REVISTA

MEXICANA DE
ANGIOLOGÍA
ARTÍCULO DE REVISIÓN

Estado actual, costos económicos y sociales del pie diabético

y las amputaciones en la población mexicana
The economic and social costs of the diabetic foot and its
amputations. Current situation in the Mexican population
Adriana Torres-Machorro1, Christopher Ruben-Castillo2, José F. Torres-Roldán3,
Óscar Francisco Miranda-Gómez1, Jorge Catrip-Torres1 y Carlos A. Hinojosa2*
1Serviciode Cirugía Vascular y Cardiotorácica, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez; 2Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, Instituto
Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán; 3Colegio Mexicano de Ortopedia A.C. Ciudad de México, México

Resumen
En los países industrializados, los altos costos del tratamiento de la diabetes mellitus derivan de las fallas en el proceso de
respuesta a la enfermedad, sin embargo, en naciones emergentes, los elevados costos se asocian principalmente a la aten-
ción tardía de los pacientes. Los montos del tratamiento del pie diabético en México corroboran que existe una deficiencia
en el sistema de salud. Por ello, los esfuerzos deben enfocarse a la prevención, pues el costo de un paciente con diabetes
con buen control y sin complicaciones es de 8,000 pesos mexicanos anuales. Esta suma representa «poco» comparado
con el costo del manejo anual de un solo paciente con complicaciones, que puede sobrepasar los 300.000 pesos, o inclu-
so multiplicarse si se realiza una amputación mayor. Se debe fomentar una consciencia profunda de las catastróficas se-
cuelas del pie diabético y, con ello, limitar la progresión de esta enfermedad. Es de extrema importancia modificar las im-
perfecciones en la atención médica e implementar estrategias preventivas eficaces a nivel local y nacional para minimizar
la realización de amputaciones mayores y abatir sus consecuentes costos. La pérdida de una extremidad afecta al pacien-
te y a la familia del enfermo. En estos casos, todos participamos de manera directa o indirecta en la reinserción de los
enfermos a la vida productiva o normal, lo cual es imposible de lograr una vez que la extremidad se compromete seriamen-
te, pues se afecta irreversiblemente el entorno del enfermo y a la sociedad en la que se desarrolla.

Palabras clave: Pie diabético. Costo económico. Costo social. Incapacidad. Amputación. Estrategia de prevención.

Abstract
The high costs derived from the diabetes management in industrialized countries ar the result from failure in the disease
response process, contrasting with those in developing nations, where late disease treatment increases the costs. The ex-
penses of diabetic foot treatment in Mexico confirm that the health system is deficient. Therefore, efforts should be focused
on prevention, since the spending of a patient with well-controlled and uncomplicated diabetes is 8,000 Mexican pesos per
year. This sum represents a small amount of money compared to the one of managing a single patient with complications,

Correspondencia: Fecha de recepción: 10-05-2020 Disponible en internet: 21-07-2020

*Carlos A. Hinojosa Fecha de aceptación: 13-05-2020 Rev Mex Angiol. 2020;48(2):53-64
E-mail: carlos.a.hinojosa@gmail.com DOI: 10.24875/RMA.20000019 www.RMAngiologia.com
0377-4740/© 2020 Sociedad Mexicana de Angiología y Cirugía Vascular y Endovascular, A.C. Published by Permanyer México. This is an open access
article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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which may exceed 300,000 Mexican pesos per year or more if amputation is performed. The deleterious effects of the d ­ iabetic
foot must foster a deep awareness and thereby help to prevent disease’ progression. It is essential to modify the imperfections
in medical care and to apply effective prevention strategies, locally and nationally, to reduce the amount of above the knee
amputations and lower their burden. Limb loss concerns not only the patient but the patient’s family. In these cases, we all
participate directly or indirectly to reintegrate patients into a productive and active life. This task becomes almost impossible
once the limb is seriously affected because it irreversibly changes the patient’s environment and the society in which he or
she interacts.

Key words: Diabetic foot. Economic burden. Social burden. Handicap. Amputation. Prevention strategy.

