Capítulo 8 - de La Conciencia y Los Dolores

Universidad
Hispanoamericana
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Salud mental y medicina psicológica, 3e
Capítulo 8: De la conciencia y los dolores
Francisco Pellicer Graham
Introducción
Encontrar los constituyentes y los mecanismos por medio de los cuales se integra el fenómeno complejo de lo que hoy una serie de interdisciplinas
denomina conciencia o algo más que el “yo” del individuo es una de las tareas más retadoras para el intelecto del hombre contemporáneo.
Ciertamente hoy en día hay disponibles herramientas tecnológicas en el campo neurocientífico que han permitido formular y responder preguntas
acerca de cómo percibimos el entorno y a uno mismo; qué opera en el cerebro cuando hablamos a nosotros mismos, es este constructo el estamento
del pensamiento, cómo se realiza la concordancia de pensamiento, sensación, expresión o conducta con respecto al “otro”. Como se puede percibir,
son preguntas fundamentales a las que aquí se abrirán algunas puertas para obtener respuestas.
Hay dos condiciones en los individuos que determinan o ponderan no tan sólo la viabilidad de su especie, sino marcan o definen su evolución; me
refiero a la condición de precocialidad y la de altricialidad. Estas condiciones biológicamente cuasi dicotómicas aparecen en las aves, y si bien existen
controversias si en los reptiles se presentan, al menos en especies actuales pareciera poco evidente.1
La primera condición le confiere al individuo, inmediatamente después del nacimiento, la posibilidad de interactuar de forma muy rápida con su
entorno, dependiendo prácticamente de él mismo para su sobrevivencia. Un buen ejemplo son los pollos de gallina o pato; al romper el cascarón y
salir, el pollo puede sostenerse en pie por sí mismo y en unos minutos más lograr una marcha coordinada o nadar, además de ser capaz de obtener su
alimento sin necesidad de un proveedor parental, e incluso implementa de forma muy temprana estrategias para ponerse a salvo de depredadores. La
ganancia en esta situación es el aumento en la probabilidad de sobrevivencia por la falta de dependencia de un tercero. La contraparte en esta
situación es que el cerebro que realiza todas estas funciones de manera precoz tiene poca capacidad plástica en cuanto al aprendizaje, la interacción
social y el desarrollo de futuras habilidades. Estos cerebros desde el nacimiento están conformados casi en su totalidad para la función que requiere
la especie, con una programación genética menos flexible o con menor penetrabilidad epigenética. Esta condición se ha clasificado como nidifugus, es
decir, que se desprenden o dejan el nido rápidamente.
En el otro extremo del eje se encuentran los pájaros con cerebros altriciales, también denominados nidicolous: los que se quedan en el nido por
mucho tiempo; característica de los pájaros tardíos que se desarrollaron en el periodo cretácico.2 Estos pájaros nacen completamente desvalidos,
desnudos, ciegos y requieren del esmerado cuidado de sus padres para sobrevivir. Requieren además de una larga instrucción tutelada para poder
volar y son capaces de desarrollar, con el tiempo, complejas estrategias de cacería e inclusive de cooperación social para la misma. Esto habla en sí
mismo de la capacidad de aprendizaje y, curiosamente, agrupa a estas aves, en la mayoría de los casos, como depredadoras (figura 8-1).
Figura 8-1
A) Ejemplo de animales precociales. Nacimiento de tortugas, las cuales no necesitan cuidados posnatales para su sobrevivencia. B) Ejemplo de
animales altriciales. Polluelos de águila americana atendidos por su padre.
Con lo anterior como marco de referencia cabe decir que la primera condición definitoria, y que coloca al sistema nervioso humano en un contexto
evolutivo en la situación o las características de lo humano, es precisamente la altricialidad. Esta condición cerebral heredada justamente de estos
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pájaros tardíos (o, mejor, más evolucionados), trasladada y acentuada en el sistema nervioso del humano, es la que confiere que al nacimiento
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personas no tengan un cerebro maduro con todas sus funciones y potencialidades, por decirlo así, “activadas”. Esto parecería una seria desventaja
adaptativa en un medio con fuertes y múltiples presiones de entorno, pero es justo lo contrario, pues habiendo pagado el riesgo o el costo de dejar
como individuos la responsabilidad de la crianza temprana en manos de nuestros parientes más cercanos (en realidad el costo puede ser tan alto
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Con lo anterior como marco de referencia cabe decir que la primera condición definitoria, y que coloca al sistema nervioso humano en un contexto
evolutivo en la situación o las características de lo humano, es precisamente la altricialidad. Esta condición cerebral heredada justamente de estos
pájaros tardíos (o, mejor, más evolucionados), trasladada y acentuada en el sistema nervioso del humano, es la que confiere que al nacimiento las
personas no tengan un cerebro maduro con todas sus funciones y potencialidades, por decirlo así, “activadas”. Esto parecería una seria desventaja
adaptativa en un medio con fuertes y múltiples presiones de entorno, pero es justo lo contrario, pues habiendo pagado el riesgo o el costo de dejar
como individuos la responsabilidad de la crianza temprana en manos de nuestros parientes más cercanos (en realidad el costo puede ser tan alto
como la muerte, y puede ser una de las razones por las que se condena tanto la negligencia del cuidado infantil en todas las sociedades, en particular
la de la madre), la ganancia de esta situación es un cerebro cuyo programa es justo no estar programado, particularmente referente a las funciones
denominadas superiores que recaen en las cortezas, pues es evidente que sí hay funciones reguladoras programadas, por ejemplo, las de control
autonómico (la regulación cardiaca, respiratoria, el tránsito intestinal y muchas otras). Con ello se desarrolla entonces una máquina generadora de
hipótesis, cerebros que tienen la posibilidad de seguir aprendiendo en el estado adulto, e inclusive en la vejez.
Desarrollo del cerebro humano

