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HISTORIA CLINICA

CENTRO DE ESPECIALIDADES MÉDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ

“DR. RAFAEL LUCIO”
HISTORIA CLINICA.

NOMBRE DEL PACIENTE: LUIS HERNANDEZ MARTINEZ

EXPEDIENTE: 2245122301
EDAD: 76 años SEXO: Masculino GRUPO Y RH: DESCONOCE TIPO DE INTERROGATORIO: Indirecto
o

PERFIL DEL ENFERMO

FECHA : 03/05/2022
DIRECCIÓN: Estrella Vera #28. Arroyo Blanco. Xalapa, Veracruz
TELEFONO: 228 184-2549 LUGAR DE NACIMIENTO: Xalapa,Veracruz .
LUGAR DE RESIDENCIA: Xalapa, Veracruz
ESTADO CIVIL: casado ESCOLARIDAD: primaria completa RELIGION: catolica

OCUPACION PREVIA: comerciante (venta de comida) OCUPACION ACTUAL: comerciante (venta de comida)
TIPO DE TRABAJO: acivo HORAS DE TRABAJO: 4-6h
EXPOSICION A SUSTANCIAS QUIMICAS, TOXICOS, HUMO, ETC: negado
COMBE: negado
HORAS DE SUEÑO: 4horas
HABITO TABÁQUICO: negado.
TOXICOMANIAS: negado.
BEBIDAS ALCOHOLICAS: negado
ALIMENTACION: 1 comida al día. Frutas 1/7, verduras 0/7, legumbres 2/7, carne blanca 5/7, carne roja 0/7, lácteos
2/7, Pescado 2/7 Cereales 2/7. Refiere mala calidad y cantidad de alimentos, poca ingesta de agua, no refiere
cantidad.
ALERGIAS: negadas
LIMITACIONES FISICAS: Negadas
HOSPITALIZACIONES PREVIAS: hace medio mes (tumor maligno de sitio primaria desconocido)

MEDICAMENTOS: espironolactona, tamsulosina, furosemide y omeprazol.

ESTIMACION DEL BALANCE HIDRICO Y CALORICO RECIENTE: Mucosa subhidratada

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HISTORIA CLINICA

ANTECEDENTES
FAMILIARES: CARDIOPATÍA HIPERTENSIÓN, ACCIDENTE VASULCAR CERBERAL, ENFISEMA, ASMA, TUBERCULOSIS, ANEMIA, TENDENCIA HEMORRAGIPARA,
FIEBRE REUMATICA, COREA, ARTRITIS, GOTA, NEFROPATÍA, LITIASIS, OBESIDAD, DIABETES, BOCIO, ULCERA PÉOTICA, ALERGIAS, NEOPLASIAS, ENFEADES
NERVIOSAS PSIQUIÁTRICAS, ALCOHOLISMO, CONVULSIONES, ESTADOD E SALUD O CAUSA Y EDAD DE FALLECIMIENTO DE FAMILIARES DIRECTOS :
PADRE: DM2, cancer de estomago, finado.
MADRE: cancer de estomago, finada.
HERMANOS: 5, aparentemente sanos.
HIJOS: 5, aparentemente sanos.
ABUELOS PATERNOS: Desconoce Finados.
ABUELO MATERNO: Desconoce. Finados.

PERSONALES PATOLOGICOS:MALFORMACIONES O ENFERMEDADES CONGENITAS PROPIOS DE LA INFANCIA (SARAMPION, RUBEOLA, VARICELA,

ESCARLATINA, TOSFERINA, DIFTERIA, AROTIDITIS), OJOS, OÍDOS NARIZ Y GARGANTA, APARATO DIGESTIVO (CARIES DENTAL, HERNIA HIATAL, GASTRITIS,
ÚLCERA PEPTICA, SANGRADO DIGESTIVO, ENFERMEDADES HEPATICAS, VESICULARES Y ANCREATIVAS, ENTEROPATIAS, HEMORROIDES) CORAZON Y APARATO
CIRCULATORIO (CARDIOPATIAS, HIPERTENSION ARTERIAL, ENFERMEDADES VASCULARES) APARATO RESPIRATORIO (ASMA, BORNQUITIS FRECUENTES,
NEUMOPATIAS,PLEURESIA, EMBOLIAS PULMONARES) RIÑON Y APARATO URINARIO (EFROPATÍAS, INFECCIONES URINARIAS, LITIASIS, HEMATURIA),
ENDOCRINOS METABÓLICOS Y DEL TEJIDO CONJUNTIVO (DIABETES, ENFERMEDADES TIROIDEAS, OTROS PADECIMIENTOS ENDOCRINOS, GOTA, FIEBRE
REUMATICA, COREA, ARTRITIS REUMATOIDE) HEMATOLÓGICOS (ANEMIA, SANGRADO FACIL, ADNEOPATIAS). MIBIASIS. PARASITOSIS INTESTINAL, SISTEMA
MUSCULO ESQUELETICO (ARTRITIS, FRACTURAS, TRAUMATISMOS) TUMORALES, NEUROLOGICOS (VASCULARES CEREBRALES, ENCEFALICOS, MENINGEOS,
ESPINALES, PERIFÉRICOS) PSIQUIATRICOS, DERMATOLOGICOS.

