuerpo vertebral
Cuerpo vertebral
Espacio del disco
intervertebral
Línea paraespinal
Espacio del disco intervertebral Costillas
Aorta
Costilla
Pedículos
A B
FIGURA 6-6 A. Radiografía AP de la columna dorsal. Normal. Los pedículos de cada vértebra tienen
un aspecto similar a los faros de un automóvil. B. Radiografía lateral de la columna dorsal. Normal.
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Aorta
Cuerpo vertebral dorsal
Pilar del diafragma
Canal raquídeo
Pedículo
Articulación costovertebral
12.ª costilla
Lámina
Apófisis espinosa
A
Aorta
Riñón izquierdo
Pilares del diafragma

Cuerpo vertebral
Vena basivertebral
Articulación costovertebral
Pedículo
12.ª costilla
Lámina FIGURA 6-7 A. Imagen axial de TC de la colum-

na dorsal a la altura de D12. Normal. B. Imagen
Apófisis mamilar axial de TC de la columna dorsal a la altura de
D12. Normal. Se visualizan bien la médula espinal
Apófisis espinosa (flecha recta), las raíces nerviosas (flecha rectas) y el
espacio subaracnoideo relleno de contraste (flechas
dobles). El contraste se introdujo en el espacio
subaracnoideo como parte de una mielografía, y el
estudio de TC siguió a dicha mielografía. Obsérve-
se lo bien que se aprecian las estructuras óseas de la
B columna.
¡Es frecuente ver el mismo cuerpo vertebral numerado de forma Dependiendo de la angulación en L5-S1, puede ser difícil ver
distinta en las proyecciones AP y lateral! los pedículos de L5. A veces se obtiene una proyección anterior
Se estudia siempre la región de la parte interarticular de angulada para evaluar mejor L5 (fig. 6-9). Esta proyección
cada vértebra buscando un posible defecto; una interrupción también demuestra muy bien las articulaciones sacroilía-
de la continuidad ósea en la parte interarticular es anómala y cas (SI). Obsérvese también que, en ocasiones, son necesarias
se llama espondilólisis. La pars puede verse en las proyecciones radiografías oblicuas (fig. 6-10) para evaluar mejor la parte
laterales, pero es difícil de diferenciar en una proyección ante- interarticular cuando se sospecha una espondilólisis. Una vez
rior. Es más fácil de ver en las proyecciones oblicuas. Observa- más, el listado de comprobación para la valoración de las
ciones similares se hacen en la radiografía AP respecto a la radiografías de columna se resalta en la tabla 6-3.
alineación, densidad y altura vertical de los cuerpos vertebrales Se solicita con frecuencia una RM de la columna lumbar
lumbares y de los espacios intervertebrales. Nuevamente, se para evaluar las vértebras, los espacios intervertebrales y la
debe estar seguro de que todos los pedículos están presentes. médula espinal (fig. 6-11), que habitualmente finaliza a la altu-
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12.ª costilla izquierda
Apófisis transversa de L1 12.ª costilla

Apófisis espinosa de L1
Espacio discal intervertebral de L1-L2
Pedículos de L2
Cuerpo vertebral de L2
Espacio articular
intervertebral de L3-L4
Parte interarticular
Pedículo de L4
Apófisis espinosa de L5
Sacro
Primer segmento sacro
A B
FIGURA 6-8 Radiografías AP (A) y lateral (B) de la columna lumbar. Normales. Las flechas en la radio-
grafía AP indican la región de la parte interarticular.
Pedículo izquierdo de L5
Espacio discal L5-S1
Articulación SI
FIGURA 6-9 Proyección angulada de la

columna lumbar centrada en la charnela lumbo-
sacra. Obsérvese la facilidad con que se ve aho-
ra el disco L5-S1 cuando se compara con la
figura 6-8. Las carillas son prominentes debido
a artritis. Las flechas rectas pequeñas muestran
la línea arqueada del agujero sacro anterior de
S1 derecho.
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ra de L1. Como en otras partes de la columna, puede solicitarse llevaderos los estudios con TC y la RM que la punción espinal
un estudio de TC para determinar la presencia o extensión de invasiva de la mielografía.
fracturas y la existencia de patología en los discos interverte- Debe valorarse el sacro conjuntamente con la columna y la
brales (fig. 6-12). pelvis, ya que tiene un papel común con ambos. Por desgracia,
La mielografía era la prueba de elección para el diagnóstico puede ser difícil de evaluar, especialmente en pacientes mayores
de patología del canal raquídeo y de sus alrededores. La mielo- con osteoporosis. El sacro normal presenta una concavidad ante-
grafía es un procedimiento invasivo que provoca molestias. Se rior, porque está angulado dorsalmente en la unión L5-S1. Hay
realiza inyectando un medio de contraste en el espacio subarac- que valorar cuidadosamente las líneas arqueadas de los agujeros
noideo a través de una punción lumbar o cervical; en la figu- neurales en la proyección AP. Deberían ser curvas lisas y simétri-
ra 6-13 se muestran algunas de las imágenes más características. cas (fig. 6-14). Cualquier asimetría puede ser el resultado de una
Afortunadamente, el contraste mielográfico hidrosoluble no fractura o de una afectación tumoral. Las articulaciones SI deben
requiere una extracción física como ocurría con el antiguo, de ser analizadas, dado que son importantes en la evaluación de
naturaleza oleosa. Rutinariamente, se lleva a cabo un estudio varias artropatías y pueden estar ensanchadas como resultado
de TC tras la inyección, para definir mejor el disco y la patolo- de un traumatismo. Tanto la TC como la RM pueden ser útiles en
gía de los nervios. Como es lógico, para el paciente son más la evaluación del sacro y de las articulaciones SI.
Apófisis articular superior

izquierda
Apófisis articular
inferior derecha
Apófisis espinosa derecha
Pedículo
Lámina
Apófisis articular
superior derecha Apófisis articular inferior
izquierda
A
FIGURA 6-10 A. «Perrito escocés» y la anatomía que representa en las radiografías oblicuas de colum-
na lumbar. El cuello del perrito escocés representa la parte interarticular. Cuando el cuello del perrito
escocés está ausente, a esta enfermedad se le llama espondilólisis.
(Continúa)
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Apófisis articular superior de L2

Pedículo de L2
Apófisis articular inferior de L2

Pedículo
B C
FIGURA 6-10 (Cont.) B y C. Radiografías oblicuas derecha (B) e izquierda (C) de la columna lumbar.
Normales. Obsérvese la claridad en la visualización en estas proyecciones oblicuas de la parte interarticu-
lar o el cuello del perrito escocés (flechas rectas) y las articulaciones interapofisarias (carillas articulares)
normales entre las apófisis articulares superior e inferior (flechas curvas).
Apófisis espinosa
Núcleo pulposo
del disco Apófisis articular
superior
Fibras anulares Nervio
del disco
Cuerpo vertebral
Margen externo
del disco y ligamento Pedículo
longitudinal anterior
Nervio dentro
del agujero
FIGURA 6-11 A. Esquema lateral de la columna lum-
Apófisis articular bar. Normal.
A inferior (Continúa)
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Médula espinal
Cono medular Médula espinal
Cono medular
Cola de caballo
Cola de caballo
Cuerpo vertebral
Cuerpo vertebral
B C
Aorta
Cuerpo vertebral
Seno venoso
Grasa
Raíz nerviosa Saco dural
Líquido
cefalorraquídeo
Grasa epidural
Apófisis espinosa
D E
FIGURA 6-11 (Cont.) B y C. Imágenes sagitales de RM de la columna lumbar ponderadas en T1 (A) y
T2 (B). Normal. Obsérvese nuevamente que el líquido cefalorraquídeo es negro en una imagen en T1
y blanco en una imagen en T2. Además, la grasa de la médula ósea es más blanca (señal hiperintensa) en
la imagen en T1. El disco intervertebral es más blanco en la imagen en T2. D. Columna lumbar en una
imagen axial ponderada en T1. Normal. Las raíces nerviosas (flechas curvas) se visualizan bien. E. Imagen
coronal de RM de la columna lumbar ponderada en T1. Normal. El plano coronal pasa a través de los
cuerpos vertebrales lumbares superiores y el saco dural lumbar inferior.
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Disco
intervertebral
lumbar
Riñón derecho
Músculo psoas
Articulación
interapofisaria
Ligamento
amarillo
Aorta
Vena cava inferior
Cuerpo vertebral
lumbar
Pedículo
Lámina
Apófisis articular
inferior
Apófisis espinosa
B
FIGURA 6-12 A. Imagen axial de TC de la columna

lumbar a través del disco intervertebral L1-L2. Normal.
Las flechas rectas indican la cola de caballo rodeada de
Disco medio de contraste en el líquido cefalorraquídeo del
intervertebral espacio subaracnoideo (flechas curvas). B. Imagen axial
de TC de la columna lumbar a través de una vértebra
Músculo psoas lumbar. Normal. Las flechas rectas indican múltiples raí-
ces nerviosas. Obsérvese cómo las apófisis articulares
inferiores de una vértebra se articulan con las apófisis
articulares superiores (flechas curvas) de la vertebra infe-
rior para formar las articulaciones interapofisarias (fle-
Ligamento chas dobles). C. Imagen axial de TC de la columna lum-
amarillo bar a través de un disco intervertebral lumbar. Normal.
La flecha recta indica raíces nerviosas en la cara poste-
Articulación rior del espacio subaracnoideo, mientras que las flechas
interapofisaria curvas indican las raíces nerviosas a punto de salir a tra-
vés de los agujeros de conjunción.
C (Continúa)
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12.ª costilla
TA B L A 6 - 5
LISTA PARCIAL DE LAS ANOMALÍAS
DE LA COLUMNA Y DE LA PELVIS
Médula espinal
Leves
Costillas cervicales
Pedículo de L1 Escoliosis
Espina bífida
Hemivértebra
Osículos accesorios
Osteítis condensante de los ilíacos
Nerviosa
Vértebra transicional
Graves
Ausencia del sacro
Diástasis de la sínfisis
Escoliosis
Meningocele y mielomeningocele
sorios, son habitualmente asintomáticos, y pueden estar locali-

zados cerca de muchos huesos diferentes, incluyendo los de la
columna. Se muestran ejemplos de osículos accesorios en la figu-
ra 6-16A y B. Los osículos accesorios son simples variantes de la
normalidad y no deben confundirse con una fractura. Sus bor-
D des redondeados y con una cortical lisa ayudan a diferenciarlos
FIGURA 6-12 (Cont.) D. Reformateo coronal de un estudio de TC de las fracturas.
de la columna lumbar. La imagen se obtuvo tras una mielografía y A veces, hay costillas extra que nacen de la columna cervical
reformateo a través del espacio dural. Tiene un aspecto similar al de y que se denominan costillas cervicales (fig. 6-16C). Las costillas
una mielografía convencional y muestra el cono bastante bien. cervicales son generalmente asintomáticas, pero pueden provo-
car molestias por presión extrínseca sobre el plexo braquial y los
vasos de las extremidades superiores. Una anomalía frecuente en
la unión lumbosacra es una vértebra de transición en la que la
vértebra L5 empieza a tener el aspecto del sacro o en la que el
Pelvis inicio del sacro tiene el aspecto de una vértebra lumbar. La
sacralización parcial de L5 es el término utilizado cuando existe
La radiografía AP de pelvis es la proyección estándar (fig. 6-15). fusión entre una porción de la vértebra L5 y el sacro (fig. 6-17A).
No se obtiene una proyección lateral, pero a veces se solicitan Lo normal es que una de las apófisis transversas esté aumentada
proyecciones anguladas hacia arriba y hacia abajo (entrada y de tamaño y fusionada con el sacro, pero hay muchas variantes.
salida) para valorar el desplazamiento de fracturas. La proyec- A veces, la L5 anatómica se encuentra completamente sacraliza-
ción modificada de la salida también es útil para evaluar las da, adoptando el aspecto de la primera porción del sacro. La
articulaciones SI. Como en otras partes, debe conocerse la ana- vértebra transicional puede volverse sintomática, especialmente
tomía y se debe desarrollar una metodología para estudiar la tras esfuerzos excesivos de la espalda o cuando hay una seudoar-
radiografía de pelvis. Primero, se estudiarán el sacro y el cóccix, trosis (dos huesos que se articulan sin una articulación entre
y después los huesos ilíacos a ambos lados. Hay que comparar ellos), como se ve en la figura 6-17. Algo menos frecuente es una
las articulaciones SI, porque en enfermedades como la espondi- articulación anómala entre la apófisis espinosa de C1 y el occi-
litis anquilosante pueden estar estrechadas o incluso ausentes pital (v. fig. 6-17B). Una anomalía más grave de la columna es la
(v. fig. 6-47C). A continuación, se evalúan los ísquiones bilate- ausencia total de un arco dorsal de la vértebra, como en el mie-
ralmente, así como las ramas púbicas y la sínfisis del pubis. lomeningocele.
Recuérdese que los músculos isquiotibiales parten de la tubero- Una importante anomalía es la espina bífida (fig. 6-18), que
sidad isquiática; esto explica por qué un jugador de fútbol con está presente aproximadamente en un 5 % de la población. La
una lesión de los isquiotibiales sale del campo agarrándose la espina bífida oculta es un defecto de la línea media del arco verte-
región glútea. Como es sabido, todos los huesos pélvicos deben bral (habitualmente posterior), y generalmente es asintomática.
evaluarse en busca de fracturas, anomalías de la densidad y Cuando la espina bífida tiene una masa de tejidos blandos asocia-
lesiones metastásicas. da, se llama meningocele. Los meningoceles contienen líquido
cefalorraquídeo, y el saco que los envuelve está compuesto por las
meninges. Cuando el saco contiene médula espinal y/o raíces ner-
ANOMALÍAS viosas, se llama mielomeningocele («mielo-» se refiere a la médu-
la). Un meningocele (fig. 6-19) es una hernia del tejido neural a
Las anomalías de la columna y de la pelvis (tabla 6-5) varían en través de un defecto óseo. El tamaño de estas hernias es variable,
gravedad de leves a graves. Como regla general, la mayoría de y la dirección de las hernias frecuentemente es dorsal, pero puede
las anomalías de la columna son asintomáticas. Los pequeños ser anterior o lateral. Los síntomas varían desde inexistentes has-
huesos extra o huesos supernumerarios, llamados osículos acce- ta extensos e incapacitantes. La inervación visceral de la vejiga y/o
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Pedículos de D12
Espacio discal L4-L5
12.ª costilla
A C
B
Oblicua Oblicua PA
FIGURA 6-13 A. Radiografías posteroanteriores (PA) de una mielografía de la columna dorsal. Normal.
La médula espinal (entre las flechas rectas) queda delineada por el medio de contraste inyectado en el
espacio subaracnoideo (flechas curvas). B. Radiografías PA y oblicuas de una mielografía de la columna
lumbar. Normal. Las flechas rectas indican las raíces nerviosas rodeadas por medio de contraste, que salen
del canal raquídeo. Las flechas curvas muestran las raíces nerviosas dentro del saco dural. Las flechas
dobles indican la vértebra lumbar L5. C. Radiografía lateral de una mielografía de la columna lumbar.
Normal. El saco dural contiene medio de contraste (flecha recta).
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Espina bífida oculta
Articulación SI
Hiato del sacro
Espacio discal L5-S1
Hiato del sacro
Cóccix
B
FIGURA 6-14 Radiografías AP con angulación craneal (A) y lateral (B) del sacro. Normales. Las flechas
cortas muestran las líneas arqueadas normales de las aperturas anteriores de los agujeros intervertebrales
del sacro. La punta de flecha señala el margen posterior del agujero S1 izquierdo. Hay una espina bífida
oculta. El hiato sacro representa el final de los elementos posteriores en la línea media.
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Ilíaco
Articulaciones sacroilíacas
Agujeros sacros
Acetábulo
Cabeza femoral
Trocánter mayor del fémur
Agujero obturador
Ramas superior e inferior del pubis
Sínfisis del pubis
FIGURA 6-15 Radiografía AP de la pelvis. Normal.
Apófisis transversa izquierda de L2
Apófisis articular superior de L3
Apófisis articular inferior de L2
Apófisis transversa derecha de L4
A B
FIGURA 6-16 A. Radiografía lateral de la columna cer-

vical. Este osículo accesorio se localiza inferior al arco
anterior del atlas o C1. Este hueso supernumerario u os
(flecha recta) es una variante de la normalidad. B. Radio-
grafía oblicua derecha de la columna lumbar. Osículos
accesorios de la columna lumbar (flechas rectas). Este
gimnasta de 22 años presentó un dolor brusco de espalda.
Los osículos accesorios son variantes de la normalidad y
no tenían nada que ver con el dolor de espalda del pacien-
te. Se encuentran habitualmente alrededor de L2 y L3.
C. Radiografía AP de la columna cervical baja y dorsal
alta. Costillas cervicales bilaterales. Las pequeñas costi-
llas bilaterales (flechas) nacen de la vértebra C7; de ahí el
C nombre de costillas cervicales.
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12.ª costilla
izquierda
Vértebra L4
Articulación
A sacroilíaca B
FIGURA 6-17 A. Radiografía AP de la columna lumbar. Sacralización parcial de L5. L5 se articula con
el sacro izquierdo de una forma anómala (flechas rectas). Hay una seudoartrosis (flecha hueca). La vérte-
bra de transición describe una situación en la que L5 empieza a parecer parte del sacro o el sacro empieza
pareciendo parte de la columna lumbar. Las flechas curvas señalan calcificaciones en las porciones carti-
laginosas de las costillas. B. Radiografía lateral de la columna cervical. Occipitalización parcial de C1. La
apófisis espinosa de C1 se articula con el occipucio (flecha). Normalmente, la apófisis espinosa de C1 no
se articula con el occipucio.
del recto puede estar afectada, así como los nervios sensitivos y Una de las anomalías de la columna más importantes desde
motores. Otra desafortunada anomalía en esta categoría es la el punto de vista clínico es la escoliosis. Algunas de las múltiples
ausencia completa del sacro (agenesia sacra), asociada frecuente- causas de la escoliosis son idiopáticas, otras son degeneración
mente a una variedad de otras anomalías. Otra anomalía grave es del disco y artrosis, enfermedades neuromusculares, traumatis-
la extrofia de la vejiga, que se asocia con un ensanchamiento anó- mos, infecciones, tumores, tratamiento con radioterapia, acro-
malo de la sínfisis del pubis. Este ensanchamiento de la sínfisis del megalia y problemas congénitos subyacentes, como las hemi-
pubis o diástasis resulta normalmente de un traumatismo vértebras (fig. 6-21) y las barras pediculares. Una hemivértebra
(fig. 6-20), pero ocasionalmente puede asociarse a un parto largo es una vértebra que se ha formado sólo en un lado debido a
o dificultoso, algunas displasias óseas, epispadias, hipospadias y ausencia del centro de osificación lateral. Normalmente hay un
el síndrome del abdomen en ciruela (pérdida o ausencia de los cuerpo, un pedículo, una lámina y la costilla correspondiente en
músculos de la pared abdominal). un solo lado (fig. 6-22). La barra pedicular aparece cuando dos
FIGURA 6-18 Radiografía AP de pelvis. Espina bífida oculta y displasia

del desarrollo de la cadera. La espina bífi da oculta está señalada por las
flechas rectas y representa una fusión incompleta de los segmentos sacros
posteriores. La displasia del desarrollo de la cadera derecha (flechas cur-
vas) se caracteriza por el resalte inclinado del acetábulo en comparación
con el izquierdo. La cabeza femoral se remodela a medida que crece en una
cuenca menos profunda. Obsérvese la presencia de un escudo gonadal.
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A B
FIGURA 6-19 A. Radiografía AP de la pelvis. Meningocele sacro. Este paciente de 54 años consultó al
médico por retención urinaria. Las áreas radiotransparentes en el sacro (flechas rectas) indican el defecto
óseo secundario a la masa del meningocele. B. Imagen axial de TC de la pelvis. La extensión completa de
la masa del meningocele dentro del sacro se indica por las flechas rectas.
o más pedículos del mismo lado están unidos por un puente fusión de un segmento largo de la columna (fig. 6-24). La esco-
óseo. Mientras que el lado normal crece, el lado ausente de la liosis lumbar degenerativa (fig. 6-25) es un problema creciente
hemivértebra o el lado con una barra pedicular no pueden cre- en la población anciana. Parece que es multifactorial y puede
cer tanto y aparece una curvatura. Aproximadamente el 10 % estar relacionada con alteración de la carga debido a deformi-
de los casos de escoliosis son congénitos, asociados con anoma- dades por compresión, cambios degenerativos del disco, disme-
lías vertebrales y costales, como se muestra en la figura 6-22, trías en la longitud de las piernas y anomalías lumbosacras.
pero, con diferencia, la mayoría de los casos son idiopáticos Esta deformidad puede ser lenta o rápidamente progresiva, y
(fig. 6-23). La escoliosis puede estar asociada a anomalías de la puede provocar dolor de espalda, radiculopatías y estenosis de
médula espinal, como siringomielia. Cuando la escoliosis es la columna. Ocasionalmente se trata con descompresión de la
grave o rápidamente progresiva, puede tratarse mediante la estenosis y fusión.
FIGURA 6-20 Radiografía AP de pelvis. Diástasis

de la sínfisis del pubis. El ensanchamiento de la estre-
cha relación normal de los huesos del pubis derecho
e izquierdo (flecha blanca) se debe a un traumatismo
en este paciente. Obsérvese el margen irregular debi-
do a una fractura en el lado derecho de la sínfisis. La
línea arqueada interrumpida del agujero sacro
izquierdo (flecha) debe buscarse, dado que el «ani-
llo» pélvico se rompe normalmente al menos en dos
sitios.
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FIGURA 6-22 Radiografía AP de la columna dorsal. Escoliosis con-

génita. La columna dorsal es convexa hacia la derecha, y el tórax es
marcadamente asimétrico. Debajo de la escoliosis hay múltiples hemi-
FIGURA 6-21 Radiografía lateral de la columna lumbar. Hemivérte- vértebras o vértebras dorsales sin terminar de formar (flechas rectas).
bra posterior de L1 (flecha). Esto es habitualmente asintomático. Hay múltiples costillas ausentes (flechas curvas), y varias costillas
superiores izquierdas están fusionadas (fl echas curvas dobles). La
escápula izquierda está anormalmente elevada (flechas rectas dobles).
La osteítis condensante de los ilíacos (fig. 6-26) se produce

cuando un área bien delimitada de la pelvis, de forma triangular,
sufre un aumento de la densidad ósea. Afecta principalmente a
mujeres en edad reproductiva. Se localiza en el hueso ilíaco
inmediatamente lateral a la articulación SI, pero el sacro y la
articulación SI no están afectados. Esta anomalía no tiene por
qué ser sintomática. El diagnóstico diferencial debe incluir la
enfermedad metastásica osteoblástica, la espondilitis anquilo-
sante y otras artritis inflamatorias, como la artritis reumatoide.
Normalmente puede diferenciarse de la enfermedad metastásica,
porque ésta afecta frecuentemente sitios múltiples y dispersos.
Las articulaciones SI se encuentran habitualmente pinzadas o
ausentes en la espondilitis anquilosante, y suelen ser irregulares
en otras artritis inflamatorias, como la reumatoide.
Una anomalía de la pelvis que puede llevar a confusión es
el os acetabulare. Se trata de un centro de osificación accesorio
en el margen superolateral del acetábulo (fig. 6-27). Es normal-
mente de forma triangular. Sus bordes son lisos y corticados, lo
que debería permitir diferenciarlo de una fractura.
TRAUMATISMOS
Fracturas
FIGURA 6-23 Radiografía AP de la columna dorsolumbar. Escolio-
Las fracturas de la columna y de la pelvis son frecuentes, y se sis idiopática de la columna dorsal y lumbar. La columna lumbar pre-
deben a una variedad de traumatismos, como los ocasiona- senta convexidad hacia la izquierda (flecha curva), y las vértebras lum-
dos por accidentes de tráfico, deportes, caídas y actividad bares están marcadamente rotadas. Este componente de rotación hace
normal en aquellos que tienen osteoporosis o una pérdida que las vértebras lumbares aparezcan oblicuas en la radiografía. La
columna dorsal inferior es convexa hacia la derecha (flecha recta), lo
ósea secundaria a tumores. Las fracturas de la columna son que provoca una asimetría de las costillas y del tórax. Conviene desta-
obviamente muy importantes, dado que la médula espinal y car que el agujero magno y el sacro suelen formar una línea vertical
la cola de caballo son vulnerables a las lesiones, debido a su cuando se traza una línea que los conecta.
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A B
FIGURA 6-24 Radiografía AP (A) y lateral (B) de la columna dorsolumbar. Fusión espinal posterior por
una escoliosis idiopática. Se usan tallos de fusión, tornillos y ganchos para disminuir la curvatura. Se
coloca también, normalmente, un injerto óseo para prevenir la progresión de las curvas.
FIGURA 6-26 Radiografía AP de la pelvis. Osteítis condensante de

los ilíacos. El aumento de densidad bilateral (esclerosis) de márgenes
agudos afecta a los lados ilíacos de las articulaciones sacroilíacas y
FIGURA 6-25 Radiografía AP de la columna lumbar. Escoliosis senil. respeta el sacro. Este es un trastorno benigno que aparece frecuente-
La columna lumbar es convexa hacia la izquierda. Los discos han perdido mente en mujeres en edad reproductiva y apenas en mujeres mayores.
altura de forma asimétrica y existe artrosis prominente de las carillas arti- Puede detectarse por casualidad, o el paciente puede presentar dolor
culares (flechas), que está más acentuada en las zonas de concavidad. de espalda crónico.
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cercanía a las vértebras. Aproximadamente, el 40 % de las

fracturas de la columna cervical tienen complicaciones neu-
rológicas, el 10 % de las de la columna dorsal, y el 4 % de las
de la unión dorsolumbar.
Lesiones en la columna cervical

La mayoría de las fracturas de la columna cervical se producen
entre C5 y C7, con otro pico en C1 y C2. Cuando la columna
cervical sufre hiperflexión e hiperextensión agudas, aparecen
una variedad de lesiones (tabla 6-6). La fractura en lágrima por
flexión (fig. 6-28) es un tipo de lesión que se produce por hiper-
flexión aguda de la columna cervical. El fragmento de fractura
en forma de lágrima es el resultado de la compresión en la cara
anterior inferior del cuerpo vertebral. Esta fractura se acompaña
habitualmente de una rotura de los ligamentos interespinosos
localizados entre las apófisis espinosas, provocando por ello
inestabilidad de la columna. Otros ligamentos que pueden afec-
tarse son los ligamentos supraespinosos y los ligamentos amari-
llos. Los cuerpos vertebrales afectados pueden desplazarse dor-
salmente, y esta situación es una buena indicación de un estudio
con TC, con el fin de determinar la extensión de las líneas de
fractura y para establecer la localización exacta de los fragmen-
tos de fractura, especialmente su relación con la médula espinal
cervical. Particularmente, cuando hay déficits neurológicos, la
RM puede utilizarse para evaluar lesiones de la médula ósea y
las estructuras de tejidos blandos, como los ligamentos amari-
FIGURA 6-27 Radiografía AP de la cadera. Os acetabulare. La den- llos y los ligamentos interespinosos.
sidad oval de bordes lisos cerca del borde superolateral del acetábulo
(flecha) es sólo una variante de la normalidad y no debe confundirse El bloqueo de las carillas articulares (fig. 6-29) es resultado
con una fractura. de otra lesión por hiperflexión. El bloqueo aparecerá cuando la
Electrodos de monitorización
FIGURA 6-28 A. Radiografía lateral de la columna

cervical. Fractura en lágrima por flexión de la C5.
Este varón de 21 años se vio envuelto en un accidente
de tráfico. Hay compresión leve anterior del cuerpo
vertebral de C5 secundaria a una fractura conminuta
(flechas rectas), y hay una ligera separación de los
fragmentos de la fractura. El mayor fragmento de
Tubo endotraqueal fractura tienen forma de lágrima (flecha curva), pro-
ducida por la avulsión en el punto de inserción del
ligamento longitudinal anterior. La lesión por hiper-
flexión ha provocado una separación leve o apertura
en abanico del espacio entre las apófisis espinosas de
C5 y C6 secundaria a la rotura ligamentosa (flechas
curvas dobles). Los ligamentos rotos son los ligamen-
Apófisis espinosa de C5 tos interespinosos y supraespinosos, y posiblemente
los ligamentos amarillos. Además, la lesión por hiper-
flexión ha producido un mínimo ensanchamiento del
espacio discal C5-C6 (flechas rectas dobles) y una
ligera angulación de la columna a esta altura con
retrolistesis mínima de C5 sobre C6. Este tipo de frac-
tura cervical se asocia normalmente a una lesión gra-
ve de la médula espinal, debido a que el cuerpo verte-
bral suele encontrarse desplazado dorsalmente hacia
el interior del canal raquídeo.
A (Continúa)
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Tráquea
Cartílago tiroides
Cartílago aritenoides
Cuerpo vertebral
Articulaciones
interapofisarias
(carillas articulares)
B C
FIGURA 6-28 (Cont.) B. Imagen axial de TC de la columna cervical correspondiente a la vértebra C5.
Las líneas de la fractura conminuta en el cuerpo vertebral están separadas o ensanchadas (flechas rectas),
y los fragmentos de fractura anteriores están desplazados ventralmente aproximadamente 3 mm (flecha
curva). C. Radiografía lateral de columna cervical. Estabilización posterior con alambres de la columna
cervical entre las apófisis espinosas de las vértebras C5 y C6 (flecha curva). El fragmento de fractura mayor
(flecha recta) está bastante bien alineado, y muy cerca del resto de los fragmentos (flechas rectas dobles),
pero no se intentó reducir.
apófisis articular inferior de la vértebra superior se mueve hacia cervical. La radiografía lateral suele ser suficiente para hacer el
delante o ventralmente respecto a la apófisis articular superior diagnóstico (v. fig. 6-29A), pero a veces son necesarias las
de la vértebra inferior, lo que provoca una luxación anterior de reconstrucciones sagitales de un estudio de TC (v. fig. 6-29B
la vértebra superior. Una vez más, la columna se vuelve inesta- y C) para confirmarlo. El bloqueo de carillas articulares unila-
ble, y con frecuencia existe rotura ligamentosa posterior y a teral (v. fig. 6-29C) tienen un componente rotacional y no se
veces anterior, siendo habitual la lesión de la médula espinal acompaña de la extensa rotura de ligamentos que presenta el
bilateral. La fractura-luxación unilateral de la carilla interarti-
cular puede ser un diagnóstico difícil, dado que hay menos des-
plazamiento como resultado de la fractura de la apófisis articu-
lar superior. El componente rotacional puede no manifestarse
TA B L A 6 - 6
hasta más tarde y, por ello, debe buscarse en radiografías pos-
LESIONES DE COLUMNA CERVICAL teriores (fig. 6-30A a C).
A veces, la lesión por hiperflexión provoca una lesión liga-
Flexión mentosa sin fractura (fig. 6-31). Como en otras lesiones por
Bloqueo de las carillas articulares hiperflexión, supone un riesgo de inestabilidad de la columna y
Fractura del acuñamiento anterior de lesión medular.
Fractura en lágrima (C5) Las fracturas del diente o apófisis odontoides son relativa-
Fracturas de la apófisis odontoides mente frecuentes en la población anciana, y pueden deberse a
Rotura de ligamentos lesiones por hiperflexión o hiperextensión. Las fracturas no sue-
Extensión len estar desplazadas inicialmente y pueden ser difíciles de detec-
Fractura del ahorcado (C2) tar. Los mejores métodos para el diagnóstico de la fractura de la
apófisis odontoides son las radiografías AP con la boca abierta,
Fractura de la apófisis espinosa
las cervicales laterales y, por supuesto, el estudio con TC. La
Fractura de la apófisis odontoides
fractura de odontoides de la figura 6-32 es probablemente una
Fractura en lágrima (C2)
lesión por hiperextensión, dado que la odontoides está despla-
Roturas de ligamentos
zada dorsalmente.
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A B
C
FIGURA 6-29 A. Radiografía lateral de columna cervical. Bloqueo bilateral de carillas articulares en
C5-C6. La apófisis articular inferior de C5 (flecha recta) se encuentra anterior a la apófisis articular supe-
rior de C6 (flecha curva). Las fl echas rectas dobles indican la posición normal esperada de la apófisis
articular superior de la vértebra C6. Hay una luxación anterior evidente del cuerpo vertebral de C5 res-
pecto al cuerpo vertebral de C6. No hay fracturas aparentes. B. Imagen sagital reconstruida de TC de la
columna cervical en otro paciente. Bloqueo bilateral de las carillas articulares. La apófisis articular inferior
de la vértebra superior (flecha recta) presenta una relación anómala con la apófisis articular superior de
la vértebra inferior (flecha curva). Las fl echas rectas dobles indican la posición normal esperada de la
apófi sis articular superior desplazada. Es visible una articulación apofi saria normal en el nivel inferior
(fl echas curvas dobles). C. Imagen reformateada de TC en otro paciente con bloqueo unilateral de las
carillas articulares en C4-C5 en el lado derecho. Obsérvese cómo la columna cervical superior está rotada,
mientras que la columna cervical inferior es recta. Las carillas izquierdas no se ven en este reformateo
tridimensional, pero tenían una relación normal.
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B C
FIGURA 6-30 A. Imagen axial de TC a la altura de C6. La apófisis articular inferior izquierda de C5 está
rota, pero no desplazada (flecha). B. La imagen reformateada en sagital utiliza el conjunto de datos axiales
del estudio de TC para proyectar un corte sagital a través de las articulaciones interapofisarias. Hay una
relación normal entre la apófisis articular inferior de C5 fracturada y la apófisis articular superior de C6
(flecha). C. Radiografía lateral de la columna cervical obtenida 1 mes más tarde, que demostró una antero-
listesis leve de C5 sobre C6 (flecha) y rotación del pilar articular por encima de este nivel. Obsérvese el
solapamiento de las carillas articulares bilaterales por debajo (flecha curva) en comparación con el aspecto
en «pajarita» por encima de esta fractura luxación unilateral entre las carillas articulares (flecha doble).
mente sin compromiso del canal, y son, con mucho, las fracturas
Fracturas en la columna dorsal de columna dorsal más frecuentes. Algunas de las muchas enfer-
medades subyacentes que pueden provocar fracturas patológi-
La mayoría de las fracturas de la columna dorsal (torácica) se cas son la osteoporosis, los tumores primarios y secundarios, la
producen en la región dorsal baja. Las fracturas de la columna enfermedad de Paget, la osteopetrosis y la osteomalacia
dorsal pueden aparecer por traumatismos importantes; sin (fig. 6-33). Si hay síntomas neurológicos, casi con toda seguri-
embargo, enfermedades óseas subyacentes pueden debilitar las dad se precisará un estudio de RM o TC.
vértebras y hacer que aparezcan fracturas patológicas sin trau- En EE. UU. se detectan cada año más de 700 000 fracturas
matismos o con traumatismos mínimos. Estas fracturas son nor- por compresión osteoporóticas. La localización más frecuen-
malmente fracturas de compresión en forma de cuña, frecuente- te para las fracturas por compresión osteoporóticas es la
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B C
FIGURA 6-31 A. Radiografía lateral a través de la mesa radiográfica de la columna cervical con el paciente en supino. Rotura del
ligamento posterior en C4-C5. Hay un aumento de la altura del espacio interespinoso entre las apófisis espinosas de C4 y C5 (flecha
recta) secundario a la rotura del ligamento interespinoso C4-C5, el ligamento supraespinoso y posiblemente los ligamentos amarillos.
Compárese la altura del espacio interespinoso C4-C5 con la de los espacios superiores e inferiores. La ligera espondilolistesis anterior
de C4 respecto a C5 (flecha curva) ha provocado una leve angulación cifótica y la inversión de la curvatura cervical normal a la
altura de C4. B. Radiografía lateral en extensión de la columna cervical en el mismo paciente. Cuando la columna cervical está en
extensión completa, el espacio interespinoso C4-C5 (flecha recta) tiene ahora una altura normal y la anterolistesis de C4 sobre C5 se
ha reducido. C. RM sagital de la columna cervical ponderada en T2 en otro paciente. Rotura de ligamentos sin fractura. Hay ensan-
chamiento del espacio entre las apófisis espinosas de C5 y C6, y aumento de la señal (blanco) (puntas de flecha). También se ve la
rotura del ligamento amarillo (flecha). Puede verse un hematoma (flecha curva), lo que explicaría el ensanchamiento persistente del
espacio entre las apófisis espinosas en las radiografías. Hay una pequeña hiperintensidad en la cara posterior del disco C5-C6, que
también podría sugerir una lesión del disco.
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Rama mandibular
Occipucio
FIGURA 6-32 Radiografía lateral de la columna cervical. Fractura desplazada a través de la parte infe-
rior o base del diente o apófisis odontoides de C2. Los márgenes reales de la fractura los señalan las líneas
discontinuas y la odontoides (flecha) está desplazada dorsalmente aproximadamente 8 mm. Las flechas
curvas indican el grado de desplazamiento de la odontoides.
columna dorsal media y la unión dorsolumbar. Son bastante múltiples en cuña provocan el desarrollo de cifosis, o de una
raras en la columna cervical. Puede ser difícil distinguir una deformidad angular de la columna, también llamada «joro-
fractura por compresión aguda de una deformidad por com- ba de la nobleza». Esto puede causar dolor crónico, disminu-
presión osteoporótica que se ha desarrollado a lo largo del ción de la capacidad pulmonar y un moderado aumento de la
tiempo. El dolor de espalda aparece en la compresión aguda, mortalidad.
pero en muchos pacientes mayores con artritis e irritación de
las raíces nerviosas, las molestias pueden acentuarse. Los
estudios axiales de TC, cuando no se acompañan de recons- Fracturas en la columna lumbar
trucciones sagitales, pueden pasar por alto estas deformida-
des por compresión desarrolladas a lo largo del tiempo. Las Las fracturas aparecen frecuentemente en la columna lumbar y
deformidades por compresión pueden aumentar la probabili- se diagnostican normalmente con radiografías (fig. 6-34A y B).
dad de fracturas del cuerpo vertebral debido a la alteración La RM puede ser de ayuda para evaluar el efecto de los fragmen-
de los pesos y las fuerzas en la columna. Las deformidades tos de la fractura sobre el saco dural (fig. 6-34C). Como en otras
FIGURA 6-33 Radiografías AP (A) y lateral (B) de

la columna dorsal. Osteopenia secundaria a osteopo-
rosis senil con fracturas patológicas secundarias por
compresión de los cuerpos vertebrales D7 y D8. Las
fracturas por compresión (flechas rectas) se manifies-
tan por una disminución de la altura vertical de los
cuerpos vertebrales D7 y D8 en comparación con la
de otros cuerpos vertebrales dorsales. Obsérvese
la disminución global de la densidad (osteopenia) de
A B todas las estructuras óseas debida a la osteoporosis.
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A B
Cuerpo vertebral de L5 D
C
FIGURA 6-34 Radiografías AP (A) y lateral (B) de la columna lumbar. Fractura de L3 por el cinturón de
seguridad. Este paciente de 30 años llevaba puesto el cinturón de seguridad cuando sufrió un accidente
de tráfico, y esta es una lesión por flexión causada por la flexión de la mitad superior móvil del cuerpo sobre
la mitad inferior que está fijada por el cinturón de seguridad. Hay una fractura transversal a través de la
vértebra L3 que afecta al cuerpo de la vértebra y a las apófisis transversas (flechas rectas en A y B). Un gran
fragmento de fractura que se origina en la parte posterior del cuerpo vertebral está desplazado dentro del
canal raquídeo (flecha curva en B). La altura del cuerpo vertebral de L3 es menor de lo normal debido a la
compresión o colapso causado por la fractura. Hay una leve angulación dorsal de la columna a la altura
de la fractura de L3. Estas fracturas pueden ser estables o inestables. El resto de la columna lumbar es
normal. Obsérvense los botones de la ropa. C. Imagen sagital de RM en densidad protónica de la columna
lumbar. Una fractura desplazada de L3 por el cinturón de seguridad en otro paciente de 30 años. El cuerpo
vertebral de L3 está moderadamente comprimido debido a una fractura (flechas rectas), y un fragmento de
fractura dorsal se aloja en el canal raquídeo estenosándolo (flecha curva). D. Imagen axial de TC de la
columna lumbar. Fractura de tipo estallido desplazada de la vértebra L4 en un paciente de 28 años que
sufrió un accidente de tráfico. El mecanismo de lesión es una compresión axial con o sin flexión y/o rota-
ción. Hay un grave compromiso del canal raquídeo (asterisco) con una afectación neurológica resultante.
La flecha recta demuestra una fractura de la lámina derecha en esta fractura inestable.
(Continúa)
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áreas de la columna, el estudio con TC resulta de ayuda para

