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Patología quirúrgico del tiroides

Análisis de 250 casos operados en la f.C.M.S.C.S.P.


(Brasil) *
Emilio Flumen Fioretti**
Luis Moises Castellanos***
Victor Pereira****
Fares Rahal*****

RESUMEN por cáncer para ese año fue del 50% mien-
Los autores presentan 250 casos de patología tras que por cáncer de tiroides fue menor de
de la glándula tiroides operados durante el período 15%.(11)
1978-1979 en el Departamento de Cirugía de la
Facultad de Ciencias Médicas da Santa Casa de En el tiroides aparecen diferentes tipos
sáo Paulo. Encontramos una incidencia de carci- histológicos de tumores malignos; cada uno
noma de 16%, estúdiase en éstos la distribución crea un cuadro bastante típico de conducta
en relación al sexo, edad y variedades histológicas. clínica y requiere un enfoque terapéutico
Se relatan también las complicaciones ocurridas en peculiar. El diagnóstico de enfermedad del
II pacientes (27.5 %) siendo la principal la disfonía
parcial defUlitiva en el 15 %. Se analizan conjunta- tiroides constituye un problema difícil,
mente los casos de Bocio Multinodular Atóxico, principalmente debido a que la nodularidad
hipertiroidismo y tiroiditis crónica. No hubo morta- del tiroide es un fenómeno frecuente. Cope
lidad en esta serie impu table a la cirugía tiroidea. y colbs. (3) encontraron incidencia de malig-
Se comenta la opinión de varios autores en relación
al tipo histológico. Resáltase que los mayores resul-
nidad de 1 % en pacientes con tirotoxicosis;
tados pueden ser obtenidos mediante un equipo 10% en pacientes con bocio multinodular y
multi-disciplinario formado por cirujanos, patolo- 19% nódulos únicos aislados.
gistas y endocrinólogos trabajando en interacción. Los nódulos tiroideos se originan como
resultado de cambios metabólicos o neo-
INTRODUCCION plásicos; en adultos un nódulo palpable
El cáncer del tiroides es usualmente consi- puede no ser más que un nódulo "solitario"
derado de baja malignidad: la estadística de como consecuencia de un largo número de
la Sociedad Americana de Cáncer para 1975 nódulos degenerados; en jóvenes, por el
muestra que de 665.000 pacientes con cáncer, contrario, un nódulo palpable del tiroides
en cualquier etiología, mueren 365.000, casi siempre es una neoplasia, usualmente
mientras que de 7.900 cáncer del tiroides cáncer. (3)
fallecen 1.150; de esta forma, la mortalidad El presente trabajo, realizado en el Depar-
tamento de Cirugía de la Facultad de Ciencias
*Trabajo realizado en la Facultad de Ciencias Médicas da Santa Casa de Sáo Paulo, preten-
Médicas de la Santa Casa de Sao Paulo,
Brasil. de mostrar la incidencia de neoplasia obser-
**Estagiario de la F.F.M.S.C.S.P. PlOf. Asis- vada durante el período de 1978·1979 en
tente de la Universidad de Carabobo. Valen- dicha institución. Se analizan los tipos histo-
cia Edo. Carabobo. Venezuela. lógicos, los estudios pre-operatorios, el tipo
***Estagiario. Residente de F.C.M.S.C.S.P.
****Profesor Asociado de F.C.M.S.C.S.P.
de procedimiento quirúrgico y las complica-
*****PlOfesor Pleno Livré-docente de F.C.M.S.C. ciones de dichos pacientes. Teniendo siempre
S.P. presente que esta patología debe ser manejada