Enfermedades crónicas degenerativas: Hiperplasia prostática benigna en tratamiento con tamsolusina

Quirúrgicos: cirugía prostática no especificada hace 8 años, endoscopia alta con ligadura de varices
esofágicas
Transfusiones: positivo, aproximadamente hace 15 días. Y nuevamente recibe 3 CE el dia 23/03/2022
Traumáticos: Negado
Enfermedades propias de la infancia: Sarampión a los 8 años.
Alergias: Negado
Infectocontagiosos: refiere haber recibido el diagnostico de Hepatitis A,
Hospitalizaciones: negado
PADECIMIENTO ACTUAL
(INICIO EVOLUCION Y ESTADO ACTUAL).

Inicio su padecimiento actual el día 23 de marzo con nauseas, dolor abdominal y hematemesis en 4 ocasiones y
melena en 3 ocasiones, por lo que acudió a urgencias CAE, en urgencias se solicita, TAC simple y contrastada de
abdomen, y endoscopia además se realizó trasfusión de 3 concentrados plaquetarios, el dia 26 de marzo ingreso a
piso de MI para continuar con protocolo diagnóstico, a su ingreso se refirió asintomático. Se mantuvo en estancia
domiciliaria, hasta el dia de ayer, cuando asiste por melena, la cual inicio hace 8 días, junto con hiporexia. Refiere
solo ingesta de dieta liquida y gelatinas, agregamdose hace 3 días dolor abdominal generalizado, tipo cólico,
ictericia, emesis, refiere 4 evacuaciones en el trascurso de 2 días, ingresando el dia 2 de mayo a urgencias de CAE
con PAM de 57 mmHG, se inicio manejo con líquidos y aminas, se realizo endoscopia alta con hallazgos de varices
esofágica, se realizo ligaduras, refiere anuria.

APARATOS Y SISTEMAS.

SINTOMAS GENERALES: APETITO, SUEÑO, PERDIDA O AUMENTOD DE PESO, FIEBRE, CALOSFRIOS, ADENOPATIAS, EDEMA
Paciente con facies dolorosas.

CARDIO-RESPIRATORIO: DOLOR TORACICO (TIPO, LOCALIZACION E IRRADIACIONES, DURACION, RELACION CON MOVIMIENTOS, RESPIRACIÓN Y
ESFUERZO). DISNEA (DE ESFUERZO, ORTOPNEA PAROXÍSTICA, RESPIRACIÓN SILBANTE). PALPITACIONES, TOS (SECA, PRODUCTIVA, CARACTERES, HORARIO DE
LA TOS Y EXPECTORACION) CIANOSIS, EDEMA (HORARIO Y LOCALIZACIÓN) HIPO
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HISTORIA CLINICA

Preguntado y negado

DIGESTIVO: DEGLUCIÓN (ODINOFAGIA, DISFAGIA), PIROSIS, REGURGITACIÓN, OTROS SINTOMAS (ERUCTOS, ACEDIAS, DISTENTOS, FLATULENCIA,
METEORISMO), NAUSEA, VOMITO (CONTENIDO, SANGRE, VOLUMEN) FRECUENCIA, HORARIO) DOLOR ABDOMINAL (TIPO, LOCALIZACION, IRRADIACIONES,
DURACIÓN, RITMO, PERIODICIDAD, RELACIÓN CON ALIMENTOS, ANTIACIDOS Y DEFECACION) ICTERICIA, DEFECACION (CARACTERES DE LAS HECES,
CONSTIPACION, DIARREA, MOCO, PUJO, TENESMO, SANGRE FRESCA, MELENA) HEMORROIDES, PRURITO ANAL
Refiere regurgitacion y pirosis desde hace 3 dias, con eventos de sangrado del tubo digestivo alto.

