Caso Clinico Psico

Descargar como docx, pdf o txt
Descargar como docx, pdf o txt
Está en la página 1de 10

Página |1

UNIVERSIDAD ESTATAL DE MILAGRO


FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES EDUCACIÓN
COMERCIAL Y DERECHO
CARRERA DE PSICOLOGÍA

S5-TRABAJO PRÁCTICO EXPERIMENTAL_1

ESTUDIANTES:
Acosta Armijos Guillermo Leopoldo
Apolo Añazco Alisson Alejandra
Cevallos Potosí Yadira Yajaira
Maldonado Aguirre Shadelyn Gissbel
Maldonado Lomas Ashly Grissel
Rodríguez Vallejos Benedicta Grimaneza
DOCENTE:
María del Carmen Charvet Jiménez

ASIGNATURA:
Psicopatología 1

NIVEL:
4to Semestre C6

FECHA DE ENTREGA
04 de Agosto de 2022

MILAGRO – ECUADOR
Página |2

CASO CLÍNICO I

Acude al centro psicológico, la madre del adolescente Josué, en compañía del mismo,

solicitando hablar con alguien del departamento de psicología por recomendación del

Departamento DECE de la institución donde estudia. Es así que se inicia una entrevista

clínica, con la madre y su hijo Josué.

La madre menciona: “He ido algunas veces al colegio para preguntar por el comportamiento

de mi hijo, me llaman a menudo las profesoras de la institución a quejarse sobre él y en la

casa su comportamiento aun es peor”, alega además que su hijo miente, constantemente, está

irritable, no hace caso para nada y sus calificaciones han bajado, por su parte el adolescente

discute con su madre diciendo: “Eso no es cierto, todos se ponen en mi contra, nadie me

comprende, nunca me escuchan”.

La madre menciona que su hijo desde muy pequeño no le ha gustado que lo controlen sobre

las cosas que hace o deja de hacer, sin embargo, en estos últimos años la situación ha

empeorado.

Desde octavo y noveno curso, el adolescente empezó a mentir a menudo, respecto a donde se

va, con quien sale, dice que no tienen deberes, aunque en realidad tiene muchos.

En cuanto a los antecedentes personales de Josué, se conoce que, en la etapa prenatal, refiere

la madre que no tuvo dificultades, ni durante el embarazo, ni en el postparto, su esposo, padre

de su hijo, le brindó los cuidados necesarios y apoyo durante todo el proceso.

Respecto a los datos recogidos por la madre, en cuanto al nacimiento, el niño pesó: 8 lb, con

una talla: 49 cm.

Por otra parte, se continúa la entrevista sobre la primera infancia, en cuanto al control de

esfínteres: 2,4 meses, a los 6 meses, empieza a tener una alimentación variada, 7 meses deja

el seno materno, desarrollo motor grueso aparentemente normal dada su edad cronológica,
Página |3

gateó a los 11 meses, aprendió a caminar a la edad de 1 año, 4 meses, además a los 6 meses le

diagnostican frenillo.

Respecto a su historia escolar, ingresó a una institución educativa a la edad de 3 años, su

desarrollo social fue adecuado, interactuaba con las personas a su alrededor, niños, niñas y

maestros, de forma natural.

En cuanto a su desarrollo motor grueso y fino que tuvo, se considera normal para la edad

cronológica en la que lo adquirió.

Sobre el desarrollo del leguaje, tuvo grandes dificultades, se le diagnosticó una hernia en la

lengua a los 5 años, realizó terapias de lenguaje por varios años y a la edad de 9 años su

lenguaje fue apropiado para su edad cronológica.

En cuanto a su desarrollo afectivo, se caracterizó por ser un niño muy alegre, inquieto y

travieso.

Ya para la 2da y 3ra infancia, el desarrollo del lenguaje, tuvo un retraso significativo en el

lenguaje.

En esta etapa el comportamiento del niño en la escuela se volvió agresivo, rebelde,

indisciplinado, sin embargo, se reconocían por parte de los profesores características de

liderazgo.

En cuanto el ámbito educativo-académico, el paciente ingresó a los 3 años a la escuela, tuvo

problemas de adaptación, su rendimiento escolar fue medio, como intereses tuvo mejorar el

habla.

No tuvo problemas de aprendizaje, además tuvo un cambio de escuela; no presentó

dificultades en la alimentación, ni dificultades en su desarrollo psicosexual.

Sugiere que en cuanto el nivel de apoyo familiar en el control de actividades diarias es

ocasional, el suele hacer sus actividades solo y sobre la utilización del tiempo libre, realiza

deporte, practica King boxing.