evaluar la extensión de las fracturas y localizar con precisión los
fragmentos de fractura en el canal raquídeo y su relación con el
saco dural (fig. 6-34D y E).
Espondilólisis y espondilolistesis
La espondilólisis y la espondilolistesis son términos difíciles y
que se prestan a confusión para el principiante. Para aumentar
la confusión, también existe el término «espondilosis», adopta-
do por algunos profesionales para describir los cambios degene-
rativos de la columna. Es necesario un conocimiento de estas
patologías y de su relevancia clínica, pues son muy frecuentes en
la práctica clínica.
La espondilólisis se refiere a un defecto de la parte interarti-
cular situada entre las apófisis articulares superior e inferior de
una vértebra. Se suele comparar su aspecto con un perrito esco-
cés sin cuello o con un collar (v. fig. 6-10A). Este defecto afecta
a cerca del 5 % de la población y, en la mayoría de casos, se cree
que es una fractura por estrés. Se puede ver en las radiografías
E laterales, pero se aprecia particularmente bien en las proyeccio-
FIGURA 6-34 (Cont.) E. Imagen de TC sagital reformateada del mis- nes oblicuas (fig. 6-35). Aparece con mayor frecuencia en atletas
mo paciente, que demuestra la gravedad del compromiso del canal en cuyas actividades requieren extensión prolongada o forzada de
comparación con otros niveles. la parte baja de la espalda.
A B
FIGURA 6-35 Radiografías oblicuas derecha (A) e izquierda (B) de la columna lumbar. Espondilólisis
bilateral de L3 (flechas rectas). La parte interarticular o el cuello del perrito escocés está ausente a ambos
lados de la vértebra L3. Los cuellos de perrito escocés o parte interarticular están presentes en las vértebras
L2 y L4 bilateralmente (flechas curvas).
(Continúa)
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Espondilolistesis de L4 respecto a L5
Espacio intervertebral L4-L5
1.er segmento sacro
C D
FIGURA 6-35 (Cont.) C. Radiografía AP de la columna
lumbar. El aspecto típico del signo del sombrero de Napo-
león (flechas rectas) en una radiografía AP es secundario a
Espacio intervertebral L4-L5
una espondilolistesis grave (grado 4) de L5 respecto a S1.
El sombrero de Napoleón está invertido o boca abajo.
Radiografías laterales de la columna lumbar en flexión (D)
y extensión (E). Se trata de un paciente distinto con espon-
Cuerpo vertebral de L5 dilólisis de L4 y espondilolistesis anterior de grado 2 del
cuerpo vertebral de L4 respecto al cuerpo vertebral de L5.
El defecto de la espondilólisis en la parte interarticular (fle-
Calcificación arterial chas rectas) puede visualizarse en ambas proyecciones,
pero la radiografía en flexión abre el defecto para una
mejor visualización. El grado de espondilolistesis es ligera-
1.er segmento sacro mente inferior en la radiografía lateral en extensión, dado
que la extensión compensa el desplazamiento anterior.
Obsérvese el marcado pinzamiento del espacio discal inter-
E vertebral L4-L5.
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Defecto de la parte
Defecto de la parte interarticular
interarticular
A B
FIGURA 6-36 A. Esquema de la espondilólisis y espondilolistesis en una radiografía lateral. El cuerpo
vertebral, los pedículos y las apófisis articulares superiores de L5 se han desplazado hacia delante o ven-
tralmente respecto al sacro. Sin embargo, las apófisis articulares inferiores, las láminas y la apófisis espi-
nosa de L5 siguen en su posición normal. B. Esquema de la clasificación de la espondilolistesis o sistema
de gradación. El sacro se divide en cuartos y simplemente se le da un grado de 1 a 4 al movimiento hacia
delante de L5.
La espondilolistesis es el movimiento hacia delante de una impactación de las estructuras óseas en los agujeros interverte-
vértebra en relación con las vértebras inferiores más estables. brales, que puede provocar compresión de los nervios.
El movimiento hacia delante es posible por un defecto de
espondilólisis bilateral de la vértebra (fig. 6-36; v. fig. 6-35).
De hecho, con un defecto de la pars, serán el cuerpo vertebral, Fracturas pélvicas, acetabulares y sacras
los pedículos y las apófisis articulares superiores los que se
desplacen hacia delante o ventralmente, mientras que las lámi- Las fracturas de la pelvis son frecuentes y se deben a una varie-
nas, las apófisis articulares inferiores y la apófisis espinosa per- dad de lesiones (fig. 6-38). Las fracturas pélvicas estables son las
manecen en sus posiciones normales (v. fig. 6-36). Esto lleva a que rompen el «anillo» de la pelvis en un solo punto. Entre ellas
un verdadero aumento del tamaño del canal en este nivel. La figuran las fracturas unilaterales de las ramas púbicas, acetábulo
mayoría de los casos de espondilólisis con espondilolistesis o sacro. Normalmente, tanto la rama púbica superior como la
aparece en la columna lumbar, especialmente en L5-S1, siendo inferior están rotas en un lado, dado que las ramas forman un
poco frecuentes en la columna dorsal o cervical. La espondilo- anillo. Sin embargo, es virtualmente imposible romper un anillo
listesis puede ser asintomática, pero el síntoma más frecuente en un solo punto, por lo que la mayoría de las fracturas pélvicas
es el dolor en la parte baja de la espalda, probablemente debi- son inestables, interrumpiendo los huesos pélvicos, la sínfisis y/o
do a espasmo muscular e inestabilidad. Los síntomas, cuando las articulaciones SI. Se trata de un tipo de fractura frecuente en
aparecen, no se relacionan necesariamente con la gravedad de los pacientes ancianos con osteoporosis, siendo importante
la enfermedad. observar cuidadosamente las ramas púbicas durante la evalua-
La espondilolistesis secundaria a espondilólisis puede diferen- ción de una fractura de cadera. Estas fracturas se pueden evaluar
ciarse de la espondilolistesis secundaria a degeneración del disco mejor en la TC, pues, cuando se realiza con contraste intraveno-
y de las carillas articulares sin espondilólisis. La espondilolistesis so, también permite la evaluación de muchas de las estructuras
degenerativa se estudia mejor en la radiografía lateral de la de tejidos blandos como la vejiga, la uretra y otros tejidos blan-
columna lumbar (fig. 6-37), y ocurre con mayor frecuencia en dos de la pelvis que pueden estar dañadas por los fragmentos de
L4-L5. Hay cambios degenerativos en el espacio discal y en las fractura. Las imágenes reformateadas de la TC son frecuente-
articulaciones apofisarias (carillas articulares) sin un defecto en mente útiles para evaluar mejor las fracturas pélvicas.
la parte interarticular. Debido a que no hay defecto en la región Las fracturas acetabulares suelen deberse a accidentes de
de la parte interarticular, sin embargo, es más probable que haya tráfico. Debido al impacto en un accidente, la cabeza femoral
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FIGURA 6-38 Radiografía AP de la pelvis. Fracturas de las ramas

púbicas izquierdas superior e inferior (flechas rectas). Hay fracturas
sacras, pero están parcialmente ocultas por el gas intestinal superpues-
to. Obsérvese cómo las líneas arqueadas sacras se ven mal en la izquier-
da en comparación con las de la derecha.
propias de velocistas, saltadores de longitud, animadoras, corre-

dores de obstáculos y gimnastas. Estas son las localizaciones
típicas y los músculos involucrados: espina ilíaca anterosuperior
FIGURA 6-37 Radiografía lateral de la columna lumbar. Espondilo- (inserción del sartorio), espina ilíaca anteroinferior (inserción
listesis degenerativa de grado 1 de L4 sobre L5 (flechas rectas). Esta es del recto anterior del fémur), tuberosidad isquiática (inserción de
una complicación frecuente de los cambios degenerativos de la colum-
na. La parte interarticular está intacta (flechas curvas). La espondilo- la pata de ganso) (v. fig. 5-77A) y cresta ilíaca (inserción de los
listesis es secundaria a los cambios degenerativos en el espacio inter- músculos abdominales) (fig. 6-41). En los atletas más maduros,
vertebral y en las articulaciones interapofisarias, que permiten que L4 el mismo tipo de lesión provocaría un esguince muscular o rotu-
se desplace hacia delante respecto a L5. ra. La RM es útil para evaluar la extensión de la afectación
muscular y el grado de retracción muscular, si esta existe.
puede desplazarse hacia el acetábulo, y dependiendo de la

dirección de la fuerza, la cabeza femoral se puede luxar, nor- Patología de la hernia de disco
malmente hacia atrás, con o sin fractura acetabular. La necro- intervertebral
sis avascular es una complicación de la luxación de cadera, ya
que el aporte de sangre a la cabeza femoral se estira o interrum- Las hernias de los discos intervertebrales pueden aparecer a
pe durante la luxación. La proyección oblicua de la pelvis o de cualquier altura de la columna. Aunque los discos intervertebra-
Judet y la TC son útiles en la evaluación de las fracturas aceta- les no se pueden visualizar en las radiografías, la enfermedad del
bulares (fig. 6-39). disco debe sospecharse siempre que hay pinzamiento de un espa-
Las fracturas sacras pueden aparecer en los traumatismos cio discal en la radiografía. Sin embargo, la identificación de un
graves de la pelvis, pero también pueden ser fracturas por insu- nivel discal pinzado en la radiografía no puede predecir si
ficiencia aislada en la población anciana osteoporótica. Cuan- ese nivel es o no sintomático. Los espacios discales frecuente-
do la fractura afecta a los agujeros sacros, las líneas arqueadas mente presentan pérdida de altura debido a degeneración cróni-
se interrumpen (v. fig. 6-20). Las fracturas sacras por insuficien- ca del disco y no a una hernia aguda. La TC y la RM no invasi-
cia, que aparecen en huesos debilitados (habitualmente osteo- vas están siendo cada vez más utilizadas junto con, o en lugar
poróticos), pueden aparecer con traumatismos pequeños o sin de, la mielografía, dado que son estudios más precisos y tienen
ellos. Un paciente anciano puede referir dolor en la zona baja una tasa de complicaciones menor que la de la mielografía.
de la espalda, en la región glútea o en la cadera. Es frecuente La estructura normal del disco se muestra en la figura 6-11.
que las radiografías no demuestren la fractura. La gammagrafía Se han desarrollado algunos términos confusos en la clasifica-
ósea o la RM pueden utilizarse entonces para evaluar una frac- ción de los discos intervertebrales herniados, pero el siguiente es
tura oculta o en desarrollo de la cadera, o para descubrir la el abordaje más actualizado a este problema de terminología.
fractura del sacro (fig. 6-40). A veces, estos estudios tienen un Existe una desecación «normal» del disco con la edad, lo que
aspecto atípico, pero la TC mostrará la fractura en fase de con- puede provocar una disminución de la altura del espacio inter-
solidación. vertebral. La degeneración del disco habitualmente se refiere a
Las fracturas por avulsión de las apófisis en los adolescentes, esta desecación, pérdida de altura y/o a microrroturas numero-
se deben a tracción muscular en los atletas. Ciertos deportes se sas del anillo fibroso en todas las direcciones, lo que permite que
encuentran más estrechamente relacionados con estas lesiones, el núcleo del disco se movilice. La fisura del anillo (rotura) habi-
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C
FIGURA 6-39 A. Radiografía AP de la pelvis. Fractura acetabular. Hay una fractura acetabular izquier-
da (flechas). La fractura que afecta al ala ilíaca se considera parte de la fractura acetabular. B. TC axial
en el acetábulo. Este paciente de 23 años sufrió un accidente de tráfico. La cabeza femoral derecha está
luxada en sentido posterior, viéndose claramente el mecanismo de la fractura de la pared posterior del
acetábulo. La flecha muestra el lugar de la fractura del cual procede el fragmento de la pared posterior.
C. Vista posterior de un reformateo tridimensional del estudio de TC de otro paciente con una fractura
de la pared posterior del acetábulo (flecha). Estas imágenes pueden, a veces, permitir una mejor demos-
tración de la localización de los fragmentos de la factura.
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A B
C
FIGURA 6-40 A. Radiografía AP del sacro. Fracturas por insuficiencia del sacro. Hay una esclerosis sutil
de orientación vertical que afecta a cada ala sacra (flechas). Compárese con el sacro normal en la figu-
ra 6-14A. B. Proyección posterior de una gammagrafía con radionúclidos de la pelvis en este mismo
paciente, donde se pone de manifiesto un aumento de la actividad (negro) debido a fracturas en consoli-
dación. La orientación vertical de cada lado con una línea de conexión de la fractura horizontal se deno-
mina «signo de Honda». C. RM coronal ponderada en T1 de la pelvis en otro paciente. Las líneas carac-
terísticas de fractura sacra por insuficiencia se ven con facilidad (flechas), pero no deben confundirse con
las articulaciones sacroilíacas normales (flechas curvas).
FIGURA 6-41 Radiografía anterior de la pelvis. Obsér-

vese el espacio aumentado entre las apófi sis y el hueso
ilíaco en la derecha (flecha) en comparación con la
izquierda (flecha doble). Ha habido una avulsión de
la inserción de la musculatura abdominal en este joven
corredor tras un cambio rápido de dirección.
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TA B L A 6 - 7 dad de Scheuermann (v. fig. 6-44) es la osteocondrosis de los

platillos vertebrales epifisarios en adolescentes que se quejan con
NOMENCLATURA DE LAS HERNIAS DE DISCO frecuencia de dolor de espalda. El diagnóstico de enfermedad de
INTERVERTEBRAL Scheuermann puede hacerse habitualmente con las radiografías
Fisura anular (rotura): interrupción focal de las capas fibrosas laterales de la columna. Las características radiográficas inclu-
externas del disco
yen platillos epifisarios fragmentados y escleróticos de la vérte-
bra, cuerpos vertebrales acuñados con aumento del diámetro AP
Abombamiento: ⱖ50 % de la anchura del disco desplazada
y pinzamiento de los espacios discales. Pueden aparecer limbos
más allá del borde del cuerpo vertebral
vertebrales y nódulos de Schmorl.
Hernia
Protrusión: profundidad de la extensión del disco ⬍ anchura
de la base en el borde del disco
Extrusión: profundidad de la extensión del disco ⬎ anchura
ARTRITIS
de la base en el borde del disco Dado que la columna tiene múltiples articulaciones, no es sor-
Secuestro: fragmento suelto del disco prendente que la mayoría de las artritis afecten a la columna de
Limbo vertebral alguna manera (tabla 6-8).
Nódulo de Schmorl
Enfermedad de Scheuermann
Artrosis
La artrosis, o artritis degenerativa (fig. 6-45), es la más común
de las artritis, y las carillas articulares de la columna se ven
tualmente se refiere a una rotura focal en el anillo, que permite afectadas con frecuencia. Los pacientes con artrosis se quejarán
que el material del núcleo se extienda hasta el margen externo habitualmente de dolor y/o limitación del movimiento en la
del disco sin sobrepasarlo. Una protrusión del disco significa que zona de la columna afectada. Como en las extremidades, las
el 50 % o más de la circunferencia del disco está desplazado características radiológicas típicas incluyen estrechamiento irre-
hacia fuera en relación con el margen del cuerpo vertebral. La gular de la articulación, esclerosis y formación de osteófitos. El
escoliosis suele provocar protrusiones múltiples y asimétricas de diagnóstico diferencial de la forma degenerativa u artrosis debe
los discos, debido a modificaciones en la alineación ósea. En este incluir las artropatías neuropáticas y la hiperplasia esquelética
caso, el aspecto no se debe a problemas estructurales dentro de idiopática difusa. Las complicaciones más frecuentes de la artro-
los discos. sis son la estenosis del canal raquídeo (fig. 6-46) y la espondilo-
La hernia es un término paraguas y puede dividirse en tres listesis.
grandes categorías: discos protruidos, extruidos y secuestra- La estenosis del canal raquídeo describe un canal vertebral o
dos (tabla 6-7). Una protrusión implica que la profundidad neural, que es demasiado estrecho, y las múltiples causas se pue-
de la extensión del disco es menor que la anchura de su base den clasificar como congénitas, del desarrollo e idiopáticas.
en el margen del disco. Una protrusión de base ancha afecta Aunque la mielografía demuestra llamativamente esta anomalía,
a más del 25 % de la circunferencia del disco, mientras que la TC tiene una excelente aceptación de los pacientes y establece
una protrusión focal afecta a menos del 25 % del margen del de forma precisa la causa y la localización (foraminal, receso
disco. Si la extensión del material del disco es mayor que el lateral o central) de la estenosis. Frecuentemente, la estenosis se
ancho de su base o se extiende por encima o por debajo del debe a una combinación de la protrusión de un disco, la artritis
platillo vertebral, se denomina extrusión. Si el fragmento se de las carillas articulares con osteófitos y el engrosamiento de los
suelta, se denomina fragmento secuestrado. La patología her- ligamentos amarillos (v. fig. 6-46B).
niaria de los discos intervertebrales lumbares es frecuente,
especialmente en L4-L5 y L5-S1 (fig. 6-42). La RM con el uso
de contraste intravenoso ha demostrado su utilidad en la
determinación de si ha habido o no recidiva de una hernia TA B L A 6 - 8
discal (fig. 6-43).
Por lo general, las hernias discales son laterales y/o posterio- ARTRITIS
res. Sin embargo, cuando el disco se hernia ventralmente hacia Artrosis
el cuerpo vertebral, provoca un defecto vertebral con aspecto
Artritis inflamatoria (artritis reumatoide y espondilitis
clásico llamado limbo vertebral (fig. 6-44). Cuando el disco se
anquilosante, psoriasis, enfermedad de Reiter)
hernia hacia los platillos vertebrales, el defecto resultante se lla-
Articulación neuropática (articulación de Charcot)
ma nódulo de Schmorl (v. fig. 6-44). Existe la teoría de que estas
Artritis infecciosas
hernias son congénitas o variantes del desarrollo. La enferme-
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Anillo del disco
Núcleo pulposo
del disco
Fisura anular (rotura) Cuerpo vertebral

de L4
Hernia
Cuerpo vertebral
de L5
A B
Músculo psoas
Disco L4-L5
Pedículo
Saco neural
Apófisis espinosa
C D
FIGURA 6-42 A. Dibujo de un disco intervertebral lumbar. Una hernia de disco es una rotura que se
extiende desde el núcleo pulposo a través de todas las capas del anillo fibroso. Puede haber compresión
del saco dural y, posiblemente, de las raíces nerviosas. Las fisuras del anillo más pequeñas pueden o no
causar dolor. B. Radiografías laterales de la columna lumbar. Hernia del disco intervertebral L4-L5. La
paciente es una mujer de 30 años con debilidad bilateral de las piernas mayor en el lado derecho que en
el izquierdo. Hay un pinzamiento significativo del espacio discal intervertebral L4-L5 (flechas rectas), lo
que sugiere patología del disco en esta zona. Nuevamente, el disco no se ve en la radiografías. El pinza-
miento del espacio intervertebral es más evidente cuando se compara el espacio discal L4-L5 con los otros
espacios discales lumbares. Normalmente, la altura del espacio discal L4-L5 es mayor que la de los
otros espacios intervertebrales lumbares. C. Imagen axial de una RM de la columna lumbar ponderada
en T1 de la misma paciente. Gran extrusión del disco intervertebral L4-L5. El disco está extruido poste-
rolateralmente hacia la derecha (flechas rectas), y está generando presión extrínseca sobre el saco dural,
obliterando la grasa epidural del lado derecho. Hay grasa epidural normal en el lado izquierdo (flecha
curva). D. Imagen sagital de RM de la columna lumbar ponderada en T1 de la misma paciente. Disco
intervertebral L4-L5 extruido caudalmente, y protrusión del disco intervertebral L5-S1. Obsérvese que el
disco extruido (flecha) ha migrado en sentido inferior hasta la altura del disco L5-S1 y comprime severa-
mente el saco dural. La protrusión del disco L5-S1 no toca el saco dural en esta zona.
(Continúa)
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E F
FIGURA 6-42 (Cont.) E. Imagen axial de RM

ponderada en T2 a la altura de L3-L4 en un varón
de 43 años. Protrusión foraminal del disco. La
protrusión del disco (flecha) estenosa el agujero
de conjunción izquierdo y desplaza al nervio L3
(flecha curva). F. RM sagital en DP (densidad
protónica) del mismo paciente. Esta proyección
muestra la extensión del disco al agujero interver-
tebral (flecha) y su relación con el nervio (flecha
curva). Hay cambios degenerativos del disco
L2-L3, así como cierta estenosis de los agujeros
de conjunción de esta zona. G. Imagen axial de
TC de la columna lumbar. Protrusión del disco
intervertebral L4-L5. Las flechas rectas señalan el
disco protruido con estenosis del agujero de con-
junción intervertebral derecho, debida al disco y
G a la artritis en las carillas articulares.
FIGURA 6-43 Imagen axial de RM pondera-

da en T1 sin (A) y con (B) contraste intraveno-
so a la altura de L5-S1. Tejido cicatricial en
una persona con dolor de espalda recurrente.
La flecha curva muestra la ausencia de una
parte de la lámina por una cirugía previa del
paciente. La flecha en A muestra alteraciones
de señal, que podrían corresponder a una nue-
va hernia discal o a tejido cicatricial. En B se
demuestra que esta área (flecha) realza comple-
tamente. El material discal no realza. La raíz
nerviosa S1 izquierda (flecha doble) está des-
plazada y realza, lo que sugiere que está afec-
A B tada por tejido cicatricial.
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FIGURA 6-44 Radiografía lateral de columna lumbar. Enfermedad de Scheuermann. La

afectación de tres o más vértebras por nódulos de Schmorl (flechas rectas) define la enfer-
medad de Scheuermann. Esta patología puede provocar el acuñamiento anterior y el
aumento del diámetro AP de los cuerpos vertebrales (flechas curvas). Hay un limbo verte-
bral (flecha doble recta). Obsérvese el aspecto ondulado de los platillos vertebrales.
FIGURA 6-45 Radiografías AP (A) y

lateral (B) de la columna dorsal. Artrosis
o artritis degenerativa. Hay múltiples
osteófitos (flechas curvas) y pinzamiento
de múltiples espacios discales (flechas rec-
tas) producidos por enfermedad degene-
A B rativa del disco.
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Cuerpo vertebral
de L3
Cuerpo vertebral
de L4
Sacro
A B
FIGURA 6-46 A. Radiografías laterales de una mielografía lumbar. Estenosis del canal raquídeo. Las
flechas rectas indican múltiples zonas de compresión del saco dural secundarias a la estenosis del canal
raquídeo, que está a su vez producida por los cambios degenerativos dentro y alrededor del canal neural.
Los espacios intervertebrales L3-L4 y L4-L5 también están marcadamente pinzados (flechas curvas).
B. Imagen axial de TC de la columna lumbar con contraste. Estenosis del canal raquídeo en el espacio
L3-L4 secundaria a cambios hipertróficos de las carillas articulares de un varón de 71 años. Las flechas
rectas indican la marcada estenosis del canal raquídeo, y las flechas curvas indican la deformidad del saco
dural secundaria a la estenosis del canal.
relativamente débil fusión a través de los discos, incluso trau-

Espondilitis anquilosante, psoriasis matismos leves pueden provocar fracturas en los discos
y enfermedad de Reiter (v. fig. 6-47D). La espondilitis anquilosante puede afectar a
otras articulaciones, y estas articulaciones tendrán un aspecto
Las espondiloartropatías son un grupo de artritis que tienen una similar al de la artritis reumatoide.
afectación importante del esqueleto axial. Las tres más frecuen- La psoriasis es probablemente más conocida por sus mani-
temente descritas son la espondilitis anquilosante, la psoriasis y festaciones dermatológicas características, pero su artritis pue-
la enfermedad de Reiter. de coincidir o incluso preceder a los cambios cutáneos. Las
La espondilitis anquilosante es una artritis inflamatoria cró- características de la artritis psoriásica son tanto las erosiones
nica. Es más frecuente en hombres jóvenes y afecta sobre todo como la proliferación ósea. Cuando las articulaciones SI están
a la columna y a las articulaciones SI (fig. 6-47). Las articula- afectadas, lo están asimétricamente (fig. 6-48). La osificación
ciones SI se estrechan o se cierran completamente de forma paravertebral esporádica conectará los cuerpos vertebrales
simétrica. La espondilitis anquilosante de la columna provoca adyacentes.
normalmente cuadratura de los cuerpos vertebrales y sindes- La enfermedad de Reiter consiste en una asociación de con-
mofitos, osificaciones entre el borde externo de los cuerpos juntivitis, uretritis y artritis. Las características radiográficas son
vertebrales y los anillos fibrosos discales. Estos cambios se bastante similares a las de la psoriasis, pero es más probable que
observan en la radiografía como una caña de bambú, por lo afecte más a las extremidades inferiores que a las superiores. Los
que a veces se la denomina «columna en caña de bambú» cambios en la columna y las articulaciones SI no pueden diferen-
(v. fig. 6-47B y C ). Debido a la rigidez de la columna y a la ciarse de los de la psoriasis.
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A B
C D
FIGURA 6-47 Radiografías laterales de la columna cervical (A), de la columna lumbar (B) y AP de la
columna lumbar (C). Espondilitis anquilosante. Las flechas rectas muestran sindesmofitos que hacen
puente entre los discos vertebrales, formando una columna maciza en «caña de bambú». Las flechas cur-
vas en B marcan las articulaciones interapofisarias fusionadas, mientras que la flecha curva en C está en
la localización teórica de la articulación sacroilíaca, que se ha fusionado. D. Radiografía lateral de un
hombre con espondilitis anquilosante tras una caída relativamente leve. Hay anterolistesis de L1 sobre L2
y ensanchamiento del disco L1-L2 (flecha) debido a una fractura a través de esta zona discal.
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FIGURA 6-48 Radiografía AP de la pelvis. Psoriasis.

Hay esclerosis e irregularidad de la articulación sacroilía-
ca (SI) derecha (flecha) debido a la sacroilitis asociada a
la artritis psoriásica. Compárese el aspecto de los márge-
nes bien definidos en la articulación SI izquierda (flechas
curvas).
extremidades (fig. 6-50). Los cambios articulares son secunda-

Artritis reumatoide rios a la pérdida de la sensación de dolor y/o a las articulaciones
inestables que se ven en varias enfermedades neurológicas, como
Hay muchas articulaciones sinoviales en la columna; por ello, la diabetes mellitus, siringomielia y espina bífida con meningocele.
artritis reumatoide afecta frecuentemente a la columna. La inten- Los hallazgos radiológicos son: estrechamiento del espacio dis-
sidad de la artritis reumatoide de la columna va desde la moderada cal, destrucción y fragmentación óseas, esclerosis del hueso sub-
hasta la grave. Puede haber sólo un estrechamiento leve de los condral, subluxaciones, luxaciones y formación de masas óseas
espacios intervertebrales cervicales. Sin embargo, cuando la artritis marginales. Muchos de estos hallazgos se pueden encontrar en
reumatoide afecta a la articulación odontoidea o atloaxoidea, pue- la artrosis, y el aspecto de la enfermedad es el de una artrosis
de provocar debilitamiento del ligamento transverso del atlas, que grave de la columna.
mantiene a la odontoides cercana al arco anterior de C1. Cuando
este ligamento se ve afectado, pueden desarrollarse subluxaciones
o incluso luxaciones de la articulación atloaxoidea (fig. 6-49). INFECCIONES
Estos pacientes pueden experimentar dolor cervical tanto en repo-
so como con el movimiento de la cabeza. En una radiografía late- La osteomielitis o infección ósea es frecuente y se ha abordado
ral, la distancia normal entre el borde anterior de la odontoides y en el capítulo 5. Las infecciones de columna están causadas por
la cara posterior del arco anterior de C1 es normalmente inferior una amplia variedad de microorganismos, pero las infecciones
a 2,5 mm en adultos. Cuando hay una subluxación o luxación de estafilocócicas son las más frecuentes. Al igual que ocurre con la
esta articulación, la distancia es mayor de 2,5 mm, especialmente osteomielitis de otras localizaciones, los pacientes con una
cuando la columna cervical está flexionada. osteomielitis de la columna suelen presentar fiebre y dolor loca-
Las radiografías en flexión y extensión lateral cervical están lizado. Los hallazgos radiográficos son sutiles, y a veces el único
indicadas en pacientes con artritis reumatoide que experimentan es la pérdida de definición de un platillo vertebral (fig. 6-51).
dolor con el movimiento de la cabeza, y antes de ser sometidos Con la progresión, puede encontrarse destrucción franca del
a anestesia general o cualquier otro procedimiento en el que la hueso. La osteomielitis está en el diagnóstico diferencial de las
cabeza pueda sufrir hiperflexión o hiperextensión. Estas precau- lesiones óseas líticas. Las gammagrafías óseas con radionúclidos
ciones ayudan a prevenir una lesión de la médula espinal. Como suelen ser de ayuda para detectar la osteomielitis, especialmente
en otras localizaciones, la artritis reumatoide se asocia frecuen- cuando las radiografías son negativas. La RM tiene sensibilidad
temente a osteopenia y fracturas patológicas secundarias. El para detectar osteomielitis (fig. 6-52). En los estudios de RM en
diagnóstico diferencial de una osteopenia y fractura vertebral T1, las infecciones tienen una disminución de la intensidad de la
incluye osteoporosis, enfermedades metastásicas, mieloma múl- señal (aparecen gris oscuro), mientras que en las imágenes en T2
tiple, infección y traumatismo. las infecciones muestran un aumento de la intensidad de la señal
(aparecen en blanco). El realce con el contraste es bastante
intenso. El disco está invariablemente afectado, lo que frecuen-
Articulaciones neuropáticas temente ayuda a diferenciar la infección de las fracturas y metás-
tasis. Los estudios con TC pueden detectar la destrucción del
Las articulaciones de Charcot o articulaciones neuropáticas o hueso y de las articulaciones no visibles en las radiografías
neurotróficas pueden aparecer en la columna, así como en las (v. fig. 6-52B).
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Arco anterior
de C1 (masa)
Cuerpo vertebral
de C2
A B
C D
FIGURA 6-49 A. Radiografía AP de la columna cervical a través de la boca abierta. Artritis reumatoide.
La apófisis odontoides (flechas rectas) está estrechada, osteopénica, y mal delimitada. Obsérvese el aumen-
to de la distancia entre la apófi sis odontoides de C2 y las apófi sis articulares inferiores de C1 (flechas
curvas) debido a la pérdida parcial del hueso odontoideo. B. Tomografía lateral de la columna cervical del
mismo paciente. Artritis reumatoide. La odontoides (flechas rectas) está marcadamente estrechada. El
espacio entre la cara anterior de la odontoides y el arco anterior de la C1 (flecha curva) es mayor de lo
normal (2,5 mm o menos). Esto también puede ocurrir en la espondilitis anquilosante. C. Radiografía
lateral en flexión de la columna cervical de otro paciente diferente al que se muestra en B. Artritis reuma-
toide. Cuando la columna cervical está flexionada, el espacio (flechas rectas) entre la superficie anterior
de la odontoides y la cara posterior del arco anterior de C1 (líneas discontinuas) se encuentra espectacu-
larmente ensanchado. Este ensanchamiento representa una luxación inestable de C1 respecto a C2. Hay
una espondilolistesis anterior de grado 1 de C3 respecto a C4. Obsérvese el estrechamiento de todos los
espacios discales cervicales y la osteopenia generalizada. D. Imagen axial de TC de la columna cervical.
Artritis reumatoide con estenosis del canal raquídeo en un hombre de 55 años. La articulación C1-C2 es
anómala, con 8 mm de distancia entre el arco anterior de C1 y la odontoides (entre las flechas rectas). Hay
cambios erosivos avanzados en la odontoides (flecha curva).
(Continúa)
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E F
G
FIGURA 6-49 (Cont.) Reconstrucciones de una TC de la columna cervical en sagital (E) y tridimensional
sagital (F) del mismo paciente que se muestra en D. La odontoides está afectada con cambios erosivos y
tiene un aspecto distal de lápiz (flechas curvas). Se vuelve a demostrar la articulación anómala C1-C2
(entre las flechas rectas). G. Imagen sagital de RM ponderada en T2 de la columna cervical del mismo
paciente de D-F. La odontoides (flechas dobles) está desplazada dorsalmente, provocando una estenosis
del canal raquídeo y la compresión de la médula cervical (flecha curva). El aumento de la señal en la
médula comprimida (punta de flecha) probablemente representa edema y/o reacción crónica a la compre-
sión. Las flechas rectas únicas indican estenosis leves del canal raquídeo en múltiples niveles.
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Cuerpo vertebral
de L2
Cuerpo vertebral
de L4
FIGURA 6-50 Radiografía AP de columna lumbar. Artropatía de la

neuropatía diabética. Están presentes los cambios característicos de
la artropatía neuropática, incluyendo cambios escleróticos y destructivos
(flechas rectas únicas), fragmentación y formación de masas óseas margi-
nales (flechas rectas dobles), y formación de osteófitos (flechas curvas).
A B
FIGURA 6-51 Radiografías AP (A) y lateral (B) de la columna dorsal baja y de la columna lumbar alta.
Osteomielitis del cuerpo vertebral de D11. Este paciente de 41 años tenía dolor lumbar y febrícula. Hay
destrucción de la parte posterior del platillo vertebral inferior de D11 (flechas rectas), y existe marcado
estrechamiento del espacio intervertebral D11-D12 (flechas curvas), sugerente de destrucción articular y
del disco.
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A B
FIGURA 6-52 A. RM sagital ponderada en T1 con contraste intravenoso. Dis-

citis. El disco L2-L3 aparece agrandado, porque los platillos vertebrales adya-
centes han sido destruidos por la infección. Hay realce con el contraste (blanco)
rodeando al disco infectado y a los cuerpos vertebrales afectados. B. TC axial
durante una biopsia del mismo paciente. El extremo de la aguja de biopsia (fle-
cha) está en el disco infectado. Sólo aproximadamente en la mitad de las biopsias
realizadas por una discitis se identifica un microorganismo. C. Imagen sagital de
RM ponderada en T2 de la columna dorsal y lumbar. Osteomielitis del cuerpo
vertebral de D11 y destrucción infecciosa del espacio discal intervertebral
D11-D12. El aspecto blanco del cuerpo vertebral de D11 confirma la impresión
clínica de osteomielitis (flecha recta). Compárese la densidad anómala del cuer-
po vertebral de D11 con la densidad normal de los cuerpos vertebrales no afec-
tados por encima y por debajo de la vértebra D11. Obsérvese que falta una gran
parte del disco intervertebral D11-D12 (flecha curva), lo que es compatible con
una probable destrucción del disco. Compárese el espacio discal anómalo
C D11-D12 con los discos de aspecto normal por encima y por debajo.
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TA B L A 6 - 9
ENFERMEDADES DIVERSAS
ALGUNOS TUMORES ÓSEOS PRIMARIOS
DE LA COLUMNA
Hiperostosis esquelética difusa idiopática
Benignos
Hemangioma
La hiperostosis esquelética difusa idiopática (HEDI) o enferme-
Osteoma osteoide
dad de Forestier se demuestra mejor en las radiografías laterales
Osteoblastoma
de columna (fig. 6-53), y se caracteriza por una osificación que
Quiste óseo aneurismático
afecta al ligamento longitudinal anterior. Se acompaña de forma
característica de osteófitos exuberantes. El aspecto general es Osteocondroma
similar al de la columna en caña de bambú de la espondilitis Malignos
anquilosante; sin embargo, la espondilitis anquilosante se acom- Mieloma múltiple (más frecuente)
paña habitualmente del cierre de las articulaciones SI. La este- Condrosarcoma
nosis del canal raquídeo es una complicación importante de la Osteosarcoma
HEDI (fig. 6-54). Al igual que en la espondilitis anquilosante, Sarcoma de Ewing
pueden aparecer fracturas con traumatismos relativamente
menores. En otros puntos del cuerpo, la HEDI se manifiesta por
proyecciones óseas prominentes en los puntos de inserción de
los ligamentos. enmarcadas, producido por un aumento de la densidad verte-
bral periférica con radiotransparencia central.
Enfermedad de Paget
Tumores
La enfermedad de Paget se debe a un desequilibrio entre la acti-
vidad osteoclástica y oseoblástica, que puede tener un origen Los tumores benignos pueden afectar a la columna (tabla 6-9),
metabólico, y se ha descrito en el capítulo 5. Afecta normalmen- como, por ejemplo, el hemangioma. Son habitualmente asintomá-
te a la columna y, con mayor frecuencia, a la pelvis (fig. 6-55). ticos y se descubren casualmente. Los hemangiomas de la colum-
El aspecto clásico de la columna afectada es el de las vértebras na no requieren tratamiento, a menos que se vuelvan sintomáti-
FIGURA 6-54 Radiografía PA de una mielografía lumbar de otro

FIGURA 6-53 Radiografía lateral de la columna lumbar. Hiperosto- paciente. Estenosis del canal raquídeo secundaria a hiperostosis esque-
sis esquelética difusa idiopática. Obsérvense los grandes osteófitos (fle- lética difusa idiopática (HEDI). Las flechas rectas indican múltiples
chas rectas) a lo largo de los cuerpos vertebrales anteriores que se zonas de estenosis del canal raquídeo y compresión del saco dural
extienden anteriormente a través de los espacios discales, y la osifica- debidos a cambios de HEDI en el canal raquídeo. El aspecto global de
ción del ligamento longitudinal anterior. Los espacios discales interver- la columna es de algún modo similar a la columna en caña de bambú
tebrales son de altura normal. de la espondilitis anquilosante.
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A B
FIGURA 6-55 A. Radiografía lateral de columna lumbar. Vértebra L2 con enfermedad de Paget (flecha
recta). La vértebra L2 tiene el clásico aspecto de marco de foto secundario al aumento de la densidad de
las trabéculas en la periferia del cuerpo vertebral. Hay pérdida leve de la altura del cuerpo vertebral de L2
comparado con la altura vertical de L1 y L3, lo que es compatible con una leve fractura por compresión.
El resto de la columna lumbar no está afectada por la enfermedad de Paget. B. Radiografía AP de la pelvis.
Enfermedad de Paget. Las trabéculas óseas son marcadas (flechas rectas), con un aumento global de la
densidad y ensanchamiento o expansión de los huesos.
cos. Los síntomas se pueden desarrollar cuando el tumor causa La importancia de visualizar los pedículos vertebrales se
una fractura patológica o la lesión se extiende fuera de la vértebra recalca en la figura 6-59. Cuando faltan uno o más pedículos en
y comprime la médula espinal. Los hemangiomas se pueden un paciente con sospecha o diagnóstico de cáncer, se debe pensar
desarrollar en otros huesos, pero en la columna tienen un aspecto en seguida en la enfermedad metastásica. La RM es muy útil
típico, con unas trabéculas verticales engrosadas o prominentes para confirmar la presencia de enfermedad metastásica en una
que recuerdan a los barrotes de una celda o a una tela de pana vértebra donde falta un pedículo (v. fig. 6-57B) y para evaluar la
(fig. 6-56). Su aspecto en la RM y la TC también es bastante extensión y la localización de las metástasis (fig. 6-60).
característico, por lo que no constituyen un dilema diagnóstico. Los tumores primarios del saco dural y de la médula espinal
Como se ha descrito previamente en el capítulo 5, la enferme- pueden parecer tumores óseos de la columna. Por ello, los tumo-
dad metastásica es la neoplasia más frecuente en el hueso, y esto res que nacen de estas estructuras deberían ser considerados en
incluye la columna. Como en otros huesos, la enfermedad metas- el diagnóstico diferencial cuando se trata a un paciente con
tásica que afecta a la columna puede ser osteolítica (fig. 6-57), con dolor de espalda y anomalías en las radiografías o en la mielo-
o sin destrucción y/o actividad osteoblástica (fig. 6-58). Las neo- grafía.
plasias primarias que causan lesiones óseas osteolíticas y osteo-
blásticas se enumeran en la tabla 6-10.
Otras
La osteoporosis y la osteomalacia se han descrito en la sección
de enfermedades metabólicas del capítulo 5. El enfermo típi-
TA B L A 6 - 1 0
co de osteoporosis (fig. 6-61) es anciano y se queja de dolor de
CARACTERÍSTICAS DE LAS METÁSTASIS espalda, especialmente si tiene fracturas secundarias por com-
presión. Las fracturas vertebrales no sólo causan dolor de espal-
Osteoblásticas da, sino que también provocan frecuentemente pérdida de altu-
Próstata ra y cifosis. El aspecto radiográfico típico de la osteoporosis en
Mama la columna es una disminución de la densidad global de los cuer-
Linfoma pos vertebrales y, como resultado, los platillos vertebrales pare-
Carcinoide cen prominentes. A medida que las vértebras se vuelven más
Neuroblastoma (ocasional) blandas que los discos, los platillos vertebrales pueden hundirse,
provocando deformidad en forma de boca de pez de las vérte-
Osteolíticas
bras.
Mama
La anemia de células falciformes es un rasgo hereditario men-
Pulmón
deliano dominante. La enfermedad tiene una gravedad variable
Casi todos los demás tumores metastásicos
y se caracteriza por crisis que incluyen anemia, fiebre, dolor
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A B
C
FIGURA 6-56 A. Radiografía AP de columna dorsolumbar. Hemangioma del cuerpo vertebral de D12.
El patrón trabecular vertical prominente es característico del hemangioma óseo (flecha recta). Compárese
el aspecto del cuerpo vertebral de D12 con el de aquellos por encima y por debajo de este nivel. B. RM
sagital ponderada en T1 de la columna lumbar. El área focal redondeada de hiperintensidad de señal
(flecha) es bastante característica de un hemangioma en la columna, dado que contiene una moderada
cuantía de grasa. C. TC axial del cuerpo vertebral torácico en el que se aprecia el aspecto punteado en
corte transversal de la trabeculación grosera (flechas), similar a la que se ve en A. Obsérvese la densidad
muy disminuida de la grasa dentro del hemangioma (negro).
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FIGURA 6-57 A. Radiografía lateral de columna cervical.

