UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA

PERIODONCIA

“NUEVA CLASIFICACIÓN DE
ENFERMEDADES PERIODONTALES”

2018 - 2019
 SALUD PERIODONTAL Y ENFERMEDADES/CONDICIONES DE
TRASTORNOS GINGIVALES

Clasificación anterior y cambios relevantes

El Grupo de trabajo 1, dirigido por Ian Chapple y Brian Mealey (Chapple, Mealey,
van Dyke y cols. 2018), debatió sobre la clasificación y las definiciones clínicas
de los cuadros gingivales, que incluyen situaciones inducidas por acúmulo de
placa bacteriana y otras no inducidas por placa. La mayoría de los cambios con
respecto a la clasificación anterior estaban asociados a la inflamación gingival
inducida por placa bacteriana, y, sobre todo, a la adición de una definición
específica de salud periodontal. En 1999, la clasificación de la gingivitis inducida
por placa bacteriana incluía cuatro subclasificaciones:
1. Gingivitis asociada únicamente a placa bacteriana.
2. Patologías gingivales modificadas por factores sistémicos.
3. Patologías gingivales modificadas por fármacos.
4. Patologías gingivales modificadas por malnutrición.

La nueva clasificación usa definiciones diferentes:

1. Gingivitis asociada únicamente al biofilm.
2. Gingivitis mediada por factores de riesgo sistémicos o locales.
3. Hipertrofia gingival inducida por fármacos.

La subclasificación 1 es similar a la clasificación anterior, pero el grupo de trabajo

se centró en las diferencias entre la inflamación gingival inducida por placa en el
periodonto intacto, en el periodonto reducido en un paciente sin periodontitis y
en el periodonto reducido en un paciente con periodontitis tratado con éxito.

Las subclasificaciones 2-4 de 1999 fueron agrupadas bajo “Gingivitis mediada

por factores de riesgo sistémicos o locales”, con la adición de los factores de
riesgo locales, y se añadieron las hipertrofias gingivales inducidas por placa, pero
modificadas por fármacos específicos.
 PERIODONTITIS

Clasificación anterior y cambios relevantes

El Grupo de trabajo 2, dirigido por Panos Papapanou y Mariano Sanz
(Papapanou, Sanz, Budunelli y cols. 2018), debatió la clasificación y las
definiciones de periodontitis, trastornos periodontales agudos (enfermedades
periodontales necrosantes, abscesos periodontales) y lesiones endodóntico-
periodontales. Se sugirieron cambios relevantes en la clasificación de todos los
trastornos enumerados, aunque el cambio más relevante estaba asociado a la
clasificación de la periodontitis. (Herrera, Figuero, Shapira, Jin, & Sanz, 2018)

En la clasificación de 1999 (Armitage 1999), se enumeraron diferentes trastornos

como enfermedades periodontales, aparte de las enfermedades gingivales:
- Periodontitis crónica.
- Periodontitis agresiva.
- Periodontitis como manifestación de una enfermedad sistémica.
- Enfermedades periodontales necrosantes.
- Abscesos del periodonto.
- Periodontitis asociada a lesiones endodónticas.
- Deformidades y trastornos del desarrollo o adquiridas.

Clasificación de periodontitis por estadios, según la gravedad del diagnóstico inicial y la

complejidad, sobre la base de factores locales. Adaptado de Tonetti y cols. (2018)

Por ello, esencialmente se tomaron en consideración tres tipos de periodontitis:

crónica, agresiva o periodontitis como manifestación de enfermedades
sistémicas. Para las últimas no se propusieron cambios en el concepto, aunque
estos trastornos fueron evaluados en el Grupo de trabajo 3 (Albandar y cols.
2018; Jepsen, Caton, Albandar y cols. 2018). Para las primeras, la nueva
clasificación las agrupa en una única entidad, “periodontitis”, que es definida
adicionalmente aplicando los conceptos de estadios y grados.

