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Maria Camila Agudelo López

PSICÓLOGA

321-848-0743

mariaagudelopez@gmail.com

CONSENTIMIENTO INFORMADO
DE TRATAMIENTO PSICOTERAPEUTICO
PACIENTES MENORES

Apellido y nombre del /la Paciente:


T.I:

Yo ____________________________________________________________________
mayor de edad, con domicilio en ____________________con C.C
_________________________ padre del/la menor ____________________

Y yo____________________________________________________________________
mayor de edad, con domicilio en ____________________con CC _________________________
___________, madre del/la citado/a menor

MANIFIESTAN
Que consienten en la participación en el tratamiento psicológico de su hijo/hija
__________________________ de ___ años de edad y que han sido informados sobre los
siguientes aspectos relativos al proceso:

CUESTIONES RELATIVAS A LAS CARACTERISTICAS DEL TRATAMIENTO

1. Se realizará un tratamiento psicológico, el cual se orientará a la atención de los motivos


de consulta expuestos.

2. La información aportada al psicólogo/psicóloga durante el proceso terapéutico está


sujeta a secreto profesional y que, por lo tanto, no puede ser divulgada a terceras personas
sin nuestro consentimiento expreso.

3. El abordaje terapéutico será el adecuado a cada situación clínica y se inscribe dentro del
marco de la psicoterapia basada en la evidencia.

4. Que hemos sido informados que el/la psicólogo/psicóloga está obligado/a a revelar
ante las instancias oportunas información confidencial en aquellas situaciones que
pudieran representar un riesgo muy grave para nuestro hijo/hija, terceras personas o bien
porque así le fuera ordenado judicialmente. En el supuesto de que la autoridad judicial
exija la revelación de alguna información, el/la psicólogo/psicóloga estará obligado/a a
proporcionar sólo aquella que sea relevante para el asunto en cuestión manteniendo la
confidencialidad de cualquier otra información.
5. Que aceptamos que como padres seremos informados de los aspectos relacionados
con el proceso terapéutico y con su evolución, manteniendo como confidenciales los datos
que así hayamos acordado previamente entre nosotros, nuestro hijo/a y el/la terapeuta.

CUESTIONES RELATIVAS A LA DURACIÓN Y MODALIDAD DEL TRATAMIENTO

1. El tratamiento se llevara a cabo con una determinada periodicidad indicada por el profesional
tratante. Las consultas tienen una duración promedio de 50 minutos, pudiendo haber variaciones
según lo que acontezca en su transcurso.

2.El plazo del tratamiento será el que el profesional juzgue necesario de acuerdo a la
problemática que ha generado la consulta.

CUESTIONES RELATIVAS AL PAGO DE HONORARIOS

1.La asistencia se realiza mediante el pago de un honorario por entrevista, cuyo monto se
acordará con el profesional tratante. Si por alguna razón usted tuviera dificultades con el pago del
honorario, deberá informar al profesional dicha circunstancia para que pueda ser tomada en
consideración. En este caso los honorarios son de $_________ por sesión. Los mismos podrán
modificarse de mutuo acuerdo durante el transcurso del tratamiento.

2.El paciente responde económicamente por el espacio pautado aunque no concurra, salvo que
haya una comunicación efectiva con el profesional con al menos 24hs de anticipación y éste
encuentre pertinente proponer un horario alternativo para la entrevista.

CUESTIONES RELATIVAS A LA EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO

1.El tratamiento podrá ser interrumpido en forma unilateral por el paciente en el momento en
que lo considere oportuno, informando de esta decisión al profesional tratante, quien evaluará si
esta interrupción puede ser perjudicial para el mismo o para terceros. Reservándose el derecho
de notificar a quien considere responsable.

2.Se garantiza la confidencialidad, respecto a la información recibida por el paciente, cuyo límite
solo podrá ser vulnerado con causa justa de acuerdo a lo establecido en el código de ética del
ejercicio de la profesión.

3.El paciente se responsabiliza a seguir las indicaciones terapéuticas que el profesional tratante
le imparta: ínter consulta con profesionales médicos y no médicos y eventual derivación
institucional.
Lugar y fecha:

Firma del Tutor Responsable


Nombre: Firma del paciente:
Parentesco/Relación: Nombre:
Nº Doc. Identidad: Nº Doc. Identidad:

Firma el terapueta
Nº Doc. Identidad:1.037.646.575
Nº de Matricula: 209319

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