En el caso del desarrollo evolutivo del cerebro humano las evidencias apuntan a una serie de cambios súbitos, en primer término, en la escala
temporal. Con esto me refiero a que nuestros antecesores, los australopithecinos, contaban hace tres millones de años con una capacidad encefálica
calculada en 517 cc. La capacidad de Homo habilis protagonizada por el joven de Turkana, denominado Homo ergaster, se incrementó en 383 cc, en
1.3 millones de años. Éste tenía una capacidad endocraneana de 880 cc que se ha calculado en 900 si hubiera alcanzado la vida adulta. La del Cro-
Magnon se incrementó en 400 o 500 cc más, lo que dio como resultado un gran aumento en la ganancia de volumen de forma exponencial en el
tiempo, todo ello a expensas de las cortezas cerebrales, en particular de la frontal, llegando a un peso medio de 1 300 g.3
Esto lleva a reflexionar sobre la creencia popular que relaciona el tamaño del cerebro con la evolución y con las capacidades intelectuales, en realidad
en dos sentidos. El primero se refiere a cerebros grandes (elefante, ballenas) contra cerebros pequeños (por ejemplo, roedores); de ahí que se ha
ponderado el peso y la masa corporales con el tamaño del cerebro; de hecho, muchos de los parámetros evolutivos “vigentes” se fundamentan en
esta correlación y a todas luces no ha resultado satisfactoria.4 La otra es el tamaño comparativo entre una misma especie, es decir, cerebros humanos
pequeños y grandes, como queda de manifiesto en el trabajo publicado por Spizka en 1907,5 en el cual se presenta una tabla de registros de los pesos
de los cerebros de distintos personajes que van de los 2 012 g del literato y novelista ruso Ivan Turgenev, hasta el cerebro “pequeño” del mismísimo
padre de la frenología Franz Joseph Gall, con sus 1 198 g de peso encefálico. Por lo anterior pareciera que la variabilidad en el peso tampoco es un
factor sustantivo, al menos para el caso de la inteligencia, pero, ¿cuál sí?
Una respuesta más acertada la propone De Felipe,6 en un trabajo reciente donde compara los elementos neuronales constitutivos de las cortezas
cerebrales presentes o no entre varios mamíferos y su posición en la escala filogenética. En este estudio se hace énfasis en la complejidad de la
citoarquitectura de las diferentes capas que constituyen la corteza cerebral, no tan sólo a nivel microanatómico, sino en cuanto a las diferencias
genéticas, moleculares y fisiológicas que presentan las neuronas corticales de cada una de las especies. Si se compara el tamaño del cerebro de una
jirafa, resulta que es de tamaño similar al del Homo sapiens; sin embargo, las distancias cognitivas y conductuales entre ambos son más que
evidentes.
¿Con qué se hace conciencia?

