UN NUEVO ESQUEMA DE CLASIFICACIÓN PARA ENFERMEDADES Y

AFECCIONES PERIODONTALES Y PERIIMPLANTARIAS: INTRODUCCIÓN Y

CAMBIOS CLAVE CON RESPECTO A LA CLASIFICACIÓN DE 1999
SALUD PERIODONTAL, GINGIVITIS Y CONDICIONES GINGIVAL
El taller abordó los problemas no resueltos con las clases anteriores de clasificación al
identificar la diferencia entre la presencia de inflamación gingival en uno o más sitios y la
definición de un caso de gingivitis. Estuvo de acuerdo en que el sangrado al sondaje debe ser
el parámetro principal para establecer umbrales para la gingivitis. El taller también
caracterizó la inflamación periodontal y la salud gingival en un periodonto reducido después
de completar con éxito el tratamiento de un paciente con periodontitis. Se acordaron
definiciones específicas con respecto a los casos de salud o inflamación gingival después de
la finalización del tratamiento de periodontitis en función del sangrado al sondaje y la
profundidad del surco/bolsa residual. Esta distinción se hizo para enfatizar la necesidad de
un mantenimiento y vigilancia más completos del paciente con periodontitis tratado con
éxito. Se aceptó que un paciente con gingivitis puede volver a un estado de salud, pero un
paciente con periodontitis sigue siendo un paciente con periodontitis de por vida, incluso
después de una terapia exitosa, y requiere atención de apoyo de por vida para prevenir la
recurrencia de la enfermedad. El taller también se reorganizó el amplio espectro de
enfermedades y condiciones gingivales no inducidas por placa basadas en la etiología
primaria.
UNA NUEVA CLASIFICACIÓN DE LA PERIODONTITIS
El taller de 1989 reconoció que la periodontitis tenía varias presentaciones clínicas distintas,
diferentes edades de aparición y tasas de progresión. Con base en estas variables, el taller
clasificó la periodontitis como prepuberal, juvenil (localizada y generalizada), adulta, y
rápidamente progresiva. El taller europeo de 1993 determinó que la clasificación debería
simplificarse y propuso agrupar la periodontitis en dos encabezados principales:
periodontitis del adulto y periodontitis de aparición temprana. Los participantes del taller de
1996 determinaron que no había suficiente evidencia nueva para cambiar la clasificación. Se
produjeron cambios importantes realizada en la clasificación de periodontitis de 1999, que
ha estado en uso durante los últimos 19 años. La periodontitis se reclasificó en crónica,
agresiva (localizada y generalizada), necrotizante y como manifestación de enfermedad
sistémica.
Desde el taller de 1999, ha surgido nueva información sustancial de los estudios de
población, las investigaciones científicas básicas y la evidencia de los estudios prospectivos
que evalúan los factores de riesgo ambientales y sistémicos. El análisis de esta evidencia ha
llevado al taller de 2017 a desarrollar un nuevo marco de clasificación para la periodontitis.
En los últimos 30 años, la clasificación de la periodontitis se ha modificado repetidamente
en un intento de alinearla con la evidencia científica emergente. El taller acordó que, de
acuerdo con el conocimiento actual sobre fisiopatología, se pueden identificar tres formas de
periodontitis: periodontitis necrosante, periodontitis como manifestación de enfermedad
sistémica, y las formas de la enfermedad antes reconocidas como “crónicas” o “agresivas”,
ahora agrupados en una sola categoría, "periodontitis". Al revisar la clasificación, el taller
acordó un marco de clasificación para la periodontitis caracterizada además en base a un
sistema de clasificación y estadificación multidimensional que podría adaptarse con el
tiempo como nueva evidencia emerge.
La estadificación depende en gran medida de la gravedad actual de la enfermedad, así como
de la complejidad del manejo de la enfermedad, mientras que la clasificación proporciona
información complementaria sobre las características biológicas de la enfermedad, incluido
un análisis basado en la historia de la tasa de progresión de la enfermedad, la evaluación de
la riesgo de mayor progresión, pronóstico o resultados del tratamiento evaluación del riesgo
enfermedad o su tratamiento pueden afectar negativamente la salud general del paciente. La
estadificación comprende cuatro categorías (etapas 1 a 4) y se determina después de
considerar varias variables, incluida la pérdida de inserción clínica, la cantidad y el
porcentaje de pérdida ósea, profundidad de sondaje, presencia y extensión de defectos óseos
angulares y afectación de furca, movilidad dental y pérdida de dientes debido a la
periodontitis. La clasificación incluye tres niveles (grado A: bajo riesgo, grado B: riesgo
moderado, grado C: alto riesgo de progresión) y abarca, además de los aspectos
relacionados con la progresión de la periodontitis, el estado de salud general y otras
exposiciones como el tabaquismo o el nivel de metabolismo, control en la diabetes. Por lo
tanto, la clasificación le permite al médico incorporar factores individuales del paciente en el
diagnóstico, que son cruciales para el manejo integral del caso. Para una descripción
completa del nuevo esquema de clasificación para periodontitis, se dirige al lector al informe
de consenso sobre periodontitis y al documento de definición de caso sobre periodontitis.

