Convenio Parte N°1

CARTA DE PRESENTACIÓN DEL ESTUDIANTE A LA EMPRESA
SOLICITANDO LA FORMACIÓN PRÁCTICA.
Trujillo 13 de febrero del 2023
Señores: servicios Generales Llave Diesel S.A.C.
Presente. -
De mi mayor consideración.
Nos complace comunicar a Ud. que EL SENATI entre otros objetivos forma aprendices, capacita,
perfecciona y especializa a los trabajadores de la industria de todos los niveles. En cumplimiento
de estos objetivos, El SENATI está actualmente formando técnicos para su incorporación al
trabajo industrial.
Considerando el reconocido prestigio de su empresa, su gran voluntad y espíritu de contribución
al desarrollo industrial del País. Desearíamos contar con su apoyo; por lo que agradeceríamos
aceptar
al estudiante:
ID APELLIDOS Y NOMBRES CARRERA
1369559 Narro Medina, Jamer Paul Mecanico de maquinaria pesada.
Para que efectúe sus prácticas complementarias en los talleres de su empresa del …13. de …feb…
re…ro .
de …2… . al …09…. de …ju…nio… del …2…02…3. Con la finalidad de familiarizarse con el
02…3 proceso
productivo / servicio de la empresa.
Con el fin de garantizar la formación práctica es necesario que nuestro Especialista y el Monitor
de su empresa cuenten con las facilidades necesarias para las supervisiones periódicas y
evaluaciones correspondientes.
Cabe señalar que el estudiante del SENATI se adecuará al horario de la Empresa y deberá tener
1 día a la semana al que asistirá al SENATI para desarrollar su formación tecnológica y otras
actividades afines a su formación en la carrera.
El estudiante en referencia cuenta con una póliza de seguro contra accidentes

personales.
Sin otro particular hacemos propicia la ocasión para renovarle las expresiones de nuestra
especial consideración.
Atentamente.
1
JEFE DE
CFP/UCP/ESCUELA
ANEXO N° 01
LISTA DE VERIFICACIÓN SOBRE EL CUMPLIMIENTO DE MEDIDAS PARA LA VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DEL
CORONAVIRUS (COVID-19) EN EMPRESAS Y/O ENTIDADES DEL ESTADO
I. DATOS DE LA EMPRESA/ENTIDAD DEL ESTADO:
EMPRESA/ENTIDAD D E L Servicios Generales Llave Diesel S.A.C.
ESTADO:
REPRESENTANTE LEGAL: Fredy Llave Leyva CARGO: Gerente.
RUC: 2055952558 DNI: 41642843 PODER: FECHA: 20/04/2016 NOTARIO:
DOMICILIO LEGAL MZA. A LOTE. 43 URB. LA ESMERALDA.
REGIÓN: LA LIBERTAD PROVINCIA: TRUJILLO DISTRITO: EL MILAGRO
GIRO/RUBRO: REPARACION Y MANTENIMIENTO DE EQUIPO PÈSADO E INDUSTRIAL.
CORREO ELECTRÓNICO: 56llavedieselSAC@gmail.com
NÚMERO DE TELÉFONO: 971070125
MONITOR/ CARGO Fredy Llave Leyva
II. MODALIDAD DE LA EJECUCIÓN DE LA FORMACIÓN PRÁCTICA:

Precisar de manera obligatoria la modalidad en la cual se ejecutará la formación práctica en la Empresa o Entidad del Estado, para tal efecto se
deberá escoger y marcar con una “X” sólo una de las siguientes opciones:
Remoto ( ) Presencial ( x) Semipresencial ( )
III. DATOS DE LUGAR DE FORMACIÓN PRÁCTICA:

SEDE DIRECCIÓN
MZA. A LOTE. 43 URB. LA ESMERALDA. MZA. A LOTE. 43 URB. LA ESMERALDA.
MILAGRO – TRUJILLO – LA LIBERTAD FRENTE EMP.TRANSPORTES RODRIGO CARRRANZA
IV. ASPECTOS A VERIFICAR