Las nuevas clasificaciones de los abscesos periodontales (AP) y las lesione

endodóntico-periodontales (LEP) incluyen la existencia previa de periodontitis
como criterio principal para diferenciar entre los diferentes trastornos, mientras
que para las enfermedades periodontales necrosantes (EPN) el principal factor
era el grado de afectación del sistema inmunitario del huésped. AP, EPN y los
casos agudos de LEP comparten algunas características relevantes, que los
convierte en algo único dentro de las enfermedades periodontales: instauración
rápida, destrucción rápida y dolor o molestias. Estas tres características recalcan
la importancia de realizar un tratamiento de urgencia.

Periodontitis
El debate de este grupo, basado en el trabajo centrado en la periodontitis
agresiva (Fine y cols. 2018), reconoce los problemas existentes al diagnosticar
esta enfermedad y se concluyó que, después de 17 años de investigación, no ha
sido caracterizada correctamente. Por ello, se tomó la decisión de cambiar el
enfoque, reuniendo las periodontitis agresiva y crónica en una misma categoría
y, al mismo tiempo, caracterizarla adicionalmente con un sistema de calificación
por estadios y grados. La estadificación dependerá de la gravedad de la
enfermedad y la complejidad prevista de su tratamiento, y los grados informarán
sobre el riesgo de progresión de la enfermedad y de obtención de malos
resultados en el tratamiento, junto con los posibles efectos negativos sobre la
salud sistémica.

Por ello, la nueva clasificación identificó tres formas diferentes de periodontitis,

basándose en su fisiopatología:
- Periodontitis necrosante, explicada conjuntamente con las EPN.
- Periodontitis como manifestación directa de enfermedades sistémicas,
explicada en otra sección.
- Periodontitis, que debe ser caracterizada adicionalmente aplicando un
abordaje de clasificación mediante estadios y grados (Tonetti y cols. 2018).
El estadio describe la gravedad de la enfermedad en su presentación inicial
y la complejidad prevista del manejo de la enfermedad; adicionalmente,
también se registran la extensión y distribución de la enfermedad en la boca.
El grado describe la velocidad y el riesgo de progresión, las probabilidades
de obtener un mal resultado tras el tratamiento y su impacto sobre la salud
general.

La definición de la periodontitis también fue debatida. Se aceptó que la

periodontitis se define, como característica principal, por una pérdida de soporte
de los tejidos periodontales debida a inflamación: habitualmente se utiliza como
umbral una pérdida de inserción clínica interproximal de ≥ 2 mm o ≥ 3 mm en
dos o más dientes no adyacentes.

Para la nueva definición, se ha propuesto que, en el contexto de tratamiento

clínico, un “caso de periodontitis” debería presentar:
- Pérdida de inserción clínica (CAL) interdentaria en dos o más dientes no
adyacentes, o bien
- CAL vestibular = 3 mm con bolsas de > 3 mm en dos o más dientes.

Se enumeraron una serie de excepciones, para evitar situaciones en las que la

pérdida de inserción no estaba asociada a periodontitis, entre las que se
incluyen: recesión gingival por razones traumáticas, caries en la región cervical,
CAL en la cara distal de un segundo molar (posiblemente asociada a una mal
posición o extracción del tercer molar), lesión endodóntica o fractura radicular
vertical.

Enfermedades periodontales necrosantes (EPN)

Las EPN presentan algunas características típicas (necrosis de las papilas,
sangrado y dolor) y están asociadas a alteraciones de la respuesta inmunitaria
del huésped (Herrera y cols. 2018). Se describen dos categorías claras según el
nivel de compromiso inmunitario: pacientes comprometidos de forma crónica,
grave (por ejemplo, pacientes con SIDA, niños con malnutrición grave,
condiciones de vida extremas o infecciones graves), y pacientes
inmunocomprometidos de forma temporal y/o moderada (por ejemplo,
fumadores o pacientes adultos sometidos a estrés psicológico). En el primer
grupo, las EPN pueden constituir un cuadro grave que incluso puede llegar a
suponer una amenaza vital.