Enfermedad metastásica osteolítica de múltiples vértebras
cervicales. Los cuerpos vertebrales C2, C3 y C4 están afecta-
dos por la enfermedad metastásica destructiva (lítica) del
pulmón (flechas rectas). B. Radiografía AP de pelvis. Carci-
noma metastásico osteolítico de cuello uterino que afecta al
ilíaco izquierdo y al isquion (flechas rectas). La afectación
extensa del isquion izquierdo ha provocado protrusión ace-
tabular izquierda. Hay una gran masa metastásica de tejidos
B blandos en el lado izquierdo de la pelvis (flechas curvas).
abdominal intenso, dolor óseo e infartos óseos. Las radiografías ejemplo, un partido de futbol de padres contra hijos, es proba-
pueden mostrar osteoporosis, infartos óseos, necrosis aséptica y ble que tenga un tirón muscular o una inflamación muscular
vértebras en boca de pez (fig. 6-62). retardada. El dolor agudo tras levantar un objeto pesado se
La columna y la pelvis en el enanismo y en varias anomalías corresponde con mayor probabilidad a una hernia del núcleo
congénitas tienen aspectos clásicos o típicos, pero su descripción pulposo. El dolor de inicio insidioso puede estar relacionado
se sale del objetivo de este texto introductorio. con artritis, compresiones osteoporóticas en evolución o enfer-
medad metastásica. El nivel de sospecha clínica determinará
qué paso tomar a continuación. La mayoría de los pacientes se
someterán a la prueba de un tratamiento conservador con repo-
SOLUCIÓN DE PROBLEMAS so, tratamiento fisioterápico y medicación para el dolor. Si no
CLÍNICOS hay mejoría, deben considerarse los estudios de imagen. Sin
embargo, si el paciente tiene una neoplasia primaria conocida,
La evaluación inicial de un paciente con dolor de espalda la RM o la gammagrafía ósea deben efectuarse inmediatamen-
requiere una historia y un examen físico meticulosos. Si el te, debido a la elevada sospecha de metástasis y a la importan-
paciente experimentó dolor dos o tres días después de jugar, por cia del diagnóstico.
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FIGURA 6-58 Radiografía AP de abdomen. Carcinoma metastásico

osteoblástico de próstata. Las múltiples áreas de aumento de densidad
(flechas rectas) representan las metástasis que afectan a la pelvis, la colum-
na lumbar, la columna dorsal y las costillas.
A B
FIGURA 6-59 A. Radiografía AP de la columna dorsal. Lesión metastásica osteolítica en el pedículo
vertebral izquierdo de D9. El pedículo izquierdo ausente de D9 (flecha recta) ha sido destruido por la
enfermedad metastásica, mientras que el pedículo derecho de D9 normal no afectado (flecha curva) per-
manece claramente visible. Este hallazgo promovió otro estudio con RM que demostró que el pedículo
ausente había sido destruido por una lesión metastásica. B. Imagen sagital de RM ponderada en T1 de la
columna dorsal de este mismo paciente. Enfermedad metastásica de la vértebra D9. La enfermedad metas-
tásica que afecta al cuerpo vertebral de D9 (flecha recta) ha reemplazado casi completamente toda la
grasa de la medula ósea, provocando una señal hipointensa. Esta anomalía de D9 es bastante evidente
cuando se compara con la señal hiperintensa de la médula ósea normal de los cuerpos vertebrales no
afectados por encima y por debajo de D9.
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FIGURA 6-60 Imagen sagital de RM en T1 de la columna lumbosacra. Carcinoma metastásico

de mama. La paciente se quejaba de dolor intenso de espalda, pero las radiografías eran negativas.
Las flechas rectas indican algunas de las muchas lesiones metastásicas presentes en la columna
lumbar y sacra. Las lesiones metastásicas aparecen negras en la imagen de RM en T1, pero blan-
cas o grises en las imágenes ponderadas en T2.
Cuerpo vertebral de D11
Costillas de D11
FIGURA 6-61 Radiografía lateral de la columna lumbar. Osteoporosis senil. Obsérve-

se la disminución de densidad generalizada u osteopenia de la columna. Hay múltiples
fracturas patológicas por compresión secundarias a la osteoporosis (flechas rectas).
Las fracturas de D12, L2, L3 y L4 se manifiestan por pérdida de la altura vertical de los
cuerpos vertebrales afectados. Compárense las vértebras fracturadas con las alturas
verticales normales de los cuerpos vertebrales de D11 y L1. Obsérvense las múltiples
deformidades en boca de pez (flechas curvas).
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FIGURA 6-62 Radiografías latera-

les de la columna dorsal (A) y lum-
bar (B). Anemia de células falcifor-
mes. Hay osteopenia generalizada, y
las deformidades en boca de pez de los
cuerpos vertebrales (flechas rectas)
son similares a las de la osteoporosis
senil (fig. 6-61). Obsérvense las costi-
A B llas en A (puntas de flecha).
culares. El bloqueo de las carillas articulares lleva, con fre-

PUNTOS CLAVE cuencia, una lesión medular asociada.
■ Las fracturas de la apófisis odontoides son frecuentes en
■ El análisis básico de las radiografías de la columna debería ancianos y se deben tanto a lesiones por hiperflexión como
incluir la evaluación de la alineación vertebral de la altura de por hiperextensión.
los cuerpos vertebrales y de los espacios discales interverte- ■ Las radiografías AP a través de la boca abierta y la TC son
brales, la densidad ósea, la presencia de la parte interarticular herramientas útiles para el diagnóstico de las fracturas de la
de la columna lumbar y de los pedículos de cada vértebra. odontoides.
■ La ausencia de un pedículo es anómala y debería hacer sos- ■ Un anillo raramente se rompe en un solo punto. Habitual-
pechar un proceso destructivo, como neoplasias óseas prima- mente, existen al menos dos fracturas en la pelvis.
rias o secundarias. ■ Las fracturas acetabulares se evalúan en las proyecciones AP
■ La TC de columna es buena para el detalle óseo, la localiza- y oblicua (Judet) de la pelvis.
ción de fragmentos de una fractura y su relación con el canal ■ Tras una fractura acetabular, los estudios siguientes deben
raquídeo y la médula espinal, y el diagnóstico de la enferme- evaluar detalladamente la presencia de necrosis avascular en
dad herniaria de los discos intervertebrales. la cabeza femoral.
■ La RM de columna es útil para visualizar los procesos que afec-
tan a la grasa de la médula ósea, como tumores e infecciones.
También es útil para el diagnóstico y estadificación de las her- Lecturas recomendadas
nias de disco intervertebral y para evaluar la médula espinal.
■ La mayoría de las anomalías congénitas de la columna son El-Khoury GY. Essentials of musculoskeletal imaging. New York: Churchill
asintomáticas. Livingstone, 2003.
Renfrew DL. Atlas of spine imaging. Philadelphia: WB Saunders, 2003.
■ Las lesiones por hiperflexión incluyen fracturas en lágrima, Rogers LF. Radiology of skeletal trauma, 3rd ed. New York: Churchill Living-
lesión del ligamento posterior y bloqueo de las carillas arti- stone, 2002.
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CAPÍTULO
Í 7 ■ CEREBRO
WILBUR L. SMITH
Estudio de imagen del cerebro 295 Tumores 305

Traumatismos 296 Anomalías congénitas 307
Patología vascular 302 Puntos clave 310
No obstante, ante la duda, siempre se puede acudir al radiólogo

ESTUDIO DE IMAGEN para la consulta de un caso específico.
DEL CEREBRO En los estudios de TC, las imágenes cerebrales se suelen adqui-
rir en plano axial (horizontal) y después se pueden visualizar a
La neurorradiología era una rama relativamente poco sofistica- diferentes niveles digitales, de forma que resultan visibles los hue-
da de los estudios de imagen antes de 1970. Las radiografías sos de la cara y el cráneo, así como los tejidos del propio cerebro.
simples del cráneo no poseían la sensibilidad necesaria para la No se requieren dos adquisiciones de imágenes para obtener
predicción de trastornos neurológicos, y los métodos de obten- estos datos, sino más bien dos niveles diferentes de visualización
ción de información diagnóstica más útil del cerebro y la médu- de los mismos datos digitales. Las secciones que se obtienen en
la espinal resultaban engorrosos, dolorosos y proporcionaban los estudios de TC presentan la anatomía a intervalos predeter-
imágenes que eran difíciles de interpretar sin conocimientos minados que dependen de los parámetros de reconstrucción de
avanzados de neuroanatomía. Las técnicas precoces de obten- los cortes (espesor) y del momento de adquisición de los datos.
ción de imágenes cerebrales eran, en el mejor de los casos, poco Generalmente, cuanto más gruesos sean los cortes, menor núme-
invasivas, y muchas incluían actividades tan macabras como la ro de cortes serán necesarios para completar el estudio del cere-
inyección de aire en el canal raquídeo (neumoencefalografía) y bro, pero el mayor grosor del corte implica un menor detalle de
hacer girar al paciente sobre sí mismo encima de una especie de la anatomía. En el estudio de TC cerebral estándar hay varias
silla de tortura diseñada para ello. Pocos pacientes volvían a referencias clave para percibir la orientación adecuada. La figu-
repetir tales exploraciones de buen grado. La exploración menos ra 7-3 ilustra algunas de las referencias que deben seguirse para
incómoda a la que podía aspirar un paciente que precisara una orientarse ante la anatomía presentada en los cortes.
prueba de imagen era una punción directa para una arteriogra- Comencemos con los cortes inferiores y progresemos en sen-
fía carotídea o una punción espinal. tido ascendente. El cuarto ventrículo, el espacio de líquido cefa-
La invención y la generalización de la técnica de la tomografía lorraquídeo (LCR) localizado por detrás del tronco del encéfalo
axial computarizada (TAC) o tomografía computarizada (TC) y en la línea media de la fosa posterior, es un buen marcador
permitió un acceso relativamente indoloro a los trastornos intra- para la identificación del nivel de la protuberancia, el vermis
craneales e hizo posible que el campo de la neurorradiología se cerebeloso y la base de la fosa craneal anterior (v. fig. 7-3A). En
convirtiera en una subespecialidad importante dentro de la radio- el mismo corte, situado por delante del tronco del encéfalo, se
logía. Los primeros equipos de TC eran lentos, no obtenían encuentran la cisterna supraselar y el dorso de la silla turca.
muchos detalles y eran difíciles de manejar (fig. 7-1), pero supo- Obsérvese que las figuras muestran la anatomía de la fosa pos-
nían un avance tan maravilloso que fueron celebrados como una terior con menos nitidez que algunos de los cortes más cefálicos
revolución en la imagen clínica. De hecho, Sir Godfrey Houns- del cerebro. Los cortes de TC de la fosa posterior se encuentran
field, el pionero de los estudios de imagen por TC, obtuvo muchos a menudo degradados por la absorción de los rayos X producida
premios internacionales y reconocimientos por su trayectoria propor la gran cantidad de hueso denso circundante; por tanto, el
fesional. Aunque el perfeccionamiento de la resonancia magnética detalle de los hemisferios cerebelosos puede quedar oculto. Esta
(RM) ha permitido que esta sustituya en muchas de las aplicacio- limitación técnica se ve mitigada hasta cierto punto por los equi-
nes a la TC, la TC aún es la técnica de elección para la mayoría pos más rápidos y mejores, pero el artefacto debido al hueso
de los estudios diagnósticos cerebrales y de la columna, y todavía denso es una limitación de los estudios por TC.
es la prueba de neuroimagen más utilizada en EE. UU. Los equi- Procediendo hacia cortes más cefálicos que el del cuarto ven-
pos de TC actuales son capaces de obtener simultáneamente múl- trículo, aparecen la cisterna ambiens y la parte cefálica de la cister-
tiples cortes para documentar la perfusión cerebral y, con las nue- na supraselar (v. fig. 7-3B). La primera es una importante referen-
vas técnicas de procesamiento de imágenes, pueden producir cia anatómica sobre el punto en el que los pedúnculos cerebrales
imágenes anatómicas reconstruidas en cualquier plano que se (una extensión del tronco del encéfalo) atraviesan la tienda del
desee. Los estudios de TC se llevan a cabo normalmente con o sin cerebelo. Ventral a esta referencia y ligeramente por encima se
contraste intravenoso, y el realce obtenido conjuntamente con la localizan el tercer ventrículo y las astas anteriores de los ventrícu-
velocidad de los nuevos equipos hace de la obtención de mapas los laterales. En los márgenes laterales de las astas anteriores de los
vasculares en tiempo real una herramienta clínica práctica ventrículos se encuentran los ganglios de la base, identificables
(fig. 7-2). Ciertas indicaciones clínicas implican la necesidad de como masas de sustancia gris que limitan los ventrículos laterales
contraste yodado para la TC, aunque existen muchas variaciones. y el tercer ventrículo (v. fig. 7-3C). Los núcleos caudados protru-
En la tabla 7-1 se ofrecen los casos habituales de uso de contraste. yen sobre las astas anteriores de los ventrículos laterales.
295
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TA B L A 7 - 1
ALGUNAS INDICACIONES HABITUALES
PARA UN ESTUDIO DE TC Y EL USO DE CONTRASTE
INTRAVENOSO
Indicaciones para un estudio de TC Contraste intravenoso
Ventrículo
lateral Traumatismos No
Infecciones Sí
Anomalías congénitas No
Tumores Sí
Trastornos metabólicos No
Esclerosis múltiple Sí
Hidrocefalia No
dad, como los clips de aneurismas, degradan las imágenes de TC.

Aunque el tiempo necesario para obtener un corte de TC se ha
reducido sustancialmente en los últimos años, aún hay limitacio-
nes físicas para los estudios de TC, y los artefactos por movi-
miento abundan en los pacientes no colaboradores o inquietos.
FIGURA 7-1 Estudio cerebral realizado en 1976 con un equipo EMI. La técnica principal más reciente para el estudio de imagen del
Este único corte precisó 1 min para su adquisición. Los marcados píxe-
les hacen que sea difícil valorar estructuras al margen de las grandes, cerebro y la médula espinal es la RM. Esta técnica también ha ido
como los ventrículos. Este tipo de estudio fue, sin embargo, una enor- evolucionando desde unos primeros equipos menos desarrollados
me mejoría respecto a la neumoencefalografía. y no destinados a la medicina; se usaban para cuantificar el volu-
men de grasa del ganado. Las imágenes de la RM tienen un detalle
maravilloso y ofrecen datos anatómicos y funcionales únicos. En
Más cefálicamente, los cortes muestran la corteza cerebral y general, los estudios de RM requieren más tiempo y son más caros
las interfaces ordenadas entre las sustancias gris y blanca de realizar que los de TC. La RM tiene mucha mejor resolución
(v. fig. 7-3D). Obsérvese que cada sección de la sustancia gris tisular de contraste que la TC, aunque la resolución espacial es
tiene un área acompañante de sustancia blanca dispuesta según menor. Las nuevas secuencias de imágenes y capacidades de poten-
un patrón predecible. La simetría lo es todo al analizar un estudio ciación de la RM para demostrar cambios metabólicos, vasculares
de TC cerebral. Siempre que el paciente esté adecuadamente colo- y funcionales en los tejidos sugieren que se convertirá finalmente
cado, las estructuras deben ser simétricas entre un lado y otro. en la modalidad de imagen de elección para muchos trastornos.
A pesar de su gran utilidad, la TC tiene sus limitaciones. Por La imagen de la RM depende de las anomalías en el compor-
ejemplo, la TC se ve inherentemente limitada en su capacidad tamiento físico de los protones (siendo el hidrógeno el protón
para demostrar altos grados de contraste tisular. Si dos tejidos natural más abundante en nuestros tejidos llenos de agua) cuando
absorben aproximadamente el mismo número de fotones, inclu- son sometidos inicialmente a un campo magnético y posterior-
so aunque los tejidos sean químicamente muy diferentes, la TC mente expuestos a un pulso de energía de radiofrecuencia. Las
no puede distinguirlos. El hueso u otros elementos de alta densi- principales variables son, por tanto, la intensidad del campo mag-
nético, la capacidad de suministrar energía para romper el equili-
brio magnético (bobinas de gradientes) y la forma en que se apli-
can las ondas de radiofrecuencia (secuencias de pulsos). La
tabla 7-2 ofrece una visión global muy simplificada de las princi-
pales secuencias de pulso actuales y del aspecto de las lesiones y
del LCR en los equipos de RM actualmente en uso (de 1,5 teslas).
Hay muchas excepciones a los datos de la tabla 7-2, y continua-
mente se desarrollan nuevas secuencias; por tanto, esta tabla sólo
debe utilizarse como una guía aproximada (un 90 % de fiabilidad)
de introducción al analizar imágenes de RM. A pesar del gran
potencial de la RM y de su evolución, de ser un instrumento de
investigación a principios de los años ochenta a convertirse en una
herramienta esencial en la mayoría de los departamentos de ima-
gen de EE. UU., actualmente los estudios de TC aún proporcio-
nan el grueso de las imágenes diagnósticas cerebrales. La tabla 7-3
compara los puntos fuertes y las limitaciones de la TC y la RM.
Se presentan una serie de imágenes en las que se muestran tanto
secuencias como estructuras anatómicas típicas (fig. 7-4).
TRAUMATISMOS
FIGURA 7-2 Arteriograma por TC del cerebro obtenido tras la admi-
nistración de contraste intravenoso que muestra el detalle de los vasos Quizá la indicación más habitual de los estudios de imagen del
intracerebrales del polígono de Willis. cerebro son los traumatismos. La cabeza es una parte del cuerpo
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Capítulo 7: Cerebro 297
Dorso selar
Cisterna supraselar
Protuberancia
Cuarto ventrículo
Ventrículo lateral
Ganglios de la base
Tercer ventrículo
Pedúnculos cerebrales
Cisterna ambiens
FIGURA 7-3 A. Corte de TC de un adulto nor-

mal en el cuarto ventrículo. La estructura del
tronco del encéfalo ventral al cuarto ventrículo
es la protuberancia. Más anterior se encuentra la
estrella de cinco puntas, que representa la cister-
Ventrículo lateral
na supraselar. Dentro de la cisterna supraselar se
encuentran los vasos del polígono de Willis y el
dorso selar o dorso de la silla turca. B. Corte
superior a A en el que se puede ver la cisterna
ambiens como una curva negra de densidad de
Tercer ventrículo líquido cefalorraquídeo inmediatamente poste-
Acueducto de Silvio rior a los pedúnculos cerebrales. Si se utiliza la
imaginación, la cisterna es la boca; las astas ante-
riores de los ventrículos laterales, los ojos, y el
tercer ventrículo, la nariz de un hombre sonrien-
te. Se trata de una importante referencia, ya que
señala el punto donde los ventrículos pasan a
través de la tienda. C. Siguiendo en sentido cefá-
lico, se deja la fosa posterior y se llega a los ven-
trículos laterales, el tercer ventrículo, el acueduc-
to de Silvio y los hemisferios cerebrales.
C (Continúa)
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Sustancia gris
Sustancia blanca
FIGURA 7-3 (Cont.) D. Un corte próximo al vértice de la cabe-

za en el que se ve la sustancia blanca (negra en la TC) y su rela-
ción con la sustancia gris. Obsérvese que cada área de sustancia
D gris tiene una columna asociada de sustancia blanca.
extremadamente vulnerable a las lesiones; los equipos de TC entre la duramadre y la aracnoides, suele ser cóncavo hacia la
dedicados a traumatismos raramente se quedan sin trabajo. Al superficie cerebral, paralelo a la superficie del cráneo, por lo que
evaluar una TC realizada por un traumatismo, se dispone de un los hematomas subdurales se diferencian de los hematomas epi-
número finito de parámetros de búsqueda de hallazgos principa- durales por su forma (fig. 7-7). La hemorragia subaracnoidea se
les que representan trastornos que probablemente demanden difunde a lo largo de la superficie de las circunvoluciones y llena
intervenciones inmediatas. La RM es excelente para la detección las cisternas de LCR que rodean el cerebro (fig. 7-8). Las
de lesiones traumáticas subagudas, pero la velocidad y disponi- hemorragias intraaxiales quedan a menudo confinadas al área
bilidad de la TC la convierten normalmente en la principal téc- del vaso roto y localizadas en su totalidad en la sustancia cere-
nica de imagen en pacientes de traumatología. bral. La hemorragia intraventricular se sitúa dentro de los ven-
La presencia de sangre en la cabeza, pero fuera del sistema trículos, a menudo acumulada en la zona declive del ventrículo
vascular, es con frecuencia una clave para el diagnóstico correc- formando niveles sangre-LCR. Una vez localizada la sangre
to. Afortunadamente, cuando la sangre se encuentra libre en la «blanca» y analizada su forma y localización anatómica, se pue-
cabeza, suele aparecer como una bombilla blanca evidente en los de ser bastante preciso sobre el diagnóstico y la localización de
estudios de TC. Por tanto, la primera regla al evaluar el estudio la hemorragia. A medida que el hematoma envejece, la sangre
de TC de un paciente de traumatología es buscar acumulaciones adopta diferentes características en imagen. En la tabla 7-4 se
blancas dentro del cráneo (fig. 7-5). El diagnóstico normalmen- ofrece una descripción de las diferentes apariencias de la sangre
te es más específico, porque lo blanco (la sangre) presenta una en la cabeza con el trascurso del tiempo de la hemorragia.
absorción característica (número Hounsfield) y tiende a dispo- Una vez buscada la hemorragia en los pacientes de traumatolo-
nerse siguiendo varias formas predecibles en función de la loca- gía, el siguiente paso es buscar el efecto masa, una pista de que hay
lización anatómica. De forma general, las localizaciones de las presión ejercida sobre un área del cerebro. En la mayoría de las
hemorragias intracraneales, se observen por TC o por RM, se lesiones, la mejor forma de encontrar efectos masa significativos
dividen primero en intraaxiales, que significa dentro del propio es la búsqueda de asimetrías con desplazamiento de las estructuras
tejido cerebral, o extraaxiales. Las hemorragias extraaxiales de la línea media, las más prominente de las cuales son la hoz
adoptan formas características que pueden ayudar a su localiza- cerebral, los ventrículos laterales y la fisura interhemisférica
ción. El líquido en el espacio epidural, entre el hueso craneal y (fig. 7-9; v. fig. 7-6). Un desplazamiento de la línea media hacia el
la duramadre, suele presentarse como una masa semilunar, con- lado contrario de la lesión, por ejemplo un hematoma epidural,
vexa hacia el cerebro (fig. 7-6). El espacio subdural, localizado suele requerir una atención urgente, particularmente en el contex-
TA B L A 7 - 3
TA B L A 7 - 2
COMPARATIVA DE LAS INDICACIONES Y FACTORES
SECUENCIAS DE PULSO DE LA RM QUE AFECTAN A LA ELECCIÓN DE TC O RM
Color del líquido Color Factor TC RM
Secuencia cefalorraquídeo de la lesión Coste ++ +++
Ponderada en T1 Negro Variable Disponibilidad +++ ++
Ponderada en T2 Blanco Blanco Diferenciación tisular + +++
Recuperación de inversión Negro Blanco Secuencias multiplanares +++ +++
Difusión Negro Blanco Velocidad de la exploración +++ ++
Gradiente (susceptibilidad) Negro Negro Reconstrucción ósea +++ +
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FIGURA 7-4 A. Imágenes axiales ponderadas en T1

(izquierda) y T2 (derecha) a la altura del agujero de
Monro. En las imágenes ponderadas en T1, el líquido
cefalorraquídeo de los ventrículos es negro, mientras
que en las imágenes ponderadas en T2 es blanco.
Obsérvese el gran detalle anatómico, mucho mejor
que en la TC. B. Imagen coronal ponderada en T2
a la altura del agujero de Monro en el mismo pacien-
te. La definición anatómica puede competir con la de
una sección anatómica en un laboratorio de neuroa-
natomía. C. Imagen sagital ponderada en T1 de la
línea media del mismo paciente. Las estructuras de
la línea media, la cara y el agujero magno se ven con
gran detalle. Obsérvese la buena visualización del
cerebelo y el tronco del encéfalo sin los artefactos por
endurecimiento del haz de la TC.
B C
to de un traumatismo. Sin embargo, es recomendable cierta pre- edema que se produce y que oblitera todas las referencias anató-
caución: un desplazamiento de la línea media no siempre es tan micas cerebrales: «el cerebro demasiado negro» (fig. 7-10). Este
urgente como para sacar una navaja y llevar a cabo una neurociru- hallazgo suele augurar un mal pronóstico, ya que representa una
gía en la mesa de la cocina. El edema difuso de un hemisferio cere- rotura difusa de la integridad tisular, con el consiguiente edema
bral (v. fig. 7-9) o incluso la atrofia del hemisferio contralateral cerebral. La causa de esta cadena catastrófica de acontecimientos
pueden producir un desplazamiento aparente (o real). El concepto es casi siempre una limitación del aporte de oxígeno a los tejidos
importante es el desplazamiento de la línea media. Cuando las cerebrales, ya sea debido a un compromiso del aporte sanguíneo
estructuras cerebrales están desplazadas hacia el lado contrario de o a una pérdida de oxígeno de las células cerebrales. En esta
la anomalía evidente, por ejemplo, un hematoma, hay que elevar el última circunstancia, a medida que el cerebro se vuelve edemato-
nivel de sospecha y de urgencia a la hora de evaluar al paciente. so, el aporte sanguíneo cerebral se ve comprometido por la pér-
Una vez analizados la sangre y los efectos masa en los estudios dida del gradiente de perfusión arterial, y al final cesa la circula-
cerebrales por TC o RM, el siguiente paso importante es evaluar ción cerebral. Debido a las diferentes densidades tisulares y a una
las densidades de los tejidos cerebrales. Anteriormente hemos perfusión menos vulnerable, los ganglios de la base y el tronco
descrito cómo deben verse los componentes de las sustancias del encéfalo se suelen mostrar particularmente llamativos sobre
blanca y gris del cerebro en los estudios de TC (v. fig. 7-3D). Los la densidad uniforme de un parénquima cerebral muy negro. Su
ventrículos laterales y los espacios del LCR son negros y deben notoriedad produce el llamado signo de la inversión (fig. 7-11).
diferenciarse con facilidad como separados del parénquima cere- Obsérvese la ausencia intencionada de una exposición deta-
bral. Variaciones en este aspecto son generalmente malas noti- llada de las fracturas craneales en esta sección sobre traumatis-
cias. El signo más destacadamente peligroso es la obliteración de mos. Esto se debe a que, en general, las fracturas craneales no
la diferenciación entre sustancias blanca y gris, que indica un son muy importantes para el pronóstico inmediato del paciente.
profundo edema en el área (edema focal en la RM). Si este patrón Es el efecto del traumatismo sobre el cerebro lo que hace peli-
es global, existe una denominación especial para el profundo grar al paciente, no las fracturas en el hueso (fig. 7-12). Sin
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FIGURA 7-5 Niño lesionado en un grave accidente de tráfico que

muestra múltiples áreas blancas en el cerebro, así como interrupción del FIGURA 7-6 Una gran masa de densidad blanca (sangre) convexa
hueso craneal. Las áreas blancas corresponden a una hemorragia intra- hacia el cerebro es característica de una hemorragia epidural. La mayo-
parenquimatosa. Obsérvese también la interrupción de la estructura cere- ría de ellas se producen por la laceración traumática de una arteria y
bral normal (compárese con la fig. 7-3D, que muestra una sección aproxi- suponen una urgencia quirúrgica. El hematoma desplaza el cerebro,
madamente a la misma altura), lo que refleja el gran edema cerebral. como se evidencia por la desviación de la línea media.
embargo, las fracturas hundidas, una situación en la que el hue- la cirugía y la identificación de la fractura. La profundidad del
so es introducido directamente en las cubiertas meníngeas y en fragmento(s), las lesiones en la superficie cerebral y el neumoen-
el propio cerebro, suponen una importante excepción. Los estu- céfalo (aire intracraneal) son las observaciones clave.
dios de TC con ventana ósea resultan de gran importancia al La RM no debe omitirse en ninguna de las exposiciones sobre
documentar la profundidad y la extensión de este tipo de lesión, traumatismos, pero su papel, aunque en espectacular aumento,
así como para establecer cualquier presencia de aire intracra- suele ser secundario. Debido a las limitaciones de acceso de los
neal, debido a laceraciones de la duramadre o las meninges pacientes (limitaciones de ventilación, dificultades para la moni-
(fig. 7-13). En este tipo de traumatismos, suele resultar necesaria torización, etc.) y a los tiempos de exploración más largos que
FIGURA 7-7 RM cerebral mostrada para ilustrar que la RM también es eficaz en los traumatismos. Se
trata de un niño víctima de malos tratos que presenta un hematoma en el espacio subdural (flechas). Obsér-
vese que la superficie es cóncava, reflejando el contorno de la corteza cerebral, pero sin extenderse a las cir-
cunvoluciones. Esta configuración es típica de un hematoma subdural. Obsérvese también que las intensidades
de señal son diferentes en la RM. Los estudios de hemorragias son más complejos en la RM que en la TC.
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FIGURA 7-9 Hemorragia intraaxial o intraparenquimatosa en el

FIGURA 7-8 Corte de TC a la altura de la cisterna ambiens en la que cerebro de un paciente con un traumatismo. Las densidades blancas
se ve la cisterna blanca (sangre) en vez de negra (líquido cefalorraquí- (sangre) no se confi nan a ningún espacio definible y se encuentran
deo; compárese con la fig. 7-3B). Cuando la sangre simula la distribu- realmente en los tejidos cerebrales y entre estos. Hay también un hema-
ción del líquido cefalorraquídeo, suele encontrarse extraaxial y en el toma subdural (flechas) en este paciente. Obsérvese que el ventrículo
espacio subaracnoideo, fluyendo alrededor y sobre el parénquima lateral y su asta temporal (puntas de flecha) se encuentran desplazados
cerebral. por el efecto masa.
requiere la RM, raramente es la modalidad de imagen de elección

en los traumatismos agudos. Una vez tratada la situación aguda
urgente con riesgo vital, la RM es extremadamente sensible para
la evaluación de la extensión de las lesiones del parénquima cere-
bral y para definir con mayor precisión el compartimento de loca-
lización del líquido extraaxial. En cada una de estas circunstan-
cias, el pronóstico y la etiología de la lesión se definen mejor por
la RM. La espectroscopia por RM, un estudio del metabolismo
cerebral, se presenta como la gran promesa para la predicción de
la evolución de algunas lesiones. La utilidad de la RM para la
detección de una hemorragia subaracnoidea es debatible, pero
la RM no tiene rival a la hora de definir con precisión qué circun-
voluciones han sido afectadas en, por ejemplo, el accidente de
tráfico que provocó la lesión (fig. 7-14). Las situaciones en las que
la RM resulta fundamental para decidir el tratamiento urgente de
un paciente de traumatología son escasas, pero resulta una herra-
mienta secundaria de gran valor en pacientes específicos.
TA B L A 7 - 4
CARACTERÍSTICAS DE LA SANGRE INTRACRANEAL
EN IMAGEN
RM
Momento Ponderada Ponderada
de la hemorragia TC en T1 en T2
FIGURA 7-10 Este niño con una grave lesión cerebral no muestra
Inmediato Blanca Negra Negra ventrículos reconocibles ni diferenciación entre sustancia blanca y gris
Aguda Blanca Blanca Negra (compárese con la fig. 7-3D). De hecho, toda la neocorteza, excepto las
zonas de hemorragia, es una sombra negra uniforme. Este intenso ede-
Subaguda Gris-blanca Blanca Blanca
ma cerebral conlleva un mal pronóstico.
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Ganglios
de la base
FIGURA 7-11 Niño con una lesión hipóxica cerebral difusa que FIGURA 7-13 Ventana ósea de un estudio de TC en la que se demues-
muestra el signo de la inversión. Obsérvese que los ganglios de la base tra la profundidad de la lesión en una fractura craneal deprimida (fle-
son grises y que la neocorteza es negra, particularmente en las regiones cha) en este adolescente que fue golpeado con un martillo.
frontal y parietal.
En resumen, la TC de un paciente que ha sufrido un traumatis-

mo agudo debe estudiarse en busca de los siguientes hallazgos: PATOLOGÍA VASCULAR
a) densidades blancas que definen una hemorragia, incluyendo la
forma y la distribución de las acumulaciones hemáticas; b) el efec- Después de un traumatismo, otra causa motivo de un estudio de
to masa, particularmente el desplazamiento de las estructuras de la imagen del cerebro es la patología vascular, y su forma más preva-
línea media, y c) la pérdida de las características de contraste (o asi- lente es el accidente cerebrovascular. El accidente cerebrovascular
metrías) del tejido normal y de las interfaces de LCR. Estas pautas se debe a la oclusión del aporte vascular (habitualmente arterial,
no proporcionarán la respuesta en todos los casos de traumatismo, pero en ocasiones también venoso) a un área focal del cerebro, lo
pero ayudarán en casi el 95 % de ellos. Para el 5 % restante, lo que origina isquemia tisular. Muchos «accidentes cerebrovascula-
mejor es hacer una residencia de radiología o neurocirugía.
FIGURA 7-12 Este niño con una fractura lineal del cráneo (flechas) FIGURA 7-14 RM que muestra un aumento difuso de la señal (blan-
se encontraba completamente asintomático (exceptuando un abulta- ca, indicada por la flecha) en la parte posterior de los lóbulos parietales
miento palpable en el cráneo) porque el cerebro subyacente al cráneo de una víctima de un traumatismo craneal cerrado. Esto se debe a una
no se vio afectado. La presencia de una fractura del cráneo documenta contusión cortical, que era sutil en el estudio de TC. Aunque el hallaz-
el traumatismo, pero tiene poca importancia para el tratamiento del go explicaba los síntomas del paciente y documentaba la gravedad de
paciente. la lesión, dicha lesión no precisó una intervención urgente.
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FIGURA 7-15 Objetos brillantes no identifi cados (OBNI) amplia- FIGURA 7-16 La lesión de baja densidad en el hemisferio cerebeloso
mente dispersos por los ganglios de la base en el estudio de RM de este derecho representa un infarto agudo debido a una oclusión arterial.
octogenario, sin significación clínica. Estos OBNI son frecuentes cerca Obsérvese que hay inflamación de los tejidos implicados en el acciden-
de los ganglios de la base, pero se pueden ver en cualquier localización, te cerebrovascular, como lo evidencia el borramiento de la parte dere-
y se cree que corresponden a patología arterial de pequeño vaso con cha de la cisterna ambiens (puntas de flecha). La lesión no contiene
infartos lagunares. sangre, porque no tiene densidad blanca en la TC.
res» son pequeños y ni siquiera se detectan clínicamente. La mayo- la alta atenuación de las hemorragias internas. Este cambio a
ría de las personas en la quinta o sexta décadas de la vida presen- menudo se traduce en un mal pronóstico. Las técnicas más recien-
tan áreas pequeñas de señal anómala llamadas objetos brillantes tes de perfusión por TC, permitidas por unos equipos más rápidos
no identificados (OBNI) en los estudios de RM cerebral (fig. 7-15), y unos mejores ordenadores, pueden modificar los protocolos
y hay quienes adscriben el origen de estos OBNI a accidentes cere- actuales de la TC en caso de accidente cerebrovascular.
brovasculares silentes. Disponemos de una gran cantidad de
parénquima cerebral que no utilizamos completamente, de for-
ma que la pérdida de algunas de estas áreas pequeñas no se tiene
por qué percibir necesariamente como un problema clínico.
Sólo cuando un área grande o particularmente importante del
cerebro se vuelve isquémica, emergen los síntomas, y la neuroima-
gen entra en juego. Los estudios de TC constituyen a menudo la
primera exploración; sin embargo, su uso es problemático, por-
que hay una incidencia significativa de estudios de TC falsos nega-
tivos durante las primeras 24 a 48 h tras un accidente cerebrovas-
cular. El tamaño, la gravedad y la presencia de hemorragia afectan
claramente al cuadro del accidente cerebrovascular en la TC, por
lo que algunos accidentes cerebrovasculares aparecen casi de
inmediato; sin embargo, la sensibilidad de los estudios de TC para
el diagnóstico es considerablemente mayor pasadas las primeras
24 a 48 h. Desafortunadamente, este plazo es demasiado largo en
el caso de requerirse un tratamiento «trombolítico» (fig. 7-16).
En los estudios de TC, el hallazgo más fiable de accidente cere-
brovascular es la pérdida de la arquitectura normal del parénqui-
ma cerebral. El área de la lesión se visualiza como una zona negra
(edematosa) que oblitera la densidad del tejido normal. En ocasio-
nes, los accidentes cerebrovasculares tienen una hemorragia aso-
ciada, en particular en los pacientes con hipertensión, y la sangre
mostrará en la TC una densidad blanca dentro del área negra del
infarto (fig. 7-17). Un accidente cerebrovascular también puede
cambiar de naturaleza a medida que el tejido se destruye y tiene
FIGURA 7-17 Este enorme hematoma del lado izquierdo del cerebro
lugar la revascularización. Una hemorragia también puede ser la presenta un contorno irregular y edema circundante al área blanca de
consecuencia, por eso accidentes cerebrovasculares inicialmente hemorragia aguda. Se trataba de un ejecutivo de 53 años hipertenso
no hemorrágicos pueden desarrollar características específicas por que sufrió un accidente cerebrovascular hemorrágico mortal.
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A B
FIGURA 7-18 A. Un accidente cerebrovascular agudo en la parte anterior del tálamo derecho de un
ejecutivo hipertenso de 50 años de edad, detectado precozmente en las imágenes de RM ponderadas en
difusión. El coeficiente de difusión aparente de la imagen muestra una lesión hipointensa (negra) en el
tálamo en la secuencia ponderada en T2. B. La misma lesión es blanca en la secuencia de recuperación de
inversión convencional.
Se están desarrollando conocimientos que sugieren que el tra- cas hiperintensas (en T2 y secuencia FLAIR) debido a la gran
tamiento precoz de un accidente cerebrovascular puede restaurar cantidad de agua libre liberada por las células isquémicas
la circulación y limitar el daño al tejido cerebral. Esto ha llevado (fig. 7-19). Por desgracia, para entonces ya es demasiado tarde
a un cambio en los estudios de imagen para resaltar el diagnóstico para la utilización de muchas de las técnicas trombolíticas de limi-
precoz. La RM, especialmente con secuencias ponderadas en difu- tación del infarto. Así pues, la difusión resulta crítica en fases
sión, es más sensible a los cambios precoces y ha asumido un precoces del accidente cerebrovascular. La utilización de contras-
papel más relevante en el estudio de imagen del accidente cerebro- te de RM (gadolinio) ha mejorado la detección aún más, y la RM
vascular agudo. Las imágenes en difusión son una serie de secuen- se convertirá pronto en el estándar de referencia para el estudio
cias específicas de recuperación de inversión que reflejan el movi- de imagen del accidente cerebrovascular (fig. 7-20).
miento browniano de las moléculas de agua limitado por el tejido Hasta ahora hemos expuesto los accidentes cerebrovasculares
celular dañado, lo que, en general, se correlaciona con las áreas agudos. Los crónicos producen atrofia del parénquima cerebral
de muerte celular. Este hallazgo es muy sensible a la RM, y apa- (fig. 7-21), que se manifiesta por una retracción focal o difusa del
rece minutos después de la lesión tisular en los estudios experi- cerebro a causa de la muerte celular. La demencia multiinfarto
mentales, lo que los convierte en la herramienta más útil para el difusa, un trastorno que es difícil de diferenciar de la enfermedad
diagnóstico de accidente cerebrovascular agudo (fig. 7-18). Los de Alzheimer, merece una consideración especial. Aquí los infar-
avances en las secuencias de la RM son rápidos, de forma que tos son pequeños y están confinados a áreas próximas a los ven-
resulta probable que estas secuencias se refinen aún más, posible- trículos, por lo que los ventrículos se dilatan a expensas del tejido
mente incluso para anticipar la muerte celular, pero, por ahora, la muerto (fig. 7-22). El estudio de TC de estos pacientes parece
de difusión es la secuencia más precisa y precoz para el accidente demostrar unos ventrículos dilatados, con circunvoluciones y sur-
cerebrovascular. Ocho o más horas después de un accidente cere- cos de un aspecto infrecuentemente prominente, condición que a
brovascular, la RM de los tejidos lesionados muestra zonas blan- veces se denomina hidrocefalia ex vacuo. Estos casos forman real-
FIGURA 7-19 Una imagen ponderada en difusión

de un accidente cerebrovascular de 2 h de evolución (A
y B). Obsérvese que el accidente cerebrovascular agudo
es blanco en la imagen de difusión (A) y negro en el
«mapa» compuesto del CDA (B). El paciente no toma-
ba «fármacos trombolíticos» por otras razones clíni-
cas, de forma que una imagen convencional ponderada
en T2 (C) a las 12 h muestra el accidente cerebrovascu-
A B C lar parietal izquierdo hiperintenso.
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FIGURA 7-20 La zona blanca en el lóbulo temporal derecho de este FIGURA 7-22 Imagen ponderada en T2 a la altura de los ventrículos
paciente corresponde a un accidente cerebrovascular con sintomatolo- laterales, en la que se aprecian múltiples infartos periventriculares
gía reciente, según muestra la imagen de RM con gadolinio. hiperintensos debidos a ausencia de perfusión en las capas profundas
del cerebro. Este tipo de paciente presenta demencia y trastornos del
movimiento, que pueden confundirse con diferentes trastornos neuro-
mente un conglomerado, porque la enfermedad de Alzheimer, la lógicos degenerativos.
hidrocefalia a presión normal de los ancianos y la atrofia cerebral
difusa de cualquier causa resultan similares. Los estudios de ima-
gen funcionales con espectroscopia, los análisis de la perfusión fácil, y actualmente no existe ningún tratamiento específico ni
cerebral y/o las medidas metabólicas tendrán consideración en un eficaz para ninguna de esas entidades. Sin embargo, se trata de un
futuro de cara al diagnóstico. No hay una respuesta de imagen área de la medicina en rápido desarrollo, y se esperan espectacu-
lares progresos de las técnicas de imagen.
TUMORES
La tercera aplicación frecuente de los estudios de imagen del
cerebro es la evaluación de tumores. En los adultos, las metásta-
sis (fig. 7-23) constituyen los tumores más frecuentes; los tumo-
res benignos o malignos primarios son menos frecuentes. En los
niños, debido a la menor frecuencia de neoplasias malignas que
metastatizan al cerebro, ocurre lo contrario. La localización de
los tumores también difiere con la edad. En los adultos, una
mayor proporción de tumores se encuentran en la corteza cere-
bral, mientras que en los niños la proporción de tumores que se
origina por debajo de la tienda es mucho mayor (fig. 7-24).
Los estudios de TC para tumores siguen el mismo principio
general que para los traumatismos, siendo la principal excepción
que la mayoría de los estudios de tumores se realizan tras la admi-
nistración de contraste intravenoso. La teoría, que funciona la
mayoría de las ocasiones, es que la circulación anómala del tumor
permite al contraste penetrar la barrera hematoencefálica y realzar
el tumor. Como el realce con el contraste es blanco en los estudios
de TC, el tumor se hace más evidente. Sin embargo, los tumores
pueden sangrar y el blanco del contraste puede ocultar el blanco
de una hemorragia. Como la aparición de sangre es un problema
importante en los pacientes tumorales, a menudo se realizan los
estudios con y sin contraste. A la hora de definir el tumor y la
FIGURA 7-21 Este paciente anciano presentaba unos ventrículos
difusamente dilatados, así como surcos cerebrales profundos en la con- anatomía normal, la RM iguala o supera a la TC en cuanto a efi-
vexidad, debido a la atrofi a presumiblemente asociada con infartos cacia; pocos neurocirujanos intervendrían un tumor cerebral sin la
previos múltiples. ayuda de una RM con contraste (gadolinio) (fig. 7-25).
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FIGURA 7-24 Imagen de RM ponderada en T1 en la que se puede

apreciar un gran tumor que se origina en el vermis cerebeloso y com-
FIGURA 7-23 Corte de TC con contraste de una mujer de 59 años prime el tronco del encéfalo hacia delante. Es el comportamiento habi-
con un cáncer de pulmón conocido en el que se aprecian múltiples tual de un meduloblastoma.
lesiones de atenuación alta y mixta. Se trataba de metástasis de un
tumor pulmonar.
Como en los traumatismos, resulta importante diferenciar las Los tumores que están completamente rodeados de tejidos
masas intraaxiales (dentro de los tejidos cerebrales) de las extra- cerebrales tienen habitualmente su origen en las células de la
axiales, ya que el diagnóstico diferencial y el abordaje de ambas glía, siendo el astrocitoma el tumor primario más frecuente
son diferentes. La determinación del origen tumoral es una de (fig. 7-27), y las metástasis las más frecuentes de forma global.
las tareas diagnósticas más difíciles. En general, los tumores Cuando la diferenciación entre intraaxial y extraaxial es difícil
extraaxiales tienen su base más amplia en la superficie cerebral y fundamental, la utilización de otra modalidad de imagen con
e improntarán suavemente sobre el cerebro desde fuera capacidad multiplanar, como la RM, resulta de gran valor. La
(fig. 7-26). Los tumores extraaxiales tienden a estar relaciona- RM también ofrece diferentes parámetros de contraste tisular,
dos con las meninges o con los huesos del cráneo. En ocasiones, y la adición del contraste de RM aporta otra dimensión adi-
un tumor del parénquima cerebral se origina en la superficie cional.
cerebral y la diferenciación resulta imposible. Por el contrario, Una vez se diagnostica y localiza el tumor en el sitio anatómi-
los tumores extraaxiales a veces crecen desde proyecciones tisu- co adecuado, la siguiente tarea es la de buscar el efecto masa
lares que se insinúan sobre el cerebro, tomando el aspecto de producido por el tumor y evaluar la probabilidad de lesiones en
masas parenquimatosas. centros cerebrales fundamentales que requieran una actuación
FIGURA 7-25 A. Una imagen ponderada en T2 de un

tumor cerebral, un glioma en el lóbulo occipital derecho.
El tumor central (blanco) está rodeado por un halo de
edema que infiltra la sustancia blanca. B. Tras la adminis-
tración de contraste intravenoso (gadolinio), un anillo de
realce define mejor los límites del tumor para el cirujano.
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urgente. Aquí resultan útiles los principios aplicados en los trau-

matismos. ¿Produce el tumor desplazamiento de las estructuras
normales, de forma que estas se encuentren lo suficientemente
comprimidas como para ocasionar un compromiso del aporte
sanguíneo o una lesión directa por la presión de las células del
parénquima cerebral normal? Si es así, hay que actuar con rapi-
dez. Nuevamente, el desplazamiento de la línea media alejándola
del tumor y las anomalías de la diferenciación normal de los
tejidos cerebrales son las claves para una evaluación adecuada.
ANOMALÍAS CONGÉNITAS
Aunque la TC se utiliza a menudo para el diagnóstico de anoma-
lías cerebrales, la RM, con su mayor contraste tisular, resulta
imbatible en esta área. Las anomalías congénitas suelen presentar-
se en la infancia, bien como hallazgos anómalos durante la explo-
ración física o por crisis convulsivas. Las anomalías físicas que
más frecuentemente se asocian a anomalías cerebrales congénitas
incluyen la macrocefalia (cabeza grande), el aspecto anómalo de
la cara (particularmente con anomalías de la línea media como la
fisura palatina) y el meningocele. Cada uno de estos hallazgos
debe llevar a la búsqueda de tipos específicos de anomalía.
En el caso del macrocráneo (una cabeza grande), el diagnós-
tico probable es la hidrocefalia o dilatación de los ventrículos
por una circulación anómala del LCR. Los ventrículos laterales
resaltan tanto debido a su contenido de LCR que la TC se adap-
ta bien al diagnóstico inicial y monitorización de un tratamiento
FIGURA 7-26 Este gran tumor (flecha) presenta una amplia base a lo
largo del techo de la órbita y desplaza el lóbulo frontal del cerebro en para la hidrocefalia (fig. 7-28). Lo más importante es determinar
sentido superior. Este crecimiento es típico de un tumor extraaxial, la causa de la hidrocefalia, de forma que se pueda evaluar si una
en este caso un meningioma. derivación quirúrgica tendrá o no utilidad para el paciente. En
FIGURA 7-28 Este niño tenía una cabeza grande. La anamnesis fami-
liar documentó macrocráneo en varios otros miembros de la familia,
incluyendo el padre. El estudio de la cabeza por TC mostró unos ven-
FIGURA 7-27 En la RM con gadolinio, este tumor cerebeloso con- trículos ligeramente dilatados y unos espacios subaracnoideos promi-
tiene un nido de tejido brillante dentro de una masa quística. Esto es nentes. Esta constelación de hallazgos es diagnóstica de macrocráneo
característico de un astrocitoma pilocítico. familiar benigno.
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A B
FIGURA 7-29 Imágenes de RM sagital (A) y coronal (B) de un lactante con la cabeza muy grande al
nacer. El niño presentaba una hidrocefalia grave que afectaba a los ventrículos laterales y al tercer ventrí-
culo, pero con un cuarto ventrículo normal. Esto sugiere una obstrucción del acueducto.
la mayoría de los casos, este método es directo: se busca el ven- cido, así como para demostrar los defectos de la línea media de
trículo dilatado más caudal y se asume que la obstrucción se los tractos ópticos. Si sólo se puede optar por una de las dos
encuentra entre ese punto y el ventrículo normal más cefálico. pruebas, en estos niños la RM es la mejor.
Por ejemplo, si los ventrículos lateral y tercero están dilatados, Un meningocele es un trastorno frecuente producido por un
pero el cuarto ventrículo es normal, la obstrucción se sitúa pro- fallo en el cierre del tubo neural embrionario. Este trastorno se
bablemente en el área de salida del tercer ventrículo o acueducto asocia casi invariablemente a series complejas de anomalías
de Silvio (fig. 7-29).
Con frecuencia la hidrocefalia obstructiva se ha hecho estáti-
ca por haberse alcanzado un equilibrio entre las dinámicas de
producción y reabsorción del LCR. En este caso, puede que no
sea necesario colocar una derivación para el drenaje del LCR.
Una vez detectados los ventrículos agrandados, la necesidad de
derivación viene determinada por el seguimiento del tamaño
ventricular a lo largo del tiempo. Ello debe, por supuesto, corre-
lacionarse con una vigilancia estrecha del estado clínico del
paciente. No debe permitirse que la imagen sea un freno si un
paciente está empeorando. La TC aporta el suficiente detalle
para monitorizar la progresión de la hidrocefalia. La RM es útil
al inicio de la hidrocefalia, pero el seguimiento se realiza con
TC. Se puede producir hidrocefalia de etiología no congénita,
pero las reglas establecidas aquí para su evaluación se mantie-
nen en la mayoría de los casos.
La RM es el mejor método para la valoración inicial de la
mayoría de los bebés con defectos complejos de la cara y el
encéfalo, por su capacidad de imagen multidimensional. La
holoprosencefalia, un fallo en la división del cerebro anterior
embrionario, siempre se asocia a anomalías faciales y es un buen
prototipo que ilustra el valor de la RM. Esta serie compleja de
anomalías abarca desde un cerebro completamente malforma-
do, un trastorno incompatible con la vida, hasta la agenesia del
septo pelúcido y las anomalías ópticas (displasia septoóptica),
trastornos compatibles con supervivencias prolongadas
(fig. 7-30). Mientras que los estudios de TC resultan suficientes FIGURA 7-30 RM de un lactante con displasia septoóptica en la que
para los defectos generales de la holoprosencefalia, la RM puede se documenta la mínima anormalidad de una tabicación incompleta de
alcanzar suficiente detalle para definir la ausencia del septo pelú- los ventrículos laterales, al demostrar un defecto del septo pelúcido.
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Agujero magno
Amígdalas
cerebelosas
Médula espinal
FIGURA 7-31 RM de un bebé con un mielomeningocele lumbar.