URINARIO: DOLOR (TIPO, LOCALIZACION, IRRADIACIONES, DURACION, RELACION CON LA MICCION) MICCION (DISURIA, URGENCIA INCONTINENCIA CON O
SIN ESFUERZO). POLIAQUIURIA, NICTURIA, DIFICULTAD INICIAL, DISMINUCIÓN DEL CALIBRE DE CHORRO, GOTEO TERMINAL) ORINA (VOLUMEN, COLOR, OLOR,
TURBIDEZ, SANGRE, SEDIMENTO)
Refiere disuria y tenesmo al orinar, asi como goteo terminal. Orina de aspecto normal.

GENITAL MASCULINO: FUNCION SEXUAL (ERECCION MATINAL, LIBIDO, POTENCIAL, RELACIONES SEXUALES, EYACULACION PRECOZ, INCAPACIDAD DE
EYACULAR, HEMOSPERMIA, DOLOR) TESTICULOS (CAMBIO DE VOLUMEN, DOLOR, CRIPTORQUIDIA) ESTERILIDAD SECRECION URETRAL, PERDIDA DEL VELLO
PUBINO, PENE Y PREPUCIO .
NEGADOS

GENITAL FEMENINO: SANGRADO ANORMAL, DISMENORREA, TENSION PREMENSTRUAL, LEOCORREA PRURITO, ARDOR, PESADEZ PERIANAL,
PROLAPSO, FUNCION SEXUAL (LIBIDO, FRECUENCIA, FRIGIDEZ, DISPAUREMIA) ANTICONCEPCION (METODO, DURACION) GLANDULAS MAMARIAS (SECRECION,
NODILOS, DOLOR, ULCERACIONES)
N/A

MUSCULO ESQUELETICO: CUELLO, COLUMNA VERTEBRAL, ARTICULACIONES (DOLOR, EDEMA, CALOR, RUBOR, RIGIDEZ MATUTINA, LIMITACIÓN
FUNCIONAL, DEFORMIDAD, NUMERO, LOCALIZACIÓN DE LAS AFECTADAS
NEGADOS

PIEL Y ANEXOS: TEXTURA, SUDORACION, ACNE, PIGMENTACION, PRURITO, LESIONES, PELO Y VELLO, UÑAS, EQUIMOSIS Y PETEQUIAS
NEGADOS

ENDOCRINO: INTOLERANCIA AL CALOR O FRIO, TEMBLOR FINO, INSOMNIO, PALPITACIONES, UÑAS QUEBRADIZAS, AUMENTO DEL NÚMERO DE
EVACUACIONES, PIEL SECA, ASPERA, CONSTIPACION, HIPERSOMNIO, POLIDIPSIA, POLIFAGIA, BOCHORNOS, CARACTERES SEXUALES SECUNDARIOS (MAMA,
PELO, VELLO), CRECIMIENTOS ACRALES, CAMBIO DE NUMERO DE CALZADO, GALACTORREA, ESTRIAS VIOLACEAS
Negados

SISTEMA NERVIOSO: CEFALEA, ESTADO DE CONCIENCIA (DESMAYOS, PERDIDA DEL CONOCIMIENTO, AUSENCIAS, SOMNOLENCIA) PARALISIS,
PARESIAS, MOVIMIENTOS ANORMALES (TEMBLOR, TICS, CONVULSIONES, OTROS) DISESTESIAS, MARCHA, TRASTORNOS DEL LENGUAJE, VERTIGO
Negados

ORGANOS DE LOS SENTIDOS: OJOS (AGUDEZA VISUAL, DIPLOPIA, IRRITACION, DOLOR, FOSFENOS). OIDOS (HIPOACUSIA, ACUFENOS, DLOR,
SECRESION, MAREO, VERTIGO) NARIZ (CONGESTION, OBSTRUCCIÓN, SECRESION, EPISTACIS, OLFACION) BOCA (GUSTO, CARIES, MASTICACION, DOLOR
SANGRADO, HALITOSIS, LENGUA) FARINGE Y LARINGE (DOLOR, ARDOR, DISFONIA, TRAUMATISMOS, INFECCIONES)
Negados

ESFERA PSIQUICA: ANSIEDAD, DEPRESION (TRISTEZA, PESIMISMO, RETARDO DEL PENSAMIENTO, LLANTO FACIL, APATIA, EUFORIA, IRRITABILIDAD,
INSOMNIO, HIPERSOMNÍA, FALLAS DE LA MEMORIA (RECIENT TARDIA) FOBIAS, IDEAS OBSESIVAS. CONVULSIONES, IDEAS DELIRANTES ALUCINACIONES.
NEGADOS
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HISTORIA CLINICA

EXPLORACION FISICA.