ENFERMEDADES SISTÉMICAS ASOCIADAS CON PÉRDIDA DE TEJIDOS DE

SOPORTE PERIODONTAL
La nueva clasificación de enfermedades y condiciones periodontales también incluye
enfermedades sistémicas y condiciones que afectan los tejidos de soporte periodontal. Se
reconoce que existen trastornos sistémicos raros, como Papillon Lefèvre Síndrome, que
generalmente resulta en la presentación temprana de periodontitis severa. Dichas
condiciones se agrupan como “Periodontitis como manifestación de enfermedad
sistémica”, y la clasificación debe basarse en la enfermedad sistémica primaria. Otras
condiciones sistémicas, como las enfermedades neoplásicas, pueden afectar el aparato
periodontal independientemente de la periodontitis inducida por biopelícula de placa dental,
y tales hallazgos clínicos también deben clasificarse basado en la enfermedad sistémica
primaria y agruparse como “Enfermedades Sistémicas o Afecciones que Afectan los
Tejidos de Sostén Periodontal”. Existen, sin embargo, enfermedades sistémicas comunes,
como la diabetes mellitus no controlada, con efectos variables que modifican el curso de la
periodontitis. Estos parecen ser parte de la naturaleza multifactorial de complejos como la
periodontitis y están incluidos en la nueva clasificación clínica de la periodontitis como un
descriptor en el proceso de estadificación y clasificación. Aunque los modificadores
comunes de la periodontitis pueden alterar sustancialmente la aparición, la gravedad y las
enfermedades respuesta al tratamiento, la evidencia actual no apoya una fisiopatología única
en pacientes con diabetes y periodontitis.
CAMBIOS EN LA CLASIFICACIÓN DE DEFORMIDADES Y CONDICIONES DEL
DESARROLLO PERIODONTAL Y ADQUIRIDAS
CONDICIONES MUCOGINGIVALES
Las nuevas definiciones de caso relacionadas con el tratamiento de la recesión gingival se
basan en la pérdida de inserción clínica interproximal y también incorporan la evaluación de
la raíz expuesta y la unión cemento-esmalte. El informe de consenso presenta una nueva
clasificación de la recesión gingival que combina parámetros clínicos que incluyen el
fenotipo gingival y las características de la superficie radicular expuesta. En el informe de
consenso se reemplazó el término biotipo periodontal por fenotipo periodontal.

TRAUMA OCLUSAL Y FUERZAS OCLUSALES TRAUMÁTICAS

La fuerza oclusal traumática, reemplazando el término fuerza oclusal excesiva, es la fuerza
que excede la capacidad adaptativa del periodonto y/o los dientes. Las fuerzas oclusales
traumáticas pueden provocar un trauma oclusal (la lesión) y un desgaste excesivo o fractura
de los dientes. Hay una falta de evidencia de estudios en humanos que impliquen el trauma
oclusal en la progresión de la pérdida de inserción en la periodontitis.

FACTORES RELACIONADOS CON LA PRÓTESIS Y EL DIENTE

En la nueva clasificación se amplió el apartado de factores relacionados con las prótesis. El
término ancho biológico fue reemplazado por tejidos supracrestales adjuntos. Se agregaron
procedimientos clínicos involucrados en la fabricación de restauración indirecta debido a
nuevos datos que indican que estos procedimientos pueden causar recesión y pérdida de
inserción clínica.

UNA NUEVA CLASIFICACIÓN PARA ENFERMEDADES Y CONDICIONES

PERIIMPLANTARIAS
Los trabajos desarrollaron una nueva clasificación para la salud periimplantaria, la mucositis
periimplantaria y la periimplantitis. Se hizo un esfuerzo por revisar todos los aspectos de
la salud periimplantaria, las enfermedades y los aspectos relevantes de las condiciones y
deformidades del sitio del implante para lograr un consenso para esta clasificación que
pudiera aceptarse en todo el mundo. Las definiciones de casos se desarrollaron para uso de
los médicos para el manejo de casos individuales y también para estudios de población.

SALUD PERIIMPLANTARIA
La salud periimplantaria se definió clínica e histológicamente. Clínicamente, la salud
periimplantaria se caracteriza por la ausencia de signos visuales de inflamación y sangrado al
sondaje. La salud periimplantaria puede existir alrededor de implantes con soporte óseo
normal o reducido. No es posible definir un rango de profundidades de sondaje compatibles
con la salud periimplantaria.

MUCOSITIS PERIIMPLANTARIA
La mucositis periimplantaria se caracteriza por sangrado al sondaje y signos visuales de
inflamación. Si bien existen pruebas sólidas de que la mucositis periimplantaria es causada
por la placa, existen pruebas muy limitadas de mucositis periimplantaria no inducida por
placa. La mucositis periimplantaria se puede revertir con medidas encaminadas a eliminar la
placa.

PERIIMPLANTITIS
La periimplantitis se definió como una afección patológica asociada con la placa que se
presenta en el tejido alrededor de los implantes dentales, caracterizada por la inflamación de
la mucosa periimplantaria y la posterior pérdida progresiva del hueso de soporte. Se supone
que la mucositis periimplantaria precede a la periimplantitis. La periimplantitis se asocia con
un control deficiente de la placa y con pacientes con antecedentes de periodontitis grave. El
inicio de la periimplantitis puede ocurrir temprano después de la colocación del implante,
según lo indican los datos radiográficos. La periimplantitis, en ausencia de tratamiento,
parece progresar con un patrón acelerado y no lineal.