Introducción nivel de amputación incide en la calidad de vida, la

reincorporación del paciente a la sociedad y su riesgo
México ocupa el quinto lugar en prevalencia de dia- de mortalidad postoperatoria. En amputaciones por de-
betes mellitus (DM) a nivel global. La Federación Inter- bajo de la rodilla, entre el 50 y el 100% de los pacientes
nacional de Diabetes calculó en 2017 que la población usa prótesis, mientras que su uso en aquellos pacien-
mexicana con DM es superior a 12 millones, con una tes con una amputación por arriba de la rodilla dismi-
prevalencia del 13.6% en adultos de 20 a 79 años, y nuye entre el 10 y el 30%; es decir, utilizan muletas o
estima que para el año 2045 será de 21.8 millones, andadera, que ponen en riesgo los tendones del man-
aproximadamente1. Las complicaciones de la DM son go rotador del hombro, lo que los lleva a experimentar
resultado de la toxicidad ligada a estados prolongados una mayor discapacidad. En ausencia de un protocolo
de hiperglucemia. Estas complicaciones afectan al pa- establecido, la selección de nivel puede ser equivoca-
ciente, a su familia y a la sociedad, al enfrentar altas da y secundar múltiples cirugías para asegurar una
tasas de incapacidad, pérdida de autonomía y adecuada vascularización del muñón hasta en el 15%
mortalidad. de los casos5.
La prevalencia de úlcera por pie diabético va del 1% Además, se calcula que solo una de cada diez per-
en países europeos hasta el 11% en países del conti- sonas con una extremidad amputada se rehabilita, y
nente africano2. Esta variabilidad tiene una relación que el 30% de estos sabe usar de forma adecuada las
directa con factores sociales, económicos y los intrín- órtesis indicadas. Infortunadamente, el costo de estos
secos a la salud de cada paciente. En México, en el dispositivos (aproximadamente 100.000 pesos) restrin-
año 2012 se reportó que el 47.6% de pacientes con ge su adquisición6, aunque existen prótesis mucho
diabetes referían ardor, dolor o pérdida de sensibilidad más costosas.
en los pies. El 7.2% presentaba úlceras en las piernas Recordar que entre un 15 y un 25% de los casos
o en los pies y el 2% de los pacientes tenían una am- serán eventualmente candidatos a una amputación
putación3. Esta úlcera se desarrollará en la cuarta par- contralateral7. Una vez que un individuo pierde las dos
te de las personas con DM en el transcurso de sus extremidades, su capacidad de deambulación y pro-
vidas y es igualmente un signo ominoso, pues precede ductividad disminuyen drásticamente, y necesitará de
al 80% de las amputaciones por pie diabético. Además cuidados institucionales o familiares. Los pacientes se
de la falta de prevención, existen factores que deter- verán envueltos en una serie de complicaciones que
minan la amputación, como la infección y la enferme- conferirán mayores costos a su propia economía y al
dad arterial periférica (EAP), y otros que la propician, sistema de salud.
es decir, neuropatías, deformidad significativa del pie, La mortalidad en pacientes con pie diabético se du-
rango de movimiento disminuido, presiones plantares plica en comparación con pacientes que no sufren esta
elevadas, traumatismo menor, úlcera o amputación complicación, y al amputarse se registra una mortali-
previa y alteraciones visuales. Patologías que justifican dad a 5 años del 70%8. Es trágico que alrededor del
un abordaje multidisciplinario4. Por consiguiente, el tra- 1% de los pacientes con DM será amputado. Si consi-
tamiento de las secuelas es comparativamente mayor deramos que la DM es responsable del 25 y el 90%
a los costos de prevención. Se debe, entonces, trans- de las amputaciones no traumáticas, las mismas que
formar la mentalidad hacia la revascularización como ocurren cada 20 segundos, esto equivale a cerca de
primera intención de tratamiento. El cirujano vascular un millón de personas amputadas al año9.
tiene un papel destacado al revascularizar, pues, limita Es importante conocer los costos y el verdadero im-
el nivel de amputación o incluso puede descartarla. El pacto económico de la dm para implementar estrategias
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 A. Torres-Machorro, et al.: Costos del pie diabético

que reduzcan su morbimortalidad en México. El análisis Tabla 1. Carga económica de la diabetes mellitus en
económico debe tomar en cuenta el impacto en la pro- México: costos indirectos (millones de pesos de 2013 y PIB)
ductividad de los mexicanos diabéticos y la carga eco- Rubro Costo en millones de pesos (% PIB)
nómica que representan. Debe considerar el costo Muerte prematura 132,990.90 (0.83)
directo en gastos de la atención médica y el costo indi-
Ausentismo laboral 689.97 (0.004)
recto; es decir, el efecto de una mortalidad prematura y
la capacidad de una persona para desempeñarse en el Incapacidad laboral 16,361.40 (0.10)
aspecto laboral (ausentismo, incapacidad e invalidez, Invalidez 16,571.74 (0.10)
disminución del ingreso familiar y de la contribución a
Presentismo 16,750.48 (0.10)
la producción del país). Situación que se extiende al
nicho familiar y/o a las personas dedicadas al cuidado Total 183,364.49 (1.14)

de los enfermos. PIB: producto interno bruto.

Modificado de Ragnarson Tennvall G, et al.16.