Se han descrito definiciones de las diferentes EPN:

 La gingivitis necrosante es un proceso inflamatorio agudo que afecta a los
tejidos gingivales. Los signos primarios son la presencia de necrosis/úlceras
en las papilas interdentales, sangrado gingival y dolor. Otros signos y
síntomas incluyen halitosis, pseudomembranas, linfadenopatías regionales,
fiebre y sialorrea (en niños).
 La periodontitis necrosante es un proceso inflamatorio que afecta al
periodonto. Los signos primarios son la presencia de necrosis/úlceras en las
papilas interdentales, sangrado gingival, halitosis, dolor y pérdida ósea
rápida. Otros signos y síntomas incluyen formación de pseudomembranas,
linfadenopatías y fiebre.
 La estomatitis necrosante es un trastorno inflamatorio grave del periodonto y
la cavidad oral, con necrosis de los tejidos blandos más allá del tejido gingival
y denudación ósea a través de la mucosa alveolar, con osteítis y secuestros
óseos, en pacientes con compromisos sistémicos graves.

Abscesos periodontales (AP)

Se definen como lesiones agudas caracterizadas por un acúmulo localizado de
pus dentro de la pared gingival de la bolsa periodontal/el surco y una destrucción
tisular rápida y están asociadas a un riesgo de diseminación sistémica (Herrera
y cols. 2018). La nueva clasificación toma en consideración la diferenciación de
factores etiológicos en la formación del absceso: algunos de ellos requieren la
existencia previa de una bolsa periodontal (pacientes con periodontitis no
tratada, en tratamiento periodontal de mantenimiento o tras raspado y alisado
radicular, cirugía periodontal o tratamiento antimicrobiano sistémico), mientras
que otros pueden aparecer tanto en bolsas como en zonas previamente sanas
(antecedentes de impactación, hábitos perniciosos o daños radiculares).
Se han propuesto las siguientes definiciones de AP:
 Signos primarios: elevación ovoide en el tejido gingival a lo largo de la cara
lateral de una raíz y sangrado al sondaje.
 Otros signos y síntomas incluyen dolor, supuración al sondaje, bolsas
periodontales profundas e hipermovilidad dentaria.

Lesiones endodóntico-periodontales (LEP)

Están definidas como una comunicación patológica entre los tejidos pulpares y
periodontales en un diente determinado (Herrera y cols. 2018). Las LEP pueden
comenzar con: 1. una lesión de caries o traumática que afecta primero a la pulpa
y, de forma secundaria, al periodonto, 2. una destrucción periodontal que afecta
de forma secundaria al conducto radicular, o 3. con la presencia simultánea de
los dos cuadros. Las LEP pueden presentarse de forma aguda o crónica. Se ha
sugerido que a efectos de clasificación y pronóstico son críticas la presencia de
daño radicular como causa de la comunicación y la presencia de periodontitis.

Se han propuesto las siguientes definiciones para las LEP:

 Signos primarios: bolsa periodontal profunda que se extiende hasta el ápice
radicular; respuesta negativa/alterada a las pruebas de vitalidad pulpar.
 Otros signos/síntomas: evidencia radiográfica de pérdida ósea que se
extiende hasta la región apical o la zona de la furca, dolor espontáneo, dolor
a la percusión, supuración, movilidad dentaria, fístulas y alteraciones del color
de la corona/la encía.

TRASTORNOS DEL DESARROLLO Y ADQUIRIDOS Y

MANIFESTACIONES PERIODONTALES DE ENFERMEDADES
SISTÉMICAS

La sección IV de la clasificación de 1999 abarca “Periodontitis como

Manifestación de Enfermedades Sistémicas”, incluyendo aquellas Asociadas a
desórdenes hematológicos (A), Trastornos genéticos (B), y Trastornos no
especificados de otra manera (C) (DAVID HERRERA, 2018) propuso
actualizaciones y cambios esenciales, junto con definiciones y diagnósticos de
los siguientes desórdenes y trastornos (Jepsen, Caton, Albandar y cols. 2018):
 Enfermedades y trastornos sistémicos que afectan a los tejidos de soporte
periodontales.
 Alteraciones mucogingivales alrededor de los dientes naturales
 Trauma oclusal y fuerzas oclusales excesivas.
 Factores relacionados con prótesis dentales y dientes