Este cuestionamiento, hace no muchos años, se contestaba de forma categórica: con el cerebro de hombre, pero no todo cerebro hace o tiene
conciencia; tampoco hace mucho tiempo que se pensaba y se afirmaba que los niños pequeños no sentían dolor, de ahí que no se le diera el atributo
de conciencia a una fase temprana del desarrollo del mismo hombre. Por supuesto quedaba descartada la posibilidad de conciencia para cualquier
animal “inferior al hombre”. En buena medida, esta forma de proceder se deriva del concepto de conciencia cognitiva que se otorgan a sí mismos y
otorgan los grupos sociales dominantes a otras etnias, y por supuesto a los animales. Hoy en día está claramente demostrado, por varios autores,7-9
que la escala evolutiva animal conlleva, de la misma manera, la evolución de la conciencia cognitiva, y por conciencia cognoscitiva nos referimos (de
forma acotada) a la capacidad que tienen los organismos con sistema nervioso de autorreconocimiento, hecho que se relaciona con procesos de
percepción, atención y memoria, entre otros, por un lado, y al de su interacción propositiva con el entorno, incluyendo la interacción social, por el
otro.10 Estos conceptos colocan a un grupo de animales, de manera precisa a los primates no humanos (bonobo, chimpancé, orangután, gorila),
grandes mamíferos (elefante) y cetáceos en la posición de experimentar en la esfera perceptual algo similar al concepto o interpretación humana de,
por ejemplo, el dolor y su parte cognitiva, el sufrimiento.
De alguna manera, todo aquel animal que tenga sistema nervioso, y de acuerdo con su escala evolutiva, presentará una respuesta a la estimulación
Capítulo 8: De la conciencia y los dolores, Francisco Pellicer Graham Page 2 / 12
nociva y ésta será más elaborada o más compleja mientas más alto se encuentre dicho espécimen en la escala filogenética.
Otra aportación trascendente en cuanto a la construcción anatómica de estas funciones que hemos denominado “superiores” se encuentra en los
11-13
forma acotada) a la capacidad que tienen los organismos con sistema nervioso de autorreconocimiento, hecho que se relaciona con procesos de
percepción, atención y memoria, entre otros, por un lado, y al de su interacción propositiva con el entorno, incluyendoUniversidad Hispanoamericana
la interacción social, por el
otro.10 Estos conceptos colocan a un grupo de animales, de manera precisa a los primates no humanos (bonobo, chimpancé, orangután, gorila),
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grandes mamíferos (elefante) y cetáceos en la posición de experimentar en la esfera perceptual algo similar al concepto o interpretación humana de,
por ejemplo, el dolor y su parte cognitiva, el sufrimiento.
De alguna manera, todo aquel animal que tenga sistema nervioso, y de acuerdo con su escala evolutiva, presentará una respuesta a la estimulación
nociva y ésta será más elaborada o más compleja mientas más alto se encuentre dicho espécimen en la escala filogenética.
Otra aportación trascendente en cuanto a la construcción anatómica de estas funciones que hemos denominado “superiores” se encuentra en los
hallazgos de Von Economo y Koskinas a principio del siglo pasado,11-13 los cuales describieron unas neuronas bipolares en forma de huso situadas en
las cortezas frontoinsular y en el área límbica anterior constituida por el genum del cuerpo calloso y el cíngulo medio. Estas neuronas se encuentran
en ciertas especies de mamíferos: grandes simios, cetáceos y el elefante, y casualmente también en el hombre; estas neuronas aparentemente
evolucionadas a partir de las células piramidales corticales situadas en la lámina V, descritas por Ramón y Cajal y estudiadas por Betz,14,15 están
relacionadas con la identificación del “yo” del individuo, con el estar consciente, con la empatía, con la toma de decisiones riesgosas y la evaluación de
sus consecuencias, en el reconocimiento del error y en lo que llamaríamos la navegación emocional que se da por el reconocimiento de sentimientos y
emociones en los otros.16 Otro dato de relevancia que apoya el fenómeno de los cerebros altriciales es la aparición de estas neuronas; los estudios
han mostrado que en cerebros humanos antes de término (32 a 35 semanas de gestación) no se encuentran presentes y su número aumenta de forma
importante en la etapa posnatal, las 38 a 40 semanas de gestación y con un número mayor en el hemisferio derecho que en el izquierdo. También se
ha encontrado una alta correlación entre autismo e inicio temprano de esquizofrenia y una dramática disminución de estas células.16,17
Como es evidente, hay suficiente evidencia genética, microanatómica y etológica presente en especies diversas (que pueden catalogarse como
inteligentes) y que presenta a la evolución, fundamentalmente del sistema nervioso, como saltos discontinuos y particulares. Esto contraviene el
planteamiento tradicional, el cual ha planteado a la evolución como una línea ascendente y enramada, es decir, especies menos evolucionadas se
localizan abajo a la izquierda y se genera una pendiente ascendente hacia la derecha y arriba donde las arborizaciones contienen los prefijos
Australopitecus, Paranthropus y Homus, y por supuesto en el extremo derecho más alto el H. sapiens. La realidad manifiesta una dinámica distinta en
cuanto a la posibilidad constructiva del fenómeno conciencia desde el punto de vista evolutivo.