La fosa posterior es pequeña y las amígdalas cerebelosas protruyen
muy por debajo del agujero magno. Es un componente constante de
la malformación de Arnold-Chiari.
denominadas malformación de Arnold-Chiari II. La razón para bilidades de dar con la respuesta correcta. Las anomalías estruc-
que se asocien estas anomalías cerebrales con lo que habitual- turales incluyen los trastornos de la migración neuronal, en los
mente es una anomalía de la columna es compleja, pero los que los tejidos cerebrales se detienen durante su crecimiento nor-
hallazgos son reproducibles y se demuestran mejor con la RM mal, dejando islotes focales de parénquima en localizaciones
(fig. 7-31). El anclaje de la médula espinal que tiene lugar con un anómalas a lo largo del cerebro (fig. 7-32). Otras anomalías
meningocele se acompaña de la protrusión de las amígdalas estructurales se deben a detenciones anómalas de la proliferación
cerebelosas por debajo del agujero magno. Como en los ejem- tisular y a roturas del tejido cerebral normal. Un claro ejemplo
plos anteriores, la compleja anatomía de las anomalías cerebra- de estos trastornos es la esclerosis tuberosa (fig. 7-33), aunque
les del desarrollo se demuestra mejor con la RM. cualquier otra facomatosis puede causar problemas similares.
El hallazgo de crisis convulsivas en un niño sugiere un trastor- Las anomalías metabólicas que producen crisis convulsivas sue-
no congénito, bien estructural o bien debido a un problema len causar desmielinización, afectando entonces a la sustancia
metabólico. En cualquier caso, con la RM se tienen más proba- blanca de forma difusa o como lesiones focales (fig. 7-34). La
Hendidura esquisencefálica
FIGURA 7-32 Niño con convulsiones. La RM muestra una hendidura que parte de la zona posterior
del ventrículo lateral izquierdo y llega a alcanzar la superficie cerebral. Este trastorno, producido por
un fallo de la migración adecuada de las neuronas durante la formación cerebral, se conoce como
esquisencefalia.
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RM es claramente superior a la TC en este campo, aunque los

hallazgos encontrados no resulten específicos de un trastorno
concreto: las infecciones focales o los trastornos desmielinizan-
tes, como la esclerosis múltiple, pueden parecer similares a los
defectos metabólicos.
Hay muchos otros usos potenciales de los estudios de imagen
de trastornos neurológicos. Sin embargo, si se mantienen los
principios generales señalados aquí, se podrá realizar la mayoría
de los diagnósticos necesarios para la atención al paciente,
logrando un dominio total o, al menos, parcial de todas las posi-
bilidades del diagnóstico diferencial.
PUNTOS CLAVE
■ La TAC o TC es el estudio de neuroimagen que más se utiliza
en EE. UU. Los estudios de TC permiten observar el cerebro
en planos horizontales visibles a diferentes niveles.
■ Cuando se está valorando un estudio de TC por un potencial
traumatismo, hay que empezar buscando sangre en la cabeza
fuera del sistema vascular. La sangre aparece en la TC inicial-
FIGURA 7-33 Corte seccional de TC del cerebro en el que se apre- mente como una masa blanca.
cian calcificaciones en el techo de cada ventrículo lateral. Estas calcifi- ■ El efecto masa es una pista de que la presión está compri-
caciones se encuentran en los hamartomas o túberes. La RM también miendo otras áreas cerebrales. La mejor forma de descubrir
habría mostrado los hamartomas, así como aquellas lesiones que no un efecto masa significativo es buscar asimetrías con despla-
están calcificadas. zamiento de las estructuras de la línea media.
■ La obliteración de la diferenciación entre la sustancia blanca
y la sustancia gris cerebrales representa un edema profundo.
Cuando el edema es generalizado, se está visualizando un
«cerebro muy negro». Esto sugiere un mal pronóstico y casi
siempre está producido por una limitación del oxígeno en el
cerebro.
■ En la TC, los accidentes cerebrovasculares agudos con fre-
cuencia aparecen inicialmente como una zona edematosa
oscura que oblitera la densidad tisular normal. En muchas de
las secuencias de la RM en recuperación de inversión o poten-
ciadas en T2, los tejidos dañados se ven blancos a causa del
agua fugada desde las células isquémicas. La difusión por
RM es la prueba de imagen más sensible para el accidente
cerebrovascular agudo.
■ Los tumores completamente rodeados de tejidos cerebrales
suelen tener un origen glial, siendo el astrocitoma el tumor
primario más frecuente.
■ La compleja anatomía de las anomalías del desarrollo cere-
bral se demuestra mejor con la RM.
■ Las anomalías físicas que más frecuentemente se asocian a
anomalías congénitas del desarrollo incluyen la macrocefalia
(cabeza grande), el aspecto anómalo de la cara (particular-
mente con anomalías de la línea media como la fisura palati-
na) y el meningocele.
FIGURA 7-34 Múltiples lesiones hiperintensas en la sustancia blanca
compatibles con un fenómeno degenerativo de la mielina, en este caso
esclerosis múltiple. Estos hallazgos son inespecífi cos y deben combi- Lectura recomendada
narse con los resultados clínicos y las pruebas de laboratorio para que
resulten diagnósticos. Osborn A. Diagnostic neuroradiology. St. Louis, MO: Mosby, 1994.
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CAPÍTULO
Í 8 ■ CABEZA Y CUELLO
YUTAKA SATO
Sinusitis 311 Tumores 320

Traumatismos 311 Puntos clave 321
Anomalías congénitas 311
En este capítulo se presenta una visión somera de los estudios de

imagen de la cabeza y el cuello. Con los recientes avances y la TRAUMATISMOS
ampliación de la disponibilidad de los estudios de imagen sec-
cionales, como los de la tomografía computarizada (TC) y la Para la evaluación de las estructuras faciales, la TC también es la
resonancia magnética (RM), el papel desempeñado por las modalidad de elección. Las fracturas nasales son las más frecuentes,
radiografías simples ha disminuido significativamente. seguidas de las del arco cigomático. Las fracturas cigomáticas afec-
Como cribado inicial de una sinusitis o un traumatismo facial, tan habitualmente a: a) la pared lateral de la órbita a la altura de la
se pueden utilizar radiografías cuando otras pruebas seccionales sutura frontocigomática; b) la sutura maxilocigomática, y c) el arco
de imagen más sofisticadas no están disponibles. Para la evalua- cigomático, denominándose fracturas «trimalares» o «en trípode»
ción de los huesos faciales y de los senos paranasales, las proyec- (fig. 8-12). Si la fractura facial se extiende en sentido posterior y
ciones radiográficas rutinarias incluyen las de Waters (fig. 8-1), afecta a la lámina pterigoidea, los huesos faciales fracturados que-
Caldwell (fig. 8-2) y la lateral (fig. 8-3). La ausencia de aireación dan separados del cráneo. En función del nivel por el que la línea
de los senos paranasales sugiere una sinusitis, pudiendo realizarse de fractura atraviesa la zona central de la cara, se clasifican estas
el diagnóstico definitivo cuando se aprecia un nivel hidroaéreo. La fracturas como fracturas de Le Fort I, II o III (figs. 8-13 y 8-14).
TC es la modalidad fundamental para la evaluación de la infec- La TC resulta esencial para evaluar los tejidos blandos y los
ción sinusal y de los traumatismos faciales (figs. 8-4 a 8-6), por- nervios afectados por los fragmentos de fractura, lo que puede
que el detalle óseo se valora mejor por TC. Por los múltiples requerir una descompresión urgente.
refuerzos de disposición horizontal en el esqueleto facial, las imá- Las fracturas orbitarias por estallido se producen cuando un
genes multiplanares reconstruidas en los planos coronal y sagital, objeto mayor que la órbita, como un puño o una bola de béisbol,
generadas a partir de los datos axiales, son esenciales para la eva- golpea el ojo. El impacto se transmite al contenido orbitario y
luación detallada de las fracturas faciales (figs. 8-7 a 8-9). eleva la presión intraorbitaria lo suficiente como para romper la
La RM es la modalidad de elección para la evaluación de pared más débil de la órbita, ya sea la pared inferior hacia el seno
lesiones neoplásicas en la cabeza y el cuello, por su superior maxilar (fig. 8-15) o bien la medial (lámina papirácea) hacia el
caracterización de los tejidos blandos y capacidad multiplanar. seno etmoidal, sin que haya fractura del reborde orbitario. El
Resulta esencial para evaluar la afectación de la base del cráneo músculo recto inferior puede quedar atrapado, lo que produce
por tumores de cabeza y cuello. una parálisis de la mirada hacia abajo en el ojo afectado.
SINUSITIS ANOMALÍAS CONGÉNITAS

La presentación clínica de dolor, inflamación por encima de los La fusión prematura de una sutura craneal (craneosinostosis) evita
senos paranasales y leucocitosis es suficiente para el diagnóstico de el crecimiento del cráneo en la dirección perpendicular a la sutura
sinusitis; en la mayoría de casos no son necesarias las pruebas afectada. Una sinostosis craneal da lugar a una cabeza estrecha y
de imagen. Cuando se sospecha extensión intraorbitaria o intracra- alargada (dolicocefalia, escafocefalia). La sinostosis bilateral coro-
neal del proceso inflamatorio y se contempla la intervención quirúr- nal o lambdoidea produce una cabeza corta y ancha (braquicefa-
gica, se hacen precisos estudios de imagen. La TC es la modalidad lia). Una sinostosis coronal o lambdoidea unilateral da lugar a una
de elección. Las acumulaciones líquidas agudas en la cavidad de los cabeza asimétrica (plagiocefalia). La TC con reconstrucciones tridi-
senos resultan diagnósticas, siendo hallazgos asociados el engrosa- mensionales es útil para la evaluación de las anomalías intracranea-
miento mucoso (fig. 8-10) y los cambios erosivos o destructivos en les coexistentes y para la planificación quirúrgica (fig. 8-16).
las paredes de los senos. La extensión del proceso inflamatorio a las Los quistes tiroglosos aparecen durante el descenso embriológi-
órbitas (fig. 8-11) o a la cavidad craneal puede detectarse, lo que co del tiroides primitivo, desde el agujero ciego de la lengua hasta
ayuda a determinar la solución terapéutica. la localización paratraqueal cervical normal, y se ven con mayor
Para el estudio de los niños, tiene que tenerse en cuenta el frecuencia como una masa quística paramediana anterior estrecha-
desarrollo secuencial de los senos paranasales. Generalmente, mente relacionada con los músculos superficiales (fig. 8-17).
los senos etmoidales y maxilares están presentes en el nacimien- Los quistes de hendiduras branquiales son el prototipo de
to, pero pueden no encontrarse neumatizados. Los senos esfe- masas congénitas en la parte lateral del cuello visibles en la
noidales y frontales comienzan a verse alrededor de los 3 y bifurcación de la arteria carótida por delante del músculo ester-
6 años de edad, respectivamente. nocleidomastoideo (fig. 8-18).
311
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Apófisis cigomática del frontal
Fosa nasal
Cornete nasal
Seno maxilar
Arco cigomático
FIGURA 8-1 Proyección de Waters normal de

Mandíbula la cara, en la que se puede apreciar la buena
visualización de los maxilares superiores. Los
senos maxilares se ven de un modo óptimo, y se
puede estudiar claramente la parte anterior de
las órbitas y de las fosas nasales.
Seno frontal
Órbita Celdillas etmoidales
Cornetes nasales
FIGURA 8-2 Una proyección de Caldwell o poste-

roanterior de la cara. Obsérvese la buena visualiza-
ción de las órbitas y de los huesos frontales. Los
maxilares superiores se superponen hasta cierto
punto a la base del cráneo. Las estructuras de los
conductos auditivos internos resultan visibles a tra-
vés de las órbitas.
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Capítulo 8: Cabeza y cuello 313
Seno frontal
Seno esfenoidal
Pared anterior
del seno maxilar
Nasofaringe
Paladar duro FIGURA 8-3 Proyección lateral
del cráneo en la que se aprecia el
seno esfenoidal de localización
posterior y la vía aérea nasofarín-
gea. Esta proyección complemen-
ta a las otras, añadiendo una ter-
cera dimensión a las estructuras
de la cabeza y el cuello.
Seno maxilar
Arco cigomático
Lámina pterigoidea
Fosa pterigopalatina
Cóndilo mandibular
FIGURA 8-4 Imagen axial de TC normal (plano infe-

rior).
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Celdillas etmoidales
Fisura orbitaria inferior
Seno esfenoidal
Articulación
temporomandibular
FIGURA 8-5 Imagen axial de TC normal (plano medio).
Seno frontal
Órbita
Agujero óptico
Apófisis clinoides
anterior
Dorso selar
FIGURA 8-6 Imagen axial de TC normal (plano superior).
Órbita
Celdillas
etmoidales
Seno maxilar
FIGURA 8-7 Imagen coronal reconstruida de TC (plano

anterior).
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Seno esfenoidal
Fisura orbitaria
inferior
Tabique nasal
Cornete inferior
Paladar duro
FIGURA 8-8 Imagen coronal reconstruida de TC (plano

medio).
Dorso selar
Seno esfenoidal
Agujero oval
FIGURA 8-9 Imagen coronal reconstruida de TC (plano pos-

terior).
FIGURA 8-10 Sinusitis maxilar crónica. El seno maxilar derecho se

encuentra ocupado por una mucosa engrosada, y dicho engrosamiento
mucoso se extiende a la fosa nasal derecha. Obsérvese también el engrosa-
miento esclerótico de la pared del seno, lo que sugiere la naturaleza cróni-
ca de esta sinusitis.
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Absceso subperióstico
Lámina papirácea
Músculo recto interno
Celdillas etmoidales
Lámina papirácea
Músculo recto
interno
FIGURA 8-11 Celulitis orbitaria, TC axial/

Seno maxilar
coronal (A y B). Inflamación de las celdillas
etmoidales que se extiende a la órbita a través de
la fina pared, la lámina papirácea, dando lugar a
B un absceso subperióstico.
(a)
(c)
(b)
FIGURA 8-12 Fractura en trípode. Reformateo tridi-

mensional de un estudio de TC. Obsérvense las partes
implicadas: la pared orbitaria lateral (a), la sutura maxi-
locigomática (b) y el arco cigomático (c).
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A B
C
FIGURA 8-13 A. Fractura de Le Fort I. B. Fractura de Le Fort II. C. Fractura de Le Fort III. (Tomado
de Langland OE, Langlais RP, McDavid WD, DelBalso AM, eds. Panoramic radiology, 2nd ed. Philadel-
phia: Lea & Febiger, 1989, con autorización.)
Fracturas en el maxilar
superior
Fractura pterigoidea
FIGURA 8-14 Imagen de TC de la víctima de un accidente de tráfico que había chocado contra el para-
brisas. Hay múltiples fracturas que incluyen la rotura de las estructuras profundas de la cara (se muestran
las de las láminas pterigoideas). Se trata de un patrón complejo de fractura de tipo Le Fort y sólo puede
definirse bien con la TC.
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Fractura
en estallido
FIGURA 8-15 Una fractura en estallido de la órbita producida por
un puñetazo en el ojo. Obsérvese la masa de tejidos blandos que
Músculo protruye hacia el seno maxilar. Esta mujer no presentaba alteracio-
atrapado nes de la mirada a su llegada, pero las desarrolló poco después. La
fractura requirió una reconstrucción quirúrgica, pero la paciente
presenta ahora una función ocular normal.
Sutura Sutura
coronal lambdoidea
Sutura
escamosa
Sutura sagital
ausente
Sutura coronal
FIGURA 8-16 Sinostosis sagital. Reconstrucciones

tridimensionales de las imágenes de TC en proyeccio-
nes lateral y anterior (A y B). La sutura sagital se ha
B fusionado y la cabeza tiene morfología dolicocéfala.
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Quiste tirogloso
Musculatura superficial
Cartílago tiroides
Músculo
esternocleidomastoideo
FIGURA 8-17 Quiste tirogloso. Corte de

TC del cuello infrahioideo en el que se aprecia
una masa quística paramediana anterior a los
músculos superficiales.
Glándula submaxilar
Quiste de hendidura
branquial
Músculo
Arteria carótida común

FIGURA 8-18 Quiste de hendidura bran-
quial. Corte de TC en el hioides que muestra
una masa quística en la zona lateral del cue-
Vena yugular interna llo anteromedial al músculo esternocleido-
mastoideo, lateral a la arteria carótida y a la
vena yugular interna.
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Linfangioma
Músculo
FIGURA 8-19 Linfangioma. Imágenes de RM

coronal/axial ponderadas en T2 (A y B) en las
que se aprecia una masa constituida por múlti-
ples quistes en la base del cuello posteromedial
al músculo esternocleidomastoideo y extendién-
dose hacia la axila. Obsérvense también los
múltiples niveles líquido-líquido (flecha) produ-
B cidos por hemorragias intraquísticas.
Los linfangiomas (también llamados higromas) son malfor- medad, delimitar las relaciones entre el tumor y las estructuras
maciones vasculares del desarrollo que se ven más frecuente- anatómicas adyacentes, y evaluar la presencia de metástasis en
mente como masas quísticas multiloculadas, a menudo asocia- los ganglios linfáticos regionales. Toda esta información resulta
das a niveles líquido-líquido hemorrágicos en la parte esencial para establecer la modalidad terapéutica óptima. La
posterolateral del cuello, centrados en torno al triángulo poste- RM es esencial, en particular para la evaluación de la afectación
rior (fig. 8-19). de la base craneal por tumores de cabeza y cuello (fig. 8-20).
En los adultos, el carcinoma de células escamosas es la neo-
plasia maligna más habitual en la cabeza y el cuello. En los
TUMORES niños, las masas benignas son más frecuentes que las malignas.
Entre las masas benignas se incluyen las lesiones quísticas con-
La RM es la modalidad de elección para la evaluación de las génitas, como los quistes tiroglosos y los quistes de hendiduras
lesiones neoplásicas de la cabeza y el cuello. El diagnóstico his- branquiales. Entre las neoplasias benignas que se ven en este
tológico de las neoplasias de cabeza y cuello se suele realizar grupo de edad, se incluyen el teratoma y el angiofibroma juvenil.
mediante biopsia con aguja fina, utilizándose fundamentalmen- El rabdomiosarcoma es la neoplasia maligna más frecuente en la
te los estudios de imagen para evaluar la extensión de la enfer- cabeza y el cuello pediátricos.
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Extensión
orbitaria
Tumor
Extensión
intracraneal
Tumor
FIGURA 8-20 Rabdomiosarcoma originado en la fosa nasal.

Imágenes axial (A) y coronal (B) de RM ponderadas en T1 con
contraste, en las que se puede ver un tumor con intenso realce que
se extiende a la órbita derecha y al cráneo a través de la zona cen-
B tral de la base craneal.
■ En las fracturas por estallido orbitario, el músculo recto infe-

PUNTOS CLAVE rior puede quedar atrapado por los fragmentos de fractura
del suelo orbitario, precisando liberación quirúrgica.
■ La TC es la modalidad de imagen de elección para llevar a ■ La RM es la modalidad de imagen de elección para la evalua-
cabo la evaluación de sinusitis y de fracturas de los huesos ción de tumores de cabeza y cuello. La extensión del tumor a
faciales. la base del cráneo precisa un estudio de RM.
■ Las características mostradas por imagen de la sinusitis inclu- ■ En los adultos, las masas malignas de cabeza y cuello son fre-
yen: a) acumulaciones líquidas agudas en la cavidad del seno; cuentes. En los niños, son más frecuentes las masas benignas.
b) engrosamiento mucoperióstico, y c) erosión de las paredes
óseas de los senos.
■ Las fracturas «en trípode» afectan a) a la pared orbitaria late- Lecturas recomendadas
ral; b) a la sutura maxilocigomática, y c) al arco cigomático.
■ En las fracturas de Le Fort, los huesos faciales se encuentran Harnsberger HR, Wiggins RH III, Hudgins PA, et al. Diagnostic imaging: head
and neck. Salt Lake City, UT: Amirsys, 2004.
separados del cráneo por la fractura de las láminas pterigoi- Som PM, Curtain HD, eds. Head and neck imaging, 4th ed. St. Louis, MO:
deas. Mosby, 2003.
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CAPÍTULO 9 ■ MEDICINA NUCLEAR
DAVID L. BUSHNELL, JR.
Aspectos técnicos de los estudios nucleares 322 Estudios de perfusión miocárdica 329
Estudios pulmonares de ventilación y perfusión Tomografía por emisión de positrones y TEP/TC 330
para el diagnóstico de embolia pulmonar 322 Tratamiento con radionúclidos 335
Estudios hepatobiliares 325 Puntos clave 338
Estudios esqueléticos 326
Estudios gammagráficos renales del inhibidor
de la enzima conversora de angiotensina 329
La medicina nuclear es una especialidad médica importante que menudo estudio o, más adecuadamente, imagen gammagráfica.
utiliza las mediciones del comportamiento de un marcador Esta imagen es esencialmente un mapa fisiológico de la distribu-
radiactivo en el cuerpo para detectar y valorar varios tipos de ción del radiofármaco dentro del cuerpo. La tabla 9-1 presenta
trastornos. Las imágenes fisiológicas generadas en los procedi- los radiofármacos y los correspondientes procesos de obtención
mientos de medicina nuclear tienen menor detalle anatómico de imágenes que se exponen en este capítulo.
que las de los estudios radiológicos. Por tanto, con frecuencia es
necesario combinar las imágenes de la medicina nuclear con las
correspondientes imágenes radiológicas. Aunque existen varias ESTUDIOS PULMONARES
aplicaciones terapéuticas de los agentes radiactivos, este capítu-
lo se centrará en la medicina nuclear diagnóstica.
DE VENTILACIÓN Y PERFUSIÓN
PARA EL DIAGNÓSTICO
DE EMBOLIA PULMONAR
ASPECTOS TÉCNICOS La tromboembolia pulmonar (TEPu) es un trastorno frecuente
DE LOS ESTUDIOS NUCLEARES asociado a una mortalidad significativa. Esta se puede reducir con
una adecuada detección y tratamiento. Establecer el diagnóstico
Cuando las moléculas con componentes de radionúclidos son pre- de TEPu resulta a menudo muy difícil. Aunque la disnea, la
paradas para su administración a seres humanos, se las denomina taquipnea y la taquicardia sinusal están presentes en la mayoría
radiofármacos. La parte de radionúclido en un radiofármaco sue- de los individuos con una TEPu aguda, estos signos y síntomas
le emitir radiación en forma de rayos gamma y/o rayos X, que pueden deberse a varios trastornos cardiopulmonares. El diagnós-
después se detecta y se utiliza para crear las imágenes gammagrá- tico de embolia pulmonar no se puede realizar con un alto grado
ficas (a menudo conocidas simplemente como rastreos). Los de fiabilidad en función solamente de los hallazgos clínicos.
radiofármacos participan en varios procesos fisiológicos sin alte- Se debe obtener una radiografía de tórax de todos los pacientes
rarlos. Se utilizan radiofármacos concretos con propiedades fisi- con sospecha de sufrir una embolia pulmonar. Se necesita esta
coquímicas particulares para estudiar un órgano o sistema orgá- radiografía de tórax para descartar otras causas de los síntomas
nico. Aunque los radiofármacos pueden ser introducidos en el del paciente, como neumonía, neumotórax, insuficiencia cardíaca
cuerpo de diferentes formas, el modo más frecuente de adminis- y similares. Sin embargo, la radiografía puede parecer completa-
tración es la vía intravenosa a través de una vena periférica. mente normal incluso existiendo una TEPu. Además, aunque la
Los efectos secundarios de la administración de radiofármacos radiografía de tórax sea anómala y compatible con una TEPu, los
con fines diagnósticos son muy raros. La probabilidad de una reac- resultados nunca tienen un valor predictivo adecuado para servir
ción adversa a la exposición a la radiación recibida por el paciente de base a la decisión terapéutica. En consecuencia, resultan nece-
o el técnico durante los procedimientos de medicina nuclear diag- sarios procedimientos diagnósticos más específicos para la evalua-
nóstica es tan baja que hasta la fecha no se ha medido. ción de los pacientes que entran en esta categoría.
Se emplean sistemas de obtención de imágenes de rayos gam- Los estudios de perfusión pulmonar son una importante
ma para detectar la radiación emitida desde el paciente y para herramienta en la evaluación de la TEPu, para cuya detección
crear imágenes que reflejen la distribución regional del radiofár- tienen una sensibilidad muy elevada. Las imágenes de la perfu-
maco dentro del cuerpo. El más habitual de estos sistemas de sión pulmonar regional se obtienen inyectando por vía intrave-
imagen es la gammacámara. Las gammacámaras utilizan un nosa varios cientos de miles de pequeñas partículas de macroagre-
cristal de yoduro sódico para detectar los rayos gamma y los gados de albúmina humana radiomarcados con tecnecio 99-m
rayos X. Los fotones que chocan contra el cristal producen cen- (Tc-99m). Estas partículas tienen un diámetro de 10 a 40 µm.
telleos de luz que son convertidos en una señal digital. Esta Como el diámetro de los capilares pulmonares y de las arteriolas
información digital se almacena en un ordenador y puede tras- precapilares es inferior a las 10 µm, las partículas se alojan en
ladarse a una placa o interpretarse directamente en la pantalla estos vasos a lo largo de los campos pulmonares en concentra-
del ordenador (fig. 9-1). Al cuadro resultante se le denomina a ciones que son directamente proporcionales al flujo sanguíneo
322
ERKONEN 09 (322-338).indd 322 9/4/10 13:01:35

Capítulo 9: Medicina nuclear 323
FIGURA 9-1 El sistema básico de gammacámara. Los rayos gamma que salen del paciente, perpendicu-
lares a la superficie de la cámara, no son absorbidos por el colimador y alcanzan los cristales de centelleo,
donde son detectados. El patrón de los fotones de los rayos gamma cuando golpean el cristal se utiliza
para crear una imagen digital por ordenador. NaI, yoduro sódico.
pulmonar regional (fig. 9-2). Como menos del 0,1 % de la sec- Una patología pulmonar diferente a la tromboembolia pue-
ción transversal total de la vascularización pulmonar se ve oclui- de también producir alteraciones en el patrón de flujo sanguí-
da por las partículas radiomarcadas inyectadas, las complicacio- neo pulmonar regional. Los trastornos del parénquima pulmo-
nes resultan extremadamente raras. nar con una neumonía, la enfermedad pulmonar obstructiva
En la figura 9-3 se presenta un ejemplo del patrón de flujo crónica y las atelectasias regionales pueden crear alteraciones
sanguíneo pulmonar normal. Los pacientes con una TEPu pre- de la perfusión pulmonar debidas al reflejo de vasoconstricción
sentan a menudo una disminución o ausencia del flujo sanguí- en la región de la patología. Como resultado, la presencia de
neo en uno o más segmentos pulmonares (fig. 9-4A). Los émbo- una o más alteraciones focales del flujo sanguíneo no es nece-
los son, con frecuencia, lo suficientemente grandes como para sariamente específica del diagnóstico de TEPu. Por esta razón
ocluir las arterias pulmonares segmentarias, y de ahí que los los estudios gammagráficos de ventilación pulmonar se combi-
defectos de flujo en las imágenes suelan aparecer con una confi- nan normalmente con los de perfusión en la evaluación de la
guración segmentaria. Sin embargo, se puede producir una oclu- TEPu. La determinación del estado de la ventilación de una
sión tromboembólica de las arterias más pequeñas, por lo que el región pulmonar que muestra una perfusión alterada mejora la
patrón de perfusión puede, por tanto, poner de manifiesto defec- especificidad de la prueba para el diagnóstico de TEPu. Enfer-
tos en cierto modo menores. medades pulmonares que producen una perfusión regional
TA B L A 9 - 1
RADIOFÁRMACOS EXPUESTOS
EN ESTE CAPÍTULO
Radiofármaco Procedimiento de imagen
Macroagregados de albúmina Perfusión pulmonar
Tc-99m
Xenón-133, aerosol de ácido Ventilación pulmonar
dietilentriamina
pentaacético (DTPA)
Tc-99m
Rubidio-82 (Rb-82) Perfusión miocárdica
Ácido iminodiacético Tc-99m Estudios dinámicos
hepatobiliares
Difosfonato Tc-99m Estudios esqueléticos
DTPA Tc-99m Tasa de filtración glomerular
renal
Talio-201, sestamibi Tc-99m, Perfusión miocárdica
tetrofosmina Tc-99m
F-18 fluorodesoxiglucosa Estudios de imagen tumoral FIGURA 9-2 Un macroagregado de albúmina (MAA) en partículas
marcado con Tc-99m cuando es atrapado en los capilares pulmonares
(FDG) con TEP
y emite rayos gamma.
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TA B L A 9 - 2
ENFERMEDADES PULMONARES QUE REDUCEN
LA PERFUSIÓN PULMONAR REGIONAL
CON LA CORRESPONDIENTE VENTILACIÓN
ANÓMALA
Post. OPD LD
Neumonía
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Atelectasia
Asma
marcado con Tc-99m. En la figura 9-5 se muestra un patrón

C
normal de ventilación con xenón.
Las áreas del pulmón asociadas a una disminución de la perfu-
Ant. OPI LI
sión secundaria a patología pulmonar no embólica se correlacio-
FIGURA 9-3 Imágenes de perfusión pulmonar normal en seis pro- nan con defectos coincidentes de la ventilación (fig. 9-6). Por el
yecciones. Ant., anterior; LD, lateral derecha; LI, lateral izquierda; contrario, la ventilación suele aparecer normal en las regiones
OPD, oblicua posterior derecha; OPI, oblicua posterior izquier-
da; post., posterior. La C indica el área de ausencia de actividad debida pulmonares que muestran defectos de perfusión por tromboém-
a la presencia del corazón. bolos (fig. 9-7; v. fig. 9-4).
Normalmente, los resultados de los estudios de ventilación/per-
fusión (V/P) se utilizan para estimar la probabilidad de que se haya
anómala y la correspondiente ventilación regional anómala producido una TEPu aguda. Un patrón de perfusión completa-
aparecen resumidas en la tabla 9-2. mente normal indica que no hay virtualmente posibilidades de que
Los estudios de imagen de la ventilación regional pulmonar el paciente tenga una embolia, por lo que el clínico debe centrarse
se obtienen haciendo al paciente respirar o gas xenón radiactivo en la búsqueda de otras causas para los síntomas del paciente. La
o una forma de aerosol de ácido dietilenotriamina pentaacético presencia de múltiples defectos de perfusión de aspecto vascular
Ant. OPD LD
A Post. OPI LI
FIGURA 9-4 A. Estudio de perfusión

en seis proyecciones en el que se apre-
cian numerosos defectos de flujo seg-
mentarios bilaterales. B. Imágenes de
ventilación con una sola respiración en
la que aprecia que la ventilación es nor-
Posterior mal. Este patrón es prácticamente diag-
B nóstico de TEPu.
ERKONEN 09 (322-338).indd 324 9/4/10 13:01:35

Ventilación
Perfusión
Post. OPD
FIGURA 9-5 Estudio de ventilación con xenón normal. Vista poste-
rior de la imagen inicial en respiración sostenida.
con una ventilación correspondiente normal indica una probabili-

dad muy elevada de que el paciente sufra una TEPu.
Un estudio torácico de tomografía computarizada (TC) con
contraste angiográfico está considerado actualmente la prueba
de elección (fig. 2-49) para establecer el diagnóstico de embolia
pulmonar. La angiografía por TC tiene una sensibilidad del
95 % para el diagnóstico de embolia pulmonar. La mayoría lo
considera el estándar de referencia, aunque los estudios de per- Ant. OPI
fusión/ventilación continúan llevándose a cabo en circunstan-
FIGURA 9-7 Las dos imágenes superiores son vistas posteriores de la
cias especiales, como, por ejemplo, cuando los pacientes son ventilación con xenón-133 en las que se aprecia una ventilación unifor-
alérgicos al contraste intravenoso. me de ambos pulmones. Las cuatro imágenes inferiores corresponden al
estudio de perfusión, en el que se aprecian múltiples defectos segmenta-
rios. La flecha indica la región de ausencia de perfusión, que probable-
ESTUDIOS HEPATOBILIARES mente incluye los tres segmentos del lóbulo superior derecho. Obsérvese
que las regiones pulmonares con defectos de flujo tienen una ventilación
normal. Este patrón indica una probabilidad muy alta de TEPu.
Los pacientes con una colecistitis aguda presentan generalmente
dolor/aumento de la sensibilidad en el hipocondrio derecho, fiebre
y leucocitosis. Sin embargo, los signos y síntomas de la colecistitis mismo sistema que transporta la bilirrubina, y se excreta sin
aguda a menudo varían, y hay varios trastornos patológicos que modificaciones por las vías biliares.
ocasionalmente se presentan de un modo similar. En consecuencia, En los individuos normales, el radiomarcador hepatobiliar se
el diagnóstico provisional de colecistitis aguda suele requerir prue- acumulará en la vesícula durante la primera hora posterior a su
bas confirmatorias por ecografía y/o gammagrafía hepatobiliar. administración intravenosa (fig. 9-8). Sin embargo, en una cole-
Los estudios gammagráficos hepatobiliares se realizan utili- cistitis aguda, la vesícula no se rellena con el radiomarcador, debi-
zando un derivado del ácido iminodiacético marcado con do a la obstrucción del conducto cístico que ocasiona una litiasis.
Tc-99m, que es un análogo de la bilirrubina. Este radiofármaco Esta prueba es extremadamente sensible, y un resultado normal
es transportado activamente al interior de los hepatocitos por el (p. ej., visualización de la vesícula) descarta virtualmente la posi-
bilidad de una colecistitis aguda. Es importante señalar que hay
ciertas situaciones que predisponen a resultados falsos positivos.
El resultado falso positivo más frecuente se produce por un ayuno
prolongado de más de 2 o 3 días. En esta situación, la vesícula
raramente se contrae y su contenido comienza a solidificarse en
forma de un material gelatinoso que puede dificultar o bloquear
la entrada de la bilis radiactiva en la vesícula. La vesícula tampo-
co se visualiza en muchos pacientes que han tomado alimentos
durante las 2 h previas al estudio hepatobiliar, como resultado del
A B C elevado nivel de colecistocinina circulante que ocasiona la con-
FIGURA 9-6 Paciente con una enfermedad pulmonar obstructiva cró- tracción de la vesícula, lo que limita la entrada de la bilis radiac-
nica en quien se aprecian defectos de ventilación y perfusión coincidentes tiva. Por esta razón, los estudios gammagráficos hepatobiliares
en los lóbulos superiores (flechas). A. Vista posterior de la perfusión.
B. Imagen posterior de la ventilación inicial en respiración sostenida. no deben realizarse sin que hayan transcurrido 2 h desde la comi-
C. Imagen tardía de la ventilación en equilibrio, en la que se aprecia el da. En la tabla 9-3 se resumen las situaciones que llevan a estu-
relleno final de los defectos visibles en la imagen de la ventilación inicial. dios falsos positivos (sin visualización de la vesícula).
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CH
D V
FIGURA 9-8 Estudio hepatobiliar normal. Las imáge-

nes obtenidas en proyección anterior cada 2 min
(moviéndose de izquierda a derecha y de arriba abajo)
tras la inyección de un radiomarcador hepatobiliar
muestran buena extracción del agente por el hígado (H).
Se puede ver el conducto hepático común (flecha CH), el
duodeno (flecha D) y la vesícula (flecha V).
La utilización de morfina en estudios de imagen hepatobilia- trastornos del sistema esquelético. Un derivado difosfonato mar-
res se ha considerado útil para reducir el número de resultados cado con Tc-99m es el utilizado para realizar las gammagrafías
falsos positivos, lo que mejora la especificidad de la prueba. La óseas, porque este agente radiomarcado se absorbe sobre la super-
morfina produce la constricción del esfínter de Oddi, lo que ori- ficie de los cristales de hidroxiapatita de reciente formación en el
gina un aumento de la presión en el sistema biliar. Esto aumenta hueso. La formación de nuevo hueso se produce en respuesta a la
el movimiento de la bilis a través del conducto cístico, lo que presencia de casi cualquier patología esquelética. En consecuencia,
mejora la visualización de la vesícula. Por esta razón, el uso de las imágenes gammagráficas mostrarán aumentos de las emisiones
morfina se ha convertido en una práctica estándar en este pro- de rayos gamma localizados en el punto de la anomalía ósea.
cedimiento. La figura 9-9 ilustra un caso en el que una vesícula Es importante que los clínicos sepan si hay metástasis esque-
normal sólo se hizo visible tras la administración de morfina. La léticas en los pacientes con neoplasias malignas: la evaluación de
figura 9-10 muestra un paciente con una colecistitis aguda y los pacientes en busca de posibles metástasis se lleva a cabo
ausencia de visualización de la vesícula tanto antes como des- predominantemente en aquellos individuos que padecen tumo-
pués de la administración de morfina. res que tienden a metastatizar al hueso, como los carcinomas de
mama, pulmón, próstata y renal. El carcinoma tiroideo bien
diferenciado también es propenso a diseminarse a zonas del hue-
ESTUDIOS ESQUELÉTICOS so, pero estas lesiones se detectan probablemente mejor con
imágenes de yodo-131.
Los estudios gammagráficos esqueléticos, más conocidos como El aspecto de una gammagrafía ósea normal se muestra en la
rastreos óseos, son una valiosa herramienta para la evaluación de figura 9-11. La gammagrafía ósea de un paciente con metástasis
esqueléticas muestra generalmente numerosos focos de acumula-
ción excesiva del marcador, más frecuentemente en el esqueleto
TA B L A 9 - 3 axial, pero también en menor medida en el esqueleto apendicular
(fig. 9-12). Las metástasis esqueléticas suelen originarse como pro-
TRASTORNOS QUE PUEDEN OCASIONAR FALSOS ducto de una siembra hematógena de células tumorales en la médu-
POSITIVOS EN ESTUDIOS DE IMAGEN la ósea: como la mayor parte de la médula ósea de un adulto se
HEPATOBILIARES EN LA EVALUACIÓN encuentra en el esqueleto axial, tiene sentido que la gran mayoría
DE LA COLECISTITIS AGUDA de las lesiones metastásicas se encuentren en el esqueleto axial.
Ayuno prolongado (3 días) La gammagrafía ósea es muy eficaz en la detección de lesio-
nes metastásicas y, en general, identificará una metástasis antes
Ingestión de alimentos en las 2 h previas al estudio
que las radiografías convencionales o incluso antes de que la TC
Colecistitis crónica
pueda hacerlo. Sin embargo, a menudo no resulta posible asegu-
Abuso crónico de alcohol
rar si las lesiones visibles en una gammagrafía ósea son malignas
Pancreatitis
o benignas, y esto es particularmente cierto en el caso de lesiones
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A Morfina
ID
B
FIGURA 9-9 Estudio hepatobiliar en un paciente con dolor en el hipocondrio derecho. A. El conjunto
inicial de imágenes muestra una captación y excreción normales por el hígado, pero a lo largo del tiempo
no se visualiza la vesícula, por lo que se administró morfina aproximadamente a los 40 min de iniciar del
estudio. B. Las imágenes obtenidas inmediatamente después de la administración de morfina permiten
visualizar la vesícula (flecha V), lo que descarta una colecistitis aguda. Obsérvese la actividad en el intes-
tino delgado (flecha ID).
únicas, las cuales están producidas con frecuencia por un tras- ósea también puede resultar útil para la detección de una frac-
torno benigno. Las lesiones focales múltiples se deben, con tura no desplazada o de una lesión traumática de algún tipo no
mucha mayor frecuencia, a enfermedad metastásica. fácilmente visible en las radiografías. Por ejemplo, las lesiones
Otras anomalías esqueléticas también se detectan fácilmente que se originan por una actividad física intensa, como las frac-
con la gammagrafía ósea. Como las metástasis, se puede detec- turas de estrés (fig. 9-14) y el dolor en la cara anterior de las
tar una osteomielitis más precozmente por una gammagrafía tibias (fig. 9-15), son fácilmente detectables con una gammagra-
ósea que en radiografías (fig. 9-13). La gammagrafía ósea es par- fía ósea y pueden no verse en las radiografías. En la mayoría de
ticularmente útil en las osteomielitis de la infancia, en las que el los casos, las fracturas de espesor completo de la cortical ósea se
tratamiento precoz tiene gran importancia. La gammagrafía detectan fácilmente con radiografías simples. Algunas fracturas
ERKONEN 09 (322-338).indd 327 9/4/10 13:01:38

A Administración de morfina
B
FIGURA 9-10 Estudio hepatobiliar en un paciente con fiebre y dolor en el hipocondrio derecho. A. El
conjunto inicial de imágenes muestra una captación y excreción hepáticas normales, pero hay ausencia de
visualización de la vesícula, por lo que se administró morfi na aproximadamente en el momento de la
imagen de la parte inferior derecha. B. Las imágenes obtenidas inmediatamente después de la inyección
de morfina continúan mostrando una ausencia de actividad en la vesícula, lo que indica obstrucción del
conducto cístico y muy probablemente una colecistitis aguda. Obsérvese el refl ujo de la bilis radiactiva
hacia el estómago (flecha E). El paciente se sometió a una cirugía en la que se encontró una colecistitis
aguda.
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Ant. Post.
FIGURA 9-11 Imágenes anterior y posterior de cuerpo completo
correspondientes a una gammagrafía ósea normal. Ant. Post.
FIGURA 9-12 Gammagrafía ósea de cuerpo completo en proyeccio-

de espesor completo, como las del sacro, la escápula, el cuello nes anterior y posterior de un hombre de 65 años con metástasis esque-
femoral y los huesos pequeños de la muñeca y el tobillo son, en léticas difusas de un carcinoma de próstata. Las imágenes ponen de
manifiesto numerosas lesiones metastásicas (focos negros), fundamen-
ocasiones, difíciles de ver en las radiografías, pero resultan apre- talmente en el esqueleto axial, tanto en la proyección anterior como en
ciables en una gammagrafía ósea. la posterior. También se ven lesiones en los fémures proximales y en los
húmeros (flechas).
ESTUDIOS GAMMAGRÁFICOS
RENALES DEL INHIBIDOR diente de presión transglomerular y, por tanto, ayuda a mantener
la TFG en el riñón afectado. Si se administra un inhibidor de la
DE LA ENZIMA CONVERSORA ECA como el captopril en este contexto, los niveles de angioten-
DE ANGIOTENSINA sina II caerán y las arteriolas eferentes se dilatarán, lo que produ-
ce una caída de la TFG en el riñón estenótico.
Se pueden utilizar los procedimientos gammagráficos de obten- En pacientes con hipertensión renovascular, los estudios gam-
ción de imágenes para evaluar la perfusión y varios aspectos de la magráficos de los riñones obtenidos durante la inhibición de la
función renal. Pueden emplearse moléculas marcadas con tecne- ECA demuestran este deterioro de la TFG en el riñón con
cio-99m, que se filtran a través del glomérulo renal con el fin de una estenosis (fig. 9-17). Por el contrario, los pacientes con una
valorar la tasa de filtración glomerular (TFG). Los estudios gam- hipertensión esencial no mostrarán efecto alguno con el capto-
magráficos de la TFG en combinación con la administración de pril en las imágenes gammagráficas.
un inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina (ECA), Los pacientes con un estudio gammagráfico con inhibidor
como el captopril, se utilizan para identificar a aquellos pacientes de la ECA fuertemente positivo tienen altas probabilidades de
con hipertensión producida por una estenosis de la arteria renal. mejorar o curarse de su hipertensión si se repara la estenosis. Por
En los pacientes con hipertensión renovascular, la secreción de el contrario, en aquellos pacientes con un resultado completa-
renina se ve potenciada de forma secundaria por los efectos hemo- mente normal, es muy poco probable que haya respuesta a la
dinámicos de una estenosis funcionalmente significativa de la reparación de la estenosis de la arteria renal.
arteria renal (fig. 9-16). La disminución de la presión de perfusión
como resultado de la estenosis hace que las células yuxtaglomeru-
lares aumenten la secreción de renina. La renina actúa sobre el
angiotensinógeno para formar angiotensina I. La angiotensina I ESTUDIOS DE PERFUSIÓN
se convierte en angiotensina II por la ECA. La angiotensina II MIOCÁRDICA
estimula la liberación de aldosterona y también actúa como un
potente vasoconstrictor sobre la vasculatura periférica, incluyen- Los estudios de imagen de la perfusión miocárdica pueden llevarse
do la inducción de una vasoconstricción de las arteriolas renales a cabo utilizando cloruro de talio-201 inyectado por vía intraveno-
eferentes distal al glomérulo en el riñón hipoperfundido por la sa o agentes marcados con Tc-99m conocidos como sestamibi y
estenosis. La vasoconstricción eferente actúa conservando el gra- tetrofosmina. Estas sustancias se acumulan en el miocardio en pro-
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Post. Ant. Ant.