DEFICIENCIAS EN EL SITIO DEL IMPLANTE DE TEJIDO DURO Y BLANDO

La cicatrización normal después de la pérdida de un diente conduce a una disminución de las
dimensiones del proceso/cresta alveolar que da como resultado deficiencias en los tejidos
duros y blandos. Las deficiencias más grandes de la cresta pueden ocurrir en sitios asociados
con pérdida severa de soporte periodontal, trauma por extracción, infecciones endodónticas,
fracturas radiculares, placas óseas bucales delgadas, mala posición de los dientes, lesión y
neumatización de los senos maxilares. Otros factores que afectan el reborde pueden estar
asociados con medicamentos y enfermedades sistémicas que reducen la cantidad de hueso
formado naturalmente, la agenesia dental y la presión de las prótesis.

TRASTORNO TEMPOROMANDIBULAR: UNA GUÍA PRÁCTICA

PARA LOS ODONTÓLOGOS EN EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO
RESUMEN
El trastorno temporomandibular es un término amplio que abarca el dolor y/o la disfunción
de la musculatura masticatoria y las articulaciones temporomandibulares. El dolor que surge
de un trastorno temporomandibular es una razón común para buscar atención dental. Es
esencial que los odontólogos puedan diagnosticar y controlar con precisión esta afección.
Identificar a las personas con mayor riesgo de desarrollar un trastorno temporomandibular y
saber qué procedimientos tienen más probabilidades de iniciar o exacerbar un trastorno
temporomandibular son importantes para reducir la probabilidad de su presentación aguda y
crónica. El objetivo de este artículo es proporcionar al odontólogo una guía clínica de
referencia que incluya herramientas prácticas para examinar, diagnosticar y manejar
pacientes con trastorno temporomandibular. Además, se explora el perfil de riesgo de los
pacientes y los procedimientos para ayudar a minimizar la aparición de trastornos
temporomandibulares y mitigar sus síntomas. Se presentan los alcances del odontólogo en el
manejo de los trastornos temporomandibulares agudos y crónicos, con orientación sobre
cuándo está indicada la derivación a un especialista.

INTRODUCCIÓN
El trastorno temporomandibular (TMD) es la razón más común para buscar atención dental
además del dolor dental. Por lo tanto, los odontólogos necesitan conocer el perfil de riesgo
de los pacientes más vulnerables a los TTM, para diagnosticar con precisión los TTM y
conocer las vías de manejo más adecuadas para obtener resultados óptimos. Las
clasificaciones diagnósticas aceptadas para TMD no consideran los riesgos únicos asociados
con cada individuo y/o procedimiento. Esto hace que la traducción a una estrategia de
gestión adecuada para TMD sea complicada. El objetivo de este documento fue proporcionar
al odontólogo una guía clínica de referencia que incluye herramientas prácticas para
examinar, diagnosticar y manejar pacientes con TTM. Un diagrama de flujo que describe
una vía clínica proporciona una guía práctica sobre el manejo e indica dónde se recomienda
una derivación a un especialista para el paciente con TMD más complejo.

DEFINICIÓN DE TMD
El trastorno temporomandibular (TTM) es un término amplio que abarca el dolor y/o la
disfunción de la musculatura masticatoria y las articulaciones temporomandibulares. La
característica más importante es el dolor, seguido de un movimiento mandibular restringido
o limitado, y ruidos articulares durante el movimiento mandibular.
Aunque el TMD no pone en peligro la vida, puede tener un profundo impacto en la calidad
de vida de una persona ya que los síntomas, cuando son crónicos, son extremadamente
difíciles de manejar y, a menudo, requieren una intervención multidisciplinaria.
QUÉ HACE QUE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR SEA TAN ÚNICA?
La articulación temporomandibular (ATM) está formada por la articulación de la mandíbula
y el hueso temporal del cráneo. El proceso condilar junto con el cuello condilar forma el
componente mandibular y la parte escamosa del hueso temporal (fosa glenoidea y el
tubérculo articular) forman la parte craneal de la ATM.
Las superficies articulares están cubiertas por fibrocartílago y separadas entre sí por un disco
articular (menisco).
Las dos cavidades articulares formadas por el disco articular están revestidas por una
membrana sinovial. Esta superficie articular junto con el disco y las cavidades articulares
están rodeadas por una cápsula articular.
La articulación funciona con la ayuda de músculos y ligamentos adheridos a la cápsula
articular, el cuello del cóndilo y el cuerpo de la mandíbula. La inervación de la ATM
proviene de la rama mandibular (V3) del nervio trigémino. La inervación sensorial de la
articulación proviene de las ramas auriculotemporal y masetérica, mientras que la inervación
motora de los músculos de la masticación se realiza a través de V3.
El suministro de sangre a la ATM proviene de ramas de la arteria carótida externa,
principalmente de la arteria temporal superficial y del drenaje venoso a través del plexo
venoso que rodea la cápsula.

QUÉ HACE QUE LA ATM SEA ÚNICA?