Enfermedades y trastornos sistémicos que afectan a los tejidos

periodontales
Se dio a conocer que la periodontitis y su desarrollo puede estar involucrado
enfermedades sistémicas o desordenes de la persona portadora como así
mismo sus tejidos de sorporte están afectados por el biofilm oral del paciente.
Debido a esto se dio a conocer categorías paras las enfermedades sistémicas
las cuales son:
 Las que tienen efectos predominantes sobre la destrucción del periodonto.
(es decir, enfermedades raras como trastornos genéticos, enfermedades con
inmunodeficiencia adquirida y enfermedades inflamatorias; y enfermedades
y trastornos comunes, principalmente enfermedades no transmisibles, como
diabetes mellitus), o condiciones/factores de riesgo principales (por ejemplo,
tabaquismo y obesidad) (DAVID HERRERA, 2018)
 El grupo heterogéneo de desórdenes/trastornos que conducen a destrucción
periodontal independientemente de las respuestas inmunoinflamatorias
inducidas por presencia de biofilm oral (es decir, neoplasias y otras
enfermedades raras como la histiocitosis de células de Langerhans) (DAVID
HERRERA, 2018)

Alteraciones mucogingivales en los dientes naturales

En las alteraciones mucogingivales de dientes naturales primero se dio a cambiar
el termino de biotipo gingival a fenotipo gingival, dado que ayuda a determinar
una evaluación más completa; un fenotipo gingival fino es más susceptible a una
recesión gingival que un fenotipo gingival grueso, también en las recesiones
gingivales deberían ser categorizadas de forma correcta mediante una
evaluación cuidadosa de la pérdida interproximal de inserción clínica. Por ello,
se adoptó una clasificación novedosa de los fenotipos gingivales y las
recesiones, que incluye el estado de normalidad y diferentes tipos de recesiones
gingivales (RT1-RT3) (DAVID HERRERA, 2018) (DAVID HERRERA, 2018)

Trauma oclusal y fuerzas oclusales excesivas

El trauma oclusal es un elemento crucial en el diagnóstico y tratamiento clínico
de la periodontitis. Existe una preocupación creciente sobre la influencia
potencial de las fuerzas ortodonticas sobre los tejidos periodontales (por
ejemplo, recesión gingival y pérdida ósea) y los dientes (por ejemplo, reabsorción
radicular y estado pulpar), especialmente en tratamientos ortodónticos
coadyuvantes en pacientes con periodontitis sin un control previo efectivo del
biofilm oral y la inflamación periodontal. Por ello, se añadieron las fuerzas
ortodonticas como elemento a la clasificación previa de trauma oclusal,
compuesta por trauma oclusal primario y trauma oclusal secundario. (DAVID
HERRERA, 2018)

Factores relacionados con prótesis dentales y dientes

Se ha documentado que el estado periodontal puede ser afectado de forma
significativa por múltiples factores relacionados con los dientes y las prótesis
dentales. Los efectos reales sobre el inicio/progresión de las enfermedades
periodontales varían entre personas con diferentes grados de susceptibilidad,
niveles de control de placa y acceso al tratamiento oral/periodontal. En la
clasificación de 1999, estos factores de riesgo habían sido enumerados como
Factores localizados relacionados con los dientes que modifican o predisponen
a las enfermedades gingivales/periodontitis inducidas por placa (A) en la sección
VIII: Condiciones y Deformidades Adquiridas o del Desarrollo. El grupo de trabajo
evaluó de forma cuidadosa las cuestiones y variables asociadas y propuso los
cambios necesarios en los términos y la clasificación de estos factores locales.
Merece la pena observar que el término de uso habitual anchura biológica fue
sustituido por inserción de tejido supracrestal para reflejar su naturaleza
histológica para un tratamiento oral/periodontal efectivo. La clasificación anterior
fue modificada enumerando estos factores localizados relacionados con los
dientes y los factores localizados relacionados con las prótesis dentales,
respectivamente. (DAVID HERRERA, 2018)