A B
FIGURA 9-13 Imágenes gammagráfi cas esqueléticas (A, cuerpo completo; B, vista regional) de una
mujer de 18 años con diabetes que presentaba dolor en la parte inferior de la espalda de 3 a 4 semanas de
evolución. Las radiografías de las vértebras eran anodinas. Las imágenes muestran una actividad aumen-
tada del metilendifosfonato (MDP) Tc-99m en el cuerpo vertebral L3 (flecha). La biopsia en dicha zona
confi rmó una osteomielitis. Obsérvese la intensa captación normal del MDP Tc-99m en las láminas de
crecimiento de las extremidades inferiores (punta de flecha) en las imágenes de cuerpo completo.
porción directa al flujo sanguíneo miocárdico regional y al número estrés y la imágenes tardías (denominados «fijos») suelen corres-
de miocitos viables. La tomografía computarizada por emisión de ponder a tejido cicatricial. Sin embargo, en algunos casos, los
fotón único (SPECT; single photon emission computed tomogra- defectos fijos pueden aún contener tejido viable. Esta informa-
phy) se utiliza para obtener imágenes de la perfusión del corazón ción es muy importante a la hora de tomar decisiones sobre la
en tres dimensiones utilizando uno de estos agentes (fig. 9-18). La posibilidad de una cirugía de bypass coronario. En la figura 9-22
SPECT es una técnica que ofrece un patrón tridimensional de dis- se presenta un ejemplo de un defecto fijo en el estudio con talio,
tribución del radiofármaco en el cuerpo, con imágenes presentadas que representaba tejido cicatricial de un infarto previo.
en secciones, muy similar al modo en que lo hacen la TC o la RM. Los estudios de imagen del miocardio en estrés pueden utili-
Un estudio de SPECT cardíaco con talio-201 normal muestra una zarse para seleccionar a aquellos pacientes en los que se sospe-
perfusión uniforme a través del miocardio (fig. 9-19). cha EAC, adecuados para someterse a una arteriografía corona-
Los estudios de imagen de perfusión miocárdica con estrés se ria o arteriografía coronaria por TC. Además, esta técnica puede
pueden llevar a cabo bien con ejercicio o bien gracias a un agen- aportar información sobre la gravedad hemodinámica de las
te farmacológico como la adenosina o el dipiridamol. La utiliza- lesiones coronarias ya vistas en la TC o en una angiografía con-
ción del estrés cardíaco mejora la sensibilidad de las imágenes de vencional, ayudando, por tanto, a determinar qué pacientes
la perfusión miocárdica para la detección de la enfermedad arte- necesitan un procedimiento de revascularización coronaria.
rial coronaria (EAC). Las arteriolas distales a una arteria coro- Como se expone posteriormente en el epígrafe de la tomogra-
naria normal se dilatarán significativamente en respuesta al ejer- fía por emisión de positrones (TEP; positron emission tomogra-
cicio o al estímulo farmacológico. Como resultado, la perfusión phy), los estudios de imagen de la perfusión miocárdica en estrés
(y, por tanto, la concentración del radiomarcador) aumentará se están llevando a cabo actualmente de forma rutinaria con
considerablemente en el miocardio distal a un vaso normal, TEP y rubidio-82 (Rb-82).
mientras que la perfusión miocárdica cambiará poco o nada dis-
talmente a una estenosis significativa (fig. 9-20). Por tanto, una
EAC significativa mostrará un defecto de perfusión en las imá-
genes cardíacas inmediatamente posteriores al estrés (fig. 9-21). TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN
Los defectos de perfusión visibles en las imágenes de estrés DE POSITRONES Y TEP/TC
que se hacen menos graves o se normalizan en las imágenes retar-
dadas se consideran reversibles y casi siempre contienen miocar- La TEP difiere en cierto modo de los procedimientos de medi-
dio viable (v. fig. 9-21). Los defectos que no cambian entre el cina nuclear más convencionales en que los radioisótopos que
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D I
Peroné
Ant.
Post.
FE
D I
FIGURA 9-14 Mujer de 20 años con dolor en la zona distal de la
extremidad inferior derecha. La paciente era una atleta con entrena-
mientos que incluían series de carreras prolongadas. Las radiografías
poco después de la aparición del dolor eran normales. Las imágenes FIGURA 9-15 Gammagrafía ósea de una paciente con dolor en la
gammagráficas de las extremidades inferiores distales mostraban una cara anterior de las piernas en la que se puede apreciar un patrón lineal
lesión focal en la cara medial posterior de la tibia distal derecha, com- de aumento de concentración del radiofármaco (flechas) a lo largo de
patible con una fractura por estrés (FE) (flecha). Obsérvese que la la cara posterior de la tibia.
lesión no afecta a todo el espesor de la tibia. El peroné aparece indica-
do por una flecha larga.
Antes del captopril Después del captopril
Vasoconstricción
Vasodilatación
de la arteriola
de la arteriola
eferente
eferente
Células YG
Arteriola Rayos gamma Células YG

aferente Estenosis emitidos
Arteria Arteriola
Rayos gamma
renal aferente Estenosis emitidos
Arteria
renal
Renina
Angiotensinógeno Captopril
Renina
Angiotensina 1
ECA Angiotensinógeno
Angiotensina 2
Angiotensina 1
ECA
Vasoconstricción
Angiotensina 2
de la arteriola eferente
FIGURA 9-16 A. Sin un inhibidor la enzima conversora de angiotensina (ECA). Efecto de un inhibidor
de la ECA, como el captopril (B), sobre la tasa de filtración glomerular (TFG) en el contexto de una este-
nosis de la arteria renal e hipertensión vascular renal. YG, yuxtaglomerulares.
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Antes del captopril
I D
Después del captopril
I D
B
FIGURA 9-17 A. Imágenes gammagráficas de los riñones en proyección posterior, 1 a 3 min y 3 a 5 min
después de la inyección intravenosa de un agente marcado con Tc-99m que es filtrado por el glomérulo.
B. Las imágenes repetidas tras la administración de captopril muestran un descenso signifi cativo de la
concentración de este agente (y, por tanto, una disminución de la TFG) en el riñón izquierdo en compa-
ración con el estudio previo a la administración de captopril. Este hallazgo indica que una estenosis de la
arteria renal es la causa de la hipertensión vascular renal.
utiliza emiten positrones, por lo que el equipo de obtención de La gran mayoría de los tumores malignos presentan un meta-
imágenes de la TEP tiene un diseño diferente. Una vez emitido bolismo aumentado de la glucosa en relación con los órganos
un positrón, este viaja durante una distancia muy corta por los normales, por lo que las imágenes de la TEP con FDG podrán
tejidos del cuerpo (unos pocos mm), se combina con un elec- utilizarse para detectar los puntos de tumores malignos a lo lar-
trón, y la masa del positrón y del electrón se convierte en ener- go del cuerpo. La imagen de TEP de un paciente con un carcino-
gía en forma de dos rayos gamma que discurren en direcciones ma pulmonar de células no pequeñas (CPCNP) se muestra en la
opuestas a lo largo de una línea. Estos rayos gamma son detec- figura 9-23, y en la figura 9-24 se presentan las imágenes de un
tados por la cámara TEP, que crea entonces un conjunto de paciente con un linfoma. En ambos ejemplos, las neoplasias
imágenes tridimensionales de la distribución del radioisótopo malignas mostraban una señal intensa en las imágenes como
en el cuerpo. resultado de la elevada concentración de FDG en el tumor.
Los radioisótopos que emiten positrones incluyen C-11, Aunque se puede cuantificar el nivel absoluto del metabolis-
N-13, O-15 y F-18. Con estos radioisótopos se puede, teórica- mo de la glucosa con la TEP, en la práctica esto requiere mucho
mente, marcar cualquier molécula orgánica. Actualmente, el tiempo y precisa la toma de muestras de los niveles de FDG en
primer radiofármaco utilizado para la TEP en la práctica clínica la sangre arterial. Por ello, se utiliza como alternativa una medi-
es la fluorodesoxiglucosa (FDG) marcada con F-18. Las imáge- ción semicuantitativa, que se denomina valor de captación
nes de TEP con FDG evalúan la distribución del metabolismo de estandarizado, que está directamente relacionado con el meta-
la glucosa en el cuerpo. bolismo de la glucosa y que es mucho más fácil de obtener a
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Estrés Reposo
Estenosis
Arterias
coronarias
Talio 201 o
sestamibi Tc-99m
Arteriolas
coronarias
F1 ⬍ F2 F1 = F2
FIGURA 9-20 Diagrama que muestra los efectos sobre el calibre de

las arteriolas coronarias de un gradiente de presión. El flujo sanguíneo
que atraviesa la arteria estenosada, F1, es esencialmente el mismo que
el flujo a través de una arteria normal, F2, en reposo debido a la vaso-
dilatación arteriolar. Sin embargo, en presencia de estrés (por ejercicio
FIGURA 9-18 Tomografía computarizada por emisión de fotón úni- o farmacológico), F2 aumenta en mayor medida que F1, lo que produ-
co (SPECT) en plano axial, en el eje corto del ventrículo izquierdo. Esta ce una discrepancia en la perfusión regional miocárdica.
imagen seccional del eje corto se obtiene dividiendo la imagen tridi-
mensional del músculo cardíaco en planos perpendiculares al eje lon-
gitudinal del corazón.
Eje corto
Ápex Estrés Redist.
T T
A A
B B
I I
Q Q
U U
E E
Base
A
Pared anterior
Tabique Pared lateral

FIGURA 9-19 Imágenes de SPECT con talio en estrés (dipiridamol) y retar-
dada que muestran una distribución normal del talio-201 en el miocardio del
Pared inferior ventrículo izquierdo. A. Todas las imágenes en el eje corto desde el ápex
cardíaco hasta la base del corazón. B. Imágenes seleccionadas en el eje corto
Estrés Reposo/Redist.
B de la región central del corazón.
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Estrés Eje corto Redist.
T
A
B
I
Q
U
E
FIGURA 9-21 Imágenes de un estu-

dio de SPECT con talio de un paciente
con una estenosis rígida en la arteria
coronaria descendente anterior izquier-
da; las imágenes de estrés en el eje cor-
to (A) muestran un defecto de perfu-
sión grave en el tabique, que resulta
A B reversible en las imágenes de reposo/
redistribución (B).
partir de las imágenes de TEP. En general, las lesiones asociadas FDG en una glándula suprarrenal. La presencia de una metásta-
con niveles del valor de captación estandarizado por encima sis suprarrenal indica enfermedad en estadio IV.
de 2,5 son probablemente malignas, mientras que los niveles de Hay muchas aplicaciones clínicas actualmente para los estu-
dicho valor de captación inferiores a 2,5 tienen muchas más dios de imagen de TEP/TC con FDG en oncología, incluyendo
probabilidades de tener origen fisiológico o de estar producidos la estadificación inicial, la detección de recidiva tumoral y la
por lesiones benignas. evaluación de la respuesta a la quimioterapia. Los tipos de
Para mejorar la capacidad de localizar lesiones detectadas tumores remitidos habitualmente para su evaluación por TEP/
por TEP, los equipos más actualizados combinan la TEP y la TC TC en la práctica clínica incluyen los CPCNP, carcinomas de
en una sola unidad. La fusión de las imágenes de la TC con los cabeza y cuello, linfomas, carcinomas de colon, carcinomas
conjuntos de datos de la TEP mejora tanto la sensibilidad como de mama y melanomas. En la figura 9-26 se presenta un ejem-
la especificidad para la detección de tumores malignos. La figu- plo de un paciente que tenía una masa cervical que fue biopsia-
ra 9-25 muestra un ejemplo de un paciente con un CPCNP que da, demostrándose que correspondía a un carcinoma de células
se está estadificando para una posible cirugía, en el que resulta escamosas que había metastatizado a un ganglio cervical. Se uti-
fácil apreciar el valor de la fusión de las imágenes TEP/TC para lizó la TEP/TC en este caso para identificar el tumor primario de
la localización de focos sutiles de anomalía de la captación de la origen en cabeza y cuello.
FIGURA 9-22 Imágenes de un estu-

dio de SPECT con talio de un paciente
con un infarto antiguo en la pared
anterior del corazón. Las imágenes en
el eje corto muestran defectos graves
Reposo/redist.
en la pared anterior (flechas) y en la
Estrés
pared lateral, los cuales son fijos (no
cambian entre el estrés y las imágenes
de reposo/redistribución). Estos hallaz-
Eje corto
gos son compatibles con cicatrices en
las paredes anterior y lateral.
ERKONEN 09 (322-338).indd 334 9/4/10 13:01:45

FIGURA 9-23 Imágenes tomográficas coronales de un estudio de FDG-TEP en un paciente con un car-
cinoma primario de pulmón. El tumor ha metastatizado a numerosas localizaciones (focos blancos/bri-
llantes). El tumor pulmonar primario se señala con la flecha negra en el pulmón derecho. Las lesiones
metastásicas están localizadas en el húmero proximal izquierdo, el tercer arco costal posterior derecho, la
suprarrenal izquierda, el mediastino y la base pulmonar izquierda. Obsérvese el intenso metabolismo de
la FDG en el cerebro (marcado con una C).
A medida que aumenta el número de equipos de TEP/TC en culas beta, y en un futuro también se podrán utilizar emisores de
los centros clínicos, se están utilizando cada vez más los estudios partículas alfa. Actualmente, el radioisótopo que se utiliza con
con TEP de la perfusión miocárdica para la evaluación de mayor frecuencia en tratamientos es el I-131. En su forma ele-
pacientes con EAC conocida o sospechada, en sustitución de la mental, este agente se utiliza para el tratamiento de trastornos
SPECT. El radioisótopo Rb-82 actúa fisiológicamente igual que tiroideos, como la enfermedad de Graves o el carcinoma de tiroi-
el talio en el corazón, y a diferencia del talio o del tecnecio, des. Como el yodo queda atrapado en las células tumorales anó-
emite un positrón. La resolución de las imágenes es superior en malas, el efecto de la radiación se concentra en el punto deseado.
la TEP con Rb-82 en comparación con la SPECT. En la figu- Una forma relativamente nueva de depositar el radioisótopo en
ra 9-27 se presenta un paciente con EAC estudiado por TEP/TC el objetivo seleccionado en el cuerpo es a través de la utilización
con Rb-82. de anticuerpos monoclonales (AM) radiomarcados. Los AM
que portan el radioisótopo se unirán a un antígeno de superficie
concreto de la célula tumoral, y de esta forma depositarán las
emisiones radiactivas beta directamente en el lecho tumoral. Se
TRATAMIENTO dispone actualmente de dos AM para uso clínico en el trata-
CON RADIONÚCLIDOS miento de pacientes con linfoma no Hodgkin. Uno está marcado
con I-131 y el otro con Y-90. El tratamiento con estos agentes,
Aunque una descripción exhaustiva de las aplicaciones de una vez que ha fracasado la quimioterapia estándar, induce la
los radionúclidos administrados internamente está fuera de los remisión tumoral en el 60-70 % de los pacientes con un linfoma
objetivos de este capítulo, es importante reconocer este aspecto no Hodgkin folicular o difuso de células grandes. En la tabla 9-4
de la medicina nuclear. En general, los isótopos radiactivos que se enumeran algunos de los usos terapéuticos de los radioisóto-
se están utilizando actualmente para tratamientos emiten partí- pos de administración interna.
ERKONEN 09 (322-338).indd 335 9/4/10 13:01:49

C
H
R
FIGURA 9-24 Imágenes tomográficas coronales de un estudio de FDG-TEP en un paciente con un lin-
foma no hodgkiniano antes del tratamiento. Se puede apreciar enfermedad generalizada en el tórax y el
abdomen y en otros ganglios linfáticos. La flecha horizontal indica una gran masa tumoral en los ganglios
linfáticos retroperitoneales. Obsérvese el alto metabolismo de FDG del corazón (marcado con una C). El
hígado (H) y el riñón izquierdo (R) también están marcados.
LM
V
A B
FIGURA 9-25 A y B. Imágenes de un estudio de FDG-TEP en un paciente con un carcinoma de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) remiti-
do para su estadificación. A. Foco sutil de aumento de la captación de la FDG en las imágenes axial de TEP (superior izquierda) y coronal de TEP
(inferior derecha), localizado por las cruces de referencia como correspondiente a la glándula suprarrenal derecha ligeramente agrandada, según se
aprecia en las imágenes axial de TC (superior derecha) y de fusión TEP/TC (inferior izquierda). La imagen axial de fusión TEP/TC de esta figura
muestra la TC en blanco y negro, superpuesta a la señal de la FDG de la TEP en su característica presentación de escala de color (naranja/amarillo),
pero aquí visible como blanco. B. Una evaluación adicional en imagen de este paciente pone de manifiesto una intensa captación de la FDG en una
vértebra lumbar (LM), apreciable en la imagen coronal de cuerpo completo (inferior derecha), lo que indica metástasis esqueléticas generalizadas.
Una evaluación más detallada de las imágenes axiales de la TEP (superior izquierda) revela una intensa captación focal anómala de la FDG en el
lóbulo izquierdo de la glándula prostática (foco negro identificado por la flecha gris), lo que es indicativo de un carcinoma prostático previamente
desconocido, que en este caso era el responsable de las metástasis esqueléticas. La imagen axial fusionada de TEP y TC (inferior izquierda) muestra
la señal de la FDG del tumor en blanco localizado en el lóbulo izquierdo de la glándula prostática, como se aprecia en la imagen en blanco y negro
superpuesta de la TC. Obsérvense también los múltiples pequeños focos positivos para FDG en el tórax en las imágenes coronales de TEP (inferior
derecha), tanto en A como en B, indicativos de metástasis ganglionares mediastínicas e hiliares derechas del carcinoma de pulmón del paciente. El
tumor prostático primario está indicado con una flecha en la imagen coronal de TEP de cuerpo completo. El tumor pulmonar primario no se ve en
estas imágenes. C, cerebro; H, hígado; P, próstata; V, vejiga.
ERKONEN 09 (322-338).indd 336 9/4/10 13:01:49

TA B L A 9 - 4
ALGUNOS RADIOISÓTOPOS UTILIZADOS
EN APLICACIONES TERAPÉUTICAS
Radioisótopo Enfermedad
Yodo-131, anticuerpos Linfoma
monoclonales marcados
con itrio-90
Samario-153, estroncio-89 Metástasis esqueléticas
Fósforo-32 Policitemia vera
Yodo-131 Cáncer tiroideo, enfermedad
de Graves
TP
FIGURA 9-26 Imágenes de un estudio de FDG-TEP/TC en un pacien-

te que presentaba una masa en la parte izquierda del cuello que se biop-
sió, correspondiente a metástasis de un carcinoma de células escamosas
en una adenopatía cervical (N, en la imagen coronal de TC, coronal de
TEP y coronal fusionada de TEP y TC, todas en la primera columna).
Las imágenes coronal, sagital y axial se muestran en las columnas prime-
ra, segunda y tercera, respectivamente, según está señalado. La primera
fila es la TC del estudio de TEP/TC. La segunda fila es sólo la TEP,
mientras que la tercera fila representa las imágenes fusionadas de TEP y
TC con la señal de la TEP normalmente presentada en color (pero en
blanco en estas imágenes). El tumor primario (flechas grises tenues en la
segunda fila de imágenes TEP) fue detectado por la TEP y localizado en
la amígdala palatina izquierda según las imágenes axiales fusionadas de
TEP y TC, en las que el tumor primario (TP) se ve como un foco blanco
de FDG superpuesto a la amígdala izquierda en una imagen fusiona-
da de TEP/TC (imagen inferior derecha).
ACEst.
ACRep.
A
FIGURA 9-27 A y B. Imágenes de un estudio cardíaco de TEP con Rb-82 en un
Eje largo horiz. (ant. r post.) paciente con sospecha de EAC en quien finalmente se encontró una estenosis de alto
grado en la arteria circunfleja, que irriga la pared lateral del ventrículo izquierdo (VI).
En las imágenes tomográficas con estrés en el eje corto (A) se ve una disminución de la
ACEst. T perfusión (flechas blancas en uno de los cortes) de la parte lateral del VI en la fila supe-
rior, que se muestra como «reversible» (la señal mejora) en las imágenes en reposo de
la fila inferior (flechas gris claro). Las imágenes horizontales en el eje largo (B) muestran
el mismo defecto de perfusión por la gran disminución de la señal del rubidio que pro-
ACRep. cede de la pared lateral (flechas blancas en una de las imágenes) en las imágenes en
estrés. Presenta una mejoría significativa en las imágenes en reposo (reversibilidad),
como indican las flechas grises claras. ACEst., corrección de la atenuación para el
B estrés; ACRep., corrección de la atenuación para el reposo; T, tabique.
ERKONEN 09 (322-338).indd 337 9/4/10 13:01:50

■ Las pruebas de perfusión miocárdica en estrés son una técni-

PUNTOS CLAVE ca muy precisa para la detección de la EAC y se pueden llevar
a cabo con SPECT o con TEP.
■ La medicina nuclear utiliza moléculas radiomarcadas inyec- ■ Los estudios de imagen de TEP con FDG permiten detectar
tadas en el cuerpo para obtener imágenes de la fisiología de muchos tipos de tumores malignos.
los órganos. ■ La fusión de las imágenes de TEP/TC mejora la precisión
■ La TC se considera el estándar de referencia para la detección para la detección de neoplasias malignas con la FDG.
de la TEPu.
■ Los estudios de imagen de ventilación-perfusión pueden des-
empeñar un papel en la evaluación de pacientes específicos Agradecimientos
con sospecha de TEPu.
■ La visualización de la vejiga en una gammagrafía hepatobiliar El autor agradece a Brian Clarke, CNMT, por sus originales
casi siempre descarta el diagnóstico de colecistitis aguda. ilustraciones en las figuras 9-1, 9-2, 9-18, 9-21 y 9-23; al Dr.
■ La patología ósea (p. ej., las metástasis) produce aumento Parvez Shirazi por aportar las imágenes de la figura 9-17; y a la
de la formación de hidroxiapatita en el hueso, lo que lleva Sra. Maryann O’Brien, MA, CNMT, por su ayuda en la elabo-
a una mayor captación del radiofármaco en la gammagrafía ración de este manuscrito.
ósea.
■ La gammagrafía ósea es una prueba sensible para la detec-
ción de metástasis esqueléticas, osteomielitis y fracturas. Lecturas recomendadas
■ Los estudios de imagen renales con captopril detectan con
Henkin RE, Boles MA, Dillehay GL, Halama JR, Karesh SM, Wagner RH, Zim-
precisión estenosis de las arterias renales hemodinámica-
mer AM, eds. Nuclear medicine. St. Louis, MO: Mosby, 1996.
mente significativas en los pacientes con hipertensión reno- Wagner HN, Szabo Z, Buchanan JW, eds. Principles of nuclear medicine. Phila-
vascular. delphia: WB Saunders, 1995.
ERKONEN 09 (322-338).indd 338 9/4/10 13:01:50

CAPÍTULO
Í 10 ■ ESTUDIO DE IMAGEN DE LA MAMA
JEONG MI PARK, WILLIAM E. ERKONEN Y LAURIE L. FAJARDO
Guías para la mamografía 339 Indicaciones para la ecografía de mama 345

Técnica de la mamografía 339 Mama masculina 347
Qué debería verse en una mamografía 340 Protocolo sugerido para los problemas de la práctica
Masas 342 clínica habitual 347
Benignas 342 Otras tecnologías 348
Malignas 343 Puntos clave 351
Microcalcificaciones 345
Este capítulo es corto, pero su importancia no está relacionada

con su longitud. Hay un buen número libros de medicina espe- GUÍAS PARA LA MAMOGRAFÍA
cíficos y de calidad sobre esta materia que son más enciclopé-
dicos y a los que se puede y debe recurrir (1-3). El propósito de La mamografía diagnóstica debería realizarse siempre que la
este capítulo es enfatizar la importancia de la mamografía, paciente tenga algún síntoma, el médico encuentre algún proble-
la ecografía y la resonancia magnética (RM) en el manejo de la ma o el radiólogo encuentre alguna anomalía en una mamografía
patología de la mama y en el cribado para la detección tempra- de cribado. La mamografía de cribado puede realizarse en pacien-
na del cáncer. tes normales asintomáticas según el protocolo recomendado. Se
Aproximadamente una de cada ocho mujeres de EE. UU. enumeran algunos de los protocolos generalmente aceptados para
desarrollará un cáncer de mama a lo largo de su vida, y parece las mamografías de cribado en la tabla 10-1. Proporcionan un
que esta incidencia está aumentando. El cáncer de mama afecta soporte básico al que agarrarse, pero no existe un consenso uná-
actualmente a 180 000 mujeres por año en este país, y causa nime respecto a ellos. Como se indica en la tabla 10-1, los factores
aproximadamente 40 000 muertes al año. Encontrar estas lesio- de riesgo son importantes e influyen en el momento de realizar la
nes en un estadio temprano y curable es una estrategia eficaz mamografía. Algunos factores de riesgo más frecuentes se enume-
para disminuir la mortalidad asociada a esta enfermedad. La ran en la tabla 10-2. Dependiendo de los factores de riesgo, se
mamografía puede detectar lesiones invasivas incipientes o car- deben adelantar las tablas temporales a edades más tempranas.
cinomas in situ que miden sólo unos pocos milímetros, antes de
que se hagan sintomáticas y/o palpables. Existe la creencia gene-
ralizada de que cuanto más temprano se diagnostique el cáncer TÉCNICA DE LA MAMOGRAFÍA
de mama, menor es la posibilidad de metástasis. Por ello, la
mamografía se utiliza ampliamente como una herramienta ruti- Nunca está de más hacer hincapié en la importancia de una
naria en el cribado del cáncer de mama que se oculta en la pobla- mamografía técnicamente bien realizada. Una mamografía
ción general femenina asintomática. Sin embargo, la mamogra- estándar de cribado consiste en una proyección oblicua medio-
fía de cribado debe ser siempre utilizada en combinación con la lateral (OML), con el haz central de rayos X atravesando la
autoexploración mensual de la mama y la exploración anual de mama oblicuamente en dirección de medial a lateral (fig. 10-1A),
la mama realizada por un médico. Una revisión del National y una proyección craneocaudal (CC) (fig. 10-1B), con el haz de
Institute of Cancer mostró que este protocolo reduce significati- rayos X atravesando la mama en dirección cabeza-pies. Es nece-
vamente las muertes por cáncer de mama en las mujeres de todas sario comprimir la mama durante el examen para estudiar de
las edades. modo óptimo todo el tejido mamario; esto puede causar moles-
La mamografía también es una herramienta clave para la tias a la paciente, que irán de leves a moderadas.
evaluación de una enfermedad de la mama ya conocida o sospe- Una mamografía diagnóstica utiliza muchas proyecciones
chada, tanto en varones como en mujeres. Se utiliza una varie- distintas, dependiendo del problema específico de la paciente.
dad de estudios mamográficos diagnósticos específicos, como la Las proyecciones que se utilizan con mayor frecuencia son las
compresión focal o la mamografía ampliada para suplementar proyecciones ampliadas con compresión para las microcalcifica-
el examen rutinario de cribado cuando se está estudiando a ciones y las proyecciones de compresión focal para las masas o
pacientes sintomáticos. asimetrías focales. Los aspectos técnicos de la mamografía son
Hay pocas dudas sobre la necesidad de que las mamografías muy complicados, y es extremadamente importante que el téc-
las evalúen radiólogos cualificados, y el papel del radiólogo en nico encargado de la mamografía esté adecuadamente formado
el cáncer de mama es cada vez mayor. Con mayor frecuencia, se y cualificado. Los controles de calidad de la mamografía son
les solicita la realización de procedimientos, como biopsias per- obligatorios y están regulados por el Gobierno Federal de
cutáneas en la mama. Dada la importancia de la patología de la EE. UU. en el Mammography Quality Standards Act de 1993.
mama, todos los clínicos deberían conocer los conceptos básicos Las proyecciones normales OML y CC de la mama se mues-
de los estudios radiológicos de la mama, incluyendo las limita- tran en la figura 10-2. Obsérvese que las imágenes de la mama
ciones de la mamografía. son una combinación de grasa (negra) y tejidos blandos (gris a
339
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TA B L A 1 0 - 1 TA B L A 1 0 - 2
GUÍAS GENERALES PARA LAS MAMOGRAFÍAS FACTORES DE RIESGO QUE PUEDEN HACER
DE CRIBADOa NECESARIA UNA MAMOGRAFÍA DE CRIBADO
1. Se recomienda una mamografía anual a partir de los 1. Historial previo personal de cáncer de mama
40 años, y empezar antes de los 35 si la madre o la hermana 2. Historial familiar de cáncer de mama premenopáusico en
tuvieron cáncer de mama premenopáusico. La edad en la que madre, hermanas o hijas
el cribado debe finalizar dependerá de cada caso particular, 3. Presencia de las mutaciones de los genes BRCA-1 y/o
considerando los riesgos y beneficios potenciales del cribado BRCA-2
en el contexto del estado global de salud y longevidad. 4. Hiperplasia atípica confirmada por biopsia
2. La exploración clínica de la mama debe ser parte de los 5. Edad (la incidencia aumenta con la edad)
chequeos médicos periódicos, cada 3 años 6. Años de menstruación: menarquía temprana (⬍12 años),
aproximadamente para mujeres entre los 20 y los 40 años, menopausia tardía (⬎55 años)
y cada año para mujeres de 40 años o más. 7. Nulípara, primípara ⬎30 años
3. Las mujeres deben conocer el aspecto normal de sus mamas 8. No haber dado lactancia natural
y notificar a su médico cualquier cambio en ellas con 9. Obesidad posmenopáusica
rapidez. La autoexploración de la mama es una opción 10. Altas dosis de radiación en el tórax
para las mujeres a partir de los 20 años. 11. Tratamiento hormonal sustitutivo prolongado
a
El cribado con RM se recomienda en aquellas mujeres con mutación 12. Otros
genética (BRCA) favorable al cáncer de mama, mujeres con un riesgo
aproximado del 20-25 % o mayor de sufrir durante su vida un cáncer
de mama.
embargo, también pueden verse dentro del parénquima mama-
rio (ganglios linfáticos intramamarios). Los dos hallazgos
blanco). Este fondo de negro y gris, especialmente el negro, real- mamográficos principales que sugieren anomalías son las masas
za la visualización de las calcificaciones y de las masas blancas. y las microcalcificaciones. Otras anomalías son las asimetrías
El parénquima mamario está compuesto predominantemente de focales, las distorsiones de la estructura y la deformidad de la
tejido fibroglandular en mujeres jóvenes, que va reemplazándo- piel o del pezón. Cualquier cambio estructural a lo largo del
se gradualmente por tejido adiposo en mujeres mayores. tiempo requiere atención y mayor estudio, a menos que pueda
explicarse de otra manera, como por una cicatriz quirúrgica.
El protocolo de evaluación de imágenes y datos de la mama
(BIRADS, Breast Imaging and Data System) es una guía para
QUÉ DEBERÍA VERSE radiólogos desarrollada por el American College of Radiology
EN UNA MAMOGRAFÍA para describir los hallazgos mamográficos, llegar a conclusiones
y hacer las recomendaciones adecuadas para proseguir el estudio
Las mamografías normales muestran una mezcla de grasa y teji- de una forma bien organizada. Inicialmente, el BIRADS se desa-
do fibroglandular. También se ven otras estructuras normales, rrolló solamente para la mamografía; sin embargo, ahora incluye
como vasos sanguíneos y los conductos galactóforos. Los gan- ecografía y RM de acuerdo con una versión publicada reciente-
glios linfáticos se ven principalmente en las áreas axilares; sin mente (4). Las guías del BIRADS son revisadas y actualizadas
Tubo
de rayos X
A B
FIGURA 10-1 A. Dibujo de cómo se coloca a una paciente para una mamografía oblicua mediolateral
(OML). El haz de rayos X pasa oblicuamente a través de la mama, siguiendo una dirección de medial a
lateral. La mama se comprime de modo rutinario entre el dispositivo de compresión (flechas rectas) y el
chasis radiográfico (flecha curva). El chasis contiene una película radiográfi ca en la que se grabará la
imagen. La compresión mejora la calidad diagnóstica de las imágenes, adelgazando la mama hasta un
espesor más homogéneo. B. Dibujo sobre cómo se coloca a la paciente para una mamografía craneocaudal
(CC). El haz de rayos X pasa a través de la mama en dirección cabeza a pies o craneocaudal. El dispositi-
vo de compresión (flecha recta) se visualiza mejor en esta ilustración. Nuevamente, la imagen se grabará
en la película en el chasis radiográfico (flecha curva).
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Capítulo 10: Estudio de imagen de la mama 341
Músculo pectoral
Ganglio linfático
Vaso
Piel
Grasa subcutánea
Tejido fibroglandular
Conductos galactóforos
Tejido fibroglandular
Grasa subcutánea
Piel
Pezón
Conductos galactóforos
FIGURA 10-2 A. Mamografía digital oblicua

mediolateral (OML) de la mama izquierda. Nor-
mal. B. Mamografía digital craneocaudal (CC)
B de la mama izquierda. Normal.
ERKONEN 10 (339-351).indd 341 9/4/10 13:12:02

continuamente gracias a la opinión de expertos y a nuevos hallaz- TA B L A 1 0 - 3

gos basados en la evidencia.
ALGUNAS CAUSAS DE PATOLOGÍAS BENIGNAS
DE MAMA
MASAS 1. Enfermedad quística
2. Mastitis, absceso
Utilizando la terminología del BIRADS, una masa vista en la
3. Fibroadenoma, tumor filoideo benigno
mamografía se describe según su forma, bordes (márgenes), den-
4. Lipoma, hamartoma
sidad, localización, tamaño y hallazgos asociados. Los hallazgos
5. Adenosis esclerosante, cambios fibroquísticos
asociados pueden incluir microcalcificaciones y distorsión de la
estructura. 6. Necrosis grasa
Benignas «palomitas de maíz». En la ecografía, estos fi broadenomas

habitualmente serán isoecoicos.
La patología benigna (tabla 10-3) puede o no ser sintomática, Otro problema clínico frecuente es la enfermedad quística
o tener masas asociadas. El fibroadenoma (fig. 10-3) es una benigna. Este problema ocurre a cualquier edad. Los quistes
lesión benigna que debe diferenciarse de una masa maligna. pueden aparecer como una masa palpable que puede o no ser
Aparecen generalmente en mujeres jóvenes y pueden ser múlti- dolorosa, o tratarse de un hallazgo casual en una mamografía.
ples o únicos. En la exploración física, los fibroadenomas sue- El aspecto mamográfico de un quiste es normalmente el de una
len ser móviles. El aspecto mamográfico es el de una masa oval masa isodensa de bordes bien definidos (fig. 10-4A). Raramente,
circunscrita, a veces asociada con calcificaciones gruesas en los quistes tienen calcificación mural. La ecografía (fig. 10-4B)
Ganglios linfáticos
axilares inferiores
Vena
A B
FIGURA 10-3 Mamografías oblicua mediolateral (A) y craneocau-

dal (B) de la mama derecha. Fibroadenoma benigno calcificado. La
masa del fibroadenoma es sólo tenuemente visible (flechas rectas senci-
llas). Las calcificaciones benignas dentro del fibroadenoma son normal-
mente globulosas, marcadas y de tamaño variable (flechas curvas).
Obsérvese la calcificación globulosa benigna única encontrada casual-
mente sin una masa asociada (flechas rectas dobles). C. Fibroadenoma
en otra paciente. Imagen de ecografía. Mujer de 30 años. Ecografía de
la mama derecha que muestra una masa sólida isoecógena homogénea
C bien delimitada que se corresponde con una masa palpable (flechas).
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A B
FIGURA 10-4 A. Mamografía digital oblicua mediolateral de la mama derecha. Quiste simple. El quiste
isodenso (flechas) tiene bordes nítidos y no presenta calcificaciones. Obsérvese la diferencia entre los bordes
nítidos suaves de este quiste benigno y los bordes irregulares y mal definidos del carcinoma de la figura 10-7.
B. Ecografía de la mama derecha de la lesión de A. Este es el aspecto típico de un quiste benigno simple.
El quiste es una masa anecógena bien delimitada, redondeada, con una transición quiste-parénquima muy
fina. Frecuentemente se aprecia refuerzo acústico inmediatamente posterior (flechas) al quiste.
muestra normalmente una masa anecógena bien definida con multicentricidad en los estudios de imagen. Multifocalidad sig-
refuerzo acústico posterior. Los quistes pueden requerir aspira- nifica que hay otros focos de enfermedad en el mismo cuadrante
ción dependiendo de la situación clínica, y la aspiración guiada de la mama. Multicentricidad significa que hay otros focos de
por ecografía resulta bastante eficaz. enfermedad en otro cuadrante.
Aunque un quiste es habitualmente redondeado y está mucho Las densidades asimétricas y las distorsiones de la estructura
mejor delimitado que una masa sólida en la mamografía, es fre- también son hallazgos sospechosos de malignidad, especialmen-
cuente que la mamografía no sea suficientemente diagnóstica te si han aparecido recientemente.
como para diferenciar una masa sólida de un quiste. Sin embar-
go, la mamografía puede mostrar hallazgos diagnósticos en
algunas lesiones, como el hamartoma (fig. 10-5).
Los implantes de aumento mamario (fig. 10-6) son relativa- TA B L A 1 0 - 4
mente frecuentes; cerca de dos millones de mujeres los tienen
HALLAZGOS MAMOGRÁFICOS/ECOGRÁFICOS
ahora (1). Pueden deberse a motivos estéticos o a una recons- QUE HACEN SOSPECHAR MALIGNIDAD
trucción quirúrgica. Son necesarias proyecciones especiales,
denominadas «proyecciones con el implante desplazado», para 1. Masa en desarrollo en una mamografía con:
visualizar el tejido mamario que rodea al implante. Los implan- a. Bordes mal definidos o espiculados
tes mamarios tienen una apariencia variable, desde similar al b. Calcificaciones malignas asociadas
suero salino poco denso hasta la alta densidad de la silicona. c. Alta densidad en relación con el volumen
d. Retracción o engrosamiento cutáneo
2. Microcalcificaciones con o sin una masa
Malignas a. Pleomorfas
b. Lineales o ramificadas
Se enumeran los hallazgos frecuentes de malignidad en mamo- c. Agrupadas
grafía/ecografía en la tabla 10-4. Las masas malignas tienen 3. Distorsión de la estructura o asimetría focal
habitualmente una forma irregular, alta densidad y presentan
4. Masa sólida hipoecoica irregular en la ecografía con
bordes mal definidos o espiculados (fig. 10-7A a C). Normal-
bordes mal definidos o espiculados, ecogenicidad elevada
mente aparecen microcalcificaciones asociadas dentro y/o fuera
de los márgenes y/o distorsión de la estructura
de la masa. Ante estos hallazgos sospechosos, es importante eva-
circundante
luar la extensión de la enfermedad, así como la multifocalidad/
ERKONEN 10 (339-351).indd 343 9/4/10 13:12:03