Funciona como una unidad de dos articulaciones a cada lado del cráneo conectadas por un
solo hueso, la mandíbula. En consecuencia, los dos ATM no pueden funcionar
independientemente el uno del otro. No hay otras dos articulaciones en el cuerpo que estén
conectadas entre sí de tal manera que funcionen al unísono.
El movimiento de la ATM es distintivo, a menudo descrito como una articulación
ginglimoartroide, lo que significa que puede realizar tanto movimientos de bisagra como
de traslación. El movimiento de la ATM está limitado por la anatomía del marco
musculoesquelético y la relación oclusal entre la dentición maxilar y mandibular.
El disco que separa la ATM en cada lado es único. A diferencia de los discos en otras
articulaciones que están hechos de tejido fibroso, el disco articular de la ATM está hecho de
cartílago hialino en el interior y revestido por cartílago fibroso en el exterior, lo que lo hace
extra fuerte y resistente.
El disco separa la articulación en dos cavidades articulares sinoviales a cada lado. Cada
cavidad está revestida individualmente con una membrana sinovial y el disco ayuda a mover
cada ATM como dos articulaciones separadas, por lo que prácticamente hay cuatro
articulaciones que funcionan como una sola unidad.

QUIÉN ESTÁ EN RIESGO DE DESARROLLAR UN TMD?

Durante mucho tiempo se ha aceptado que los TTM son un grupo heterogéneo de
condiciones que tienen una etiología multifactorial. Está en juego una combinación de
factores predisponentes, iniciadores y perpetuadores. En ocasiones, una visita al dentista
puede ser un factor iniciador. Algunos pacientes argumentarán "causa y efecto", por
ejemplo, dirán que "el dentista me hizo esto" o "el dentista me dislocó la mandíbula". A los
efectos de este artículo, los factores predisponentes son aquellos que hacen que una persona
sea más susceptible a desarrollar un TTM, mientras que los factores iniciadores son aquellos
que pueden provocar el desarrollo de un TTM, por ejemplo, un traumatismo o una visita
prolongada al dentista, y los factores perpetuantes son aquellos que mantendrá un TMD una
vez establecido.
En 1977, Engel propuso el ‘modelo biopsicosocial’ en términos de abordar el dolor crónico
en medicina. Este enfoque es un modelo integral de enfermedad y discapacidad que
identifica las interacciones entre la enfermedad, la persona y las circunstancias en las que ha
surgido. Dworkin y LeResche (1992) aplicaron esto al estudio de TMD para capturar los
múltiples multidimensional de TMD. Desarrollaron un enfoque de doble eje basado en la
evidencia para que los médicos lo utilicen al evaluar a los pacientes. El Eje I asignó el
diagnóstico clínico de TTM mientras que el Eje II abordó la angustia psicológica y la
disfunción psicosocial. El Eje I es la evaluación física que emplea una clasificación
taxonómica para TTM con criterios de diagnóstico confiables que pueden comunicarse
claramente entre médicos e investigadores. El protocolo Axis II emplea instrumentos (listas
de verificación, escalas y cuestionarios) para determinar los niveles de gravedad del dolor,
distribución, discapacidad, depresión, ansiedad y angustia. Este criterio diagnóstico se revisó
en 2014 y todavía se usa en la actualidad. Curiosamente, el pronóstico de los pacientes con
TTM está más influenciado por los factores del Eje II que por los factores del Eje I.
La genética, la aptitud emocional y el entorno juegan un papel en la respuesta de un
individuo a una condición clínica similar. Es menos probable que el tratamiento tenga éxito
si solo se tiene en cuenta una dimensión. En otras palabras, las personas con un conjunto
aparentemente similar de síntomas y una disfunción observable pueden variar
considerablemente en su grado de deterioro, limitaciones en las actividades diarias y su
capacidad para hacer frente a la situación.
El estudio OPPERA (Dolor orofacial: evaluación prospectiva y evaluación de riesgos), que
comenzó en 2006, se propuso identificar los factores de riesgo particulares de los TTM.
Aproximadamente 10 años después, comenzó a proporcionar evidencia para respaldar a
ciertos contribuyentes, se identificaron ciertos grupos de personas más propensas a
desarrollar TTM y factores de riesgo potenciales. Esto incluye a personas que reportan
estados psicológicos significativos, por ejemplo, estrés percibido o eventos de vida
traumáticos previos, y aquellos con un aumento en el reporte de síntomas somáticos y
lesiones mandibulares previas.
Un punto de partida es identificar a aquellos pacientes que presenten signos y/o síntomas de
TTM antes de iniciar cualquier tratamiento.

Un método simple para detectar TMD es usar el Cuestionario de detección de dolor TMD de
seis ítems, que forma parte de los Criterios de diagnóstico para el trastorno
temporomandibular. Este sencillo cuestionario ha demostrado ser de utilidad en una práctica
médica y dental general.
Incluso los pacientes de bajo riesgo sin factores predisponentes pueden desarrollar un TTM.
Al igual que con muchas afecciones, el diagnóstico y el manejo tempranos son la clave para
obtener buenos resultados. Los factores a considerar incluyen factores biológicos,
psicológicos y sociales.

FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR TTM

Macro-trauma se refiere a eventos que resultan en traumatismo craneoencefálico, incluidos
accidentes, caídas, lesiones deportivas, intubación forzada, abuso físico, extracción de
terceros molares y otros procedimientos dentales prolongados. Los microtraumatismos
incluyen el bruxismo despierto y dormido y otros hábitos parafuncionales, como masticar
chicle, morderse las uñas, los labios y las mejillas. El trauma puede ser un factor
predisponente e iniciador en el desarrollo de TTM.
Algunos estudios han sugerido que la intervención temprana puede tener éxito en la
prevención de un TTM agudo que se convierta en un TTM crónico. Sin embargo, no ha
habido una evaluación del impacto de monitorear a un paciente después de una lesión para
prevenir el TTM de inicio.
El dolor crónico se ha asociado durante mucho tiempo con una mala salud en general. Existe
evidencia que vincula el TMD con otras afecciones/trastornos de dolor crónico. Los
ejemplos de condiciones dolorosas comórbidas incluyen: fibromialgia, dolor crónico
generalizado, síndrome del intestino irritable, dolor lumbar, migraña, síndrome de dolor
regional crónico, síndrome de fatiga crónica, dolor de cabeza tensional, dolor pélvico
crónico, dolor posquirúrgico y otros dolores neuropáticos. Estos son diversas condiciones
que abarcan trastornos autonómicos, atópicos y sensoriales. También tienen tres
características comunes; la mayoría son idiopáticos; los hallazgos del examen y las
presentaciones clínicas (síntomas o gravedad) son desproporcionados; la mayoría de las
condiciones comparten características demográficas, sociales, conductuales y psicológicas.
El síndrome de sensibilidad central (CSS) es el término que representa este grupo de
trastornos superpuestos y similares sin patología estructural y están unidos por el mecanismo
común de sensibilización central, que implica la hiperexcitación de las neuronas centrales a
través de diversas actividades sinápticas y neurotransmisoras/neuroquímicas.
Las enfermedades comórbidas que pueden afectar específicamente a la ATM incluyen:
artritis reumatoide, artritis idiopática juvenil, artritis psoriásica, lupus eritematoso sistémico,
osteoartritis y neoplasia.
Si bien la tasa de incidencia de TTM es solo ligeramente mayor en mujeres que en hombres,
hasta cuatro veces más mujeres buscan tratamiento además de tener una mayor sensibilidad
general al dolor. TMD también es más probable que persista en las mujeres. Es interesante
notar que las experiencias adversas en la infancia pueden estar asociadas con un mayor
riesgo de desarrollar o mantener el dolor crónico en la juventud, particularmente dolores de
cabeza crónicos y dolor musculoesquelético.
Los pacientes con TMD y dolor crónico deben ser evaluados en busca de factores
psicológicos como depresión o ansiedad, catastrofismo, angustia, creencias de evitación del
miedo y trastorno de estrés postraumático. Estos pueden alterar la percepción del dolor y
también alterar el resultado del tratamiento en pacientes con TMD. Además, los
determinantes sociales y económicos de la salud están en juego que pueden influir en la
susceptibilidad de una persona a las condiciones subyacentes que alteran su capacidad para
enfrentar y manejar el dolor. TMD crónico puede ser difícil de manejar y, en consecuencia,
estos pacientes deben ser derivados a un odontólogo especialista para una evaluación y un
tratamiento detallados, y la educación sobre el dolor es un componente importante de la
consulta.
El bruxismo puede ser un factor de riesgo para algunas consecuencias negativas para la salud
bucal, como dolor en los músculos masticatorios, dolor en la articulación
temporomandibular y desgaste extremo de los dientes.
El bruxismo y el TMD pueden existir de forma independiente. Los signos de bruxismo
(parafunción) incluyen dientes agrietados, múltiples restauraciones fallidas, astillado de los
bordes incisales, facetas desgastadas, dientes móviles, hipertrofia maseterina, crestas de la
mucosa bucal y festoneado del borde lateral de la lengua.

PROCEDIMIENTOS DENTALES DE ALTO RIESGO

Ciertos procedimientos dentales pueden aumentar la probabilidad de iniciar o perpetuar un
TTM. Las citas dentales que se prevé que duren más de 30 minutos, los procedimientos en
los dientes posteriores en los que se usa un dique de goma y los procedimientos en los que se
usa fuerza, como las extracciones dentales, pueden iniciar un TTM. El dolor, también debe
ser tenido en cuenta por el odontólogo.
El detector de dolor DC-TMD se puede utilizar para identificar pacientes con síntomas de
TMD y sería útil para evaluar el riesgo de un brote de un TMD subyacente después de un
procedimiento dental.
Este cuestionario consta de seis preguntas con respuestas binarias, lo que facilita su
implementación como parte de un examen dental integral para todos los pacientes. Este
cuestionario tiene una sensibilidad del 99% y una especificidad del 98%. La sensibilidad se
define como la proporción de pacientes con una enfermedad/trastorno que dan positivo y la
especificidad se define como la proporción de pacientes sin la enfermedad/trastorno que dan
negativo. Una respuesta negativa a este cuestionario puede ser posible en pacientes con una
predisposición subyacente a TTM e incluso un paciente de bajo riesgo puede desarrollar
TMD. Los autores recomiendan los siguientes pasos simples antes de un procedimiento
dental de alto riesgo.
1. Administre el DC-TMD Pain Screener y obtenga un historial detallado del dolor (vea
las preguntas sugeridas en la sección de toma de historial y examen).
2. Realizar un examen clínico estructurado para evaluar los signos de TMD.
3. Determinar el diagnóstico de TTM.
4. Consulte el diagrama de flujo para obtener orientación sobre la ruta de atención
 5. Iniciar una derivación para atención especializada si los síntomas de TTM son
persistentes.