ITEMS SI NO
¿Se cumple el uso obligatorio de mascarilla?
¿Se cumple con el distanciamiento físico para prevención de Coronavirus (COVID-19) o se evita las aglomeraciones?
Χ
Χ
¿Dispone de lavamanos?
¿Dispone de productos que faciliten la higiene de manos?
Χ
¿Proporcionan Elementos de Protección Personal (EPP) para prevención del Coronavirus (COVID-19) para los aprendices?
Χ
Χ
¿Proporcionan Elementos de Protección Personal (EPP) que correspondan a la actividad a desarrollar según el nivel de riesg
asignado según el Plan Específico de Aprendizaje (PEA)?
Χ
¿Realizan limpieza y desinfección suficiente del área de trabajo?
¿Se observa ventilación adecuada en el área de trabajo?
Χ
Χ
¿Se ha capacitado y sensibilizado al trabajador y los aprendices en la prevención del contagio del Coronavirus (COVID19) En el
centro de trabajo?
Χ
Verificar los lineamientos que tienes disponible para asegurar que todo el personal (incluido los aprendices) en todo moment
usen correctamente los EPPs para prevención del Coronavirus (COVID-19). Χ
Verificar que los aprendices cuenten preferentemente con la inmunización con todas las dosis de la vacuna contra el Coronavir
(COVID-19), con el correspondiente carné de vacunación: https://www.gob.pe/13314-acceder-a-mi-carne-de-vacunación Χ
Acreditan que los aprendices que forman parte del Grupo de Riesgo antes de suscribir los formatos de vinculación cuenten co
la validación del Médico Ocupacional de SENATI, quien evaluará la información clínica proporcionada por el alumno, debiend
Χ
suscribir obligatoriamente los respectivos formatos detallados en el “Plan para la vigilancia, prevención y control de la salud d
los colaboradores y alumnos con riesgo de exposición al Coronavirus (COVID-19)” de SENATI.
V. OBSERVACIONES
VI. CALIFICACIÓN
CALIFICA
X
SI NO
FECHA: 13/02/2023
NOMBRE Y FIRMA DEL ESPECIALISTA DE SEGUIMIENTO
2
ANEXO N° 02
DECLARACIÓN JURADA ALUMNOS
(Según la Resolución Ministerial N° 675-2022/MINSA, la cual modifica la Directiva Administrativa N° 321-
MINSA/DGIESP-2021)
Yo Jamer Paul, Narro Medina (nombres y apellidos completos), identificado/a con DNI 73747266_, con
domicilio en …PS. B9 LOTE 22 SECTOR 5 MILAGRO.; teléfono fijo…………, teléfono celular 932089535
correo electrónico Jamernarro@gmail.com , estudiante de la carrera de; mecánico de maquinaria
pesada de la especialidad de; maquinaria pesada del semestre ……V……. del CFP …TR…UJ…ILL…O
perteneciente a la Dirección Zonal ……………LA…LI…BE…RT…AD………, actúo
(Marcar con una “X”):
- Personalmente, al ser mayor de edad, y Estudiante del SERVICIO NACIONAL DE ADIESTRAMIENTO

EN TRABAJO INDUSTRIAL – SENATI (Marcar con una “X”).
SI x NO
- En calidad de Padre/madre/tutor de mi hijo menor de edad, quien es estudiante del SERVICIO NACIONAL DE
ADIESTRAMIENTO EN TRABAJO INDUSTRIAL – SENATI (Marcar con una “X”)
SI NO
Mediante el presente documento, a partir de lo cual DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:
1. Conforme a lo establecido en las normas vigentes establecidas por el Gobierno Central, declaro que
me encuentro bien o mi menor hijo(a) se encuentra sano, libre de diagnóstico (caso
“Confirmado o Sospechoso o Probable o persona asintomática con prueba positiva”) de Coronavirus
(COVID-19) y que en los últimos 14 días calendario, no he tenido/no ha tenido ninguno de los
siguientes síntomas:
SI NO
1. Sensación de a l z a t é r m i c a ,
fiebre o malestar 
2. Dolor de garganta , tos, estornudos o
dificultad para respirar 
3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión
nasal 
4. Pérdida del gusto y/o del olfato

5. Contacto con un caso confirmado de
Coronavirus (COVID-19) 
6. Está tomando alguna medicación
(detallar cuál es o cuáles son): 
Ninguna.
7. Pertenece a algún Grupo de Riesgo para