FIGURA 10-5 Hamartoma benigno. La proyección OML de la mama

izquierda muestra una masa bien definida con densidad interna heterogénea
que no es diferente del tejido mamario normal circundante excepto en que
está confi nada dentro de una fina pared en la parte inferior de la mama
izquierda (flechas). Las pacientes no suelen notar esta masa debido a su
naturaleza blanda. Otro nombre para el hamartoma es fibroadenolipoma.
Este aspecto mamográfico es diagnóstico.
A B
FIGURA 10-6 Mamografías digitales oblicua mediolateral (A) y craneocaudal (B) de la mama izquierda.
Implantes mamarios bilaterales. Las áreas blancas brillantes representan los implantes de silicona coloca-
dos quirúrgicamente (flechas rectas).
(Continúa)
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C D
FIGURA 10-6 (Cont.) Proyecciones OML (C) y CC (D) con desplazamiento del implante que muestran
el parénquima de la mama mejor que las proyecciones de rutina.
(pleomorfas), más agrupadas en pequeñas áreas o presentan una

MICROCALCIFICACIONES distribución lineal/segmentaria.
Las microcalcificaciones son importantes, porque pueden ser el

primer signo de malignidad, especialmente si son de reciente
aparición, pleomorfas o ramificadas (fig. 10-7D). Se debe enfa- INDICACIONES
tizar que la mayoría de las calcificaciones son benignas. Por ello, PARA LA ECOGRAFÍA DE MAMA
es esencial que los radiólogos distingan entre calcificaciones
benignas y malignas. Algunas calcificaciones son tan pequeñas La ecografía ha sido una importante modalidad de imagen com-
que se necesita una lupa cuando se estudian las mamografías. plementaria para la patología mamaria. La principal ventaja de
Tras ser detectadas en las mamografías de cribado, habitualmen- la ecografía fue inicialmente la diferenciación entre masas sólidas
te se estudian las calcificaciones con mayor detalle, utilizando y quísticas; sin embargo, la avanzada tecnología actual ha intro-
imágenes mamográficas ampliadas específicas. Una vez que se ducido técnicas más complejas, como el estudio de los armóni-
han biopsiado las calcificaciones sospechosas, se pueden radio- cos, los estudios compuestos, la elastografía, la adquisición y
grafiar la muestras de biopsia para asegurarse de que las calcifi- reconstrucción de imágenes tridimensionales y el estudio auto-
caciones han sido adecuadamente muestreadas y/o extraídas. La mático. La ecografía también se utiliza ampliamente como guía
descripción de las microcalcificaciones utilizando la terminolo- para intervenciones, como la biopsia core percutánea (obten-
gía del BIRADS incluye la forma, distribución, localización y ción de cilindros) y el drenaje de quistes/abscesos. La monitori-
hallazgos asociados. Los hallazgos asociados pueden incluir una zación en tiempo real del procedimiento durante toda la explo-
masa. Las microcalcificaciones benignas son habitualmente ración es una de las principales ventajas de la ecografía.
homogéneas puntiformes o redondeadas, y suelen estar reparti- La descripción ecográfica de las masas usando la terminología
das difusamente en un área amplia. Las microcalcificaciones BIRADS incluye su forma, orientación, márgenes, límites, patrón
malignas son más heterogéneas en cuanto a forma y tamaño ecográfico interno y características acústicas posteriores. Las carac-
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A B
FIGURA 10-7 A. Mamografía digital craneocaudal de la mama derecha. Mujer de

84 años con un carcinoma ductal infiltrante. La masa maligna de alta densidad (flechas)
tiene márgenes espiculados y mal defi nidos. El contorno de esta masa contrasta con el
borde nítido y bien definido del quiste benigno de la figura 10-4A. B. Imagen ecográfica de
la misma paciente que muestra una masa hipoecógena mal defi nida que es más alta que
ancha. Obsérvese que hay sombra acústica posterior (flechas). Las X y las cruces son mar-
cas electrónicas para medir las dimensiones de la masa. C. Carcinoma inflamatorio. Pro-
yección CC de la mama izquierda que muestra una gran masa de alta densidad mal defini-
da (flechas cortas) con engrosamiento de las trabéculas circundantes. Obsérvese la piel
marcadamente engrosada y la retracción del pezón (flechas largas).
C (Continúa)
ERKONEN 10 (339-351).indd 346 9/4/10 13:12:05

D
FIGURA 10-7 (Cont.) D. Mujer de 38 años con un carcinoma ductal
infiltrante. Proyección OML digital de la mama izquierda con compre-
sión y ampliación, que demuestra el aspecto clásico de las calcificacio-
nes malignas (flechas cortas) en la masa (flechas largas). Obsérvese la
diferencia entre las calcifi caciones benignas marcadas de la figu-
ra 10-3 y estas calcifi caciones malignas pleomorfas. Además, la alta
densidad y los bordes mal definidos de la masa asociada resultan más
evidentes en esta proyección de compresión ampliación. Un marcador
(punto blanco) indica que esta masa es palpable.
terísticas que sugieren benignidad incluyen una forma redondeada/

ovalada, ser más ancha que alta, cápsula fina y lobulación sutil. Las
características que sugieren malignidad incluyen forma irregular,
bordes espiculados/angulados/microlobulados, ser más alta que
ancha y distorsión de la estructura circundante (v. fig. 10-7B).
MAMA MASCULINA
Todas las enfermedades que aparecen en la mama de la mujer
pueden potencialmente ocurrir en la mama masculina. La inci-
dencia del carcinoma de mama masculino fue de aproximada-
mente 2 000 casos en el año 2007 en EE. UU., lo que equivale al FIGURA 10-8 Mamografía digital CC de la mama izquierda de un
1 % aproximado de todos los cánceres de mama. Es, por supues- varón. Ginecomastia benigna. Las flechas indican el típico aumento de
to, infinitamente inferior a la de la población femenina. Por ello, tejido fibroglandular subareolar de aspecto normal sin calcificaciones.
la mamografía no tiene uso médico como prueba de cribado en Un paciente varón normal no debería mostrar ningún tejido fibroglan-
dular en la mamografía.
varones. Las indicaciones para la mamografía diagnóstica
en varones y las imágenes que se obtienen son similares a las de
las mujeres. Los varones tienden a ser diagnosticados en estados
avanzados de la enfermedad y tienen, por ello, una peor super- Los carcinomas de mama en el varón son similares en aspec-
vivencia. El motivo de estos diagnósticos tardíos es que los varo- to a los femeninos. Se presentan más frecuentemente como
nes pueden no ser conscientes de los cambios en sus mamas, masas sólidas irregulares o mal definidas. En la anatomía pato-
tienen una respuesta más lenta a los cambios descubiertos y no lógica, son más raros los carcinomas lobulillares invasivos en
son sometidos al cribado del cáncer de mama (5). hombres que en mujeres, debido a un menor desarrollo de las
Una situación clínica benigna de la mama masculina que puede estructuras lobulillares en los hombres.
ser confundida con un cáncer de mama es la ginecomastia
(fig. 10-8). Las causas de la ginecomastia en el varón se enumeran
en la tabla 10-5. Normalmente, se da en hombres adultos que
presentan una masa mamaria subareolar dolorosa, uni- o bilate-
PROTOCOLO SUGERIDO
ral. En la mamografía, hay tejido mamario en la zona subareolar PARA LOS PROBLEMAS DE
que puede raramente contener calcificaciones. La necesidad de LA PRÁCTICA CLÍNICA HABITUAL
biopsia se determinará según una combinación de síntomas,
hallazgos físicos y hallazgos mamográficos o ecográficos. Proba- Los algoritmos sugeridos para el estudio de dos frecuentes situa-
blemente no haya correlación entre ginecomastia y carcinoma. ciones clínicas se muestran en la figura 10-9.
ERKONEN 10 (339-351).indd 347 9/4/10 13:12:07

TA B L A 1 0 - 5 gramas informáticos específicos (fig. 10-10); la evaluación de

seguimiento de los carcinomas tras quimioterapia para determi-
ALGUNAS CAUSAS DE GINECOMASTIA MASCULINA nar si el tumor ha respondido al tratamiento; el diagnóstico de
1. Común en el neonato varón
las enfermedades malignas no visibles por otros métodos en la
misma mama o en la contralateral; la diferenciación entre cica-
2. Común en los varones en la pubertad
triz y recidiva del cáncer, y la planificación prequirúrgica en las
3. Varones adultos
pacientes con un cáncer conocido. La RM también se utiliza
a. Cualquier causa subyacente que cause un desequilibrio
para procedimientos invasivos guiados por RM, como la biopsia
hormonal (p. ej., cirrosis hepática) core guiada por RM de lesiones sólo visibles en la RM.
b. Fármacos (digital, esteroides) El estudio de imagen digital de pequeño campo se utiliza para
c. Déficit de andrógenos, por ejemplo con el envejecimiento guiar la colocación de las agujas de biopsia para biopsias core
estereotácticas. La mamografía digital de campo completo se
usó aproximadamente en el 40 % de los estudios llevados a cabo
en EE. UU. en 2008 en departamentos de radiología sin placas.
OTRAS TECNOLOGÍAS Las ventajas de la mamografía digital incluyen la capacidad
de utilizar técnicas de procesamiento de imágenes para ayudar a
La RM se utiliza para el estudio de imagen de los implantes, su evaluación, la aplicación de técnicas diagnósticas asistidas
para evaluar su rotura y para analizar la extensión de la enfer- por ordenador (DAO) para ayudar a detectar anomalías, la
medad en mujeres diagnosticadas de cáncer de mama, especial- transmisión rápida de imágenes a otros lugares para una segun-
mente aquellas con tejido mamario denso que no se visuali- da opinión y el almacenamiento de imágenes electrónicas, de
za adecuadamente en las mamografías. La RM también se modo que no se pierdan o se traspapelen, como puede ocurrir
utiliza para el cribado en pacientes de alto riesgo (6). Las venta- con las imágenes en placas. Las ventajas de las mamografías de
jas de la RM incluyen mejor evaluación de la extensión tridi- cribado digitales respecto a las tradicionales mamografías ana-
mensional de la enfermedad; una evaluación cinética dinámica lógicas en placas se evaluaron y publicaron en 2005 a partir de
de la enfermedad usando medio de contraste intravenoso y pro- un estudio realizado con 42 760 pacientes (7). El objetivo de este
Mujer asintomática
de más de 40 años
Negativa
Volver al cribado anual
Mamografía de cribado bilateral
con mamografía
Sospechosa Sospechosa
(puede ser masa
o quiste) (masa espiculada o con
microcalcificaciones)
Masa
Biopsia (puede ser estereotáctica,
Ecografía de mama
(no clásica de con ecografía o con aguja)
fibroadenoma)
Aspecto clásico
Quiste simple de fibroadenoma
Volver al cribado anual Seguimiento en 6 meses

con mamografía (para asegurar estabilidad) FIGURA 10-9 Ejemplos de posibles algoritmos de
trabajo. A. Cribado del carcinoma de mama.
A (Continúa)
ERKONEN 10 (339-351).indd 348 9/4/10 14:43:31

Mujer sintomática de 40 años

o más
Sospechosa Biopsia (puede ser estereotáctica,

Mamografías diagnósticas con ecografía o biopsia quirúrgica
(masa espiculada o con guiada con aguja)
microcalcificaciones)
Sospechosa
O Masa
(puede ser masa
negativa (no clásica para
o quiste)
fibroadenoma)
Seguimiento en 6 meses
Ecografía de mama
(para asegurar estabilidad)
Aspecto clásico
de fibroadenoma
Quiste simple
Negativa
Sin hallazgos radiológicos. Volver

al médico para proseguir estudio
(frecuentemente será por Volver a las mamografías
aspiración con aguja fina de un de cribado anuales
nódulo palpable o biopsia
FIGURA 10-9 (Cont.) B. Estudio de una masa
quirúrgica abierta)
B palpable en la mama.
A B
FIGURA 10-10 Mujer de 39 años con carcinoma ductal invasivo en la mama derecha. La masa redon-
deada (flechas) en la zona central de la mama derecha presenta isointensidad en la imagen ponderada en
T1 (A) e hiperintensidad heterogénea en la imagen ponderada en T2 (B).
(Continúa)
ERKONEN 10 (339-351).indd 349 9/4/10 13:12:08

C D
FIGURA 10-10 (Cont.) La masa muestra un realce precoz en anillo en la imagen de sustracción tras
contraste (C) con patrón de lavado cinético (D).
estudio fue verificar si el uso de la mamografía digital superaría tal se ve como un «defecto de repleción» en un ducto relleno de
o no las limitaciones de la mamografía en placas. En compara- contraste o como un corte abrupto en el ducto visualizado
ción con la mamografía en placas, la mamografía digital fue (fig. 10-11). También puede apreciarse una anomalía extraduc-
superior para la detección de cáncer de mama en mujeres meno- tal indirectamente por el efecto de compresión que ocasiona una
res de 50 años, mujeres pre- o perimenopáusicas, y en aquellas masa extraductal.
con mamas densas.
La tomosíntesis es una modificación de la mamografía digital
tridimensional. Esta técnica proporciona mejor visualización/
caracterización de las lesiones, eliminando las estructuras super-
puestas que aparecen en otros planos distintos al plano en el que
se localiza la lesión. Esta nueva tecnología aún se considera
experimental y todavía no es de uso generalizado para la evalua-
ción radiológica de la mama.
La tomografía por emisión de positrones (TEP) es una técni-
ca de imagen funcional o molecular que se realiza tras la inyec-
ción intravenosa de fluorodesoxiglucosa. La fluorodesoxigluco-
sa es captada por las células cancerosas debido al aumento de su
actividad metabólica, y esto se detecta en la cámara de la TEP.
En algunos centros, el estudio con TEP se está evaluando como
una técnica para la estadificación del cáncer de mama y/o la
detección de metástasis a distancia. Recientemente, se han pues-
to en marcha ensayos clínicos para evaluar dispositivos compac-
tos de TEP que simulan las unidades de mamografía estándar y
generan imágenes similares a las de las mamografías (mamogra-
fías por emisión de positrones).
La tomografía computarizada (TC) no se ha utilizado amplia-
mente en los estudios de mama por el escaso contraste entre los
distintos tejidos en el parénquima de la mama y las relativamen-
te elevadas dosis de radiación utilizadas en los estudios con TC.
Sin embargo, algunos investigadores han estado trabajando en
una mejor visualización de las alteraciones de las lesiones mama-
rias, utilizando novedosos sistemas de TC y técnicas que redu-
cen la dosis de radiación (8).
La galactografía es una técnica de imagen que visualiza las
estructuras intraductales y las anomalías relacionadas con ellas
mediante la inyección de material de contraste radioopaco en los
ductos y el estudio radiográfico posterior de la mama. Es nece-
FIGURA 10-11 Galactografía. Una mujer de 48 años con un papilo-
sario que exista secreción activa por el pezón para realizar este ma intraductal en la mama izquierda. La proyección CC izquierda
examen, porque el ducto patológico debe identificarse antes de muestra un defecto de repleción redondeado pequeño (flechas) en el
la canulación e inyección de contraste. Una anomalía intraduc- conducto relleno de contraste del área subareolar izquierda.
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■ La RM es útil para evaluar la extensión de la patología

PUNTOS CLAVE conocida, la diferenciación entre cicatriz y recidiva tumo-
ral, la rotura de implantes y el cribado en pacientes de alto
■ Aproximadamente una de cada ocho mujeres en EE. UU. riesgo.
desarrollará un carcinoma de mama en algún momento de su
vida.
■ Las mamografías deben ser interpretadas por radiólogos cua-
lificados. Son imperativas las mamografías de alta calidad. Bibliografía
■ Una mamografía de rutina consiste en proyecciones oblicua 1. Cardenosa G. Breast imaging companion. Philadelphia: Lippincott-Raven
mediolateral y craneocaudal. Publishers, 1997.
■ La mamografía de cribado y el examen anual de las mamas 2. Berg WA, Birdwell RL, Gombos E, et al. Diagnostic imaging: breast. Altona:
Amirsys, 2006
por un médico puede mejorar la tasa de supervivencia del 3. Conant E, Brennecke C. Breast imaging: case review series (case review).
cáncer de mama. Philadelphia: Mosby, 2006.
■ Los hallazgos mamográficos sospechosos de malignidad 4. D’Orsi CJ, Bassett LW, Berg WA, et al. Mammography. In: Breast imaging
reporting and data system (BI-RADS), 4th ed. Reston, VA: American College
incluyen una masa de forma irregular, microcalcificaciones of Radiology, 2003.
pleomorfas, retracción o engrosamiento de la piel, distorsión 5. Giordano SH, Cohen DS, Buzdar AU, Perkins G, Hortobagyi GN. Breast
de la estructura o asimetría focal (asimetría comparada con carcinoma in men: a population-based study. Cancer 2004;101(1):51–57.
6. Saslow D, Boetes C, Burke W, et al. American Cancer Society guidelines for
la otra mama). breast screening with MRI as an adjunct to mammography. CA Cancer J
■ Las calcificaciones que son sospechosas de malignidad inclu- Clin 2007;57(2):75–89.
yen calcificaciones de reciente aparición, calcificaciones 7. Pisano ED, Gatsonis C, Hendrick E, et al. Diagnostic performance of digital
pleomorfas y pequeñas calcificaciones ramificadas. versus film mammography for breast-cancer screening. N Engl J Med
2005;353:1773–1783.
■ La ecografía resulta a menudo útil para diferenciar las masas 8. Keyriläinen J, Fernández M, Karjalainen-Lindsberg ML, et al. Toward high-
sólidas de la mama de las quísticas. contrast breast CT at low radiation dose. Radiology 2008;249(1):321–327.
ERKONEN 10 (339-351).indd 351 9/4/10 13:12:09

CAPÍTULO 11 ■ RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA
THOMAS A. FARRELL
Introducción 352 Accesos venosos 365

Instrumentos y herramientas disponibles 352 Intervenciones venosas 365
Angiografía 353 Retirada de un cuerpo extraño 366
Arteriografía diagnóstica percutánea 353 Intervenciones en el acceso de hemodiálisis 366
Enfermedad arterial periférica 354 Intervenciones no vasculares 366
Flebografía 354 Intervenciones urológicas 366
Intervenciones vasculares 354 Drenaje y colocación de prótesis biliares
Trombólisis 354 percutáneas 367
Endoprótesis vasculares 358 Sondas de alimentación percutáneas 367
Complicaciones 359 Tratamiento oncológico regional 368
Embolización terapéutica 361 Vertebroplastia 368
Traumatismos 362 Puntos clave 369
plementa con enfermeros especializados y técnicos auxiliares.

INTRODUCCIÓN Debido a que los procedimientos realizados por los radiólogos
intervencionistas son invasivos, hay riesgos asociados de com-
La radiología intervencionista (RI) es una práctica diversa de plicaciones. Es importante que el paciente esté informado de
atención a pacientes que utiliza procedimientos guiados por estos riesgos, de modo que pueda tomar una decisión informada
imagen y mínimamente invasivos para diagnosticar y tratar sopesando los posibles riesgos de un procedimiento y sus bene-
enfermedades de forma no quirúrgica. Los procedimientos diag- ficios. Un médico nunca debe colocar a un paciente en una situa-
nósticos y terapéuticos percutáneos se realizan utilizando radios- ción de riesgo a menos que los riesgos, beneficios y alternativas
copia, ecografía, tomografía computarizada (TC) o resonancia del procedimiento planificado se hayan discutido, comprendido,
magnética (RM) como guía. Estos procedimientos, que pueden y consentido antes. Al médico le interesa ser honesto y sincero
dividirse en vasculares (p. ej., arteriografía y flebografía) y no con los pacientes, y ofrecerles una visión real de sus expectativas
vasculares (p. ej., descompresión y drenaje de riñones y vías sobre los resultados del procedimiento.
biliares obstruidas), se realizan en una sala de RI, normalmente El objetivo de este capítulo es explicar las bases, indicaciones
en régimen ambulatorio. Muchos procedimientos que antes se y técnicas básicas de los procedimientos frecuentemente realiza-
realizaban quirúrgicamente los practica hoy un radiólogo inter- dos en la RI, de modo que el lector mejore sus conocimientos
vencionista, tienen menos morbilidad y requieren estancias hos- sobre la contribución de la RI al cuidado de los pacientes.
pitalarias más cortas.
Desde 1958, cuando el Dr. Seldinger describió un método de
acceso vascular percutáneo utilizando una aguja hueca, una guía
y un catéter, la RI ha seguido evolucionando a medida que se INSTRUMENTOS Y HERRAMIENTAS
han desarrollado nuevas técnicas y dispositivos para mejorar el DISPONIBLES
cuidado del paciente. Los avances técnicos han conducido a una
mejoría significativa de la seguridad de los pacientes y de la Los procedimientos radiológicos intervencionistas se realizan en
diversidad de procedimientos. Mientras continúen desarrollán- salas de radiología con radioscopia y angiografía por sustrac-
dose rápidos cambios en las tecnologías endovasculares, aumen- ción digital. El radiólogo intervencionista también utiliza estu-
tarán las posibilidades de utilizar procedimientos mínimamente dios de ecografía, TC y RM.
invasivos guiados por imagen. Cada sala de angiografía/intervencionismo tiene como perso-
Debido a que la RI trata de procedimientos, los radiólogos nal un radiólogo y al menos un ayudante. Un técnico de radio-
intervencionistas tienden a estar más involucrados en el cuidado diagnóstico aporta su experiencia sobre la adquisición de imá-
del paciente. Los pacientes remitidos a este servicio son estudia- genes, mientras que un enfermero se encarga de la sedación del
dos de forma metódica por el personal de RI y posteriormente paciente y la monitorización de los signos vitales, y de atender
seguidos tras el procedimiento. El protocolo preprocedimiento las necesidades del paciente durante el procedimiento.
consiste en la evaluación del paciente y de los estudios radioló- Los procedimientos endoluminales requieren la administra-
gicos previos (tabla 11-1). El seguimiento posprocedimiento es ción de un agente de contraste. El contraste yodado no iónico se
esencial para determinar si este ha sido exitoso y ha estado libre utiliza con mayor frecuencia para dibujar radiográficamente la
de complicaciones. Este servicio clínico completo pone de mani- luz de una arteria, vena, vía biliar, vías urinarias o tubo digesti-
fiesto que la RI es más que aplicar una serie de procedimientos. vo. El dióxido de carbono o el gadolinio pueden utilizarse en
Muchas prácticas de la RI ofrecen una consulta activa para pacientes con insuficiencia renal o alergia a agentes de contraste
pacientes ingresados y externos, y la asistencia médica se com- radiográfico.
352
ERKONEN 11 (352-370).indd 352 9/4/10 13:14:20

Capítulo 11: Radiología intervencionista 353
TA B L A 1 1 - 1 retano y son de mayor diámetro que los catéteres angiográficos

(8 F a 12 F). Estos catéteres de drenaje se colocan habitualmente
LISTA DE COMPROBACIÓN ANTES DE UN usando la técnica de Seldinger, tras lo cual se aseguran en la posi-
PROCEDIMIENTO DE RADIOLOGÍA INVASIVA ción adecuada gracias a la utilización de un mecanismo de bloqueo
Indicación del procedimiento/preguntas que deben resolverse del pigtail formado por una sutura que recorre la mayoría del
con el procedimiento
cuerpo del catéter y está fija en su extremo. El propio bucle del pig-
tail contiene grandes orificios laterales para drenaje. Los catéteres
Contraindicaciones para el procedimiento
de menor diámetro se ocluyen con mayor facilidad con los detritos
Revisión de los estudios de imagen previos y de los estudios
y deben cambiarse periódicamente a través de una guía cada 6 u
no invasivos
8 semanas cuando se necesita un drenaje continuo.
Comprobación de alergias al contraste Las guías aumentan la facilidad y seguridad de la colocación
Consentimiento informado escrito del catéter. La capa externa de una guía es un muelle metálico
Comprobación de los parámetros de la coagulación y la muy compactado, pero flexible. El núcleo central duro propor-
creatinina sérica ciona rigidez a lo largo de la longitud variable de la guía. El
Necesidad de profilaxis antibiótica balance entre estos dos componentes es lo que dictamina las
Los pacientes deben estar en ayunas y bien hidratados características de manejo de la guía. Por ejemplo, el extremo
Interrupción de la infusión de heparina distal de la guía Bentson de 15 cm es blando, favoreciendo que
se enrolle fácilmente (fig. 11-1E). Las guías tipo J reducen el
riesgo de dañar la pared vascular debido a su extremo romo
Hay muchos catéteres, introductores, guías, catéteres con (fig. 11-1D). Las guías tienen por lo general un diámetro que
balón, endoprótesis vasculares y filtros de cava disponibles en el varía entre los 0,45 mm (0,018 pulgadas) y los 0,96 mm
mercado. La familiarización con estos instrumentos requiere un (0,038 pulgadas). La longitud estándar de la mayoría de las
entrenamiento y experiencia significativos. Existe un gran núme- guías es de 145 cm, aunque hay disponibles guías más largas
ro de catéteres angiográficos de distintas formas y tipos, la (260 cm) para facilitar el intercambio de catéteres.
mayoría de los cuales están hechos de material plástico como Las agujas utilizadas en la arteriografía varían en tamaño:
polietileno o poliuretano. Puede incorporarse hilo trenzado al desde las de 21 gauge, a través de las cuales pasan las guías de
cuerpo del catéter para aumentar la rigidez y mejorar su capaci- 0,45 mm, hasta las de 18 gauge, que aceptan guías de 0,88 mm
dad de torsión. Los diámetros de los catéteres se miden en tama- (0,038 pulgadas) (fig. 11-1F).
ño French (F), donde 3 F = 1 mm (diámetro exterior). La mayo-
ría de los catéteres angiográficos están en el rango de 4 F a 7 F.
La angiografía aórtica se realiza con catéteres pigtail, que tienen ANGIOGRAFÍA
varios orificios laterales próximos al extremo, y que permiten un
flujo rápido del bolo de contraste, mientras que el bucle del pig- La angiografía es una técnica que estudia los vasos sanguíneos,
tail estabiliza el catéter y evita que se enrolle (fig. 11-1A y B). La habitualmente inyectando material de contraste a través de un
angiografía selectiva (arterias renales, celíaca y mesentérica catéter colocado intraluminalmente. Los vasos sanguíneos tam-
superior) se realiza con un catéter curvo con un extremo aguje- bién pueden visualizarse de modo no invasivo, utilizando angio-
reado, como el Cobra C2 (fig. 11-1C). Pueden ser necesarios grafía por tomografía computarizada (ATC) o angiografía por
varios catéteres y guías durante un procedimiento, así como la resonancia magnética (ARM), que tienen la ventaja del contras-
colocación de un introductor vascular con una válvula hemostá- te inherente entre el flujo sanguíneo y el tejido estacionario.
tica en el punto de acceso para reducir el traumatismo del vaso
y facilitar el intercambio rápido de catéteres y guías.
Los catéteres utilizados en el drenaje de abscesos, riñones obs- Arteriografía diagnóstica percutánea
truidos (nefrostomía percutánea) y vía biliar están hechos de poliu-
La arteriografía diagnóstica comienza con la cateterización de
una arteria utilizando la técnica de Seldinger (fig. 11-2). Esta téc-
nica de cateterización vascular se describió inicialmente por un
radiólogo, Sven Seldinger. Tras colocar una aguja de cuerpo hue-
co en una arteria (femoral o humeral), se pasa una guía a través
de la aguja al interior de la arteria. Suele ser necesaria una guía
ecográfica o radioscópica. La aguja se cambia por un catéter vas-
cular o introductor vascular. Los siguientes cambios o desplaza-
mientos del catéter se realizan sobre una guía. La arteriografía de
grandes vasos se realiza utilizando catéteres de lavado (pigtail).
Las arterias más pequeñas se cateterizan de forma selectiva, uti-
lizando catéteres de varios tamaños y formas. Se utilizan micro-
catéteres para arteriografías sub- o superselectivas.
Después de colocar de forma segura el catéter en la arteria
elegida, se retira la guía y se inyecta el medio de contraste a
través del catéter durante la adquisición de la imagen. Las imá-
genes máscara obtenidas antes de la inyección de contraste per-
miten la sustracción de las estructuras no vasculares. Se adquie-
ren muchas imágenes a medida que el medio de contraste fluye
FIGURA 11-1 Herramientas de trabajo. A. Catéter pigtail. B. Caté-
ter pigtail angulado. C. Catéter Cobra. D. Guía con extremo en jota. a través de la luz del vaso, creando el arteriograma. El catéter se
E. Guía recta (Bentson). F. Aguja de 18 gauge para la punción del puede intercambiar o recolocar para estudios adicionales. Tras
vaso. completar el procedimiento, se retira el catéter y se realiza
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tarias en las extremidades, antes de proceder con la arteriografía.

Más que ser el objetivo final, la angiografía ayuda a formular una
planificación razonada del tratamiento subsiguiente del paciente,
dado que evalúa la extensión y gravedad de la enfermedad y pro-
Introducción de la aguja porciona un mapa para la intervención (angioplastia percutánea,
endoprótesis, cirugía, etc.). Los pacientes con diabetes pueden
A comenzar con mayor grado de isquemia, dado que son más pro-
pensos a desarrollar una neuropatía periférica que puede enmas-
carar los síntomas anteriores. También tienden a tener mayor
prevalencia de enfermedad de pequeño vaso, que es más difícil de
tratar quirúrgicamente y contribuye a un pronóstico a largo plazo
Introducción de la guía
menos favorable en comparación con otras causas de EAP.
B
El examen arteriográfico de los pacientes con EAP puede
dividirse en tres regiones anatómicas: aortoilíaca, infrainguinal,
e infrageniculada. Los aneurismas aórticos aparecen con mayor
frecuencia por debajo del nivel de las arterias renales. El número
de arterias renales también debe ser analizado, así como la pre-
Retirada de la aguja sencia de estenosis en estos vasos. Deben obtenerse proyecciones
C
oblicuas bilaterales de la pelvis durante la arteriografía, dado
que pueden pasarse por alto estenosis hemodinámicamente sig-
nificativas si sólo se adquiere una proyección frontal.
En general, las estenosis arteriales no se consideran significa-
tivas a menos que reduzcan el diámetro de la luz un 50 % en la
angiografía. La medida del gradiente de presión a través de esta
puede evaluar de forma más precisa la significación de la esteno-
Introducción del catéter
sis. La presencia de un gradiente de 10 mmHg o más a través de
D
la estenosis se considera como significativa y merecedora de tra-
tamiento con angioplastia o endoprótesis. Si el gradiente es
menor de 10 mmHg, puede administrarse al paciente un vasodi-
latador, como la nitroglicerina intraarterial, para simular el ejer-
cicio y posiblemente desenmascarar una estenosis significativa.
La mayoría de las intervenciones endovasculares se realizan en
Retirada de la guía las arterias carótidas, renales, aortoilíacas, y femoropoplíteas.
E Sin pulsos femorales bilaterales satisfactorios, la arteria
humeral y la axilar pueden utilizarse como acceso percutáneo.
FIGURA 11-2 Técnica de Seldinger. A. Se punciona el vaso con la
aguja. B. Se avanza una guía a través de la aguja al interior del vaso.
C. Se retira la aguja, dejando la guía en el sitio. D. Se introduce un
catéter sobre la guía en el vaso. E. Se retira la guía y se lava el catéter. Flebografía
La flebografía diagnóstica se realiza en todas las extremidades,
hemostasia en el punto de la arteriotomía, utilizando compre- así como centralmente, para la planificación quirúrgica o eva-
sión manual o un dispositivo de cierre percutáneo. El tiempo de luación de la trombosis venosa profunda, cuando la ecografía
recuperación para el paciente es de 2 a 6 h. Doppler no es concluyente. La mayoría de las flebografías se
La angiografía no invasiva (ARM/ATC) está sustituyendo a la realizan conjuntamente con procedimientos intervencionistas
mayoría de las arteriografías diagnósticas percutáneas, excepto (colocación de filtros de cava y de catéteres venosos centrales,
cuando se espera que vaya a haber intervención o cuando las otras toma de muestras de las venas renales, etc.).
exploraciones no son concluyentes. La arteriografía pulmonar
realizada mediante cateterización venosa y atravesando el lado
derecho del corazón ha sido reemplazada por completo por la INTERVENCIONES VASCULARES
ATC, que tiene una especificidad y sensibilidad aceptablemente
elevadas. Tanto la ATC como la ARM se utilizan mucho en la
evaluación de patología aórtica, visceral, renal y de la enfermedad Trombólisis
arterial periférica (EAP). Sin embargo, la administración de com-
puestos con gadolinio, frecuentemente utilizados en la angiografía La trombólisis es el proceso de disolver un coágulo de sangre para
por RM, se asocia a un aumento de la incidencia de esclerosis restaurar la permeabilidad de un vaso ocluido (trombosado), uti-
nefrógena sistémica en pacientes con insuficiencia renal. lizando fármacos como la urocinasa y activador del plasminóge-
no tisular (t-PA, tissue plasminogen activator). Estos fármacos se
inyectan directamente en los injertos y en los vasos trombosados
Enfermedad arterial periférica para asegurar una concentración muy alta local. El sangrado
interno activo, la hemorragia intracraneal reciente o la cirugía son
Generalmente, el diagnostico de EAP, o enfermedad vascular peri- contraindicaciones absolutas para la trombólisis (tabla 11-2).
férica, se ha hecho previamente cuando se solicita una arteriogra- Las complicaciones de la trombólisis incluyen hemorragias y
fía. La evaluación incluye un estudio de los síntomas del paciente, embolización distal de los trombos. La probabilidad acumulada de
una exploración física y una revisión de las pruebas de imagen no complicaciones mayores aumenta con la duración de la infusión,
invasivas, como TC, RM, ecografía Doppler y presiones segmen- aumentando desde menos del 10 % tras 16 h hasta más del 30 %
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TA B L A 1 1 - 2 trombosis y el espasmo del vaso, respectivamente. El balón de

angioplastia se avanza a través de la estenosis, y se infla y se desin-
CONTRAINDICACIONES PARA LA TROMBÓLISIS fla despacio bajo guía radioscópica. Deben repetirse la angiografía
ARTERIAL y las mediciones de la presión para evaluar los resultados de la
Absolutas angioplastia. Los resultados de una angioplastia subóptima pue-
Hemorragia digestiva o genitourinaria activa
den requerir colocación de una prótesis endovascular.
La angioplastia de la arteria ilíaca mejora el flujo al miembro
Hemorragia/infarto/cirugía cerebrales recientes (⬍12 meses)
inferior y requiere balones con 7 a 10 mm de diámetro. Nueva-
Isquemia irreversible de las extremidades
mente, se deja una guía a través de la estenosis durante el proce-
Relativas
dimiento, cuyo éxito se juzga bajo criterios angiográficos y
Antecedentes de hemorragia digestiva o genitourinaria hemodinámicos. Debe considerarse la colocación de una endo-
Cirugía torácica/abdominal recientes prótesis vascular si el gradiente de presión postangioplastia es
Traumatismo reciente mayor de 10 mmHg, hay una estenosis residual mayor del 30 %
Hipertensión grave no controlada o hay una disección que limita el flujo (fig. 11-3). La ATP simul-
tánea de las dos arterias ilíacas comunes, conocida como la téc-
nica de los balones que se besan, es eficaz en el tratamiento de la
a las 40 h. Cuando se ha completado la trombólisis, puede usarse estenosis bilateral de las arterias ilíacas comunes proximales.
la angioplastia con balón o la cirugía para tratar cualquier esteno- La angioplastia infrainguinal (arterias femoral superficial y
sis venosa subyacente que haya contribuido a la trombosis. poplítea) está ganando aceptación clínica a medida que los resulta-
dos de la permeabilidad con la ATP y las endoprótesis rivalizan con
Angioplastia con balón los de los procedimientos de bypass quirúrgicos (fig. 11-4).
La angioplastia infrageniculada (arterias tibiales anterior/poste-
La angioplastia transluminal percutánea con balón (ATP) se ha rior y peronea) se realiza habitualmente para salvar una extremi-
vuelto una técnica establecida en el tratamiento de las estenosis dad o para reducir la extensión de una amenaza de amputación por
vasculares secundarias a placas de arterioesclerosis y displasia debajo de la rodilla o de medio pie. Esta técnica requiere una guía
fibromuscular. El mecanismo fisiopatológico concreto de la ATP de diámetro fino (0,25 a 0,45 mm) y una angioplastia con balón
sobre la placa arterioesclerótica se presta a la controversia. Sin (de 2 a 3 mm de diámetro) debido al menor tamaño del vaso.
embargo, la mayoría de los especialistas opina que la ATP produce La angioplastia de la arteria renal se realiza normalmente con
una fractura controlada de la placa y de la íntima, con disección un balón de 5 a 7 mm de diámetro. La enfermedad ateromatosa
localizada en la media subyacente, aumentando con ello el diáme- suele afectar a la porción proximal o del ostium del vaso, en
tro intraluminal. La placa, la íntima y la media son subsiguiente- contraste con la displasia fibromuscular, que normalmente afec-
mente remodeladas para proporcionar una superficie endoluminal ta a la porción media del vaso. La mejoría de la función renal y
más lisa. Se debe elegir el catéter balón de angioplastia apropiado, de la hipertensión tras la angioplastia de la arteria renal es equi-
de modo que su diámetro inflado sea del mismo tamaño o ligera- valente a la que se obtiene tras una revascularización quirúrgica
mente mayor que el del vaso adyacente no patológico. Inicialmen- (fig. 11-5). Se coloca una endoprótesis en la arteria renal si hay
te, se atraviesa la estenosis con un guía que se deja a lo largo de la una estenosis residual o una disección significativa postangio-
lesión hasta que haya finalizado el procedimiento. Se pueden admi- plastia (fig. 11-6). En las estenosis del ostium, lo normal es colo-
nistrar heparina y nitroglicerina intraarterial para prevenir la car inicialmente una endoprótesis, sin predilatación con balón.
A B
FIGURA 11-3 Trombólisis, angioplastia con balón y colocación de una endoprótesis en una oclusión de
la arteria ilíaca común. A. Aortograma/angiograma pélvico que muestra la oclusión de la arteria ilíaca
común derecha (flecha). B. Recanalización parcial de la arteria ilíaca común derecha tras la trombólisis
realizada a través de un catéter de infusión (flecha).
(Continúa)
ERKONEN 11 (352-370).indd 355 9/4/10 13:14:21