Es más bien otro el escenario: el ser humano tiene conciencia de que los animales tienen conciencia (conciencia animal), y esto de alguna manera nos
acerca, y el colectivo social hace prójimos no sólo a sus pares, sino que extiende su abrigo protector a los animales y les extiende, por ende, su
protección legal, moral y ética.18
Hay diversos abordajes para el estudio de la conciencia que van desde conceptos filosóficos, y revisitas a las viejas posturas filosóficas, hasta los
nuevos conceptos neurofisiológicos operativos y mecanicistas. En este sentido, existen modalidades sensoriales dentro del repertorio fisiológico de
los vertebrados —y especialmente en el ser humano— que pueden abrir una ventana al estudio de la conciencia. Una de estas modalidades
sensoriales ─por cierto compleja─ es la de percibir dolor.
Quizá usted ha escuchado o pronunciado algo similar a “¡cómo me duele verte en esta situación!”, o “¡qué dolor me ha causado la muerte de…!”, o
“esas personas deben estar sufriendo un dolor intenso”. ¿Es este dolor una metáfora? En realidad se trata de una translación, pues consiste en llevar
el atributo “dolor” más allá de su significado fisiológico, pero en paralelo a la idea original de daño. Un concepto que relaciona a la analogía y la rebasa
en el aspecto que aporta un mecanismo para entender un proceso complejo que necesita de esta prótesis constructiva para su entendimiento.
Pareciera que el pensamiento provee del instrumento para comunicarnos con nosotros mismos y tiene en su repertorio semántico una figura, la
metáfora, con la cual es posible que la persona se aproxime a comprender atributos, conceptos y categorías, mismos que le ayudan a entender el
fenómeno del dolor.
Empero, ¿esta metáfora puede ser un instrumento en la clínica y en la ciencia médica? Parece que sí. En literatura, esta figura es puramente contextual;
de hecho es el contexto lo que hace a las metáforas útiles; en el campo de la conducta humana esta translación implica la conciencia del daño del otro
y de esta forma la metáfora se convierte en una verdadera herramienta cognitiva, generada desde el pensamiento, para facilitar el entendimiento del
daño y su consecuencia: el dolor.
La definición de dolor actual generada por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) dice: “Dolor: experiencia desagradable, en lo
sensorial y lo emocional, que se asocia a una lesión tisular real o posible, o que se describe en función de dicha lesión”. Esta definición hace posible
que el daño se pueda trasladar al campo de lo intangible, es decir, a lo relacionado con la esfera afectiva y a lo que representa la propia esfera cultural.
En este sentido cabe preguntar: la depresión, la ausencia, la violencia entre otras circunstancias que tienen atributos de daño no somático, ¿duelen?;
¿son los mismos mecanismos fisiológicos de unos y de otros?; ¿existen analgésicos para el dolor producido por estos dolores, mal llamados
“psicológicos”? La respuesta es sin duda afirmativa, el asunto está en cómo el individuo identifica el daño, cómo lo categoriza, cómo lo dimensiona,
qué qualia se le asigna. En los siguientes párrafos se analiza el arreglo fisiológico con el que cuentan los seres humanos como especie para contender
contra el daño.
Parte de este sistema de alarma en realidad es completamente inconsciente y es uno de los ejemplos fisiológicos de la operación de un sistema en el
cual no interviene la voluntad ni la conciencia, a saber, el reflejo espinal antialgésico. En la otra parte del constructo, mucho más compleja, interviene
sensorial y lo emocional, que se asocia a una lesión tisular real o posible, o que se describe en función de dicha lesión”. Esta definición hace posible
que el daño se pueda trasladar al campo de lo intangible, es decir, a lo relacionado con la esfera afectiva y a lo que representa la propia esfera cultural.
En este sentido cabe preguntar: la depresión, la ausencia, la violencia entre otras circunstancias que tienen atributos de daño no somático, ¿duelen?;
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¿son los mismos mecanismos fisiológicos de unos y de otros?; ¿existen analgésicos para el dolor producido por estos dolores, mal llamados
“psicológicos”? La respuesta es sin duda afirmativa, el asunto está en cómo el individuo identifica el daño, cómo lo categoriza, cómo lo dimensiona,
qué qualia se le asigna. En los siguientes párrafos se analiza el arreglo fisiológico con el que cuentan los seres humanos como especie para contender
contra el daño.
Parte de este sistema de alarma en realidad es completamente inconsciente y es uno de los ejemplos fisiológicos de la operación de un sistema en el
cual no interviene la voluntad ni la conciencia, a saber, el reflejo espinal antialgésico. En la otra parte del constructo, mucho más compleja, interviene
el concepto de percepción, es decir, es la sensación que da aviso del daño y que, tamizada por el sistema límbico, se convierte en desagrado, llanto,
repulsión y, finalmente, en una alarma cognitiva con base en el afecto.
En este sentido, Chapman ha ampliado la definición de dolor de la siguiente forma: la emoción no es simplemente la consecuencia de una sensación
dolorosa que ocurre después de que la información nociceptiva llega a la corteza somatosensorial, sino que es en sí una parte fundamental de la
experiencia dolorosa.19
Primeros constituyentes anatomofuncionales de la percepción del daño

