Historia clínica hospitalaria

1. Documentos médicos:
Hoja clínico estadística:
Recoge el resumen de los datos
administrativos y clínicos del
episodio asistencial, con la
información del conjunto
mínimo básico de datos
(CMBD) al alta hospitalaria.
 1. Documentos médicos:
Autorización de ingreso:
Son necesarias para ingresar al
paciente. El médico lo solicita,
indicando el motivo y el
paciente accede a ser
hospitalizado.
Incluye fecha, hora y firma
del médico responsable y la
firma del propio paciente.
 1. Documentos médicos:
informe de urgencia:
Se usa en los casos en los que un paciente
es atendido en urgencias. Resume la
asistencia sanitaria urgente y se
incorporará a la HCH si el paciente es
ingresado en el hospital. Si no es ingresado,
suele archivarse en el servicio de urgencias.
Su contenido mínimo será el siguiente:
datos identificativos y ubicación o
procedencia del paciente, los relacionados
con la asistencia al paciente en urgencias,
que incluye: anamnesis, exploración y
tratamiento administrado, impresión
diagnóstica, tratamiento recomendado a
seguir y datos de salida del paciente.
 1. Documentos médicos:
Anamnesis y exploración física:
Recogen los datos de la
entrevista inicial al
paciente (motivo de la
consulta, datos de la
enfermedad actual,
antecedentes familiares y
personales, etc.), y los de la
exploración completa y
detallada.
 1. Documentos médicos:
EVOLUCIÓN:
Contiene los cambios
significativos en la situación
del paciente, modificaciones
en el diagnóstico y motivos
para cambios en el plan
terapéutico, resultados
relevantes de las pruebas
complementarias, etc.
 1. Documentos médicos:
ÓRDENES MÉDICAS:
Con este nombre u otros parecidos
(órdenes de tratamiento, por ejemplo),
este documento recoge las indicaciones
terapéuticas prescritas por el médico
(firmadas y fechadas), como la
medicación (con dosis, frecuencia y vía
de administración), la dieta o los sueros
intravenosos y otras órdenes que deben
cumplir los profesionales de enfermería.
 1. Documentos médicos:
HOJA DE INTERCONSULTA:
Contiene la petición motivada de consulta a
otro servicio o unidad hospitalaria distinta a
donde está ingresado el paciente, así como el
informe de respuesta del servicio consultado.
En todos los informes debe incluir la fecha
de solicitud y la de realización y en la hoja
de interconsulta urgente figurará la hora de
solicitud y de realización. Va firmada por el
facultativo que solicita la interconsulta y
por el facultativo que emite la respuesta.
 1. Documentos médicos:
informe de exploraciones
complementarias:
Recogen los resultados relevantes
de dichas pruebas. Pueden ser de
diversos tipos: de laboratorio, de
anatomía patológica o citología,
de imagen para el diagnóstico, de
endoscopias, etc. La firma la
persona que realiza la prueba
 1. Documentos médicos:
CONSENTIMIENTO INFORMADO:
Mediante este documento se informa al
paciente o a su representante legal de su
estado de salud y de las alternativas
terapéuticas. También incluye la
autorización para la realización de cirugía
y/o técnicas exploratorias especiales,
donaciones de órganos, transfusiones,
experimentación y ensayos clínicos,
necropsia y uso de datos identificativos de
los pacientes con otros fines distintos al
estrictamente asistencial.
 1. Documentos médicos:
informe de anestesia:
Con la información proporcionada por el anestesista de
la valoración previa, la actividad durante la
intervención quirúrgica y el postoperatorio mientras el
paciente esté sometido a la actuación de la anestesia. Se
registra la hora de comienzo y finalización de la
anestesia, descripción de la técnica anestésica,
medicación administrada, dosis, vía, pauta y momento
de administración, características de la ventilación
mecánica, si la hubiere, gráfica minutada de constantes
vitales durante la intervención, incidencias de interés
en relación con el estado vital del paciente, estado
clínico del paciente durante y al final de la
intervención. Este documento debe ser cumplimentado,
fechado y firmado por el anestesista responsable de la
intervención.
 1. Documentos médicos:
INFORME DE QUIRÓFANO O DE REGISTRO DE PARTO:
Recoge la información detallada de la operación
quirúrgica, con datos del equipo que participa
(cirujanos, anestesista, instrumentista y matrona),
intervención realizada con su protocolo, tipo de
anestesia empleada, hora de inicio y de finalización,
incidencias durante la intervención, hallazgos
operatorios, diagnóstico pre y postoperatorio, estado y
destino del paciente al salir del quirófano o sala de
partos, indicación de si se ha solicitado o no examen
anatomopatológico y/o bacteriológico del material
extraído en la intervención, fecha y firma del médico
y/o matrona que la realiza. Similar es el registro del
parto, en el que se reúne la información relacionada
con el parto.
 1. Documentos médicos:
INFORME DE ANATOMÍA PATOLÓGICA:

Un informe de patología es un
documento que contiene el diagnóstico
que se determinó mediante el análisis de
células y tejidos en un microscopio. El
informe puede también contener
información sobre el tamaño, la forma y
la apariencia de una muestra tal como se
ve a simple vista. Esta información se
conoce como descripción macroscópica.
 1. Documentos médicos:
INFORME DE alta:
Resume el proceso asistencial una vez terminado. Es el
documento emitido por el médico responsable al finalizar
cada episodio asistencial de un paciente que especifica los
datos de éste, un resumen de su historial clínico, la actividad
asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones
terapéuticas.