C D
E F
FIGURA 11-3 (Cont.) C. Se realizó una angioplastia con balón

que muestra una estenosis residual del balón (flecha). D. La este-
nosis de la arteria ilíaca común persistía tras la angioplastia (fle-
cha). E y F. Se desplegó una endoprótesis expansible de balón a
través de la estenosis. La endoprótesis plegada (flecha) puede ver-
se en la zona distal del balón de angioplastia. G. Tras la endopró-
G tesis, no hay estenosis residual.
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FIGURA 11-4 Angioplastia con balón. Este angiograma de la rodilla izquierda

muestra estenosis pareadas (flechas) y formación de múltiples colaterales en la arteria
poplítea. Tras una angioplastia de las estenosis con un balón de 3 mm ⫻ 2 cm, hay
A B mejoría del flujo en la arteria poplítea.
A B
FIGURA 11-5 Angioplastia de la arteria renal. A. Aortograma de lavado que muestra la estenosis de la
arteria renal derecha (flecha curva). B. Persiste una estenosis residual tras la angioplastia con balón.
Obsérvese que la guía (flecha) se deja a través de la estenosis.
A B
FIGURA 11-6 Colocación de una endoprótesis en la arteria renal. Se ha colocado una endoprótesis de
Palmaz (flecha) atravesando una estenosis de la arteria renal izquierda.
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FIGURA 11-7 Endoprótesis de Palmaz montada sobre un balón de

angioplastia y su forma expandida. (Fotografía por cortesía de Cordis
Corporation.)
FIGURA 11-8 La endoprótesis Wallstent es autoexpandible y flexi-
ble. (Fotografía por cortesía de Boston Scientific.)
Endoprótesis vasculares
aorta abdominal y en las arterias ilíacas bajo guía radioscópica.
Endoprótesis vasculares periféricas Es esencial un TC de la aorta previo al procedimiento para una
medición adecuada del vaso y la localización de las ramas arteria-
Hay dos indicaciones principales para la colocación de endopró- les. El dispositivo, que está compuesto de un tejido de poliéster
tesis vasculares: a) gradientes de presión residual de más de cubierto de un exoesqueleto de alambre, se coloca en la aorta
10 mmHg tras una angioplastia, lo que se considera una indica- infrarrenal y se extiende caudalmente hacia las arterias ilíacas
ción para repetir la angioplastia o para la colocación de una endo- comunes o externas (fig. 11-9). Es importante un seguimiento
prótesis, y b) disección limitante del flujo postangioplastia, en posprocedimiento mediante estudios de TC cada 6 meses para la
la que el objetivo de la colocación de la endoprótesis es aplicar la
lengüeta disecada contra la pared y mejorar el flujo. La combina-
ción endoprótesis-balón se pasa a través de la estenosis y se infla
el balón, abriendo y desplegando de esta manera la endoprótesis.
Se desinfla entonces el balón y se retira (fig. 11-7). Hay dos tipos
generales de endoprótesis vasculares metálicas: expandibles con
balón y autoexpandibles. El despliegue de las prótesis expandibles
con balón se ha descrito anteriormente. El despliegue de las pró-
tesis autoexpandibles, que no requieren la colocación de un balón
de angioplastia, implica la retirada de una vaina cobertura, tras lo
cual la prótesis se expande. Puede ser necesaria una posterior dila-
tación con balón de angioplastia. Las endoprótesis autoexpandi-
bles son, por lo general, más flexibles que las prótesis montadas
en un balón, lo que resulta ventajoso cuando se colocan próte-
sis en vasos tortuosos (fig. 11-8). Existen endoprótesis recubiertas
–politetrafluoroetileno (PTFE), dacrón– para el tratamiento de
lesiones vasculares secundarias a seudoaneurismas, hemorragia o
fístulas arteriovenosas. Se están investigando endoprótesis libera-
doras de fármacos para determinar su eficacia en el tratamiento
de las estenosis arteriales. Estas prótesis están diseñadas para
reducir la hiperplasia de la neoíntima que se desarrolla y recubre
el interior de la endoprótesis.
Endoprótesis aórticas
Las endoprótesis aórticas han revolucionado el tratamiento de los
aneurismas aórticos abdominales (AAA), reduciendo la gravedad
y la duración del procedimiento y la morbilidad y la estancia hos-
pitalaria posprocedimiento. El 90 % de los pacientes son dados de
alta en las 48 h posteriores al procedimiento, que se realiza habi-
tualmente en el quirófano o en una sala combinada de quirófano/ FIGURA 11-9 La endoprótesis aórtica está constituida por tres com-
ponentes: un cuerpo principal y dos extensiones ilíacas, que pueden ser
radioscopia, bajo anestesia general o epidural. A través de un hechas a medida de cada paciente. Los componentes se colocan a tra-
abordaje quirúrgico arterial femoral bilateral, se introducen todos vés de incisiones en las arterias femorales. (Por cortesía de Cook Medi-
los componentes de la endoprótesis aórtica y se despliegan en la cal, Inc.)
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A B
C D
FIGURA 11-10 Seguimiento de una endoprótesis aórtica. Los estudios seriados de TC muestran un
aneurisma aórtico abdominal (AAA) infrarrenal, que mide 4,5 cm de diámetro (A). Seis meses después de
la colocación de la endoprótesis en el AAA, el saco aneurismático excluido mide ahora 4 cm (B), y
18 meses después de la colocación de la endoprótesis, se ha reducido aún más, hasta un diámetro de
3,2 cm (C). TC de abdomen en un paciente al que se ha colocado una endoprótesis tras un AAA en la que
se aprecia contraste dentro del saco aneurismático, pero fuera de la endoprótesis (flecha) (D). Se trata de
una endofuga que aparece debido a la persistencia de flujo sanguíneo en el aneurisma, que se debe en este
paciente a flujo retrógrado desde una arteria lumbar.
detección de fugas internas, que son fugas hacia el saco aneuris-

mático. En ausencia de tales fugas internas, el saco aneurismático TA B L A 1 1 - 3
debe reducir su tamaño (fig. 11-10).
COMPLICACIONES DE LA ANGIOGRAFÍA
Sistémicas
Complicaciones (tabla 11-3) Reacción alérgica al contraste
Fracaso renal
Las complicaciones de la angiografía diagnóstica son poco fre- Locales
cuentes, siendo la inmensa mayoría lesiones vasculares en el Del sitio de punción
punto de acceso y hematomas. Los factores de riesgo para estas Hematoma
complicaciones incluyen hipertensión y obesidad. La prevención Seudoaneurisma
consiste en una técnica meticulosa, incluyendo la punción del Fístula arteriovenosa
vaso por encima de la cabeza femoral y el ejercicio de una pre-
Intraluminales
sión manual constante, directamente sobre el sitio de la punción
Disección subintimal
tras retirar el catéter, hasta que se logre hemostasia. El hemato-
Trombosis
ma puede extenderse hacia el retroperitoneo cuando el lugar de
Embolización distal
punción está por encima del ligamento inguinal (fig. 11-11A).
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A B
C D
FIGURA 11-11 Complicaciones de las intervenciones arteriales. A. Este estudio de TC muestra un
hematoma que ocupa la mayor parte de la hemipelvis derecha. Se puede seguir el hematoma retroperito-
neal caudalmente hacia la arteria ilíaca externa derecha, donde el médico que hizo la angiografía había
realizado la punción arterial inicial. B. El abultamiento focal bien definido (flecha) es un seudoaneurisma
que se ha formado en el lugar de una punción previa en la arteria femoral común. C. El defecto de reple-
ción curvilíneo bien definido de orientación vertical (flecha) en la arteria ilíaca externa es un colgajo de
disección. D. El defecto de repleción curvilíneo bien defi nido en la arteria poplítea distal (flecha) es un
émbolo que ha migrado hasta ahí tras una angioplastia con balón de una estenosis que contenía una
placa arterioesclerótica corriente arriba en la arteria femoral superficial.
La compresión incompleta o intermitente sobre el punto de pun- dad en 2 semanas. Se cree que la fisiopatología de esta compli-
ción puede provocar la formación de un seudoaneurisma cación se debe a una combinación de vasoconstricción y toxi-
(fig. 11-11B). Se puede producir la disección de la pared vascular cidad directa del contraste sobre los túbulos renales. Los
si la aguja/guía o catéter se introducen por debajo de la íntima pacientes con diabetes y con insuficiencia renal preexistente
(fig. 11-11C), y la embolización distal por una placa mural o un (creatinina sérica superior a 2 mg/dl) tienen mayor riesgo de
trombo es un riesgo tras cualquier manipulación endovascular desarrollar insuficiencia renal inducida por contraste. El buen
(fig. 11-11D). Las complicaciones tras la punción arterial hume- juicio clínico, una hidratación adecuada, los contrastes yoda-
ral o axilar son más frecuentes que con la punción de la arteria dos isoosmolares y los medios de contraste alternativos (CO2,
femoral, debido al menor tamaño del vaso y a la cercanía de los gadolinio) deberían utilizarse en pacientes de alto riesgo
vasos a los nervios dentro de una vaina común en el brazo. La –ancianos, creatinina (Cr) ⬎ 1,5, DM–. La insuficiencia renal
disección, trombosis o formación de un seudoaneurisma en transitoria vuelve normalmente a la línea de base en 10 a
la arteria de acceso pueden requerir una intervención endovas- 14 días. La alergia sistémica o las reacciones idiosincrásicas al
cular o reparación quirúrgica. medio de contraste son raras, con una gravedad que depende
Se denomina nefropatía inducida por contraste a la insufi- del tipo, dosis, vía y velocidad de la administración de contras-
ciencia renal transitoria y, ocasionalmente, al fracaso renal te. Las reacciones alérgicas se pueden clasificar en leves, mode-
agudo, provocado por el contraste yodado. Esta complicación radas o graves (tabla 11-4). La prevalencia de la mayoría de las
suele ser leve y autolimitada, con niveles de creatinina sérica reacciones es mayor con la vía intravenosa. Muchos estudios
que alcanzan su máximo en 3 a 5 días y vuelven a la normali- sugieren una menor incidencia de reacciones graves cuando se
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TA B L A 1 1 - 4
REACCIONES ALÉRGICAS AL CONTRASTE
Tipo Leves Moderadas Graves
Incidencia (%) 5-15 1-2 0,1
Características clínicas Náuseas Broncoespasmo Laringoespasmo
Vómitos Disnea Edema facial
Urticaria Reacción vasovagal Parada cardiorrespiratoria
Hipertensión Convulsiones
Tratamiento Monitorizar constantes vitales Oxígeno Oxígeno/líquidos i.v.
Vigilar deterioro del estado clínico Agonistas ␤2 Epinefrina s.c. o i.v.
Agonistas ␤2
Diazepam
utiliza contraste no yodado. La mortalidad, que es equivalente de embolización, como partículas de gelatina o espirales para
para los medios de contraste de alta y baja osmolaridad, es ocluir mecánicamente el flujo (fig. 11-12).
aproximadamente de 1 por 45 000 exploraciones. Las reaccio-
nes moderadas al contraste se caracterizan por hipertensión, Hemoptisis
hipotensión, sibilancias y laringoespasmo, que aparecen en el
1-2 % de las exploraciones. Las reacciones alérgicas son nor- Los pacientes con hemoptisis masiva pueden ser tratados con
malmente leves (náuseas, tos, zumbidos y rubefacción; incluso éxito mediante la embolización de las arterias bronquiales apro-
más comunes) y pueden ser tratadas de modo sintomático. La piadas, que nacen directamente de la aorta torácica o de las
premedicación con esteroides 24 h antes de angiografía puede ramas intercostales, con partículas finas. Debe tenerse mucho
reducir la incidencia de reacciones al contraste. cuidado para evitar la embolización no deseada del aporte arte-
rial a la médula espinal, que puede ocasionar una parálisis.
Embolización terapéutica Embolización de miomas uterinos
Hemorragia digestiva Los miomas frecuentemente se presentan con dolor, menorragia

o síntomas de compresión relacionados con su efecto masa. Tra-
La angiografía selectiva y la embolización terapéutica se han dicionalmente, las pacientes se trataban con histerectomía o
convertido en técnicas importantes para el manejo de pacientes miomectomía. La embolización de miomas uterinos ofrece una
con una hemorragia digestiva. Inicialmente, es de utilidad un opción terapéutica efectiva y menos invasiva. Tras la cateteriza-
estudio de medicina nuclear con hematíes marcados para confir- ción selectiva de las arterias uterinas, se inyectan partículas iner-
mar la presencia y la localización anatómica de los vasos san- tes de hasta 900 µm (0,9 mm) de tamaño, infartando los mio-
grantes. Se realiza entonces una angiografía selectiva del tronco mas, y finalmente estos se reducen en tamaño, mejorando sus
celíaco, la arteria mesentérica superior o la mesentérica inferior. síntomas. El tamaño del mioma se reduce en un 60 % a los
Una vez que se ha demostrado un punto de sangrado, se puede 6 meses y hasta el 90 % de los pacientes notan mejoría de su
usar un catéter para controlar el sangrado inyectando materiales dolor, menorragia o mejoría de los síntomas por compresión.
A B
FIGURA 11-12 Embolización de una hemorragia digestiva. A. Este angiograma de la arteria mesentéri-
ca superior (flecha) muestra extravasación de contraste, lo que representa una hemorragia en el colon a la
altura de la fl exura hepática (X). B. Esta extravasación se confirma (flecha blanca) en una angiografía
selectiva de la arteria cólica derecha realizada con un microcatéter (flecha negra).
(Continúa)
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frecuentemente el riñón o las lesiones metastásicas antes de la ciru-

gía para disminuir el sangrado durante la nefrectomía o resección
(fig. 11-13). La quimioembolización se realiza en casos de tumores
hepáticos primarios o metastásicos, embolizando el tumor subse-
lectivamente con fármacos quimioterápicos y partículas inertes. La
quimioembolización tiene la ventaja de prolongar la exposición
del tumor a altas concentraciones del fármaco(s), al mismo tiempo
que se infarta el tumor (fig. 11-14A a D).
Traumatismos
C
El radiólogo intervencionista desempeña un importante papel en
FIGURA 11-12 (Cont.) C. Se colocaron varias espirales de acero
inoxidable de 2 a 3 mm de diámetro a través del microcatéter para el manejo de los pacientes de traumatología. La mayoría de los
ocluir la rama cólica derecha en el punto de sangrado. procedimientos traumatológicos urgentes que son enviados al
servicio de RI están relacionados con hemorragias o lesiones del
sistema vascular. La lesión de un vaso con hemorragia, lesión de
Embolización de tumores la íntima, un seudoaneurisma o una fístula pueden ser diagnos-
ticados y tratados de inmediato en la sala de angiografía, fre-
La embolización arterial también se utiliza para el tratamiento cuentemente utilizando endoprótesis recubiertas o técnicas de
regional del cáncer. La embolización suave de los tumores prima- embolización (fig. 11-15).
rios o metastásicos tiene el objetivo de disminuir el flujo sanguíneo
a un tumor, privando al tumor de nutrientes. La embolización Hemorragia asociada a fracturas pélvicas
suave se realiza normalmente en los tumores vascularizados, por
sangrado del tumor o de los órganos adyacentes invadidos, y como Antes de la introducción de los dispositivos de fijación externos,
tratamiento paliativo. En el caso del carcinoma renal, se embolizan gran parte de la mortalidad temprana asociada con las fracturas
A B
FIGURA 11-13 Embolización prequirúrgica de un carcino-

ma renal. A. El estudio de TC muestra un carcinoma renal
derecho de gran tamaño e hipervascularizado. B. La aortogra-
fía abdominal confi rma la naturaleza hipervascular (flechas).
C. Postembolizacion de las ramas arteriales renales y de las no
renales (arterias lumbares y frénica inferior) con espirales de
acero inoxidable. La embolización profiláctica reduce la mor-
bilidad quirúrgica y la pérdida de sangre, al operar el cirujano
C en un campo «exangüe». (Por cortesía del Dr. D. Warner.)
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A B
C D
FIGURA 11-14 Quimioembolizacion de un hepatoma. A. TC que muestra un hepatoma hipervascular
(flecha). B y C. Angiografía hepática selectiva que confirma la hipervascularización del tumor (flecha) y
define con mayor claridad su aporte arterial. D. La angiografía postembolización del hepatoma confirma
la oclusión (flecha) de su rama arterial hepática principal.
A B
FIGURA 11-15 Embolización de un seudoaneurisma con fuga. Este paciente presentaba en el muslo un
hematoma a tensión de crecimiento rápido poco después de la cirugía de reemplazo de la cadera. El angio-
grama del muslo muestra un seudoaneurisma (flecha) en la arteria femoral profunda distal. Se colocaron
varias espirales de acero inoxidable a través del catéter angiográfico, ocluyendo la rama arterial proximal
al seudoaneurisma.
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pélvicas se debía a hemorragia interna. Actualmente, hasta un traste. El vaso sangrante puede entonces ser embolizado con una
20 % de los pacientes con fracturas pélvicas requieren la RI para espiral de acero inoxidable de Gianturco o con partículas espon-
el diagnóstico y tratamiento de una hemorragia. En general, la josas de gelatina; ambos pueden colocarse a través de un catéter
cirugía no es una alternativa terapéutica satisfactoria para este angiográfico 5 F selectivo. Las esponjas de gelatina provocan
problema, dado que la exploración descomprimirá el hematoma una oclusión vascular temporal que se recanaliza en 2 a 3 sema-
pélvico, reducirá el efecto tapón y producirá mayor pérdida san- nas, mientras que las espirales de Gianturco provocan habitual-
guínea. Se realiza una angiografía diagnóstica de la pelvis con un mente una oclusión permanente. La isquemia pélvica tras una
catéter pigtail colocado por encima de la bifurcación aórtica. Se embolización arterial selectiva es poco habitual, debido al exten-
diagnostica la hemorragia activa por la extravasación de conso aporte sanguíneo colateral.
A B
C D
FIGURA 11-16 Lesión traumática de la aorta. Los aortogramas torácicos (A a C) se realizan en la pro-
yección oblicua anterior izquierda (OAI) para visualizar de forma óptima el cayado aórtico. A. Cayado
aórtico normal. B. Prominencia del ductus, variante de la normalidad (flecha). C. Sección de la aorta
distal al origen de la arteria subclavia izquierda. D. Este estudio de TC del tórax muestra un hematoma
intramural (flecha) en el cayado aórtico, compatible con una rotura aórtica.
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Lesiones traumáticas de la aorta física que reduce la incidencia de infecciones relacionadas con el
catéter y que mejora la seguridad del catéter. Algunos catéteres
El 80 % de los pacientes que sufren una laceración de la aorta torá- tienen un maguito de dacrón que causa una reacción fibrosa local
cica tras un traumatismo cerrado mueren en el lugar del acciden- que los estabiliza en el interior de los tejidos subcutáneos. La
te, de camino al hospital o poco después de llegar al hospital. La mayoría de los catéteres de larga duración están hechos de poliu-
causa de la muerte en la mayoría de los casos es la exanguinación retano, un material biocompatible. La posición óptima para la
por la sección aórtica. El mecanismo exacto de la sección de la situación del extremo del catéter es en la unión de la vena cava
aorta es incierto. Puede ser secundaria a una desaceleración brusca superior (VCS) y la aurícula derecha. La vena yugular interna dere-
en la que la aorta descendente móvil se cizalla respecto al relativa- cha es el lugar preferido para estos catéteres. Otro tipo de acceso
mente fijo cayado aórtico, ya que el lugar más frecuente de sección venoso tunelizado es un dispositivo puerto que consiste en un reser-
aórtica es inmediatamente distal al origen de la arteria subclavia vorio implantado subcutáneamente en la pared torácica o en la
izquierda. Como en todos los pacientes de traumatología, es impor- zona superior del brazo al que se conecta el catéter. Se accede a estos
tante una evaluación clínica rápida, pero hasta el 50 % de los reservorios mediante punción percutánea con una aguja hueca.
pacientes que sobreviven a un accidente con traumatismos cerrados Para accesos venosos temporales (menos de 90 días) resulta
no tienen signos externos de lesión. La TC multicorte del tórax ha adecuado un catéter no tunelizado, como un catéter central
remplazado a la aortografía mediante cateterismo como técnica de insertado periféricamente. Se coloca un catéter central insertado
elección para el diagnóstico de la lesión del cayado aórtico. Deben periféricamente a través de una punción percutánea directa de la
tenerse en cuenta las variantes anatómicas normales del cayado venas del brazo o del antebrazo, y se avanza bajo guía radioscó-
aórtico que puedan diagnosticarse erróneamente como una lesión pica hasta colocar el extremo en la VCS.
traumática aórtica: la llamada prominencia del ductus, que se sitúa
proximal a la superficie inferior del arco aórtico y representa el
punto de inserción del ducto arterioso (fig. 11-16). Intervenciones venosas
Filtros de vena cava
Accesos venosos
El objetivo de un filtro de vena cava inferior (VCI) es evitar la
Accesos venosos centrales embolia pulmonar, atrapando el coágulo antes de que llegue a
los pulmones. La colocación de un filtro está indicada en pacien-
Los catéteres venosos centrales se colocan por múltiples indicacio- tes en los que la anticoagulación por una trombosis venosa pro-
nes, que incluyen la administración de antibióticos, la quimiotera- funda/embolia pulmonar (TVP/EP) está contraindicada o es
pia o la hemodiálisis. Esencialmente hay dos tipos de catéteres: ineficaz. Actualmente, hay varios tipos de filtros permanentes en
tunelizados y no tunelizados. Los tunelizados se denominan así el mercado (fig. 11-17), todos ellos están fabricados de acero
por la creación de un trayecto subcutáneo por el que discurre el inoxidable o de nitinol, una aleación de níquel y titanio, y son
catéter antes de entrar en la vena. El túnel actúa como una barrera introducidos percutáneamente a través de la vena femoral
A B
FIGURA 11-17 Filtros permanentes de la vena cava inferior. A. Filtro de Greenfield. B. Filtro de Braun
Venatech. Este filtro tiene anclajes laterales para evitar que se incline.
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A B
FIGURA 11-18 Retirada de un filtro de VCI.

A. Bajo radioscopia se ha introducido un dispositivo
con lazo desde la vena yugular interna hasta el filtro
temporal de VCI. B. Se usa entonces el lazo para
extraer el filtro gracias a un gancho y el filtro se
colapsa al avanzar una vaina (flecha en el extremo de
la vaina) que lo cubre. C. El filtro atrapado y la vaina
se extraen entonces a través del punto de acceso en la
C vena yugular interna.
común o la yugular interna. El filtro depende fundamentalmen-

te de sus patas para atrapar el coágulo en la VCI infrarrenal y Intervenciones en el acceso
reducir el riesgo de trombosis de la vena renal. Los filtros de VCI de hemodiálisis
extraíbles deben colocarse en pacientes con politraumatismo o
con riesgo a corto plazo de EP. Estos dispositivos pueden ser Utilizando las capacidades percutáneas descritas anteriormente,
retirados en los tres primeros meses tras su colocación en la VCI. incluyendo trombólisis, angioplastias y colocación de endopróte-
Su diseño es similar al de los filtros convencionales, excepto por sis, las fístulas e injertos (arteriovenosos) de acceso para hemodiá-
un gancho en el extremo, que facilita su retirada con un catéter lisis se destrombosan y se mantienen, conservando la función y
lazo (fig. 11-18). Si la indicación para la colocación del filtro longevidad de los injertos. El mantenimiento adecuado del injerto
persiste al final de este período, este puede dejarse en el sitio o de la fístula puede añadir muchos años a la vida de un paciente
como un filtro permanente. dependiente de diálisis. Cuando falla la maduración de una fistu-
la para diálisis, pueden embolizarse las venas colaterales para
Trombólisis venosa ayudar a la maduración de dicha fistula creada quirúrgicamente.
La trombosis venosa profunda puede tratarse utilizando una

trombólisis dirigida por catéter de modo similar a la trombólisis INTERVENCIONES
arterial. La trombólisis completa puede requerir varios días de
infusión trombolítica continua. La estenosis venosa subyacente
NO VASCULARES
puede ser posteriormente tratada mediante angioplastia y colo-
cación de una endoprótesis. Intervenciones urológicas
La nefrostomía percutánea es una valiosa herramienta en el trata-
Retirada de un cuerpo extraño miento de la obstrucción urinaria, causada más frecuentemente por
cálculos, neoplasias y estenosis benignas. Con el paciente en decú-
A veces puede ser necesario retirar un objeto –o cuerpo extraño– bito prono, se accede a la pelvis renal obstruida usando la técnica
del interior del sistema vascular. Esos procedimientos necesitan de Seldinger, durante la cual se pasa sobre una guía un catéter de
en ocasiones el uso de todo el armamento intervencionista, tan- drenaje pigtail de 8 o 10 F, cuyo bucle se asegura en la pelvis renal.
to equipamiento como habilidades (fig. 11-19). A través de este acceso renal pueden realizarse otras intervenciones,
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A B
FIGURA 11-19 En este paciente, una bala está alojada profundamente en el tejido subcutáneo por debajo
de la clavícula derecha tras haberle rebotado en la barbilla. El intento de retirar la bala en la sala de urgencias
la empujó más hacia el interior del tejido subcutáneo. Una radiografía de tórax (A) demostró que la bala
(flecha) había migrado a la aurícula derecha. Se introdujo un catéter vascular de 24 F (8 mm de diáme-
tro) (flecha) en la aurícula derecha a través de la vena yugular interna derecha y se insertó un catéter de lazo
(flecha curva) a través del mismo para retirar el fragmento de bala (B). Este caso demuestra la utilidad de la
radiología intervencionista en una situación que, de otro modo, hubiera requerido cirugía cardíaca.
como la colocación de prótesis ureterales o la extracción de piedras ganado una aceptación generalizada en el manejo de pacientes
(nefrolitotomía). No es rara la hematuria leve tras una nefrostomía que no pueden comer o tragar debido a accidentes cerebrovas-
percutánea, aunque, por lo general, se resuelve en 72 h. culares, lesiones cerebrales y tumores de cabeza y cuello. Se
accede al estómago de forma percutánea bajo guía radioscópica
usando la técnica de Seldinger y se dilata el trayecto sobre una
guía. Se coloca un tubo de alimentación pigtail autofijado de
Drenaje y colocación de prótesis biliares 12 a 14 F a través de una guía, y se asegura dentro del estómago.
percutáneas Si se prefiere que el aporte de líquidos llegue directamente al
intestino delgado en vez de al estómago, entonces puede colo-
La ictericia obstructiva puede estudiarse mediante una colangio- carse un tubo de gastroyeyunostomía por vía transgástrica como
grafía transhepática percutánea, durante la cual se inserta una se describió anteriormente, dirigiendo su extremo a través del
aguja larga de 22 gauge a través del parénquima hepático desde píloro hacia el duodeno distal (fig. 11-20).
un punto en el 11.º espacio intercostal, en la línea derecha
medioaxilar o a través del lóbulo izquierdo, usando un aborda-
je subxifoideo y guía ecográfica. Se retira entonces lentamente la
aguja mientras se inyecta contraste para opacificar cualquier vía
biliar que haya podido ser atravesada. Es más probable que el
colangiograma transhepático percutáneo tenga éxito si la vía
biliar está dilatada. Una vez opacificado un radical, se inserta
una aguja mayor (21 o 18 gauge) para acceder percutáneamente
a la periferia de una de las vías opacificadas. El trayecto se dila-
ta sobre una guía y se realiza un intento de atravesar la obstruc-
ción biliar; a continuación se coloca un catéter de drenaje biliar
interno-externo (DBIE) para descomprimir la vía biliar. Pueden
colocarse endoprótesis metálicas autoexpandibles permanentes
de forma percutánea o endoscópica cuando se desea un drenaje
biliar internalizado, como en el caso de la obstrucción neoplási-
ca. De modo alternativo, pueden colocarse prótesis plásticas
cortas temporales en la vía biliar común cuando se planea una
cirugía o en pacientes con estenosis benignas.
FIGURA 11-20 Tubo de gastroyeyunostomía de doble luz que per-

Sondas de alimentación percutáneas mite la administración de nutrición enteral a través del extremo distal
del catéter en el intestino delgado mientras que el contenido gástrico
La colocación con guía radiológica de sondas de gastrostomía o es drenado a través de la porción proximal (flecha), evitando la aspi-
gastroyeyunostomía percutáneas para nutrición enteral se ha ración del contenido gástrico hacia los pulmones.
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Tratamiento oncológico regional

Ablación de tumores con radiofrecuencia
Esta técnica mínimamente invasiva se utiliza a menudo en el
tratamiento de los tumores de hígado, pulmón y óseos, logrando
un acortamiento de la estancia hospitalaria y disminución de la
tasa de complicaciones. Bajo guía de TC o ecografía, se inserta
percutáneamente una aguja de ablación por radiofrecuen-
cia (ARF) en el tumor. La ARF consiste en una deposición de
energía a 480 kHz para causar una necrosis coagulativa, al
calentar el tejido hasta 60 °C, temperatura a la cual se produce
la muerte celular (fig. 11-21).
Vertebroplastia
FIGURA 11-21 Ablación con radiofrecuencia. TC de pelvis que mues-
tra una aguja de ARF en una metástasis ósea en el hueso ilíaco derecho, En EE. UU. se producen más de 1,5 millones de fracturas al año
con el paciente en decúbito prono. El calor generado localmente matará relacionadas con la osteoporosis, de las cuales 700 000 son frac-
las fibras del dolor, mejorando los síntomas del paciente. turas por compresión vertebral. La vertebroplastia es la inyec-
A B
FIGURA 11-22 Vertebroplastia. A. RM de la

columna lumbar que muestra una fractura de
compresión de L1. B. Colocación bilateral de una
aguja transpedicular e inyección de cemento óseo
en el cuerpo vertebral. C. TC posvertebroplastia
que muestra el cemento dentro del cuerpo verte-
C bral.
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ción percutánea de cemento óseo en una fractura de cuerpo ■ La ATC ha superado a la angiografía pulmonar y a la gam-
vertebral, estabilizándola de este modo y haciéndola menos magrafía de ventilación-perfusión en el diagnóstico de la
dolorosa. Con el paciente en decúbito prono y bajo guía radios- embolia pulmonar. La ATC también es esencial en el diagnós-
cópica, se inserta una guía de 11 o 13 gauge a través de cada tico de los AAA y en su seguimiento tras la colocación de una
pedículo en el cuerpo vertebral, inyectándose posteriormente endoprótesis.
entre 3 y 5 cm3 de cemento óseo líquido. El cemento endurece y ■ Algunos filtros de VCI pueden retirarse durante los 90 días
estabiliza la fractura, reduciendo el dolor (fig. 11-22A a C). posteriores a su colocación.
■ Una gammagrafía positiva es útil en pacientes con una
hemorragia digestiva, dado que no sólo confirma el diagnósti-
PUNTOS CLAVE co, sino que también dirige al radiólogo vascular hacia el pun-
to de sangrado.
■ La RI es una especialidad de la medicina que proporciona a ■ La embolización arterial es un tratamiento importante para
los pacientes procedimientos diagnósticos y terapéuticos las lesiones vasculares traumáticas, hemorragias digestivas,
mínimamente invasivos utilizando guía de imagen. miomas uterinos y algunos tumores.
■ Es necesario el consentimiento escrito para la mayoría de los
procedimientos angiográficos e intervencionistas. Los benefi-
cios, riesgos y posibles complicaciones deben discutirse con
el paciente.
■ La técnica de Seldinger describe un método para acceder al Baum S, Pentecost MHJ, eds., Abrams Angiography. Interventional Radiology
sistema vascular o a una víscera utilizando una aguja, una 2nd ed. Philadelphia: Lippincott, 2005.
Kadir S. Teaching Atlas of Interventional Radiology. Nonvascular Interven-
guía y un catéter. tional Procedures. New York: Thieme, 2006.
■ La mayoría de las arteriografías se realizan a través de la Kadir S. Teaching Atlas of Interventional Radiology. Diagnostic and Therapeu-
arteria femoral común, que debe puncionarse por encima de tic Angiography. New York: Thieme, 2005.
Kandarpa K, Aruny JE. Handbook of interventional radiologic procedures, 3rd
la cabeza femoral. Ed. Philadelphia Lippincott, 2001.
■ El contraste yodado es nefrotóxico, sobre todo en pacientes Kaufman J, Lee M. Vascular and interventional radiology: the requisites, 1st Ed.
con diabetes y en pacientes con insuficiencia renal preexistente. Mosby, 2003.
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■ Í N D I C E A L FA B É T I C O
Los números de página seguidos de una f indican una figura, los números de página seguidos de una t indican una tabla.
A vena(s) enfermedad de Legg-Calvé-Perthes, temporomandibular, 314f

Abdomen, 70–131 cava, inferior, 92, 100f, 102f 178, 179t, 180f tibioastragalina, 205f
agudo, 130–131, 130t esplénica, 126f esclerosis tuberosa, 309 tibioperonea, 166f
almohadilla de laparotomía, 74f portales, 123 esquisencefalia, 309f Artritis
aneurisma, aorta, 125, 127f vesicular y vías biliares, 83 fenómeno mielodegenerativo, 310f articulaciones neuropáticas (de
angiografía, 102 Ablación hernias, 143, 144f Charcot), 226–227, 227t, 283
ano, 102f por radiofrecuencia (ARF), tumores, hidrocefalia, 307–308 atrofia de Sudeck o distrofia simpático
aortografía, 102 368f holoprosencefalia, 308 refleja, 224
arteria(s) venosa, 368 íleo meconial, 143, 143f artrosis
femoral, 358f Absceso(s) macrocefalia, 307 articulación interfalángica distal
mesentéricas, 353f aparato genitourinario, 108 macrocránea, 307, 307f (IFD), 221, 223
renales, 86f axilar, 45f mano, fusión congénita semilunar/ cadera, 221, 222f
articulaciones sacroilíacas visibles, drenaje, 353 piramidal, 175, 175f juanetes, 221
225f gastrointestinales, 78 meningocele, 307, 309f rodilla, 221, 225f
calcificaciones, 70 lingulares, 54f microcolon, 143, 143f bursitis, 227
canal anal, 83 senos, 318f necrosis avascular, 181, 181t calcificaciones periarticulares, 227
clips metálicos quirúrgicos, 75f Abuso infantil, fracturas y luxaciones, osteogenia imperfecta, 175, 178f condrocalcinosis, 225, 226t
colelitiasis (cálculos), 75f 211, 212f, 214t pie, fusión congénita de los huesos depósito de pirofosfato cálcico
conducto biliar, 83f Acceso venoso, radiología diagnóstica, calcáneo/escafoides, 176, 176f (EDPC), 225, 226t, 226f
cóccix visible, 258f 365 polidactilia, 177f enfermedad de Reiter, 281
cuello uterino y útero, 99f Accidentes cerebrovasculares, 302, 304 sistema musculoesquelético, 175–178 esclerodermia, 227, 229f
diafragma, 80f, 89f Acetábulo, 179f, 264f Anticuerpos monoclonales (AM), espolones, 227
duodeno, 81f, 83f Acondroplasia, 175, 175t, 178f medicina nuclear, 335 espondilitis anquilosante, 281, 282f
ecografía, 88 Acromion, 158t, 163f Aorta estenosis del canal raquídeo, 288, 288f
estómago, 81, 81f Adenocarcinoma de colon, 106f aneurisma, 57, 61f, 125 gota, 224, 225, 226f, 226t
filtro en la vena cava, 74f Agenesia sacra, 260 aortografía, 102 hallux valgus, 223f
hígado Agujero(s) cayado, 19, 21f, 22f, 25f, 36 hemofílica, 225
cirrosis, 123, 124f de conjunción intervertebral, 254f coartación/estenosis, 36, 38f osteoporosis, 237. Véase también
enfermedad metastásica, óptico, 314f endoprótesis, 358 Osteoporosis
123–125 sacros, 261f traumatismos, 364f, 365 psoriasis, 281, 283f
hemangioma, 124, 124f Almacenamiento, sistemas, 14 válvula, estenosis e insuficiencia, 67f reumatoide
hepatoma, 124 sistema de archivo y comunicación de ventana aortopulmonar, 19, 20f cadera, 222f
hepatomegalia, 123 imágenes (PACS), 14 Aortografía, 102 hombro, 224f
hígado graso, 123f Alzheimer, enfermedad, 304 Apendicitis, 107, 153, 153t manos, 221, 221f
vena hepática, 124f Anemia de células falciformes, columna y Apófisis rodilla, 222f
huesos púbicos visibles, 261f pelvis, 181t, 230, 294f articular, 252f, 253 seudogota, 226, 226f
laceración, 129, 130f Aneurisma, aorta, 63, 125, 127f cigomática del frontal, 316f Artrografía, 5
médula espinal, 92 Angiofibroma, 320 clinoides, 314f Artropatía neuropática diabética, 286f
músculo(s) Angiografía coracoides, 163f Artrosis. Véase Artritis
oblicuos visibles, 84 abdomen, 102 espinosa, 245–247, 253, 260f Astrágalo, 175, 176f
psoas visible, 70, 72f complicaciones, 359, 359t supracondílea o espolón, 177f Astrocitoma, 306, 307f
recto femoral visible, 274 diagnóstico percutáneo, 353–354 transversa, 247, 253f, 270f Atelectasia, 36f, 48, 48t, 49f
transverso abdominal, 274 enfermedad Aquiles, tendón, lesiones, 167f, 216, 216f Atresia intestinal, 141
obstrucción vía biliar, 83–84 arterial periférica (EAP), 354 Arco Atrofia del parénquima cerebral, infartos,
ovarios, 92f vascular periférica, 354 anterior (tubérculo), 259f 304
páncreas flebografía, 354 cigomático, 311, 313f, 316f Aurícula
carcinoma, 110, 114f, 115f medios de contraste, 3 Archivo de imágenes. Véase derecha, 19, 19f, 20f, 30f, 31f
pancreatitis, 125 reacciones alérgicas, 360, 361 Almacenamiento, sistemas izquierda, 19, 29f, 50f, 58f, 64f
traumática, 126f resonancia magnética (RM) y (ARM), Arnold-Chiari II, malformación, 308, 309f Axila, 163f
seudoquiste, 126f 8–10 Artefacto, pelo, 38f
pastillas o píldoras en el tubo técnica de Seldinger, 353, 354f Arteria(s) B
digestivo, 76f tomografía computarizada (TC), 6–8 femoral, 358f Bazo, 72f, 88, 89f, 93f, 94f
patrones del gas intestinal, 77, 84 tórax, 33f, 34 ilíaca, 102f, 355f, 355f esplenomegalia, 70, 72f, 123
pelvis Angioplastia mesentérica superior, 145, 145f laceración, 129, 130f
femenina, 96f, 99f con balón, 354, 355–358f pulmonares, 19, 20f, 22f, 26f, 49–51f vena esplénica, 126f
masculina, 96f, 97f, 98f infrainguinal, 355 renales, 102f Bloqueo de las carillas articulares,
proyección(es) Ángulos costofrénicos, 20, 21f angioplastia, 353–354, 355f, 356f columna cervical, 265, 266f
anteroposterior (AP), 70f Ano, 102 subclavia, 65f Borde escapular medial, 163f
radiográficas, pasos, 70–72, 71f Anomalías congénitas Articulación(es) Borrado de la parte posterior de las
recto, 99f acondroplasia, 175, 178 acromioclavicular, 163f costillas, masas mediastínicas en
resonancia magnética (RM), 88 Arnold-Chiari II, malformación, 308, coracoclavicular, 163f niños, 149, 150f
del abdomen superior, 81f 309f interapofisaria, 247f, 255f, 282f Bronquios, 19, 34, 66, 152f
sínfisis del pubis visible, 97f, 101f atresia intestinal, 141 interfalángica (IF), 159, 185f Burbuja aérea gástrica, 20
testículos, 92f cerebro, 308–309 distal (IFD), 159 Bursitis, 227
tomografía computarizada (TC), coalición de huesos, 175, 175f proximal (IFP), 159, 185f, 226f
88–89 deformidad congénita de antebrazo/ metacarpofalángica (MCF), 159, 223f C
traumatismos, laceración muñeca/mano, 177f metatarsofalángica (MTF), artrosis, Cabeza
esplénica, 129f deslizamiento de la epífisis de la 221 y cuello (cara, senos)
renal, 128, 130f cabeza femoral (DECF), 178, 179t neuropáticas (de Charcot), 226–227, agujero óptico, 314f
tronco celíaco, 102f displasia 227t, 228f, 277t angiofibroma, 320
tubo digestivo, 72–78. Véase también del desarrollo de la cadera (DDC), sacroilíaca, 243t, 263f, 276, 282f apófisis
Tubo digestivo 179, 179f osteítis condensante del ilíaco, cigomática del frontal, 313f
vagina, 99f septoóptica, 308, 308f 256t, 262, 263f clinoides, 314f
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372 Índice alfabético
Cabeza (cont.) enfermedad proyección(es) cambios en la densidad ósea,

arco cigomático, 311, 313f, 316f de Alzheimer, 304 anteroposterior (AP), 242 causas, 244, 243t
articulación temporomandibular, metastásica, 283, 289f de boca abierta, 244 cóccix, 258f
314f vascular, 302–305 de costado en flexión/extensión, enfermedad
Caldwell, proyección, 311, 312f accidentes cerebrovasculares, 248 metastásica, 289, 292f, 327
celdillas etmoidales, 314f, 316f 302–303 lateral, 247, 250f de Paget, 288, 289f
celulitis y abscesos en los senos, hematoma, 298, 300f del nadador, 244, 247f espina bífida oculta, 258f
316f objetos brillantes no oblicua, 244, 253f fracturas, 274
cornete inferior, 315f identificados (OBNI), 303, seno esfenoidal, 313f hemangioma, 288, 290f
fisura orbitaria, 314f 303f silla turca, 297f hiato sacro, 258f
fosa sustancia blanca, 298f tráquea, 264 hiperostosis esquelética difusa
nasal, 312f, 315f ventrículos, 296f, 297f lumbar, 247–256 idiopática (HEDI), 288, 288f
pterigopalatina, 313f esclerosis múltiple, 309, 310f apófisis infecciones, 283–291
fractura fractura craneal, 299, 302f articular, 255f observaciones en una radiografía,
orbitarias en estallido, 311, ganglios basales, 302f espinosa, 256, 260f 243t
318f hematoma subdural, 298, 300f, 301f transversa, 247, 253f osteomalacia, 289
trimalares o en trípode, 311 hemorragia articulación interapofisaria, 255f osteomielitis, 283, 286f
lámina pterigoidea, 313f epidural, 300 artrosis, 277 osteoporosis, 289, 293f
proyección lateral, 311, 313f intraaxial o intraparenquimatosa, charnela lumbosacra, 251f patología del disco intervertebral
rabdomiosarcoma, 320, 321f 300, 301f cola de caballo, 255f herniado
radiografías, 311 intracraneal, 298, 300f disco intervertebral, 252, 254f degeneración discal, 274
resonancia magnética (RM), 311 intraparenquimatosa, 300f, 301f espacio discal, 258f enfermedad de Scheuermann,
seno(s) hidrocefalia ex vacuo, 304 espondilitis anquilosante, 282f 277, 280f
esfenoidal, 314f, 315f lesión hipóxica, 302f estenosis del canal raquídeo, 288f extrusión, 277
frontales, 311, 314f pedúnculos cerebrales, 297f exploración, 252 fisura o rotura del anillo,
maxilar, 312f, 313f, 314f protuberancia, 297f fibras anulares del disco, 253f 274–275
sinusitis, 311, 315f sangre intracraneal por modalidad de fracturas, 262, 264f fragmentos secuestrados, 277
tabique nasal, 315f imagen, 301, 321t por el cinturón de seguridad, hernias y protrusiones, 274–277
teratoma, 320 sustancia gris, 298f 270f limbo vertebral, 277
tomografía computarizada (TC), tomografía computarizada (TC), 325 grasa epidural, 278f nódulo de Schmorl, 277
325 traumatismos, 301–302 láminas, 273f protrusión, 277
traumatismos, 311 cerrados, 311 ligamento pedículos, 289
femoral, 179f, 275f tumores y masas amarillo, 264f pelvis
Calcáneo, 175f, 202f astrocitoma, 306, 307f longitudinal, 264f acetábulo, 264f
Calcificaciones periarticulares, 227 enfermedad metastásica, 289 líquido cefalorraquídeo, 255f articulaciones sacroilíacas, 263f
Cálculos coraliformes, 109, 110f meduloblastoma, 306f médula espinal, 256f, 257f cabeza femoral, 260f
Caldwell, proyección, cabeza y cuello meningioma, 307f mielografía, 256f, 257f, 274 femenina, 96f
(cara, senos), 311, 312f Charcot, articulación, 226–227, 228f nervios, 256f fracturas, 274
Campos magnéticos, resonancia neuropática, 226–227 núcleo pulposo del disco, 253f y hemorragia, 364
magnética (RM), 8–9, 9f Chasis. Véase Pantallas o chasis parte interarticular, 250, 251f ilíaca, 291f
Canal raquídeo, 264f radiográficos pedículos, 250, 273f ramas púbicas, 274f
estenosis, 277, 281f Ciego, neoplasias, 107f proyecciones sínfisis del pubis, 261f
Cáncer cervical, 120 Cirrosis hepática, 123, 124f anteroposteriores (AP), 242 trocánter mayor, 214f
Cara. Véase Cabeza y cuello Cisterna laterales, 250 tuberosidad isquiática, 254
(cara, senos) ambiens, 301f oblicuas, 244 resonancia magnética (RM), 242
Carcinoma supraselar, 297f raíz nerviosa, 257f sacro
de células Cistoadenoma mucinoso de ovario, 123f saco dural, 257f, 271, 278f fracturas, 274, 274f, 276f
escamosas, pulmón, 63f Cisura menor, 49f, 52f seno venoso, 138f signo de Honda, 276f
renales, 110, 114f–115f Clavícula(s), 24f, 367 signo tomografía computarizada (TC),
de colon, 103, 104f, 106f ausencia, anomalía, 34, 36f del perro escocés, 253f 242, 295t
esofágico, 103f Clips metálicos quirúrgicos, 75f del sombrero de Napoleón, 272f traumatismos, 262–277
pulmón, 58f Coartación/estenosis de la aorta, 36, 38f y pelvis, 242–294 vertebroplastia, 368f, 368
uretral, 116f Cóccix, 256, 258f acetábulo, fracturas, 273–274, torácica (dorsal), 245–247, 267, 292f
Cardiomegalia, 67f Colelitiasis (cálculos), 75f, 125 275f apófisis
Cardiopatía congénita, 146–147 Colitis ulcerosa, 103, 105f agujeros de conjunción espinosa, 256, 260f
pectus carinatum (tórax en embudo), Colles, fractura de la muñeca, 186, 187f intervertebrales, 253 transversas, 253f
34, 35f Colon. Véase también Tubo digestivo anemia de células falciformes, 289, canal raquídeo, 257f
variantes del cayado aórtico, 25 carcinoma, 105f 294f costillas, 256t
Carpo, 161f, 175, 184f Columna anomalías cuerpo vertebral, 253f, 264
Cavidad cervical, 242–245, 246f acetábulo, 262, 264f fracturas, 273–274
glenoidea, 163f agujero de conjunción agenesia sacra, 260 láminas, 273f
nasal, 315f intervertebral, 255f costillas cervicales, 256, 259f línea paraespinal, 245
Cayado aórtico, 19, 22f, 25f, 36, 37f, apófisis diástasis de la sínfisis púbica, 261f osteopenia, 269f, 283
148f, 151 espinosa, 252–253f escoliosis, 260–261, 262f, 263f, pedículos, 249f
Celdillas etmoidales, 314f, 316f transversa, 247, 253f 277 Compuestos de medios de contraste
Celulitis y abscesos, 316f arco anterior (tubérculo), 259f espina bífida oculta, 256, 258f yodados, 4
Cerebelo, 299f articulación interapofisaria, 247f, hemivértebra, 260–261, 262f Cóndilo
Cerebro 255f meningoceles, 256 femoral
acueducto de Silvio, 308f artritis reumatoide, 284f mielomeningocele, 256 externo, 180f
anomalías congénitas, 307–310 bloqueo de las carillas articulares, osículos accesorios, 256, 259f interno, 209, 210f
Arnold-Chiari II, malformación, 265, 266f osteítis condensante del ilíaco, interno (tróclea), 170f
308, 309f carillas articulares, 253f 262, 263f lateral, 191f
displasia septoóptica, 308, 308f cuerpo vertebral, 243 sacralización parcial, 256, 260f Condroblastoma, 232, 234f
esclerosis tuberosa, 309 diente (apófisis odontoides), 269f, seudoartrosis, 256, 260f Condrocalcinosis, 225, 226t
esquisencefalia, 309f 284f vértebra transicional, 256 Conducto biliar, 83f
fenómenos mielodegenerativos, disco intervertebral, 254f aproximación a problemas clínicos, Corazón
310f espacio discal intervertebral, 272f 291 aneurismas, 57
hidrocefalia, 307–308, 308f espondilitis anquilosante, 282f articulación sacroilíaca, 243t angioplastia transluminal percutánea
holoprosencefalia, 308 fracturas, 262 artritis, 277–283 (ATP), 355
macrocefalia, 307 del diente (odontoides), 265, articulaciones neuropáticas (de bronquio(s), 20f, 34
macrocránea, 307, 307f 269f Charcot), 283 principal, 22f
meningocele, 307, 309f en lágrima por flexión, 264, artropatía neuropática diabética, calcificación del anillo mitral, 68f
atrofia del parénquima cerebral, 264f 286f cardiomegalia, 67f, 137, 138f
infartos, 309 hueso hioides, 319f artrosis, 277, 280f cayado aórtico, 19, 19f, 25f, 36f
cisterna lámina, 252, 270f enfermedad de Reiter, 281 edema pulmonar, 64–66
ambiens, 301f lesión ligamentosa sin fractura, 265 espondilitis anquilosante, 281, estenosis mitral, 68f
supraselar, 297f líquido cefalorraquídeo, 248f, 254f 282f estudios de imagen pediátricos,
densidad tisular por modalidad médula espinal, 264f estenosis del canal raquídeo, 146–147
de imagen, 296–301 nasofaringe, 313f 288, 288f fisura menor, 49f
dorso selar, 297f occipucio, 260f psoriasis, 281, 283f hilio, 19
edema, 299, 300f pedículos, 244, 249f reumatoide, 283 índice cardiotorácico, 18