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por un equipo multidisciplinario, formado 3. Determinación de PBI, BEI Y colesterol
por endocrinólogos, médicos nucleares,; en el 60% de los casos.
patólogos y cirujanos, trabajando en inter- 4. Captación de l l31 en el 100 % de los
acción para obtener mejores resultados. casos.
5. Determinación de T 3 Y T 4 en todos los
MATERIAL Y METODOS casos.
En el presente trabajo se muestran los 6. Mapeamento de la glándula que mostró
diferentes tipos de patologías tratadas por el que el 94% de los casos correspondió a
Servicio de Cirugía en el período compren- nóduloshipocaptantes (fríos) y en 2 casos
dido entre 1978-1979, en la Facultad de (5.4%) a nódulos normocaptantes.
Ciencias Médicas da Santa Casa de Sao Paulo. 7. Laringoscopía pre-operatoria en el 80%
Fueron analizados 250 prontuarios clíni- de los casos.
cos, informes de anatomía patológica e infor- 8. Determinación de Ca y P. pre-operatorio
mes quirúrgicos, distribuidos de acuerdo al en el 70% de los casos.
siguiente cuadro:
El diagnóstico clínico para carcinoma fue
Cuadro Nº 1 sospechado en apenas el 21.6"10 de los casos
y en el resto la impresión diagnóstica fue de
Patología No. de Casos %
Bocio Nodular Atóxico (72.9%) y Bocio
Nódular Tóxico (5.4%). Debe resaltarse que
Bocio Nodular Atóxico 156 62,4 nódulos menores de l cm de diámetro no son
Hipertiroidismo 42 16,8 usualmente palpables clínicamente. En algu-
nos casos de metástasis ganglionar cervical o
Carcinomas 40 16,0 a distancia de un cáncer tiroideo, este último
Tiroiditis 12 4,8 no es palpable, pero puede ser revelado por
examen histológico posteriOl; consistiendo
el foco en no mayor de algunos milímetros.
Como puede observarse en este cuadro, el En lo que respecta al tipo de cirugía fue-
cáncer ocupó una incidencia del 16,0% de ron realizadas 25 tiroidectomías totales
los casos estudiados. (67.s %) Yen 3 casos debido a la presencia de
nódulos linfáticos sospechosos, y confir-
Carcinomas mados tumorales por anatomía patológica.
Este grupo incluyó 40 pacientes, de los Se practicó vaciamiento radical del cuello en
cuales 37 presentaban tumores primarios del el mismo acto quirúrgico; en 1 caso fue prac-
tiroides (92.5%) y 3 pacientes (7.5%) fueron ticada la nodulectomía con único procedi-
secundarios a carcinoma del esófago con miento operatorio y el paciente dado de alta
infIltración de la glándula tiroides (lóbulo con diagnóstico de negativo para malignidad,
izquierdo). aunque estudios posteriores mostraron
En lo que respecta al sexo, hubieron 34 carcinoma, el paciente no regresó más a la
pacientes del femenino (91.8%) y 3 del consulta para evaluar y decidir nueva conduc-
masculino (8.10%); el grupo etario más ta terapéutica. En 7 pacientes (18.9%) fue
involucrado correspondió a la 4a. y 5a. practicada la tiroidectomía sub-total y
década con 12 pacientes (32.4%). La raza tratados ulteriormente con I l31 radiactivo
más involucrada fue la blanca con un índice en vista del poco tejido tiroideo dejado en la
de 83.7%. En relación a procedencia, el primera cirugía.
54.05 % eran naturales de Sao Paulo y el resto La biopsia de congelación fue realizada
provenían de otros estados. en 22 pacientes (59.4"10) de los 37 pacientes,
Todos los pacientes fueron pre- ya que en el resto 15 pacientes no fue consi-
operatoriamente estudiados mediante: derada necesaria, debido a que los estudios
1. Laboratoriales generales: hematología pre-operatorios y los hallazgos intraoperato-
completa, Ts, Tc, Glicemia, urea, examen rios permitieron un diagnóstico de certeza de
de heces y orina en el 100"10 de los casos. patología maligna. De las 22 biopsias de con-
2. RX de tórax y evolución cardio-vascular gelación realizadas: en 10 pacientes (45.4"10)
en el 100"10 de los casos. fue positiva para malignidad y en 12 pacien-