PATOLOGÍAS Y CONDICIONES PERIIMPLANTARIAS

Consideraciones comunes
Se recomienda que el clínico tome radiografías y realice sondajes de referencia
inicial tras la terminación de la prótesis implanto-soportada. Se debería tomar
una radiografía adicional tras un periodo de carga para establecer una referencia
del nivel óseo después del remodelado fisiológico (Berglundh, Armitage, Ávila-
Ortiz y cols. 2018). Si el paciente en su primera presentación ya es portador de
una prótesis implanto-soportada, el clínico debería intentar conseguir registros
clínicos y radiografías anteriores para poder evaluar los cambios en los niveles
óseos. Hay evidencia que respalda que el sondaje de los tejidos periimplantarios
aplicando una fuerza de sondaje ligera es un componente seguro e importante
de una exploración bucal completa.

Salud periimplantaria
La salud periimplantaria fue revisada por Araújo y Lindhe (2018). En situación de
salud, la región periimplantaria se caracteriza por la ausencia de eritema,
sangrado al sondaje, hinchazón y supuración. (DAVID HERRERA, 2018)

Por ello, el diagnóstico de salud periimplantaria requiere que existan

 Ausencia de signos clínicos de inflamación.
 Ausencia de sangrado y/o supuración tras un sondaje cuidadoso.
 Ningún incremento de la profundidad de sondaje en comparación con
exploraciones anteriores.

Cabe observar que las profundidades de sondaje dependen de la altura de los

tejidos blandos en la localización del implante, por lo que no es posible definir un
rango de profundidades de sondaje compatibles con la salud; tienen más
importancia los signos clínicos de inflamación. Las profundidades de sondaje
suelen ser mayores en implantes que alrededor de los dientes, aunque es posible
que las papilas en las caras interproximales de un implante sean más cortas en
las papilas en las caras interproximales de dientes. (DAVID HERRERA, 2018)
• Ausencia de pérdida ósea más allá de los cambios en los niveles óseos
crestales resultantes de la remodelación ósea inicial. No obstante, puede existir
salud de los tejidos periimplantarios con niveles variables de soporte óseo.
(DAVID HERRERA, 2018)

Mucositis periimplantaria
Existe evidencia sólida procedente de estudios experimentales en animales y
humanos que respalda que la placa bacteriana es el factor etiológico de la
mucositis periimplantaria, aunque la respuesta del huésped a la exposición
bacteriana puede variar entre un paciente y otro. El tabaquismo, la diabetes
mellitus y la radioterapia pueden modificar este cuadro. Hay evidencia de que la
mucositis periimplantaria puede ser revertida, aunque la desaparición de los
signos clínicos de la inflamación puede requerir que pasen más de 3 semanas
tras la reinstauración del control de placa/biofilm.

El grupo de consenso concluyó que el diagnóstico de mucositis periimplantaria

requiere
 Presencia de sangrado y/o supuración tras un sondaje cuidadoso con o sin
incremento de la profundidad de sondaje en comparación con las
exploraciones anteriores.
 Ausencia de pérdida ósea más allá de los cambios en los niveles óseos
crestales resultantes de la remodelación ósea inicial. Hay que observar que
puede existir mucositis periimplantaria alrededor de implantes con niveles
variables de soporte óseo.