Coronavirus (COVID-19), especifique: 
Ninguna.
2. Que he tomado conocimiento, reconozco, me obligo a cumplir bajo mi responsabilidad frente a

cualquier incumplimiento, las disposiciones para la vigilancia, prevención y control del Coronavirus
(COVID-19) implementados por la empresa donde se realice la formación práctica.
3. Que conociendo la situación provocada por el Coronavirus (COVID-19) y los riesgos que pueden
conllevar consigo, manifiesto mi voluntad de realizar las actividades de formación práctica presencial
en la empresa con la cual se suscribirá el respectivo formato de vinculación:
https://www.senati.edu.pe/content/modalidades-de-vinculacion-de-los-aprendices
4. Me comprometo a usar y cumplir con todas las medidas preventivas de protección sanitaria
establecidas por el Gobierno Central y adoptadas por la empresa donde se realizará la formación
práctica presencial, bajo mi responsabilidad.
3
En atención a todo lo expresado, asumo  o declaro a nombre de mi menor hijo(a) con
la suscripción del presente documento MI ABSOLUTA RESPONSABILIDAD por lo siguiente:
• Que, todos los datos expresados constituyen declaración jurada de mi parte.

• Tengo conocimiento que los formatos de vinculación no deben ser modificados en su contenido, y
que sólo se debe completar en los mismos información personal o referida a la identificación de la
empresa,
SENATI, vigencia, entre otros.
• Que, de omitir o declarar información falsa puedo perjudicar la salud de mis compañeros,
trabajadores de la empresa donde realice mi formación práctica presencial y/o cualquier otra persona
vinculada a las actividades de formación profesional, así como a la mía propia, asumiendo las
responsabilidades que correspondan.
• Que, en caso de falsedad me someto a las responsabilidades civiles y penales que pudieran
corresponder, conforme a Ley.
• Que, eximo de responsabilidad a SENATI, por cualquier situación contingente que pudiera suceder
por estar fuera del control institucional.
• Que eximo de responsabilidad a SENATI, así como a sus directores, trabajadores, empresa donde se
ejecute la formación práctica presencial y personas que hayan estado relacionados a la Institución en
las actividades de formación práctica presencial.
• Eximo de responsabilidad a SENATI por el incumplimiento por toda acción u omisión frente a lo
declarado en los puntos precedentes.
• Que en caso incumpla las medidas bioseguridad para la vigilancia, prevención y control del
Coronavirus (COVID-19) implementados por la empresa donde ejecute mi formación práctica,
autorizo a que dicha empresa no me permita el ingreso a la sede y me obligo a retirarme
inmediatamente para
evitar riesgos de contagio.
Firmado en la ciudad de Trujillo , al día 13 del mes de febrero del año 20 23 , y

me comprometo a entregar un juego del presente documento conjuntamente con el formato de vinculación
antes de la ejecución de mi formación práctica.
…………………………………………….
Firma del alumno mayor de edad
DNI N° 73747266
………………………………………………………………………………………
Firma del padre/madre /tutor o apoderado del alumno menor de edad
DNI N° ……………………
4
5

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SOLICITANDO LA FORMACIÓN PRÁCTICA.

Trujillo 13 de febrero del 2023

Señores: servicios Generales Llave Diesel S.A.C.

ID APELLIDOS Y NOMBRES CARRERA

1369559 Narro Medina, Jamer Paul Mecanico de maquinaria pesada.

El estudiante en referencia cuenta con una póliza de seguro contra accidentes

II. MODALIDAD DE LA EJECUCIÓN DE LA FORMACIÓN PRÁCTICA:

Remoto ( ) Presencial ( x) Semipresencial ( )

III. DATOS DE LUGAR DE FORMACIÓN PRÁCTICA:

IV. ASPECTOS A VERIFICAR

NOMBRE Y FIRMA DEL ESPECIALISTA DE SEGUIMIENTO

- Personalmente, al ser mayor de edad, y Estudiante del SERVICIO NACIONAL DE ADIESTRAMIENTO

Mediante el presente documento, a partir de lo cual DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

7. Pertenece a algún Grupo de Riesgo para

2. Que he tomado conocimiento, reconozco, me obligo a cumplir bajo mi responsabilidad frente a

• Que, todos los datos expresados constituyen declaración jurada de mi parte.

Firmado en la ciudad de Trujillo , al día 13 del mes de febrero del año 20 23 , y

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