NOM-004-SSA3-2012, DEL

EXPEDIENTE CLÍNICO.
Simon Olimpo Campos Equihua
Ivana Paulina Morales Macías
Sección 09
 OBJETIVO
Esta norma, establece los criterios científicos, éticos,
tecnológicos y administrativos obligatorios en la
elaboración, integración, uso, manejo, archivo,
conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad
del expediente clínico.

CAMPO DE APLICACIÓN
Esta norma, es de observancia obligatoria para el
personal del área de la salud y los establecimientos
prestadores de servicios de atención médica de los
sectores público, social y privado, incluidos los
consultorios.
 ¿QUÉ ES UN EXPEDIENTE CLÍNICO?
Conjunto único de información y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por:
documentos escritos
gráficos
imagenológicos
electrónicos
magnéticos
electromagnéticos
ópticos
magneto-ópticos y de otras tecnologías

Mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica, las diversas
intervenciones del personal del área de la salud, así como describir el estado de salud del paciente; además de
incluir en su caso, datos acerca del bienestar físico, mental y social del mismo.
DIFERENCIA ENTRE HISTORIA CLÍNICA Y EXPEDIENTE CLÍNICO

HISTORIA CLÍNICA EXPEDIENTE CLÍNICO

Contiene un registro cronológico de Contiene información personal del

los estados de salud de un paciente. paciente, este expediente es abierto
Contiene los tratamientos a los cuales cuando un paciente ingresa a una
ha sido sometido el paciente, y cuáles institución medica para solicitar
han sido las razones de dichas algún tipo de atención medica.
intervenciones. Es confidencial.
 GENERALIDADES
Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter
público, social y privado, estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico los
establecimientos serán solidariamente responsables respecto del cumplimiento de esta
obligación, por parte del personal que preste sus servicios en los mismos,
independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.
TODO EXPEDIENTE CLÍNICO, DEBERÁ TENER
LOS SIGUIENTES DATOS GENERALES:

Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su

caso, nombre de la institución a la que pertenece;
En su caso, la razón y denominación social del
propietario o concesionario;
Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente
Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.
¿CÓMO SE INTEGRA EL EXPEDIENTE
CLÍNICO?

Integrado por toda la información generada de la

atención médica que se ha brindado al paciente, desde su
ingreso hasta la última consulta.
 CONSERVACIÓN MINIMA
Por tratarse de documentos elaborados en interés y beneficio
del paciente, deberán ser conservados por un periodo mínimo
de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto
médico.
DEL EXPEDIENTE CLÍNICO EN CONSULTA GENERAL Y DE
ESPECIALIDAD:

HISTORIA CLÍNICA, deberá tener, en el orden señalado, los apartados

siguientes:
Interrogatorio
Exploración física
Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
Diagnósticos o problemas clínicos
Pronóstico
Indicación terapéutica
Nota de evolución
NOTA DE EVOLUCIÓN
Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el
estado clínico del paciente. Describirá lo siguiente:
Evolución y actualización del cuadro clínico (en su caso, incluir abuso y dependencia del tabaco, del
alcohol y de otras sustancias psicoactivas);
Signos vitales, según se considere necesario.
Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido
solicitados previamente;
Diagnósticos o problemas clínicos;
Pronóstico;
Tratamiento e indicaciones médicas; en el caso de medicamentos, señalando como mínimo la dosis, vía de
administración y periodicidad.
NOTA DE INTERCONSULTA
La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada en el expediente
clínico. La nota deberá elaborarla el médico consultado y deberá contar con:

Criterios diagnósticos;
Plan de estudios;
Sugerencias diagnósticas y tratamiento
NOTA DE REFERENCIA/TRASLADO
De requerirse, deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá anexarse copia del
resumen clínico con que se envía al paciente, constará de:
Establecimiento que envía;
Establecimiento receptor;
Resumen clínico, que incluirá como mínimo:
Motivo de envío;
Impresión diagnóstica (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras
sustancias psicoactivas);
Terapéutica empleada, si la hubo.
DE LAS NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS

INICIAL

Deberá elaborarla el médico y deberá contener lo siguiente:

Fecha y hora en que se otorga el servicio;
Signos vitales;
Motivo de la atención;
Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso;
Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de
diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente;
Diagnósticos o problemas clínicos;
Tratamiento y pronóstico.
NOTA DE EVOLUCIÓN
En los casos en que el paciente requiera interconsulta por médico especialista, deberá
quedar por escrito, tanto la solicitud, que deberá realizar el médico solicitante, como la
nota de interconsulta que deberá realizar el médico especialista

DE REFERENCIA/ TRASLADO
DE LAS NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN

DE INGRESO

Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente y deberá contener como mínimo
los datos siguientes:
Signos vitales;
Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso;
Resultados de estudios, de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento;
Tratamiento y pronóstico.
Historia clínica.

NOTA DE EVOLUCIÓN
NOTA DE REFERENCIA/TRASLADO
NOTA PREOPERATORIA

Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente y deberá contener como

mínimo:
Fecha de la cirugía;
Diagnóstico;
Plan quirúrgico;
Tipo de intervención quirúrgica;
Riesgo quirúrgico;
Cuidados y plan terapéutico preoperatorios; y
Pronóstico.