Costos de la atención del pie diabético y

las amputaciones
En este sentido, el IMSS reporta un ausentismo por
En el 2013, los costos de la DM en México se esti- úlceras por pie diabético de un promedio de 2,433 días
maron en 362,859.82 pesos, equivalentes al 2.25% del autorizados y 11,920 días de incapacidad12. Las ampu-
producto interno bruto (PIB). En cuanto a costos direc- taciones reportaron un ausentismo de 2,472 días y
tos, se estimaron en 179,495.3 pesos, equivalentes al 19,833 días de incapacidad, solo por debajo de casos
1.1% del PIB; en el cual, el 87% derivó de la atención de infarto agudo al miocardio (28,000 días) y nefropatía
de las complicaciones. Los costos indirectos secunda- (19,868 días). El costo del ausentismo laboral se estima
rios a la pérdida de ingresos y productividad por muer- en 689.9 millones de pesos (0.4%), la incapacidad la-
te prematura y discapacidad se calcularon en boral en 16,361.4 millones de pesos y la invalidez en
183,364.49 pesos (1.14% del PIB)10 (Tabla 1). 16,571.7 millones de pesos (9.0%)10.
Barraza Llorens, et al.10 calcularon un costo anual En otro análisis13, se estudiaron costos directos con
por evento de úlceras en los pies de 1,011 pesos en base en la gravedad de la úlcera por pie diabético. El
2013. Cuando este valor se compara con los costos de costo más alto fue para la clasificación Wagner 5, in-
una amputación, los resultados son inadmisibles, por- cluyendo estudios de laboratorio (924 pesos), rayos X
que se estiman en 85,428 pesos por evento, así como (798 pesos), amputaciones mayores (14,871 pesos) e
los costos totales de la atención médica de las ampu- interconsultas por especialidad (2,305 pesos). El aná-
taciones, que alcanzan 9,873.4 millones de pesos. A lisis destaca que aquellos con clasificación Wagner 4
pesar de que no toman en cuenta los costos indirectos, reportaron costos promedio más altos por día-cama
aun estas cifras proyectan la gravedad de las compli- (50,780 pesos) y debridaciones (14,871 pesos), incluso
caciones y evolución natural del pie diabético. mayores que Wagner 5. Estos autores concluyen que
Los costos son cubiertos en su mayor proporción por los costos se incrementan proporcionalmente a la gra-
el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), que vedad de la enfermedad. Resulta interesante ubicar
asume el 38% del total, seguido por el medio privado, que, de 1990 a 2010, la DM en México conformó la
con el 25%, y la Secretaría de Salud (SS), con el 23%, décima causa de años de vida perdidos por muerte
que comprende los servicios estatales de salud, los prematura en hombres, con 280,985 años de vida per-
institutos nacionales de salud, los hospitales federales didos, y la quinta causa en mujeres, con 324,988 años
de referencia, los regionales de alta especialidad y en de vida perdidos. Los años de vida perdidos por muer-
su momento el Seguro Popular10. No obstante, en Mé- te prematura, al igual que los años de vida asociados
xico, el 49.4% del gasto total en salud proviene del a discapacidad, integran el indicador de años de vida
sector privado, independientemente de que exista al- saludable perdidos (AVISA). En el análisis de las prin-
guna afiliación a un sistema público de salud, lo cual cipales causas de años vividos asociados a discapa-
plantea una situación grave con perspectiva de costos cidad, en 2010, la DM fue la quinta causa, con 275,224
indirectos en los hogares11, pues obliga a reducir gas- años. En esta misma observación, la DM debutó como
tos en otros bienes o servicios, adquirir deudas y/o la primera causa de AVISA perdidos, con 801,948 años
modificar patrones de consumo e inversión. de vida perdidos14. Se calculan, además, costos
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Tabla 2. AVISA por complicaciones prevenibles de DM Tabla 3. Equipo multidisciplinario en la valoración del
en México (2001-2011) enfermo con pie diabético
Complicaciones Total AVISA Porcentaje de AVISA (%) Angiología y cirugía vascular, la cual tiene un papel
predominante en el salvamento de la extremidad
Falla renal 366,808 63
Endocrinología (diabetología)
Retinopatía 34,774 6
Cirugía de pie (ortopedia y cirugía plástica)
Neuropatía 18,051 3
Especialista en heridas
Pie diabético 60,750 10
Nutriología clínica
Amputación 102,233 18
Radiología intervencionista
Total 582,616
Ortesista
AVISA: años de vida saludable perdidos; DM: diabetes mellitus.
Rehabilitación

Médico general

indirectos por 183,364.4 millones de pesos, en donde

la mayor proporción corresponde a muerte prematura,
calculados en 132,990.9 millones de pesos (72.5%)10
una intervención realizada, pues toma en cuenta la
(Tabla 2).
cronicidad de la enfermedad y las recurrencias del
La carga económica total de la DM equivale a 7,700
mismo evento (p. ej., úlcera infectada por pie diabéti-
millones de dólares (MDD), de los cuales, 3,400 millo-
co)16. Sin embargo, su aplicabilidad en distintos estu-
nes de dólares corresponden a costos directos y 4,300
dios en nuestro país se dificulta debido a las diferencias
a costos indirectos15. La mayor proporción es cubierta
demográficas y en los sistemas de salud. A pesar de
por los pacientes (4,154 millones de dólares), seguido
del IMSS (2,084 millones de dólares), la SS (909 millo- estas limitaciones, el tratamiento multidisciplinario está
nes de dólares) y, por último, las aseguradoras priva- considerado como la mejor estrategia a implementar
das (103 millones de dólares). El desarrollo de índices en México, pues a nivel mundial disminuye y/o previene
económicos que permiten la distribución de recursos las amputaciones asociadas al pie diabético. Esta in-
basada en criterios de efectividad con respecto a ru- formación se contrasta con el manejo quirúrgico o mé-
bros clínicos, epidemiológicos, económicos y adminis- dico que, de forma aislada, falla en el salvamento de
trativos se basa en estos datos. la extremidad17.
Este problema atañe también al empleador, pues su El equipo multidisciplinario involucra una asesoría
participación conforma el 15.1% del total de los costos clínica y vascular estructurada derivada del compromi-
indirectos totales. Con base en dictámenes de invali- so de múltiples especialidades (Tabla 3).
dez expedidos por el IMSS, el componente de ausen- Gracias a la toma de decisiones colegiada con cri-
tismo laboral se calculó en 8.94 millones de pesos terios uniformes al elegir a quiénes se debe hospitali-
(1.9%), incapacidad laboral en 295.43 millones de pe- zar, intervenir o realizar estudios de extensión, el
sos (61.4%) e invalidez en 176.82 millones de pesos10. manejo multidisciplinario logra la reducción del 78% en
En virtud de lo antes expuesto, las discrepancias en las amputaciones mayores en pie diabético18. Estos
salud surgidas por la carga económica de la diabetes resultados disminuyen la estancia hospitalaria y mini-
sugieren la reestructuración de sistemas de salud para mizan el costo total del manejo de la enfermedad17.
evolucionar los modelos curativos hacia los preventi- La reducción anual de costos se estima de 1,100,000
vos, con el objetivo de vencer los grandes desafíos que dólares, 750,000 dólares y 850,000 dólares por cada
impone esta enfermedad. una de las siguientes intervenciones realizadas: la edu-
cación preventiva, el manejo por equipo multidisciplinario
y la utilización de un calzado adaptado, respectivamente.
Estrategias costo-efectivas en el Además, se disminuye la cantidad de amputaciones en
tratamiento del pie diabético aplicables el 72, 47 y 53%, respectivamente19. De hecho, estas
en México
medidas se traducen en un ahorro de entre 2,900 y
El modelo predictivo de Markov es frecuentemente 4,442 dólares por paciente, en cada tratamiento.
utilizado para determinar el beneficio económico de El conjunto de especialidades que integran este equipo
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 A. Torres-Machorro, et al.: Costos del pie diabético