¿Contamos con un mecanismo para tal efecto? Normalmente el dolor se asocia con una fuente reconocible de daño con topografía (es decir, dónde se
origina o localiza), con magnitud (qué tanto duele) y temporalidad (cuánto dura y con qué patrón temporal se presenta), que aunado a las
características de cómo se percibe (lo que se define como qualia, es decir, los atributos sensoriales del dolor que lo connotan con una característica
definitoria) es lo que se reporta de forma verbal.
Fibras que conducen los atributos del dolor
Se trata de un sistema anatómico de fibras nerviosas que codifica el tipo de atributo desde el momento que se genera en el receptor, para luego ser
transmitida parcialmente clasificada, por estos sistemas de conducción nerviosa.
La conducción de la información dolorosa se lleva a cabo por dos tipos de fibras: Aδ con una velocidad de conducción de 12 a 30 m/s y un diámetro de
2 a 5 μm. Las fibras C, también llamadas oligomielínicas, que conducen de 0.6 a 2.2 m/s, con un diámetro de 0.3 a 1.4 μm. En contraste con las
sensaciones táctiles no dolorosas que se transmiten por fibras más gruesas, Aβ de 5 a 12 μm de diámetro y a una velocidad de 30 a 70 m/s. Sobre estas
últimas existe evidencia experimental reciente que parece demostrar que también son capaces de transmitir atributos nociceptivos; en este sentido
cabe revisar los trabajos del grupo de Devor.20
Este hecho implica dos sistemas de transmisión de la información sensorial, denominados de fibras gruesas (Aα y Aβ) y de fibras delgadas (Aδ y C).
Como se verá más adelante, la interacción de estos sistemas con receptores sensoriales específicos constituye los primeros eslabones de la
transmisión de atributos nociceptivos más o menos definidos.
Receptores sensoriales al dolor
Los receptores sensoriales que responden a la estimulación dolorosa o nociceptores se encuentran en la piel, los músculos, los huesos, las
articulaciones y las vísceras; es decir, prácticamente en todo el organismo, como corresponde a un sistema centinela, con diversas distribuciones y
densidades topológicas, lo que genera mapas sensoriales para el dolor con distinta fidelidad al tipo e intensidad de la fuente de daño, dependiendo
del origen.
Estos nociceptores son transductores capaces de codificar presión y temperatura excesivas, así como pH extremo. Existen tres grandes categorías de
receptores cutáneos asociados al dolor: los nociceptores mecánicos A-δ, termonociceptores, los cuales censan temperaturas por encima de 45 °C y
también el frío intenso, 5 °C o menos, los cuales están formados por una familia de receptores denominado receptores de potencial transciente
(TRPV). Por último, los quimionociceptores son una familia de receptores capaces de censar ácidos y bases que dañan los constituyentes proteínicos
de las células que se denominan receptores de canales iónicos sensibles a ácido (ASIC), y también en esta categoría se encuentran algunos miembros
de los TRPV. Todos estos receptores se expresan en las neuronas situadas en el ganglio de la raíz dorsal, las cuales constituyen el primer elemento de
relevo de la transmisión de los atributos nociceptivos.21
Dolor: ¿uno más de los sentidos?