Debe contener al menos:

Identificación completa del paciente.
Identificación del hospital, servicio y médico
responsable.
Proceso asistencial: fecha y motivo del ingreso de alta;
resumen de la actividad asistencial (con los resultados
de las pruebas complementarias); diagnóstico principal
y otros diagnósticos; procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos
y otros procedimientos médicos relevantes y
recomendaciones terapéuticas.
 1. Documentos médicos:
hoja de alta voluntaria:
Mediante este documento el paciente, o el
responsable legal del mismo, deja constancia de
su decisión, en contra de la opinión de los médicos
que le atienden, de abandonar el hospital donde
permanece ingresado, asumiendo las
consecuencias que de esta decisión pudieran
derivarse. Deberá ser firmado de forma legible
por el interesado y contener el número del DNI
de éste, el “enterado” del médico y la fecha y hora
en que firma el documento. Si el paciente lo
desea, pueden expresarse en él los motivos de su
decisión.
 1. Documentos médicos:
RADIOGRAFÍAS U OTROS DOCUMENTOS:
Se incluyen en la HC aquellas
radiografías u otros documentos
iconográficos que estén bajo la custodia
del hospital. Si los documentos se
entregan al paciente o al facultativo o
servicio sanitario de procedencia, se
dejará constancia de este hecho en la
HC.
 1. Documentos médicos:
hoja de informe de necropsia:

Recoge la información derivada del

examen postmortem que se realiza a los
fallecidos. Contiene apartados para
hallazgos macro y microscópicos,
impresión diagnóstica final y causa
probable del fallecimiento. Deberá ser
firmado y fechado por el
anatomopatólogo responsable de la
emisión del mismo.
 1. Documentos médicos:
hoja de infección hospitalaria:

Se utiliza en el caso de que se produzca

una infección nosocomial. Los datos que se
incluyen son: tipo de infección,
diagnóstico de ingreso, muestras
bacteriológicas extraídas, tipo de
aislamiento realizado, si procede, si ha
sido necesario un tratamiento antibiótico
administrado y el procedimiento y/o
técnica exploratoria realizada.
 1. Documentos de enfermería:
EVOLUCIÓN Y PLANIFICACIÓN DE
CUIDADOS DE ENFERMERÍA:
Contiene los diagnósticos de enfermería y el
plan de cuidados del paciente, así como la
administración de dichos cuidados (con
fecha, a veces hora, y firma del diplomado
en enfermería responsable del paciente en
ese momento) con las respuestas del
paciente a los cuidados y las incidencias
observadas. Algunos hospitales usan dos
documentos (planificación de cuidados y
evolución de enfermería).
 1. Documentos de enfermería:
aplicación terapéutica de enfermería:

Contiene los diagnósticos de enfermería y el

plan de cuidados del paciente, así como la
administración de dichos cuidados (con
fecha, a veces hora, y firma del diplomado
en enfermería responsable del paciente en
ese momento) con las respuestas del
paciente a los cuidados y las incidencias
observadas. Algunos hospitales usan dos
documentos (planificación de cuidados y
evolución de enfermería).
 1. Documentos de atención primaria:
Hojas de biografía sanitaria o de datos generales:
Conforman el documento básico. Recogen información
fundamental útil en todo momento, como los
antecedentes familiares y personales (alergias, vacunas,
enfermedades previas, intervenciones quirúrgicas, ingresos
hospitalarios, etc.), hábitos de salud, datos socioeconómicos,
culturales y laborales, etc. Se cumplimenta en los primeros
contactos y luego se va completando.

Existe un formato especial de hoja de biografía o de datos

generales para los niños, la hoja pediátrica, con
información sobre el embarazo y el parto, lactancia,
vacunaciones, desarrollo psicomotor, etc. Pueden añadirse
además las gráficas de crecimiento (peso y talla en
especial).
 1. Documentos de atención primaria:
Hojas de evolución:
:
En ella se describen los datos más relevantes que se
generan en la atención al paciente, a modo de relato
con las fechas en las que se van produciendo los contactos.
En la anotación se sigue la estructura SOAP:

Datos Subjetivos. Lo que cuenta el paciente, el motivo por

el que acude al centro de salud, los síntomas.

Datos Objetivos. Con los signos que resultan de la

exploración médica y exámenes complementarios.

Análisis o Aproximación diagnóstica. Interpretación,

evaluación de los problemas y juicio clínico.

Planes diagnósticos si se necesitan, o de tratamiento, de

educación o de información.
 1. Documentos de atención primaria:
lista de problemas:
:
En este documento se van anotando, en forma de lista numerada
y ordenada cronológicamente, los problemas de salud del
paciente (enfermedades, signos, síntomas o datos de laboratorio
relevantes, minusvalías, etc.). En algunos casos se distingue entre
problemas activos (deben ser seguidos y atendidos en cada
visita) y problemas inactivos (basta con recordarlos). Debe estar
permanentemente actualizada.

Los datos se recogen del propio paciente y de las hojas de biografía

sanitaria. En la lista de problemas se debe indicar:

Número de orden del problema.

Fecha de introducción.

Tipo y descripción del problema.

Fecha de inicio y modificación.

Fecha de cierre.