NOTA PREANESTÉSICA, VIGILANCIA Y REGISTRO ANESTÉSICO

NOTA POSTOPERATORIA

Deberá elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al término de la cirugía, constituye un

resumen de la operación practicada y deberá contener como mínimo:
Diagnóstico preoperatorio;
Operación planeada;
Operación realizada;
Diagnóstico postoperatorio;
Descripción de la técnica quirúrgica;
Hallazgos transoperatorios;
Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental quirúrgico;
Incidentes y accidentes;
NOTA POSTOPERATORIA

Cuantificación de sangrado, si lo hubo y en su caso transfusiones;

Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorios;
Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante;
Estado post-quirúrgico inmediato;
Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato;
Pronóstico;
Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico;
Otros hallazgos de importancia para el paciente, relacionados con el quehacer médico;
Nombre completo y firma del responsable de la cirugía.
NOTA DEL EGRESO
Deberá elaborarla el médico y deberá contener como mínimo:
Fecha de ingreso/egreso;
Motivo del egreso;
Diagnósticos finales;
Resumen de la evolución y el estado actual;
Manejo durante la estancia hospitalaria;
Problemas clínicos pendientes;
Plan de manejo y tratamiento;
Recomendaciones para vigilancia ambulatoria;
Atención de factores de riesgo (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol
y de otras sustancias psicoactivas);
Pronóstico;
En caso de defunción, señalar las causas de la muerte acorde a la información
contenida en el certificado de defunción y en su caso, si se solicitó y se llevó a cabo
estudio de necropsia hospitalaria.
 OTROS DOCUMENTOS
Además de los documentos mencionados, debido a que sobresalen por su frecuencia,
pueden existir otros del ámbito ambulatorio u hospitalario que por ser elaborados por
personal médico, técnico o administrativo, obligatoriamente deben formar parte del
expediente clínico:

CARTAS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Deberán contener como mínimo:
Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento, en su caso;
Nombre, razón o denominación social del establecimiento;
Título del documento;
Lugar y fecha en que se emite;
Acto autorizado;
Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado;
Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias
derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva; y
 OTROS DOCUMENTOS
Nombre completo y firma del paciente, si su estado de salud lo permite, en caso de
que su estado de salud no le permita firmar y emitir su consentimiento, deberá
asentarse el nombre completo y firma del familiar más cercano en vínculo que se
encuentre presente, del tutor o del representante legal;
Nombre completo y firma del médico que proporciona la información y recaba el
consentimiento para el acto específico que fue otorgado, en su caso, se asentarán los
datos del médico tratante.
Nombre completo y firma de dos testigos.
Los eventos mínimos que requieren de cartas de consentimiento informado serán:
Ingreso hospitalario;
Procedimientos de cirugía mayor;
Procedimientos que requieren anestesia general o regional;
Salpingoclasia y vasectomía;
 OTROS DOCUMENTOS
Donación de órganos, tejidos y trasplantes;
Investigación clínica en seres humanos;
Necropsia hospitalaria;
Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de
alto riesgo;
Cualquier procedimiento que entrañe mutilación.
El personal de salud podrá obtener cartas de consentimiento informado
adicionales a las previstas en el numeral 10.1.2, cuando lo estime pertinente, sin que,
para ello sea obligatorio el empleo de formatos impresos.
En los casos de urgencia, se estará a lo previsto en el artículo 81 del Reglamento de
la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica.
 OTROS DOCUMENTOS
HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO

Documento por medio del cual el paciente, el familiar más cercano, tutor o
representante legal, solicita el egreso, con pleno conocimiento de las consecuencias
que dicho acto pudiera originar;
Cuando el egreso sea voluntario, aun en contra de la recomendación médica, la
hoja se elaborará conforme a lo dispuesto en el artículo 79 del Reglamento de la Ley
General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica y
relevará de responsabilidad al establecimiento y al médico tratante. En el caso de
egreso voluntario para continuar el tratamiento médico en otro establecimiento
para la atención médica, la hoja deberá tener el nombre y firma del médico que lo
autoriza.
Deberá elaborarla el médico y deberá contener como mínimo los siguientes datos:
 OTROS DOCUMENTOS

Nombre y domicilio del establecimiento;

Fecha y hora del egreso;
Nombre completo del paciente o del representante legal, en su caso, edad,
parentesco, nombre y firma de quien solicita el egreso;
Resumen clínico que se emitirá conforme a lo previsto en el apartado 6.4.3 de esta
norma;
Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la
atención de factores de riesgo;
En su caso, nombre completo y firma del médico que otorgue la responsiva;
Nombre completo y firma del médico que emite la hoja; y
Nombre completo y firma de dos testigos.
 OTROS DOCUMENTOS

HOJA DE NOTIFICACIÓN AL MINISTERIO PÚBLICO

En casos en los que sea necesario dar aviso a los órganos de procuración de justicia, la
hoja de notificación deberá contener:
Nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador;
Fecha de elaboración;
Identificación del paciente;
Acto notificado;
Reporte de lesiones del paciente, en su caso;
Agencia del Ministerio Público a la que se notifica; y
Nombre completo y firma del médico que realiza la notificación.
 OTROS DOCUMENTOS

REPORTE DE CAUSA DE MUERTE SUJETA A VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

La realizará el médico de conformidad con lo que establece la Norma Oficial Mexicana,
referida en el numeral 3.10, de esta norma.

NOTAS DE DEFUNCIÓN Y DE MUERTE FETAL

Deberá elaborarla el médico facultado para ello.

Todas las notas a que se refiere el presente apartado deberán contener:

Un encabezado con fecha y hora;
El nombre completo y firma de quien la elabora.
¡GRACIAS! :)