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tes (54.5 %) fue negativa para neoplasia a la acto quirúrgico; lo cual muestra la mayor
congelación y posterionnente en el estudio posibilidad de lesión nerviosa cuando el
defInitivo se mostró la presencia de la misma, nervio no es disecado ni procurado.
lo que indujo a 10 nuevas reoperaciones para Con relación al drenaje, fueron drenados
retirar el resto de la glándula remanente; los 24 pacientes (64.9%) y el resto no fue dre-
otros 2 casos no fueron reintervenidos en nado por considerarlo innecesario durante el
vista del pequeño muñón residual tiroideo, el acto quirúrgico, debemos resaltar que en el
cual fue tratado con 1 131 radioactiva. grupo no drenado fueron observados 2 hema-
En relación al tipo histológico podemos tomas y 3 abscesos post-operatorio. La
observar un predominio del folicular (cuadro observación de las cuerdas vocales a la
N9 2), con 16 pacientes (40%) extubación fue realizada en uno de ellos.

Cuadro Nº 2 Bocio Multinodular No Tóxico


Este grupo fue el más numeroso e incluye
Tipo Histológico Paciente
un total de 156 pacientes (62.4%) del total
%
de pacientes analizados; este grupo fue divi-
Folicular 16 40 dido en 2 sub-grupos:
Papilar 13 32.5 a. Uni-nodular: 40 pacientes (25.6%)
Mixto 7 17.5
b. Multinodular: 116 pacientes (74.3%)
En los uni-nodulares fueron incluidos 39
Medular 1 2.5
adenomas, siendo 2 de ellos "atípicos" desde
Metastásicos 3 7.5 el punto de vista anatomo-patológico, y el
Total
otro un teratoma.
40 100
Con relación al sexo, el 92.5 % correspon-
dió al femenino (37 pacientes). El promedio
La disección y visualización de los nervios de edad fue de 39.6% años con edad mínima
laríngeos recurrentes fue practicada en 13 de 20 y máxima de 66.
pacientes (35.1 %) Y en el 64.9% no fueron La raza más involucrada fue la blanca, con
identificados ni disecados los mismos. una incidencia de 35 pacientes (87.5%)y un
Fueron observadas complicaciones en 11 paciente de raza oriental en este grupo. 32
pacientes (27.5 %) de los 40 casos totales, pacientes (80%) eran naturales de sáo Paulo
siendo estas distribuidas de acuerdo al cuadro y el resto provenía de otros estados.
N9 3. El diagnóstico clínico de bocio nodular
atóxico fue posible en el 95 % de los casos y
la cintílografía confinnó el diagnóstico de
Cuadro Nº 3
uninodular en el 85 % de los pacientes,
mientras que en 6 pacientes (15%) el
Complicaciones Pacientes %
diagnóstico fue de multinodular no consta-
DisfonÍas parciales tado como tal al estudio anatomopatológico.
definitivas 6 15 En relación al tipo de cirugía, la hemitiroi-
Hematomas 2 5 dectomía fue realizada en 19 pacientes
(47.5 %), siguiéndole en importancia la tiroi-
Absceso 3 7.5 dectomía subtotal en 9 pacientes (22.5%).
Afonía 1 2.5 La congelación fue realizada en el 45 %
de los casos y la visualización de los recu-
Hipoparatiroidismo 2 5
rrentes fue realizada solamente en 11 pacien-
tes (27.5 %). La mitad de los pacientes de este
grupo fueron drenados y la visualización de
De las 6 disfonías constatadas en el las cuerdas vocales a la extubación en igual
seguimiento ambulatorial, en 1 solo caso número, realizada.
fueron disecados los nervios en el intra- 4 pacientes (10%) presentaron complica-
operatorio y en los otros 5 (20.8%) no ciones en este grupo siendo ellas: 2 hemato-
fueron identificados los nervios durante el mas, 1 seroma y 1 obito, y este último en un