insuficiencia cardíaca congestiva proyecciones, 2, 16 F simple o cerrada, 181

(ICC), 64, 65f tumores ováricos, 120, 122f Falanges, 158–159, 177f, 185f en tallo verde, 181, 189f, 199f
orejuela auricular, 19f útero, 91f Fallot, tetralogía, variantes del cayado trimalar o en trípode, 311, 316f
patología valvular cardíaca, 66 ventajas, desventajas, aplicaciones, 8, 8t aórtico, 36, 146, 146f Frecuencia de espín en resonancia
perfusión miocárdica, estudio de Ectopia simple. Véase Riñón pélvico Falopio, trompas, infección, 118 magnética (RM), 9
imagen, 329–330 Edema Fascia plantar, 219f
prótesis de válvula mitral, 67f cerebro, 299, 300f Fascitis plantar, 219f G
tetralogía de Fallot, 146, 146f pulmonar. Véase Pulmones, edema Fémur Gadolinio, agentes de contraste, 10
tomografía computarizada por Embarazo ectópico, 119f, 130f cabeza, 180f Gammagrafías óseas con radionúclidos,
emisión de fotón único (SPECT), Embolización, 361–362 cortical, 181 232, 232t
330, 333f hemorragia gastrointestinal, 361 diafisaria, 189f Ganglios basales, 295
tracto ventricular de salida, 31f miomas uterinos, 361 cuello, 185f Gestación gemelar, ecografía, 90f, 118f
válvula aórtica, estenosis e tratamiento oncológico, 368 diáfisis, 189f Ginecomastia, 347, 347f, 348t
insuficiencia, 69f Émbolos pulmonares, 48, 50t, 51f fracturas, 186t Glándulas suprarrenales, 336f
vena cava Eminencias intercondíleas laterales medial, 209f Glenoides escapular, 163f, 194f
inferior, 21, 22f (espinas), 179f, 180f Fenómeno mielodegenerativo, 310f Gota, 225, 226t
superior, 19f, 22f Encondroma, 229, 230f, 231 Fibras anulares del disco, 253f Granuloma, 58f
ventana aortopulmonar, 19, 20f Enema de bario, 82, 104 Fibroadenoma, 342, 342f Grasa epidural, 278f
Cornetes, 315f Enfermedad(es) Fibroma no osificante, 227, 230f
nasales, 321f arterial periférica (EAP), angiografía, Fibrosis H
Coronoides cubital, 162f 354 pulmonar idiopática, 47f, 64f Hallux valgus, 223f
Cortes por depósito de pirofosfato cálcico quística, 141, 151–153 Haustros. Véase también Tubo digestivo,
longitudinales, ecografía, 13 (EDPC), artritis, 225, 226t Fisis, 159–160, 174f haustros o pliegues cólicos
transversales, ecografía, 13 inflamatoria del colon, 103 Fisura orbitaria, 315f o septos del colon, 77
Costillas, 16, 20f, 21f, 35f, 38f, 132f, de las membranas hialinas (EMH), Fondo gástrico, 21f Hemangioma, 124, 124f
150f 137, 138f Fosa Hematoma
cervicales, 256, 259f metabólicas que afectan al hueso, olecraniana, 158t cerebro, 301f
Cresta intertrocantérica, 239f 237–238, 237t pterigopalatina, 313f subdural, 298, 300f, 301f
Cribado con absorciometría de rayos X metastásica Fractura(s) Hemidiafragma, 21f
dual, 238 cerebro, 327 angulada, 185 Hemivértebra, 260–261, 262f
Crohn, enfermedad, 103, 104, 105f hígado, 123, 123f por avulsión, 181, 191f Hemodiálisis, acceso, 366
Cúbito, 161f hueso, 232f del boxeador o del sábado noche, 185f Hemorragia
Cuello uterino, 99f tórax, 56, 123 acabalgada, 181, 207f epidural, 298
Cuerpos extraños, 219, 220f pulmonar obstructiva crónica (EPOC), cigomáticas, 311 intraaxial o intraparenquimatosa,
extirpación, 366 46 del cinturón de seguridad, columna 300f, 301f
tórax, 36f quística de la mama, 342, 342t lumbar, 270f intracraneal, 300, 302f
ulcerosa gástrica, 103 compuestas o abiertas, 181 tórax, 45f
D vascular periférica, angiografía, 354 conminutas o complejas, 181, 193f Hepatoma, 124
Dedo en martillo, fractura, 185f Enfisema, 44 craneal, 299, 302f Hepatomegalia, 123
Densidad Enostosis o islotes óseos, 227 espiroideas, transversales y oblicuas, Hernia
agua en radiografías, 3 Enteroclisis, 81, 81f 181, 189f, 201f diafragmática, 137
protónica en RM, 9 Enzima conversora de la angiotensina por estallido orbitario, 311, 318f estudios de imagen pediátricos,
Deslizamiento de la epífisis de la cabeza (ECA) por estrés, 181 143–145
femoral (DECF), 178, 179t gammagrafía con inhibidor renal, 329, por insuficiencia, 181 de hiato, 45f
Diáfisis, 159, 236f 331f en lágrima, columna cervical, 264, 265t esofágico, 45f
Diafragma, 22, 44, 144f Epicóndilo lateral, 158t, 191f por flexión, 264–265, 264f umbilical, 135f
hernia, 137–139 Escafoides, 175f, 186f y luxaciones, 178–181 Herradura, riñón, 108, 109f
Disco(s). Véase también Patología del Escáner abuso infantil, 192f, 211–212, 214t Hiato sacro, 258f
disco intervertebral resonancia magnética (RM), 8–9, 9f anguladas, 181 Hidro(pio)sálpinx, 121f
intervertebral, 254f, 255f, 272f tomografía computarizada (TC), 6, 6f antebrazo, 187, 189f Hidrocefalia, 307–308, 308f
Displasia Escápula, 24f, 241, 262f cabalgadas, 181, 207f ex vacuo, 304
congénita de cadera (DCC). Véase Esclerodermia, 227, 229f codo, 187, 190f Hígado
Displasia del desarrollo de la Esclerosis sin consolidación, causas, 184, 197 cirrosis, 123, 124f
cadera (DDC) múltiple, 296, 310f extremidad enfermedad metastásica, 123f
del desarrollo de la cadera (DDC), tuberosa, 309 inferior, 193 graso, 123f
175, 179f Escoliosis, 261, 262f, 263f superior, 184–192, 186t hemangioma, 124, 124f
fibrosa, 230 pectus excavatum (tórax en embudo), fémur, 211 hepatoma, 124
septoóptica, 308, 308f 34, 35f fractura(s) hepatomegalia, 123
Distrofia simpática refleja, 191 Escroto y testículos, ecografía, 88, 92f por avulsión, 274 tumores y masas, 123
Divertículos, 106f Esófago, 37f cigomáticas, 311 Hilio, 21
vesicales urinarios, 106, 110f Espacio discal, 251f, 258f compuesta o abierta, 181 superpuesto, signo, masas
Dorso selar, 295, 297f intervertebral, 247f conminutas o complejas, 181 mediastínicas en niños, 149
Dosis, tomografía computarizada (TC), 5 Espectroscopia, resonancia magnética craneal, 299, 302f Hiperostosis esquelética difusa idiopática
Duodeno, 81f, 141f (RM) y ERM, 11 espiroideas, transversales, (HEDI), 288, 288f
Espina bífida oculta, 256, 258f, 260f oblicuas, 197 Hirschsprung, enfermedad, 143
E Espolón, 179t, 227 por estrés, 181 Histerosalpingografía, 118, 119f
Ecografía, 5, 112–13 Espondilitis anquilosante, 281, 282f, por insuficiencia, 181 Histoplasmoma, 58f
aplicaciones, 88 284f patológica, 181 Holoprosencefalia, 308
en obstetricia y ginecología, 88, Espondilólisis y espondilolistesis, 242, simple o cerrada, 181 Hombro. Véase Sistema
120–122, 120 243t, 271–273, 273f en tallo verde, 181, 189f, 199f musculoesquelético, hombro
cortes Esprúe, 103 trimalares o en trípode, 321 Hounsfield, unidades, 7, 56
axiales, 13 Esquisencefalia, 309f hombro, 187, 191, 194f Hueso(s). Véase también Sistema
longitudinales, 13 Estallido orbitario, fracturas, 311 medicina nuclear, 329 musculoesquelético
densidad frente a color de las Estenosis no desplazadas, 181 cuneiformes, 203f
estructuras, 9–10 de canal raquídeo, 277, 281f osteocondritis disecante, 197, 210f grande, 172f
embarazo ectópico, 130, 131t pilórica, 151, 151f, 152f osteonecrosis espontánea, 209, 210f hioides, 319f
escroto y testículos, 88 Esternón, 21, 35f pie, 201f infartos, 229–230, 231f
gestación gemelar, 90f, 118f Estiloides cubital, 187f proceso de consolidación, 184 navicular, 175, 184f, 203f, 204f
imagen en tiempo real, 13 Estómago, 103, 104f, 107. Véase rodilla, 197, 208–209f púbico, 261f
infección de las trompas de Falopio, también Tubo digestivo rótula, 197, 209f quistes, 181, 222f
118, 119 cáncer, 104 Salter–Harris, clasificación de Húmero
litotricia extracorpórea con ondas Estudio(s) fracturas, 181, 183f cabeza, 163f
sonoras, 110, 112f de imagen pediátricos separación, 181 tróclea, 158t
miomas uterinos (leiomiomatosis), abdomen agudo, 130, 130t o desplazamiento, 181 tuberosidad
120, 121f tórax, distorsión de la vía aérea, sistema musculoesquelético, 241 mayor, 163f
ondas sonoras utilizadas, 12 150–151 tobillo, 197 menor, 163f
ovarios, 92f de perfusión miocárdica, 329–330, no desplazadas, 186f
patrones, 88 333f patológica, 181, 267 I
placenta previa, 119f de TC. Véase Tomografía en rodete, 181, 182f, 187, 188f Íleo
principios básicos, 12–13 computarizada (TC) separada, 202f, 209f adinámico o paralítico, 76
próstata, 88 Ewing, sarcoma, 232, 234t, 237f o desplazada, 181 meconial, 143, 143f

Ilíaco, 144f, 178f, 235, 291 factores de riesgo, momento de la Obstrucción(es) planos, tomografía computarizada
Imagen(es) mamografía, 340t congénita de la unión ureteropélvica (TC), 6–7
y comunicaciones digitales en fibroadenoma, 342, 342f (UUP), 108 tomografía computarizada (TC), 4
medicina (DICOM, Digital guías, 339, 340t intestinales, 77, 78t Psoas, músculo, 70, 72f
Imaging and Communications in imagen digital, 348 vesical urinaria, 85f Psoriasis en artritis, 281, 283f
Medicine), formato implantes mamarios, 344, 344f de la vía biliar, 83 Pubis, sínfisis, 97f, 101f
estandarizado, 14 mama masculina, ginecomastia, 347f, Occipucio, 256, 260f Pulmones, edema, 64–66. Véase también
digital, mamografía, 348 348t Olécranon cubital, 193f Tórax, pulmones
en plano patología Ondas sonoras en ecografía, 12 causas, 65t
axial, tomografía computarizada benigna, 342, 342f Órbita ocular, 318f hallazgos radiográficos, 66t
(TC), 6 maligna, 343–344 Orejuela auricular, 19f
coronal, tomografía computarizada quística, 342 Osículos, 175 Q
(TC), 6 proyección Osteítis condensante de los ilíacos, 262, Quistes
sagital, tomografía computarizada craneocaudal (CC), 339, 340f 263f hueso, 181, 222f
(TC), 6f oblicua mediolateral (OML), 340, Osteocondritis disecante, 197, 210f pericardio, 56t, 59f
ponderadas en T1 y T2, resonancia 340f, 342f Osteoma osteoide, 230, 232, 233f riñón, 110, 113f
magnética (RM), 10 resonancia magnética (RM), 348 Osteomalacia, 237–238
de resonancia magnética ponderadas técnica, 339–340 Osteomielitis, 238, 240f, 327 R
en difusión (RMD), 10 tomografía por emisión de positrones Osteonecrosis espontánea, 209, 210f Rabdomiosarcoma, 320, 321f
en tiempo real, ecografía, 13 (TEP), 350 Osteopenia, 269f, 283 Radio
Implantes mamarios, 39f, 343, 344f tumores y masas, 362 Osteoporosis, 238t, 243t cabeza, 158t
Índice cardiotorácico, 18, 18f Mandíbula, 157, 223, 313f, 314f, 319f Osteosarcoma, 232, 236f cuello, 190f
Infartos Mano. Véase Sistema musculoesquelético, Ovarios, 92f estiloides, 161f, 186
cerebro, 305, 305f mano Radiofármacos, 322, 323t, 330. Véase
óseos, 229, 231f Manubrio, 57 P también Medicina nuclear
Infección(es) Marfan, síndrome, pectus excavatum PACS, sistema de archivo y comunicación Radiografía(s), 2–6
aparato genitourinario, 108 (tórax en embudo), 34 de imágenes, 14 computarizada (RC), 3
pulmonar, 51–56, 52–55f Masas mediastínicas, niños, 147–151, Paladar duro, 315f densidad
Infraespinoso, 191 149–151f Páncreas agua, 3
Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), Mediastino, 18f, 19 calcificaciones, 125 frente a color de las estructuras,
64, 66, 136 Medicina nuclear, 322–338 carcinoma, 125f 2–3
Intestino. Véase Tubo digestivo Medios de contraste, 3–6 pancreatitis, 125 digital (RD), 3
Islotes óseos. Véase Enostosis o islotes en el abdomen, 83 traumática, 126 medios de contraste utilizados, 3–6
óseos angiografía, reacciones alérgicas, Pantallas o chasis radiográficos, 3, 5f pantallas o chasis, 5f
360–361 Parte interarticular, columna lumbar, 250 portátil, 4f
J compuestos yodados, 5 Patología principios básicos, 2–6
Juanetes, 221 enema de bario, 82–83 del disco intervertebral, 244, 252, proyecciones, 2
gadolinio, 5 274–277 sistema musculoesquelético, 186
L medicina nuclear, 322 esofágica, 103 Radiología
Lámina, 252f, 270f, 273f, 279f radiográficos, 4–5 del intestino delgado, 103 diagnóstica. Véase Radiología
pterigoidea, 311, 313f, 317f resonancia magnética (RM), 8 vascular, cerebro, 302–305 intervencionista y diagnóstica
Laparotomía almohadilla, 71f como sulfato de bario, 5 Pedúnculos cerebrales, 295f intervencionista y diagnóstica
Lateral del fémur, 218f Médula espinal, 92, 250f, 256f, 257f Pericardio, 57, 62 accesos
Legg-Calvé-Perthes, enfermedad, 175t, Meduloblastoma, 306f quiste, 59t, 59f de hemodiálisis, 366
17 8, 180f Meningioma, 307f Peroné venosos, 365
Lesión(es) Meningoceles, 256, 261f, 307, 309f cabeza, 167f angiografía
hipóxica, cerebro, 302f Metacarpianos, 158–159, 184f cuello, 167f complicaciones, 359, 359t
de tejidos blandos, 212–220 Metáfisis, 159, 180f Perro escocés, signo, columna lumbar, diagnóstico percutáneo,
cuerpos extraños alojados en los Microcolon, 143, 143f 271f 353–354
tejidos, 220f Mielografías, 289 Pie. Véase Sistema musculoesquelético, enfermedad
fascitis plantar, 219f columna lumbar, 247, 251f pie arterial periférica (EAP),
lesiones del tendón de Aquiles, 216, Mieloma múltiple, 232, 236f Pielonefritis, 110, 113f 354
216f Mielomeningocele, 256 atrófica, 110 vascular periférica, 354
tras una luxación rotuliana, 218f Miositis osificante, 216 Píldoras o pastillas en el tubo digestivo, flebografía, 354
miositis osificante, 216 Músculo 73f medios de contraste, reacciones
rotura(s) deltoides, 199 Piramidal, 175f alérgicas, 361
cuerno posterior, 218f recto femoral, 274 Placenta previa, 119f Seldinger, técnica, 353, 354f
fibrilares, 197 sartorio, 274 Platillo tibial, 208f, 209f angioplastia transluminal
del fibrocartílago triangular, supraespinoso, 199f Poland, síndrome, pectus excavatum percutánea (ATP)
219f transverso abdominal, 105f (tórax en embudo), 34 con balón, 355, 355–356f
del ligamento cruzado anterior Polidactilia, 177f infrainguinal, 355
(rodilla), 218f N Pólipos, 82, 103, 107f aplicaciones
del tendón rotuliano, 219f Nalgas, presentación, 118f Poliposis familiar del colon, 107, 107f biliares, 367
Ligamento Necrosis avascular necrosis/sepsis, 175t, Prótesis urológicas, 366–367
amarillo, 268f 178, 180f endoprótesis aórticas, 358–359, 359f filtros de vena cava, 365–366
cruzado anterior, 169f, 218f Nefrocalcinosis, 109 endovasculares, 358–359 intervenciones vasculares, 354–366
longitudinal, 253f Nefrolitiasis, 109, 112f válvula mitral, 67f lesión aórtica, 364f, 365
Limbo vertebral, 277 Neonatos. Véase también Estudios de Protuberancia, 297f lista de comprobación antes del
Línea paraespinal, 245–246 imagen pediátricos Proyección(es) procedimiento, 353
Linfoma, 62f neumonía por aspiración de meconio, anteroposterior (AP), 2, 3f sondas de alimentación percutánea,
Líquido cefalorraquídeo, 248, 254f 136, 137f abdomen, 71f 367
Litiasis ureterales, 109, 130 Neoplasias, 62f columna trombólisis, 354–355
Litotricia extracorpórea con ondas ciego, 107f cervical, 242–245 venosa, 366
sonoras, 110, 112f Nervios, 256f lumbar, 247 vertebroplastia, 368, 368f
Lumbalgia, causas frecuentes, 242, 243t Neumatosis intestinal, 78, 78t, 80f tórax, 20–25 Radioscopia, abdomen, 81
Luxación congénita de la cadera (LCC). Neumomediastino, 44, 44t, 44f con boca abierta, columna cervical, Ramas púbicas, 274f
Véase Displasia del desarrollo de la Neumonectomía, 42f 244 Raquitismo, 237t, 238, 239f
cadera (DDC) Neumonía Caldwell, 311, 312f Rayos gamma, sistemas. Véase Medicina
por aspiración de meconio en craneocaudal (CC), mamografía, 339, nuclear
M neonatos, 136, 137f 340f Recto, 99f, 105f, 120, 141f
Macrocefalia, 307 atresia esofágica, 140–141, 140f, lateral, 2 Reflujo vesicouretral, 88f
Macrocránea, 307, 307f 141f columna Reiter, enfermedad, 281
Maléolo estudios de imagen pediátricos, cervical, 242–245, 244f Remanentes umbilicales en niños y
externo, 205f 135–137 lumbar, 252 estudios de imagen pediátricos, 135
interno, 174f Neumoperitoneo, 46, 46f flexión/extensión, 244 Resonancia magnética (RM), 8–11
Mama, 123f. Véase también Mamografía Neumotórax, 42, 42t, 43f Le Fort I, II o III, fracturas, 311, abdomen, 88
Mamografía, 339–344 Neuroblastoma, 60f 317f superior, 81f
algoritmos de evaluación de lordótica, tórax, 23, 24f angiografía (ARM), 10, 102f
problemas clínicos frecuentes, O del nadador, columna cervical, 244, espectroscopia por RM, 11
347–348 Objetos brillantes no identificados 247f frecuencia de espín, 9
carcinoma, 346f (OBNI), cerebro, 303, 303f oblicua, 2 imágenes ponderadas en T1 y T2, 9

Riñón(es), 70, 83, 84, 85f, 86f, 88, 100f cuello radial, 158t roturas del manguito rotador, 191 fascia plantar, 219f
angioplastia de arterias renales, 355, epicóndilo lateral, 191f surco intertuberositario, 195f flexor del dedo gordo, 183f
357f epitróclea, 191f trapecio, 199f fracturas y luxaciones, 178–181
cálculos coraliformes, 109, 110f fosa olecraniana, 193f tuberosidad hueso cuneiforme, 203f
carcinoma de células renales, fracturas y luxaciones, 178–181, mayor del húmero, 163f maléolo interno, 174f
114f–115f 197 menor del húmero, 163f peroné, 167f
ectopia cruzada, 108, 108f húmero, 163f húmero, 163 tendón
en herradura, 108, 109f olécranon cubital, 193f infecciones, 238 calcáneo (Aquiles), 167f, 216,
laceraciones, 129f, 130f tuberosidad radial, 163f lesiones de tejidos blandos 216f
litiasis ureterales, 109, 130f deslizamiento de la epífisis de la cuerpos extraños alojados en los tibial anterior, 167f
litotricia extracorpórea con ondas cabeza femoral (DECF), 178, tejidos, 219 tibia, 165, 172f
sonoras, 110, 112f 179t elongaciones, 216 tomografía computarizada (TC), 242
nefrocalcinosis, 109 displasia del desarrollo de la cadera fascitis plantar, 219f traumatismos. Véase Fracturas y
nefrolitiasis, 109, 112f (DDC), 175t, 179f del tendón de Aquiles, 216, 216f, luxaciones
pélvico, 108, 108f enfermedad(es) 217 tumores y masas
quistes renales, 110, 113f de Legg-Calvé-Perthes, 179t, 180f tras una luxación rotuliana, 218f condroblastoma, 232, 234f
sacro, ectopia simple. Véase Riñón metabólicas miositis osificante, 216 displasia fibrosa, 230
pélvico enfermedad de Paget, 237, 237t, rotura encondroma, 219, 231f
Rodilla. Véase Sistema 238f del fibrocartílago triangular, fibroma no osificante, 227, 229t
musculoesquelético, rodilla osteomalacia, 237–238 219f gammagrafías óseas con
Rótula osteoporosis, 238t del ligamento cruzado anterior radionúclidos, 232t
bipartida, 181f, 183 raquitismo, 238, 239f (rodilla), 218f infartos óseos, 229–230,
fracturas, 167 de Paget, 288, 289f del tendón rotuliano, 219f lesiones metastásicas, 232, 235f
tras una luxación rotuliana, 226f extremidad lista de comprobaciones, 158t mieloma múltiple, 232, 236f
tendón rotuliano, 227f inferior, 165. Véanse también Pie; mano osteocondroma o exóstosis
Rotura(s) Rodilla; Tobillo articulación interfalángica distal osteocartilaginosa, 229
del cuerno posterior, 214f superior. Véanse Hombro; Mano (IFD), 159 osteoma osteoide, 232, 233f
fibrilares, 216 fracturas y luxaciones carpo, 161f osteosarcoma, 234f
fibrocartílago triangular, 219f abuso infantil, 211–212, 214t diáfisis, 159, 159f sarcoma de Ewing, 232, 237f
del manguito rotador, 191 anguladas, 181 fractura del boxeador o del sábado tipos malignos, 232
antebrazo, 187, 189f noche, 185f tumores de células gigantes, 232
S atrofia de Sudeck o distrofia fusión congénita de semilunar y Sondas de alimentación, 367, 367f
Saco dural, 257f, 271, 278f, 289 simpático refleja, 191, 200f piramidal, 175, 175f percutánea, 367
Sacralización parcial, 256, 260f cabalgadas, 181, 207f hueso grande, 172f Sudeck, atrofia o distrofia simpático
Sacro, 135f, 250, 252f, 256, 258f codo, 187, 190–193f muñeca refleja, 191, 200f, 224
Salter-Harris, clasificación de fracturas, fémur, 209f, 211f carpo, 1598, 161f Sulfato de bario, 5
181, 183f fractura(s) deformidad congénita, 175f Surco bicipital, 163f
Scheuermann, enfermedad, 277, 280f por avulsión, 181 fractura(s) Sustancia
Schmorl, nódulo, 277, 277t compuesta o abierta, 181 de Colles, 186, 187f blanca, 298f
Seldinger, técnica, angiografía, 354f conminutas o complejas, 181 y luxaciones, 187 gris, 298f
Semilunar, 161f, 175f, 175 de estrés, 181 rotura del fibrocartílago triangular,
Señales de ondas de radio, resonancia por insuficiencia, 181 219f T
magnética (RM), 9 patológica, 181 variantes de la estructura ósea Taquipnea transitoria del neonato (TTN),
Seno(s) en rodete, 181, 182f, 187, 188f normal, 175 135–136, 136f
cabeza y cara, 311 simple o cerrada, 181 osículos, 175 Telerradiología, 13
esfenoidal, 313f, 314f, 315f en tallo verde, 188f osteogenia imperfecta, 175, 178f Tendón
frontal, 314f hombro, 191, 194–197f osteomalacia, 237–238 calcáneo (Aquiles), 167f, 193, 216f
maxilar, 312f, 313f, 314f mano, 184, 185f osteomielitis, 232, 238 tibial anterior, 167f
venoso, 138f muñeca, 186, 187f, 188f osteoporosis, 238t Teratoma, 150, 151f, 320
Septo (tabique) nasal, 315f no desplazadas, 181 peroné, 165, 166f, 167f Testículos, 88, 92f
Sesamoideos, 172f, 223f osteocondritis disecante, 197, 210f pie Tibia, 167f, 195f
Seudoartrosis, 256, 260f osteonecrosis espontánea, 209, 210f articulación interfalángica fracturas, 209, 215f
Seudogota, 226, 226f pie, 216, 219f, 220f distal (IFD), 159 Timo y estudios de imagen en niños, 132,
Seudoquiste, pancreático, 126f proceso de consolidación, 184, proximal (IFP), 159f 133f, 136
Signo 192f astrágalo, 176f Timoma, 57f
de la clavícula cortada, masas relaciones anatómicas del radio calcáneo, 176f Tobillo. Véase Sistema
mediastínicas en niños, 149 distal, 193 falanges, 158–159 musculoesquelético, tobillo
de la distorsión de la vía aérea, masas rodilla, 197, 210f, 215f fascitis plantar, 219f Tomografía
mediastínicas en niños, 150 rótula, 197, 209f fracturas y luxaciones, 178–181 computarizada (TC), 6–8
de la silueta, tórax, 22, 24f roturas del manguito rotador, 191 hallux valgus, 223f multicorte, 8, 8t
del sombrero de Napoleón, columna con separación, 181 hueso(s) abdomen, 88
lumbar, 272f o desplazamiento, 181 escafoides, 175, 184f alta resolución (TCAR), 7
Silla turca, 297f seudoartrosis, causas, 186, 197, juanetes, 221 angiografía, 10
Silvio, acueducto, 297f 207t sesamoideos, 171f cabeza y cuello (cara, senos), 311
Sínfisis del pubis, 261f tobillo, 197, 202–206f, 209 metatarsianos, 165, 193 columna y pelvis, 242
diástasis, 260, 261f gammagrafía ósea (medicina nuclear), osículos, 175 control informático, 6
Sinusitis, 311, 315f 322–337 secuencia de numeración de los cortes en plano axial, 6
Sistema musculoesquelético, 157–241 con radionúclidos, 232 dedos del pie, 158 densidad frente a color de las
absorciometría de rayos X dual, 238 hiperostosis esquelética difusa polidactilia, 177f estructuras, 7
alteraciones congénitas idiopática (HEDI), 288, 288f radiografías, 269 por emisión de fotón único
acondroplasia, 175, 178f hombro raquitismo, 238, 239f (SPECT), 322, 331–334f
necrosis avascular, 178 acromion, 163f relaciones anatómicas del radio distal equipo de escáner, 6, 6f
antebrazo (cúbito, radio) apófisis coracoides, 163f en la extremidad superior, 184 espiral, 7–8, 7f
deformidades congénitas, 175f articulación rodilla helicoidal o espiral, 7–8, 7f
epicóndilo externo, 191f acromioclavicular, 163f artritis reumatoide, 224f imágenes en plano
epitróclea, 158f coracoclavicular, 163f artrosis, 221 coronal, 8
fracturas, 186t artritis reumatoide, 224f epicóndilo femoral interno, 209f sagital, 6
olécranon cubital, 193f axila, 163f fractura de rótula, 218f indicaciones de uso, 7, 7t
tróclea humeral, 163f borde escapular interno, 163f tras luxación rotuliana, 218f medios de contraste, 3
apófisis supracondílea o espolón, 177f cabeza humeral, 163f platillo tibial, 197, 208f multicorte, 8, 8t
articulaciones neuropáticas (de calcificaciones periarticulares, 227 rotura planos, 6, 6f
Charcot), 227t cavidad glenoidea, 163f cuerno posterior, 218f proyecciones, 13
artritis. Véase Artritis clavícula, 149f del tendón rotuliano, 219f tomografía computarizada por
coalición de huesos, 175 corredera bicipital, 163f tuberosidad tibial, 163f emisión de fotón único
codo cuerpo escapular, 197f solución de problemas clínicos, 241 (SPECT), 330, 333
apófisis supracondílea o espolón, fracturas y luxaciones, 178, tobillo por emisión de positrones (TEP),
177f glenoides escapular, 163f, 194f articulación tibioperonea, 166f 330–335, 334f, 335f
cabeza radial, 158t húmero, 163f astrágalo, 175, 176f Tórax, 16–69. Véase también
cóndilo interno (tróclea), 191f músculo calcáneo, 176f Mamografía
coronoides cubital, 162f deltoides, 199f elongaciones, 216 anatomía seccional torácica normal,
cúbito, 162f supraespinoso, 199f escafoides, hueso, 175, 203f 25–34

Tórax (cont.) histoplasmoma, 58f enfermedad(es) infartos óseos, 230, 231f

angiografía, 34 linfoma, 62f de Crohn, 103, 104, 105f linfoma torácico, 62f
ángulos costofrénicos, 20, 21f neoplasias primarias, 62f de la mucosa, 82 masas mediastínicas, niños,
anomalía(s) neuroblastoma, 60f enteroclisis, 81, 81f 147–151, 150f
por ausencia clavicular, 34, 36f quiste pericárdico, 59f esprúe, 103 medicina nuclear, 342
visibles, 34–36 timoma, 59f estenosis pilórica, 151, 151f, 152f meduloblastoma, 306f
atelectasia, 48, 48t, 49f variantes en el cayado aórtico, 36 estudios meningioma, 307f
atresia esofágica, 140–141, 140f vena de bario, 5, 82 mieloma, 234t, 236f
bazo, 3f ácigos, lóbulo, 36f con contraste, 78–83 neoplasias primarias del tórax, 62f
bronquios, 20f porta, 123 único frente a doble (aire y neuroblastoma, 60f
burbuja aérea gástrica, 20 Tracto ventricular de salida, 33f bario), 81, 83f en niños y estudios de imagen
clavículas, 24f Trapecio, 199f exploración del intestino delgado pediátricos, mediastino
coartación/estenosis de aorta, 36, 38f Tráquea, 18, 18f, 21, 37f, 40f, 264f anterógrada, 81, 81f torácico, 147–156, 150f
corazón. Véase también Corazón Traumatismo cerrado, cráneo, 365 retrógrada, 81 osteoma osteoide, 232, 233f
y grandes vasos, 63–69 Trocánter mayor, 159f, 214f haustros o pliegues cólicos, 77 osteosarcoma, 232, 234t
costillas visibles, 21f Tromboembolia pulmonar (TEPu), 48, hemorragia, 128–130 quiste(s)
diafragmas, 20, 21f 51t, 322, 324–325f hernias, 103, 143–145, 145f óseos, 230
enfermedad de las membranas hialinas Trombólisis, 354–355, 355t, 355f de hiato, 103 pericárdico, 59f
(EMH), 137, 138f venosa, 366 íleo rabdomiosarcoma, 320, 321f
escápula visible, 241, 262f Trombosis venosa profunda, 51f adinámico o paralítico, 76, 76t retroperitoneales, 110
esófago, 37f Tronco celíaco, 102f, 125f meconial, 143 sarcoma de Ewing, 232, 234t, 237f
esternón, 34–35f Tubérculo aductor, 216f invaginación, 153, 153–155f teratoma, 150f, 151
estudios de imagen pediátricos, Tuberculosis, 51, 55f, 56, 243t lesiones timoma del tórax, 59f
135–137, 136f Tuberosidad extrínsecas, 103 tórax, 45–46, 44t
fibrosis quística, 141, 151–153, 152f isquiática, 158t, 217, 256, 274 intraluminales, 92 tubo digestivo, 103
fisura menor, 49f radial, 161f, 174f murales, 103 tumores ováricos, 120
fondo gástrico, 21f tibial, 163f microcolon, 143, 143f retroperitoneales, 110
hemidiafragmas, 21f Tubo digestivo neumatosis intestinal, 78, 78t, 80f
hernia diafragmática, 137 abscesos, 78 pastillas o píldoras, 73f U
huesos, 9 adenocarcinoma de colon, 106f patología Unión lumbosacra, 251f
índice cardiotorácico, 18f alteraciones, 88 esofágica, 103 Uréter, 105f
infraespinoso, 191 aparato genitourinario, 108 inflamatoria del colon, 103 Ureteroceles, 108, 109f
masas mediastínicas, niños, 147–151 abscesos, 78 del intestino delgado, 103 Uretra prostática, 117f
mediastino, 19f, 20 alteraciones, 102–107 ulcerosa Urografía excretora (UE), 83–84, 85f
neumonía por aspiración por meconio cálculos gástrica, 104f
en neonatos, 132, 136f coraliformes, 109, 110f péptica, 103 V
patrón de búsqueda ocular en las vesicales, 116f patrón gaseoso intestinal, 72 Vagina, 99f
radiografías, 17f carcinoma pólipos, 103, 104, 107f Válvula(s)
pectoral mayor, 216 de células renales, 110, 114f poliposis familiar del colon, 107, aórtica, estenosis e insuficiencia, 69f
pectus uretral, 116f 107f conniventes, 77
carinatum (tórax en quilla), 34, 35f vesical de células transicionales, proyecciones extraluminales, 103 mitral, 35f, 67f
excavatum (tórax en embudo), 34, 35f 108f, 109f sangrado de úlceras duodenales, calcificación, 68f
posición para la visualización de las cistouretrografía miccional, 84 125f estenosis, 68f
radiografías, 18f divertículos vesicales, 109 serie gastrointestinal superior, 81, prótesis, 67f
proyección(es) estenosis uretral debida a un cáncer 81f Vejiga urinaria, 75f, 85f, 88f
anteroposteriores (AP), 16–20 de cuello uterino, 122f tumores del ciego, 107f carcinoma de células transicionales,
lateral, 23, 35f, 39f infecciones, 110 válvulas conniventes, 77 115f
lordótica, 23, 23f linfoma, 117f vólvulo de sigma, 77, 78f divertículos, 103, 106f
pulmones litiasis ureterales, 109, 130f radioscopia, 84 Vena(s)
absceso lingular, 46f litotricia extracorpórea con ondas Tumores ácigos, 36f, 40f, 66
enfermedad pulmonar obstructiva sonoras, 110, 112f de células gigantes, hueso, 232, 234f cava
crónica (EPOC), 46, 57f, 62f nefrocalcinosis, 109 y masas filtro, 74f, 365, 365f
enfisema, 44 nefrolitiasis, 112f angiofibroma, 320 inferior, 20, 21, 22f, 69f, 74f, 100f,
fibrosis obstrucción(es) astrocitoma, 306, 307f 102f, 365
pulmonar idiopática, 47, 47f congénitas de la unión cabeza y cuello (cara, senos), 320 superior, 19f, 20, 41f, 50f
quística, 141, 151–153, 152f ureteropélvica (UUP), 108 cáncer pancreático, 124, 125f, hepáticas, 124
laceraciones, 44, 44f uretral, 77, 77f 126f, 127f ilíaca, 102f
líquido, neonato, 132–135, 136f pielonefritis atrófica, 110 carcinoma, 362f porta, 123
neumomediastino, 44, 44t quistes renales, 110 epidermoide de pulmón, 63f pulmonares, 20f
neumonectomía, 42f radiología diagnóstica, 355 esofágico, 103f Venografía, 352, 354
signo reflujo vesicouretral, 84, 88f de pulmón, 62f Ventana aortopulmonar, 19, 20f
de la clavícula cortada, 149, 149f riñón en herradura, 108, 109f cerebro, 295 Ventrículo
de la distorsión de la vía aérea, 150 tumores retroperitoneales, 110 de columna y pelvis, 157, 288–289 cerebro, 301
del hilio superpuesto, 149, 150f uréter, 85f condroblastoma, 232, 234f derecho (del corazón), 18, 19f, 33
de la silueta, 22, 24f ureteroceles, 108 displasia fibrosa, 230 izquierdo (del corazón), 19–21, 21f,
taquipnea transitoria del neonato urografía excretora (UE), 83–84 embolización, 361–362 30–31f
(TTN), 135–136 vejiga urinaria, 75f, 84f, 91f encondroma, 230, 231f Vértebra, 75f, 92f, 243f, 253–255f.
teratoma, 150, 151f apendicitis, 107, 107f enfermedad Véase también Columna y pelvis
tráquea, 18, 18f atresia intestinal, 141, 143 metastásica tórax, 56f hemivértebra, 261, 262f
tromboembolia pulmonar (TEPu), 322 carcinoma(s) quística de la mama, 342, 342t limbo, 277
tumores y masas de colon, 105f enostosis o islotes óseos, 232, 235f pedículos, 75f
carcinoma de pulmón, 62f, 63 esofágico, 103f fibroadenoma, 342, 342f transicional, 254
de células escamosas, 63f gástricos, 103 granuloma en el tórax, 58f Vertebroplastia, 368–389, 368f
diagnóstico diferencial para masas colitis ulcerosa, 103, 105f hemangioma, 124, 124f, 290f Vesícula y vía biliar, colelitiasis (cálculos),
mediastínicas, 59t, 59 divertículos, 106f hepatoma, 124 75f, 125f
enfermedad metastásica, 56 embolización de una hemorragia hígado, 123–124 Vías urinarias. Véase Abdomen
granuloma, 58f gastrointestinal, 361 histoplasmoma en tórax, 58f Vólvulo de sigma, 77, 78f

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3.

Editor Editor asociado

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Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)

Reservados todos los derechos.

Traducción y composición: GEA CONSULTORÍA EDITORIAL, S. L.

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Carol C. Boles, M.D. Vincent A. Magnotta, Ph.D.

Edmund A. Franken, Jr., M.D.

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SECCIÓN I ■ PRINCIPIOS FUNDAMENTALES

Capítulo 1 Radiografía, tomografía computarizada, resonancia magnética

SECCIÓN II ■ RADIOLOGÍA DIAGNÓSTICA

Capítulo 4 Estudios de imagen pediátricos 132

Capítulo 5 Sistema musculoesquelético 157

Capítulo 6 Columna vertebral y pelvis 242

Capítulo 7 Cerebro 295

Capítulo 8 Cabeza y cuello 311

Capítulo 9 Medicina nuclear 322

Capítulo 11 Radiología intervencionista 352

Índice alfabético 371

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Radiografía 2 Resonancia magnética funcional 10

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Tubo de de la exposición de la placa. La utilización de pantallas disminuye

Haz de rayos X Haz de rayos X

FIGURA 1-2 Radiografía lateral de tórax. El haz de rayos X atravie-

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entre tejidos normales y anormales, para definir la anatomía vas-

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TA B L A 1 - 1 contraindicados, debiendo utilizarse un compuesto yodado hidro-

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Plano medio o medio sagital

FIGURA 1-8 Ilustración de cómo la tecnología de la TC crea la ima-

tubo de rayos X alojado en la carcasa (gantry) rota alrededor del

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B Los estudios de TC se llevan a cabo con o sin un medio de

FIGURA 1-11 Equipo de TC helicoidal. El tubo de rayos X gira continuamente

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de rayos X produce una configuración espiral que permite producir

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una mesa radiológica. La mesa radiológica sólo se desplaza

Protones resonantes FIGURA 1-13 Los principios generales

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Angiografía por resonancia magnética

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Arteria carótida FIGURA 1-14 A. Imagen axial de

en comparación con la señal del agua. Por tanto, se utilizan

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das de forma intermitente por este (fig. 1-18). La impedancia

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FIGURA 1-17 Equipo ecográfico, ecografista y paciente. El transduc-

FIGURA 1-18 Un transductor colocado sobre la piel que recubre el

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neado con láseres y ordenadores. Las imágenes de la TC se

■ Hay cuatro densidades básicas o apariencias que apreciar en

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