La información que una persona percibe por los sentidos: visión, audición, gusto, tacto, equilibrio, etc., le permite relacionarse de manera integral con
el ámbito externo y le informa del estado funcional de su medio interno. Existe, pues, un sistema sensorial especializado en dar la señal de alarma ante
el daño en el organismo, tanto de origen externo, como el que se genera dentro del mismo. Como cualquier otra modalidad sensorial, el dolor
depende de la activación de un discreto grupo de vías neurales, vide supra. Estas vías transmiten los atributos inicialmente etiquetados como nocivos
a su primer sitio de integración en el sistema nervioso central: la médula espinal. A partir de aquí los atributos se procesan a varios niveles, que van
de los TRPV. Todos estos receptores se expresan en las neuronas situadas en el ganglio de la raíz dorsal, las cuales constituyen el primer elemento de
relevo de la transmisión de los atributos nociceptivos.21 Universidad Hispanoamericana
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Dolor: ¿uno más de los sentidos?

La información que una persona percibe por los sentidos: visión, audición, gusto, tacto, equilibrio, etc., le permite relacionarse de manera integral con
el ámbito externo y le informa del estado funcional de su medio interno. Existe, pues, un sistema sensorial especializado en dar la señal de alarma ante
el daño en el organismo, tanto de origen externo, como el que se genera dentro del mismo. Como cualquier otra modalidad sensorial, el dolor
depende de la activación de un discreto grupo de vías neurales, vide supra. Estas vías transmiten los atributos inicialmente etiquetados como nocivos
a su primer sitio de integración en el sistema nervioso central: la médula espinal. A partir de aquí los atributos se procesan a varios niveles, que van
desde los reflejos de flexión o evitación (llamados automáticos, involuntarios o inconscientes), hasta la integración de respuestas sistémicas y
conductuales altamente elaboradas y conscientes, e inclusive con repercusión en el ámbito social. Como parte de estas respuestas se encuentra la
activación de los mecanismos de antialgesia, es decir, todos aquellos relacionados con la disminución o suspensión de la sensación dolorosa. Aunque
el dolor y la antialgesia están estrechamente relacionados, cada uno se constituye en entidades separadas que se integran a distintos niveles en el
sistema nervioso.
En este amplio contexto el dolor no sólo se asocia con sus componentes discriminativos como pueden ser: intensidad, duración, localización y qualia,
sino que afecta de forma importante en la esfera emocional, produciendo sufrimiento, ansiedad y depresión. Afecta también a sistemas como el
endocrino, induciendo liberación de hormonas como adrenalina y corticosterona, entre otras; el muscular, alterando los circuitos de
retroalimentación que permiten la relajación muscular, produciendo así las contracturas asociadas a procesos dolorosos, y a nivel circulatorio
cambiando la respuesta vascular, entre muchos otros.22
¿Existe en el cerebro el centro del dolor?
Desde la década de 1950-1959 se utilizó el abordaje neuroquirúrgico para la destrucción del haz del cíngulo o la corteza anterior del cíngulo, en
pacientes con dolor refractario al tratamiento farmacológico antialgésico. La peculiaridad de esta intervención estriba en que el paciente, después de
la cirugía, refería identificar el mismo dolor e inclusive podía ubicarlo pero manifestaba que éste no le importaba, es decir, de alguna forma el
componente afectivo desagradable que conlleva el daño ya no estaba presente.23-26 Por otro lado, también se ha descrito la importancia de la corteza
insular en el procesamiento del dolor, la cual se ha documentado de manera histórica mediante dos entidades clínicas: el síndrome de asimbolia al
dolor, que se caracteriza por la falta apropiada de respuesta motora y emocional a un estímulo nocivo; este síndrome está causado por la desconexión
anatómica de la entrada sensorial al sistema límbico provocado por daño en la corteza insular.27,28 La segunda entidad clínica es el síndrome de dolor
seudotalámico, en el cual el paciente desarrolla dolor espontáneo en la mitad del cuerpo afectada. Este padecimiento se atribuye a la interrupción de
las vías nerviosas que conectan la corteza de la ínsula con el tálamo dorsal.29
La imagen del dolor en el cerebro
Vogt ha demostrado cambios significativos y consistentes en el flujo sanguíneo cerebral de regiones específicas como respuesta a estímulos nocivos
agudos.30 Las estructuras cerebrales relacionadas con esta respuesta son: el tálamo, el núcleo lentiforme, el cíngulo anterior y las cortezas prefrontal
e insular.
Por otro lado, se ha descrito que la morfina, un importante analgésico opioide, reduce de forma relevante los componentes afectivos del dolor sin
alterar su localización somatosensorial. Este efecto se demostró midiendo el flujo sanguíneo cerebral regional en estructuras como la corteza anterior
del cíngulo y las cortezas prefrontal e insular, las cuales presentaron una disminución del flujo ante el estímulo doloroso bajo el efecto de morfina sin
alterar el flujo en las cortezas somatosensoriales.30
Normalmente los protocolos experimentales sobre dolor se han realizado en una primera instancia en animales de experimentación, curiosamente en
el campo de las imágenes funcionales (resonancia magnética funcional, tomografía por emisión de positrones, tomografía computarizada por
emisión de fotón único) ha ocurrido de forma inversa, es decir, se han llevado a cabo primero en humanos, lo que ha permitido corroborar muchos de
los hallazgos clínicos históricos con respecto a las tareas y su integración en el cerebro. Posteriormente estas tecnologías estuvieron al alcance de la
investigación animal, y se ha podido demostrar que en ratas con diversos estímulos nociceptivos se incrementa el flujo sanguíneo de las mismas
estructuras o las análogas que en el humano.31-34
La experiencia del desagrado, por otra parte, se encuentra codificada también en el sistema límbico y en algunos de los sitios activados por el dolor. En
este sentido son relevantes los trabajos de Rainville y Coghill,35,36 en los que se ha demostrado que estructuras como la corteza anterior del cíngulo y
la corteza insular se encuentran relacionadas con la sensación de desagrado. Estas mismas estructuras se activan como parte de este grupo de
núcleos y estructuras que codifican dolor, inclusive en modelos animales.23
Recientemente se ha acuñado el término matriz del dolor,37-39 que considera justamente estas regiones anatomofuncionales que se activan como
consecuencia de un estímulo doloroso, donde el sistema límbico, las cortezas cerebrales e inclusive el cerebelo desempeñan un papel definitorio en
los procesos sensoriales y perceptuales de la estimulación nociceptiva y la sensación dolorosa.
estructuras o las análogas que en el humano.31-34
La experiencia del desagrado, por otra parte, se encuentra codificada también en el sistema límbico y en algunos de losAccess Provided by:
sitios activados por el dolor. En
este sentido son relevantes los trabajos de Rainville y Coghill,35,36 en los que se ha demostrado que estructuras como la corteza anterior del cíngulo y
la corteza insular se encuentran relacionadas con la sensación de desagrado. Estas mismas estructuras se activan como parte de este grupo de
núcleos y estructuras que codifican dolor, inclusive en modelos animales.23
Recientemente se ha acuñado el término matriz del dolor,37-39 que considera justamente estas regiones anatomofuncionales que se activan como
consecuencia de un estímulo doloroso, donde el sistema límbico, las cortezas cerebrales e inclusive el cerebelo desempeñan un papel definitorio en
los procesos sensoriales y perceptuales de la estimulación nociceptiva y la sensación dolorosa.
El dolor del otro