Página |4

En cuanto al ámbito familiar, el padre mantiene una relación distante con el adolescente,

debido a que trabaja como comerciante y retorna al hogar únicamente los fines de semana,

respecto a su salud no presenta enfermedades médicas significativas, ni algún tipo de

trastorno mental.

Por otra parte, su madre, trabaja en las mañanas como contadora de un negocio, está al

pendiente de sus hijos en la tarde, ella impone las normas en el hogar. En cuanto a su salud,

sufre de diabetes, la cual está controlada, ella refiere no presenta, no ha presentado, ningún

tipo de enfermedad mental.

Por otra parte, tiene un hermano mayor, que tiene 20 años, estudia la universidad, la relación

que mantiene es distante, tienen poca comunicación, respecto a su salud, no presenta

enfermedades médicas significativas, ni algún tipo de enfermedad mental.

Asimismo, tiene una hermana mayor que tiene 15 años estudia en 4to curso, mantiene una

buena relación con su hermano menor y su hermano mayor, respecto a su salud no presenta

enfermedades médicas significativas, ni algún tipo de enfermedad mental.

En cuanto a la evaluación estado mental: luce lúcido, está orientado en tiempo y espacio, sin

embargo, se encuentra distraído, en referencia a las sensopercepciones no tiene alteraciones,

su memoria está conservada; respeto a su afectividad muestra gran irritabilidad, su

pensamiento: no presenta alteraciones, en cuanto a su juicio es lógico.


Página |5

HISTORIA CLÍNICA PSICÓLOGICA

(niños-adolescentes)

I. DATOS INFORMATIVOS
 Nombre: Josué N.N.
 Edad: 13 años
 Género: masculino
 Lugar de nacimiento: Ambato
 Fecha de nacimiento: 30 de agosto de 2004
 Instrucción: cursando secundaria (9no año)
 Ocupación: estudiante
 Dirección: Izamba
 Fecha de evaluación: 4 de junio de 2017

II. MOTIVO DE CONSULTA

Acude al centro psicológico, la madre del adolescente Josué, en compañía del

mismo, solicitando hablar con alguien del departamento de psicología por

recomendación del Departamento DECE de la institución donde estudia.

III. EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD

La madre menciona que su hijo desde muy pequeño no le ha gustado que lo

controlen sobre las cosas que hace o deja de hacer, sin embargo, en estos

últimos años la situación ha empeorado.

Desde octavo y noveno curso, el adolescente empezó a mentir a menudo,

respecto a donde se va, con quien sale, dice que no tienen deberes, aunque en

realidad tiene muchos.


Página |6

IV. PSICOANAMNESIS NORMAL Y PATOLÓGICA


 PRENATAL

Refiere la madre que no tuvo dificultades, ni durante el embarazo, ni en el

postparto, su esposo, padre de su hijo, le brindó los cuidados necesarios y

apoyo durante todo el proceso.

 NATAL
 Peso: 8 libras
 Talla: 49 cm

1era INFANCIA

 Alimentación: A los 6 meses comienza una alimentación variada, a los 7


meses deja el seno materno.
 Control de esfínteres: 2,4 meses
 Gateo: 11 meses
 Edad aprendió a caminar: 1 año 4 meses
 Edad ingreso a la escuela: 3 años
 Desarrollo social: Fue adecuado, interactuaba con las personas a su
alrededor, niños, niñas y maestros, de forma natural.
 Desarrollo motor grueso y fino: Normal
 Desarrollo del leguaje: Tuvo grandes dificultades, se le diagnosticó una hernia
en la lengua a los 5 años, realizó terapias de lenguaje por varios años y a la
edad de 9 años su lenguaje fue apropiado para su edad cronológica.
 Desarrollo afectivo: Se caracterizó por ser un niño muy alegre, inquieto y
travieso.
 Enfermedades médicas diagnosticadas (edad): A los 6 meses le diagnostican
frenillo y a los 5 años se le diagnosticó una hernia en la lengua.
Página |7
SEGUNDA Y TERCERA INFANCIA

 DESARROLLO DEL LENGUAJE

El desarrollo del lenguaje, tuvo un retraso significativo en el lenguaje, para la 2da y

3ra infancia, tuvo grandes dificultades, se le diagnosticó una hernia en la lengua a

los 5 años, realizó terapias de lenguaje por varios años y a la edad de 9 años su

lenguaje fue apropiado para su edad cronológica.

 COMPORTAMIENTO DEL NIÑO- NIÑA EN LA ESCUELA.

El comportamiento del niño en la escuela se volvió agresivo, rebelde, indisciplinado,

sin embargo, se reconocían por parte de los profesores características de liderazgo.

 DESARROLLO EMOCIONAL.

Se caracterizó por ser un niño muy alegre, inquieto y travieso.

 HISTORIA ESCOLAR

 Edad de ingreso a la escuela: 3 años


 Problemas de adaptación: Si
 Rendimiento: Rendimiento medio
 Comportamiento: Agresivo, rebelde, indisciplinado.
 Intereses: Mejorar el habla.
 Problemas de aprendizaje: No
 Cambios de escuela: Si
 Dificultades en la alimentación: No
 Dificultades en su desarrollo Psicosexual: No
 Nivel de apoyo familiar en el control de actividades diarias: Ocasional
 Utilización del tiempo libre: Práctica King Boxing

V. PSICOANAMNESIS FAMILIAR (aquí deben realizar una reseña de la


relación con cada miembro de la familia y antecedentes de salud física y
mental de cada miembro)

La relación con su papá es distante por motivo del horario de su trabajo, solo
mantienen contacto los fines de semana, no padece enfermedades significativas, ni
trastornos mentales, comparte más tiempo con su mamá por motivo que trabaja
Página |8

solo durante el día y a partir de la tarde es aquella encarga de cuidar y aplicar las
normas de conducta en el hogar, padece de diabetes que está controlada y no tiene
ningún trastorno mental, tiene un hermano y una hermana, el primero tiene 20
años, mantienen una relación distante, no padece ninguna enfermedad
significativa, ni trastorno mental, la segunda tiene 15 años, mantienen una buena
relación, no padece de ninguna enfermedad significativa, ni trastorno mental.

VI. EVALUACION ESTADO MENTAL

 CONCIENCIA: Luce lúcido


 ORIENTACIÓN: Está orientado en tiempo y espacio
 ATENCIÓN: Se encuentra distraído
 SENSOPERCEPCIONES: No tiene alteraciones
 MEMORIA: Se encuentra conservada
 AFECTIVIDAD: Muestra gran irritabilidad
 PENSAMIENTO: No presenta alteraciones
 JUICIO: Es lógico

VII. RESULTADOS TEST APLICADO (HTP)

CASA:

 Debilidad
 Se relaciona con los demás de forma descortés
 Falta de tacto social
 Rechazo a la situación hogareña y a los valores que se mantienen
 Sentimientos de superioridad compensatorio y actitud rebelde contra esos valores
tradicionales.
 Imposibilidad de sentirse cómodo con aquellos con los que vive

ÁRBOL:

 Bajo nivel de autoestima


Página |9

 Impaciencia
 Prisa
 Vivacidad
 Inestabilidad
 Sensibilidad interior encubierta por rigidez y frialdad exterior
 Fantasía, vivacidad, adaptabilidad
 Calma, interior, equilibrio, reposo, artificialidad

PERSONA:

 Ansiedad
 Inestabilidad
 Impulsividad
 Deseo de hacer frente a los problemas
 Inseguridad
 Necesidades agresivas dirigidas hacia afuera
 Correcta identificación sexual
 Sentimiento de inadecuación
 Responde a las exigencias del ambiente con sentimientos de inferioridad
 Tendencia al negativismo o a la rebelión
 Desdén, arrogancia
 Oralmente sádico y agresivo
 Infantilidad

VIII. APRECIACION PSICOLOGICA (un resumen corto de lo que se aprecia


está pasando)
El adolescente presenta dificultades para acatar normas, y se corrobora a través de
la entrevista clínica, al test aplicado; tiene tendencia a la rebelión que se presentan
más en la casa, dichas características las presenta menos en la institución
educativa.

IX. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:


P á g i n a | 10

CIE-X: Trastorno opositor desafiante F91.3


DSM-5: Trastorno negativista desafiante 313.81

CONCLUSIONES:

Es indispensable llenar los datos solicitados de la historia clínica por motivo que estos sirven

como pautas para diagnosticar la condición del paciente además que es una forma de

recopilar toda la información desde los antecedentes personales del individuo sus familiares

incluyendo el área social, la salud física, mental y cada uno de sus antecedentes que resultan

relevantes en todo este proceso.

Por último, cabe destacar que la historia clínica psicológica es una herramienta fundamental

ya que es de gran ayuda para el profesional, ya que esta es la base de toda intervención que se

va a realizar, por ende, la redacción debe ser apropiada clara y precisa evitando

ambigüedades que provoquen una tergiversación de la información al momento de redactar

puesto que esto nos llevaría a posibles errores en el diagnóstico y evaluación del paciente.

También podría gustarte