Se asume que la mucositis periimplantaria precede a la periimplantitis. Los datos

indican que los pacientes en los que se ha diagnosticado mucositis
periimplantaria pueden desarrollar periimplantitis, especialmente en ausencia de
un mantenimiento regular. No obstante, no se han identificado las características
o condiciones que caracterizan la progresión de mucositis periimplantaria a
periimplantitis en pacientes susceptibles. (DAVID HERRERA, 2018)
Periimplantitis
Es una situación patológica asociada a placa bacteriana producida en los tejidos
que rodean a implantes dentales, caracterizada por una inflamación de la
mucosa periimplantaria con subsiguiente pérdida progresiva del hueso de
sostén. (DAVID HERRERA, 2018)

Con respecto a su etiología, los estudios observacionales aportan evidencia de

que los pacientes con un mal control de placa que no acuden a un tratamiento
de mantenimiento periódico presentan un mayor riesgo de desarrollar
periimplantitis. La aparición de la periimplantitis puede producirse de forma
temprana durante la fase de seguimiento, según los datos radiográficos. En
ausencia de tratamiento, la periimplantitis parece progresar con un patrón no
lineal y acelerado. Los datos sugieren que la progresión de la periimplantitis es
más rápida que la observada en la periodontitis. (DAVID HERRERA, 2018)

El diagnóstico de periimplantitis requiere:

 Presencia de sangrado y/o supuración tras un sondaje cuidadoso.
 Incremento de la profundidad de sondaje en comparación con exploraciones
anteriores. En zonas que presentan periimplantitis, la profundidad de sondaje
está correlacionada con pérdida ósea y, por tanto, es un indicador de la
gravedad de la enfermedad.
 Presencia de pérdida ósea más allá de los cambios en los niveles óseos
crestales resultantes de la remodelación ósea inicial. Es importante observar
que la velocidad de progresión de la pérdida ósea puede variar entre los
pacientes. (DAVID HERRERA, 2018) El grupo de consenso prestó una
atención especial a aquellas situaciones en las que no existen datos de
exploraciones previas. En estos casos, el grupo coincidió en que el
diagnóstico de periimplantitis podía estar basado en una combinación de:
- Presencia de sangrado y/o supuración tras un sondaje delicado.
- Profundidades de sondaje de ≥ 6 mm.
- Niveles óseos situados ≥ 3 mm hacia apical de la parte más coronal del
componente intraóseo del implante.
Deficiencias/morfología de tejidos duros y blandos
El proceso de cicatrización tras la pérdida de un diente conduce a una reducción
de las dimensiones del proceso o la cresta alveolar, lo que constituye un déficit
de tejidos duros y blandos. Se producirán defectos mayores en localizaciones
expuestas a los siguientes factores: pérdida de soporte periodontal, infecciones
endodónticas, fracturas radiculares longitudinales, paredes óseas vestibulares
finas, posición vestibulizada/lingualizada del diente en relación con la arcada,
extracción con traumatización adicional de los tejidos, lesiones, neumatización
del seno maxilar, ingesta de fármacos y enfermedades sistémicas que reducen
la cantidad de formación natural de hueso, agenesias dentarias, presión ejercida
por prótesis removibles mucosoportadas y combinaciones de los factores
anteriores. Los principales factores implicados en la recesión de la mucosa
periimplantaria son la malposición de los implantes, la falta de hueso vestibular,
tejidos blandos finos, ausencia de tejidos queratinizados, estado del aparato de
inserción en los dientes adyacentes y el trauma quirúrgico. La evidencia sobre el
efecto de la mucosa queratinizada en la salud a largo plazo de los tejidos
periimplantarios es ambigua. Parece, aun así, que la mucosa queratinizada
puede tener ventajas en términos de bienestar del paciente y facilidad de retirada
de la placa bacteriana. La altura de la papila entre implantes y dientes se ve
afectada por el nivel de los tejidos periodontales en los dientes adyacentes a los
implantes. La altura de la papila entre implantes está determinada por la cresta
ósea interimplantaria. (DAVID HERRERA, 2018)
 Bibliografía

Herrera, D., Figuero, E., Shapira, L., Jin, L., & Sanz, M. (2018). 2018 / 11.

DAVID HERRERA, E. F. (2018). LA NUEVA CLASIFICACIÓN DE LAS

ENFERMEDADES PERIODONTALES Y PERIIMPLANTARIAS. SEPA
Sociedad Española de Periodoncia, 95-110.