ANTROPOMÉTRICOS
PESO ACTUAL: 88 kg. PESO HABITUAL: 55 kg PESO MAXIMO: 60 kg
ESTATURA: 1.70 mts T.A DECUBITO: 99/49 mmHg IMC: 19.5 kg/m2
PULSO: 110 lpm RESP: 18 x´ TEMP: 36.4 °C

INSPECCION GENERAL: Masculino de edad aparentemente a la cronológica, en decúbito supino, mucosas

sunhidratadas, comunicandose poco con su entorno, consiente y orientado en persona, tiempo y espacio, con
GLASGOW 15 puntos, leve deficit auditivo, funciones mentales superiores conservadas.

CABEZA: CARA (SIMETRIA, ACNE, LESIONES, CICATRICES, PIGMENTACIONES) OJOS (PUPILAS, REFLEJOS, MOVIMIENTOS, FONDO DE OJO, CONJUNTIVAS)
OIDOS (PABELLONES AURICULARES, CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO, MEMBRANA TIMPÁNICA) NARIZ BCA (LABIOS, ENCIAS, DIENTES, LENGUA, MUCOSA,
PALADAR DURO Y BLANDO) OROFARINGE (AMIGDALAS, UVULA, PILARES, MUCOSA) CRANEO (IMPLANTACION DEL PELO, CUERO CABELLUDO, LESIONES,
CICATRICES, HUNDIMIENTOS, EXOSTOSIS, SOPLOS)

Normocéfalo, con adecuada implantación de pabellón auricular, adecuada implantación de cuero cabelludo, con
alopecia androgénica, anisocoria con pupilas reflecticas. Sin signos de focalizacion. Faringe no hiperemica, boca sin
placa dentobacteriana y ausencia de piezas dentarias artificiales, mucosa oral subhidratada, lengua sin glositis.

CUELLO: PULSO CAROTIDEO (INTENSIDAD, RAPIDEZ DE ASCENSO Y COLAPSO) SOPLOS ARTERIALES Y VENOSOS, YUGULARES (NIVEL DE INGURGITACION,
DESCRIBIR EL PULSO) TIROIDES, TRAQUEA, GANGLIOS (SUPRACLAVICULARES, CAROTIDEOS, SUBMAXILES, RETROAURICULARS) MUSCULATURA, RIGIDEZ

Cuello de forma, tamaño y movilidad normal, pulsos presentes (+++) y sincrónicos. No ingurgitación yugular.
Laringe y tráquea normal a la palpación, sin dolor, sin adenopatías cervicales, submandibulares o retroauriculares.
Sin rigidez de nuca, sin signos meníngeos.

TORAX: PATRON RESPIRATORIO, MOVIMIENTOS, TIROS, TORAX, OSEO, MUSCULATURA, TRANSMISION DE LA VOZ RUIDO RESPIRATORIO, RUIDOS
AGREGADOS, DURACION DE LA ESPIRACION FORZADA, PERCUSION APEX MOVIMIENTOS PRECORDIALES RUIDOS CARDIACOS. FENOMENOS AGREGADOS,
MAMAS: FORMA VOLUMEN SIMETRIA PIEL, PEZONES, CONSISTENCIA, NODULOS, HUECOS SUPRACLAVICULARE

Tórax normolíneo. Movimientos de amplexión y amplexación no valorados. Se ausculta murmullo vesicular sin
estertores ni sibilancias en ambos hemitorax, sin ruidos agregados. transmisión de la voz normal. Sin uso de
musculos accesorios. Ruidos cardiacos rítmicos, con adecuado tono e intensidad, sin soplos ni agregados. Sin
requerimiento de oxígeno.

ABDOMEN: FORMA SITENSION. CICATRICES, RED VENOSA, PANICULO, REFLEJOS, RESISSTENCIA, HIPERESTESIA, REBOTE, ASCITIS, (FLUCTUACIONE,
MATIDEZ, CAMBIANTE, ASCITIS FRANCA) HERNIAS, MASAS, ORGANOMEGALIAS (HÍGDADO, BAZO, RIÑONES, VEJIGA, VESICULA) HIGADO (TAMAO, SUPERFICIE,
BORDE, DOLOR) DOLOR A LA PALPACION, DOLOR A LA PUÑO-PERCUSION (HEPATICA, LUMBAR) PERCISOON (TIMPANISMO, MATIDEZ) AUSCULTACION
(RUIDOS INTESTINALES SOPLOS).