Así, es importante establecer un puente (un mecanismo) entre lo que yo siento como individuo, en términos de los atributos sensoriales y, de forma
posterior, perceptuales, y lo que siente el otro.
Un primer estatus del mecanismo estaría dado por lo que se conoce como neuronas en espejo;40,41 estas células nerviosas se localizan en el área
premotora ventral y se activan tanto durante la ejecución de una acción motora —movimiento de la mano— como durante la observación de la misma
acción ejecutada por otros. Pareciera ser la forma como se explica el aprendizaje por imitación. Es relevante destacar que buena parte del desempeño
motor se puede obtener mirando dicha ejecución en otro, pero no sólo esto, sino que la gesticulación que acompaña a los estados de ánimo también
se aprende del gesto del otro asociado a la circunstancia, hecho que es notable en bebés de entre 10 y 18 meses de edad. Esto hace pensar que el
rango de expresión emocional es aprendido y aprehendido con una importante modulación educativa y cultural; es este acoplamiento
neurofisiológico de dos procesos no acoplados ni de forma anatómica ni neurohumoral en la ejecución al que se le denomina concordancia.
En este punto cabe citar la propuesta de Bartra,42 quien expone que la conciencia puede surgir de la capacidad del cerebro de reconocer la
continuidad de un proceso interno (neuronal) en circuitos o vínculos ubicados en el entorno del individuo, lo que denomina como “exocerebro”, el
cerebro de afuera del cerebro, el vínculo y en cierta forma el vehículo que enlaza a la cosa social, agrega Bartra, una especie de prótesis del cerebro
que lo ayudaría a adaptarse o readaptarse, utilizando los sistemas culturales de codificación simbólica y lingüística.
El segundo nivel de integración estaría dado por la anticipación, es decir, un sujeto que ha tenido la experiencia previa (en este caso dolor) asociada a
un estímulo visual indicativo de disconfort o daño, contra un estímulo inocuo, también asociado a un estímulo visual específico. Cuando se estimula
de forma dolorosa con el indicativo previo de dolor se activa el cíngulo anterior y la ínsula media, mientras cuando se da el indicativo de dolor y se
estimula de forma inocua se genera una condición de anticipación y en esta situación la actividad en el cerebro recogida mediante resonancia
magnética funcional presenta una activación más anterior en las dos estructuras; estos hallazgos sugieren que si bien la corteza de la ínsula está
directamente relacionada, no son los mismos grupos neuronales los que integran para una condición o la otra.43,44
Un tercer nivel de complejidad está dado por lo que se conoce como empatía y consiste en sentir o tener la sensación, en la esfera afectiva sin estar
expuesto al estímulo generador, de lo que el otro siente. Al respecto se cuenta con varias evidencias experimentales obtenidas también mediante
imágenes funcionales de la activación de la matriz del dolor en sujetos con empatía al mismo, experimentada por el otro.45 Al respecto, existe
evidencia experimental con sujetos que presentan una condición patológica en la cual no sienten ninguna sensación dolorosa desde el nacimiento, la
llamada insensibilidad congénita al dolor. Estos sujetos en realidad nunca han experimentado la alarma del desagrado que conlleva el daño, por lo
que cognitivamente no tienen este referente; en ellos ver la cara de dolor en otro no activa a la corteza anterior del cíngulo, como lo hace un sujeto
control sano (figura 8-2).46
Figura 8-2
Experimento realizado con resonancia magnética funcional (Bold) en un paciente que presenta insensibilidad congénita al dolor (CIP), comparado
contra un voluntario sano (control), en dos situaciones experimentales: A) al mostrarles una fotografía de una lesión infligida a un dedo, tanto el
control como el CIP muestran activación de la corteza de la ínsula (op-in) y la corteza anterior y media del cíngulo (a mcc). B) Se les presenta una
fotografía de un individuo con facies de dolor; en este caso el paciente con insensibilidad congénita al dolor no presenta activación de la corteza del
cíngulo y muestra menor activación en la ínsula, comparado con el control. Tomada de Danziger N et al.46
contra un voluntario sano (control), en dos situaciones experimentales: A) al mostrarles una fotografía de una lesión infligida a un dedo, tanto el
control como el CIP muestran activación de la corteza de la ínsula (op-in) y la corteza anterior y media del cíngulo (a mcc). B) Se les presenta una
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fotografía de un individuo con facies de dolor; en este caso el paciente con insensibilidad congénita al dolor no presenta activación de la corteza del
cíngulo y muestra menor activación en la ínsula, comparado con el control. Tomada de Danziger N et al.46
El cuarto nivel estaría dado por lo que se denomina compasión, la cual engloba a la empatía y agrega el deseo de cambiar la situación penosa del otro.
En estudios recientes se han documentado los sitios de activación cerebral en individuos en los que se evocan sentimientos de compasión ante el
dolor social y el dolor físico; lo interesante al respecto es la activación bilateral de la corteza de la ínsula, el cíngulo anterior y el posterior y dorsal;
todas estas estructuras integran, en parte, la denominada matriz del dolor, pero además de estas estructuras límbicas se activan las cortezas frontales
posteroinferior y posteromedial, que están relacionadas con la capacidad de reflexión, jerarquización, planeación, entre otras, y más ligadas a los
procesos cognitivos que a los afectivos. En este sentido son particularmente demostrativos los trabajos del grupo de Damasio (figura 8-3).47
Figura 8-3
Activación cerebral realizada mediante resonancia magnética funcional. Arriba, muestra el estado de compasión para el dolor social. Abajo, la
activación en la compasión del dolor físico. Note la activación bilateral de la corteza de la ínsula (in), el cíngulo anterior (ac), el cíngulo dorsal y
posterior (pc). Como en la figura 8-2, estas mismas estructuras se activan cuando el propio sujeto experimenta dolor. Tomado y modificado de
Immordinoyang MH et al.47
Activación cerebral realizada mediante resonancia magnética funcional. Arriba, muestra el estado de compasión para el dolor social. Abajo, la
activación en la compasión del dolor físico. Note la activación bilateral de la corteza de la ínsula (in), el cíngulo anterior (ac), el cíngulo dorsal y
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posterior (pc). Como en la figura 8-2, estas mismas estructuras se activan cuando el propio sujeto experimenta dolor. Tomado y modificado de
Immordinoyang MH et al.47
Otro aspecto interesante es el dolor producido por el rechazo o la exclusión social. Los que lo sufren lo refieren como “sentimiento de daño”, si bien
se trata de un daño que en esencia es más metafórico que real en términos de lesión física, resulta que también tiene su asiento neurobiológico en las
estructuras cerebrales mencionadas: la corteza anterior del cíngulo, la corteza prefrontal ventral derecha y, como en el caso de la compasión, la
corteza prefrontal, es decir, la estructura que aporta los argumentos cognitivos, se aúnan a la integración afectiva de este tipo de dolor. El estudio de
Eisemberg pone de manifiesto estos hallazgos.48
Entender el tratamiento del dolor afectivo

Dolor y depresión es una de las comorbilidades estudiadas en el ámbito de la salud mental, con la cual se establece un círculo vicioso entre si el dolor,
principalmente el crónico, conlleva a depresión, en específico la connotada como mayor, o viceversa. Se ha demostrado por varios autores que 17%
de los pacientes con depresión presentan problemas de dolor, además de que estos pacientes sobredimensionan el componente afectivo de sus
experiencias dolorosas.49-51 También se ha encontrado una correlación entre las estructuras del sistema límbico y la corteza cerebral prefrontal como
fundamento anatomofuncional en dolor crónico y depresión. Argumentos experimentales aportados por el grupo de trabajo del autor de este
capítulo encontraron que pacientes con depresión mayor, sin tratamiento farmacológico durante una prueba de dolor por presión mecánica,
mostraban un aumento en la activación, medida como cambio del flujo cerebral utilizando imágenes cerebrales funcionales mediante SPECT; en tanto
que en los mismos pacientes, después del tratamiento farmacológico para la depresión y sometidos a la misma prueba de dolor, disminuyó el área de
activación. Esto muestra la correlación entre el mejoramiento clínico para la depresión y la disminución de la percepción al dolor (figura 8-4).52,53
Figura 8-4
Muestra los sitios de alto flujo de sangre, determinado mediante SPECT, de pacientes con depresión mayor antes del tratamiento antidepresivo (antes
ADT) y después del tratamiento (después ADT), en una prueba de tolerancia al dolor por mecanonocicepción. Note la disminución de las áreas de alto
flujo después del tratamiento farmacológico antidepresivo que correlaciona con la disminución de la percepción dolorosa por parte de los pacientes.
Tomado de Graff-guerrero A et al.53
Muestra los sitios de alto flujo de sangre, determinado mediante SPECT, de pacientes con depresión mayor antes del tratamiento antidepresivo (antes
ADT) y después del tratamiento (después ADT), en una prueba de tolerancia al dolor por mecanonocicepción. Note la disminución de las áreas de alto
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flujo después del tratamiento farmacológico antidepresivo que correlaciona con la disminución de la percepción dolorosa por parte de los pacientes.
Tomado de Graff-guerrero A et al.53
En este mismo sentido hay otra entidad paradigmática en psiquiatría relacionada con el dolor o la aparente ausencia de esta señal de alarma; se trata
del comportamiento autolesivo; éste se define como una conducta autodestructiva que causa daño tisular directo y no se realiza con la intención de
causar la muerte de quien se la produce. La conducta se presenta en padecimientos psiquiátricos relacionados con estados depresivos o psicóticos,
pero cuando se presenta de forma reiterada, se constituye en el síndrome de autolesión deliberada que se puede observar en pacientes con retraso
mental y trastornos de personalidad.
Las conductas autolesivas son un fenómeno de difícil análisis debido a que hace surgir la pregunta: ¿cuál es la razón de que un individuo se inflija
daño y dolor de manera deliberada sin la intención aparente de suicidio? Resulta paradójico si se toma en cuenta que el ser humano cuenta con
mecanismos adaptativos cuyo objeto es, precisamente, la conservación de la integridad del individuo y la detección del daño. La evidencia
experimental apunta a que estos padecimientos tienen como factor una hipersensibilidad de receptores dopaminérgicos, principalmente D1, en
regiones específicas del sistema nervioso central (SNC) como el cíngulo anterior y las cortezas insular y prefrontal. Esta alteración determina una
disfunción en las estructuras que intervienen en los procesos cognitivos y afectivos relacionados con el dolor.54,55
Como es evidente, una persona cuenta con el andamiaje neurobiológico mediante el cual experimenta dolor provocado en la esfera del afecto y la
conciencia y, por tanto, se puede incidir en la disminución del mismo mediante distintas aproximaciones que intervengan en las estructuras y en la
forma de operar relacionadas con la matriz del dolor, así como en el componente afectivo y cognitivo del mismo. Por eso no es de extrañar que
algunos dolores de origen neuropático disminuyan con tratamiento farmacológico contra la depresión o la epilepsia o con la administración de
fármacos moduladores del estado del ánimo utilizados para el tratamiento del trastorno bipolar o la esquizofrenia. Este redireccionamiento de
moléculas farmacológicamente activas abre una ventana terapéutica muy importante para tratar el dolor producido por trastornos de la esfera
cognitiva y afectiva que debemos continuar estudiando.
Conclusiones
El cerebro del ser humano actual es el producto de un proceso evolutivo complejo multifactorial, determinado en términos de su circunstancia, que
nos ha hecho separarnos de especies cercanas como los póngidos pero con los cuales compartimos muchas o casi todas las funciones en niveles de
desarrollo distinto. Es el abrevar en estos cerebros y en los de otras especies, con caminos evolutivos distintos, donde se han encontrado —y seguirán
encontrándose— respuestas del funcionamiento y la concepción respecto a nuestro propio cerebro; no es tan sólo el cerebro que estudia al cerebro,
sino el cerebro que estudia a todos los cerebros, para entender las diferencias, para reconocer las concordancias. Entrar al territorio de la conciencia
es entrar a un reino donde las construcciones están hechas de atributos, de información, de belleza, de duda, de miedo; donde la racionalidad juega
con los sentimientos y el placer, dosificándolos y embriagándose con ellos; donde el altruismo y la mezquindad duermen una siesta juntos; donde el
ciclón de Eros desborda la taza amarga del quehacer cotidiano, monótono, improductivo, irracional; donde también surgen ciclos que juegan al
laberinto espiral donde siempre nos encontramos, cara a cara, cerebro a cerebro; donde nos ponemos en la senda de la reflexión severa y sin engaños
y se nos revela de forma luminosa que no somos ángeles.
Referencias
1. Duellman W. Alternative life-history styles in anuran amphibians: evolutionary and ecological implications. En: Bruton M (ed). Alternative life-history
styles of animals . Boston, London: Kluwer Academic Publishers, Dordrecht:102–123. 1989.
con los sentimientos y el placer, dosificándolos y embriagándose con ellos; donde el altruismo y la mezquindad duermen una siesta juntos; donde el
ciclón de Eros desborda la taza amarga del quehacer cotidiano, monótono, improductivo, irracional; donde también surgen ciclos que juegan al
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laberinto espiral donde siempre nos encontramos, cara a cara, cerebro a cerebro; donde nos ponemos en la senda de la reflexión severa y sin engaños
y se nos revela de forma luminosa que no somos ángeles.
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Universidad

Salud mental y medicina psicológica, 3e

Capítulo 8: De la conciencia y los dolores

Francisco Pellicer Graham

Desarrollo del cerebro humano

¿Con qué se hace conciencia?

Primeros constituyentes anatomofuncionales de la percepción del daño

Fibras que conducen los atributos del dolor

Receptores sensoriales al dolor

Dolor: ¿uno más de los sentidos?

Dolor: ¿uno más de los sentidos?

¿Existe en el cerebro el centro del dolor?

La imagen del dolor en el cerebro

El dolor del otro

Entender el tratamiento del dolor afectivo

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