DC-TMD PAIN SCREENER: Instrumento de detección de trastornos del dolor

desarrollado por González.
En los últimos 30 días, en promedio, ¿cuánto tiempo le duró el dolor en la mandíbula o en el
área de la sien en cualquiera de los lados? (A) sin dolor (B) de muy breve a más de una
semana pero cesa (C) continuo.
En los últimos 30 días, ¿ha tenido dolor o rigidez en la mandíbula al despertar? (A) no (B) sí.
En los últimos 30 días, ¿las siguientes actividades cambiaron algún dolor (mejoró o
empeoró) en la mandíbula o la sien de cualquier lado?
 Masticar alimentos duros o duros: (a) no (b) sí
 Abrir la boca o mover la mandíbula hacia adelante o hacia un lado: (a) no (b) sí
 Hábitos de la mandíbula como mantener los dientes juntos, apretar, rechinar o
masticar chicle: (a) no (b) sí
 Otras actividades mandibulares como hablar, besar o bostezar: (a) no (b) sí
Puntuación del DC-TMD Pain Screener: el primer elemento tiene puntuaciones de 0 a 2 (a =
0, b = 1, c = 2), mientras que los elementos restantes se puntúan simplemente como a = 0, b
= 1. Una suma es computada y el valor que excede la puntuación de corte de tres indica que
TMD puede estar presente.

TOMA DE HISTORIA Y EXAMEN

Realizar un historial completo del dolor es crítico y esencial para formar un diagnóstico de
TTM y puede proporcionar la mayor parte de la información necesaria para llegar a un
diagnóstico. El médico tratante necesita una combinación de una actitud abierta y
comprensiva, un entorno agradable y adecuado tiempo, para establecer una buena relación
con el paciente. Esto facilita un diagnóstico más preciso de la afección existente y
eventualmente conduce a un mejor manejo y resultados favorables a largo plazo.
Las siguientes preguntas son una guía para que los médicos ayuden a comprender el historial
de dolor y formulen un diagnóstico. Algunas o todas estas preguntas pueden ser adecuadas
para hacer dependiendo de las respuestas del individuo y su comprensión y disposición para
divulgar la información.
1. Motivo de presentación
2. ¿Hubo algún factor desencadenante cuando comenzó el dolor? (¿Qué crees que
desencadenó el dolor?)
3. ¿Antecedentes de traumatismos? (para provocar Macro-trauma (por ejemplo, lesión
física) versus micro-trauma (por ejemplo, parafunción como mascar chicle)
4. Describe el dolor con tus propias palabras.
 5. ¿Cuándo comenzó el dolor por primera vez?
6. ¿El dolor está ahí todo el tiempo? ¿El dolor es episódico o continuo?
7. Si hay episodios, ¿con qué frecuencia duran los episodios?
8. Si hay episodios, ¿con qué frecuencia ocurren?
9. ¿Existe un patrón de cuándo ocurre el dolor? (es decir, todas las mañanas, durante el
día)
10. ¿Puede calificar el dolor en una escala de 10? ¿Cómo es el dolor AHORA, cuando es
muy fuerte y cuando es manejable?
11. ¿Qué hace que el dolor comience? ¿Qué empeora el dolor? ¿Qué hace que el dolor
mejore?
12. ¿Puedes señalar el área del dolor?
13. ¿Tiene dolor en otra parte de su cuerpo?
14. ¿Es consciente de rechinar o apretar los dientes? ¿Es esto durante el día o la noche o
ambos?
15. ¿Tienes algún ruido en las articulaciones?
16. ¿Tienes dolor de oído o ruidos en los oídos?
17. ¿Tiene otros síntomas (por ejemplo, náuseas o vómitos, congestión nasal o
congestión?)
18. ¿Tienes dolores de cabeza? Si es así, la duración, el momento, la ubicación y la
frecuencia de los dolores de cabeza.
19. ¿Evita algún alimento debido al dolor facial?
20. ¿Has perdido peso a causa del dolor?
21. ¿Este dolor le impide realizar cualquier actividad normal?
22. ¿Tienes problemas durmiendo?
23. ¿Tienes problemas de vías respiratorias o apnea del sueño?
24. ¿Tratamiento previo para el dolor facial?
25. ¿Ha estado experimentando estrés o ansiedad significativos recientemente?
26. ¿Ha experimentado eventos vitales estresantes significativos o cambios en su
situación familiar, rutina o trabajo?
Hacer estas preguntas ayudará a obtener una comprensión más profunda de la historia del
dolor, para guiar el manejo, por ejemplo, eventos vitales estresantes significativos recientes
pueden preceder a un episodio agudo de TTM que se inició por primera vez después de un
trauma varios años antes. Obtener una comprensión de qué factores del Eje I y II podrían
estar en juego permitirá al odontólogo proceder con el manejo o la derivación a un
especialista.