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paciente que además de ser sometido a Hipertiroidismo
cirugía tiroidea, en el mismo acto quirúrgico Tuvimos en este grupo 42 pacientes
fue realizada toracotomía y lobectomía (16.8 %) del total, y fueron sub-clasificados
pulmonar por síndrome de lobo medio, en la siguiente forma:
falleciendo en el PO 3 por insuficiencia
respiratoria.
Cuadro Nº 4
En el grupo de multinodulares: 110
pacientes, 94.9% eran del sexo femenino y Pacientes %
solamente 6 pacientes (5.1 %) del masculino.
El grupo etario más involucrado fue la Basedow-Graves 21 50
cuarta década con 40 pacientes (34.4%),
Plummer 12 28.5
siguiéndole en frecuencia la tercera década
con 26 (22.4%) Y la quinta década con 21 Bocio Multinodular Tóxico 9 21.4
(18.1 %). También aquí la raza blanca con 94
pacientes (81 %) abarcó la mayoría; e igual- Total 42 100
mente la procedencia mostró mayor índice
para los naturales de Sao Paulo: 95 pacientes
para 82%. Los 21 pacientes con diagnóstico anatomo-
Clínicamente el diagnóstico de Bocio patológico de BG* fue sospechado clínica-
Multinodular Atóxico fue hecho en la mitad mente en el 90.4% de los casos y la cintilo-
de los pacientes y la cintilografía confirmó grafía corroboró el diagnóstico en el 80.9 %,
en igual frecuencia dichos hallazgos; aunque ya que en los cuatro restantes, 3 de ellos
debe resaltarse que los estudios anatomo- habían sido tratados clínicamente con Iodo
patológicos mostraron multinodularidad en el 131 y constatado en nuevo estudio nódulos
total de este grupo, 10 que muestra que hipocaptantes, motivo por el cual fueron
varias glándulas multinodulares no fueron enviados a cirugía y operados.
constatadas ni por el examen físico ni por el
estudio cintilográfico como tal. * Basedow-Graves
El tipo de cirugía más usada en 67 pacien- En relación al color y procedencia de los
tes (57.8%) fue la tiroidectomía sub-total grupos, observamos: predominio de la raza
siguiéndole en frecuencia la hemitiroidec- blanca en 33 de los 42 pacientes (78.5%) y
en relación a procedencia 31 pacientes
tomía en 23 pacientes (19.8%) y la tiroidec-
(73.8%) eran naturales de Sao Paulo.
tomía total en 18 pacientes (15.6%) como
En lo referente al sexo observamos predo-
cirugías de elección, 10 cual dependió del
minio franco del femenino en 37 de los 42
hallazgo de multinodularidad y compro-
pacientes (88.09%), la enfermedad de Graves
metimiento glandular en el intraoperatorio;
fue más frecuente entre 21 y 40 años con 7
la visualización del recurrente en el opera-
pacientes (58.3%) y el BMT* en 6 de 9
torio fue realizada en 38 pacientes (32.7%)
pacientes (66.6%) entre 4a., 5a. y 6a. década
yen el restante no fueron disecados ni procu-
de la vida.
rados los mismos. La biopsia de congelación
En el P1ummer el diagnóstico clínico fue
al igual que el drenaje fue practicada en 77
positivo en el 58,3 % de los casos y cintilográ-
pacientes (66.3%) y el resto no se utilizó.
ficamente hubo constatación de nódulo
La visualización de las cuerdas vocales a la
"caliente" autónomo en 8 pacientes (66.6%)
extubación fue hecha en 68 pacientes
yen 3 (25 %) presencia de nódulos "calientes"
(58.6%). Las complicaciones observadas en
y nódulos "fríos".
este grupo abarcaron 24 pacientes (20.6%);
siendo las principales una afonía, 8 disfonías, y en lo que respecta al BMT fue sospe-
a la laringoscopía. Otras complicaciones en chado clínicamente en 8 pacientes de 9
este grupo fueron: hematoma (3),hipopara- (88.8%) y cintilográficamente nódulos
tiroidismo (4), hipotiroidismo (2), seromas "calientes" bilateralmente en 7 de los 9
(5), absceso (1) Y 5 hemorragias post- pacientes (77.7%).
operatorias de las cuales en 1 caso ameritó
reintervención quirúrgica. * Bocio Multinodular Tóxico

