Código: FTO-DC-01

FORMATO Versión: V3
No. Consulta
CONOCIMIENTO DE PROVEEDORES Y/O ACREEDORES PERSONAS NATURALES Y/O Inspektor
JURÍDICAS Fecha de
aprobación
Ciudad: Fecha: DIA MES AÑO

INFORMACIÓN PARA EL TITULAR

La presente recolección de datos tiene como finalidad un adecuado conocimiento e identificación de terceros o Contrapartes, tanto los ya vinculados como aquellos en proceso de establecer cualquier tipo de
vinculo con MERCAMIO S.A., en cumplimiento de las políticas internas de conocimiento de la Contraparte y de lo establecido en las diferentes Leyes, Normas o Resoluciones, mandatos legales que los
modifiquen, adicionen o deroguen, que aplique a la Compañía.

Persona Jurídica Persona Natural

DATOS GENERALES PERSONA JURÍDICA Y/O NATURAL
Tipo de Identificación: Nit PEP ID.Extranjero CC Otro ¿Cuál? Número:
Razón Social o Nombre
Fecha y lugar de expedición:
Completo:
Dirección: Barrio: Ciudad: Departamento:

Página web: Telefono celular y/o residencia País y/o Nacionalidad

Fecha de Nacimiento Asalariado Independiente Rentista Capital Profesión:
Ocupación
Declara Renta SI NO Pensionado Estudiante Ama de Casa

Fecha de constitución de la Empresa E-mail Factura Electronica

Descripción de la actividad Codigo CIIU: Código EAN

Código Actividada Secundaria Código ICA Tarifa Proveedor Acreedor

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

Tipo de Identificación: C.C. C.E. P.P. Otro ¿Cuál? Número: De

1°Apellido: 2°Apellido: Nombres:

Nacionalidad:
Correo: Telefono: Ext:

¿Es una Persona expuesta Políticamente (PEP)? NO SI Porqué?

¿Administra o dispone de recursos públicos? NO SI Porqué?

¿Las decisiones a su cargo influyen en la política del país o NO SI Porqué?

impactan en la sociedad?

¿Es usted sujeto de obligaciones tributarias en otro país o NO SI Porqué?

grupo de países?

NO SI Porqué?
¿Existe algún vínculo entre usted y una persona considerada
expuesta Políticamente? *Nota: en caso de estar catalogado como PEP cualquier persona natural, diligenciar el "FORMATO CONOCIMIENTO CONTRAPARTE PEP"

ESTRUCTURA JURÍDICA
Indique la naturaleza Jurídica del Sector y marque a la que pertenece

Público Privado Mixto

Administración central Entidad sin ánimo de lucro Sociedad extranjera

Administración local Organización economica solidaria Sociedad limitada

Empresa unipersonal Sociedad en comandita por acciones Sociedad por acciones simplificada

Sociedad Anónima Otro Cuál: ________________________________________________________________________________

COMPOSICIÓN ACCIONARIA (Accionistas/Socios con participación igual o superior al 5%) En caso de no ser diligenciado el campo adjuntar certificado

Tipo ID Número de ID PEP SI/NO Nombres y Apellidos Nacionalidad Porcentaje (%)

*En caso que el Accionista o Socio sea una Persona Jurídica - adjuntar composición accionaria
OPERACIONES INTERNACIONALES
Realiza transacciones en moneda extranjera? SI NO

Importaciones Exportaciones Inversiones Préstamos Envío o recepción de giros Transferencias

Pagos de servicios Otro: Cuál: __________ _______________________________________________________________

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JURÍDICAS Fecha de
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PERSONA DE CONTACTO
CONTACTO COMERCIAL CONTACTO OPERATIVO
Nombre Completo: Nombre Completo:
Cargo que desempeña: Cargo que desempeña:
Teléfono fijo: Teléfono fijo:
Teléfono Celular: Teléfono Celular:
Correo eléctronico: Correo eléctronico:

CUENTA CON POLÍTICAS DE ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS LA/FT/FPADM/C/ST? SI NO

INFORMACION DEL PROVEEDOR: (En caso de ser proveedor diligencie la siguiente información)