EXÁMEN CLÍNICO
El examen clínico del paciente debe ser estructurado y metódico. Los componentes críticos
del examen clínico incluyen:
1. Observación del paciente
 Evaluación de la simetría facial
  hipertrofia muscular, es decir, hipertrofia masetérica
 evidencia de morderse las uñas
 evidencia de otros hábitos, como la postura de la mandíbula, movimientos

2. Movimientos de mandíbula
 apertura bucal, limitaciones, trismo
 desviaciones de la mandíbula con apertura o cierre.

3. ATM
 palpar la ATM tanto en posición abierta como cerrada
 sentir irregularidades en el movimiento de las articulaciones
 escucha los sonidos de las articulaciones.

4. Músculos de la masticación
 palpación de los músculos Masetero y Temporal. El protocolo DC-TMD recomienda
utilizar un dedo para palpar estos músculos y aplicar una presión de 1 kg durante 2 s
en cada zona (origen, cuerpo e inserción de cada músculo).

5. Examen de la dentición
 evidencia de desgaste, facetas de desgaste, grietas, líneas de grietas, dientes
fracturados o restauraciones
 movilidad periodontal, frémito
 dimensión vertical oclusal reducida
 pérdida de soporte molar posterior
 evaluación de la salud e higiene bucal.

6. Evaluación radiográfica: OPG u otras imágenes pueden estar indicadas

Todos los hallazgos relevantes deben estar correctamente documentados en la historia clínica
de los pacientes.
La asimetría facial puede ser un indicio de alteración de la morfología condilar como
consecuencia de una anomalía congénita, un proceso patológico o una enfermedad
degenerativa. Otras observaciones, como la hipertrofia masetérica, pueden sugerir una
parafunción. La limitación de la apertura de la boca o la desviación de la mandíbula durante
la función pueden indicar un trastorno subyacente en la ATM o la musculatura asociada y
pueden justificar una mayor investigación. La palpación de la ATM y los músculos de la
masticación pueden provocar sensibilidad, lo que respalda el componente biológico de una
ATM (Eje I). El examen de la dentición es importante para descartar una etiología
odontogénica y puede proporcionar evidencia adicional que apoye el diagnóstico de
bruxismo.
Una vez que la historia clínica y el examen estén completos, es posible que se indiquen
estudios radiográficos u otros para respaldar sus hallazgos clínicos.
LLEGAR A UN DIAGNÓSTICO DE TMD
La fusión de la queja inicial, la historia clínica y los hallazgos del examen ayudarán al
médico a llegar a un diagnóstico. El riesgo de desarrollar síntomas de TMD o la
exacerbación de un TMD subyacente se basa en la respuesta afirmativa al DC-TMD Pain
Screener, así como en los hallazgos positivos en el examen clínico en el contexto de los
factores psicosociales que ya pueden estar presentes. Dado que la etiología del TMD es
multifactorial, es esencial que los médicos también consideren emplear las preguntas
sugeridas mientras toman un historial detallado del dolor y las fusionan con los hallazgos
clínicos y los factores psicosociales para determinar el riesgo.
Aquellos pacientes que presenten un TTM existente o que se determine que tienen riesgo de
desarrollar un TTM, deben ser tratados como de "alto riesgo". ' y manejado con mucho
cuidado. Cualquier procedimiento dental considerado de "alto riesgo" tiene el potencial de
desencadenar o exacerbar un TTM.
Antes de comenzar el tratamiento dental, es fundamental que se obtenga el consentimiento
informado del paciente con respecto a la posibilidad de desarrollar un TTM.