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TIpo de Cirugía Utilizada Al igual que en los grupos anteriores, hubo
Con relación al BG el· 90.4% fueron predominio de la raza blanca y en cuanto a
tratados mediante tiroidectomía sub·total y procedencia el 60 % eran naturales de Sao
en 2 casos (9.5 %) mediante tiroidectomía Paulo, el resto provenía de otros estados.
total. En el Plummer por el contrario, fueron Otra observación importante en este grupo
utilizados varios tipos de cirugía, no exis- es que ni el diagnóstico clínico, ni el cintilo-
tiendo un concenso unánime en relación al gráfico pennitió la sospecha de tiroiditis en
tipo de cirugía a utilizar; de esta fonna pode- ninguno de los casos.
mos observar que fueron utilizados los Con relación al tipo de cirugía fueron
siguientes procedimientos: practicadas 6 tiroidectomías sub-totales
. Tiroidectom ía totales: 4 casos (33.3 %) (60%) una tiroidectomía total y en 3 casos
- Tiroidectomía sub-total: 4 casos (33.3'%) hemitiroidectomías, entendiendo por tal
- Otros (Istmec. Lobect.): 4 casos (33.3 %) lobectomía total de un lado más la mitad
del istmo. La biopsia de congelación fue
Y en lo que respecta al BMT* el concenso práctica en 7 pacientes (70%) siendo incon-
quirúrgico fue más unánime, realizándose clusiva en uno de los casos.
como cirugía de elección la tiroidectomía
La disección y visualización de los recu-
subtotal en 8 de los 9 pacientes.
rrentes fue practicada en 2 casos únicamente
En relación a otros parámetros quirúrgicos
y en el resto no hubo identificación de los
propuestos en el presente trabajo, podemos
mismos durante el acto quirúrgico. La
notar:
mayoría de estas cirugías fueron drenadas y
Las complicaciones observadas en este la visualización de las cuerdas vocales a la
grupo incluyen un total de 7, de 42 pacientes extubación fue realizada en 70% de los casos.
analizados: correspondiendo 6 al BG Y uno
a la enfermedad de Plummer; dichas compli- En lo que respecta a complicaciones hubo
caciones fueron: hemorragias (4), que no una sola complicación (10%) y correspondió
ameritaron reintervención; disfonía tempo- a una disfonía definitiva constatada clínica-
raria (1), y 1 paciente que presentó hipo- mente y por laringoscopía post-operatoria
tiroidismo y hipoparatiroidismo en el post- como parecía de la cuerda vocal derecha.
operatorio inmediato. Uno de los pacientes desde el punto de
vista de anatomía patológica correspondió a
TlI'oiditis Crónica una tiroiditis de Hashimoto con áreas
En este grupo tuvimos 10 pacientes (4%) Basedowianas.
del total; 9 de ellos correspondieron a tiroi-
ditis linfocitaria o de Hashimoto y el otro DISCUSION
correspondió a un Riedel. El sexo femenino El diagnóstico de malignidad del tiroides
predominó en este grupo (70%) con una continúa siendo un problema difícil, princi-
edad que varió entre 18 y 69 años con un palmente debido a que la enfennedad nodular
promedio de 43.5 años. de la glándula es un fenómeno común; los