Abdomen blando depresible, a expensas de paniculo adiposoReflejo abdominal no observado. Ruidos hidroaéreos
presentes. Sonoridad abdominal audible. No doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin hepatomegalia, sin
esplenomegalia. Peristalsis presente. Asignologico, sin datos de irritacion peritoneal.

EXTREMIDADES: DEFORMIDADES. MUCULOS (VOLUMEN, FUERZA, FASCICULACIONES) ARTICULACIONES (INFLAMACION, DFORMIDAD, LIMITACION
FUNCIONAL) GANGLIOS (AXILARES, EPITROCLEARES, FEMORALES) VENAS, REFLEJOS, SENSIBILIDAD.
Extremidades íntegras simétricas, pulsos periféricos palpables ++, llenado capilar de 2 segundos. Fuerza disminuida
4/5 escala de Daniels en extremidades inferiores y 4/5 en superiores, reflejos osteotendinosos 5/5 en escala de
Seidel. Articulaciones con arco de movimiento conservado, sin deformidad o limitacion. No se palpa la presencia de
ganglios.
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HISTORIA CLINICA

PIEL Y ANEXOS: TEXTURA, SUDORACION, ACNE, PIGMENTACION, PRURITO, LESIONES, PELO Y VELLO, UÑAS, EQUIMOSIS Y PETEQUIAS
Piel con textura seca, con tinte icterico, fetor hepatico.

ENDOCRINO: INTOLERANCIA AL CALOR O FRIO, TEMBLOR FINO, INSOMNIO, PALPITACIONES, UÑAS QUEBRADIZAS, AUMENTO DEL NÚMERO DE
EVACUACIONES, PIEL SECA, ASPERA, CONSTIPACION, HIPERSOMNIO, POLIDIPSIA, POLIFAGIA, BOCHORNOS, CARACTERES SEXUALES SECUNDARIOS (MAMA,
PELO, VELLO), CRECIMIENTOS ACRALES, CAMBIO DE NUMERO DE CALZADO, GALACTORREA, ESTRIAS VIOLACEAS
NEGADOS

SISTEMA NERVIOSO: CEFALEA, ESTADO DE CONCIENCIA (DESMAYOS, PERDIDA DEL CONOCIMIENTO, AUSENCIAS, SOMNOLENCIA) PARALISIS, PARESIAS,
MOVIMIENTOS ANORMALES (TEMBLOR, TICS, CONVULSIONES, OTROS) DISESTESIAS, MARCHA, TRASTORNOS DEL LENGUAJE, VERTIGO
NEGADOS

ORGANOS DE LOS SENTIDOS: OJOS (AGUDEZA VISUAL, DIPLOPIA, IRRITACION, DOLOR, FOSFENOS). OIDOS (HIPOACUSIA, ACUFENOS, DLOR,
SECRESION, MAREO, VERTIGO) NARIZ (CONGESTION, OBSTRUCCIÓN, SECRESION, EPISTACIS, OLFACION) BOCA (GUSTO, CARIES, MASTICACION, DOLOR
SANGRADO, HALITOSIS, LENGUA) FARINGE Y LARINGE (DOLOR, ARDOR, DISFONIA, TRAUMATISMOS, INFECCIONES)
Negados.

ESFERA PSIQUICA: ANSIEDAD, DEPRESION (TRISTEZA, PESIMISMO, RETARDO DEL PENSAMIENTO, LLANTO FACIL, APATIA, EUFORIA, IRRITABILIDAD,
INSOMNIO, HIPERSOMNÍA, FALLAS DE LA MEMORIA (RECIENT TARDIA) FOBIAS, IDEAS OBSESIVAS. CONVULSIONES, IDEAS DELIRANTES ALUCINACIONES.
Negados.

TACTO RECTAL: PIEL, ESFINTER, HEMORROIDES, FISURAS, POLIPOS-, PROSTATA (TAMAÑO, FORMA, NODULACIONES, CONSISTENCIA, DOLOR)
Diferido.