MANEJO DE TMD
De acuerdo con la Asociación Estadounidense de Investigación Dental, se recomienda
encarecidamente que, a menos que existan indicaciones específicas y justificables de lo
contrario, el tratamiento de los TTM debe basarse en el uso de modalidades de tratamiento
conservadoras, reversibles y basadas en la evidencia.
Una vez que se ha establecido un diagnóstico de TTM, el odontólogo debe reconocer si el
tratamiento está dentro de su alcance o si está indicada una derivación a un especialista. La
identificación de los pacientes de "alto riesgo" es primordial, especialmente en el entorno
dental, ya que someter a un paciente de "alto riesgo" a un procedimiento de "alto riesgo",
como una visita dental prolongada, podría precipitar o agravar un TTM subyacente o no
diagnosticado. Las vías recomendadas para el manejo de los pacientes de acuerdo con el
riesgo del paciente y el riesgo del procedimiento se resumen en la figura. Es esencial que
antes de comenzar cualquier procedimiento dental, los riesgos predisponentes para TTM se
discutan con el paciente y se documenten en la historia clínica. Esta documentación es
fundamental cuando se planifica un procedimiento de alto riesgo para un paciente de alto
riesgo, por ejemplo, un procedimiento dental prolongado bajo aislamiento con dique de
goma en un paciente con un TTM preexistente conocido. Puede haber circunstancias
excepcionales en las que se justifique un procedimiento dental de emergencia en una persona
con un TMD conocido o un alto riesgo de TMD, y no haya tiempo suficiente para una
remisión a un especialista. En tales casos, se deben tomar medidas para minimizar la
exacerbación del TTM.
La tranquilidad del médico tratante de que el TMD puede resolverse o mejorar con el tiempo
juega un papel importante en el manejo del paciente. En un lenguaje sencillo, una discusión
sobre el descanso de la mandíbula, evitando iniciar y perpetuar el comportamiento, como
apretar y mover demasiado, limitar la apertura de la boca y un masaje muscular suave puede
ofrecer un alivio significativo de los síntomas. La aplicación de calor a la musculatura puede
ser terapéutica y el uso de medicamentos antiinflamatorios, si se toleran, puede estar
indicado para algunos pacientes. Puede encontrar orientación detallada sobre el manejo
terapéutico del dolor agudo de TTM en las Pautas terapéuticas, 2019.
El uso de un aparato oral puede estar justificado en algunas situaciones en las que está
implicado el bruxismo nocturno. Los aparatos bucales pueden proteger los dientes de los
efectos del rechinamiento dental, pero su papel en la reducción del hábito no ha sido
concluyente. Sin embargo, han demostrado ser una modalidad de tratamiento eficaz para
algunos TTM. Anteriormente, el papel de los aparatos orales se consideraba principalmente
mecánico y relacionado con la desarmonía oclusal y la disparidad esquelética. Sin embargo,
ha habido un cambio de paradigma en la comprensión de su modo de acción.
Actualmente se acepta ampliamente que los factores psicosociales juegan un papel
importante en el manejo del paciente con TTM, junto con otros factores como la relación
médico-paciente y el efecto placebo. La mayoría de las personas indicarán en su cuestionario
de historia clínica si tienen un diagnóstico psiquiátrico o están recibiendo asesoramiento. La
lista de medicamentos de los pacientes puede incluir antidepresivos y/o antipsicóticos que
pueden generar más debates sobre su uso. Si, como odontólogo general, tiene inquietudes
sobre el estado de salud mental de un paciente, entonces sería apropiado ponerse en contacto
con su médico general con el permiso de los pacientes. De lo contrario, se indica la
derivación a un especialista. Es vital que cualquier "terapia" que se ofrezca sea conservadora
y reversible.
Los aparatos orales, si se usan, deben tener una cobertura total y los pacientes deben ser
revisados a intervalos regulares.
Después de una evaluación exhaustiva, se debe informar a los pacientes sobre los eventos
que podrían desencadenar otro episodio de TTM, por ejemplo, largas citas con el dentista,
intubación para anestesia general, micro y macrotrauma. Las citas dentales deben ser breves,
la apertura de la boca debe estar restringida y el uso de un bloque de mordida durante los
procedimientos dentales puede estar justificado. Durante las citas dentales, se indican
períodos de descanso frecuentes.
Para pacientes complejos o con TTM crónico, el manejo puede ser más complicado y se
debe considerar la derivación a un especialista. El papel del odontólogo general es
fundamental en el diagnóstico y acompañamiento permanente de estos pacientes; sin
embargo, el manejo de TMD para esta cohorte probablemente esté más allá del alcance de la
odontología general.
El manejo especializado puede implicar: mayor tranquilidad, imágenes (cuando esté
indicado); educación sobre el dolor; terapia con aparatos orales; fisioterapia; farmacoterapia;
estrategias de meditación/relajación; educación sobre higiene del sueño; terapia conductual
psicológica/cognitiva; inyecciones de botulismo; hipnoterapia; biorretroalimentación; y en
algunos casos, cirugía ATM. Si bien existe alguna evidencia de la eficacia de la toxina
botulínica en el tratamiento de TMD, su uso es "fuera de etiqueta" y los dentistas deben
realizar una capacitación adicional para poder administrarla.

El manejo de TMD siempre debe incluir una discusión detallada con el paciente y
complementarse con un programa de atención domiciliaria que proporcione al paciente cierta
propiedad del tratamiento. Los pacientes que no tengan ningún factor predisponente o un
TTM diagnosticado que se sometan a un procedimiento dental de alto riesgo deben ser
informados del riesgo de desarrollar un TTM. En tales casos, se recomienda una revisión
clínica adecuada y, si se desarrolla un TTM, podría justificarse la derivación a un
especialista.

CONCLUSIÓN
TMD es una condición compleja y una razón común de presentación de emergencia en la
clínica dental. Los profesionales de la odontología deben ser competentes en el
reconocimiento de los factores de riesgo, para permitir un diagnóstico correcto y temprano
de TTM, y garantizar que se lleva a cabo el manejo adecuado para evitar que la TTM aguda
se convierta en una condición crónica. Comprender qué procedimientos es probable que
aumenten el riesgo de iniciar un TMD es más crítico para aquellas personas que ya están
predispuestas a esta afección. Ahora sabemos que aquellos que corren un mayor riesgo de
desarrollar un TTM son los mismos individuos en quienes la afección se presentará con
mayor gravedad y persistirá como una afección crónica. Una vez que TMD se ha establecido
como una condición crónica, la resolución y reversión es más improbable. Comprender la
idoneidad del paciente para el manejo en la práctica dental general frente a aquellos que
requieren atención más especializada es fundamental en el tratamiento de TMD.