Cuadro Nº 5
PROCEDIMIENTOS REALIZADOS

BG PLUMMER BMT
paco % paco % paco % Total

Biopsia de congelación 5 23.8 5 41.6 7 77.7 17

Visualización de los recurrentes 3 14.2 3 25 2 22.2 8

Drenaje 16 76.1 5 41.6 3 33.3 24

Cuerdas Vocales a la extubación 11 52.3 3 25 9 100.0 23

Com plicaciones 6 28.5 1 8.3 O O 7

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tipos histológicos de tumores malignos se histológicamente diferentes pero de evolución
comportan de forma distinta: así, el carci- muy agresiva, su pronóstico, con cualquier
noma papilar es el tumor maligno más fre- tipo de tratamiento, es muy malo por enfer-
cuente de la glándula (5) (6) (14); aun medad local persistente más que por las
cuando nuestra casuística muestra predo- metástasis cervicales. (12) (16) (10) (15).
minio del folicular (40%). El tratamiento Existe un elevado consenso de que muchos
quirúrgico de este tipo de cáncer es objeto de nódulos extirpados, debido a la posibilidad
discusión pues el tumor presenta un ritmo de de degeración maligna, son en realidad
crecimiento extraordinariamente lento y benignos. Thomas y Owen (13) desarrollaron
puede durar años sin causar la muerte; los una técnica según la cual se practica gamma-
métodos de tratamiento que no respetan los grafía c'on Se 75 Seleniometionina una vez
principios de una amplia cirugía cancerosa constatado la presencia de nódulos "fríos"
han sido utilizados para este tipo de tumor por gammagrafía con 1 131, si este es
y la justificación es que brindan "curaciones" "caliente" según el Se 75 Seleniometionina,
de 5 a 10 años en alta frecuencia. (4) (12). esto indicaría la posibilidad de que el nódulo
Algunos autores (7) (12) (16) consideran sea maligno en proporción de 1: 2; aunque
que la extirpación total del lóbulo afectado debe de salientarse que la tiroiditis también
y del istmo es el punto fundamental de un produce aumento de captación del Se
buen tratamiento para cada tipo de tumor; Seleniometionina. Así este método permi-
recomiendan este tipo de cirugía para todos tiría un diagnóstico más exacto del tipo
los nódulos tiroideos sospechosos; el tejido "nódulo frío" en el período preoperatorio.
extirpado se envía al patólogo para estudio La experiencia de la mayoría de los
y de confirmarse el diagnóstico de carcinoma autores es una conducta agresiva en relación
papilar, el problema planteado es la disección al manejo de pacientes con tumores tiroideos;
cervical del mismo lado de la lesión si se (2) (8) (9). Aunque es conocido que el
constatan ganglios palpables durante la ciru- cáncer del tiroides no es altamente maligno.
gía. De acuerdo a estos autores la incidencia La tasa de mortalidad promedio de 17%
de focos microscópicos de tumor en el lóbulo muestra el por qué de la preocupación, a la
contralateral es baja, reservando la tiroidec- vez que la baja efectividad de la radioterapia
tomía total para los casos en los cuales es y quimioterapia justifica altamente la cirugía
muy manifiesto el tumor en el lóbulo en el tratamiento de cáncer tiroideo.
restante. En nuestra experiencia, la cirugía mínima
Schindel (11) encontró multicentridad en cualquiera que sea el tipo histológico del
el 50% de sus pacientes y 70% de compro- tumor tiroideo es la tiroidectomía total
metimiento de ambos nódulos, lo cual justi- con eventual disección radical del cuello. La
fica la tiroidectomía total en esta patología. presencia de lOoio de captación en el cintilo-
Clark (1) encontró origen multicéntrico en grama de control, indican tratamiento com-
88 % de sus pacientes estudiados. plementario con 1 131 Ymantenimiento con
En nuestra casuística fue encontrado T 3 Ó T4 isolados o asociados.
tumor multicéntrico en el lóbulo contra-
lateral en 60% de los pacientes con carcinoma
papilar. BIBLIOGRAFIA
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