GENITAL FEMENINO: PUVIS, BULBA, LABIOS MENORES Y MAYORES, CLITORIS, URETRA

N/A

NEUROLOGICO:PARES CRANEALES (I: OLOR DEL CAFÉ II: FONDO DE OJO, CAMPO VISUAL, AGUDEZA VISUAL, III, VI Y V: PTOSIS, APERTURA PALPEBRAL,
PUPILAS (DIAMETRO,SIMETRIA, FORMA, REACCIÓN A LA LUZ, CONSENSUAL ACOMODACION) MOVIMIENTOS OCULARES, V SENSIBILIDAD DE LA CARA (1ª, 2ª 3ª
DIVISION) REFLEJOS CORNEALES, MUSCULOS MASETEROS Y TEMPORALES VII PARALISIS FACIAL, CENTRAL O PERIFERICA VIII: TIC-TAC DIAPASON VERTIGO IX Y X
FONACION, ARTICULACION DEL LENGUAJE, REFLEJO NAUSEOSO, XI MUSCULOS ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO Y TRAPECIO XII SIMETRIA DE LA LENGUA,
ATROFIA, FASCICULACIONES, MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS REFLEJOS (ESQUEMA) REFLEJOS
PATOLOGICOS. SENSIBILIDAD (TACTO, DOLOR, VIBRACION, POSICION, TEMPERATURA) TONO
MUSCULAR FUERZA COORDINACION (DEDO-NARIZ TALON-TIBIA, DIADOCOCINESIA) MARCHA
ROMBERG
Paciente con escala de coma de glasgow de 15 pts.
I. Buena percepcion olfatoria Rítmicos
II. Agudeza visual disminuida por Presbicia Rítmicos
III. Movimientos oculares normales Rítmicos
IV. Movimientos oculares conservados
V. Movimientos de músculos faciales conservados.
VI. Movimiento de abducción conservada.
VII. Movimientos faciales conservados.
VIII. Buena respuesta a la audición
IX. Úvula central
X. Reflejo nauseoso presente.
XI. No se observa lateralización de la cabeza.
XII.Sin alteración
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HISTORIA CLINICA

PULSOS CAROTIDEA HUMERAL RADIAL FEMORAL POPLITEA PEDIA TIBIAL

DERECHA X X X X X X X
IZQUIERD X X X X X X
A
BlCIPITAL TRICIPITAL ROTULIANO PLANTAR AQUILIANO ABDOMINAL CREMASTERIANO
REFLEJOS X X X X X X
DERECHA
IZQUIERDA X X X X X X

EXÁMENES DE LABORATORIO:
04/04/22

 Biometría hemática: Bh 9. d/dL, Hto 25.7 %, MCV 86 fL, Leucocitos 22.5, Plaquetas 60 000, Neutrofilos
78.4%. Anemia grado II según la OMS
 Química sanguínea: Glucosa 101 mg/dL. Urea 143.4 mg/dL. BUN 67 mg/dL. Creatinina sérica 2.68 mg/dL.
Relación BUN/Creatinina 25 mg/dL. Aparente lesion renal AKIN III.
 Electrolitos séricos completos: Sodio 129 mmol/L. Potasio 6 mmol/L. Cloro 100 mmol/L. Calcio 10 mg/dL.
Fósforo 5 mg/dL. Magnesio no hay reactivo. Hiponatremia leve
 Tiempos de coagulacion: TP 27.6, TTP 57, INR 2.58
 PFH; PT 5.8, Albumina 2.1, BT 20, BD 14, BI 6, AST 185, ALT 65, FA 243

GABINETE

 Radiografía 04/05/2022: Radiografía: Radiografía de tórax PA portatil, ligeramente rotada, en la cual se

observa tejido balndo sin anormalidades aparentes, torax oseo sin perdida de la continuidad, columna
central de aire correspondiente a traquea. Campos pulmonares adecuadamente ventilados. Se observa
infiltrado parahiliar bilateral. Ángulo costo diafragmáticos y cardiofrénico conservado. Silueta cardíaca
definida, sin anormalidades aparentes, indice cardiotoracico < 0.5.
 Electrocardiograma 04/05/2022: Ritmo sinusal, frecuencia cardiaca de 97 lpm. PR 115 ms. QRS 67 ms. QTm
280 ms. QTc 356 ms por Bazzet. Eje cardíaco: +30° a la derecha. Índice de Sokolow 20, Índice de Lewis 5.
Índice de Cornell 9.

ELABORÓ LA HISTORIA CLINICA: MIP Jorge Ricardez Flores 6424

REVISÓ: R1 ESMERALDA
FECHA: 04-04-2022
NOMBRE Y FIRMA: