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    Planillas Jerarquicos

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    Gustavo Quiroga
    Este documento es un registro de consultas médicas de un profesional no registrado para un plan de salud. Contiene los datos del profesional, los datos de varios socios del plan incluyendo su nombre, número de socio, diagnóstico, plan y fecha de la consulta médica. También incluye instrucciones para el profesional sobre la presentación de la planilla y documentación adjunta para la facturación, y sobre el reconocimiento de hasta dos consultas médicas mensuales por socio.

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    Título original

    PLANILLAS-JERARQUICOS

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    Este documento es un registro de consultas médicas de un profesional no registrado para un plan de salud. Contiene los datos del profesional, los datos de varios socios del plan incluyendo su nombre, número de socio, diagnóstico, plan y fecha de la consulta médica. También incluye instrucciones para el profesional sobre la presentación de la planilla y documentación adjunta para la facturación, y sobre el reconocimiento de hasta dos consultas médicas mensuales por socio.

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    A

    Registro de Consultas Médicas


    profesional no registrado
    planilla

    datos del profesional

    Apellido y Nombre: C.U.I.T:

    Convenio:

    /
    mes y año prestacional firma y sello del prestador
    datos del socio

    Apellido y Nombre: N° Socio:

    Diag.: Plan: Fecha: / /


    firma y d.n.i. socio

    Apellido y Nombre: N° Socio:

    Diag.: Plan: Fecha: / /


    firma y d.n.i. socio

    Apellido y Nombre: N° Socio:

    Diag.: Plan: Fecha: / /


    firma y d.n.i. socio

    Apellido y Nombre: N° Socio:

    Diag.: Plan: Fecha: / /


    firma y d.n.i. socio

    Apellido y Nombre: N° Socio:

    Diag.: Plan: Fecha: / /


    firma y d.n.i. socio

    Apellido y Nombre: N° Socio:

    Diag.: Plan: Fecha: / /


    firma y d.n.i. socio

    Apellido y Nombre: N° Socio:

    Diag.: Plan: Fecha: / /


    firma y d.n.i. socio

    Apellido y Nombre: N° Socio:

    Diag.: Plan: Fecha: / /


    firma y d.n.i. socio

    Apellido y Nombre: N° Socio:

    Diag.: Plan: Fecha: / /


    firma y d.n.i. socio

    estimado prestador:
    a) Recuerde que la presente Planilla debe ser remitida a la Administración de Jerárquicos, completa en todos sus campos, adjunta a la documentación anexa a la facturación.
    b) El presente documento tiene carácter de Declaración Jurada.
    rev. 1 - abril 2017

    c) Se reconocen hasta DOS (2) Consultas Médicas Mensuales por cada Socio, por Prestador. En caso de requerirse una mayor cantidad, a partir de la tercera consulta médica deberán fundamen-
    tarse con la correspondiente Historia Clínica, la cual deberá adjuntarse a la facturación presentada. Igual proceder, en caso de efectuarse DOS (2) Consultas Médicas por el mismo Prestador en el
    mismo día.

    Av. Fdo. Zuviría 4584 - Santa Fe (3000) / Línea Directa Prestadores 0800 888 5040 / gestiononline@jerarquicos.com / www.jerarquicos.com

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