se encuentra disponible, vigente y altamente capacitado realizados, únicamente el 25% de la población tiene
en nuestro entorno. La concentración en centros de re- un control metabólico aceptable, por lo que aún no
ferencia facilita el acceso y el apego del paciente, sin es visible una limitación de la progresión de la enfer-
embargo, hay que complementar con equipos móviles medad ni en la ocurrencia de complicaciones28. Esta
para aquellos con limitaciones (físicas, sociales y/o eco- estrategia intenta mejorar el control de los pacientes
nómicas) de acceso al servicio de salud integral. El en- diabéticos y promueve una política nacional que ge-
foque específico en esta patología favorece el tratamiento nere hábitos de consumo alimenticio y actividad física
óptimo y disminuye los posibles errores en la toma de saludables. Su finalidad es aminorar el riesgo de
decisiones20. mortalidad prematura por diabetes involucrando a la
Los esfuerzos del equipo multidisciplinario deben en- sociedad civil y a los sectores público y privado. Se
focarse en la educación. Tanto el enfermo como su busca, además, un diagnóstico genético y detener el
familia deben ser capacitados para la prevención del incremento en sobrepeso, obesidad y diabetes. Las
pie diabético con intención de mejorar la calidad de estrategias deben organizarse alrededor de sus tres
vida y disminuir la cantidad de amputaciones mayores pilares29:
realizadas. La toma de decisiones debe acompañarse 1. La Salud Pública. Abarca la promoción de la salud y
de la educación y actualización continua de los pres- la educación preventiva con énfasis en la realización
tadores de servicio, de los médicos de primer contacto de actividad física. Incluye el mejor control metabó-
y de la población general, ya que favorece la referen- lico obtenido al promover el deporte, la educación de
cia, el diagnóstico temprano y la limitación de compli- salud centrada en el empoderamiento del paciente a
caciones21. Como consecuencia directa habrá un través de facilitadores en educación en DM, herra-
abatimiento del costo del manejo de las complicacio- mientas de educación disponibles en línea al público
nes de una úlcera16. Los índices costo-efectividad con en general y la disminución drástica de la promoción
resultados más favorables estarán fuertemente asocia- de alimentos industrializados. La realización aislada
dos a estrategias de prevención de la aparición de de alguna de estas medidas disminuye exponencial-
úlceras por pie diabético22. mente el impacto en la población, al igual que para
Es recomendable realizar un manejo integral de esta aquellos que no tienen acceso a la difusión por me-
patología con base en guías o protocolos con evidencia dios electrónicos.
científica. Al aplicar el consenso del International Wor- 2. La atención médica. Incluye el acceso efectivo a los
king Group on the Diabetic Foot23 se han disminuido servicios de salud a través de centros de atención
las amputaciones mayores. Se justifica, por lo tanto, el del paciente diabético, modelos integrales de aten-
desarrollo de un consenso mexicano para el manejo ción médica e investigación genómica. Este rubro se
del pie diabético. Por último, es importante destacar explica con ejemplos como el Centro de Atención
que los efectos benéficos y el costo-efectividad de esta Integral del Paciente con Diabetes (CAIPaDi), que es
estrategia no son efímeros, sino que permanecen por resultado del esfuerzo de la Federación Mexicana de
largo tiempo24. Diabetes A.C. y del Instituto Nacional de Ciencias
Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ).
Este programa se caracteriza por realizar a lo largo
La Estrategia Nacional de Prevención y
de un día múltiples intervenciones médicas y para-
otras iniciativas comerciales
médicas en pacientes con DM de menos de 5 años
complementarias
de evolución. Las sesiones son mensuales durante
A partir del año 2013, debido al crecimiento soste- un periodo de cuatro meses y continúa con una vi-
nido de la diabetes y sus complicaciones, el gobierno gilancia remota al terminar el programa. Este modelo
mexicano implementó la Estrategia Nacional para la ha demostrado una mejoría y mantenimiento soste-
Prevención y Control del Sobrepeso, la Obesidad y nido de las metas de tratamiento al mantener la He-
la Diabetes25. Esta decisión se tomó debido a los moglobina glicosilada (HbA1c) < 7 en el 61%, una
exorbitantes gastos que representa tal enfermedad y tensión arterial <  130/80  mmHg en el 70.6% y un
a la pérdida catastrófica en AVISA, pues ocasionó el colestero lipoproteínas de baja densidad (LDL) <
13% de las defunciones en el año 201126 y el 15.2%, 100mg/dl en el 40.8% de los pacientes posterior a 2
en 2017, lo que la colocó en el primer y segundo lu- años30. Independientemente a lo propuesto por la
gar, respectivamente, entre las principales causas de Estrategia Nacional, el IMSS cuenta con el programa
mortalidad en México27. A pesar de los esfuerzos DiabetIMSS, que establece una estrategia
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Figura 1. Ejemplo de etiquetado frontal en alimentos siguiendo el modelo del semáforo.