Pollo y
Clase de Proveedor Manufacturados Perecederos Fruver Granos Carnes Otros Cual:
Pescado

INFORMACION DE PAGOS

Cheques Titular de la Cuenta

Pago Electrónico No. Cuenta Bancaria Cuenta Corriente Cuenta Ahorros

Formas de Pago
Otros Banco Ciudad donde se aperturó la Cuenta Bancaria

Cuál? Referencia
CONDICIONES DE PAGO
Condiciones de pago 8 Dias 10 Dias 15 Dias 30 Dias 45 Dias
Cupo Solicitado $
Descuento
Descuentos Descuento Comercial % Descuento Global %
Finaciero %
Fecha de
Nombre de Quién aprueba
aprobación
REFERENCIAS BANCARIAS REFERENCIAS COMERCIALES

Banco Establecimiento

Telefono Teléfono

VERIFICACION REFERENCIAS (datos básicos e información comercial)-Espacio exclusivo para MERCAMIO S.A.

Fecha Verificación Quien Verificó

Comentarios

INFORMACIÓN PARA LA VALIDACIÓN FINANCIERA PJ-PN

INFORMACIÓN TRIBUTARIA Ciuadad dónde declara: INFORMACIÓN FINANCIERA A CIERRE DEL AÑO
REGIMEN NO RESPONSABLE DE IVA COMÚN
AUTORETENEDOR ICA SI NO Resolución ______________________ VALOR ACTIVOS
AUTORETENEDOR RENTA SI NO Resolución ______________________ VALOR PASIVOS
GRAN CONTRIBUYENTE SI NO ______________________ VALOR PATRIMONIO
REG. TRIBUTARIO ESPECIAL SI NO Resolución ______________________ VALOR INGRESOS
EXENTO DE RETEFUENTE SI NO Resolución ______________________ OTROS INGRESOS
VIGILADO POR ALGUNA
SI NO Resolución VALOR EGRESOS
SUPERINTENDENCIA
DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS
Con el fin de dar cumplimiento a las normas legales vigentes y a los procedimientos de MERCAMIO S.A. sobre el SAGRILAFT y el PTEE, de manera voluntaria realizo las siguientes declaraciones:

1. Que mis recursos o los recursos de la persona jurídica que represento, provienen de actividades lícitas, de conformidad con las leyes vigentes y están ligadas al desarrollo normal de mis actividades.
2. Que los recursos comprometidos para la ejecución del negocio jurídico con MERCAMIO S.A. no provienen de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o cualquier norma que lo
sustituya, adicione o modifique.
3. Que la empresa que represento cumple con las normas sobre la prevención y control de Lavado de Activos, Financiación del Terrorismo y la Financiación de la Proliferación de Armas de Destrucción Masiva
(LA/FT/FPADM), Anticorrupción, Soborno y Soborno transnacional que le resulten aplicables.
4. Que ni yo ni la entidad que represento, ni sus accionistas, asociados o socios ni su representantes legales y miembros de la Junta Directiva o del máximo órgano social, se encuentran en las listas de
personas reportadas o bloqueadas por activdades asociadas a los delitos de Lavado de Activos, Financiación del Terrorismo,Financiación de la Proliferación de Armas de Destrucción Masiva Corrupción,
Soborno y Soborno Transnacional
5. Que a la fecha y según nuestro leal saber y entender, en mi (nuestra) contra no se adelanta ninguna investigación por ninguno de los hechos anteriores.
6. Que faculto a MERCAMIO S.A. para realizar las verificaciones que considere pertinentes y para dar por terminada cualquier relación o vinculo o jurídica si llegase a verificar que me encuentro o que alguna
de las personas mencionadas en el punto (4) figuren en dichas listas.
7. Que reconozco y acepto que la inclusión en listas y/o inicio de procesos judiciales dará por terminada de manera inmediata, la relación con MERCAMIO S.A. exonerandolos de toda responsabilidad y no
dara lugar a indemnizaciones.
8. Que no admitiré (mos) que terceros efectúen depósitos en mis (nuestras) cuentas con fondos provenientes de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano en cualquier otra norma que lo
adicione; ni efectuaré (mos) transacciones destinadas a favorecer tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas.
9. Que una vez suscrito el presente documento, se entiende que tanto yo como la entidad a la que represento, otorgamos nuestro consentimiento, de exonerar a MERCAMIO S.A. de toda responsabilildad en el
evento de falsedad en la información suministrada.

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AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO DE DATOS

De acuerdo con la Ley Estatutaria 1581 de 2.012 de Protección de Datos y con el Decreto 1377 de 2.013, le informamos que sus datos consignados en el presente formulario serán incorporados en una base
de datos responsabilidad de MERCAMIO S.A, La finalidad del tratamiento será la que se defina en cada caso concreto, respetando en todo momento con los principios básicos que marca la Ley, además de la
gestión de clientes, fidelización, gestión de facturación, histórico de relaciones comerciales, marketing, prospección comercial, publicidad propia; de aliados, proveedores y/o acreedores y hacerle partícipe de
los eventos promocionales, de igual modo una adecuada gestión administrativa, gestión de estadísticas internas, gestión de cobros y pagos, gestión económica y contable, gestión fiscal, encuestas de opinión,
venta a distancia, segmentación de mercados, envío de comunicaciones comerciales sobre nuestros productos, servicios e invitaciones a eventos, transmisión y/o transferencia nacional e internacional de datos
personales a terceros con los cuales MERCAMIO S.A tenga alianzas estratégicas con fines Comerciales, Industriales, Financieros y/o de Servicios y a su vez para el ofrecimiento de productos y servicios.
De igual modo, se le informa que la base de datos en la que se encuentran sus datos personales es tratada cumpliendo con las medidas de seguridad definidas en la política de tratamiento desarrollada por
MERCAMIO S.A, a la cual se puede tener acceso a través de la siguiente página web: www.mercamio.com.
Usted puede ejercitar los derechos de acceso, corrección, supresión, revocación o reclamo por infracción sobre mis datos, mediante escrito dirigido a MERCAMIO S.A a la dirección de correo electrónico
retiros@mercamio.com, indicando en el asunto el derecho que desea ejercitar, o mediante correo ordinario remitido a la dirección: CALLE 6 # 59A-30 CALI, VALLE DEL CAUCA.
DECLARACION LEGAL Y TRIBUTARIA: Declaro (amos) que cumplo (imos) con las normas tributarias y legales, garantizando el pago de aportes a la seguridad social de nuestros empleados directos y
temporales.

En constancia de haber leído y aceptado el contenido de la autorización de Tratamiento de Datos, de la Declaración de Origen de Fondos y de que la
la información suministrada en este formato es veraz firmo el presente documento a los: ______ (Día) ______ (Mes) ______ (Año).

Firma:

Numero de Identificación: De

ANEXOS A PRESENTAR PERSONA JURÍDICA Y/O NATURAL

Fotocopia del documento de identificación del representante legal y/o contraparte natural

Certificado de existencia y representación legal con fecha de expedición no mayor a 60 días (Si aplica)

Fotocopia del RUT completo de generacion no mayor a 60 dias.

Estados Financieros Comparativos con cierre al último corte fiscal con sus respectivas notas.

Declaración de renta de los mismos periodos de los que se presenta la información financiera

Referencia bancaria con fecha de expedición no mayor a 60 días. Solo se aceptan cuentas del Grupo Aval, en su orden Banco Avvillas, Banco Bogotá ,Banco de Occidente y Banco Popular.

Referencia comercial (2) con fecha de expedición no mayor a 60 días

Copia de Factura Anulada

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL
Con mi firma declaro que he suministrado información veraz y verificable y otorga as autorizaciones aqui consignadas

Fecha: DD / MM / AAAA

Nombre: HUELLA

Firma y Sello:

ESPACIO EXCLUSIVO PARA DILIGENCIAMIENTO DE MERCAMIO S.A

Marcar con una "X", según corresponda: OBSERVACIONES:________________________________________________
Contraparte Nueva

Actualización de Contraparte

Verificación del proceso encargado Aprobación del proceso encargado

Fecha: DD / MM / AAAAA Fecha: DD / MM / AAAAA

Nombre: Nombre:

Cargo: Cargo:

Firma: Firma:

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