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    Ficha de Salud Matrícula 2023

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    Boris
    Este documento es una ficha de salud para un estudiante que postula a un colegio. Contiene información personal del estudiante como nombre, fecha de nacimiento y datos de contacto de emergencia. También incluye detalles médicos como previsión de salud, enfermedades crónicas, alergias, vacunas y autorización para el tratamiento médico en caso de emergencia firmada por el apoderado.

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    Descripción original:

    qqqwd

    Título original

    FICHA DE SALUD MATRÍCULA 2023

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    FICHA DE SALUD - MATRÍCULA 2023

    COLEGIO SAN FRANCISCO JAVIER


    I.- DATOS GENERALES DEL ALUMNO
    CURSO AL QUE POSTULA FECHA
    NOMBRE RUN

    FECHA DE NACIMIENTO TALLA PESO GRUPO SANGUINEO

    N° DE HERMANOS(AS) VIVE CON AMBOS PADRES VIVE CON MAMÁ VIVE CON PAPÁ VIVE CON OTRO TUTOR(A)
    EN EL COLEGIO : SÍ _ NO SÍ NO SÍ NO
    SÍ NO
    CURSO(S): SI LA RESPUESTA AQUÍ ES SÍ, ¿TIENE CONTACTO CON PAPÁ? ¿TIENE CONTACTO CON MAMÁ?
    OMITA LAS PREGUNTAS QUE PARENTEZCO: _
    SIGUEN A LA DERECHA SÍ NO SÍ NO

    EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON:


    NOMBRE DEL CONTACTO PARENTESCO TELÉFONOS
    1.-

    2.-

    3.-

    II.- DATOS MÉDICOS


    PREVISIÓN DE SALUD (Marque con una X))
    FONASA ISAPRE SI SU PREVISIÓN ES ISAPRE, INDIQUE CUAL

    TRASLADO EN CASO DE URGENCIA (Marque con una X)


    HOSPITAL CLÍNICA NOMBRE DE LA CLÍNICA

    ENFERMEDADES CRÓNICAS
    ENFERMEDAD FECHA DE DIAGNOSTICO TRATAMIENTO ACTUAL
    1.-
    2.-

    3.-
    4.-
    ALERGIAS E INTOLERANCIAS
    TIPO SI NO ALERGENO (Produce la alergia)
    ALERGIA A MEDICAMENTOS
    ALERGIA A ALIMENTOS
    ALERGIAS RESPIRATORIAS
    ALERGIA DE CONTACTO
    OTRA:
    CIRUGÍAS Y/O TRASPLANTES FECHA
    1.-
    2.-
    ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS (Fracturas, esguinces, luxaciones, otra) FECHA
    1.-
    2.-
    3.-
    DIFICULTADES (Marque con una X) NECESIDADES ESPECIALES (Especifique)
    AUDITIVAS
    VISUALES
    MOVILIDAD
    LENGUAJE
    OTRAS
    VACUNAS ADMINISTRADAS SI NO FECHA
    BCG
    PENTAVALENTE
    POLIO ORAL
    NEUMOCÓCICA CONJUGADA
    PENTAVALENTE
    DPT
    TRES VÍRICA
    TOXOIDE DT
    ANTECEDENTES MÉDICO TRATANTE
    NOMBRE Y ESPECIALIDAD CENTRO DE SALUD FONO

    Yo, _, apoderado(a) del alumno (a),


    , autorizo en caso de emergencia y/o en mi ausencia, a trasladar a mi hijo(a)
    al centro asistencial sanitario concertado, para que pueda recibir los cuidados requeridos según su estado de salud.
    OBSERVACIONES:

    X
    FIRMA DEL
    APODERADO(A)

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