multidisciplinaria en el primer nivel de atención. A lo no existen políticas específicas de manejo y/o preven-
largo de 1 año inculca en el paciente la reflexión y ción secundaria del pie diabético que sean accesibles
la toma de decisiones informada mediante consultas a la población general en temas de educación y orien-
médicas y sesiones educativas mensuales. Su eje- tación médica especializada. Resulta lógico que los
cución ha demostrado un efecto significativo al lograr esfuerzos deban dirigirse a la prevención primaria, no
un mejor control metabólico y cambios en el estilo obstante, dado que, en la actualidad, las úlceras por
de vida en el 71% de los pacientes que completaron pie diabético y las amputaciones se encuentran entre
su instrucción, comparados con aquellos que se en- las complicaciones más reportadas, y que el 46.4% de
contraban aún en formación o que no recibieron for- la población encuestada no realiza medidas preventi-
mación alguna (32 y 17.2%, respectivamente)31. Am- vas para evitar o retrasar estas complicaciones, deben
bos programas contemplan el manejo de otras instaurarse también con urgencia políticas de preven-
patologías asociadas, como el tabaquismo y el alco- ción secundaria33.
holismo. Sin embargo, a pesar de las grandes ven-
tajas que demuestran, la mayor parte de la población
Marco jurídico y Cuadro básico nacional
no tiene acceso a esta atención preventiva y presen-
para el tratamiento del pie diabético
tará alguna complicación. Es por esto que modelos
como estos deben replicarse e instalarse en forma Las normativas con potencial impacto en el tratamien-
rápida en nuestra población. to de la DM son determinadas por el Consejo de Salu-
3. La regulación sanitaria. Regula el etiquetado y la bridad General (CSG), que depende en forma directa
publicidad de alimentos y bebidas, en especial aque- del Presidente de la República34. Corresponde también
llas dirigidas al público infantil. Propone el etiquetado al CSG, liderado por el Secretario de Salud, la gestión
frontal obligatorio, la división de productos en cate- de los trabajos de la Comisión Interinstitucional del
gorías claras y de fácil entendimiento, el estableci- Cuadro básico y Catálogo de insumos del sector salud.
miento de horarios de audiencia infantil con limita- Como tal, no existe un Cuadro básico para la preven-
ción de publicidad, y la aplicación de un impuesto a ción del pie diabético, pero dentro de cada uno se en-
alimentos y bebidas de escaso contenido nutricio- cuentran repartidos múltiples elementos para lograr su
nal32 (Fig. 1). diagnóstico, control y tratamiento integral.
Es primordial el compromiso de los pacientes diabé- El Cuadro básico propone materiales que buscan ser
ticos y de su entorno para el éxito de cualquier inter- de buena calidad, estar autorizados por la Cofepris y
vención. La salud es una responsabilidad compartida la SS y tener un precio accesible. Se busca cumplir
exitosa bajo condición de participación activa de las con los requerimientos mínimos necesarios para ga-
tres órdenes de gobierno, la sociedad civil y las orga- rantizar la prestación de servicios, estandarizar su uso
nizaciones no gubernamentales, además de las aca- y favorecer su adecuada prescripción. Asimismo, inten-
demias, de la Fundación Mexicana para la Salud y del ta impedir el uso de medicamentos peligrosos y, de
sector privado25. Es correcto enfocarse principalmente manera secundaria, controlar los gastos. Esto no sig-
en la prevención de la diabetes a fin de intentar coartar nifica que los medicamentos se encuentren disponibles
sus efectos educando desde la infancia. Sin embargo, en todos los servicios de salud de México, ya que cada
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 A. Torres-Machorro, et al.: Costos del pie diabético

uno realiza su selección mediante comités institucio- 11.11.4 estipula recomendaciones básicas para el pie
nales que toman en cuenta el presupuesto asignado a diabético.
cada hospital y las necesidades de acuerdo al nivel de Aciertos de esta norma son tanto el cuidado en el
atención. Este presupuesto es determinado por los calzado como la inspección periódica de los pies. Asi-
recursos asignados por el gobierno federal a todas las mismo, se contempla la valoración por un especialista
instituciones públicas, excepto al IMSS, en el que el en caso de detectar neuropatía y el envío inmediato al
gobierno solo participa en una parte del mismo. especialista en caso de infección. También se reco-
Los cuadros básicos derivados de la Comisión Inte- mienda utilizar aspirina en dosis bajas y la referencia
rinstitucionales en 2017 fueron realizados con la parti- a segundo nivel o al especialista en caso de complica-
cipación de la SSA, el IMSS, el Instituto de Seguridad ciones clasificadas como graves (insuficiencia arterial
y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado de miembros inferiores, lesiones isquémicas o neuro-
(ISSSTE), la Secretaría de Marina (SEMAR), la Secre- páticas de miembros inferiores, neuropatías diabéticas
taría de la Defensa Nacional (SEDENA) y Petróleos de difícil control o las infecciones frecuentes). Por des-
Mexicanos (PEMEX). A pesar de que esto representó gracia, estos casos denotan etapas tardías de la en-
un esfuerzo institucional positivo, una vez entendida la fermedad, donde el impacto en la calidad de vida ya
variación de acuerdo a la selección de cada comité, está comprometido y el salvamento de la extremidad
resulta fácil comprender las diferencias que existen es menor.
entre los cuadros básicos de cada institución. Deberá considerarse, en la actualización de esta
La desvinculación entre los diferentes manuales di- norma, la inclusión del pie diabético como complica-
ficulta el manejo integral de esta patología. En ocasio- ción grave, la precisión del especialista de referencia
nes, estas propuestas se han trabajado en distintos o la atención multidisciplinaria y la individualización del
momentos con diferentes tendencias, por lo que homo- calzado adaptado a la anatomía, los puntos de presión,
logar la práctica médica se vuelve una tarea casi im- y las modificaciones posteriores a una amputación. Por
posible. Es por ello que los consensos con los comités último, las Guías de práctica clínica para el manejo del
interinstitucionales ameritan actualización continua e pie diabético40 buscan homologar la práctica en segun-
integrarse por personas altamente capacitadas en la do nivel. Plantean un manejo multidisciplinario para el
atención de un paciente con pie diabético. Además, se diagnóstico, tratamiento metabólico, tratamiento quirúr-
debe de vigilar la justa aplicación y distribución de los gico, reconstrucción y rehabilitación. La inclusión de la
productos y servicios. revascularización endovascular y la actualización en el
En la tabla 4 se detallan los agentes considerados manejo abierto de las heridas con las terapias adyu-
como útiles para el diagnóstico, el establecimiento de vantes que propone logrará mejoras radicales en el
pie diabético, con o sin enfermedad vascular asociada, tratamiento integral que plantea. Su limitación se en-
el control metabólico de la diabetes y enfermedades cuentra en la disponibilidad exclusiva de algunos insu-
asociadas. Se toman en cuenta los posibles participan- mos e instalaciones en el tercer nivel de atención.
tes en caso de sobreinfección, el tratamiento quirúrgico
no solo enfocado en la amputación sino en la revascu-
Cobertura del pie diabético en la
larización, manejo y curación de heridas secundarias
seguridad pública y en la privada
al pie diabético. Por último, se consideran los esfuerzos
en rehabilitación posterior a amputación y otras herra- Cobertura en servicios de salud públicos
mientas fuera del Cuadro básico, que afinan el mane-
Secretaría de Salud
jo34-38 (Tabla 4).
La inclusión de estos medicamentos, insumos y ma- Atiende al 26.8% de los diabéticos41. Existe una co-
teriales dentro del Cuadro básico determina que el pie bertura parcial para el tratamiento del pie diabético
diabético se defina como una enfermedad que provoca debido a que no se cuenta con los recursos humanos
gastos catastróficos. Además, las regulaciones técni- ni hay insumos disponibles en todas las instituciones
cas de carácter obligatorio que buscan garantizar los de segundo nivel.
requisitos mínimos de información, seguridad, calidad Una vez instalado el problema del pie diabético, su
y servicio se establecen en la Norma Oficial Mexicana atención integral exige la participación de múltiples
para la Prevención, Tratamiento y Control de la Diabe- instituciones para acceder a un manejo multidisciplina-
tes39, la cual fue redactada en 2010. Su formulación es rio que culmine en la revascularización, la cual no está
responsabilidad de la Secretaría de Salud y en el inciso cubierta en su totalidad por este servicio. Sin embargo,
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 Rev Mex Angiol. 2020;48(2)

Tabla 4. Medicamentos, insumos y equipo dentro del Cuadro básico de uso potencial para el manejo integral del pie
diabético
Nivel de impacto Diagnóstico Tratamiento médico Tratamiento quirúrgico

Cuadro básico y Cardiología: AAS, pentoxifilina, Cardiología: dinitrato y mononitrato de

Catálogo de cilostazol, estatinas, IECA, ARA y isosorbida.
medicamentos antagonistas de la vitamina K. Hematología: heparinas.
Hematología: nuevos ACO
(dabigatrán, apixabán, rivaroxabán),
heparina, enoxaparina,
fondaparinux, tinzaparina,
ticagrelor.
Endocrinología: insulina,
metformina, estatinas, gliptinas,
bezafibrato.
Enfermedades infecciosas y
parasitarias: múltiples antibióticos.

Cuadro básico y Cirugía cardíaca (injertos): poliéster y

Catálogo de dacrón recubiertos de albúmina y
instrumental y colágeno, anillados y bifurcados.
equipo médico Microcirugía: pinza vascular DeBakey
Porta aguja especial: castroviejo con y sin
retén (para oftalmología).
Porta aguja para cirugía vascular.
Separador quirúrgico articulado.
Tijera cardiovascular.

Cuadro básico y Cardiología de uso Médicas y quirúrgicas: gasas, Cardiología intervencionista: agujas,
Catálogo de general: aguja para guantes, vendas elásticas. catéteres, cuerdas, dilatadores, catéter
material de punción de vasos venosos Traumatología y ortopedia: férulas. balón para angioplastia percutánea
curación o arteriales, cánulas, transluminar de vasos periféricos
catéteres, cuerdas, guías infrapoplíteos y femorales.
e introductores de Injertos: de politretrafluoroetileno
múltiples diámetros y anillados, injerto vascular de poliéster con
conformaciones. recubrimiento antibacteriano.
Suturas: sintéticas no absorbibles,
monofilamento de polipropileno, con
agujas dobles armadas de múltiples tallas.
Médicas y quirúrgicas: antisépticos,
apósitos.

Cuadro básico y Anatomía patológica:

Catálogo de microscopios,
auxiliares de microtomos.
diagnóstico Agentes de diagnóstico:
medios de cultivo.
Química diagnóstica:
reactivos químicos,
analizadores, etc.
Radiodiagnóstico: medios
de contraste
Microbiología: cultivos.

Fuera de Cuadro Doppler vascular continuo Sistema adyuvante de cierre por Valvulotomo.
básico portátil de 5 u 8 mHz para presión negativa.
medición de índice Prótesis u ortésis para
tobillo-brazo. rehabilitación posterior a una
Medición de presión amputación del miembro inferior.
transcutánea de oxígeno.
Medición del índice
tobillo- dedo.
Monofilamento.

AAC: ácido acetilsalicílico; ACO: anticoagulantes orales; ARA: antagonistas del receptor de angiontensina; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

60
 A. Torres-Machorro, et al.: Costos del pie diabético

Tabla 5. Cobertura para la atención del pie diabético de acuerdo a el Catálogo Universal de Servicios de Salud, 2018
Número 103 Diagnóstico y tratamiento de prediabetes y DM tipo 2 en el módulo de prevención y promoción de la salud. Está
enfocado al manejo médico de la enfermedad.

Número 216 Tratamiento de úlcera y del pie diabético infectado con complicaciones circulatorias periféricas en el módulo de
urgencias médicas. Se proveen los insumos o medicamentos disponibles, que incluyen AAS, antibióticos de espectro
limitado, analgésicos, anestésicos locales, exámenes de laboratorio generales y una radiografía de dos posiciones (de
poca utilidad para el diagnóstico vascular). Incluye también el manejo en el servicio de urgencias, hospitalización y
consulta de medicina general y especialidad, pero no incluye terapia intensiva.

Número 268 Amputación de miembro inferior secundaria a pie diabético con complicaciones circulatorias periféricas. Cubre
antibióticos de amplio espectro, heparinas y analgésicos de mayor potencia. Los auxiliares diagnósticos que se
incluyen son la angiografía de las extremidades, la radiografía de dos posiciones y el ultrasonido Doppler vascular
venoso y arterial. Su trazabilidad va desde el servicio de urgencias, la amputación por cirugía general, la
hospitalización y la terapia intensiva postoperatoria, así como la consulta de medicina general y especialidad para el
seguimiento.

AAS: ácido acetilsalicílico; DM: diabetes mellitus.

aunque mayormente enfocado en la prevención, cuen- diabetes41. Cubre tanto los medicamentos como los
ta con los resultados positivos del CAIPaDi y el servicio insumos necesarios para lograr la atención integral del
de heridas y estomas en el INCMNSZ. pie diabético, en específico exámenes de laboratorio,
rayos X, electrocardiogramas, estancia hospitalaria,
procedimientos quirúrgicos (debridaciones, aseos qui-
Seguro Popular, ahora Bienestar42
rúrgicos, revascularizaciones, amputaciones menores
Brinda servicios de salud a personas sin seguro so- y mayores) e interconsultas con especialidades. Asi-
cial de gastos médicos y tiene la capacidad de trabajar mismo, cuenta con un servicio de manejo de heridas
con distintos proveedores de servicios de salud tanto y estomas, dedicado al cuidado de esta complica-
pública como privada en todos los estados de la Re- ción43. Desde 1969 tiene programas de detección
pública. Trata al 4.40% de la población diabética41. oportuna de diabetes (DiabetIMSS) que son aplicados
En fechas recientes, en el Catálogo Universal de por enfermeras y auxiliares especialistas en salud pú-
Servicios de Salud de 2018, de la Comisión Nacional blica, y además se desarrollan continuamente normas
de la Protección Social en Salud/Seguro Popular42, se que se difunden en cursos y talleres, a fin de consolidar
cuenta con cobertura en los apartados para la atención la intervención de prevención de la DM44,45.
del pie diabético descritos en la tabla 5.
La actualización de los números 216 y 268 constituye
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de
un gran trabajo y complemento al programa Bienestar,
los Trabajadores del Estado
ya que en versiones previas solo se contemplaban las
amputaciones secundarias a pie diabético. De acuerdo Reporta una incidencia anual de 97,000 úlceras y
con lo estipulado, es factible el diagnóstico vascular, 17,000 amputaciones. Esta institución atiende al 12.3%
pero aún queda por integrar la revascularización, para de las hospitalizaciones por diabetes y al 5.6% de los
cuya planeación también toma importancia la angioto- tratados por DM41.
mografía computada. Es decir, que, a pesar de contar El programa de Manejo Integral de Diabetes por Eta-
con antibióticos y medicamentos adyuvantes para me- pas (MIDE)46 busca reducir la mortalidad por diabetes.
jorar el estado circulatorio previo a una amputación sin Se centra en el paciente y busca innovar y mejorar la
revascularización, aún es una maniobra incompleta, atención primaria, promover el empoderamiento y el
pues se condena al paciente a una amputación mayor, autocuidado y la capacitación del equipo multidiscipli-
auna mortalidad incrementada y una rehabilitación nario y del paciente, que en un inicio es atendido por
compleja, con altos costos a la sociedad. un médico familiar o por PrevenISSSTE, y son ellos
quienes lo refieren al módulo MIDE, donde recibe aten-
ción multidisciplinaria. Si después de tres consultas
Instituto Mexicano del Seguro Social
subsecuentes en el año no se logra el control de la
Concentra al 44.9% de las hospitalizaciones por dia- HbA1c, se realiza la referencia a segundo nivel de
betes del país43 y al 37.64% de los tratados por atención. Los procedimientos del ISSSTE para el
61
 Rev Mex Angiol. 2020;48(2)

manejo de úlceras complejas y del pie diabético inferiores y cataratas, la atención del pie diabético no
­proponen dos vías principales, una quirúrgica y otra de se encuentra contemplada. Por otra parte, la cobertura
medicina hiperbárica, a efecto de evitar amputaciones. no es válida hasta pasados 36 meses de su contrata-
La vía quirúrgica debe incluir el control metabólico y la ción y tiene condiciones estrictas de renovación (míni-
interconsulta con el angiólogo y el cirujano vascular, mo de 3-4 consultas de monitoreo anual manteniendo
quienes cuentan con distintos insumos para revascu- una HbA1C < 7%, un IMC < 30 y albuminuria negati-
larizar, respectivos a cada centro hospitalario, en su va)48. El resto de la atención en medio privado se rea-
mayoría de tercer nivel40,47. liza en forma directa con especialistas fuera de un
La vía de medicina hiperbárica se realiza en el tercer centro integral de manejo.
nivel, lo cual limita la disposición de instalaciones. Se
determina la dosis del tratamiento a aplicar, el tiempo
El pie diabético como enfermedad que
de isopresión, el número de sesiones y su frecuencia.
causa gastos catastróficos
Por último, se hace una revaloración de la condición
del paciente y de no haber mejoría se envía a revalo- Hemos discutido ampliamente el pie diabético es una
ración multidisciplinaria40. enfermedad que provoca gastos catastróficos en el pa-
ciente, el núcleo familiar y su entorno. No se encuentra
enlistada en la más reciente modificación de las enfer-
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de
medades que ocasionan gastos catastróficos en 201849.
los Trabajadores del Estado, la Secretaría de
Esto pese a que en esta lista se incluyen enfermedades
Marina, la Secretaría de la Defensa Nacional y
asociadas y agravadas por la DM, como infarto agudo
Petróleos Mexicanos
de miocardio (IAM) y enfermedad vascular cerebral
Estos servicios equivalen al 4.48% de la población (EVC) e insuficiencia renal crónica. La importancia de
con diabetes41. En ellos el tratamiento del pie diabético su definición como tal es el establecimiento del proce-
teóricamente se encuentra cubierto, sin embargo, no dimiento y los criterios a que se sujetará la misma para
se cuenta con clínicas de atención integral, como las el estudio, análisis, elaboración y actualización de los
implementadas en los servicios de seguridad social ya protocolos técnicos en los que se incluyan los trata-
explicados. El manejo actual del pie diabético se basa mientos, medicamentos y demás materiales asociados
en lo que se propone en las Guías de práctica clínica a los referidos gastos50 y, en consecuencia, al acceso
para el manejo integral del pie diabético40. al fondo de gastos catastróficos.
De acuerdo con el Reglamento Interior de la Comisión
para Definir Tratamientos y Medicamentos Asociados a
Cobertura en servicios de salud privados
Enfermedades que Ocasionan Gastos Catastróficos50,
Cabe destacar que el 20.44% de la población con el pie diabético cumple con los criterios solicitados para
DM cubre los gastos en atención privada41, y que an- ser considerado una enfermedad que ocasiona gastos
teriormente no había disponibilidad de seguros de gas- catastróficos, por lo cual es imperativo realizar su pro-
tos médicos mayores para DM. Sin embargo, el Grupo puesta por una comisión formada de múltiples represen-
AXA ofrece una excepción con el seguro de gastos tantes de las autoridades hospitalarias, las universidades
médicos para diabéticos, en su programa «Protección públicas, las academias y la Funsalud.
Diabetes Flex Plus», el cual cubre a aquellos pacientes Una vez integrada esta comisión, se debe elaborar
diagnosticados con DM2 en los últimos 5 años, siem- la solicitud con base en los lineamientos para la prio-
pre y cuando cumplan los siguientes requisitos: tener rización de enfermedades e intervenciones que oca-
entre 28 y 60 años de edad, tener un IMC menor de sionan gastos catastróficos, y en apego a la Clasificación
30, sin otras enfermedades asociadas, como hiperten- Estadística Internacional de Enfermedades y Proble-
sión, cáncer, antecedentes de infarto al miocardio, an- mas relacionados con la Salud (CIE-10), definidos para
gina de pecho, cirrosis hepática, hepatitis C o VIH, y el pie diabético, con sus múltiples afecciones, incluyen-
vivir en ciertas ciudades del país. A pesar de que el do la vascular, en los puntos E08.4, E08.5, E08.6 y
Grupo AXA acepta cubrir los gastos derivados de com- E08.6251. Entre los documentos necesarios se deben
plicaciones, como la neuropatía, padecimientos rena- explicar las razones que motivan la solicitud, un análi-
les, cardiovasculares, retinopatías, cetoacidosis, sis del peso de la enfermedad (AVISA, discapacidad),
hipoglicemia, síndrome hiperglucémico, coma hiperos- análisis de aceptabilidad social, evolución de la enfer-
molar no cetósico, insuficiencia venosa de miembros medad y un estudio de impacto económico. Asimismo,
62
 A. Torres-Machorro, et al.: Costos del pie diabético

deben incluirse todos los medicamentos y demás Financiamiento

­materiales asociados propuestos para gastos catastró-
Estímulo Convocatoria 2019 del Sistema Nacional de
ficos dentro del Cuadro básico y el Catálogo de insu-
Investigadores CVU 402520
mos del sector salud52 (Tabla 4).

Conclusiones Conflicto de intereses

Los autores declaran que no existe conflicto de
El pie diabético podría interpretarse como el resulta-
intereses.
do catastrófico de una desatención continua de la sa-
lud de un diabético en la que participan el paciente, el
médico y el estado. Es necesario eliminar las barreras Responsabilidades éticas
que impiden el manejo integral de esta desastrosa
Protección de personas y animales. Los autores
complicación en todas las instituciones que conforman
declaran que para esta investigación no se han reali-
el sistema de salud en México.
zado experimentos en seres humanos ni en
El tratamiento del pie diabético es un intento deses-
animales.
perado para conservar la calidad de vida que se extin-
Confidencialidad de los datos. Los autores decla-
gue en el núcleo familiar y de alguna manera recuperar
ran que en este artículo no aparecen datos de
la felicidad. Su costo e impacto van más allá de lo que
pacientes.
se percibe en las unidades hospitalarias y consultorios
Derecho a la privacidad y consentimiento infor-
privados. La enfermedad no solo afecta al paciente,
mado. Los autores declaran que en este artículo no
sino a la familia, que se ve obligada a dedicar parte de
aparecen datos de pacientes.
su vida a movilizar y auxiliar al paciente en sus activi-
dades cotidianas, situación que deteriora la vida y eco-
nomía de ambos actores. Quienes padecen úlceras Bibliografía
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